ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATIKOGRAFIE

Transkript

1 ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKREATIKOGRAFIE U PACIENTÙ VYŠŠÍHO VÌKU Z. ŠNAJDROVÁ, J. DOSEDÌL KLÍÈOVÁ SLOVA endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) geriatrický nemocný věk nemocných komplikace KEY WORDS endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) geriatric patient age of patiens complications SOUHRN Na interním oddělení naší nemocnice jsme retrospektivně hodnotili věkové zastoupení pacientů, kteří podstoupili vyšetření endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografií (dále jen ERCP) v letech 1995, 1998 a 21. ový průměr nemocných se pohyboval mezi 61 až 7 lety. Nejvyšší počet ERCP i počet terapeutických zákroků prováděných během ERCP absolvovali nemocní ve věku 71 8 let. Dále jsme se zaměřili na výskyt komplikací po ERCP u pacientů ve věku 85 a více let oproti skupině 6 7 let. Komplikace u velmi starých nemocných nebyly četnější než v kontrolní skupině. Metodu tak lze považovat za bezpečnou i pro nejstarší věkové kategorie. Z naší zkušenosti se dále jako důležitý jeví fakt, že ERCP je významnou terapeutickou metodou, kdežto v oblasti diagnostiky poněkud ustupuje jiným vyšetřovacím metodám. Tento trend je zvláště patrný právě u velmi starých nemocných. ABSTRACT In the internal department of our hospital, there was pursued a retrospective analysis of age structure of patients who underwent an endoscopic retrograde cholangiopancreatography examination (ERCP) in 1995, 1998, 21. The mean age of patients was 61 7 years year old patients had the highest number of ERCP and therapeutic treatments during ERCP. Futhermore we concentrated on incidence of post ERCP complications in the age group of 85 year old (and older) patients, compared to the age group of 6 7 year old patients. The complications in the wery old age group were not more frequent than in the control group. Hence the method seems to be safed even for the oldest age groups. According to our personal experience, ERCP is an important therapeutic method but in the sphere of diagnosis other methods of examination are preferred. This tendency is distinctive above all in group of old patients. ÚVOD VLASTNÍ POZOROVÁNÍ incidence chorob biliárního traktu vyšetření ERCP ÚVOD Od doby, kdy Kussmaul poprvé v r použil rigidní gastroskop, uplynulo 1 let do chvíle, kdy roku 1968 provedl McCun ve Washingtonu první ERCP. Již v r bylo toto vyšetření poprvé provedeno také v tehdejším Československu. V rychlém sledu za sebou se začaly zavádět i terapeutické výkony s ERCP související. V r provedli Demling a Classen první endoskopickou papilotomii (EPT), v roce 1979 byla poprvé zavedena biliární endoprotéza a v letech se začaly provádět mechanická litotripse a extrakce litiázy. Během 8. a 9. let se ERCP stala běžnou metodou a v těchto letech také dochází k jejímu největšímu rozvoji [6]. Incidence řady chorob biliárního traktu a pankreatu stoupá s věkem. Peripapilární divertikl je vzácný u osob mladších 4 let, ale s věkem jich přibývá [3,6]. Frekvence choledocholitiázy dramaticky roste ve věku nad 75 roků [3]. Karcinom žlučníku se vyskytuje nejčastěji ve věku nad 6 let (nejvíce jsou postiženy ženy starší 7 let) [1,2,3,4,5]. Riziko vzniku karcinomu pankreatu stoupá od 3. roku. Největší absolutní počty nemocných jsou ve věku let [1,5] a podle některých autorů je průměrný věk nemocných až 73 let [4,6]. ERCP je proto prováděna i u velmi starých nemocných. Právě u nich je relativně málo zatěžující cestou při řešení např. obstrukčního ikteru bez nutnosti zatížení pacienta léčbou chirurgickou (obr. 1). Jindy může být jedinou možností uspokojivého paliativního řešení u pacientů s tumorem podjaterní krajiny (obr. 2). VLASTNÍ POZOROVÁNÍ Počet ročně provedených ERCP na našem pracovišti stoupal až do roku 1997, kdy bylo vyšetřeno 945 nemocných (graf 1). Následný útlum počtu těchto vyšetření je částečně dán širší dostupností metody i v jiných zařízeních. V diagnostice se ERCP vzájemně doplňuje s perkutánní cholangiografií, částečně ustupuje zdokonalujícím se méně invazivním metodám sonografii, endoskopické sonografii, počítačové tomografii (CT) a v poslední době je nahrazována i magnetickorezonační a virtuální CT cholangiografií [6]. Významná však zůstává role ERCP v oblasti terapie. 5 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/23

2 CHOLEDO CHOLITIÁZA U 78LETÉHO PACIENTA CHOLEDOCHO LITHIASIS OF A 78 YEAR OLD PATIENT. Obr. 1. Choledocholitiáza u 78letého pacienta, přechodně řešená vnitřní biliární drenáží, ve druhé době pak endoskopickou papilotomií, mechanickou litotripsí a extrakcí konkrementů. Obr. 2. ERCP u 93letého nemocného s tumorózní stenózou choledochu. Během výkonu byla pak zavedena vnitřní biliární drenáž. Sledovali jsme věkové zastoupení pacientů, kteří podstoupili ERCP v letech 1995, 1998 a 21. V každém sledovaném roce bylo více než 54 % vyšetřených starších 6 let a průměrný věk se pohyboval mezi 61 7 lety. Nejvyšší absolutní počet ERCP i počet jednotlivých terapeutických zákroků byl proveden ve věkové kategorii 71 8 let (grafy 2,3). Toto rozložení nemocných odpovídá obecně vysokému průměrnému věku hospitalizovaných v naší nemocnici a již zmíněné s věkem stoupající incidenci onemocnění biliárních cest a pankreatu. Zajímavé jsou relativní počty terapeutických výkonů v poměru k provedeným ERCP v jednotlivých věkových skupinách (graf 4). Počty vyšetřených do 2 a nad 91 let jsou nízké a graf v této oblasti nelze dostatečně přesně interpretovat. Procentuálně nejvíce EPT/ERCP bylo provedeno ve skupině 61 7 let. S dále stoupajícím věkem relativní počet EPT stagnoval kolem 45 %. V případech precutu, litotripse, extrakce konkrementů a zavedení drénu závislost poměru výkon/ercp (%) stoupala s věkem vyšetřovaných prakticky lineárně. Hovoří to pro odklon od diagnostických výkonů směrem k terapeutickým ERCP u starších pacientů. V 2. fázi naší studie jsme z propouštěcích zpráv pacientů hospitalizovaných na interním oddělení naší nemocnice v letech 1998 až 21 retrospektivně porovnávali výskyt komplikací po ERCP u 51 pacientů nejvyšší věkové kategorie (85 a více let) a u 1 nemocných ve věku 6 7 let. Přímo při výkonu se v obou skupinách vyskytlo drobné krvácení, které ustalo spontánně, či po opi- ERCP U 93LE TÉHO NEMOCNÉ HO S TUMORÓZNÍ STENÓZOU CHOLEDOCHU ERCP BY A 93 YEAR OLD PA TIENT WITH A TU MOROUS STENO SIS OF DUCTUS CHOLEDOCHUS věkové zastoupení pacientů výskyt komplikací po ERCP terapeutické výkony ERCP komplikace při výkonu ERCP Počet Počet vyšetření ERCP provedených v NMSKB Rok CELKOVÉ POÈTY ERCP PROVEDENÝCH V NMSKB V LETECH 1995 A 21 TOTAL NUMBERS OF ERCP, WITCH WERE DONE IN PRAGUE HOSPI TAL (NMSKB) DU RING THE YEARS Graf 1. Celkové počty ERCP provedených v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského (NMSKB) v letech 1995 až 21. ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/23 51

3 VÌKOVÉ ZASTOUPENÍ VYŠETØENÝCH THE AGE STRUCTURE OF PATIENTS Počet vyšetření ERCP 1995 ERCP 1998 ERCP 21 ové zastoupení vyšetřených a více TERAPEUTICKÉ ZÁKROKY PROVEDENÉ BÌHEM ERCP V LETECH 1995, 1998 A 21 CELKEM THE THERAPEUTIC TREATMENTS, WITCH WERE DONE DURING ERCP IN YEARS 1995, 1998 AND 21 TOTAL NUMBERS Graf 2. ové zastoupení vyšetřených. Počet výkonů 25 Precut EPT 2 Lithotripse Extrakce 15 Drenáž 1 5 Terapeutické výkony a více Graf 3. Terapeutické zákroky provedené během ERCP v letech 1995, 1998 a 21 celkem. komplikace při následné hospitalizaci u pacientů ve věku 85 a více let komplikace při následné hospitalizaci u pacientů ve věku 6 7 let chu adrenalinem. Častější bylo ve skupině 6 7 let (5 % oproti 2 %). Během následující hospitalizace nastaly ve skupině pacientů ve věku 85 a více let komplikace související s provedeným ERCP u 5 pacientů. U 1 nemocné byla pozorována přechodná elevace jaterních testů, způsobená dislokací a obturací zavedeného drénu. Jednou byly konstatovány laboratorní známky iritace pankreatu, 2 pacienti měli subfebrilie. 1 nemocná měla alergický exantém způsobený spíše podáváním antibiotické léčby než vlastním ERCP výkonem. Žádná z komplikací nebyla závažná. Ve skupině 6 7 let se během pobytu vyskytlo 2 komplikací po 17 vyšetřeních. U 1 nemocné proběhla akutní cholangoitida se vznikem jaterních abscesů, trombózou v. portae a sekundární anémií. Po druhém vyšetření se u téže nemocné objevily subfebrilie bez dalších obtíží. U 1 pacientky bylo zjiš- 52 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/23

4 % z ERCP v daném věku Terapeutické výkony procentuelně Precut EPT Lithotripse Extrakce Drenáž RELATIVNÍ POÈTY TERAPEU TICKÝCH ZÁKROKÙ PROVEDENÝCH BÌHEM ERCP RELATIV NUMBERS OF THERAPEUTIC TREATMENTS, WITCH WERE DONE DURING ERCP (IN % OF ERCP) a více Graf 4. Relativní počty terapeutických zákroků provedených během ERCP. TAB. 1. RELATIVNÍ POÈTY ERCP, PROVÁZENÝCH KOMPLIKACEMI, U PACIENTÙ HOSPITALIZOVANÝCH NA INTERNÍM ODD. NMSKB V OBDOBÍ 1998 A LET SKUPINA VYŠETØOVANÝCH A STARŠÍ 6 7 LET F a K Celkem pacientů KOMPLIKACE % % % ERCP provázené komplikacemi při výkonu 2 5 4,4 Celkem ERCP s následnými komplikacemi souvisejícími s výkonem 9,8 17 9,9 Celkem ERCP s komplikacemi souvisejícími s výkonem 11, ,1 Komplikace přidružených chorob s ERCP nesouvisející 31,4 6 9,9 RELATIVNÍ POÈTY ERCP, PROVÁZENÝCH KOMPLIKACEMI RELATIV NUMBERS OF ERCP WITH COMPLICATIONS těno pneumoperitoneum a pneumomediastinum po obtížné kanylaci papily. Během následujících několika dnů se vzduch z peritoneální dutiny i mediastina vstřebal. Papilu se u této nemocné nepodařilo nalézt sondou ani později, a je to jedna z těch, u nichž došlo při opakování výkonu k drobnému zakrvácení. U 1 pacienta došlo k obturaci drénu. 5 nemocných mělo laboratorní známky iritace pankreatu, 6krát byla zjištěna přechodná elevace jaterních testů, 2 pacienti měli krátce trvající dyspeptické obtíže a 1 nemocný měl přechodnou bakteriemii. Počet pacientů, u nichž vznikly komplikace související s ERCP, byl tedy vyšší v kontrolní skupině než u velmi starých nemocných (17 % oproti 9,8 %). Naopak ve skupině pacientů ve věku 85 a více let byly během pobytu častější komplikace související s jiným přidruženým onemocněním, a nikoliv s ERCP (31,4 % oproti 6 %). V naší studii byla zahrnuta ještě druhá kontrolní skupina 91 pacientů, jejichž příjmení začínala na F nebo K, nezávisle na jejich věku. Rozsah tohoto článku neumožňuje její podrobnější rozbor. Podstatné je, že ani ve srovnání s touto skupinou neměli velmi staří pacienti více komplikací spojených s ERCP. Shrnutí výsledků v tab. 1 zahrnuje i závěry sledování této druhé kontrolní skupiny. DISKUSE Překvapující nižší výskyt komplikací souvisejících s ERCP v našem souboru velmi starých nemocných oproti 6 7letým by bylo vhodné dále ověřit cílenou prospektivní studií na větším počtu pacientů. Vysvětlujeme si jej tím, že právě u křehkých geriatrických nemocných je jednoznačně nejvyšší snaha vyšetřovat je co nejméně invazivními způsoby a používat ERCP jako metodu terapeutickou. ZÁVÌR 1. Význam ERCP je především v terapii. Naproti tomu v oblasti diagnostiky ustupuje méně invazivním DISKUSE ZÁVÌR kontrolní skupina zahrnutá do studie ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/23 53

5 LITERATURA vyšetřovacím metodám. Tento trend se projevuje zvláště u geriatrických nemocných. 2. Lze konstatovat, že ERCP je metodou bezpečnou i u velmi starých nemocných a není s ní spojeno více komplikací než u pacientů mladších. LITERATURA 1. Bauer J. Onkologie praktického lékaře. Anomal 1994: Klener P et al. Vnitřní lékařství. Díl 3. Praha, Karolinum 1997: Mařatka Z. Gastroenterologie. Praha, Karolinum 1999: Pathy MS. John et al. Principles and Practice of Geriatric Medicine. Sv. 1. Vyd. 3. London, John Wiley & Sons 1998: Topinková E, Neuwirth J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha, Grada Publishing, 1995: Zavoral M, Dítě P, Špičák J, Bureš J et al. Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha, Grada Publishing 2: do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne MUDR. ZUZANA ŠNAJDROVÁ MUDR. JOSEF DOSEDÌL NEMOCNICE MILOSRDNÝCH SESTER SV. KARLA BOROMEJSKÉHO, INTERNÍ ODDÌLENÍ, PRAHA PRIMÁØ MUDR. JOSEF DOSEDÌL SNAJDR@PUNCOVNIURAD.CZ MUDR. ZUZANA ŠNAJDROVÁ Promovala na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze v roce Po promoci nastoupila jako sekundární lékařka na interní oddělení Nemocnice Milosrdných sester sv. K. Boromejského v Praze (NMSKB), jejímž zaměstnancem je dosud. V dubnu 1999 složila 1. atestaci v oboru vnitřní lékařství. Již část předatestační přípravy k první atestaci absolvovala na ošetřovatelských lůžkách následně reprofilizovaných na lůžka LDN v Domově sv. K. Boromejského v Praze (DCB). V letech 1999 až 22 pracovala střídavě na obou zmíněných pracovištích a absolvovala řadu stáží na různých geriatrických odděleních v ČR. V červnu 22 složila atestaci z geriatrie. Uvedený článek je shrnutím nejdůležitějších závěrů její atestační práce. Kromě hlavního zájmu, kterým je geriatrie, vykonává v NMSKB práci ústavního dietologa a opakovaně přednáší v rekvalifikačním sanitářském kurzu sv. Zdislavy pořádaném DCB pro ženy ve výkonu trestu. T.č. je od března 23 na mateřské dovolené. 54 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/23