Jméno a příjmení:. Zdravotní pojišťovna:...

Transkript

1 P Ř I H L Á Š K A N A TÁ B O R Pořadatel: 25. středisko AXINIT Brno Termín tábora: Místo konání: tábořiště u Brzkova Cena tábora: 1 400,- Kč Osobní údaje účastníka tábora: Jméno a příjmení:. Rodné číslo:... Zdravotní pojišťovna:... Bydliště:... Adresa a telefon rodičů nebo jiných příbuzných po dobu tábora (slouží ke kontaktování v případě nemoci apod.): V dne podpis zákonného zástupce dítěte

2 I N F O R M A C E O TÁ B O Ř E Tábor budeme pořádat od soboty do středy na tábořišti u Brzkova na Českomoravské vysočině (GPS 49 31'56.832"N, 15 45'19.576"E). Adresa je: LT 1.dbo Kontaktní osoby: Martin Novák Brzkov tel.: pošta Polná Jarmila Vlachová PSČ tel.: Závaznou přihlášku odevzdejte prosím písemně do Cena tábora je 1 400,- Kč. Platbu tábora je možné provést převodem na účet /6800, Volksbank CZ a.s., v hotovosti vedoucím, nebo z FKSP (po domluvě vystavíme fakturu pro zaměstnavatele). Tábor zaplaťte do Všichni účastníci tábora jsou úrazově pojištěni. Po celou dobu budeme spát ve stanech s podsadou a podlážkou, jednu noc plánujeme, podle počasí, přespání pod širákem. Na tábořišti je stálá stavba srub s kuchyní a jídelnou. Předpokládaný sraz je v sobotu v 10:00 na nádraží v Králově Poli, předpokládaný návrat ve středu :29 tamtéž. Na srazu budeme vybírat kopie kartičky pojišťovny a očkovacího průkazu, posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci, prohlášení o bezinfekčnosti (to vyplňtě v den odjezdu). S sebou do vlaku bude mít každý velký batoh a v něm a na něm sbalené potřebné věci na tábor a malý batůžek s pitím, svačinou, pláštěnkou. Vlakem dojedeme do Přibyslavi, odkud velké batohy odveze auto do tábora. Informační schůzka k táboru proběhne 6. června 2012 v v klubovně. Z důvodu zachování poklidného chodu tábora není umožněno děti na táboře navštívit (kromě závažné rodinné události). V případě potřeby nás můžete během tábora kontaktovat, nejlépe formou sms. Telefony nemůžeme mít zapnuté stále, večer je budeme zapínat a zavoláme vám. Informace také na:

3 PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI Jméno dítěte... datum narození... Adresa, odkud dítě na tábor nastupuje Prohlašuji, že dítě je zcela zdravé, v rodině ani v místě, z něhož do tábora nastupuje, není infekční choroba a okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti karanténní opatření, zvýšený zdravotnický dozor či lékařský dohled. Dítě je schopno zúčastnit se letního skautského tábora v celém jeho trvání. Jsem si vědom(a) právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby z nepravdivých údajů tohoto prohlášení vzniklo zdravotní ohrožení táboro- vého kolektivu. V... dne podpis zákonného zástupce dítěte ze dne odjezdu na tábor

4 S E Z N A M V Ě C Í N A TÁ B O R ODEVZDAT NA SRAZU kopie kartičky pojišťovny kopie očkovacího průkazu prohlášení o bezinfekčnosti posudek lékaře o zdravoní způsobilosti NA SEBE pevné boty (pohorky) kalhoty dle počasí pokrývka hlavy malý baťůžek pláštěnka láhev na vodu svačina S SEBOU velký batoh (na vícedenní výpravu) spacák karimatka skautský kroj: tmavé kalhoty/sukně, košile, šátek, turbánek, šňůrka, píšťalka dlouhé kalhoty/tepláky krátké kalhoty bunda (větrovky) svetr tenisky (prodyšné) holínky košile/mikina 2 trička oblečení na spaní (tepláky, triko, ledvinový pás nebo silnější šátek) prádlo 4 páry ponožek 2 páry teplých ponožek plavky kapesníky ručník šátek obyčejný mýdlo kartáček a pasta na zuby hřeben opalovací krém baterka (s náhradní baterií a žárovkou) šitíčko KPZ uzlák skautský zápisník blok tužka guma propiska pastelky nůžky známky na pohled náhradní tkaničky kapesní nůž ramínko na kroj Skautskou/Vlčáckou/Světluškovskou stezku Dle vlastního uvážení: sluneční brýle kapesné Kč

5 SDĚLENÍ RODIČŮ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE Dítě... narozeno dne... Porucha srážlivosti ano / ne Diabetes cukrovka ano / ne Epilepsie ano / ne Astma ano / ne Nevolnost při transportu ano / ne Umí plavat ano / ne Pravidelné léky a rozpis k jejich užívání. POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ Jméno a příjmení... datum narození... Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé za podmínky s omezením *): Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Potvrzuji, že posuzované dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním (ano/ne) *) b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické (na léky, včelí a vosí bodnutí, jiná alergie) e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) datum vydání posudku *) nehodící se škrtněte jméno a podpis lékaře razítko zdravotnického zařízení