MUDr. VLADIMÍR VOLF MUDr. HANA VOLFOVÁ PEDIATRIE II. pro 3. ročník středních zdravotnických škol. Třetí, doplněné vydání

Transkript

1 MUDr. VLADIMÍR VOLF MUDr. HANA VOLFOVÁ PEDIATRIE II pro 3. ročník středních zdravotnických škol Třetí, doplněné vydání PRAHA 2003

2 OBSAH 1 Choroby dýchacího systému Anatomické a funkční odlišnosti dýchacího systému dětí Příznaky respiračních onemocnění u dětí Příčiny respiračních onemocnění u dětí Vrozené vady dýchacího systému Akutní onemocnění dýchacích cest Rýma Záněty vedlejších nosních dutin Adenoidní vegetace Onemocnění hltanu Onemocnění hrtanu Akutní laryngotracheobronchitida Zánět průdušek (bronchitida) Akutní zánět průdušinek (akutní bronchiolitida) Zánět plic (pneumonie) Bronchiektázie Intersticiální plicní onemocnění Cystická fibróza (mukoviscidóza) Emfyzém Atelektáza Onemocnění pohrudnice Záněty pohrudnice (pleuritidy) Empyém Pneumotorax Tuberkulóza v dětském věku Kontrolní otázky Choroby trávicího systému Funkce trávicího systému u dětí Základní klinické projevy onemocnění trávicího systému

3 6 Zvracení Nechutenství a přejídání Bolesti břicha Průjem Zácpa Neprospívání Choroby ústní dutiny Moučnivka (soor) Stomatitida Onemocnění jícnu Tracheoezofageální píštěl Refluxní choroba jícnu Jícnové varixy Achalázie žaludku (kardiospazmus) Vrozené brániční hernie Onemocnění žaludku Hypertrofická stenóza pyloru (pylorostenóza) Peptický vřed a gastritida Onemocnění tenkého střeva Meckelův divertikl Malabsorpční syndrom Trvalá nesnášenlivost lepku (celiakie) Nesnášenlivost některých složek potravin Onemocnění tlustého střeva Ageneze gangliových buněk (Hirschsprungova choroba) Zánět slepého střeva (apendicitida) Chronická zánětlivá onemocnění střevní Idiopatická proktokolitida Crohnova choroba Zácpa (obstipace) Průjmová onemocnění u dětí Průjmy infekčního původu Průjmy neinfekčního původu Klinický obraz průjmových onemocnění Syndrom dráždivého tračníku Parazitární onemocnění trávicího traktu Onemocnění roupy (oxyuriasis) Onemocnění škrkavkami (askariasis)

4 Onemocnění tasemnicí (taeniasis) Onemocnění lambliázou střevní (lambliasis) Onemocnění toxokarózou Onemocnění jater Hepatopatie novorozeneckého a časného kojeneckého období Onemocnění jater u starších kojenců a dětí Onemocnění pankreatu a žlučníku Kontrolní otázky Krevní choroby Choroby červené krevní složky Krvetvorba v postnatálním období a dětství Chudokrevnost (anémie) Choroby bílé krevní složky Leukemie Maligní lymfomy (lymfosarkomy) Histiocytové syndromy Krvácivé choroby Poruchy kapilár (vaskulopatie) Poruchy krevních destiček Poruchy mechanismů srážení krve (koagulopatie) Kontrolní otázky Choroby oběhového systému Krevní oběh novorozence Příznaky srdečních onemocnění Vrozené srdeční vady Získané srdeční vady Zánětlivá onemocnění srdce Zánět srdeční nitroblány (endokarditida) Zánět srdečního svalu (myokarditida) Zánět osrdečníku (perikarditida) Kardiomyopatie Ischemická choroba srdeční Srdeční selhání Kontrolní otázky

5 5 Choroby ledvin a močových cest Anatomické a fyziologické zvláštnosti uropoetického systému dětí Vyšetření ledvin a močových cest a jejich indikace Anomálie a vývojové vady ledvin a močových cest Infekce močových cest Akutní zánět ledvin (akutní pyelonefritida) Chronický zánět ledvin (chronická pyelonefritida) Zánět močového měchýře a dolních močových cest (cystitida a uretritida) Asymptomatická bakterurie Vezikoureterální reflux (VUR) Nehnisavé záněty ledvin (glomerulonefritidy) Akutní nehnisavé záněty ledvin (akutní glomerulonefritidy) Chronické nehnisavé záněty ledvin (chronické glomerulonefritidy) Tubulointersticiální nefritidy Hemolyticko-uremický syndrom Nefrotický syndrom Kongenitální nefrotický syndrom Primární nefrotický syndrom (lipoidní nefróza) Konkrementy v močových cestách (urolitiáza) Selhání ledvin Akutní selhání ledvin Chronické selhání ledvin Nádory ledvin Nefroblastom (Wilmsův tumor) Poruchy vylučování moči a močení (enuréza) Kontrolní otázky Imunoalterační choroby Imunodeficitní stavy Syndrom získaného imunodeficitu AIDS Alergická onemocnění Kožní projevy alergie Autoimunitní onemocnění Revmatická horečka Juvenilní idiopatická artritida Kawasakiho choroba Kontrolní otázky

6 7 Choroby žláz s vnitřní sekrecí Choroby mozkového podvěsku (hypofýzy) Choroby adenohypofýzy Choroby neurohypofýzy Choroby štítné žlázy Snížená činnost štítné žlázy (hypotyreóza) Zvýšená činnost štítné žlázy (tyreotoxikóza) Zánět štítné žlázy (tyreoiditida) Struma Nádory štítné žlázy Choroby příštítných tělísek Snížená činnost příštítných tělísek (hypoparatyreóza) Zvýšená činnost příštítných tělísek (hyperparatyreóza) Diabetes mellitus Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Hypoglykemie (hypoglykemický šok) Hyperglykemické kóma Komplikace diabetu Choroby nadledvin Snížená činnost kůry nadledvin Zvýšená činnost kůry nadledvin Nádory dřeně nadledvin Poruchy pohlavních žláz Předčasná puberta (pubertas praecox) Opožděná puberta (pubertas tarda) Gynekomastie Anomální polohy varlat Obezita Fenylketonurie Kontrolní otázky Choroby centrální nervové soustavy a míchy Vrozené vývojové vady Zánětlivé choroby centrální nervové soustavy Meningitidy Meningoencefalitida Neuritida

7 Mozkový absces Nervová záchvatovitá onemocnění Epilepsie Febrilní záchvaty Mdloba (synkopa) Bolesti hlavy Traumata lebky Otřes mozku Zhmoždění mozku Krvácení Lehká mozková dysfunkce Dětská mozková obrna Neurotické projevy v dětském věku Mentální anorexie Mentální bulimie Nádory mozku Retinoblastom Kontrolní otázky Choroby pohybového ústrojí Zánětlivá onemocnění kostí a kloubů Osteomyelitida Tuberkulózní onemocnění kostí a kloubů Artritida Poruchy kostního vývoje Aseptické nekrózy Perthesova choroba Osgoodova-Schlatterova choroba Postižení kyčelního kloubu Vývojové poruchy (dysplazie) kyčelního kloubu Coxa vara adolescentium Postižení nohy Postižení páteře Scheuermannova choroba Vadné držení těla Skolióza Onemocnění svalstva Kontrolní otázky

8 10 Kožní choroby kojenců Opruzení (intertrigo) Seboroická dermatitida Kožní choroby vznikající na alergickém podkladě Kojenecký ekzém (eczema infantum) Kopřivka (urtikaria) Hnisavé kožní choroby (pyodermie) Impetigo bullosa neonatorum Ostatní hnisavé kožní choroby Vrozené vady kůže Kontrolní otázky Infekční choroby dětského věku Infekce vyvolané viry Spalničky (morbilli) Zarděnky (rubeola) Plané neštovice a pásový opar (varicella, herpes zoster) Příušnice (parotitis epidemica) Dětská obrna (poliomyelitis anterior acuta) Herpes simplex Infekční mononukleóza Pátá exantémová nemoc Šestá exantémová nemoc (exanthema subitum) Infekce vyvolané bakteriemi Spála (scarlatina) Infekce vyvolané streptokoky ze skupiny B Černý kašel (pertussis) Záškrt (difterie) Lymeská borelióza Alimentární bakteriální infekce Salmonelózy Bacilární úplavice (shigellosis) Stafylokoková enterotoxikóza Tetanus Infekce vyvolané houbami (mykózy) Kandidóza Kontrolní otázky

9 12 Náhlé příhody v dětském věku Zástava dýchání a srdeční akce Šok Horečka Hyperpyretický syndrom Nervové záchvaty křeče Afektivní záchvaty Tetanické záchvaty Vdechnutí cizích látek (aspirace) Střevní neprůchodnost (ileus) Stavy bezvědomí u dětí Poruchy acidobazické rovnováhy Otravy Kontrolní otázky Slovníček cizích slov Prameny ilustrací

10 2.3 Choroby ústní dutiny Moučnivka (soor) V dětském věku je nejčastějším onemocněním ústní dutiny. Jde o kvasinkový zánět vyvolaný kvasinkou Candida albicans. Vyskytuje se především v kojeneckém věku nebo u pacientů oslabených jinou chorobou. Klinický průběh projevuje se bílými povláčky na sliznici ústní dutiny, která je výrazně bolestivá. To může být příčinou odmítání potravy. Léčba spočívá v potírání napadených míst borglycerinem nebo gencianovou violetí. Velmi důležitá je prevence, jejíž podstatou je zachování základních hygienických pravidel při přípravě stravy. U těžkých kvasinkových generalizovaných infekcí, které se však většinou vyskytují u oslabených pacientů, nasadíme celkovou protiplísňovou terapii. Stomatitida Stomatitida je zánět sliznice, popř. zánět hlubších tkání ústní dutiny. Klinický průběh nejčastější je katarální stomatitida při prořezávání zubů, stomatitida na počátku celkových infekčních onemocnění nebo stomatitida po fyzikálních a chemických škodlivinách (horká strava). Sliznice je výrazně zarudlá, dítě sliní a nemá chuť k jídlu. Ulcerózní stomatitida je charakterizována tvorbou vředů na sliznici ústní dutiny. Je projevem snížené odolnosti organismu (např. při tumorech, hypovitaminózách, při otravách těžkými kovy a při chronických zánětlivých onemocněních). Tento typ stomatitidy může rovněž vzniknout při lokálním působení fyzikálních a chemických faktorů (poleptání). Aftózní stomatitida je probrána v kap. 11. Zánětlivé afekce v dutině ústní, které se projevují např. jako aftózní nebo ulcerózní stomatitidy, mohou být i prvním příznakem závažných onemocnění trávicího ústrojí Crohnovy choroby nebo celiakie, kdy dochází i ke změnám zubní skloviny. Léčba spočívá především v odléčení základní choroby a v posílení celkové obranyschopnosti organismu. U starších dětí doporučujeme vyplachování úst protizánětlivými roztoky (heřmánek). 43

11 2.4 Onemocnění jícnu Tracheoezofageální píštěl Jde o vrozenou vadu, která tvoří asi 25 % anomálií trávicího ústrojí. Zpravidla vyžaduje chirurgický zákrok ještě v novorozeneckém období. V 85 % případů jde o vrozenou neprůchodnost jícnu kombinovanou s píštělí, která spojuje distální část jícnu s průdušnicí. Během těhotenství můžeme u matky zjistit zvýšené množství plodové vody, které nás upozorní na možnost výskytu této vady (obr. 5). Klinický průběh u dítěte se projevuje zvýšenou salivací, dechovými obtížemi a cyanózou. Při ztíženém dýchání dochází ke zpětnému proudění ža- a b c d e Obr. 5. Tracheoezofageální píštěl a atrézie jícnu a trachey bez píštěle (8 %), b atrézie jícnu s proximální píštělí (2 %), c atrézie jícnu s distální píštělí (85 %), d atrézie jícnu s proximální a distální píštělí (1 %), e H typ tracheoezofageální píštěle (4 %) 44

12 ludečního obsahu píštělí až do průdušnice. Pokus o podání stravy vyvolá kašel a výrazně zhoršuje cyanózu. Léčba závisí na typu a na stupni vývojové anomálie. Samozřejmě pacienta odsáváme a zabráníme tak vzniku aspirace. Je naprosto zakázáno cokoliv podávat perorálně. Cílem chirurgické terapie je podvaz píštěle a spojení jícnu end to end (konec ke konci). Prognóza závisí na celkovém stavu pacienta v době diagnózy, na typu postižení jícnu, popř. na přítomnosti dalších anomálií, které by mohly výrazně stav ovlivňovat. Refluxní choroba jícnu Při tomto onemocnění dochází k zpětnému proudění kyselého žaludečního obsahu do jícnu. Závažnost těchto příznaků kolísá od ojedinělého zvracení až po kontinuální zvracení. Ublinkávání a zvracení v důsledku regurgitace žaludečního obsahu orálně je známým problémem zejména v kojeneckém věku. Podkladem je funkční porucha (hypotonus) v oblasti tzv. distálního jícnového svěrače, nebo porucha motility v oblasti jícnu. V závažnějších případech dochází k různým projevům gastroezofageálního refluxu, v případech méně závažných je jediným problémem ublinkávání. Vyšetření těchto dětí neprokáže žádné organické postižení, vyloučí metabolické onemocnění, infekci či neurologické postižení. Závažnost refluxu podtrhuje fakt, že reflux je nejen příčinou zánětu jícnu, ale může také vést k aspiraci žaludečního obsahu a k asfyxii. Opakované mikroaspirace mohou vést k recidivujícím infekcím dolních dýchacích cest, popř. i ke vzniku astmatu. Klinický průběh je velmi pestrý. V popředí bývá opakované zvracení a následné neprospívání dítěte, bolesti na hrudníku, anémie a opakované záněty dolních dýchacích cest. Diagnóza stanovíme ji za pomoci kombinace několika vyšetření, z nichž nejvíce využíváme kontinuální jícnovou ph metrii v dolní třetině jícnu, která je prováděna během 24 hodin měření. Dalším vyšetřením je ultrazvuk, scintigrafie jícnu a endoskopické vyšetření, které je vhodné především pro zjištění komplikací gastroezofageálního refluxu, tj. zánětu jícnu. Léčba spočívá v úpravě stravy, v polohování pacienta a v podávání tzv. antirefluxní terapie, která brání zpětnému proudění obsahu žaludku do jícnu. Zahuštění stravy zvracivých dětí je zcela dostatečným účinným terapeutickým opatřením u mírnějších stavů, u závažnějších stavů používáme kombinaci s medikamentózní léčbou. K zahuštění stravy jsme dosud mohli použít 45

13 pouze přípravky, popř. potraviny, které se k mléčné výživě přimíchávaly. Takový postup je nestandardní a pro rodiče těžkopádný. Tento problém je nyní vyřešen speciálním zahuštěným mlékem, které je běžně k dispozici. V medikamentózní léčbě mají dominantní postavení prokinetika, která urychlují pasáž gastrointestinálním traktem, tonizují jícen, a tím zmenšují riziko zpětného proudění stravy ze žaludku do jícnu. Opatrnosti je třeba u pacientů se srdečními arytmiemi, kteří jsou léčeni léky negativně ovlivňujícími aktivitu srdeční svaloviny, u nezralých pacientů nebo u pacientů s poruchami elektrolytového hospodářství. Jícnové varixy Jsou nejčastější příčinou krvácení do trávicího ústrojí u pacientů s chronickým jaterním onemocněním, kdy dochází ke vzniku kolaterálního oběhu mezi jícnem a žaludkem na podkladě portální hypertenze. Riziko krvácení roste s výší portální hypertenze. Klinický průběh krvácení může být různého stupně od masivního po nepatrné až okultní. Může velmi rychle vést ke smrti pacienta vykrvácením nebo může trvat řadu týdnů. Diagnóza se stanoví jednak endoskopicky, kdy jsou patrné namodralé okrouhlé útvary pod sliznicí, které se mohou vyklenovat do lumina. Další možností je rentgenový průkaz pomocí baryové suspenze. Léčba zásadou je zahájit terapii co nejdříve: prioritní je zastavení krvácení, a to lokálně tamponádou jícnových varixů dvojbalónkovou sondou. Po zavedení sondy musíme vypláchnout žaludek a kontrolovat jeho obsah, který nás informuje o tom, zda se krvácení zastavilo. Současně krvácení zastavujeme farmakologicky snížením tlaku v portální oblasti bez snížení průtoku krve játry. Ke stavění akutního krvácení rovněž můžeme použít sklerotizaci jícnových varixů. Achalázie žaludku (kardiospazmus) Chybí schopnost pacienta relaxovat dolní svěrač jícnu. Onemocnění se vyskytuje především v dospělém věku, vzácně u starších dětí. Typickým klinickým příznakem je dysfagie, bolest za sternem, opakované zvracení potravy a zástava hmotnostních přírůstků nebo ztráta tělesné hmotnosti. Diagnóza suverénní metodou je kinematografické vyšetření jícnu. 46