Externí aortální anuloplastika prstencem jako nový prvek při záchovné remodelaci dystrofického aortálního kořene

Transkript

1 Originální práce 213 Externí aortální anuloplastika prstencem jako nový prvek při záchovné remodelaci dystrofického aortálního kořene Pavel Žáček, Jan Vojáček, Jan Harrer, Tomáš Holubec, Martin Tuna, Soňa Vaneková, Jan Dominik Kardiochirurgická klinika, UK v Praze, LF v Hradci Králové a FN Hradec Králové Záchovná rekonstrukce aortální chlopně při její nedomykavosti a současné dystrofii aortálního kořene je aktuálním trendem moderní kardiochirurgie. Jedná se o technicky náročné a komplexní výkony, a to spolu s nejistotou trvanlivých dlouhodobých výsledků je příčinou dosavadního malého rozšíření těchto operačních postupů. Z množství historicky navržených konceptů jsou nejdůležitější 2 techniky remodelace aortálního kořene a reimplantace aortální chlopně. Ve světle moderních poznatků o hemodynamice a biomechanice celého komplexu aortálního kořene se remodelace jeví jako fyziologičtější způsob rekonstrukce. Doplnění remodelační operace o subvalvární anuloplastiku externím prstencem je novou metodou, která má zvýšit úspěšnost výkonu a odstranit riziko pozdní redilatace aortálního anulu po provedené remodelaci. Autoři podávají přehled vývoje konceptu současné remodelační strategie i své vlastní iniciální zkušenosti. Klíčová slova: aortální regurgitace, aortální kořen, remodelace, reimplantace, anuloplastika, chirurgie. External aortic ring annuloplasty as a new component of valve-sparing remodelation in a dystrophic aortic root Attempt to repair the valve in aortic regurgitation and aortic root dystrophy is a current trend of modern cardiac surgery. It requires a technically demanding and complex procedure what, together with uncertain long-term durability of the repair, has precluded widespread employment of these techniques. Among various historical concepts, two procedures aortic root remodeling and reimplantation are the most substantial. Modern insight into hemodynamics and biomechanics of the aortic root complex has supported the more physiological concept of remodelation technique. A newly introduced external aortic ring valvuloplasty is an appealing adjunct to remodelation which should improve the immediate outcome of surgery and address the known risk of late redilation of the aortic annulus. The authors present evolution of current remodelation strategy together with their own initial surgical experience. Key words: aortic regurgitation, aortic root, remodelation, reimplantation, annuloplasty, surgery. Interv Akut Kardiol 2011; 10(5 6): Úvod Záchovné výkony při nedomykavosti aortální chlopně a dystrofii kořene vzestupné aorty jsou právem ve středu zájmu moderní kardiochirurgie. Tato onemocnění se zpravidla klinicky manifestují u nemocných v mladším a středním věku a na většině kardiochirurgických pracovišť je stále považována za zlatý standard v operační léčbě Bentallova operace, tedy náhrada aortální chlopně a dilatovaného úseku vzestupné aorty kompozitní cévní protézou se zabudovanou umělou chlopní (1). Vzhledem k nízkému věku nemocných je nutno volit konduity opatřené mechanickou srdeční chlopní, která sice nabízí těmto nemocným strukturálně trvanlivé řešení, ale za cenu nevýhod souvisejících s mechanickou chlopní tedy především za cenu doživotní antikoagulační léčby. Zdánlivě nízké, ale konstantní a lineárně se kumulující riziko valverelated komplikací má pro mladé nemocné vzhledem k předpokladu dlouhého života s mechanickou srdeční chlopní podstatný prognostický význam. Podobně jako u mitrální chlopně, kde snaha o zachování vlastní tkáně chlopně a její rekonstrukci v chlopeň domykavou je již po více než dvě desetiletí všeobecně uznávaným imperativem, i úspěšná a trvanlivá plastika nedomykavé aortální chlopně představuje pro mladého nemocného atraktivní léčebnou alternativu. Důvodů, proč má chirurgická rekonstrukce aortální chlopně tak významné zpoždění za mitrální chlopní, je několik. Tak, jako je domyka- Obrázek 1. Konceptuální rozdíly mezi technikou reimplantace (vlevo) a remodelace (vpravo). Srovnání výhod (+) a nevýhod (-) u jednotlivých prvků rekonstrukce: STJ remodelace sinotubulární junkce, VaS vytvoření Valsalvských sinů, IKT zachování extenzibility v oblasti interkomisurálních trojúhelníků, AnB redukce a fixace průměru anulární baze ; 10(5 6) Intervenční a akutní kardiologie

2 214 Originální práce Obrázek 2. Geometrická definice efektivní výšky a její peroperační stanovení kaliperem, STJ sinotubulární junkce, ZK zóna koaptace, eh efektivní výška, AN rovina anulární baze Obrázek 3. Redukce průměru anulární baze intra-extra anulárně vedeným PTFE-stehem, dle Schäferse vost mitrální chlopně výsledkem správné funkce jednotlivých morfologických komponent, tak i chování aortální chlopně závisí na souhře geometrických prvků v oblasti aortálního kořene. Architektura aortální chlopně je odlišná od atrioventrikulárních chlopní: schází zde záchytná lana představovaná šlašinkami a chování volného okraje je ovlivňováno nepřímo ze vzdálených komisur. Cípy chlopně jsou podstatně menší a tenčí, což zvyšuje nároky na přesnost chirurgické intervence. Důsledná korekce geometrie aortální chlopně a aortálního kořene vyžaduje komplexní a technicky náročnější chirurgický zákrok ve vysokotlakém cévním systému, vždy spojený s určitým rizikem neoptimálního časného či střednědobého výsledku. Historický vývoj Prvky chirurgických konceptů řešení aortální nedomykavosti, ze kterých se v současnosti začíná skládat ucelená stavebnice, se objevují v literatuře již posledních padesát let. Yacoub používá od roku 1979 techniku remodelace dystrofického aortálního kořene. Při této operaci je dilatovaná stěna aortálního kořene odstraněna až k semilunární linii úponů cípů aortální chlopně a nahrazena cévní protézou zastřiženou do odpovídajících laloků, s následnou reimplantací obou věnčitých tepen (2, 3). Velkým konkurentem této techniky se stala tzv. Davidova operace, při které je obdobně vypreparovaná aortální chlopeň vtažena do cévní protézy nahrazující vzestupnou aortu (4, 5). Oba operační postupy, zejména ale Davidova operace, prošly řadou modifikací, které se zaměřovaly na slabá místa jednotlivých konceptů (obrázek 1). Výhodou Yacoubovy remodelace je o něco kratší doba operace a fyziologičtější výsledná geometrie aortálního kořene. Jednotlivé laloky cévní protézy se mohou vyklenovat do stran a tak imitovat funkci Valsalvských sinů, což je v současné době navíc usnadněno použitím cévních protéz se speciálně vytvarovanou částí odpovídající Valsalvským sinům. Ponechání vlastní tkáně v subkomisurálních trojúhelnících mezi jednotlivými cípy naopak umožňuje dynamickou expanzi aortálního kořene v průběhu systoly. Z dlouhodobého hlediska je největší nevýhodou absence stabilizačního prvku, který by zabránil pozdní redilataci aortálního anulu a obnovení aortální nedomykavosti. Davidova operace je pracnější o jednu suturovou linii v oblasti aortálního kořene, ale o to bezpečnější stran krvácení z této oblasti. Základní konceptuální rozdíl je v tom, že aortální chlopeň je vtažena a pevně fixována do cévní protézy zcela rovné jako u originálního návrhu či s různě chirurgicky či výrobně vytvořeným vyklenutím v oblasti kořene (6, 7, 8) a celý kořen tedy nemá schopnost pulzatilní expanze. Pro absenci fyziologické reologie v oblasti odpovídající Valsalvským sinům a na základě echokardiografického průkazu kontaktu chlopenních cípů s pevnou stěnou cévní protézy lze spekulovat o větším namáhání a opotřebení cípů zachované aortální chlopně. Standardizace, skladebnost a reprodukovatelnost Současný vývoj záchovné chirurgie aortální chlopně těží ze syntézy zkušeností s klasickými chirurgickými postupy, nových poznatků zobrazovacích metod o fyziologii aortální chlopně i z recentních chirurgických strategií. Podobně jako u mitrální chlopně, pro zabudování záchovných výkonů na dystrofickém aortálním kořeni do běžného kardiochirurgického armamentária vyvstává potřeba standardizace a reprodukovatelnosti chirurgických postupů. Dalším klíčovým požadavkem je trvanlivost chirurgické rekonstrukce, která z pohledu současných znalostí vyžaduje korekci a stabilizaci rozměrů aortálního kořene jak v myšlené rovině aortálního anulu, tak v oblasti sinotubulární junkce, a dále trvanlivý chirurgický zákrok na vlastních listech aortální chlopně. Obnovení sinotubulárního průměru aorty je snadno dosaženo volbou odpovídajícího průměru cévní protézy nahrazující vzestupnou aortu. Na vlastních cípech aortální chlopně lze provést řadu chirurgických intervencí, ale významným přínosem pro trvanlivost výsledku se stalo Schäfersovo metodické rozpracování konceptu dostatečné efektivní výšky cípů. Efektivní výška cípu byla definována jako vertikální vzdálenost středu volného okraje listu od roviny jeho úponu (9). Trvanlivá rekonstrukce aortální chlopně vyžaduje dosažení efektivní výšky cípů 9 10 mm (10) (obrázek 2). Toho chirurg dociluje resuspenzí listu drobnými plikačními stehy v oblasti nodulus Arantii, tedy v místě nejméně namáhaném tenzními silami. Potřeba chirurgicky zmenšit a zajistit rozměr baze aortálního kořene byla zkoumána řadou autorů v experimentu i v klinice. Obtížnost tohoto úkolu spočívá v tom, že vlastní aortální anulus je pouze myšlenou, nikoliv anatomickou strukturou, a geometricky odpovídá oblasti aorto-ventrikulární junkce. Tato oblast je vnořena v srdci a chirurgický přístup k ní vyžaduje opatrnou preparaci mezi kmeny velkých tepen a odstupy obou věnčitých tepen. Taylor v roce 1958 ještě před využitím mimotělního oběhu prováděl circumcluzi s pomocí navigace prstem zavedeným přes ouško pravé síně zaváděl stehovou ligaturu okolo baze aortálního kořene (11). Cabrol v 60. letech použil sub- a suprakomisurální plikační stehy (12). Carpentier v roce 1983 navrhoval anuloplastiku stehem zaváděným z lumina aorty podél semilunární linie úponu aortálních cípů (13). Haydar použil k posílení této anuloplastiky proužky z autologního perikardu, fixované v roztoku glutaraldehydu (14). Northrup redukoval velikost aortálního anulu jednotlivými U-stehy, které kotvil v perikardiálním proužku (15). Skutečnou subvalvární fixaci aortálního průsvitu prováděl Izumoto pomocí PTFE proužku fixovaného ve výtokovém traktu levé komory pomocí transanulárně kotvených U-stehů (16). Hahm redukuje jak sinotubulární rozměr, tak aorto-ventrikulární junkci sendvičovým všitím mezi intra- a extraluminálně umístěné teflonové pásky (17). Nově provádí Schäfers anuloplastiku aortální baze silným stehem, zaváděným napůl intraluminálně, napůl extraluminálně (nepublikovaná data) (obrázek 3). Intervenční a akutní kardiologie 2011; 10(5 6)

3 Originální práce 215 Obrázek 4. Systolicko-diastolická oscilace úhlu mezi rovinou sinotubulární junkce a rovinou aortálního anulu Obrázek 5. Význam Valsalvských sinů pro proudové vortexy i systolickou expanzi chlopenních cípů za myšlenou kružnici definovanou komisurami Fixace rozměru aortální baze je obsažena i v konceptu Davidovy reimplantační operace, ovšem za cenu výše zmíněné ztráty dynamické elasticity aortálního kořene. Pokud David sám používal techniku remodelace podle Yacouba (v literatuře matoucně označováno jako David II), doplňoval ji o externí fixaci části obvodu aortální baze mezi levým a pravým fibrózním trigonem pomocí syntetického proužku (David III) (4, 18, 19). Dynamické změny aortálního kořene v průběhu srdečního cyklu Poznatky posledních let zpřesnily naši představu o rozměrových a objemových změnách aortálního kořene během srdečního cyklu, který již nelze vnímat jako pasivní cylindr s chlopňovým ventilem. Lansac v experimentálních studiích pomocí mikrokrystalů implantovaných do různých bodů aortálního kořene u ovcí prokázal, že během izovolumické kontrakce dochází k preejekční expanzi kořene především rozšířením interkomisurálních trojúhelníků v důsledku Obrázek 6. Elastický prstenec CORONÉO Extra-Aortic (Coronéo, Inc. Montreal, QC, CA) v držáku objemové redistribuce ve výtokovém traktu levé komory. Expanze aortálního kořene je asymetrická a vede ke zmenšení úhlu mezi rovinou anulární baze a sinotubulární junkce. Dochází k jakémusi narovnání aortálního kořene, které je hemodynamicky výhodnější pro ejekci krve. V diastole se rovina anulární baze opět sklápí dolů a tlumí tím účinek dopadu krevního toku na listy aortální chlopně (20) (obrázek 4). Mikrosonometrická studie rovněž ukázala, že vlastní aortální chlopeň, jejíž otevírání iniciuje právě preejekční expanze kořene, se v okamžiku maximálního otevření vyklenuje až za oblast komisur a linie jejího volného okraje má podobu trojlístku (21) (obrázek 5). Při absenci pulzujících Valsalvských sinů, jako je tomu u Davidovy korekce, tak může docházet k traumatizaci listů a jejich předčasné degeneraci. Externí aortální anuloplastika pomocí prstence Zachování dynamické poddajnosti aortálního kořene po chirurgické korekci je významnou výhodou techniky remodelace dle Yacouba (3). K dosažení účinné, měřitelné, reprodukovatelné a přitom částečně pružné redukce rozměrů anulární baze navrhl Lansac subvalvární anuloplastiku pomocí implantace externího aortálního prstence. Prstenec CORONÉO Extra-Aortic (Coronéo, Inc. Montreal, QC, CA) je tvořen dvěma elastickými silikonovými kroužky v polyesterovém opletení (obrázek 6). Aortální baze je tak prstencem redukována na stanovenou velikost, ale zároveň je umožněna systolická expanze průměru o 10 %. Pro zjednodušení a standardizaci volby správné velikosti zavedl Lansac postup založený na jediném rozměru (diameter-based), a to na vnitřním průměru aortálního ústí, zjištěného sondáží Hegarovým dilatátorem. Pro konkrétně změřenou hodnotu se volí prstenec o číslo menší, zatímco průměr cévní protézy se speciálně tvarovaným úsekem imitujícím Valsalvské siny, odpovídá změřenému průměru (22). Vlastní implantace je snadná a reprodukovatelná a navazuje na klasickou preparaci před remodelací aortálního kořene. Celý aortální kořen je zevně izolován od okolních struktur až k obnažení junkce se stropem levé síně, kořenem arteria pulmonalis a komorovým septem do hloubky vnitřně odpovídající nejhlubším místům úponů aortálních cípů (nadirům). Po uvolnění proximálních úseků věnčitých tepen jsou vystřiženy z aortální stěny terčíky s jejich ostii. Veškerá tkáň aortální stěny je excidována až na úzký 3 4 mm lem podél úponů cípů aortální chlopně. V této fázi se zakládá 5 matracových stehů s podložkou z lumina aorty k pozdějšímu ukotvení aortálního prstence (obrázek 7). Stehy jsou umístěny v standardně definovaných bodech: nadiry všech tří cípů a pod komisurami levého a nekoronárního cípu a levého a pravého cípu. Šestý symetrický chybějící steh se nezakládá pro riziko poranění Hisova svazku v oblasti atrioventrikulárního septa pod komisurou pravého a nekoronárního cípu (obrázek 8). Následuje standardní technika remodelace aortálního kořene s využitím cévní protézy s výrobně vytvořenou imitací Valsalvských sinů (Vascutek Gelweave Valsalva, Terumo ; 10(5 6) Intervenční a akutní kardiologie

4 216 Originální práce Obrázek 7. Schéma principu remodelace doplněné o implantaci externího anuloplastického prstence Obrázek 9. Navlékání externího anuloplastického prstence na remodelovaný aortální kořen Obrázek 10. Dokončená rekonstrukce aortálního kořene s napojenými věnčitými tepnami, bikuspidální aortální chlopeň Obrázek 8. Místa v rovině anulární baze pro zakládání matracových stehů k ukotvení externího anulárního prstence, P, N, L pravý, nekoronární a levý Valsalvský sinus, červeně oblast atrioventrikulárního septa Cardiovascular Systems Corporation, Ann Arbor MI, U. S. A.). Právě tento valsalvský úsek ( skirt ) je chirurgem sestříhán do tří laloků ( scallops ) odpovídajících jednotlivým sinům. Výška laloků zpravidla nepřesahuje na tubulární úsek cévní protézy. Okraj protézy se přišívá pokračujícím stehem ke zbylému úzkému okraji aortální stěny podél úponu cípů chlopně. Lansac rozděluje obvod sutury na 6 úseků (nadiry a komisury) pro preciznější geometrickou navigaci. V této fázi před implantací věnčitých tepen do protézy je nutno po připravených matracových stezích spustit a navléknout externí aortální prstenec na bazi aortálního kořene (obrázek 9). Douzlením stehů se prstenec fixuje v rovině odpovídající anulární bazi, a tím vynucuje redukci jejího průměru. Integrita aortálního kořene se obnovuje implantací terčíků s ústími věnčitých tepen do protézy (obrázek 10). Nezbytným skladebným prvkem rekonstrukce dystrofického aortálního kořene je analýza a korekce patologických nálezů na cípech aortální chlopně. Pro obnovení geometrické Intervenční a akutní kardiologie 2011; 10(5 6)

5 Originální práce 217 Tabulka 1. Distribuce typů chlopenní morfologie a konkrétní strategie remodelačního postupu Pac. č. Typ chlopně Typ reg annulus (Hegar) ø prstenec ø graft medián 27 medián 30 1 Bi raphe EX Bi raphe EX Tri C Tri C Bi raphe EX Bi raphe EX Tri EX Tri C Tri E Tri C Bi bez raphe EX Tri C Bi bikuspidní, Tri trikuspidní aortální chlopeň, EX excentrický regurgitační jet, C centrální regurgitační jet, průměr anulu, prstence a cévní protézy (graftu) jsou v mm Tabulka 2. Ovlivnění stupně a typu aortální nedomykavosti komplexním rekonstrukčním výkonem (remodelace dle Yacouba doplněná o externí aortální anuloplastický prstenec a korekci efektivní výšky aortálních cípů), EX excentrický regurgitační jet, C centrální regurgitační jet Pac. č. Ao Reg/TEE předop Typ Reg Ao Reg/TEE po výkonu Typ Reg 1 1 EX EX C 1 C 4 3 C 1 C 5 4 EX 1 EX 6 4 EX EX 1 C 8 3 C 1 C 9 4 EX 1,5 EX 10 3 C 1 EX 11 1 EX C 0 ø 3,3 0,6 medián 4 1 kompetence aortálních cípů využíváme celého spektra chirurgických manévrů (23). Standardní intervencí jsou malé centrální plikace okraje cípů v oblasti nodulus Arantii, kterými jednak dosahujeme zrcadlově identické délky okrajů jednotlivých cípů, jednak obnovujeme dostatečnou efektivní výšku všech cípů. Požadavek dosažení efektivní výšky 9 10 mm je v současnosti akceptovaný předpoklad trvanlivé domykavosti aortální chlopně (9, 10, 22, 24). Důležitým principem je vnímání souhry aktuálních rozměrů sinotubulární junkce a anulární baze vzhledem k náležité hodnotě efektivní výšky: redukce obou průměrů remodelačním výkonem znovu indukuje prolaps cípů a vyžaduje závěrečnou kontrolu a korekci délky cípů z lumina cévní protézy. Občas přítomné fenestrace cípů mohou být ignorovány, pokud jsou štěrbinovité a pouze blízko komisur, zatímco větší a centrálněji lokalizované fenestrace musí být záplatovány autologním perikardem ošetřeným v glutaraldehydu. U bikuspidální chlopně je snaha o vytvoření dvou symetrických kompetentních cípů s redirekcí komisur do cévní protézy v úhlu 180 st. (25). Zkušenosti pracoviště V období od října 2007 do května 2011 jsme na našem pracovišti provedli celkem 70 záchovných operací aortální chlopně s velmi dobrými střednědobými výsledky a nulovou mortalitou. Od října 2010 považujeme v případě aortální nedomykavosti u dystrofického aortálního kořene za metodu volby operaci dle Yacouba v kombinaci s extraaortálním prstencem Coronéo. Tuto operační techniku jsme doposud použili u 12 nemocných, 10 mužů a 2 žen, medián věku 46 let (30 63 let). Jednalo se o elektivní výkony, pouze u jednoho nemocného byla rekonstrukce provedena pro akutní aortální disekci typu A. Průměrná doba kardioplegické srdeční zástavy byla 131 minut (± 24 min.), nejdelší 178 min. u akutní disekce s náhradou aortálního oblouku technikou hemiarch. Mortalita byla nulová. V souboru byly zastoupeny trikuspidální aortální chlopně i chlopně bikuspidální (s raphé i bez) (tabulka 1). U všech nemocných byl vyjádřen prolaps jednoho či více cípů, 2х byly současně nalezeny závažné fenestrace. Základním korekčním manévrem byla centrální plikace, průměrná dosažená efektivní výška byla 10,4 mm (± 1,1 mm), výška koaptace 7,2 mm (± 1,8 mm). Ve výběru cévní protézy a externího anuloplastického prstence byl dodržován geometrický koncept založený na měření jediného průměru anulární baze (tabulka 1). Výsledky rekonstrukce považujeme za úspěšné (tabulka 2), průměrný stupeň aortální regurgitace se změnil z předoperačního 3,3 (medián 4) na 0,6 (medián 1). Podobný příznivý a trvanlivý nález přetrvává při echokardiografické kontrole po 3 měsících (7 nemocných), sledování je však zatím krátké. Závěr Externí aortální anuloplastika pomocí prstence je nový, ale velmi slibný prvek v konceptuální stavebnici, jejímž cílem je trvanlivé obnovení téměř normální geometrie aortálního kořene a domykavosti aortální chlopně. Přichází ve zralé době a eklekticky integruje výhody operačních postupů z předchozího období se současnou znalostí faktorů podmiňujících úspěšnou a trvanlivou rekonstrukci aortální chlopně. Kombinuje metodickou jednoduchost, standardizaci, reprodukovatelnost a snížení chirurgického rizika a tak splňuje podmínky pro implementaci do širší kardiochirurgické praxe. Data z registru probíhající multicentrické studie CAVIAAR (Conservative Aortic Valve Surgery for Aortic Insufficiency and Aneurysm of the Aortic Root), které se účastní i některá česká kardiochirurgická pracoviště včetně našeho, nám v budoucnu přinesou další poznatky o dlouhodobých výsledcích po tomto typu rekonstrukce. Literatura 1. Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23(4): Sarsam MA, Yacoub M. Remodeling of the aortic valve anulus. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105(3): ; 10(5 6) Intervenční a akutní kardiologie

6 218 Originální práce 3. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V, et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115(5): David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103(4): ; discussion David TE, Armstrong S, Ivanov J, Webb GD. Aortic valve sparing operations: an update. Ann Thorac Surg 1999; 67(6): ; discussion Cochran RP, Kunzelman KS, Eddy AC, Hofer BO, Verrier ED. Modified conduit preparation creates a pseudosinus in an aortic valve-sparing procedure for aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109(6): ; discussion De Paulis R, De Matteis GM, Nardi P, et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123(1): Miller DC. Valve-sparing aortic root replacement in patients with the Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125(4): Schafers HJ, Bierbach B, Aicher D. A new approach to the assessment of aortic cusp geometry. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132(2): Bierbach BO, Aicher D, Issa OA, et al. Aortic root and cusp configuration determine aortic valve function. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38(4): Taylor WJ, Thrower WB, Black H, Harken DE. The surgical correction of aortic insufficiency by circumclusion. J Thorac Surg 1958; 35(2): passim. 12. Cabrol C, Cabrol A, Guiraudon G, Bertrand M. [Treatment of aortic insufficiency by means of aortic annuloplasty]. Arch Mal Coeur Vaiss 1966; 59(9): Carpentier A. Cardiac valve surgery-the French correction. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86(3): Haydar HS, He GW, Hovaguimian H, et al. Valve repair for aortic insufficiency: surgical classification and techniques. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 11(2): Northrup WF, 3 rd, Kshettry VR. Implantation technique of aortic homograft root: emphasis on matching the host root to the graft. Ann Thorac Surg 1998; 66(1): Izumoto H, Kawazoe K, Kawase T, Kim H. Subvalvular circular annuloplasty as a component of aortic valve repair. J Heart Valve Dis 2002; 11(3): Hahm SY, Choo SJ, Lee JW, et al. Novel technique of aortic valvuloplasty. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29(4): David TE, Armstrong S, Ivanov J, et al. Results of aortic valve-sparing operations. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122(1): de Oliveira NC, David TE, Ivanov J, et al. Results of surgery for aortic root aneurysm in patients with Marfan syndrome. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125(4): Lansac E, Lim HS, Shomura Y, et al. A four-dimensional study of the aortic root dynamics. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22(4): Lansac E, Lim HS, Shomura Y, et al. Aortic root dynamics are asymmetric. J Heart Valve Dis 2005; 14(3): Lansac E, Di Centa I, Sleilaty G, et al. An aortic ring: from physiologic reconstruction of the root to a standardized approach for aortic valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140(Suppl 6): S28 35; discussion S Vojacek J, Dominik J, Zacek P, et al. [Aortic valve sparing operations and reconstruction--from anatomy to the longterm results]. Záchovné operace a plastiky aortální chlopně od anatomie chlopně až k dlouhodobým výsledkům. Vnitr Lek 2009; 55(2): Lansac E, Di Centa I, Sleilaty G, et al. An aortic ring to standardise aortic valve repair: preliminary results of a prospective multicentric cohort of 144 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38(2): Vojacek J, Harrer J, Dominik J, et al. Možnosti rekonstrukčních výkonů u pacientů s bikuspidální aortální chlopní. Cor Vasa 2010; 52: Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: doc. MUDr. Pavel Žáček, Ph.D. Kardiochirurgická klinika FN Hradec Králové Sokolská 581, Hradec Králové zacek@fnhk.cz Intervenční a akutní kardiologie 2011; 10(5 6)