VSTUPNÍ DOTAZNÍK ZDRAVOTNÍ ANAMNÉZA ŽENY

Transkript

1 VSTUPNÍ DTAZNÍK Vyplňte pečlivě tento dotazník před Vaší první návštěvou v centru nebo v jejím rámci. Dotazy, kterým nerozumíte nebo odpověď neznáte, nevyplňujte. PACIENTKA Titul, jméno a příjmení: Rodné číslo (číslo pojištěnce): Rodné jméno: Datum narození: (není-li rodné číslo) Adresa trvalého pobytu pacientky: (případně jiná adresa) Telefon: Kód zdravotní pojišťovny: PSČ: MANŽEL/PARTNER Titul, jméno a příjmení: Datum narození: (není-li rodné číslo) Adresa trvalého pobytu manžela/partnera: (případně jiná adresa) Telefon: Rodné číslo (číslo pojištěnce): Kód zdravotní pojišťovny: PSČ: Jméno Vašeho obvodního gynekologa: Datum poslední návštěvy (měsíc/rok):.... Souhlasím se zasláním informace o průběhu léčby tomuto lékaři: Jak jste se o nás dozvěděla: (lékař, web, známá...) ZDRAVTNÍ ANAMNÉZA ŽENY Výška : Váha: V kolika letech jste dostala svou první menstruaci: Užíváte léky na úpravu menstruačního cyklu?. Je vaše menstruace pravidelná? Pokud ano, specifkujte léky a dávkování: Kolik dnů je mezi prvním dnem jedné periody a prvním dnem periody následující?.. dnů Datum poslední menstruace: PF Verze č. Platnost od: 6..08

2 Kolik dnů většinou krvácíte?.. dnů Míváte průjem během menstruace? Během menstruace míváte křeče? Užíváte léky kvůli křečím? Mírně Někdy Krvácíte nebo špiníte mezi periodami? Mám další příbuzné s nepravidelnou menstruací. vím Špiníte před Vaší periodou? Poslední cytologický stěr z děložního čípku: Někdy Datum (měsíc/rok): Výsledek: Antkoncepce Nitroděložní tělísko Hormonální antkoncepce d: d: Do:.. Do:.. Jiná antkoncepce: d: Do:.. Důvod vysazení: Důvod vysazení: Důvod vysazení: Počet těhotenství:.. Počet porodů v termínu (PT).. Předčasné porody (PP):.. Počet porodů operačních (SC):.. Potraty (P):.. Mimoděložní těhotenství (MT):.. Datum (měs./rok) Porod., potrat PT,PP,SC,P,MT Hmotnost plodu Týden gravidita Po léčbě pro neplodnost Doba, než jste otěhotněla se současným partnerem Komplikace Trpíte, nebo jste někdy trpěla nemocemi z následujícího seznamu (zkontrolujte celý seznam): AIDS/ pozitvní HIV Šttná žláza Anémie a nemoci krve Epilepsie variální cysty Krevní transfuze Genetcké nemoci nemocnění srdce Endometrióza Křečové žíly Poruchy krevního srážení Psychické nemoci Pánevní záněty moci jater pary Mononukleoza Hepattda nemocnění plic Deprese Kapavka Příušnice Vředy / kolitdy moci ledvin a močových cest Drogová závislost Chlamydie Tuberkulóza Žlučníkové potže Kloubní nemoci Ureaplasmata Cukrovka PF Verze č. Platnost od: 6..08

3 Vysoký krevní tlak Migrény Lupus steoporóza Revmatcká horečka urologické nemoci Poruchy stravování Sexuální zneužívání/znásilnění Pokud ano, popište podrobně ji (název nemoci, od-do, užívané léky apod.): Seznam alergií na léky: Seznam současných léků (název, dávkování): perační výkony: Datum (měs./rok) Nemocnice Diagnóza perace Komplikace SCIÁLNÍ ANAMNÉZA ŽENY Vaše povolání: Vzdělání: Koníčky: Jste vystavena vlivu chemických látek? (Seznam): Kouření. Ano,.. cigaret / týdně Aerobní cvičení.. hodin / týdně Ne Je toto Vaše první manželství? Ano Ne Pokud ne, kolikrát jste byla vdaná?.. krát Jak dlouho jste se současným partnerem?... let GENETICKÁ ANAMNÉZA ŽENY Má někdo ve Vaší rodině jedno nebo více dět s vážným genetckým onemocněním? Má někdo ve Vaší rodině jedno nebo více dět s vážným poporodním poškozením? Měl někdo ve Vaší rodině za sebou nebo více potratů? PF Verze č. Platnost od: 6..08

4 Trpí někdo ve Vaší rodině následujícími postženími? (zkontrolujte všechny, které jsou uvedeny) Downův syndrom nebo jiné Postžení ledvin/močového měchýře Vrozená vada srdce chromozomální vady Ztráta svalové funkce Rozštěp páteře Ploché nohy Cystcká fbróza Rozštěp rtu nebo patra Cukrovka Tay Sachsova choroba Stenóza pyloru Defekty neurální trubice Huntngtonova choroba Demence Časná menopauza Polycystcké vaječníky Schizofrenie Předčasné úmrt Mentální retardace Pokud ano, popište podrobněji (člen rodiny, název nemoci, od-do, užívané léky apod.): RDINNÁ ANAMNÉZA ŽENY tec Věk otce (pokud žije). Zdravotní stav. tec otce (děda): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Matka otce (babička): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Sourozenci otce (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Jiní příbuzní z otcovy strany defekty při narození/věk/příčina úmrt Matka Věk matky (pokud žije). Zdravotní stav. tec matky (děda): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Matka matky (babička): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Sourozenci matky (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Jiní příbuzní z matčiny strany defekty při narození/věk/příčina úmrt Bratři a sestry Pohlaví M/Ž Věk Zdraví PF Verze č. Platnost od: 6..08

5 Zesnulí sourozenci (včetně neonatálního úmrt a úmrt v dětství) Pohlaví M/Ž Věk, kdy zemřel Příčina úmrt Dět Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Zemřelé dět (včetně neonatálního úmrt a úmrt v dětství) Pohlaví M/Ž Věk, kdy zemřel Příčina úmrt ANAMNÉZA NEPLDNSTI Jak dlouho se snažíte o těhotenství? Navštvila jste někdy nějakého lékaře s tmto problémem?.. roků Jak často máte pohlavní styk? bvykle.. kolikrát/ týdně Máte bolest při styku? Má Vás partner problémy s erekcí nebo ejakulací? Máte problémy se vzrušením nebo vlhkost? Provedená vyšetření (označte všechny testy, které byly provedeny) Bazální teplota Hormony HSG Laparoskopie Genetcké vyšetření Protlátky prot spermiím Normální Abnormální provedeno Normální Abnormální Date / Normální Abnormální Normální Abnormální Normální Abnormální Normální Abnormální.den FSH Postkoitální test Biopsie endometria Imunologie Spermiogram Krevní skupina + Rh faktor Partnerova krevní skupina + Rh faktor Normální Abnormální Normální Abnormální Normální Abnormální Normální Abnormální Normální Abnormální PF Verze č. Platnost od: 6..08

6 PŘEDCHZÍ LÉČBA Popište předchozí léčbu Stmulace vaječníků pro spontánní otěhotnění (počet stmulací, datum, léky clostlbegyt, gonadotropiny, pregnyl) Inseminace (počet, datum, místo, léky ke stmulaci) IVF Datum (měs/rok).... Místo.. Typ stmulace (léky) Počet vajíček.. ICSI Prodloužená kultvace Asistovaný hatching Kryokonzervace Počet zmražených embryí.. Kryoembryotransfer Datum (PGD, PICSI, IMSI, MS-IVF, dárcovství) IVF Datum (měs/rok).... Místo.. Typ stmulace (léky) Počet vajíček.. ICSI Prodloužená kultvace Asistovaný hatching Kryokonzervace Počet zmražených embryí.. Kryoembryotransfer Datum (PGD, PICSI, IMSI, MS-IVF, dárcovství) IVF Datum (měs/rok).... Místo.. Typ stmulace (léky) Počet vajíček.. ICSI Prodloužená kultvace Asistovaný hatching Kryokonzervace Počet zmražených embryí.. Kryoembryotransfer Datum PF Verze č. Platnost od:

7 (PGD, PICSI, IMSI,MACS, MS-IVF, dárcovství) ZDRAVTNÍ ANAMNÉZA MUŽE Trpíte, nebo jste někdy trpěl nemocemi z následujícího seznamu? (Zkontrulujte celý seznam): AIDS/ pozitvní HIV Šttná žláza Anémie a nemoci krve Epilepsie Kýla Krevní transfuze Genetcké nemoci nemocnění srdce moci prostaty Křečové žíly Poruchy krevního srážení Psychické nemoci Zánět varlete nebo nadvarlete moci jater pary Mononukleoza Hepattda nemocnění plic Deprese Kapavka Příušnice Vředy / kolitdy moci ledvin a močových Drogová závislost cest Chlamydie Tuberkulóza Žlučníkové potže Kloubní nemoci Ureaplasmata Cukrovka Vysoký krevní tlak Migrény Lupus steoporóza Revmatcká horečka urologické nemoci Poruchy stravování Pokud ano, popište podrobně ji (název nemoci, od-do, užívané léky apod.): Seznam alergií na léky: Seznam současných léků (název, dávkování): perační výkony: Datum (měs./rok) Nemocnice Diagnóza perace Komplikace SCIÁLNÍ ANAMNÉZA MUŽE Vaše povolání: Vzdělání: Koníčky: Jste vystaven vlivu chemických látek? (Seznam): Kouření.,.. cigaret/denně Aerobní cvičení.. hodin PF Verze č. Platnost od:

8 Běh Km/ týdně Je toto Vaše první manželství?.. Pokud ne, kolikrát jste byl.. krát Máte dět z předchozí partnerkou? ženatý? /týdně GENETICKÁ ANAMNÉZA MUŽE Má někdo ve Vaší rodině jedno nebo více dět s vážným genetckým onemocněním? Má někdo ve Vaší rodině jedno nebo více dět s vážným poporodním poškozením? Měl někdo ve Vaší rodině za sebou nebo více potratů? Trpí někdo ve Vaší rodině následujícími postženími? (zkontrolujte všechny, které jsou uvedeny) Downův syndrom nebo jiné chromozomální vady Postžení ledvin/močového Vrozená vada srdce měchýře Ztráta svalové funkce Rozštěp páteře Ploché nohy Cystcká fbróza Rozštěp rtu nebo patra Cukrovka Tay Sachsova choroba Stenóza pyloru Defekty neurální trubice Huntngtonova choroba Demence Časná menopauza Polycystcké vaječníky Schizofrenie Předčasné úmrt Mentální retardace Pokud ano, popište podrobněji (člen rodiny, název nemoci, od-do, užívané léky apod.): RDINNÁ ANAMNÉZA MUŽE tec Věk otce (pokud žije). Zdravotní stav. tec otce (děda): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Matka otce (babička): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Sourozenci otce (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Jiní příbuzní z otcovy strany defekty při narození/věk/příčina úmrt Matka Věk matky (pokud žije). Zdravotní stav. tec matky (děda): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Matka matky (babička): Věk (pokud žije). Zdravotní stav. Pokud již nežije, věk ve kterém zemřela. Příčina úmrt. PF Verze č. Platnost od:

9 Sourozenci matky (teta, strýc) Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Jiní příbuzní z matčiny strany defekty při narození/věk/příčina úmrt Bratři a sestry Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Zesnulí sourozenci (včetně neonatálního úmrt a úmrt v dětství) Pohlaví M/Ž Věk, kdy zemřel Příčina úmrt Dět Pohlaví M/Ž Věk Zdraví Zemřelé dět (včetně neonatálního úmrt a úmrt v dětství) Pohlaví M/Ž Věk, kdy zemřel Příčina úmrt Podpis pacientky Podpis manžela / partnera V stravě [dne] Poučil(a) a případné dotazy zodpověděl(a): Jméno a příjmení a podpis PF Verze č. Platnost od: