Kvalita života ženy se stresovou inkontinencí. Bakalářská práce

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA PORODNÍ ASISTENCE Kvalita života ženy se stresovou inkontinencí Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Blanka Trojanová Autor: Darja Machalínková Brno, 2012

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Kvalita života ženy se stresovou inkontinencí vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Blanky Trojanové, pouze s použitím citované literatury uvedené v seznamu literatury. V Brně dne 1. dubna Darja Machalínková

3 PODĚKOVÁNÍ Tímto bych chtěla poděkovat Mgr. Blance Trojanové za trpělivost, ochotu a cenné rady, které mi poskytla při vedení mé bakalářské práce. Také děkuji manželovi a celé mé rodině, kteří mě významně podporovali a pomáhali během celého studia.

4 ABSTRAKT Tato bakalářská práce se zabývá problematikou stresové inkontinence moči u žen. Cílem práce bylo zmapování kvality života žen před operací pomocí implantace pásky TOT a kvality života žen po implantaci TOT pásky pod močovou trubici. Práce je rozdělena do 2 částí na teoretickou a praktickou. Teoretická část popisuje a definuje kvalitu života, anatomii dolních cest močových a svalů pánevního dna, fyziologii dolních cest močových, klasifikaci močové inkontinence, epidemiologii, rizikové faktory, vyšetřovací metody a léčbu. V praktické části ve výzkumném šetření bylo metodou rozhovoru osloveno celkem 7 žen. Rozhovor byl doplněn o modifikovaný dotazník Contilife, který se používá při hodnocení kvality života před a po operacích stresové inkontinence. Ženy odpovídaly na 27 otázek. Na každou otázku musely odpovídat 2x jak vnímaly problém před operací a po operaci. Otázky se týkaly různých oblastí života. Oblast denních a fyzických aktivit, vlastní osobnosti, citových důsledků, sexuality a celkového subjektivního vnímání kvality života. Ze šetření vyplývá, že ženy nerady hovoří na téma stresová inkontinence. Dále bylo zjištěno, že v oblasti fyzických aktivit a citových důsledků ženy pociťovaly svůj problém nejvíce. Celkově bylo zjištěno, že kvality života žen před operací TOT pásky a po operaci se významně liší. Všechny ženy hodnotily výrazné zlepšení kvality života ve všech oblastech života. Klíčová slova: stresová inkontinence moči, žena, TOT páska, operace, kvalita života, dotazník

5 ABSTRACT This bachelor s thesis deals with the problem of female stress urinary incontinence. The objective of this work is to map the quality of womens lives before the operation involving the implantation of the TOT sling and the quality of womens lives after the implantation of the TOT sling below the urethra. The thesis is divided into two parts: a theoretical one and a practical one. The theoretical part describes and defines the quality of life, the anatomy of the lower urinary tract and of the pelvic floor muscles, the physiology of the lower urinary tract, the classification of the urinary incontinence, the epidemiology, the risk factors, the methods of examination and the treatment. The practical part presents the research in which seven women were asked to participate in a survey. The survey was supplemented with a modified questionnaire - Contilife - which is used for the assessment of the quality of life before and after the operations of the stress incontinence. The women were asked to answer 27 questions. The questions were answered twice: how the women perceived the problem before and after the operation. The questions concerned various areas of life. The areas of daily and physical activities, their personalities, emotional consequences, sexuality and the overall subjective perception of the quality of life. It has become apparent from the research that women do not like discussing the topic of the stress incontinence. Further it has been found out that in the sphere of physical activities and emotional consequences the women perceived the problem most. Altogether it has been found out that the qualities of the womens lives differ significantly before and after the operation implanting the TOT sling. All the women have evaluated a considerable improvement of the quality of life in all areas of life. Key words: stress urinary incontinence, female, TOT sling, operation, quality of life, questionnaire

6 OBSAH 1 ÚVOD... 9 TEORETICKÁ ČÁST KVALITA ŽIVOTA DEFINICE KVALITY ŽIVOTA ROZSAH POJETÍ KVALITY ŽIVOTA MĚŘENÍ KVALITY ŽIVOTA POUŽITÍ MĚŘENÍ KVALITY ŽIVOTA V UROGYNEKOLOGII DOTAZNÍKY HODNOTÍCÍ KVALITU ŽIVOTA STUDIE KVALITY ŽIVOTA INKONTINENTNÍCH ŽEN ANATOMIE DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH MOČOVÝ MĚCHÝŘ Hrdlo močového měchýře Detruzor Trigonum MOČOVÁ TRUBICE Submukóza Hladká svalovina Příčně pruhovaná svalovina POCHVA Závěsný aparát pochvy ANATOMIE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA DIAPHRAGMA PELVIS DIAPHRAGMA UROGENITALE FYZIOLOGIE DOLNÍCH CEST MOČOVÝCH FÁZE SHROMAŽĎOVÁNÍ MOČI FÁZE VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI (MIKČNÍ) DEFINICE, TERMINOLOGIE A KLASIFIKACE MOČOVÉ INKONTINENCE DEFINICE KLASIFIKACE INKONTINENCE...19

7 6.2.1 Stresová inkontinence (SI) Urgentní inkontinence (UI) Hyperaktivní detruzor Hypersenzitivita močového měchýře Hyperaktivní močový měchýř (OAB) Reflexní inkontinence Paradoxní (přebytková) inkontinence EPIDEMIOLOGIE MOČOVÉ INKONTINENCE U ŽEN RIZIKOVÉ FAKTORY KLASIFIKACE RIZIKOVÝCH FAKTORŮ Hlavní rizikové predisponující faktory Lokální rizikové faktory Přidružené rizikové faktory NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY STRESOVÉ INKONTINENCE VYŠETŘOVACÍ METODY MOČOVÉ INKONTINENCE ANAMNÉZA Rodinná anamnéza Osobní anamnéza Pracovní anamnéza Gynekologická a porodnická anamnéza FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Klinické testy LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ ZOBRAZOVACÍ METODY URODYNAMICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY LÉČBA STRESOVÉ MOČOVÉ INKONTINENCE KONZERVATIVNÍ LÉČBA Gymnastika svalů pánevního dna Vaginálni konusy Elektrostimulace FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA CHIRURGICKÁ LÉČBA...34

8 Poševní plastiky Operace Marshallova-Marchettiho-Krantzova Burchova operace Závěs uretry podle Pereyry-Stameyho-Raze Závěs hrdla močového měchýře Vaginální tahuprosté páskové operace tension free Retropubická páska TVT Transobturatorní páska TOT...36 PRAKTICKÁ ČÁST CÍL PRÁCE METODIKA METODIKA VÝZKUMU CHARAKTERISTIKA VÝZKUMNÉHO SOUBORU VÝSLEDKY KAZUISTIKY Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č Kazuistika č VYHODNOCENÍ DISKUSE ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ...90 PŘÍLOHA Č

9 1 Úvod Inkontinence znamená poruchu udržení moči. Je to stav, kdy člověk není schopen sám vědomě ovládat vyprazdňování močového měchýře. Dochází k mimovolnému úniku moči, který je možný prokázat. Pokud tento zpočátku nenápadný problém není řešen včas, může mít významný vliv na kvalitu života. Porucha udržení moči představuje závažný zdravotní problém, který s sebou nese i řadu psychických a sociálních komplikací. Strach vyplývající z nekontrolovatelného úniku moči bývá příčinou sociální izolace. Ženy se často vyhýbají sportovním aktivitám, návštěvě kin a divadel z obavy, že v případě potřeby nestihnou včas doběhnout na toaletu. Nekontrolovatelný únik moči komplikuje i intimní stránku života. Vzhledem k charakteru obtíží není pro pacientky lehké se svými obtížemi svěřit lékaři, nezřídka se pak ženy domnívají, že se jejich situace ani řešit nedá. V běžné praxi se poruchám udržení moči nevěnuje dostatek pozornosti a není proto neobvyklé, že se pacientky snaží se svými obtížemi bojovat vlastními silami i několik let, většinou volí používání hygienických pomůcek. Až půl milionu českých žen trpí inkontinencí. Asi jen 5 % z nich vyhledá v souvislosti s touto obtíží lékaře. Nejčastěji je u žen diagnostikována stresová inkontinence moči. Inkontinence postihuje především ženy okolo 45 let věku. Dříve se k lékaři dostavily spíše ženy s vyšším stupněm postižení. V poslední době, kdy jsou ženy společensky exponovanější a lépe informované, cítí i malé poruchy udržení moči jako výrazný handicap. 9

10 TEORETICKÁ ČÁST 2 Kvalita života Ve všech věkových kategoriích až 30 % žen postihuje močová inkontinence. Ovlivňuje všechny oblasti života. Doma, v zaměstnání, na cestách. Ženy si nově musí organizovat svůj život. Vyhýbají se potencionálně vzniklým nepříjemným situacím. V neznámém prostředí neustále pátrají, kde se nacházejí toalety. Více jak 50 % inkontinentních žen nikdy nevyhledá pomoc, anebo tak učiní až po mnoha letech strádání. Zčásti k tomuto nepříznivému faktu přispívá i skutečnost, že mnoho žen, které se odhodlají vyhledat odbornou pomoc, je odbýváno s konstatováním: To je přece normální ve stáří. V posledních letech se zvýšil zájem o začlenění měření kvality života do hodnocení medicínské péče. Řada studií ukázala, že hodnocení kvality života pacientkou a ošetřujícím lékařem se může podstatně lišit zejména v náhledu na provedenou léčbu a její efekt právě na kvalitu života. A je jisté, že objektivní stupeň závažnosti symptomu je méně důležitý než celkový náhled pacientky. Proto vzrostl zájem zdravotníků na zjišťování pacientova pohledu na vážnost nemoci a jeho hodnocení zdravotní péče. Tento pohled vede k nacházení stále nových možností hodnocení kvality života. Bohužel, přestože zdravotníci vidí závěry těchto hodnocení jako užitečné a důležité, zkušenosti ukazují, že jen málokdy ovlivňují rozhodovací zažitá schémata. Mnozí míní, že data, vyhodnocovaná samotným pacientem či jiným laikem, jsou natolik subjektivní a nepřesná, že postrádají jakoukoliv klinickou vážnost. Přesto je takové hodnocení nutné. Pomáhá nám kvantifikovat míru poškození, hodnotit úspěšnost léčby a také napomáhá lepšímu porozumění změnám v životě inkontinentních pacientek. [14] 2.1 Definice kvality života Kvalita života je obvykle spojována s termínem zdraví podle Světové zdravotnické organizace. Zdraví je definováno jako stav fyzické, psychické a sociální spokojenosti, kdy se nejedná jen o absenci nemoci nebo slabosti či tělesné vady. Obsah definice poukazuje na oblasti života hodnocené pacientem, které odrážejí jeho vnímání komfortu a spokojenosti ve vztahu ke zdraví a na rozsah možných fyzických, psychických i intelektuálních aktivit a schopnosti účastnit se rodinného, pracovního a společenského života. Jde o dlouhou a nepřehlednou definici, která nejen zdůrazňuje multifaktoriální hodnocení kvality života, ale 10

11 také klade důraz na individuální vnímání vlastní situace ve vztahu k aspektům, které přímo se zdravím nesouvisejí (zaměstnání, společnost, rodina). [15] 2.2 Rozsah pojetí kvality života Kvalitou se tak rozumí jakost, hodnota. Je to charakteristický rys, jímž se daný jev odlišuje jako celek od jiného celku (např. život jednoho člověka od života druhého člověka). Hovoříme-li o kvalitě života a máme-li na mysli život jednotlivého člověka (individua), vybíráme z celé problematiky kvality života jen jeho dílčí oblast. Tato problematika je mapována ve třech hierarchicky odlišných sférách: V makro, mikro a personální rovině. V makro-rovině jde o otázky kvality života velkých společenských celků - např. dané země, kontinentu apod. V mikro-rovině jde o otázky kvality života v malých sociálních skupinách - např. škole, nemocnici, domově důchodců, pečovatelském domově, závodě atp. Zde jde nejen o respekt k morální hodnotě života člověka, ale i o otázky sociálního klimatu a vzájemných vztahů mezi lidmi. Osobní (personální) rovina je definována jednoznačně. Je jí život jednotlivce - individua, ať jím je pacient, lékař či kdokoli jiný. Týká se každého z nás jednotlivě. Při stanovení kvality života jde zde o osobní - subjektivní hodnocení zdravotního stavu, bolesti, spokojenosti, nadějí apod. Každý z nás v této dimenzi hodnotí sám kvalitu vlastního života. Do hry tak vstupují osobní hodnoty jednotlivce - jeho představy, pojetí, naděje, očekávání, přesvědčení. [16] 2.3 Měření kvality života Kvalita života je obvykle měřena pomocí dotazníků, které pacient vyplňuje buď sám, nebo jako součást strukturované konzultace. Všechny dotazníky jsou sestaveny podle stejného základního schématu. Obsahují různý počet oblastí zájmu, které třídí informace o částečných aspektech zdraví a kvality života. [14] Obvykle jsou ve středu zájmu následující oblasti: fyzické funkce: pohyblivost, péče o sebe, cvičení emoční funkce: deprese, strach, obavy sociální oblast: kontakty, zájmová činnost, intimní oblast 11

12 práce: zařazení v pracovním procesu, starost o domácnost, nákupy bolest spánek 2.4 Použití měření kvality života v urogynekologii Dotazníky kvality života lze používat v řadě klinických činností, například: při skríningu a monitorování psychosociálních problémů v individuální péči o pacienta v populačních přehledech zjištěného problému v kontrole lékařské péče v hodnocení výzkumu a sledování úrovně péče o zdraví v klinických studiích ve sledování nákladů léčby jako doplněk klinického vyšetření V současnosti se nejvíce používají dotazníky kvality života ve vyhodnocení klinických studií. Největší význam měření kvality života má počáteční hodnocení vlivu inkontinence a její zlepšení následující léčbou. Kromě klinických aplikací je měření kvality života důležitým aspektem při rozdělování finančních prostředků ve zdravotní péči. Ekonomický dopad péče o kontinenci je značně veliký, ale jen obtížně přesně kvantifikovatelný. [14] 2.5 Dotazníky hodnotící kvalitu života Používány jsou dva typy dotazníků na kvalitu života, všeobecné a specifické pro nemoc. Všeobecné vyhodnocení kvality života je standardním přístupem zahrnutým ve většině studií. Každý dotazovatel si může jednoduše vybrat z mnoha klinicky ověřených dotazníků, které jsou aplikovatelné na různé populační skupiny, klinické podmínky, nejsou specifické pro jednotlivé nemoci, léčebné procesy anebo věkové skupiny. Taková měření dovolují široké srovnání mezi rozdílnými skupinami pacientů, mezi ženami se zdravotními potížemi a bez nich. Řadu z těchto dotazníků však není možné stejným způsobem použít pro hodnocení kvality života žen s inkontinencí moči. Všeobecné dotazníky používají nespecifické otázky, aby hodnotící systém byl aplikovatelný pro různé zdravotní problémy. Ztrácejí tím však senzitivitu, když jsou aplikovány do výzkumných studií u žen s inkontinencí moči, neboť nejsou schopny odhalit klinicky důležité zlepšení v kontinenci sledovaných žen. Na příklad 12

13 dotazník SF36, který je široce používán v klinické praxi, neobsahuje otázky týkající se spánku a sexuální oblasti, tedy oblastí velmi ovlivněných močovou inkontinenci. Dotazníky zaměřené na nemoc, těmto problémům předcházejí a jsou zkonstruovány komplexněji a přesněji s ohledem na medicínský problém či chorobu. V hodnocení inkontinence moči tak mohou být otázky specifické pro toto onemocnění a také hodnotící systém bývá zkonstruován tak, aby jednoduše hodnotil klinické zlepšení odpovídající uskutečněné léčbě. Hlavní nevýhodou tohoto typu dotazníku je nutnost opatrného výběru otázek tak, aby si dotazník udržel multidimenzionální pojetí hodnocení kvality života a byl široce ověřený a všeobecně akceptovatelný pro měření kvality života hodnoceného symptomu či nemoci. [14] 2.6 Studie kvality života inkontinentních žen Pro svoji práci jsem si vybrala dotazník Contilife. Tento dotazník je určen pro ženy se stresovou inkontinencí, byl vytvořen Amarencem 1 a spol. v roce Tento dotazník je rovněž využíván k hodnocení efektu operační léčby stresové inkontinence pomocí polypropylenové TOT pásky. Hodnotí se vliv na běžné denní aktivity a aktivity spojené s námahou, hodnotí vlastní osobnost, citové důsledky, sexualitu, celkový pocit spokojenosti a sebehodnocení. Vykazuje velmi dobré statistické vlastnosti. Pro lepší pochopení, snadnost a rychlost při jeho vyplňovaní respondentkami, jsem dotazník Contilife modifikovala. Plné znění modifikovaného dotazníku uvádím v příloze č Amarenco G, Arnould B, Carita P et al. European Psychometric validation of CONTILIFE, Eur Urol

14 3 Anatomie dolních cest močových 3.1 Močový měchýř Močový měchýř je uložen v malé pánvi za symfýzou. Je to dutý orgán, v němž se hromadí moč před vyprázdněním. Svalová vrstva stěny se nachází pod sliznicí, která vystýlá močový měchýř. [1] Hrdlo močového měchýře Hrdlo močového měchýře je část stěny močového měchýře, která obklopuje proximální uretru. Rovněž je částí trigona vesicae urinariae. Tato oblast zároveň slouží i jako referenční bod zobrazovacích metod pro snadnější zobrazitelnost. Cirkulární sfinkter tady není formovaný. Funkci uzavírací, tu plní dvě protisměrně orientované smyčky detruzoru. [2] Detruzor Svalovinu močového měchýře tvoří různě orientované snopce buněk hladkých svalů, které jsou navzájem spletené. K uretrovezikální junkci se vážou ze zadu, po stranách uretry se táhnou dopředu a tvoří detruzorovou smyčku a přecházejí do zadní stěny proximální uretry. Podílejí se na funkci a morfologii uretrovezikální junkce při mikci a též zabraňují zpětnému toku moči při stahu močového měchýře, neboť kraniálně vystupují i do svaloviny ureterů. Svalová vlákna střední vrstvy jsou směrována šikmo a cirkulárně. Část vnitřní vrstvy tvoří smyčku, která je postavena v opozici ke smyčce zevní vrstvy. Svalovina je inervována parasympatickým systémem, kde centrální synapse se nacházejí v míšních segmentech S2-S4. [2] Trigonum Vnitřní ústí močové trubice a obě ústí močovodů tvoří strukturu trojúhelníkového tvaru. Histologická stavba se skládá z pojivové tkáně a hladké svaloviny, která má odlišný typ buněk než svalovina močového měchýře. Inervace zajišťuje sympatikus - Th11, 12 a L1, 2. [2] 14

15 3.2 Močová trubice Močová trubice je dutý trubicový orgán asi 40 mm dlouhý a 6 mm široký. Začátek vnitřního ústí je v rovině středu symfýzy a pokračuje dopředu dolů. Tvoří pevné spojení s přední poševní stěnou. [2] Submukóza Submukóza je pojivová tkáň mezi výstelkou a vrstvou hladké svaloviny. Pro regulaci mikčního reflexu jsou důležité receptory citlivé na napětí tkáně. Hladké, příčně pruhované svalové vlákna, vlastní elasticita a krevní zásobení zajišťují uzávěr uretry. [2] Hladká svalovina Skládá se ze zevní tenké cirkulární a vnitřní tlustší vrstvy. Jejich funkce spočívá v udržení určitého základního napětí uretrální stěny. Hladký sval uretry inervuje sympatický nervový systém. [2] Příčně pruhovaná svalovina Je to právě příčně pruhovaný sval, který částečně obkružuje uretru. V proximální části jsou jeho vlákna vedena cirkulárně, distálněji vlákna přecházejí do stěny pochvy a do urogenitální membrány. Svalová vlákna se liší také histochemicky a funkční specializací. Pomalé vlákna o malém průměru jsou důležité pro uzávěr uretry v klidu svým stálým napětím. Rychlé vlákna jsou odpovědná za reflexní stah při stresu. U žen je jich méně než u mužů. Zdroj nervového zásobení je stále nejasný. Funkce příčně pruhovaných svalových vláken okolí uretry spočívá v okamžité kontrakci při zvýšení nitrobřišního tlaku. Zevní svěrač uretry není pro kontinenci rozhodující, ale může ji v případě poruch ostatních faktorů zajistit. [2] 3.3 Pochva Je to dutý, trubicovitý orgán vedoucí od cervixu dělohy k introitu. Sliznice je tvořena nerohovějícím mnohovrstevnatým epitelem. Další funkční vrstvou je hladká svalovina, jejíž snopce jsou uloženy v šikmém uspořádání. [2] 15

16 Dolní konec pochvy a vchod poševní se otevírá do prostoru mezi malými stydkými pysky. Horní konec pochvy obkružuje děložní čípek, který kuželovitě vystupuje do pochvy. Kolem čípku tvoří úpon pochvy poševní klenbu. Zadní poševní klenba je hlubší a prostornější. Na pochvě rozlišujeme přední a zadní stěnu, které na sebe naléhají ve tvaru písmene H. Sliznice na stěně je mohutně řasena do valů. V dolní části přední stěny probíhá podélný val, který podmiňuje spojení pochvy s močovou trubicí. [15] Závěsný aparát pochvy První etáž (level I) Přední a zadní stěna pochvy jsou na sebe přiloženy a místa přechodu jsou ukotvena dlouhými vlákny parakolpií ke stěně pánve. Parakolpium se skládá z pojiva, hladké svaloviny, krevních a lymfatických cév a nervů. Místo úponu parakolpií je tvořeno zesílením fascie. Vstoje tato část pochvy probíhá horizontálně a tvoří podporu báze močového měchýře. Porucha závěsu v této etáži se označuje jako cystokéla. [2] Druhá etáž (level II) Zde je pochva blíže ke stěně pánve a její parakolpium je kratší a více zahuštěné. Hladká svalovina s kolagenem a elastinem se proplétají se svalovými vlákny mediální části. Močová trubice je pevně spojena s předním listem pochvy. Zde má pochva motýlkovitý průřez. Rektovaginální fascie spojuje zadní křídla poševního profilu s m. lektor ani a s rektem. Je to důležitý faktor fixace této etáže. Defekty v této oblasti vedou k poruše uretrovezikální junkce a její hypermobilitě. Právě proto jsou závěsné operace navrženy tak, aby řešily tuto oblast. Retrokéla vzniká při defektu vazů kotvící zadní rohy k m. lektor ani. [2] Třetí etáž (level III) Distální část pochvy je přímo spojena s okolními orgány. Pochva má průřez tvaru U. Souvisí i s urogenitálním diafragmatem a s perineem. Dotýká se okrajů m. levatori. Pochva je podporována pevným spojením s perineální membránou, která se za ní spojuje v pevné centrum tendineum perinei. Při poruše tohoto centra dojde k vytvoření rektokély. Správná funkce této nejdistálnější podpory hraje důležitou roli v ženské inkontinenci. [2] 16

17 4 Anatomie svalů pánevního dna Kosterní svaly obalené fasciemi uzavírají pánevní dno. Jsou to dva trojúhelníky, které se nazývají diaphragma pelvis a diaphragma urogenitale. 4.1 Diaphragma pelvis Je trojúhelníkovitého tvaru má hrot u kostrče a tvoří je tři svaly. Hiatus urogenitale je tvořen snopcem svalů. Je to otvor, kterým prochází močová trubice, pochva a rektum. Musculus levator ani zabezpečuje dohromady se svaly břišní stěny při jejich kontrakci správnou polohu obsahu pánve a břicha. Levátory jsou zodpovědné za dobrou funkci závěsu vezikouretrální junkce a uretry. Jejich úkolem je vylučování vlivu intraabdominálního tlaku na orgány pánve změnou jeho směru a uzávěrem pánevního východu stlačením poševního kanálu. [2] 4.2 Diaphragma urogenitale Je to další trojúhelníkovitý útvar, který má vrchol u spodního okraje symfýzy a je tvořen 4 svaly. Tato napjatá zdvojená vazivově svalová plotna částečně uzavírá hiatus urogenitalis. Obkružuje uretru a pochvu, za pochvou před rektem se spojuje v centrum tendineum perinei. Mezi vazivovou tkání jsou snopce příčně pruhovaného svalstva, které podepírají močovou trubici a pochvu. Nejdůležitější součástí jsou ligamenta pubourethralia, která fixují uretru k os pubis v celé její délce. Hrají významnou roli v udržení normálních prostorových vztahů uretry, močového měchýře a pochvy v pánvi. [2] 17

18 5 Fyziologie dolních cest močových Funkční jednotku dolních močových cest tvoří močový měchýř a uretra. Funkcí močového měchýře je shromažďovat a vyprazdňovat moč. Uretra pak odvádí moč z organismu. [3] 5.1 Fáze shromažďování moči Činnost močového měchýře a uretry nelze chápat odděleně. Při fázi plnící shromažďovací jen částečně stoupá intravezikální tlak. Zvětšujícím se objemem stoupá i napětí svalových vláken. Z plnícího se měchýře odcházejí podněty do detruzorového jádra mikčního centra. Při vyšším intravezikálním tlaku, či při náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku, dojde ke zvýšení tonu zevního svěrače, což vede také ke zvýšení uretrálního odporu. [4] 5.2 Fáze vyprazdňování moči (mikční) Mikční reflex je vyvolán podněty z močového měchýře. Přibližně 5 12 sekund před mikcí pánevní dno i zevní svěrač relaxuje. Dochází ke snížení uretrovezikálního spojení, báze má nálevkovitý tvar, uretra se zkrátí a vnitřní ústí rozšíří. Vnitřní vrstva detruzoru se kontrahuje a dále pootvírá vnitřní ústní uretry. Kontrakce trvá až do úplného vyprázdnění. Následně se stahuje zevní svěrač, zbytek moči z proximální uretry se vyprázdní zpět do močového měchýře, hrdlo se uzavře a detruzor relaxuje. Volní přerušení mikce je způsobeno kontrakcí zevního příčně pruhovaného svěrače. Výrazně se tak zvýší uretrální odpor ve středu uretry a proud moče se přeruší. Relaxace detruzoru nastává o něco později. [4] 18

19 6 Definice, terminologie a klasifikace močové inkontinence 6.1 Definice Inkontinence moči je jakýkoli mimovolní únik moči. Svou podstatou se jedná o nezhoubné onemocnění, ale protože důsledky (zdravotní, hygienické, sociální a ekonomické) zasahují do života pacientů komplexně, výrazně ovlivňují kvalitu jejich života. Únik moči postihuje jak ženy (85 %), tak muže a děti. [5] 6.2 Klasifikace inkontinence Extrauretrální moč neodtéká močovou trubicí, ale odtéká z těla ven jinou cestou. Je to stav po gynekologických, nádorových operacích nebo po ozařování. Uretrální je to funkční porucha, kdy moč uniká přes močovou trubici. To je způsobeno změnou tlakového gradientu měchýře uretra na základě nedostatečnosti uzávěrového systému močové trubice nebo abnormální aktivity svalstva stěny měchýře. [6] Uretrální inkontinenci rozlišujeme: stresová urgentní reflexní paradoxní (přebytková) Stresová inkontinence (SI) Při zvýšení intraabdominálního tlaku, který vzniká při nedostatečnosti uzávěrového mechanismu, bez současné kontrakce detruzoru, dojde k nechtěnému úniku moči uretrou. Pro udržení moči je nezbytný neporušený uzávěrový mechanismus uretry, dobrá anatomická podpora uretrovezikální junkce, baze močového měchýře a proximální uretry. Uretra leží na vrstvě, která se skládá z pubocervikální fascie a přední stěny pochvy. V průběhu zvýšení intraabdominálního tlaku je uretra stlačena proti suburetrální podpůrné vrstvě a při jejím porušení je přenos zvýšeného intraabdominálního tlaku na uretru nedostatečný. Současně se 19

20 zvyšuje mobilita hrdla močového měchýře, což může vést k rozvoji stresové inkontinence moči. Druhý nejčastější důvod rozvoje SI je porucha uretry jako sfinkteru. Může vzniknout následkem abnormality uretrální pojivové tkáně, uretrálního cévního zásobení, změn povrchového napětí sliznice uretry a dalších faktorů. [6] Urgentní inkontinence (UI) Urgentní inkontinence je definována jako stížnost na nechtěný únik moči provázený urgencí. Patofyziologicky může být UI moči způsobena nadměrnými senzorickými impulsy z receptorů ve stěně močového měchýře nebo nedostatečnou inhibicí mikčního reflexu. Při kombinaci SI a UI hovoříme o smíšení inkontinenci. Urgence mohou být bolestivé, jsou obvykle spojené s častým močením (polakisurie) a močením v noci (nykturie), neboť močový měchýř má často sníženou kapacitu. Příčinou falešných impulzů a zvýšené citlivosti receptorů ve stěně močového měchýře bývá často zánět močového měchýře (infekce). Dále to může být nádor nebo konkrement v močovém měchýři, cukrovka nebo degenerativní onemocnění centrální nervové soustavy u starších lidí. [6] Hyperaktivní detruzor Tento typ inkontinence je charakterizován motorickým dráždivým měchýřem, pro který je typická přítomnost patologických kontrakcí detruzoru. Centrální tlumení mikčního centra je zde nedostatečné nebo je porušeno. Při vzniku tohoto onemocnění nelze podceňovat spoluúčast psychické dispozice. [3] Hypersenzitivita močového měchýře Diagnóza je stanovena na základě symptomů a urodynamického vyšetření. V průběhu plnící cystometrie jsou zesíleny vnímané pocity z močového měchýře. Tyto pocity jsou dříve prvá touha jít se vymočit, dříve silný pocit na močení, který se objeví při nízkém objemu močového měchýře. [6] 20

21 Hyperaktivní močový měchýř (OAB) Hyperaktivní močový měchýř je definován jako soubor příznaků dysfunkce dolních močových cest. Mezinárodní společnost pro kontinenci definovala čtyři základní příznaky OAB: Urgence, náhlý a nutkavý pocit nutnosti vymočit se, který je obtížné oddálit Inkontinence, jakýkoli nedobrovolný únik moči Časté močení (frekvence), příliš časté močení během dne (více jak 8 mikcí za /24 h) Nykturie, probouzení se jednou a vícekrát za noc kvůli nucení na močení Urgence je základní příznak OAB, dostavuje se náhle a nutí pacientku k velmi rychlému vymočení, aby nedošlo k úniku moči. [6] Reflexní inkontinence Jde o nechtěný únik moči z uretry zaviněný velkou aktivitou míšního centra při současné absence pocitů, které normálně pociťujeme při nucení na močení. Při onemocnění nebo poškození centrálního nervového systému, pacientka postrádá kontrolu nad mikcí, která pak probíhá nekontrolovaně přes periferní mikční centrum v sakrální míše. Mikce nastává bez předchozího pocitu nucení na močení, někdy ženu mohou varovat vegetativní příznaky (např. pocení). [6] Paradoxní (přebytková) inkontinence Jde o něchtěný únik moči z přeplněného močového měchýře, kdy intravezikální tlak převýší maximální intrauretrální tlak. Únik moči nastává při extrémním pasivním přepětí stěny močového měchýře bez detruzorové aktivity. [6] U žen se vyskytuje při zúžení močové trubice, které může být způsobeno traumatem po operaci v oblasti močové trubice. 21

22 7 Epidemiologie močové inkontinence u žen V ČR se odhaduje, že inkontinencí trpí osob a z nich asi žen. Údaje o jejím výskytu nemusí být vždy úplné. Bylo zjištěno, že až 70 % postižených se nesvěřuje se svými obtížemi a nevyhledá lékařskou pomoc. Prevalence tohoto onemocnění se mění s věkem. V běžné populaci postihuje až 30 % dospělých žen starších 50 let a je tak jedním z nejčastějších zdravotních problémů. Pokud zohledníme výskyt přechodné inkontinence moči, která může být vázána na řadu běžných situací, jako je poporodní období, probíhající či prodělaný zánět močových cest nebo častý kašel při viróze či chřipkovém onemocnění, je výskyt močové inkontinence ještě mnohem vyšší a týká se až 60 % žen. Nejčastější formou inkontinence je SI, která postihuje především ženy. Z celkového počtu se jedná u SI ve 49 %, UI ve 22 %, smíšený typ v 29 % a ve 4 % případů se jedná o jiný typ např. píštěle, anomálie atd. U části nemocných se může jednat také o překrývání s obtížemi typu hyperaktivního měchýře OAB. [7] 22

23 8 Rizikové faktory SI se vyskytuje nejčastěji u žen mezi lety věku, což souvisí se změnami, ke kterým dochází v důsledku poklesu množství estrogenů v období přechodu. Bylo identifikováno poměrně velké množství rizikových faktorů a predisponujících stavů, které jsou spojeny se zvýšeným výskytem močové inkontinence. Pro lepší přehlednost je můžeme faktory rozdělit do několika hlavních skupin. [7] 8.1 Klasifikace rizikových faktorů hlavní predisponující rizika lokálně se uplatňující rizikové faktory přidružené situačně se uplatňující rizikové faktory Hlavní rizikové predisponující faktory Rasová predispozice bylo zjištěno, že bělošské ženy jsou více náchylné ke stresové inkontinenci než afroameričanky nebo asijské ženy. Rodinná predispozice - žena, která má matku a sestru inkontinentní má 3x větší riziko. Pokud byla inkontinentní i babička je riziko ještě větší. Anatomické abnormality - vrozené defekty dolních močových cest postihující oblast močové trubice, pochvy a močovodů jsou spojeny s predispozicí k inkontinenci. Neurologické abnormality mohou být vrozené, úrazové nebo degenerativní oblast: mozek (mozková příhoda, Parkinsonova nemoc, nádory, demence, mozková atrofie atd.) mícha (míšní poranění, mnohočetná mozkomíšní skleróza, výhřez meziobratlové ploténky, ankylozující spondylitis, poliomyelitida, úzký páteřní kanál, herpes zoster, Guillain-Barré syndrom, lymská nemoc, syndrom napětí míchy atd.) 23

24 periferní nervový systém (poranění pelvického nervového plexu, diabetická neuropatie, operační výkony v malé pánvi abdominoperineální operace konečníku, hysterektomie atd.). [7] Lokální rizikové faktory Těhotenství vlivem zvětšování se dělohy během těhotenství se inkontinence vyskytuje častěji než v běžné populaci. Při započtení přechodných a mírných projevů byl hlášen v některých studiích až 85 % výskyt inkontinence. V šestinedělí obtíže v řadě případů vymizí. Ženy trpící na inkontinenci v průběhu těhotenství mají vyšší predispozici v dalším životě. Porod - během porodu, zvláště pokud se jedná o dlouhý tlak na struktury pánevního dna, nebo pokud musí být použity porodní instrumentace (vakuum extrakce, episiotomie), se zvyšuje relativní riziko inkontinence na 1,5 oproti hladce probíhajícímu porodu a na 3,1 ve srovnání s císařským řezem. Predisponujícím faktorem k rozvoji mírné inkontinence může být i vaginální porod dítěte s porodní váhou větší než 4 kg. V rozvojových zemích bez adekvátního medicínského zabezpečení porodu zůstává závažným problémem riziko vzniku vezikovaginálních píštělí. Parita - závěry řady studií podporují souvislost zvýšeného rizika inkontinence u žen, které často rodily (4 a více porodů). Ve studii provedené v Austrálii byl vztah v tomto ohledu nejvíce vyjádřen u mladých žen. V pozdějším věku se rozdíly ve výskytu inkontinence mezi skupinami žen postupně stírají, mezi lety je výskyt močové inkontinence jen mírně zvýšený. Pánevní operace - v rámci některých operačních výkonů, jako je například hysterektomie nebo nízká resekce či amputace rekta, může dojít k denervaci močového měchýře různého rozsahu. Zvláště při pokročilejším nádorovém onemocnění a nutnosti provést rozsáhlou radikální operaci se riziko vzniku dysfunkce pánevního dna významně zvyšuje. V minulosti byla s rizikem pooperační inkontinence spojena především radikální prostatektomie. Po zavedení anatomického přístupu se šetřením důležitých struktur a se zlepšením technického vybavení (robotem provedené operace) se situace výrazně zlepšila, ale malé procento postižení může i dlouhodobě přetrvávat. 24

25 Ozáření pánve - toxicita záření s rozvojem postiradiačního funkčního poškození nervových a svalových struktur pánve a pánevního dna se může projevit v delším časovém odstupu po ozáření. Podobně jako u operačních výkonů se zaváděním nových moderních technik jako je 3D-konformní radioterapie a přístrojů jako je IMRT (radioterapie s modulovanou intenzitou) výsledky léčby významně zkvalitnily. Prolaps pánevních orgánů - jedná se především o vaginální prolaps, kde může být narušena podpora tkání v předním segmentu (cystocele) nebo v zadní části (rectocele). Prolaps dělohy pak často představuje indikaci k provedení hysterektomie. Prolaps může být spojen s močovou inkontinencí, ale v některých případech může maskovat insuficientní uzávěrový mechanizmus uretry, což se projeví až po korekci prolapsu. Léčba prolapsu musí být proto komplexní s ohledem na zajištění močové kontinence. [7] Přidružené rizikové faktory Věk - výskyt močové inkontinence se zvyšuje ve vyšším věku. Ve stáří se obvykle zmenšuje kapacita močového měchýře a zhoršuje kvalita struktur a funkcí pánevního dna. Ve stáří rovněž přibývá řada nemocí (diabetes mellitus, demence atd.), které negativně ovlivňují funkci dolních močových cest. Komorbidity - kardiovaskulární problémy, městnavá srdeční slabost, cerebrovaskulární poruchy, diabetes, zhoršená mobilita při polyartróze a řada dalších onemocnění vedou ke zvýšenému riziku močové inkontinence. Obezita - obezita představuje dobře známý faktor podílející se na zhoršení kontinence. Zvýšený nitrobřišní tlak při nadváze se jednak přenáší na močové cesty a zvyšuje tlak intravezikální a dále vede k trvalému přetížení a přepětí svalstva pánevního dna s následným oslabením všech struktur svalových, nervových a pojivových tkání. Nadměrný nitrobřišní tlak - řada stavů a nemocí je spojena s nadměrným nitrobřišním tlakem. Příkladem může být torpidní chronická zácpa, kdy usilovná defekace vede k přetěžování struktur pánevního dna a objemná tuhá skybala se mohou podílet například na tlakové neuropatii pudendálního nervu v oblasti malé pánve. Plicní postižení a kouření jako je chronická bronchitida a plicní emfyzém vedou k ireverzibilnímu zvýšení nitrobřišního tlak a častější inkontinenci. Například ženy kuřačky jsou postiženy inkontinencí 2 3 častěji než 25

26 nekuřačky. Obdobně negativní vliv na kontinenci může mít extrémní a opakované zvyšování nitrobřišního tlaku v rámci sportovního přetěžování. Močové infekce - přechodná inkontinence může být zapříčiněna močovou infekcí. Chronické nebo často recidivující močové infekce pak mohou být dalším nepříznivým faktorem negativně ovlivňující funkci dolních močových cest. Existuje samozřejmě i obrácené propojení, kdy úniky moči vedou k maceraci sliznic a kůže s následnou infekcí. Kognitivní deficit a invalidita - demence a narušení kognitivních funkcí jsou prokazatelně spojeny se zvýšeným výskytem inkontinence. V řadě případů může být zcela narušena schopnost volní kontroly mikce. Invalidita a zhoršená mobilita vedou k narušení schopnosti postiženého dostat se na toaletu včas. Drogy a medikamenty - vliv drog a nežádoucí účinky některých léků se mohou podílet přímým či nepřímým efektem na narušení kontinence. Alkohol může vést k sedaci, narušení mobility za současného diuretického efektu. Diuretika mohou nárazově zvýšit objem moči, a tím zhoršit frekvenci a urgenci močení. ACE inhibitory mohou vést ke kašli se zvyšováním nitrobřišního tlaku. Antihypertenziva ze skupiny alfa-blokátorů mohou zhoršovat stresovou inkontinenci. Řada léků (analgetika, anticholinergika, antacida, kalcium atd.) může působit zácpu se všemi dopady na nitrobřišní tlak, pánevní dno a kontinenci. Menopauza - menopauza a estrogenní deficit může vést k atrofii sliznic v oblasti pochvy a uretry. Kromě dyspareunie a suchosti vaginálních sliznic tak může přispívat ke zvýšené náchylnosti k močovým infekcím se všemi negativními dopady na funkci dolních močových cest. [7] 8.2 Nejčastější příčiny stresové inkontinence Mezi nejčastější příčiny rozvoje SI patří vaginální porod. Během porodu je pánevní dno vystaveno tlaku naléhající části plodu a tlaku vypuzovací síly matky. Tyto síly roztahují pánevní dno, což může mít za následek anatomické či funkční změny nervů, svalů a pojivové tkáně. Tyto poruchy můžou vést k rozvoji močové či anální inkontinence a k poklesu pánevních orgánů. Při UZV vyšetření byly zaznamenány změny v umístění oblasti uretrovezikální junkce a prodloužená uretry v graviditě. Po šestinedělí se většinou anatomické poměry vracejí 26

27 k normálu. V pokročilejším stupni těhotenství se zvyšuje maximální i průměrná rychlost proudu moči při močení při srovnání s časným těhotenstvím. Elektromagnetické vyšetření svalů pánevního dna po porodu u skupiny žen po vaginálním porodu a u skupiny, kdy těhotenství bylo ukončeno per S. C., prokázalo častější poruchy ve smyslu denervace svalů pánevního dna u skupiny žen, které rodily vaginálně. V průběhu porodu je napínána báze močového měchýře, což způsobuje její strukturální a funkční změny. Použití epidurální analgezie při porodu lépe uvolňuje svaly pánevního dna a tím má vliv na nižší výskyt SI. Při porodní hmotnosti vyšší jak 4000 g a při kombinaci této porodní hmotností s mediolaterální epiziotomiíí je riziko rozvoje SI vyšší. Jako další porodnická rizika spojená se vznikem SI jsou uváděna: první porod prodloužená 2. doba porodní porod per forcipem ruptura 3. stupně věk nad 30 let při prvém porodu BMI nad 30 Pojivová tkáň pánevního dna i cervixu prodělává během těhotenství remodelaci, na které se podílí polypeptid relaxin, produkovaný corpus luteum a placentou, jehož koncentrace dosahuje vrcholu v pozdním těhotenství. V těhotenství a po porodu se uplatňuje při rozvoji SI hlavně vymizení zadního uretrovezikálního úhlu, nedostatečný přenos intraabdominálního tlaku na proximální uretru a větší mobilita hrdla močového měchýře a proximální uretry. Protektivní efekt císařského řezu na rozvoj SI je limitován počtem těchto operací. Při třech a více císařských řezech je výskyt SI stejný jako u žen, které rodily vaginálně. [6] 27

28 9 Vyšetřovací metody močové inkontinence Pacientka, která přichází s poruchou kontinence, nebývá vždy zdrojem spolehlivých anamnestických údajů. Své obtíže minimalizují, protože se za ně stydí anebo naopak. Cílem vyšetřovacích metod je potvrdit, že žena je inkontinentní, a určit, zda únik moči nebyl jen přechodný anebo zda není příčinou jiné vážné onemocnění. 9.1 Anamnéza Anamnéza je stále nedílnou součástí vyšetřovacího procesu. Sama nám nemůže určit konečnou diagnózu, ale může nám poskytnout cenné informace, které nám poslouží jako vodítko při dalších pomocných vyšetřeních. Anamnézu je vhodné doplnit dotazníkovým šetřením nebo vedením mikčního deníku. Užívají se standardizované dotazníky. Druhou pomůckou bývají výše uvedené mikční deníky, kam klientky zapisují příjem tekutin a výdej moče za 24 hodin a doplňují ho záznamem epizod urgence a inkontinence. [9] [2] Rodinná anamnéza Zaměřujeme se na dědičné choroby a na nemoci, u kterých předpokládáme rodinnou dispozici. Můžou to být různé anomálie uropoetického traktu, anomálie v oblasti míchy, vrozené rozštěpové vady. [9] Osobní anamnéza V osobní anamnéze se zaměřujeme na vrozené vady, prodělané choroby a operace včetně úrazů v možném vztahu k močovému ústrojí, abúzus analgetik, kouření, alkohol, diabetes mellitus, urologické choroby močových cest, instrumentace močových cest. [9] 28

29 9.1.3 Pracovní anamnéza Zjišťujeme, zda žena pracovala v chemickém průmyslu anebo zda nepřišla v zemědělství do kontaktu s pesticidy. [9] Gynekologická a porodnická anamnéza V této oblasti lékař standardně zjišťuje údaje o menarche, interupcích, abortech, průběhu menstruačního cyklu, užívané hormonální antikoncepci, gynekologických zánětech a operacích. Poté počet porodů, způsob jejich vedení a případných komplikací, hmotnost dětí. Lékař by také neměl zapomínat na oblast sexuálního života. [8] 9.2 Fyzikální vyšetření Spolu se zevrubným celkovým vyšetřením provádíme i gynekologické vyšetření. Hodnotíme poševní introit, stav hráze, stav jizev po předchozích epiziotomiích, rupturách, sledujeme zevní ústí uretry a sestup stěn poševních. Vyšetřujeme jak v klidu, tak i při zatlačení. Též hodnotíme kontrakční schopnosti svalů pánevního dna Klinické testy Marshallův test Mechýř se naplní sterilní tekutinou. Pacientce s SI při zakašlání odtéká moč. Jestliže dvěma prsty vyzdvihneme parauretrální tkáň v místě krčku měchýře, pak při kašli moč neodtéká. Q tip test Umožňuje orientaci o mobilitě uretrovezikálního spojení. Pad-weight test Je to jednohodinový test, který určuje ztrátu moči vážením vložek před standardními aktivitami a po nich. [3] 29

30 9.3 Laboratorní vyšetření Zahrnuje hodnocení a léčbu mikrobiálního obrazu poševního (MOP), močového sediment a kultivace moči. V případě potřeby můžeme provést další rutinní vyšetření hematologické, virologické, sérologické či parazitologické. [3] 9.4 Endoskopické vyšetření Endoskopické vyšetření se používá při výskytu tumoru měchýře, změn na hrdle po endoskopických zákrocích, následků iatrogenního poškození hrdla měchýře aj. Za indikaci k tomuto vyšetření považujeme hematurii, symptomy urgence, inkontinenci, urogenitální píštěle. [3] 9.5 Zobrazovací metody Řetízková boční uretrocystografie Poskytuje informace o patologiích v okolí uretry a močového měchýře. Umožňovala měření zadního uretrovezikálního úhlu, jehož změny byly dávány do souvislosti s rozvojem stresové inkontinence. Na některých pracovištích se uretrocystografie provádí v rámci celkového urogynekologického vyšetření. Jde o metodu, která zatěžuje pacientku zavádění řetízku do uretry, RTG aj. V současné době se přechází na metodu UZ vyšetření nebo MRI. Ultrazvukové vyšetření Při ultrazvukovém vyšetření nejčastěji sledujeme postmikční reziduum, paravaginální defekt, pozici a mobilitu uretry, hrdla a baze močového měchýře, vezikalizaci proximální uretry, tlouštku detruzoru, pomocí barevného dopplerovského vyšetření určujeme únik moči. UZ vyšetření též pomáhá v určení příčin možného operačního neúspěchu při nesprávné pozici a tahu pásky po operacích TVT či TOT. [3] Magnetická rezonance Kvalitní informace o strukturách pánevního dna, jeho funkci a defektech podává magnetická rezonance. Vhodné u pacientek před reoperací a u komplikovaných případů. [6] 30

31 9.6 Urodynamické vyšetřovací metody Cystometrie Je to metoda, kterou se měří vztah mezi tlakem a objemem v močovém měchýři. Určuje aktivitu detruzoru, pocity během plnění, maximální kapacitu močového měchýře a compliance. Je to ideální metoda ke stanovení hyperaktivity detruzoru. Uretrální tlakový profil Měření intraluminárního tlaku po celé délce uretry v klidu za současného snímání intravezikálního tlaku a jejich rozdílu. Přínosnější je vyšetření stresového profilu, kdy během zpětného pohybu katetru pacientka opakovaně kašle. Pokud na záznamu tlak v močovém měchýři převýší intrauretrální tlak, je potvrzena diagnóza inkompetence uretry SI. [3] Uroflowmetrie Tok moči je určen objemem tekutiny vypuzené uretrou za jednotku času. Objem tekutiny v měchýři po ukončení mikce je označován jako reziduum. Elektromyografie Studuje elektrické potenciály vzbuzené depolarizací příčně pruhovaného svalstva dna pánevního za použití povrchových nebo jehlových elektrod. Nejčastěji je tato metoda využívána k ověření funkce sfinkteru a detruzoru a k hodnocení funkce pánevního dna. Dále pomáhá při hodnocení efektu elektrostimulační léčby nebo gymnastiky svalů pánevního dna. Studium vodivosti nervů, latence reflexů a evokovaných potenciálů Sledujeme průběh impulsu nervovou tkání anebo se měří čas nutný k odpovědi na stimulaci periferního nervu v orgánu, který inervuje. Při stanovení latence reflexů se stimulují senzorická pole ze svalů, u nichž dochází k reflexním kontrakcím v odpověď na stimulaci. Tyto odpovědi jsou vyšetřením reflexních oblouků. Evokované odpovědi jsou změny v potencionálu neuronů centrálního nervového sytému. Používají se při testování neporušených drah nervů periferních, míšních a centrální nervové soustavy. [2] 31

32 10 Léčba stresové močové inkontinence 10.1 Konzervativní léčba Platí zásada, že před operačním řešením by měly být vyčerpány všechny konzervativní metody. Každá léčba musí být přizpůsobena možnostem a požadavkům pacientky Gymnastika svalů pánevního dna Je to opakovaná selektivní volní kontrakce nebo relaxace určitých svalů pánevního dna. To vyžaduje povědomí o užití správného svalu a vyloučení nechtěné kontrakce připojených svalových skupin. U zdravé kontinentní ženy dochází vždy k mimovolné kontrakci pánevních svalů zároveň nebo v předstihu před jakýmkoliv zvýšením intraabdominálního tlaku (kašel, smích, sport). Protože je u většiny žen pánevmí svalstvo netrénované, nabízí metoda cvičení pánevních svalů široký prostor ke zlepšování mechanismu kontinence. [2] Kegelovo cvičení Arnold Kegel publikoval efektivní program cvičení svalů pánevního dna již před vice jak 50 lety. Postup je následující: 1. identifikace pubokokcygeálního svalu pomoci prstu 2. při relaxaci břišní stěny současná kontrakce pubokokcygeálniho svalu 3. důrazné kontrahováni kokcygealniho svalu při vynecháni gluteálního či břišních svalů 4. stále pokračovat v terapii pro fixaci reflexu 5. k ověření výsledků cvičení lze používat perineometru, který objektivně změřit zvětšující se kontrakční schopnosti svalstva pánevního dna. Doporučuje se cvičit 3x denně po dobu 20 minut. Instruktáž fyzioterapeuta je nutná. V poslední době se užívá těchto cviků jako základu pro biofeedback. Zlepšeni příznaků inkontinence je patrné asi u 75 % pacientek. 32

33 Kegel rozdělil trénink do 4 fází: 1. uvědomován í si svalů a jejich koordinace 2. získání jistoty o aktivaci požadovaných svalů, zvyšování síly a koordinace 3. fáze regenerační 4. zřetelný nárůst svalové síly i její regulace Vaginálni konusy Jedná se o cvičení svalstva pánevního dna intravaginálně umístěnými předměty, které pacientka nosí. Po určité době, jsou měněny za další o větší hmotnosti. Musí se nosit denně po dobu 20 minut. Příznivé výsledky léčby jsou udávány asi v 50 % případů. [10] Elektrostimulace Jedná se o nepřímou elektrostimulaci nervosvalových struktur pánevního dna, uretry a detruzoru pomoci vaginálně nebo rektálně umístěné sondy, přijímající elektrické impulzy z kapesního přístroje. Pro léčení stresové inkontinence moči jsou nejvhodnější frekvence kolem 50 Hz, které stimuluji svalstvo pánevního dna. Efekt stimulace je způsoben hlavně kontrakci příčně pruhovaného svalu. Používá se stimulace po dobu 30 minut denně v průběhu dvaceti až třiceti dnů tzv. maximální elektrická stimulace. Efekt elektrostimulace přetrvává individuálně dlouho a lze ji s úspěchem kombinovat s ostatními druhy konzervativní léčby. Elektrostimulace lze opakovat při pomalu odeznívajícím efektu léčby. [10] 10.2 Farmakologická léčba Používají se léky zvyšující tlak v močové trubici sympatomimetika, estrogeny. Protože se nejedná o léky specifické pro tyto obtíže a mohou někdy převažovat nežádoucí účinky, které tyto léky mají, tento druh léčby je jen minimálně využíván. [5] 33

34 10.3 Chirurgická léčba Za nejúčinnější léčbu stresové inkontinence moči je považována chirurgická léčba. Jejím základním cílem je navrácení nesprávně uloženého a nadměrně pohyblivého hrdla močového měchýře do jeho původní polohy a zde jej stabilizovat. Z více než 150 typů operací, které řeší stresovou inkontinenci, jsou vybírány ty, které mají nejvyšší léčebný efekt a nejnižší procento pooperačních komplikací. [6] Pro určení závažnosti stresové inkontinence se používá dělení: I. stupeň (lehká forma), únik moči při náhlém velkém zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, kýchnutí) II. stupeň (středně závažná forma), nastává při mírnějším zvýšení intraabdominálního tlaku (rychlejší chůze, každodenní fyzická práce) III. stupeň (těžká forma), únik moči i při minimální fyzické námaze vleže Operační léčbu stresové inkontinence lze rozdělit do skupin: Závěsné operace Vaginální plastiky Smyčkové operace Implantáty Poševní plastiky Přední poševní plastika se provádí při rekonstrukci pochvy v rámci řešení descenzu a prolapsu orgánů malé pánve. Bývá součástí vaginální hysterektomie. Zadní poševní plastika se provádí v kombinaci s přední plastikou Operace Marshallova-Marchettiho-Krantzova Je to břišní operace kdy hrdlo močového měchýře a močová trubice jsou fixovány k zadní ploše stydké spony. Přední stěna močového měchýře může být fixována k přední břišní stěně stehy. [11] 34

35 Burchova operace Tato operační metoda je považována i v době miniinvazivních operačních metod za zlatý standart. Cílem je vyzdvižení a závěs hrdla močového měchýře a proximální uretry pomocí sutury pevné paravaginální tkáně laterálních kleneb k pevnému vazu probíhající na horním okraji os pubis. [2] Závěs uretry podle Pereyry-Stameyho-Raze Patří mezi výkony prováděné z kombinovaného vaginálně-abdominálního přístupu. Při operaci se provádí suspenze uretrovezikální junkce vzhůru a ventrálně za symfýzu. Výhodou techniky je přesná identifikace vnitřního uretrálního ústí při operaci, šetrnost postupu bez otevření pánve a možnost kontroly dosaženého efektu během operace. [2] Závěs hrdla močového měchýře Podstatou výkonu je zavěšení proximální uretry a uretrovezikální junkce na smyčku, která při zvýšení intraabdominálního tlaku komprimuje uretru. Páska může být různého původu. Například fascie z břišních svalů či poševní stěny nebo ze syntetických materiálů. [6] Vaginální tahuprosté páskové operace tension free V současné době je metodou volby skoro pro všechny případy stresové inkontinence po selhání konzervativní léčby technika suburetrální pásky s nízkým tahem. Existují dva typy suburetrální pásky Retropubická páska TVT Při této minimálně invazivní metodě se snažíme nahradit poškozená pubouretrální ligamenta a přispět k podpoře střední uretry. Výkon je možné provést v lokální nebo celkové anestezii. Těsně nad sponou se provedou dvě krátké kožní incize vzdálené od sebe cca 5 cm. Sagitální incize suburetrálně vaginální stěny cca 1 cm od zevního ústí uretry. Po té se zavádí jehly s páskou. Jehly perforují urogenitální 35

36 diafragma a pak pronikají těsně za symfýzu do připravených suprapubických incizí. Páska se umisťuje okolo střední části uretry ve tvaru písmene U zcela bez tahu. [12] Operační set obsahuje polypropylenovou pásku, která je 11 cm široká a 45 cm dlouhá, přičemž oba konce pásky jsou spojeny ocelovými jehlami, které mají průměr 5 mm. Páska je umístěna v plastovém obalu, který usnadňuje průnik pásky tkáněmi, brání její kontaminaci a natažení v průběhu jejího retropubického vedení. Jehly mají na svém konci závit, který umožňuje jejich spojení s ocelovým držadlem zavaděče. Dále set obsahuje ocelový vodič pro dobrou manipulaci během operace. Nejčastější komplikací je perforace močového měchýře vodící jehlou a krvácení z porušených cév. [6] Transobturatorní páska TOT Transobturátorový způsob vedení pásky se vyhýbá komplikacím spojeným se slepým vedením trokatorů v retropubickém prostoru a pásku lépe umístit v souladu s pánevní anatomií. Páska je vedena z incize na přední stěně poševní zevně kolem ischiopubického ramene pubické kosti. Kolem dolních ramen stydké kosti. Komplikace jsou ve srovnání s TVT metodou méně časté. [6] Rozdíl v silovém působení obou typů pásek na uretru: Minislingové metody Nový systém TVT-S, který se od předchozích technik liší rozměry pasky. Ta je mnohem menši (8 1,1 cm), a tím umožňuje provádět skutečně minimálně invazivní operace, které pacientky nezatěžuji. Konce pásky tak umožňuji mechanickou fixaci do doby, než tkáň zcela proroste implantátem. Systém TVT-S je zhotoven tak, aby minimalizoval počet kroků operace. Minislingy můžeme zavádět ambulantně, v lokální anestezii, bez nutnosti hospitalizace. Úspěšnost TVT-S se podle současných výsledků pohybuje kolem 63 %. Ve srovnání s TVT nebo TVT-O jsou tyto výsledky evidentně horší, a proto se od této pásky všeobecně upouští. Mezi nejnovější minimálně invazivní techniky patři např. AJUSTTM, který má velmi dobré výsledky, minimum komplikaci a umožňuje obnovu kontinence i v komplikovaných 36

37 případech a u starších pacientek. Touto cestou se bude zřejmě operativa u žen do budoucna ubírat. [13] 37

38 PRAKTICKÁ ČÁST 11 Cíl práce Cílem práce je zjistit, jaká je kvalita života žen se stresovou inkontinencí moči před operací pomocí implantace TOT pásky a kvalita života žen po implantaci TOT pásky pod močovou trubici. 12 Metodika 12.1 Metodika výzkumu Pro svou bakalářskou práci jsem zvolila metodu kvalitativního výzkumu. Při sběru dat jsem používala polostandartizovaný rozhovor dle modelu funkčních vzorců zdraví M.Gordonové. Rozhovor byl doplněn o modifikovaný dotazník Contilife. Daný typ dotazníku se používá u žen, kterým byla diagnostikována stresová močová inkontinence, a podstoupily implantaci TOT pásky. Hodnotí kvalitu života před operací TOT pásky a po operaci TOT pásky. Dotazník hodnotí vliv stresové močové inkontinence na běžné denní aktivity, aktivity spojené s námahou, emoční důsledky, vliv na pohlavní život, celkový pocit spokojenosti a sebehodnocení. Dotazník obsahuje celkem 27 otázek. Na každou otázku ženy odpovídaly 2x. Jak daný problém vnímaly před operací a jak se tentýž problém (s odstupem minimálně 1 roku) jeví nyní po operaci. Ženy jsem dotazovala jednorázovým rozhovorem, stanovení cílů odpovídá aktuální situaci. Citace jsou podle starší verze ISO 690 a jsou uvedeny v kapitole č. 16 Seznam použité literatury. Model funkčních vzorců zdraví - M. Gordonová Tento ucelený model je z hlediska holistické filozofie nejkomplexnější, nejmodernější, který byl zatím vytvořen. Uplatňuje se při poskytování ošetřovatelské péče v praxi. Podle tohoto modelu může sestra kvalifikovaně zhodnotit zdravotní stav jak zdravého, tak i nemocného člověka. Při použití tohoto modelu získáme komplexní informace k sestavení ošetřovatelské anamnézy, poté ošetřovatelské diagnózy. Pak efektivně naplánovat a realizovat 38

39 svoji péči. Základní strukturou tohoto modelu tvoří 12 oblastí, z nichž každá představuje funkční a dysfunkční součást zdravotního stavu Charakteristika výzkumného souboru Na ambulanci urologickém oddělení nemocnice v Kyjově jsem oslovila ženy, které přišly na plánovanou kontrolu po operaci TOT pásky. Všechny ženy byly po operaci minimálně 1 rok. Šetření probíhalo v období od Ženy byly nejprve dotázány, zda souhlasí s poskytnutím rozhovoru na dané téma. Pokud souhlasily, byl v uzavřené místnosti proveden rozhovor. Celkem bylo osloveno 10 žen. Z tohoto počtu 3 ženy nechtěly odpovídat vůbec (na žádnou otázku), protože to pro ně bylo velmi intimní téma. Dvě ženy odmítly odpovědět na otázky týkající se oblasti sexu. Jejich přání bylo respektováno. U daných žen jsem tuto oblast nehodnotila. 39

40 13 Výsledky 13.5 Kazuistiky Kazuistika č. 1 Žena přišla do urologické ambulance na kontrolu. Protože trpěla stresovou inkontinencí, před rokem jí byla voperována TOT páska. Věk: 65 let; Stav: v důchodu; Vzdělání: středoškolské; Povolání: úřednice Osobní anamnéza: Již 4 roky se léčí s hypertenzí nasazena antihypertenzní léčba. Asi před 5 lety si pacientka vyhmatala bulku na pravém prsu a navštívila obvodního lékaře, který ji odeslal na mamografii. Byla jí doporučena operace mastektomie pravého prsu. Zhojeno, problémy neudává. Před dvěma lety na doporučení ortopeda rehabilitace z důvodu bolesti zad. Potíže ustoupily. Během posledního roku nebyla významněji nemocná. Rodinná anamnéza: Pacientka udává výskyt karcinomu prsu u své matky, také výskyt inkontinence. Gynekologická anamnéza: Menarche: od 13 let, menstruace pravidelná, typ 28 /5 1. porod: chlapec 3500 g/50 cm, sectio caesarea, porod nepostupoval, kojen půl roku 2. porod: děvče 3600g /49 cm, spontánně záhlavím, kojena-jak dlouho už si nepamatuje ITP: 0, abort 1 x v 10 týdnu gravidity - spontánní doma Gynekologická onemocnění, operace: císařský řez, mastektomie pravého prsu 40

41 Fyzikální vyšetření a objektivní pozorování podle modelu funkčního vzorce zdraví M. Gordonové Celkový vzhled: bez známek patologie, upravená; Dutina ústní a nos: sliznice jsou růžové bez známek dehydratace; Zuby: zubní protéza vyhovuje; Sluch: dobrý; Zrak: používá brýle - vyhovují; Puls: 73 ; Dýchání: 18, pravidelné, bez fenoménů; TK: 150/95 mmhg; Schopnost uchopit předmět rukou: dokáže uchopit pevně a jistě; Rozsah pohybu kloubů: přiměřený věku; Svalová tuhost: přiměřená věk; Kůže: tenká, pergamenová; Chůze: v normě; Sebepéče: schopna se o sebe postarat; Hmotnost: 85 kg; Výška: 168 cm; BMI: 30,1- obezita I. stupně, zdravotní riziko zvýšené Podpora zdraví Pokyny lékařů a sester respektuje. Zajímá se o změny ve svém budoucím jídelníčku z důvodu snížení váhy. Za základní hodnoty v současné době pacientka považuje zdraví a soběstačnost. Výživa Pacientka se stravuje asi šestkrát denně a jí všechno. Myslí si, že by měla jíst více zeleniny a ovoce. Když vidí jídlo, hned má potřebu jíst. Vypije asi 2-3 litry tekutin denně. Kůži má dobře hydratovanou. Otoky nemá. Vylučování a výměna Močí pravidelně, bez obtíží. Stolice pravidelná 1x denně. Pocení přiměřené bez odéru. Aktivita odpočinek Spí bez obtíží. Stačí jí spát 6 hodin, aby se cítila odpočatá. Někdy odpočívá po obědě. Když to počasí dovolí, ráda tráví čas na zahrádce. Dokáže si odpočinout i u počítače, když si dopisuje s dětmi nebo přáteli. Vnímání - poznávání Slyší dobře. Zrak vyžaduje korekci brýlemi při čtení textu nablízko. Pacientka chápe danou situaci a o vše se zajímá. Je přátelská a ráda se seznamuje s lidmi. Má hodně přátel, se kterými si dopisuje přes počítač. Denně sedí u počítače i 2 hodiny. 41

42 Vnímání sebe sama Má dost informací o dalším postupu a je ráda, že má operaci za sebou. Vztahy Je vdaná, žije s manželem. Je v důchodu a věnuje se spolu s manželem pracím na zahrádce. Má dospělé děti, které mají vlastní rodiny. Stýkají se jen o víkendu z důvodu vzdálenějšího bydliště. O její a manželův zdravotní stav se zajímají, skoro každý den si volají nebo píší přes počítač. Sexualita Byla třikrát gravidní, má dvě děti a jednou potratila hned v začátku těhotenství. Po psychické stránce se s potratem už dávno vyrovnala. Klimakterium asi v 55 letech, bez medikace. Nyní už sexuálně není aktivní. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Stres zvládá dobře. Jen má strach o manželovo zdraví. Děti jsou už dospělé a mají své rodiny. Životní princip Věří na osud. Co se má stát, se stane. Největší hodnotou je zdraví. Bezpečnost ochrana Protože je manžel vážně nemocen, má strach, že zůstane sama. Jinak se cítí bezpečně. Komfort V současné době ženu nic netrápí a je spokojená se životem. Růst, vývoj Během posledních 5 let si udržuje stálou hmotnost. 42

43 Tabulka 1: Plán ošetřovatelské péče u kazuistiky č. 1 Plán ošetřovatelské péče byl vytvořen podle: PES Ošetřovatelská diagnóza Cíl Intervence Realizace Hodnocení Rozeber s pacientkou způsob stravování. 1. Riziko nadměrné výživy Žena bude edukována, bude vědět, jak má snížit svoji hmotnost Doporuč změnu skladby potravy, omezení tučných jídel, přidání více ovoce, zeleniny a ryb Pacientku jsem edukovala o vhodné skladbě potravy, pomohla sestavit jídelníček Pacientka pochopila edukaci a bude se snažit ji uvést do praxe 2. Strach z důvodu, že zůstane sama U pacientky bude zmírněn strach Informuj o rovnováze mezi příjmem a výdejem energie Naslouchej se zájmem, úctou a respektem Nabídni aktivity, které odvedou pozornost od problému- četba zajímavé knihy, časopisů Pacientku jsem vyslechla a ujistila, že sama nezůstane, protože má pečující děti, které ji vždy pomůžou Doporučila jsem vhodnou literaturu U pacientky byl zmírněn strach. Výsledky dotazníku Cílem mé práce bylo zmapování kvality života respondentky u kazuistiky č. 1 před operací a po operaci TOT pásky. Vyhodnocení dotazníku ukazuje graf č. 1 a graf č

44 Hodnocení stavu před operací: Graf 1: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku před operací Při hodnocení dotazníku uvedla respondentka největší problémy s močovou inkontinencí v následujících otázkách: Fyzická oblast: otázka č. 8,10 - měla vždy velké obtíže s inkontinencí při zvedání či nesení těžkých břemen, zejména při práci na zahrádce, při kýchání a kašlání musela překřížit nohy nebo si sednout Vlastní osobnost: otázka č. 12, 15 - jak říká, i když už je stará, pro svého muže se cítila kvůli inkontinenci méně atraktivněji než dřív, styděla se, měla hrozné obavy ze skvrn zanechaných na židli, cítila se trapně. Citové důsledky: otázka č. 17,18,19,20,22,23 - inkontinence ji trápila hrozně, neustále na to myslela, cítila se velmi znechuceně, byla hrozně netrpělivá, z obavy před únikem moči spěchala z nákupů rychle domů, ani si nestihla povykládat se sousedkou apod., cítila se opravdu jako posedlá, neustále se kontrolovala, vždy se ohlížela, jestli nemá skvrny, vždy před odchodem z domu musela myslet na to, aby měla v kabelce vložku. 44

45 Otázky č. 24,25,26 nebyly hodnoceny, protože respondentka si nepřála hovořit na toto téma. Hodnocení stavu po operaci: Graf 2: Odpovědí na jednotlivé otázky dotazníku po operaci Otázky č. 24,25,26 nebyly hodnoceny, protože respondentka si nepřála hovořit na toto téma. S operací je velmi spokojená a doporučila by ji všem ženám, které trápí podobné problémy. Je ráda, že v současné době to je řešitelný problém. Vzpomíná si, že i její matka měla podobné problémy, bohužel však v době, kdy žila, tyto problémy se stresovou inkontinencí byly jen obtížně řešitelné. Kvalitu života na stupnici 1-3 ohodnotila známkou 2 před operací a po operaci 1, což znamená posun v kvalitě života směrem k lepšímu. Celkově kvalitu života před operací označila za: špatnou Celkově kvalitu života po operaci označila za: výbornou 45

46 Kazuistika č. 2 Žena přichází na kontrolu do urologické ambulance. Před 1 rokem ji byla implantována TOT páska pro stresovou inkontinenci. Věk: 59 let; Stav: vdova; Vzdělání: zemědělské učiliště s maturitou; Povolání: soukromý pěstitel ovoce Osobní anamnéza: Pacientka má diabetes mellitus II. typu. Léčí se 5 let. V současné době bude převedena na inzulínový režim. Chodí na pravidelné kontroly ke svému praktickému lékaři. Má zvýšený krevní tlak, užívá antihypertenziva, před 8 lety byla operována na gynekologii, byla jí provedena hysterektomie. Rodinná anamnéza: Rodiče již nežijí, otec se léčil rovněž s cukrovkou, matka zemřela na selhání srdce. Sourozence nemá. Gynekologická anamnéza: Menarche: od 14 let, menstruace pravidelná, typ 28 /5 1. porod: chlapec 4200 g/53 cm, proveden císařský řez pro konec pánevní a velikost, kojen zemřel v 1 roce na vývojové vady srdce 2. porod: děvče 3900g /52 cm, spontánně záhlavím, kojena ITP: 0, abort: 0 Gynekologická onemocnění, operace: hysterektomie v roce 2004 Fyzikální vyšetření a objektivní pozorování podle modelu funkčního vzorce zdraví M. Gordonové Celkový vzhled: bez patologických známek, upravená, čistá; Dutina ústní a nos: sliznice jsou růžové, bez povlaku a známek dehydratace; Zuby: horní zubní protéza; Sluch: nosí naslouchátko na pravém uchu, které vyhovuje; Zrak: používá brýle na čtení; Puls: 75; Dýchání: 18; TK: 135/85 mmhg; Schopnost uchopit předmět rukou: dokáže uchopit pevně 46

47 a jistě; Rozsah pohybu kloubů: přiměřená věku; Svalová tuhost: přiměřená věku; Kůže: v normě; Chůze: normální; Sebepéče: plně soběstačná; Hmotnost: 72 kg; Výška 171 cm; BMI: 24,6 v normě, zdravotní riziko minimální Podpora zdraví Pacientka se cítí dobře. Během posledního roku neprodělala žádné vážné onemocnění nebo nachlazení. Jen podstoupila smyčkovou operaci metodou TOT. Dcera ji doprovází při pravidelných návštěvách praktického i odborného lékaře. Stomatologa navštívila v minulém roce. Alkohol, drogy neužívá, nekouří a ani v minulosti nekouřila. Pokyny lékařů se snaží dodržovat. Výživa Pacientka dodržuje diabetickou dietu, takto se stravuje již několik let. Při chuti na sladké jí diabetické sušenky či zákusky. Výkyvy hmotnosti během poslední doby nepozoruje. Problémy s polykáním nemá. Nechutenstvím netrpí. Denně vypije 1,5-2 l tekutin, převážně čaje a minerálních vod. Kávu ani alkohol nepije pouze ve výjimečných situacích. Kůže je pergamenová, bez lézí a dekubitů. Sliznice jsou růžové, dostatečně hydratované, jazyk bez povlaku. Vylučování a výměna Pacientka nemá problémy s vylučováním moči ani stolice. Projímadla ani jiné léčivé prostředky pravidelně nepoužívá. Stolice ani moč nemají žádné příměsi. Pocení je přiměřené a bez odéru. Aktivita - odpočinek Pacientka spí denně asi 6-7 hodin. Obvykle usíná mezi hodinou, ráno vstává kolem Má problémy s usínáním, často se v noci budí. Ráno se cítí celkem odpočatá, únava se dostavuje postupně během dne. Léky na spaní neužívá. Aktivní a pasivní odpočinek vyplňuje sledováním televize, čtením, sledováním okolního prostředí či pomalými pracemi v domácnosti. Pacientka má pocit dostatečné životní energie, snaží se zvládnout většinu domácích prací sama, pokud jí něco nejde, požádá o pomoc sousedku či děti. Necvičí. Odpočívá dle potřeby, občas si během dne pospí. 47

48 Vnímání - poznávání Pacientka je plně při vědomí, orientovaná všemi kvalitami. Pacientka špatně slyší na pravé ucho, nosí naslouchátko, které ji vyhovuje. Používá brýle na dálku i na blízko. Jedny brýle má nasazeny, druhé má připraveny na stole. Brýle jí vyhovují. S dcerou pravidelně navštěvuje očního lékaře. Řeč je plynulá, srozumitelná, hlas přiměřený. Nyní udává již potíže se zapamatováním si nových skutečností, staré věci si vybavuje snadněji, ale snaží si trénovat paměť pomocí kvízů. Má obavy z aplikace inzulinu, hlavně z manipulace s inzulínovým perem a natažením správného počtu jednotek. Vnímání sebe sama Pacientka se označuje za optimistku. Je přátelská, pokud se pro něco rozhodne, má pevnou vůli. Dcera a její rodina je informovaná o zdravotním stavu pacientky, aktivně se zapojuje do péče o ni. Pomoc také zajišťuje sousedka, která má telefonní kontakt na dceru. Vztahy Pacientka bydlí sama v rodinném domku. Nejbližší rodina bydlí asi 10 km daleko. Dcera ji jezdí každý druhý den navštěvovat, každý den je v kontaktu s mladší sousedkou. Někdy jezdí na víkendy ke švagrové nebo k vnukům. Pacientka je již několik let vdovou. Problémy řeší společně s rodinou dcery. Volný čas tráví rozhovorem se sousedy, je přátelská. Sexualita Menstruace byla pravidelná, bez potíží. V roce 2004 byla provedena hysterektomie. Pacientka měla dvě děti, jedno zemřelo ve věku jednoho roku, se ztrátou se již vyrovnala. V současné době nemá žádného jiného partnera, je vdova. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Stresové situace zvládá bez problémů. V posledních dvou letech neprožila žádnou vážnou stresovou situaci, nyní se jeví jako největší problém aplikace inzulinu. Životní princip Pacientka není věřící, je optimistka. 48

49 Bezpečnost ochrana Používá horní zubní protézu, která jí vyhovuje a nečiní potíže. Dolní část chrupu je v pořádku. Tělesná teplota je v normě. Komfort Pokud se vyskytnout nějaké obtíže, pacientka se snaží vypořádat se s nimi sama. Růst, vývoj Pacientka si udržuje svoji stálou hmotnost. Tabulka 2: Plán ošetřovatelské péče u kazuistiky č. 2 Plán ošetřovatelské péče byl vytvořen podle: PES Ošetřovatelská diagnóza Cíl Intervence Realizace Hodnocení 1. Porušený spánek Žena bude kvalitně edukována, snáze usne a bude spát celou noc Vyptej se na každou okolnost, která by mohla spánek rušit Pomoz dosáhnout optimálního spánku zohledněním režimu dne Doporuč pití teplého mléka před spaním. Vytipuj přírodní prostředky, které navozují klidný spánek Pacientku jsem edukovala Pacientce jsem pomohla lépe uspořádat harmonogram dne Předala jsem seznam přírodních prostředků na spaní Pacientka edukaci pochopila, vytipované rušivé vlivy se bude snažit odstranit a upraví si režim dne Pacientka zná metody jak si navodit klidný a nerušený spánek 2. Nedostatek informací ve vztahu k aplikaci inzulinu inzul. perem Pacientka ví, jak si může sama aplikovat ordinovanou dávku inzulinu Vysvětli mechanismus účinku inzulinu Objasni souvislost mezi aplikací a stravovacím režimem Nacvič aplikaci inzulinu Pacientka je edukována. Předána informační brožura o správné aplikaci inzulinu Pacientka pochopila edukaci a ví, jak si může sama aplikovat dávku inzulinu inzulinovým perem 49

50 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena zápachem 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem moči 21- nekontrolování emocí 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při sex.styku Výsledky dotazníku Cílem mé práce bylo zmapování kvality života respondentky u kazuistiky č. 2 před operací a po operaci TOT pásky. Vyhodnocení dotazníku ukazuje graf č. 3 a graf č. 4. Hodnocení stavu před operací: 1 Kazuistika č. 2 - před operací - 0 nikdy vždy někdy Graf 3: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku před operací Při hodnocení dotazníku uvedla respondentka největší problémy s močovou inkontinencí v následujících otázkách: Denní aktivity: otázka č. 1,6 - jako soukromý zemědělec byla neustále mimo domov, problémy s inkontinencí vnímala velmi intenzivně, musela si často dělat alespoň malé přestávky Fyzická aktivita: otázka č. 8,9,10,11 těžká břemena nosila velmi často hlavně v zaměstnání, když ještě manžel žil, chodili hodně tancovat, tancovali jen na pomalé skladby, při kýchání a kašlání, záchvatu smíchu si musela dávat pozor 50

51 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena zápachem 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem moči 21- nekontrolování emocí 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při sex.styku Vlastní osobnost: otázka č. 13,15 kvůli zápachu moči byla hodně znepokojena hlavně v létě, v obavě ze skvrny moči na židli se vždy ohlédla Citové důsledky: otázka č. 17,18,20,23 že neustále musí nosit vložku ji velmi trápilo a vadilo, cítila se znechuceně, neustále měla špatný pocit, že se něco přihodilo,vždy před odchodem z domu musela myslet na to, že si musí vzít vložku, hrozně ji to obtěžovalo. Hodnocení stavu po operaci: 1 Kazuistika č. 2 - po operaci - 0 nikdy vždy někdy Graf 4: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku po operaci V otázce č. 7 a č. 10 označila, že problémy s inkontinencí se někdy vyskytnou, ale zdaleka ne v takové míře, jako před operací. Kvalitu života na stupnici 1-3 ohodnotila známkou 2 před operací a po operaci 1, což znamená posun v kvalitě života směrem k lepšímu. Celkově kvalitu života před operací označila za: špatnou Celkově kvalitu života po operaci označila za: výbornou 51

52 Kazuistika č. 3 Žena přišla do urologické ambulance na kontrolu po 12 měsících, kdy ji byla implantována TOT páska pro stresovou inkontinenci. Věk: 53 let; Stav: vdaná; Vzdělání: vysokoškolské; Povolání: učitelka na ZŠ Osobní anamnéza: V roce 2000 zlomenina pravé horní končetiny při pádu, zhojena bez následků, rok a půl léčena hypertyreóza nasazena farmakologická léčba. Nebývá často nemocná. Rodinná anamnéza: Otec již nežije. Matka se léčí s vysokým krevním tlakem. Gynekologická anamnéza: Menarche: od 14 let, menstruace pravidelná, typ 28 /5 porod: 1x (1980), chlapec 3750 g/51 cm, v termínu, spontánně záhlavím, kojen ITP: 1x (1985), abort: 0 Gynekologická onemocnění, operace: někdy výtok - vždy zaléčen u gynekologa Fyzikální vyšetření a objektivní pozorování podle modelu funkčního vzorce zdraví M. Gordonové Celkový vzhled: bez patologických známek, dobře pečující o sobě; Dutina ústní a nos: sliznice jsou růžové, bez povlaku a známek dehydratace; Zuby: vlastní; Sluch: dobrý; Zrak: vidí dobře; Puls: 72; Dýchání: 18; TK: 120/70 mmhg; Schopnost uchopit předmět rukou: úchop pevný a jistý; Rozsah pohybu kloubů: v normě; Svalová tuhost: dobrá; Kůže: jemná, teplá, hydratovaná; Chůze: v normě; Sebepéče: maximálně soběstačná; Hmotnost: 60 kg; Výška: 170 cm; BMI: 20,7- v normě, zdravotní riziko minimální 52

53 Podpora zdraví Pravidelně se věnuje fyzickým aktivitám, chodí na preventivní lékařské prohlídky k praktickému lékaři a gynekoložce, bere v potaz jejich doporučení. Věnuje zvýšenou pozornost skladbě a přípravě jídla. Je zapřisáhlá nekuřačka, alkoholu se vyhýbá. Respektuje a dodržuje veškerá doporučení lékařů a sester. Výživa Pacientka jí 5krát denně. Snaží se jíst hodně ovoce. Denně vypije 2-2,5 litru tekutin, hlavně neslazené minerálky, stolní vody a čaje. Kávu nepije. Vylučování a výměna Stolici má pravidelnou, delší dobu průjmovitou, bez příměsí. Močí bez obtíží, moč má jasně žlutou barvu. Potí se přiměřeně. Aktivita - odpočinek Pacientce se zdá, že je neustále v poklusu. Cvičí 5 minut každé ráno, jedenkrát týdně chodí plavat, často jezdí na kole. Volný čas věnuje květinové zahradě, chodí s manželem na ryby, ráda sleduje televizní soutěžní pořady. Je plně soběstačná ve všech aktivitách. Je zvyklá spát sedm hodin, o víkendu si přispí. Vnímání - poznávání Slyší a vidí dobře, k očnímu lékaři chodí jednou za rok. Poslední dobou je klidnější než dříve, není nervózní, je soustředěná, což se projevuje i během rozhovoru. Řeč je srozumitelná, ale velmi rychlá. Pacientka je plně orientovaná, udrží oční kontakt. Vnímání sebe sama Pacientka se vidí vcelku optimisticky, je ráda, že se může spoléhat na manžela a syna. Změnami nálad už netrpí. Věří lékařům, že jí pomohou a umožní jí věnovat se věcem, které ji baví a uplatní tak svoje dobré organizační schopnosti. Pacientka si je vědoma tělesných změn, jako je silnější krk, méně vlasů, ale nepovažuje je za podstatné. 53

54 Vztahy Pacientka bydlí s rodinou v rodinném domku na malém městě. Má jednoho dospělého syna. Manžel i syn jsou schopni se o sebe v případě její hospitalizace nebo delšího pobytu mimo domov postarat. Pacientka je společenská, vyhovuje jí každodenní styk se studenty a kolegy ze školy. Sexualita S manželem si v sexuální oblasti plně vyhovují. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu V posledních dvou letech jí velmi zasáhla smrt stejně staré kamarádky. Naštěstí jí pomohli manžel, syn a jeho přítelkyně. O problémech, které ji trápí, potřebuje hodně mluvit. Odreagovává se také pohybem. Životní princip Je věřící a víra jí pomáhá v těžkých chvílích. Bezpečnost ochrana Pacientka má jemnou, teplou kůži bez lézí, kožní turgor je normální. Návaly horka už pominuly. Vypadávání vlasů se už zastavilo. Komfort Pacientku nic nebolí. Společensky je velmi aktivní. Růst, vývoj Pacientka odpovídá svými osobnostními vlastnostmi, chováním dospělému jedinci, plní odpovídajícím způsobem sociální role v rodině, zaměstnání. 54

55 Tabulka 3: Plán ošetřovatelské péče u kazuistiky č. 3 Plán ošetřovatelské péče byl vytvořen podle: PES Ošetřovatelská diagnóza Cíl Intervence Realizace Hodnocení Zkontroluj stravovací návyky, stav výživy, hydrataci Porucha vyprazdňování - průjem Žena bude kvalitně edukována s cílem obnovení normální stavu vylučované stolice Doporuč vhodné potraviny, obohacení jídelníčku o pečivo, zeleninu, kyselé mléko, jogurty. Doporuč pití rýžového odvaru. Pacientku jsem edukovala Žena pochopila edukaci a bude se snažit nabídnutá doporučení uskutečnit Zjisti, z jakých zdrojů pije vodu Výsledky dotazníku Cílem mé práce bylo zmapování kvality života respondentky u kazuistiky č. 3 před operací a po operaci TOT pásky. Vyhodnocení dotazníku ukazuje graf č. 5 a graf č

56 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Hodnocení stavu před operací: Kazuistika č. 3 - před operací nikdy vždy někdy Graf 5: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku před operací Při hodnocení dotazníku uvedla respondentka největší problémy s močovou inkontinencí v následujících otázkách: Denní aktivity: otázka č. 1,3,4,5 - jak uvádí, problémy s inkontinencí se objevovaly skoro pořád ve dne i v noci. Po schodech nesměla jít příliš rychle a rázně. Při nakupování jí dělalo problém, když se pro něco natahovala. Také ve frontě k pokladnám, když dlouho čekala. Otázka č. 7 - do postele pod prostěradlo si vkládala igelitovou podložku, protože často musela měnit promočené prostěradlo. Fyzická aktivita: otázka č. 8,9,10,11 protože je respondentka velmi aktivní, neustále něco přenáší, přeskládává, uklízí. Hlavně při sportu jí problémy s inkontinencí dělaly velké starosti. Před operací si musela odepřít i svou oblíbenou jízdu na kole. Vlastní osobnost: otázka č. 12,14,15 hlavně ve škole před studenty se cítila velmi znepokojeně a musela si dávat velký pozor, aby nedošlo k úniku. Ve vyučování si radši nesedala ani na židli a celou hodinu stála. 56

57 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Citové důsledky: otázka č. 19,20,21 často byla z celé situace znechucená, vadili jí maličkosti často nesouvisející s jejím problémem, jak uvádí, byla podrážděná a nepříjemná na své okolí. Sexualita: otázka č. 25 Pocit strachu ji zcela ovládl. Nedokázala se uvolnit. Hodnocení stavu po operaci: 1 Kazuistika č. 3 - po operaci - 0 nikdy vždy někdy Graf 6: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku po operaci Jak vyplývá z dotazníku a z tabulky, i když pacientku operace nezbavila problémů s inkontinencí zcela úplně, kvalitu života na stupnici 1-3 ohodnotila známkou 3 před operací a po operaci 1, což znamená výrazný posun v kvalitě života směrem k lepšímu. Celkově kvalitu života před operací označila za: špatnou Celkově kvalitu života po operaci označila za: výbornou 57

58 Kazuistika č. 4 Pacientka přichází na kontrolu do urologické ambulance. Před 14 měsíci jí byla voperována TOT páska pro stresovou inkontinenci. Věk: 48 let; Stav: vdaná; Vzdělání: středoškolské; Povolání: asistentka v obchodní firmě Osobní anamnéza V roce 1987 apendektomie. Pacientka se delší dobu, asi jeden rok, necítí příliš dobře. Únavu a sníženou fyzickou výkonnost přičítala zvýšenému tempu na pracovišti, které řešilo urgentní zahraniční zakázku, a také přípravě svatby starší dcery. Manžel a kolegyně v práci ji přemluvili k návštěvě praktického a gynekologického lékaře. Praktický lékař pak diagnostikoval anémii. Rodinná anamnéza Oba rodiče dosud žijí. Jsou zdraví. Matka inkontinence moči, neudává výrazné problémy. Gynekologická anamnéza Menarche: od 13 let, menstruace pravidelná, typ 28 /5 1. porod: děvče 3750 g/50 cm, spontánně záhlavím, kojena, udává velké porodní poranění, neví v jakém rozsahu 2. porod: děvče 3850g /51 cm, spontánně, záhlavím, kojena ITP: 0, abort 0 Gynekologická onemocnění a operace: žádné Fyzikální vyšetření a objektivní pozorování podle modelu funkčního vzorce zdraví M. Gordonové Celkový vzhled: bez patologických známek, upravená, pečující o sebe; Dutina ústní a nos: růžová, bez povlaků; Zuby: vlastní; Sluch: dobrý; Zrak: brýle jen na čtení; Puls: 74; Dýchání: 18; TK: 130/85 mm Hg; Schopnost uchopit předmět rukou: stisk pevný a jistý; Rozsah pohybu kloubů: dobrý; Svalová tuhost: dobrá; Kůže: hydratovaná, bledá; Chůze: v normě; 58

59 Sebepéče: plně soběstačná; Hmotnost: 65 kg; Výška: 173 cm; BMI: 21,7 v normě, zdravotní riziko minimální Podpora zdraví Pacientka se snaží dosáhnout u sebe i svých blízkých zdravý životní styl, nekouří, alkohol požívá příležitostně, věnuje pozornost tělesným aktivitám, preventivně chodí na lékařské prohlídky, 1x ročně ke gynekologovi, 2x ročně k zubnímu lékaři, před dvěma měsíci byla u očního lékaře. Nyní očekává vyřešení svého zdravotního problému od interních či gynekologických lékařů a hodlá spolupracovat při realizaci navržené léčby. Výživa V domácích podmínkách jí třikrát denně, vyhýbá se sladkostem a bílému pečivu, zeleninu nemá moc ráda. Pije hlavně studenou vodu a minerální vody, asi 2-2,5 litru denně. Do pití si přidává led. Je dobře hydratovaná, kožní turgor je přiměřený. Obávala se, zda není těhotná, neboť má často chuť na brambory, hlavně syrové nepotvrdilo se. Váhu si udržuje stálou. Vylučování a výměna Vyprazdňování a močení je bez obtíží. Během posledního roku nezaznamenala zvýšené pocení. Aktivita - odpočinek Je unavenější než dříve, bez energie, rychleji se zadýchá a musí si odpočinout. Omezila některé aktivity, nechodí cvičit do tělocvičny, jezdí méně na kole, více autem. O víkendech si po obědě hodinu zdřímne, ve všední dny po práci taky. Více sleduje televizi. Denně chodí spát mezi jedenáctou a dvanáctou hodinou, vstává kolem šesté hodiny. Před spaním si dá teplou sprchu, usíná při poslechu rádia. Ráno po probuzení se cítí unaveně. Vnímání - poznávání Pacientka slyší dobře, brýle jen na čtení, u očního lékaře byla před rokem kvůli řidičskému průkazu. V zaměstnání se musí soustředit a jednat rychle. Ráda se učí novým věcem. Je plně orientována. Komunikuje dobře, vyjadřuje se bez obtíží, má klidný hlas a během rozhovoru udržuje oční kontakt. Bolest nepociťuje. 59

60 Vnímání sebe sama Není laděna ani optimisticky ani pesimisticky, je zlatý střed. Zlobí ji, že není schopna překonat únavu a že je jako,,bledule. Vždy byla spíše klidnější, strachu a vzteku se zbavuje procházkami v lese a pomáhají jí rozhovory s blízkými. Vztahy Bydlí společně s manželem, mladší dcerou a rodiči v rodinném domě. Vzájemně si vycházejí vstříc a nepřekážejí si. Starší dcera se vdala, čeká první dítě a žije v jiném městě. Děti jsou hodné, nikdy s nimi nebyly starosti. V zaměstnání je pacientka spokojená, firma prosperuje, o místo se nebojí. V místě bydliště mají hodné sousedy a řadu známých a přátel. Sexualita Vzhledem ke stálé unavenosti odmítla několikrát sex s manželem. Manžel má porozumění, neboť si sám všiml její bledosti a unavenosti. V manželství je po všech stránkách spokojena, sexuální vztahy nevyjímaje. Antikoncepci nepoužívá, ochranu používá manžel. Menstruuje od 13 let, v posledním roce nepravidelněji, déle a silněji. Byla dvakrát těhotná. Těhotenství proběhla bez obtíží, porody byly spontánní. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Napětí ji zbavuje partner a děti. Nepije, pouze výjimečně si připije, nekouří. V posledním roce se necítí zcela fit a také vdávala dceru, což bylo pro ni a rodinu důležité. Těší se na prvního vnuka nebo vnučku. Relaxuje s rodinou nebo v přírodě. Životní princip Celá rodina je věřící, patří k českobratrské církvi, víra ji posiluje. Bezpečnost ochrana Pokožka a sliznice jsou bledé barvy, ragády ústních koutků, nehty lámavé, vlasy jemné. Chrup má vlastní, udržovaný, jazyk nepovleklý. Alergiemi netrpí. V místě bydliště se cítí bezpečně. 60

61 Komfort Žena je se svým zaměstnáním velmi spokojená. Finančním nedostatkem netrpí. Nic ji nechybí, všechno co potřebuje k životu už má. Žije spokojeným životem. Růst, vývoj Pacientka je stabilizovanou osobností, plní role odpovídající období dospělosti ve vývoji jedince. Tabulka 4: Plán ošetřovatelské péče u kazuistiky č. 4 Plán ošetřovatelské péče byl vytvořen podle: PES Ošetřovatelská diagnóza Cíl Intervence Realizace Hodnocení Doporuč ženě celkové zdravotní opatření dobře vyváženou stravu, tekutiny, jíst hodně Únava Žena bude dobře edukována a bude znát jak odstranit příčiny únavy ovoce, zeleniny, máku, zakoupit si speciální nutriční doplňky. Žena byla edukována Žena pochopila edukaci a byla ráda za poskytnuté informace Doporuč užívání železa spolu s vitamínem C. Doporuč více spánku. Výsledky dotazníku Cílem mé práce bylo zmapování kvality života respondentky u kazuistiky č. 4 před operací a po operaci TOT pásky. Vyhodnocení dotazníku ukazuje graf č. 7 a graf č

62 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem moči 21- nekontrolování emocí 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Hodnocení stavu před operací: Kazuistika č. 4 - před operací nikdy vždy někdy Graf 7: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku před operací Při hodnocení dotazníku uvedla respondentka největší problémy s močovou inkontinencí v následujících otázkách: Denní aktivity, fyzické aktivity, vlastní osobnost, citové důsledky, sexualita: Kromě šesti otázek odpověděla na všechny zbylé otázky, tak, že problémy s inkontinencí jí obtěžovaly vždy a hodně. 62

63 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Hodnocení stavu po operaci: Kazuistika č. 4 - po operaci nikdy vždy někdy Graf 8: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku po operaci Na otázku č. 3 a č. 6 odpověděla, že po operaci má někdy problém s rychlou chůzí po schodech dolů a při práci na zahrádce. Jinak je spokojená, protože v ostatních aktivitách došlo k úplnému odstranění problémů s inkontinencí. Kvalitu života na stupnici 1-3 ohodnotila známkou 3 před operací a po operaci 1, což znamená výrazný posun v kvalitě života směrem k lepšímu. Celkově kvalitu života před operací označila za: špatnou Celkově kvalitu života po operaci označila za: výbornou Kazuistika č. 5 Žena přišla do urologické ambulance na kontrolu. Před 11 měsíci ji byla voperována TOT páska pro stresovou inkontinenci. Věk: 49 let; Stav: vdaná; Vzdělání: vyučená; Povolání: dělnice 63

64 Osobní anamnéza Několik let se léčí s vysokým tlakem pravidelně užívá antihypertenzní léky. Již v dětství často trpěla na záněty močových cest a slabou inkontinenci. Potíže se vystupňovaly po hysterektomii. Na doporučení svého gynekologa podstoupila operaci stresové močové inkontinence metodou TOT pásky. Jinak se cítí zdráva. Rodinná anamnéza Pochází z dětského domova, o své biologické rodině se nic nedozvěděla. Gynekologická anamnéza Menarche: od 13 let, menstruace pravidelná, typ 28 /5 1. porod: chlapec 4000 g/52 cm, spontánně záhlavím, kojen půl roku 2. porod: děvče 4150 g /51 cm, spontánně záhlavím, kojena 3. porod: děvče 3800 g/51 cm, koncem pánevním, kojena ITP: 2, abort: 0 Gynekologická onemocnění a operace: časté vaginální infekce, hysterektomie v roce 2010 Fyzikální vyšetření a objektivní pozorování podle modelu funkčního vzorce zdraví M. Gordonové Celkový vzhled: bez známek patologie; Dutina ústní a nos: sliznice růžové; Zuby: některé chybí; Sluch: dobrý; Zrak: brýle na čtení; Puls: 75 Dýchání: v normě; TK: 155/95 mmhg; Schopnost uchopit předmět rukou: dokáže uchopit pevně a jistě; Svalová tuhost: v normě; Kůže: hydratovaná, dobře prokrvená; Chůze: v normě; Sebepéče: plně soběstačná; Hmotnost: 88 kg; Výška: 169 cm; BMI: 30,8 obezita I. stupně, zdravotní riziko je zvýšené Podpora zdraví Pokyny lékařů a sester respektuje. Neustále se zajímá o změny ve svém jídelníčku z důvodu snížení váhy. Celý život bojuje s nadváhou. Za základní hodnoty v současné době pacientka považuje zdraví vlastní a své rodiny. 64

65 Výživa Pacientka se stravuje asi pětkrát denně v pravidelných intervalech a jí všechno. Vypije asi 3 litry tekutin denně. Kůži má dobře hydratovanou. Otoky nemá. Vylučování a výměna Močí pravidelně, bez obtíží. Stolice pravidelná 1x denně. Pocení přiměřené bez odéru. Aktivita odpočinek Spí bez obtíží. Stačí jí spát 7 hodin, aby se cítila odpočatá. Sport není její hobby, ale ráda chodí tancovat. Vnímání - poznávání Slyší dobře. Zrak vyžaduje korekci brýlemi při čtení textu nablízko. Pacientka chápe danou situaci a o vše se zajímá. Je veselé a optimistické povahy. Vnímání sebe sama Má dost informací o dalším postupu a je ráda, že má operaci za sebou. Vztahy Je vdaná, bydlí s manželem. Žije na vesnici a nejraději pěstuje květiny a pracuje na zahradě. Všechny děti zatím studují, vidí se jen o víkendu. Když jsou doma, snaží si je užít. Děti jsou pozorné a zajímají se o její problémy. Sexualita Byla třikrát gravidní, má tři děti. Pro časté vaginální infekce a inkontinenci jí sex v životě nikdy moc nechyběl. Cítila se trapně. Manžel měl pochopení. Když začne pociťovat na pohlavních orgánech svědění a má výtok, ví, že má zase vaginální infekci. Používá mast z lékárny Klotrimazol. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Stres zvládá dobře. Vše bere s nadhledem. Ono to nějak dopadne. Životní princip Věří na osud. Co se má stát, se stane. Největší hodnotou je zdraví. 65

66 Bezpečnost ochrana Žije na malé vesnici, kde se cítí zcela bezpečně. Je obklopena rodinou a přáteli. Komfort V současné době ji nejvíce trápí pracovní záležitosti. Neví, jak to dopadne s firmou, kde je zaměstnaná. Růst, vývoj Celý život se snaží zhubnout. Funguje JOJO efekt. Tabulka 5: Plán ošetřovatelské péče u kazuistiky č. 5 Plán ošetřovatelské péče byl vytvořen podle: PES Ošetřovatelská diagnóza Cíl Intervence Realizace Hodnocení 1. Hledání zdravého životního stylu Pacientka má dostatek informací o zdravém životním stylu Nauč pacientku principům zdravé stravy Pomoz s plánováním změny v životních návycích Pacientku jsem edukovala o vhodné stravě a poskytla kontakt na specialistu v oblasti výživy, obstarala brožuru Pacientka byla ráda, že má dostatek informací a projevila nadšení 2. Časté vaginální infekce Žena bude kvalitně edukována o vaginální infekci a o opatřeních, které snižují obtíže Doporuč teplé sadací koupele, používání bavlněného spodního prádla, úpravu jídelníčku- bez cukru Ženu jsem edukovala o infekci a vysvětlila jak snížit obtíže a riziko vzniku infekce Žena pochopila edukaci a opatření, které snižují obtíže působené vaginální infekcí Výsledky dotazníku Cílem mé práce bylo zmapování kvality života respondentky u kazuistiky č. 5 před operací a po operaci TOT pásky pomocí dotazníku. Vyhodnocení dotazníku ukazuje graf č. 9 a graf č

67 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem moči 21- nekontrolování emocí 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Hodnocení stavu před operací: Kazuistika č.5 - před operací nikdy vždy někdy Graf 9: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku před operací Při hodnocení dotazníku uvedla respondentka největší problémy s močovou inkontinencí v následujících otázkách: Denní aktivity: otázka č. 1, č. 6 přes den si musela několikrát odpočinout, třeba i v práci, nevydržela dlouho stát Fyzická aktivita: otázka č. 8, 9 v zaměstnání pracuje manuálně u pásu, přenášení těžkých břemen jí činilo největší potíže, při tanci volila pomalejší tempo Vlastní osobnost, citové důsledky, sexualita: otázka č na všechny tyto otázky odpověděla, že měla vždy problémy s inkontinencí a způsobovaly ji problémy nejen v citové oblasti, ale i v oblasti sexu. 67

68 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Hodnocení stavu po operaci: Kazuistika č. 5 - po operaci nikdy vždy někdy Graf 10: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku po operaci Na všechny otázky odpověděla, že nemá po operaci už žádné problémy s udržením moči. Pouze v otázce č. 8 odpověděla, že má někdy problémy s udržením moči při zvedání či nesení těžkých břemen. Zřejmě to i souvisí s jejím zaměstnáním, kde neustále něco přenáší nebo zvedá. Celkově je velmi spokojená s výsledkem. Původně ani nepředpokládala takové zlepšení. Jen doufá, že se problémy s udržením moče nevyskytnou znovu. Kvalitu života na stupnici 1-3 ohodnotila známkou 3 před operací a po operaci 1, což znamená výrazný posun v kvalitě života směrem k lepšímu. Celkově kvalitu života před operací označila za: špatnou Celkově kvalitu života po operaci označila za: výbornou 68

69 Kazuistika č. 6 Žena přichází do urologické ambulance ke kontrole po operační léčbě na stresovou inkontinenci. Operace proběhla metodou TOT pásky před 14 měsíci. Věk: 64 let; Stav: vdaná; Vzdělání: vysokoškolské; Povolání: v důchodu Osobní anamnéza Operační zákrok, pomocí kterého už netrpí stresovou inkontinencí, si pochvaluje. Bývala nemocná jen zřídka. Bohužel však před 5 měsíci byla u pacientky na neurologické klinice potvrzena diagnóza - Parkinsonova choroba. Stav pacientky se postupně zhoršuje i přes léčbu, kterou podstupuje. Zpočátku trpěla pouze stavy zvýšené únavy, svalovými křečemi, měla pocit neobratných rukou. Postupně se rozvíjí třes horních končetin a šouravá chůze. Rodinná anamnéza Otec spáchal sebevraždu, když byla ještě malá. Moc si na něj nevzpomíná. Příčinu sebevraždy se od matky nikdy nedozvěděla. Matka zemřela v 92 letech. Patrně trpěla také inkontinencí, matka o tom nikdy nechtěla mluvit. Pamatuje si, že vždy říkala zase musím jít na záchod. Gynekologická anamnéza Menarche: od 13 let, menstruace pravidelná, typ 28 /5 1. porod: chlapec 3600 g/48 cm, spontánně záhlavím, kojen 1,5 roku 2. porod: chlapec 3850 g /51 cm, klešťový přesně si to už nepamatuje, jen ví, že konec porodu byl hodně dlouhý a porodní poranění velké, kojen ITP: 0, abort: 0 Menopauza: před 6 lety Gynekologická onemocnění a operace: jen implantace TOT pásky 69

70 Fyzikální vyšetření a objektivní pozorování podle modelu funkčního vzorce zdraví M. Gordonové Celkový vzhled: vypadá unaveně a vysíleně; Zuby: protéza; Sluch: dobrý; Zrak: používá brýle; Puls: 96; Dýchání: čisté; TK: 105/75 mm Hg; Schopnost uchopit předmět rukou: pomalý, nejistý; Rozsah pohybu kloubů: omezený; Svalová tuhost: hypotonus; Kůže: tenká; Chůze: pomalá, šouravá; Sebepéče: postará se o sebe; Hmotnost: 67 kg; Výška: 172 cm; BMI: 22,7 v normě, zdravotní riziko minimální Podpora zdraví Pacientka nekouří, nepije alkohol, neužívá žádné návykové látky. Kávu pije rozpustnou, 1 denně. Léky užívá dle doporučení lékaře, velmi dbá na to, aby nezapomněla, nechce, aby se její strav ještě zhoršil. Někdy si ještě bere navíc léky proti bolesti. Pravidelně dochází k praktickému lékaři i na neurologickou ambulanci. Cvičí denně sama i dochází na fyzioterapii. Má pocit, že jí to zčásti pomáhá. Výživa Stravu má pacientka pestrou, snaží se jíst zdravě, zařazuje hodně ovoce a zeleniny. Maso jí 2krát týdně, obvykle bílé nebo ryby. Hydratace je dostatečná, vypije 2 l tekutin za den, nejvíc vodu a ovocný čaj. Vylučování a výměna Mívá často zácpu. Dřív tímto problémem netrpěla, ale od té doby, co se hůř pohybuje, jí tento problém hodně trápí. Močení je bez potíží. Aktivita - odpočinek Je zvyklá střídat odpočinek s aktivitou, stará se sama o domácnost, dojde na malý nákup, prochází se po zahrádce. Na delší trasy si netroufne. Když se cítí unavená, jde si na chvíli lehnout. Spí po obědě asi 1-2 hodiny, déle nikdy ne, protože by nemohla spát v noci. Od té doby, co onemocněla, spí špatně. Obvykle usne hned únavou, ale po 2 až 3 hodinách, někdy i dříve se probudí a nemůže usnout. Bez léků na spaní by pak už nespala až do rána. To především tehdy, když se její stav zhorší a ona na to musí myslet. 70

71 Vnímání - poznávání Pacientka je plně při vědomí, orientovaná. Dobře vidí na dálku, na čtení nosí brýle. Slyší dobře. Řeč je zhoršená, zpomalená, někdy hůře srozumitelná. Proto nerada mluví s cizími lidmi. Vnímání sebe sama Je ráda, že je dosud soběstačná, ale ví, že se její stav může zhoršit. Pokud by měla zůstat odkázaná na péči druhých, chtěla by do nějakého ústavu, aby nebyla rodině na obtíž. Považuje se za přátelskou, nezdolnou osobu, s nemocí se snaží bojovat, nechce se jí poddat. Zatím na to má ještě síly. Ale neví, jak dlouho je ještě bude mít. Vztahy Žije s manželem ve společné domácnosti, mají velmi hezký vztah, manžel ji podporuje a snaží se jí pomáhat. Navštěvují je často jejich dvě dospělé děti s rodinami. Se svými přáteli se již stýká málo, nemá možnost je navštěvovat a také nechce, aby viděli, jak se její stav horší. Je ráda jen s rodinou. Sexualita Do doby než ji byla diagnostikována Parkinsonova nemoc, žila sexuálním životem. Pak se vše náhle změnilo. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Stres a obavy, který souvisí s její nemocí, zvládá pomocí manžela a práce v domácnosti. Manžel je velkou oporou. Má také kočičku, o kterou se stará a má z ní radost. Životní princip. Je nevěřící, řídí se v životě svým rozumem. Bezpečnost ochrana Pacientka má riziko pádu. Používá francouzské hole. Komfort Pacientka trpí někdy bolestí a křečemi svalů, třesem, ztuhlostí. Pomohou jí léky. Dřív byla zvyklá dělat všechno rychle a hned, teď už to nejde. Pomalá chůze jí to nedovoluje. 71

72 Růst, vývoj Tělesná konstituce je normální. Tabulka 6: Plán ošetřovatelské péče u kazuistiky č. 6 Plán ošetřovatelské péče byl vytvořen podle: PES Ošetřovatelská diagnóza 1. Zácpa z důvodu snížené hybnosti 2. Riziko pádu 3. Snížené sebehodnocení Cíl Intervence Realizace Hodnocení Pacientka bude kvalitně edukována o problému Pacientka bude kvalitně edukována o riziku pádu Pacientka bude slovně vyjadřovat zvýšený smysl pro sebeúctu ve vztahu k současné situaci Pouč o vhodné skladbě stravy dostatečný příjem tekutin, stravu s vyšším obsahem vlákniny, vločky na lačno, sušené ovoce. Pouč o protiskluzovém opatření v koupelně a vhodnosti bezbariérové úpravy prostředí, ve kterém se běžně pohybuje. Vysvětli nutnost opatrného vstávání, zejména po nočním spánku. Doporuč vhodnou obuv- dobře zavázané boty bez vysokého podpadku. Doporuč zhodnocení současných úspěchů a silných stránek. Informuj a předej kontakt o možnosti se zapojení do skupiny osob, která trpí stejnou nemocí. Pacientka byla edukována o vhodné stravě a dostatečnému příjmu tekutin Pacientka byla edukována o vhodných opatřeních, které snižují riziko pádu Pacientku jsem vyslechla a podpořila v jejich silných stránkách, předala informace a kontakt na sociální skupinu lidí, kteří mají podobnou nebo stejnou nemoc. Pacientka pochopila edukaci a bude se snažit ji dodržovat Pacientka pochopila edukaci a bude se snažit uskutečnit potřebné změny. Pacientka projevila větší sebeúctu k sobě samé, byla ráda za poskytnuté kontakty Výsledky dotazníku Cílem mé práce bylo zmapování kvality života respondentky u kazuistiky č. 6 před operací a po operaci TOT pásky pomocí dotazníku. Vyhodnocení dotazníku ukazuje graf č. 11 a graf č

73 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Hodnocení stavu před operací: Kazuistika č. 6 - před operací nikdy vždy někdy Graf 11: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku před operací Při hodnocení dotazníku uvedla respondentka největší problémy s močovou inkontinencí v následujících otázkách: Denní aktivity: otázka č. 1 mimo domov mnohem více musela myslet na svůj problém. Neustále vyhledávala toaletu. Fyzická aktivita: otázka č. 8,9,10 bála se zvednout nějaké břemeno, raději vždy požádala manžela, se vzrůstajícími problémy s inkontinencí omezovala svůj společenský život, při kýchání, kašlání nebo smrkání vždy musela překřížit nohy Vlastní osobnost: otázka č. 12 vždy se cítila atraktivně, říká, že se za ní muži ohlídali, při problémech s inkontinencí tomu bylo přesně naopak Citové důsledky: otázka č. 17,19,20, 23,24 neustálé nošení vložek a strach z úniku moče ji pronásledoval na každém kroku 73

74 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Hodnocení stavu po operaci: Kazuistika č. 6 - po operaci 1 0 nikdy vždy někdy Graf 12: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku po operaci Jak vyplývá z dotazníku a z tabulky, i když jí operace nezbavila problémů s inkontinencí zcela úplně, kvalitu života na stupnici 1-3 ohodnotila známkou 3 před operací a po operaci 2, což znamená posun v kvalitě života směrem k lepšímu. Zřejmě svoji roli sehrálo i nynější onemocnění, které je velmi destruktivní a klientka tak není schopna naplno ohodnotit pozitiva operace. Celkově kvalitu života před operací označila za: špatnou Celkově kvalitu života po operaci označila za: výbornou Kazuistika č. 7 Žena přichází do urologické ambulance ke kontrole po operační léčbě na stresovou inkontinenci. Operace proběhla metodou TOT pásky před 12 měsíci. Žije velmi aktivním životem. Je ráda, že operace byla úspěšná. Zbavila se velmi nepříjemného problému a může se tak nadále naplno věnovat svým koníčkům. Věk: 40 let; Stav: vdaná; Vzdělání: vysokoškolské; Povolání: učitelka na střední škole 74

75 Osobní anamnéza Nebývá nemocná. Od porodu dětí má problémy s viděním. Pravidelně dochází na kontroly na oční kliniku. Potíže s viděním se zhoršují, pacientka vidí špatně na blízko i na dálku. Používá brýle. V dětství apendektomie a zlomená ruka operační léčba, zhojeno, nemá následky. Rodinná anamnéza Matka byla operována na stresovou inkontinenci v roce Dále je rodinná anamnéza bezvýznamná. Gynekologická anamnéza Menarche: od 13 let, menstruace pravidelná, typ 28 /5 1. Porod dvojčata I. dvojče děvče 2350 g/48 cm, záhlavím, kojena 1 rok II. dvojče děvče 2250 g /49 cm záhlavím, kojena 1 rok II. dvojče narozeno po I. dvojčeti po 5 minutách 2. porod: chlapec 3500g/51 cm, koncem pánevním, kojen 1 rok ITP: 1, abort: 0 Gynekologická onemocnění a operace: léčena na sterilitu - dvojčata narozeny po IVF Fyzikální vyšetření a objektivní pozorování podle modelu funkčního vzorce zdraví M. Gordonové Celkový vzhled: bez patologických známek, budí příjemný dojem; Dutina ústní a nos: sliznice růžové; Zuby: vlastní; Sluch: dobrý; Zrak: používá brýle; Puls: 74; Dýchání: v normě; TK: 125/80 mmhg; Schopnost uchopit předmět rukou: dokáže uchopit pevně a jistě; Rozsah pohybu kloubů: velmi dobrý; Svalová tuhost: v normě; Kůže: snížený turgor, suchá; Chůze: spíše rychlá; Sebepéče: soběstačná; Hmotnost: 60 kg; Výška: 173 cm; BMI: 20 v normě, zdravotní riziko minimální 75

76 Podpora zdraví Pacientka o své zdraví se snažila vždy pečovat. Dochází na pravidelné preventivní kontroly ke stomatologovi a gynekologovi. Nekouří, alkohol pije příležitostně a pouze v malém množství. Návykové látky neužívá. Pacientka respektuje doporučení zdravotníků. Výživa Z jídel si nevybírá, jak říká, jí všechno, ale nejraději má masitou stravu. Sladká jídla jí omezeně, někdy drží dietu. Dieta spočívá v tom, že 1-2x za měsíc jí celý den jen ovoce a pije obyčejnou vodu z kohoutku. Pacientka vypije pouze asi 1 litr tekutin denně, udává, že nemá žízeň. Z tekutin upřednostňuje neperlivou nebalenou vodu. Vylučování a výměna Pacientka neudává problémy s močením. Mívá sklon k obstipaci. Snaží se jíst hodně ovoce. Do stravy také hodně zařazuje vlákninu. Má ráda ovesné vločky na různé způsoby. Pacientka se potí přiměřeně, bez odéru. Aktivita - odpočinek Dokáže aktivně odpočívat, nejraději při sportu. Ráda hraje tenis a chodí běhat. Před operací tyto aktivity nemohla dělat naplno, protože vždy měla problém s únikem moči. Po operaci se inkontinence moči už nevyskytuje. Když je unavená z dětí, sedne si doma na terasu a čte si knížku. Vnímání - poznávání Pacientka nosí brýle. Na oční vyšetření dochází pravidelně. Vidění se v posledních letech zhoršilo. Sluch má dobrý. Mluví plynule a dokáže vyjádřit své potřeby. Pacientka je seznámena se svým zdravotním stavem od lékaře a informace jí nechybí. Vnímání sebe sama Pacientka je optimistka, je spokojená se svým životem. A jak sama říká je ráda na světě. Miluje svoji rodinu, která je pro ni velkou oporou. Ráda čte, tancuje, hraje tenis a po večerech chodí běhat. Někdy ji bolívá hlava. 76

77 Vztahy Vztahy v rodině udává jako výborné. Vždy, když potřebuje pohlídat děti, babičky jí ochotně pomůžou. Pacientka má velmi ráda kontakty s lidmi, je společenská. Pravidelně se schází s kamarádkami k popovídání a vypití společné kávy. Sexualita Pacientka neudává v této oblasti žádné problémy. Pohlavní chorobu neprodělala. Porodila 3 děti, z toho jednou dvojčata, nyní zavedeno intrauterinní tělísko. Zvládání zátěže - odolnost vůči stresu Někdy pacientka pociťuje obavu z výchovy svých dětí. Doufá, že to vše zvládne. Děti jsou velmi živé, u mladšího chlapce byl zjištěn syndrom hyperaktivního dítěte a lehká mozková dysfunkce. Životní princip Na první místo v žebříčku hodnot řadí zdraví nejen svoje, ale především své rodiny. Bezpečnost ochrana Pacientka žije s manželem a 3 dětmi v rodinném domku. Cítí se bezpečně neohrožována nikým a ničím. Pacientka je sportovní typ. Je vidět, že pravidelně sportuje a pečuje o sebe. Komfort Největším problémem, který ji trápil, byla inkontinence moči, operací se vše vyřešilo k lepšímu. Ona i manžel mají ve společnosti dobré postavení, proto finanční otázku řešit nemusí. V ničem se neomezují. Když má osobní krizi, má kolem sebe harmonickou rodinu, o kterou se může vždy opřít. Růst, vývoj Už několik let si udržuje svoji váhu. 77

78 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem moči 21- nekontrolování emocí 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při Tabulka 7: Plán ošetřovatelské péče u kazuistiky č. 7 Plán ošetřovatelské péče byl vytvořen podle: PES Ošetřovatelská diagnóza Snížený příjem tekutin Cíl Intervence Realizace Hodnocení Pacientka bude kvalitně edukována Informuj ženu o možných následcích únava, bolest hlavy, snížený turgor kůže a potřebě dostatečné hydratace, doporuč vhodné tekutiny Pacientka byla edukována o zvýšeném příjmu vhodných tekutin, alespoň 2 l tekutin/den Pacientka pochopila edukaci a bude se snažit o větší přísun tekutin. Výsledky dotazníku Cílem mé práce bylo zmapování kvality života respondentky u kazuistiky č. 7 před operací a po operaci TOT pásky pomocí dotazníku. Vyhodnocení dotazníku ukazuje graf č. 13 a graf č. 14. Hodnocení stavu před operací: 1 Kazuistika č. 7 - před operací - 0 nikdy vždy někdy Graf 13: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku před operací 78

79 Při hodnocení dotazníku uvedla respondentka největší problémy s močovou inkontinencí v následujících otázkách: Fyzická aktivita: otázka č. 8,9,10,11 protože má ráda jakýkoliv pohyb, právě fyzická aktivita jí způsobovala největší problémy, svůj nejoblíbenější koníček moderní tanec musela přerušit, také každodenní běhání se stalo obtěžujícím Vlastní osobnost: otázka č. 12,13 cítila se méně atraktivně, musela používat více deodorantů, protože měla strach ze zápachu Citové důsledky: otázka č. 17, 18, 19, 20, 21, 23 při možné nehodě s únikem moči se cítila vždy velmi špatně, byla nervózní, podrážděná, čekala až konečně bude konec vyučování v hodině, aby si mohla odskočit na toaletu, musela neustále myslet nato, že musí mít v kabelce vložku Sexualita: na otázky č. 24,25,26 se respondentka zdržela odpovědí. Její přání jsem respektovala. 79

80 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena zápachem 14-uvědomování problému 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem moči 21- nekontrolování emocí 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při sex.styku Hodnocení stavu po operaci: Kazuistika č. 7 - po operaci nikdy vždy někdy Graf 14: Odpovědi na jednotlivé otázky dotazníku po operaci Žena operaci zhodnotila jako velmi úspěšnou. Na všechny otázky, které hodnotily stav inkontinence po operaci a problémů s tím spojených, odpověděla nikdy. Je ráda, že se může zase naplno věnovat svým koníčkům a nemusí se v životě nijak omezovat. Kvalitu života na stupnici 1-3 ohodnotila známkou 3 před operací a po operaci 1, což znamená výrazný posun v kvalitě života směrem k lepšímu. Celkově kvalitu života před operací označila za: špatnou Celkově kvalitu života po operaci označila za: výbornou 13.2 Vyhodnocení Stresová močová inkontinence je velmi rozšířeným problémem, který se objevuje především u žen středního a vyššího věku. Není to nemoc ve vlastním slova smyslu, ale příznak, který má svoje příčiny. I přesto, že je to problém závažný a hodně omezující, spousta žen k němu přistupuje zdrženlivě. Některé problémy tutlají, jiné je zlehčují a považují je za normální 80

81 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při příznak, který se dostavil po porodu nebo v souvislosti s klimakteriem. Nezřídka jsou ženy přesvědčeny, že se s inkontinencí nedá nic dělat. I když už v dnešní době to není tak tabuizované téma jako dřív, pořád je spousta žen, které vůbec netuší, že ve většině případů je to snadno řešitelný problém. Hodnocení před operací: Kazuistiky č před operací - nikdy vždy někdy Graf 15: Vyhodnocení odpovědí na otázky z dotazníku u 1-7 respondentek Největší potíže měly v oblasti fyzických aktivit a v citové oblasti. Sedm žen uvedlo, že měly vždy problémy s nesením nebo přenášením těžkých břemen. Šest žen ze sedmi uvedlo velké problémy při kýchání, kašlání nebo jen smrkání. Také při sportu nebo jiných společenských aktivitách (tanec), uvedlo šest žen ze sedmi velké potíže a v podstatě ukončení dané aktivity. Také v oblasti vlastní osobnosti se šest žen ze sedmi cítilo méně atraktivně než dřív. Velký počet žen opět šest ze sedmi trápilo nošení vložek a to, že neustále musí myslet na dostatečný počet vložek u sebe. Plný počet dotázaných žen se cítilo velmi špatně z možné nehody s únikem moči. Byl to velmi stresující a invalidizující problém- uvedly. Problémy s převléknutím jen někdy mělo 6 ze7 žen. Dále z dotazníku bylo zjištěno, že jízda autem způsobovala problémy a to jen někdy 5 ženám ze 7. 81

82 1-mimo domov 2-při jízdě autem 3-chůze po schodech 4-při nakupování 5-stání a čekání 6-přestávky v aktivitách 7-probouzení 8-zvedání břemen 9-při sportu 10-smrkání, kašlání 11-záchvat smíchu 12-cítit se neatraktivně 13-znepokojena 14-uvědomování 15-skvrny na židli 16-převlékání 17-nutnost nosit vložky 18-cítit se znechuceně 19-netrpělivost 20-nehoda s únikem 21- nekontrolování 22-posedlá únikem moči 23-myslet na vložky 24-strach při sex.styku 25-měnění sex.praktik 26-únik moče při V otázkách, které se týkaly denních aktivit jízda autem, chůze po schodech, nakupování, čekání, noční probouzení, změna sex. praktik některé ženy, maximálně 2 uváděly, že neměly před operací vůbec žádné problémy. Ze všech oblastí hodnotí ženy sexuální oblast nejméně problémovou. V průměru převažuje odpověď, že měly problémy jen někdy nebo nikdy. Hodnocení po operaci: Kazuistiky č po operaci - nikdy vždy někdy Graf 16: Vyhodnocení odpovědí na otázky z dotazníku u 1-7 respondentek Zajímavé zjištění bylo, že problémy s inkontinencí při zvedání těžkých břemen, mají nadále někdy 3 ze 7 žen. To stejné platí pro noční probouzení z důvodu potřeby jít na toaletu. Také na otázku, jestli jsou nadále netrpělivé, spěchají a mají neustálou potřebu vyhledávat toaletu, odpovědělo 3 ze 7 žen, že někdy ano. Možná tyto odpovědi souvisejí s předešlou zkušeností před operací a jsou tak silně vžité, že i když žena už nemá tento problém, stále se tak chová. Ostatní odpovědi na otázky zněly, že ženy po operaci už nikdy neměly daný problém anebo jen někdy a to uvedlo 2 a méně žen. Ty ženy, u kterých nadále přetrvávaly problémy při zvedání těžkých břemen, byly edukovány. Ženám bylo doporučeno zvedání břemen s přídřepem, tak aby neměly ohnutá záda. 82