Osobitné poistné podmienky pre poistenie úmrtia následkom úrazu a poistenie trvalých následkov úrazu.

Transkript

1 Osobitné poistné podmienky pre poistenie úmrtia následkom úrazu a poistenie trvalých následkov úrazu. 1. Úvodné ustanovenia 1. Pre poistenie úmrtia následkom úrazu a poistenie trvalých následkov úrazu dojednávané poisťovňou ERGO Poisťovňa, a.s. platia písomné dojednania poistnej zmluvy, tieto Osobitné poistné podmienky (ďalej len OPP UP ) a Všeobecné poistné podmienky pre ERGO INVEST (ďalej len VPP) alebo Všeobecné poistné podmienky pre ERGO INVEST II (ďalej len VPP II) a príslušné ustanovania Občianského zákonníka. 2. Pripoistenie úmrtia následkom úrazu a/alebo trvalých následkov úrazu (ďalej len pripoistenie ) možno dojednať len ako pripoistenie k životnému alebo investičnému životnému poisteniu a to individuálne alebo skupinovo. 2. Výklad pojmov 1. Pojmy, ktoré sú definované vo VPP, platia aj pre tieto poistné podmienky, pokiaľ nie je nižšie uvedené inak. 2. Úraz je udalosť nezávislá od vôle poisteného, ktorá neočakávaným, náhlym a neprerušeným pôsobením vonkajších síl alebo vonkajších vplyvov, s výnimkou pôsobenia mikrobiálnych jedov a imunotoxických látok, spôsobila objektívne zistiteľné trvalé následky alebo smrť. 3. Pokiaľ k úrazu došlo nevedome a nezávisle od vôle poisteného za úraz sa považuje aj: a) popálenie, obarenie, b) zásah elektrickým prúdom alebo úderom blesku, c) miestne hnisanie po vniknutí choroboplodných zárodkov do otvorenej rany, spôsobenej úrazom, d) utopenie, uškrtenie, e) vdýchnutie plynov alebo pár, požitie jedovatých alebo leptavých látok, len v prípade, že pôsobili na poisteného nepretržite krátkodobo a rýchlo, s výnimkou chorôb z povolania. 4. Za úraz sa nepovažuje: a) choroby, infekčné choroby a choroby z povolania, b) infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda, epileptický záchvat, amócia sietnice, c) patologické a únavové zlomeniny, zlomeniny v dôsledku vrodenej lámavosti kostí alebo metabolických porúch, aseptické zápaly ťahových vačkov, šľachových pošiev a svalových úponov (bursitídy, epikondilitídy) diabetické gangrény a vredy predkolenia, hernie všetkých druhov, nádory zhubné aj nezhubné d) náhle platničkové chrbticové syndrómy, prolaps alebo protrúzia platničky spôsobené neúrazovým dejom a mikrotraumou. 5. Trvalým následkom úrazu sa rozumie trvalá funkčná alebo anatomická strata končatiny, orgánu alebo ich častí, ktorá bola poistenému spôsobené úrazom. 3. Územná platnosť Poistenie sa vzťahuje na poistné udalosti, ktoré poistená osoba utrpí kdekoľvek vo svete, ak sa v poistnej zmluve nedohodlo inak. 4. Poistná udalosť Poistnou udalosťou sa rozumie: a) úmrtie poisteného následkom úrazu ak nastane počas poistnej doby pripoistenia úmrtia následkom úrazu do jedného roka odo dňa vzniku úrazu, alebo b) trvalé následky úrazu u poisteného, ak nastanú počas poistnej doby pripoistenia trvalých následkov úrazu c) iný následok úrazu bližšie definovaný v poistnej zmluve. 5. Povinnosti pri vzniku poistnej udalosti 1. V prípade nastania udalosti na základe ktorej sa nárokuje poistné plnenie je potrebné túto skutočnosť poistiteľovi bezodkladne písomne oznámiť na príslušnom tlačive predpísanom poistiteľom Oznámenie o poistnej udalosti, pričom pre jej posúdenie je potrebné poistiteľovi poskytnúť pravdivé vysvetlenie o jej vzniku a rozsahu ako aj jej následkoch a súčasne doložiť doklady požadované poistiteľom na tomto tlačive. 2. Poistiteľ si môže vyžiadať aj ďalšie doklady potrebné k preukázaniu vzniku a rozsahu poistnej udalosti. 3. Osoba nárokujúca si poistné plnenie je povinná zabezpečiť, aby všetky správy a posudky, ktoré si poistiteľ vyžiadal, boli bezodkladne vyhotovené a doručené poistiteľovi. 4. Poistiteľ je oprávnený v prípade následku úrazu, ktorý môže zakladať nárok na poistné plnenie podľa článku 4 týchto OPP UP preskúmať zdravotný stav poisteného a vyžiadať si lekársku prehliadku poisteného. Poistený je povinný dať sa vyšetriť lekárom, ktorého určí poistiteľ. Náklady na túto prehliadku znáša poistiteľ. 6. Vylúčenia z poistenia 1. Poistiteľ neplní za udalosti, ktoré nastali v dôsledku: a) Úmyselne spôsobených úrazov poisteným alebo oprávnenou osobou alebo úmyselne spôsobených úrazov treťou osobou na podnet poisteného alebo oprávnenej osoby, b) Duševnej choroby alebo zmeny psychického stavu poisteného vrátane astenie, depresívnych porúch ako i porúch súvisiacich so stresom, c) infarktu, cievnej mozgovej príhody, epileptického záchvatu, ťažkého stupňa neuropatie alebo iných kŕčových záchvatov, ktoré postihnú celé telo, 1

2 d) následky diagnostických liečebných a preventívnych zákrokov, ktoré neboli vykonané za účelom liečenia následkov úrazu, e) trestného činu alebo priestupku poisteného, vrátane pokusov o ne, f) porušenia bezpečnostných predpisov, g) účasti poisteného na súťažiach, pretekoch a iných športových podujatiach organizovaných klubmi resp. záujmovými organizáciami, h) úrazu, ktorý poistenému vznikol pri profesionálnom alebo amatérskom vykonávaní rizikových športov (napr. paraglajding, parašutizmus, horolezectvo, bungee jumping, potápanie, diaľkové plavby vykonávané jednotlivcom, morský rybolov, speleológia, športy s použitím dvojstopových aj jednostopových vozidiel, rallye a pokusy o rekordy, akrobatické lyžovanie, snowbording alebo pri lyžovaní mimo vyznačených tratí alebo mimo stanoveného času prevádzky na vyznačených tratiach, snowrafting, rafting, canoyning, preteky na divokej vode, skialpinizmus, bojové športy, závody na motorových prostriedkoch na súši, vo vode) i) úrazu, ktorý poistenému vznikol pri výkone činností kaskadéra, pri manipulácii poisteného s horľavinami, toxickými látkami, výbušninami alebo zbraňami. 7. Zníženie poistného plnenia 1. Poistiteľ má právo poistné plnenie znížiť v prípade porušenia niektorého z ustanovení uvedených v Článku 5 a 10 týchto OPP UP, podľa toho, aký vplyv malo toto porušenie na rozsah jeho povinnosti plniť. 2. Poistiteľ má právo poistné plnenie primerane znížiť ak k úrazu poisteného došlo v priamej súvislosti s: a) požitím alkoholu, omamných, psychotropných, toxických alebo iných látok, ktoré môžu ovplyvniť psychiku alebo sociálne správanie človeka, b) požitím liečiv v dávkach, ktoré nezodpovedajú dávkovaniu predpísanému ošetrujúcim lekárom poisteného, 3. Poistiteľ má právo poistné plnenie primerane znížiť v prípade ak sa následky úrazu týkajú časti tela alebo orgánu, ktorého funkčnosť bola znížená už pred týmto úrazom alebo v prípade, že poistený v čase pred nastaním úrazu mal chorobu alebo zníženú funkčnosť niektorého z orgánov ktorá spôsobila väčší rozsah trvalých následkov úrazu oproti rozsahu, ktorý by úraz spôsobil pri dobrom zdravotnom stave poisteného resp. nenastalo by úmrtie poisteného následkom úrazu. V takom prípade poistiteľ poistné plnenie zníži v závislosti od vplyvu danej choroby alebo zníženia funkčnosti niektorého z orgánov na rozsah povinnosti poistiteľa plniť. 8. Poistné plnenie v prípade trvalých následkov úrazu 1. Ustanovenia tohto článku platia iba v prípade, že v poistnej zmluve bolo dojednané pripoistenie trvalých následkov úrazu. 2. Ak úraz zanechá poistenému trvalé následky, ktoré sa objektívne prejavili do jedného roka odo dňa úrazu, vyplatí poistiteľ poistenému poistné plnenie vo výške percentuálneho podielu z poistnej sumy, ktorý pre jednotlivé telesné poškodenia podľa Tabuľky ohodnotenia trvalých následkov úrazu uvedenej v prílohe (ďalej Tabuľka trvalých následkov ) zodpovedá rozsahu trvalých následkov úrazu po ich ustálení. 3. V prípade, keď sa trvalé následky úrazu neustália do troch rokov odo dňa vzniku úrazu, vyplatí poistiteľ poistenému poistné plnenie podľa percentuálneho podielu, ktorý zodpovedá ich stavu ku koncu tejto lehoty. 4. V poistnej zmluve je možné dojednať aj obmedzenie poistného plnenia za trvalé následky úrazu alebo progresívne zvýšenie poistného plnenia v závislosti od percentuálneho hodnotenia trvalých následkov stanoveného v tabuľke. 5. Ak telesné poškodenie, spôsobené poistenému úrazom, nie je v Tabuľke trvalých následkov uvedené, poistiteľ je oprávnený ohodnotiť toto telesné poškodenie v súčinnosti s lekárom, ktorého určí poistiteľ. K ohodnoteniu trvalých následkov úrazu poistiteľ použije hodnoty uvedené v Tabuľke trvalých následkov, ktoré sú predmetnému telesnému poškodeniu svojou povahou najbližšie. 6. Ak jeden úraz spôsobí poistenému niekoľko trvalých následkov, hodnotia sa celkové trvalé následky úrazu súčtom percent jednotlivých následkov podľa Tabuľky trvalých následkov a tento súčet pre trvalé následky spôsobené jedným úrazom nemôže prevýšiť 100%. 7. Ak v dôsledku úrazu nastane viacero trvalých následkov týkajú tej istej končatiny, orgánu alebo ich časti, hodnotia sa percentom zodpovedajúcim najzávažnejšiemu trvalému následku na danej končatine, orgáne alebo ich časti podľa Tabuľky trvalých následkov. 9. Poistné plnenie v prípade úmrtia následkom úrazu 1. Ustanovenia tohto článku platia iba v prípade, že v poistnej zmluve bolo dojednané pripoistenie úmrtia následkom úrazu. 2. Poistiteľ vyplatí oprávnenej osobe poistné plnenie v prípade, že poistený zomrie následkom úrazu do jedného roka (365 dní) od dátumu nastania úrazu v súlade s týmito OPP UP a dojednanou poistnou zmluvou. 3. Ak poistený na následky úrazu zomrie a poistiteľ už plnil za trvalé následky tohto úrazu, je povinný vyplatiť len prípadný rozdiel medzi poistnou sumou pre prípad smrti následkom úrazu a už vyplatenou sumou. 10. Práva a povinnosti poisteného 1. Poistený a ak poistený nie je zároveň poistníkom, tak aj poistník je povinný bez zbytočného odkladu oznámiť poistiteľovi každú zmenu údajov, ktoré boli podkladom pre uzatvorenie poistnej zmluvy. 2. Po nastaní úrazu, ktorého následkom môže byť vznik poistnej udalosti, je poistený povinný počínať si tak aby minimalizoval následky možnej poistnej udalosti; najmä je povinný včas vyhľadať lekársku pomoc a dodržiavať určenú liečbu a liečebný režim. 11. Práva a povinnosti poistiteľa 1. Poistiteľ si vyhradzuje právo prešetriť poistnú udalosť. Ak poistiteľ vyžaduje lekársku prehliadku alebo vyšetrenie je poistený povinný dať sa vyšetriť lekárom určeným poistiteľom. Poistiteľ v tomto prípade hradí náklady spojené s touto prehliadkou alebo vyšetrením. Rovnako hradí náklady na vystavenie lekárskej správy, ak ju vyžaduje. 2

3 2. Ak poistiteľ lekársku prehliadku, vyšetrenie alebo správu nepožaduje podľa ods. 1 tohto článku, náklady s nimi spojené poistiteľ nehradí. 3. Skutočnosti, o ktorých sa poistiteľ dozvie pri zisťovaní zdravotného stavu poisteného, smie použiť len pre účely poistenia, okrem výnimiek stanovených vo všeobecne záväzných právnych predpisoch. 4. Poistiteľ je povinný poskytnúť v prípade poistnej udalosti poistné plnenie do 15 dní od dátumu ukončenia šetrenia poistnej udalosti potrebného na zistenie jej rozsahu a výšky poistného plnenia. 12. Zánik pripoistenia Pripoistenie zaniká: a) vyplatením poistného plnenia v prípade trvalých následkov úrazu, ktoré boli ohodnotené podľa Tabuľky trvalých následkov na 100% poistnej sumy pripoistenia, b) dňom ku ktorému zaniklo hlavné poistenie, c) iným spôsobom uvedeným v zmluvných dojednaniach poistnej zmluvy. 13. Indexácia Ak zmluvné dojednania poistnej zmluvy umožňujú indexáciu pripoistení a táto indexácia je v poistnej zmluve dojednaná, poistná suma a/alebo poistné za pripoistenie sa zvyšuje v súlade s ustanoveniami poistnej zmluvy. 14. Záverečné ustanovenia Tieto Osobitné poistné podmienky pre poistenie úmrtia následkom úrazu a poistenie trvalých následkov úrazu nadobúdajú účinnosť dňom a tvoria neoddeliteľnú súčasť poistnej zmluvy. 3

4 Príloha k: Osobitným poistným podmienkam pre poistenie úmrtia následkom úrazu a poistenie trvalých následkov úrazu. Tabuľka trvalých následkov úrazu Anatomické straty alebo straty funkčnosti Poistné plnenie z poistnej sumy (v %) Úplná a trvalá strata zraku obidvoch očí Úplná a trvalá strata sluchu obidvoch uší Trvalá strata reči Odstránenie spodnej čeľuste Končatiny: Strata jednej hornej končatiny v ramennom kĺbe a jednej dolnej končatiny nad polovicou stehna Strata jednej ruky nad zápästím a jednej dolnej končatiny nad polovicou stehna alebo chodidla od členka nadol Strata obidvoch horných končatín v ramennom kĺbe alebo obidvoch rúk nad zápästím Strata obidvoch dolných končatín nad polovicou stehna alebo obidvoch chodidiel od členka nadol Hlava: Strata kostného tkaniva lebky v celej jej hrúbke plocha povrchu najmenej 6 cm2 plocha povrchu od 3 do 6 cm2 plocha povrchu menšia ako 3 cm2 Čiastočné odstránenie spodnej čeľuste, celého zdvíhača alebo polovice čeľustnej kosti 10 % Strata jedného oka Úplná a trvalá strata sluchu jedného ucha 30 % Horné končatiny: Pravá Ľavá Strata jednej hornej končatiny v ramennom kĺbe alebo jednej ruky nad zápästím Úplné ochrnutie hornej končatiny (nevyliečiteľné poškodenie nervov) Podstatná strata kostného tkaniva jednej hornej končatiny (konečné a nevyliečiteľné poškodenie) 60 % 50 % 65 % 55 % 50 % Úplné ochrnutie cirkumflexného nervu 15 % Ankylóza ramena 30 % Ankylóza lakťa: v priaznivom postavení (15o okolo pravého uhla) v nepriaznivom postavení Rozsiahla strata kostného tkaniva dvoch kostí predlaktia (konečné a nevyliečiteľné zranenie) 25 % 35 % 30 % Úplné ochrnutie nervus medianus 45 % 35 % Úplné ochrnutie nervus radialis v kĺbe 35 % Úplné ochrnutie nervus radialis predlaktia 30 % 25 % Úplné ochrnutie nervus radialis ruky 15 % Úplné ochrnutie nervus cubitalis 30 % 25 % Ankylóza zápästia: v priaznivom postavení (priame a pronačné postavenie) 30 % v nepriaznivom postavení (flekčné alebo extenčné alebo supinačné postavenie) 15 % 25 % 4

5 Úplná strata alebo ankylóza palca 15 % Čiastočná strata palca (nechtový článok) 10 % 5 % Úplná strata ukazováka 15 % 10 % Úplná strata dvoch článkov ukazováka 10 % 8 % Pre ľavákov by mali byť percentá pre pravú a ľavú stranu opačné. Horné končatiny: Pravá Ľavá Úplná strata nechtového článku ukazováka 5 % 3 % Úplná strata palca a ukazováka zároveň 35 % 25 % Úplná strata palca a iného prsta než ukazováka 25 % Úplná strata dvoch prstov iných ako palec a ukazovák Úplná strata troch prstov iných ako palec a ukazovák 12 % 8 % 15 % Úplná strata štyroch prstov vrátane palca 45 % Úplná strata štyroch prstov okrem palca 35 % Úplná strata prostredníka 10 % 8 % Úplná strata iného prstu ako palec, ukazovák a prostredník 7 % 3 % Pre ľavákov by mali byť percentá pre pravú a ľavú stranu opačné. Dolné končatiny: Úplná strata dolnej končatiny nad hornou polovicou stehna Úplná strata dolnej končatiny pod hornou polovicou stehna 60 % 50 % Úplná strata chodidla (tibio-tarzálne rozkĺbenie) 45 % Čiastočná strata chodidla: prerušenie pod kĺbom v medio-tarzálnom kĺbe v tarzo-metatarzálnom kĺbe Úplné ochrnutie dolnej končatiny (nevyliečiteľné poškodenie nervov) 35 % 30 % 60 % Úplné ochrnutie nervus ischiadicus 30 % Úplné ochrnutie nervus peroneus Úplné ochrnutie nervus tibialis Ankylóza: bedrového kĺbu kolena Strata kostného tkaniva stehennej kosti alebo obidvoch kostí predkolenia (nevyliečiteľné poškodenie) Strata kostného tkaniva jabĺčka so značným oddelením úlomkov a výraznými ťažkosťami pri vystieraní nohy Strata kostného tkaniva jabĺčka pri zachovávaní pohyblivosti Skrátenie dolnej končatiny o: najmenej 5 cm 3 až 5 cm 1 až 3 cm 60 % % 10 % Úplná amputácia všetkých prstov nohy 25 % 5

6 Úplná strata štyroch prstov nohy: vrátane palca nohy s vylúčením palca nohy 10 % Úplná strata alebo ankylóza palca nohy 10 % Úplná strata dvoch prstov nohy (iných ako palec nohy) Úplná strata jedného prstu nohy (iného ako palec nohy) 5 % 3 % 6