Právní minimum v období před porodem, během a po porodu

Transkript

1 Právní minimum v období před porodem, během a po porodu 1 Zpracovali: Lucie Kotyzová Jiří Hes Štěpán Holub Ondřej Dostál

2 Tento text se věnuje právům rodiček a související problematice profese dul. Dále se zabývá právními předpisy oboru porodní asistentky. Následující text vychází z právních norem platných a účinných v roce Text je rozčleněn do následujících kapitol: 1. Práva klientek / rodiček str Právo na informovaný souhlas se zákrokem str Rodičovská práva a propouštění novorozenců do domácí péče str Zdravotnická dokumentace str Doprovod při porodu a právní regulace profese duly str Porodní asistentky str Právní úprava profese porodní asistentky str Registrace zdravotnických zařízení porodních asistentek str Úhrady za činnosti prováděné porodními asistentkami str Právní odpovědnost porodní asistentky str Seznam nejvýznamnějších právních předpisů souvisejících s porodní asistencí str.63

3 1. Práva klientek Tato kapitola se zabývá základními právy klientek. Těmi jsou zejména právo na informovaný souhlas se zákrokem, včetně poučení o povaze zákroku, rizicích a alternativách, dále rodičovská práva a povinnosti a práva rodičky v nemocnici Právo na informovaný souhlas se zákrokem Jedním ze základních pravidel medicínského práva je, že jakýkoliv zákrok může být proveden pouze se souhlasem pacienta. V zahraničí se jedná dokonce o jedno z práv nejdůležitějších, což potvrzuje i obrovské množství soudních sporů, ve kterých pacienti tvrdí, že byli na tomto svém právu zkráceni. Díky tomu existuje bohatá teorie a judikatura, která se zabývá definicí tohoto pojmu. Informovaný souhlas je v našem právním řádu v současné době upraven hned v několika právních předpisech různé právní síly. Za nejdůležitější z nich lze bezpochyby označit Úmluvu na ochranu lidských práv v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (zkráceně Úmluva o lidských právech a biomedicíně), která u nás vstoupila v platnost v říjnu roku Povinnost poučit pacienta a získat jeho souhlas se zákrokem je dále tradičně upravena v zákoně 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu ve znění novelizací, nejaktuálnější z nich nabyla účinnosti v květnu roku Konečně, důležitá interpretační pravidla pro obsah poučení a formu souhlasu lze nalézt též v novelizované vyhlášce č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci, která nabyla účinnosti k Obecné pravidlo článku 5 Úmluvy o biomedicíně uvádí, že jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Zákrokem se rozumí jakýkoliv zásah do tělesné integrity v oblasti péče o zdraví, tedy jakýkoliv úkon na pacientovi, včetně preventivní péče, stanovení diagnózy, léčby, rehabilitace či výzkumu. "Souhlas" je právním úkonem ve smyslu Občanského zákoníku, tedy projevem vůle směřujícím zejména ke vzniku, změně nebo zániku těch práv nebo povinností, které právní předpisy s takovým projevem spojují. "Projev vůle" může být učiněn jednáním nebo opomenutím; může se stát výslovně nebo jiným způsobem nevzbuzujícím pochybnosti o tom, co chtěl účastník projevit. Právní úkony vyjádřené slovy je třeba vykládat nejenom podle jejich jazykového vyjádření, ale zejména též podle vůle toho, kdo právní úkon učinil, není-li tato vůle v rozporu s jazykovým projevem. Právní úkony vyjádřené jinak než slovy se vykládají podle toho, co způsob jejich vyjádření obvykle znamená. Přitom se přihlíží k vůli toho, kdo právní úkon učinil, a chrání se dobrá víra toho, komu byl právní úkon určen. Forma souhlasu není obecně Úmluvou určena, právo však činí výjimky u některých úkonů v oblasti komunikace s pacientem, které musí být povinně zaznamenány v písemné podobě. Jedná se především o tzv. negativní revers, tedy informované odmítnutí potřebného zákroku. Původní verze vyhlášky 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci požadovala písemný záznam o poučení a 3

4 souhlasu u každého zákroku spojeného s rizikem; vzhledem k nepřiměřené administrativní zátěži zdravotníků, která by z toho plynula, však byl v nové verzi tento požadavek zmírněn. Nyní se mohou zdravotnická zařízení zásadně sama rozhodnout, u kterých zákroků záznam v písemné formě pořídí. Lze jen doporučit, aby se tak stávalo u všech závažnějších zákroků, např. operací, a též u rozhodnutí o volbě způsobu porodu, již z důvodů důkazních. V případě sporu může soud požadovat po zdravotnickém zařízení, aby předem daný souhlas pacienta prokázalo, včetně důkazu o řádném poučení. Pokud by písemný záznam chyběl, muselo by zdravotnické zařízení relevantní skutečnosti prokázat např. svědecky, což je nepoměrně obtížnější. Nicméně, souhlas se zákrokem lze udělit i ústně nebo, u těch nejjednodušších zákroků, též např. gestem jednoznačně vyjadřujícím vůli pacienta. Jako každý projev vůle, i souhlas se zákrokem musí být učiněný právně způsobilou osobou svobodně a vážně, určitě a srozumitelně. Jakékoliv ovlivnění vůle, například podanými léky, donucením ze strany zdravotnického personálu či rodiny, tedy může negativně ovlivnit platnost souhlasu. Poskytnutý souhlas musí být prostý omylu; vzhledem k obvyklé informační asymetrii mezi zdravotníkemodborníkem a pacientem-laikem je proto třeba, aby souhlasu předcházelo náležité poučení. Obecně se v praxi uznává zásada, že čím spíše je zákrok odkladný, tím podrobnější musí být poučení pacienta před zákrokem. Nejvyšší důraz je na rozsáhlost poučení typicky kladen u zákroků, které nejsou ani neodkladné, ani nezbytné, ale po provedení budou mít zásadní vliv na další život klienta zdravotní péče, jako jsou např.sterilizace, některé zákroky plastické chirurgie atp. U těchto zákroků by měl být vždy kladen důraz na detailní poučení včetně poskytnutí dostatečné lhůty na rozmyšlenou. Klient by měl činit takto závažné rozhodnutí bez stresu, zpravidla je žádoucí umožnit mu zvážení udělení souhlasu v jeho domácím prostředí, s možností konzultace s rodinou. Je vhodné, je-li v takových případech lhůta pro rozmyšlení alespoň v řádu dní. Pokud jde o poučení, Úmluva stanoví v čl. 5, že osoba podstupující zákrok musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Toto ustanovení je třeba s využitím tzv. Výkladové zprávy k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně interpretovat tak, že podané informace musí být dostatečně jasné a vhodně formulované pro osobu, která má zákrok podstoupit. Pacient se musí prostřednictvím výrazů, kterým je schopen porozumět, dostat do situace, kdy je schopen zvážit nutnost a účelnost zamýšleného zákroku a metody zákroku v porovnání s riziky a také s nepohodlím či bolestí, které jí zákrok způsobí. U cizinců je v praxi vhodné zajistit možnost poučení v jejich mateřském jazyce, a to i v případě, že taková osoba v ČR žije a česky rozumí, nicméně má pocit, že by jí komunikace v jeho mateřštině pomohla a poučení ve svém mateřském jazyce žádá. Zejména pokud zdravotník podává poučení o zákroku příslušníku národnostní či etnické menšiny, měl by cíleným dotazem ujistit, zda klientovi podání poučení v češtině vyhovuje a zda si nechce nechat dát přivolat tlumočníka či např. blízkou osobu ovládající češtinu i příslušný jazyk. Při ústním poučení osob s vadami sluchu by měl být přítomen tlumočník do znakové řeči. Má-li být písemný souhlas se zákrokem udělen osobou, která z jakéhokoli důvodu nemůže číst a psát musí být splněny náležitosti,které pro právní úkony osob které nemohou číst a psát ukládá 40 4

5 odst.5 občanského zákoníku. K písemným právním úkonům těch, kteří nemohou číst a psát, je třeba úředního zápisu. Úřední zápis se nevyžaduje, má-li ten, kdo nemůže číst nebo psát, schopnost seznámit se s obsahem právního úkonu s pomocí přístrojů nebo speciálních pomůcek nebo prostřednictvím jiné osoby, kterou si zvolí, a je schopný vlastnoručně listinu podepsat. Obecně je třeba klást zvýšený důraz na zajištění řádného poučení a svobody souhlasu u osob s postižením. Tito pacienti, kteří mnohdy prožili část života po zdravotnických zařízeních, často mají jen nízké povědomí o svých právech z oblasti rozhodovací autonomie. Někteří zdravotničtí pracovníci mohou nadto mít problémy s komunikací s těmito pacienty, neboť třeba nevědí, jak s nimi vhodně komunikovat, což může negativně ovlivnit předání informací. Součástí profesní přípravy zdravotníků by proto měla být i edukace v oblasti komunikace, zejména s různě handicapovanými občany. Měřítkem správnosti a dostatečnosti poučení je, zda konkrétní pacient porozuměl poskytnutému poučení a zda toto poučení obsahovalo všechny skutečnosti, které by konkrétní pacient vzal v úvahu při rozhodování, zda zákrok podstoupit či ne. Kritériem dostatečnosti tedy není pouze, zda by podané informace stačily jakémusi obecnému, "průměrnému" pacientovi. Tím spíše není možné posuzovat dostatečnost rozsahu poučení podle zvyklostí určité skupiny zdravotníků nebo dokonce konkrétního zdravotníka. Úmluva tím, že požaduje poučení "řádné", neposkytuje prostor zdravotníkovi, aby dle své úvahy některé skutečnosti zamlčel - pokud se pacient výslovně svého práva na poučení nevzdá. Podle Úmluvy musí být poučení o zákroku dáno předem. Právní předpisy sice nestanoví, jak dlouho předem má být pacient poučen, z povahy věci však vyplývá, že se tak musí stát dostatečně předem, aby měl dle povahy zákroku dostatek času na rozmyšlenou, popřípadě aby u zvláště závažných zákroků mohla před rozhodnutím získat druhý názor jiného zdravotníka. Poučení musí být poskytnuto "řádně". Osobou poskytující poučení je typicky ošetřující lékař. Ve zdravotnických zařízeních nezaměstnávajících lékaře bude touto osobou zdravotnický pracovník, který nese za stav pacienta bezprostřední odpovědnost a koordinuje činnosti dalších zdravotníků o pacienta pečujících. Tradičně platilo, že lékař nemůže tuto povinnost delegovat na střední zdravotnické pracovníky či na nezdravotnický personál, stážisty apod. Výjimkou se staly nelékařské zdravotnické profese, např. porodní asistentky, které některé výkony provádějí samostatně, bez indikace lékaře; takové porodní asistentky musí tedy i samostatně poučovat. S tím počítá již i novelizovaný 23 zákona 20/1966 Sb., který neomezuje poučovací povinnost pouze na lékaře. I zde však platí, že klientku musí poučit porodní asistentka, která zákrok provádí, případně která je ošetřujícím zdravotníkem klientky. Nebylo by správné, pokud by poučovací povinnost delegovala například na aktuálně méně vytíženou kolegyni, která jinak o klientku nepečuje. 5 Ideální postup je poskytnutí písemných materiálů, které si klientka může v klidu prostudovat, a následný rozhovor, ve kterém porodní asistentka klientce osvětlí případné nejasnosti. Pojem účelu, povahy a důsledků zákroku obsahuje především informaci o typu zákroku, tedy zda se jedná o zákrok diagnostický, léčebný, o terapeutický experiment, o povinné vyšetření atd. Klientka by měla být též seznámena s tím, zda se jedná o naléhavý zákrok či zda je možné jej odložit, případně

6 jaká rizika se s odkladem pojí. Zmínit je vždy třeba důsledky byť úspěšného provedení zákroku, typicky jeho bolestivost, následnou dočasnou nepohyblivost, případně délku hospitalizace či pracovní neschopnosti (což bude praktické zejména u pracovně vytížených osob). V závislosti na osobnosti klientky se dále jedná o informace o pro ní neakceptovatelných součástech zákroku (např. z důvodu náboženských). Klientka má též právo na informace o zdravotníkovi, který zákrok provede, zejména o jeho zkušenostech, i to totiž může jednoznačně její rozhodnutí ovlivnit. Pacientka musí být poučena o léčebném režimu, zejména o tom, co smí a nesmí dělat po propuštění z ošetřování či po provedení operačního zákroku. Pacientka je povinna dodržovat léčebný režim a pokud svým nezodpovědným chováním způsobí, že po správně provedeném zákroku vzniknou komplikace, nemůže se s úspěchem domáhat náhrady škody. Pokud by se však prokázalo, že pacientka poučena nebyla, nedozvěděla se tedy například o nebezpečí spojeném s předčasným ukončením klidu na lůžku, mohla by odpovědnost za z toho vyplývající poškození postihnout zdravotníka, který pacienta v tomto smyslu nepoučil. Poučení o rizicích zahrnuje především popis rizik obecně spojených s daným zákrokem, doplněný o rizika spojená s osobou pacientky vzhledem k jeho věku, předchozím zdravotním komplikacím, souběžným chorobám atd. Složitým problémem, který poutá pozornost judikatury i teorie, je odlišení důležitých rizik od nedůležitých. Každý zákrok je totiž spojen s rizikem nekonečně mnoha komplikací, většina z nich však buď není závažná, nebo je jejich pravděpodobnost mizivá. Poučovat pacienta o všech rizicích by bylo zbytečně stresující a časově náročné. Jako řešení bylo navrhováno například poučovat pouze o rizicích, jejichž pravděpodobnost je vyšší než jednoprocentní. Avšak pro rozhodnutí pacientky může být relevantnější půlprocentní riziko vážné komplikace než desetiprocentní riziko nevýznamných krátkodobých zdravotních následků. Judikatura též obecně klade vyšší požadavky na poučení u zákroků, které nejsou nezbytné (typické jsou v tom zejména kosmetické operace). V žádném případě není možné spoléhat při poučování o rizicích výlučně na předem připravené formuláře, protože jak jednotlivá rizika samotná, tak citlivost na tato rizika budou u každé konkrétní osoby odlišné. Osobní komunikace a možnost klást otázky je tedy nezbytná. Povinnost zdravotníka poučit pacientku o alternativách zákroku sice z Úmluvy přímo nevyplývá, je však nesporná vzhledem k účelu poučení. Nová vyhláška 385/2006 Sb. již s poučením o alternativách výslovně počítá. Bez znalosti alternativ nemůže pacientka posoudit a svobodně rozhodnout, zda je navržený zákrok skutečně pro ni nejpřijatelnějším řešením, udělený souhlas bez znalosti alternativ proto bude z právního hlediska vadný. Při poučení o alternativách je opět třeba vycházet z individuálních preferencí, konkrétní pacientka může preferovat i objektivně nesmyslné řešení svého zdravotního problému. Platí ovšem, že též u alternativního postupu je třeba zmínit jeho rizika a důsledky, podobně jako u doporučeného postupu. Typickými alternativami bude možnost konzervativní nebo invazivní léčby. Vždy je nutno zmínit alespoň alternativu neléčení, ponechání pacientky bez zdravotnických intervencí. Jen tak bude moci pacientka posoudit, zda je pro něj podstoupení jakéhokoliv zákroku vůbec přínosem. 6

7 V kontextu péče poskytované porodními asistentkami je podstatné, aby pacientka vždy věděla o různých druzích péče týkající se porodu, jejích rizicích a okolnostech. Veškeré porody mohou v České republice probíhat v ústavních zdravotnických zařízeních, včetně porodů fyziologických, a taková péče je plně hrazena ze zdravotního pojištění. Pacientka, která volí některou formu ambulantního porodu, by tedy měla vždy vědět o tom, že existuje i možnost využít péče nemocničního zařízení. Měla by též být seznámena s objektivními riziky porodu mimo nemocnici, zejména s rizikem pomalejší reakce na náhle zjištěný patologický stav. Porodní asistentka, která by pacientce zamlčela rizika porodu v domácnosti či v ambulantním zařízení porodní péče, a naopak nepřiměřeně zdůrazňovala rizika a nepříjemnosti spojené s péčí ústavní, by se snadno mohla dostat do právních potíží, zejména pokud by se rizika inherentně spojená s porodem mimo nemocnici projevila. Na druhou stranu, též lékaři v ústavní porodní péči mají povinnost poučit pacientku o možnosti rodit mimo nemocnici, opět včetně rizik a důsledků jednotlivých alternativ. Pokud by kterýkoliv zdravotník rodičku nad rámec objektivních skutečností strašil riziky různých alternativních postupů za účelem získání souhlasu s tím postupem, který právě jeho zdravotnické zařízení nabízí, či pokud by se dopustil nepřiměřeného nátlaku na rodičku, souhlas s péčí daného typu by byl postižen právní vadou. Častá nedorozumění plynou z přetrvávajícího dojmu, že o způsobu vedení porodu rozhoduje zdravotnický pracovník, typicky lékař, který porod vede. Správnější interpretací je, že způsobilé pacientce zdravotník pouze navrhuje řešení podle situace. Způsobilá pacientka však může navrhovaná řešení odmítnout, a to i v případě, že by odmítnutí péče mohlo mít závažné nebo i fatální následky vzhledem k jejímu zdraví. O těchto eventuálních následcích však musí být pacientka řádně a pravdivě poučena, nejlépe včetně procentuálních pravděpodobností výskytu konkrétních komplikací. Konečné rozhodnutí je tedy obvykle pouze na pacientce o způsobu porodu tedy rozhoduje ona. Existují-li doporučení pro léčebný postup v určitých situacích, zpracovaná typicky příslušnými odbornými společnostmi, je vhodné, aby byly klientce v poučení navrženy ke zvážení jako metoda první volby, to však nic nemění na tom, že odmítne-li pacientka tato doporučení a dá na základě svých preferencí přednost jinému postupu, musí být její vůle respektována. Otázkou je, zda má zdravotník pacientku informovat o zákrocích, které jsou dostupné pouze v zahraničí, které jsou nehrazené a finančně náročné. Teoreticky je i tato skutečnost důležitá pro rozhodování pacientky, takže by měla být zmíněna, neboť našim občanům nic nebrání péči v zahraničí čerpat. V případě některých forem léčby tak lze učinit v jiném státě Evropské unie dokonce na účet české zdravotní pojišťovny. Podmínky pro takové čerpání péče v zahraničí jsou upraveny evropským právem volného pohybu služeb. Existuje-li tedy terapie, která je v České republice nedostupná, avšak pro pacientku může přinést výrazně vyšší zdravotní prospěch než dostupné typy péče, zdravotník by měl alespoň rámcově tuto skutečnost sdělit. Vyšší míru informovanosti pacientů (a patrně i zdravotnických pracovníků) o možnostech čerpat péči v zahraničí bude možno očekávat teprve s větším rozvojem evropského zdravotnického trhu a lepší dostupností informací o nabídkách zahraničních zdravotnických zařízení. 7

8 Pacientka má v každém případě právo na informaci o všech diagnostických či terapeutických alternativách, které jsou dostupné v České republice, byť by třeba nebyly dostupné v konkrétním zdravotnickém zařízení. Jen těžko by bylo možno právně připustit situaci, kdy by v některých částech republiky byla nabídka péče, resp. informovanost o této nabídce, méně rozsáhlá než v jiných místech. Pokud jde o alternativy z oblasti jiné než vědecky uznané medicíny, zdravotník nemá povinnost je znát a provádět, nemá tedy ani povinnost o nich informovat pacienta. Nic však nebrání tomu, aby o nich, pokud to uzná za vhodné, pacientku poučil, ovšem aniž by ji uváděl v omyl ohledně jejich účinnosti, neexistují-li o ní průkazná vědecká data. Přijmout poučení o zákroku je právem pacientky, nikoliv povinností. Pacientka může svým právem na poučení disponovat, může se jej tedy zcela vzdát, nebo může k přijetí poučení pověřit jiného, například blízkou osobu. V každém případě by tak měla učinit písemnou formou, záznam o takovém právním úkonu je třeba založit do zdravotnické dokumentace. Sdělovat jakékoliv informace třetím osobám, byť nejbližším členům rodiny, bez výslovného pověření pacientky může být výrazným porušením práva na soukromí. Z uvedeného pravidla o možnosti odmítnout poučení o svém zdravotním stavu však existuje výjimka v situacích, kdy je pacientku nutné informovat nejen v jeho zájmu, ale i v zájmu ochrany zdraví jiných; typickým příkladem je poučení pacientky s nakažlivou chorobou o povinnostech, které musí dodržovat v zájmu zabránění jejího šíření. Pokud je poučení neúplné nebo se nepodaří prokázat, že bylo poskytnuto, následkem může být, že souhlas bude posouzen jako neplatný. Pokud je souhlas neplatný, neprokazatelný, případně pokud vůbec nedošlo k jeho získání od pacientky, následný zákrok je protiprávní, a to bez ohledu na to, zda byl či nebyl proveden medicínsky správně. Provedení zákroku bez předchozího řádného souhlasu pacientky může vést k právní odpovědnosti zdravotnického zařízení za veškeré negativní důsledky, včetně těch, které jsou přirozeným následkem nebo běžným rizikem byť správně provedeného zákroku. Příklad: Jak již bylo řečeno, pro porodní asistentku je důležité zejména, aby velmi důkladně budoucí rodičce popsala veškerá rizika spojená se zvoleným způsobem porodu, v porovnání s riziky jiných způsobů. Nedostatečné nebo nepřiměřeně optimistické poučení o rizicích by mohlo vést k velmi nepříjemným právním důsledkům v případě, že by rodička odsouhlasila porodní asistentkou doporučený způsob vedení porodu, některé z předvídatelných ale nesdělených rizik nastalo a došlo k vážnému poškození zdraví rodičky či dítěte. Rodička by potom mohla vést spor založený na tom, že při řádném poučení o rizicích by se bývala rozhodla pro jiný způsob porodu a škodlivý následek by tedy nenastal, přičemž by mohla požadovat vysoké odškodné. Úmluva o biomedicíně připouští několik výjimek z pravidla, že osoba, která má zákrok podstoupit, musí udělit souhlas se zákrokem. První z těchto výjimek se týká osob neschopných dát souhlas z důvodu nezpůsobilosti k právním úkonům, tedy osob nezletilých a osob s duševní poruchou. Další výjimka se vztahuje na situace, kdy souhlas nelze získat a zároveň je zapotřebí neodkladně provést 8

9 zákrok nutný z hlediska zdravotního stavu pacienta. Konečně, Úmluva připouští četné výjimky v oblasti ochrany veřejného zdraví, příkladem mohou být povinná očkování. Právní úprava informovaného souhlasu u osob nezpůsobilých k právním úkonům je založena na čl.6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kde se stanoví, že jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomuto zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Pokud jde o osoby s duševní poruchou, Úmluva stanoví, že pokud podle platného práva dospělá osoba není schopna dát souhlas se zákrokem z důvodu duševního postižení, nemoci nebo z podobných důvodů, lze zákrok provést pouze se souhlasem jejího zákonného zástupce nebo příslušného orgánu nebo osoby či instituce pověřených ze zákona. Dle možnosti se dotčená osoba zúčastní udělení zástupného souhlasu. Poučení, které by jinak dostal sám pacient, v těchto případech obdrží zákonný zástupce, a to za stejných podmínek, za kterých by byl poučen zastoupený, kdyby byl způsobilý k právním úkonům. Zástupný souhlas lze kdykoliv odvolat, je-li to v nejlepším zájmu dotčené osoby. Ohledně nezletilých stanoví Občanský zákoník, že způsobilost fyzické osoby vlastními právními úkony nabývat práv a brát na sebe povinnosti vzniká v plném rozsahu zletilostí. Zletilosti se nabývá dovršením osmnáctého roku. Před dosažením tohoto věku se zletilosti nabývá jen uzavřením manželství, takto nabytá zletilost se neztrácí ani zánikem manželství ani prohlášením manželství za neplatné. Nezletilí mají způsobilost jen k takovým právním úkonům, které jsou svou povahou přiměřené rozumové a volní vyspělosti odpovídající jejich věku. V praxi někdy vznikají pochybnosti, zda konkrétní nezletilý pacient je schopen posoudit rizika a důsledky navrhovaného zákroku sám, tedy zda toto posouzení odpovídá rozumové a volní vyspělosti dítěte jeho věku, či zda je třeba souhlasu zákonného zástupce rodiče. Obecně lze doporučit, aby se zdravotník, je-li to možné, vždy pokusil rodiče kontaktovat. Etickým problémem může být situace, kdy nezletilý výslovně nesouhlasí s tím, aby za něj rozhodoval rodič, či aby byl rodič vůbec informován, typicky tato situace nastává v případě mladistvých dívek, které požadují předepsání antikoncepce. Zde by měl zdravotník zvážit, zda dívka daného věku je schopna posoudit rizika a důsledky užívání antikoncepčních prostředků a zda je tedy dostatečně rozumově a volně vyspělá, aby takové rozhodnutí učinila platně sama. Zákonný zástupce je povinen postupovat vždy v nejlepším zájmu zastoupeného. Toto pravidlo je třeba brát v potaz zejména v případech, kdy hrozí nebezpečí z prodlení. Zákon 20/1966 Sb. pro tyto případy stanoví v 23 odst. 3), že je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte anebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a odpírajíli rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Rozhodovací pravomoc rodiče, který odmítá neodkladnou, naléhavě potřebnou péči pro své dítě, se tedy neuplatní. 9

10 Zatím málo řešeným právním problémem je, zda když zákon hovoří v tomto ustanovení o ošetřujícím lékaři, má pravomoc provést výkon u nezletilce proti vůli rodičů i samostatně působící nelékařský zdravotnický pracovník. Toto ustanovení je třeba interpretovat jako zásah do ústavně zaručených rodičovských práv v zájmu ústavně zaručeného práva nezletilce na ochranu zdraví a na život. Podle Listiny základních práv a svobod platí, že meze základních práv mohou být upraveny pouze zákonem. Není tedy patrně extenzivně dovodit, že dává-li zákon pravomoc zásahu do rodičovských práv lékaři, mají ji ještě nějaké další osoby. Na druhou stranu, i pro nelékařské zdravotnické pracovníky, stejně jako pro lékaře, platí obecná ustanovení Trestního zákona o krajní nouzi a o povinnosti poskytnout pomoc ( 207 odst. 2). Bude-li tedy hrozit např. novorozenci narozenému při porodu vedeném porodní asistentkou úmrtí, pokud asistentka neprovede určitý výkon, a rodiče provedení tohoto výkonu zakážou, porodní asistentka bude oprávněna a povinna tento zákaz nerespektovat, byť ne na základě 23 odst. 3) zákona 20/1966 Sb., ale na základě obecných ustanovení Trestního zákona. Ústavní soud se problematikou poskytování péče proti vůli rodičů zabýval v recentním rozhodnutí III. ÚS 459/03. Skutkový stav byl takový, že rodiče, Svědkové Jehovovi, odmítli, aby byla u jejich dítěte provedena potřebná operace, v souvislosti se kterou by byla dána též krevní transfúze. Rozhodnutím obecného soudu bylo dítě svěřeno do péče lékařů, operace byla později provedena, což rodiče vnímali jako nepřípustný zásah do rodičovských práv a náboženské svobody. K jejich ústavní stížnosti Ústavní soud nicméně uvedl, že ochrana zdraví a života dítěte, je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv a omezení náboženské svobody, kdy jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod jednoznačně prioritní. Odmítají-li rodiče léčbu nezletilého dítěte, jež je v bezprostředním ohrožení života, nepředstavuje vydání předběžného opatření, kterým se dítě svěří do péče příslušného léčebného zařízení, porušení jejich práv zakotvených v Listině základních práv a svobod. Vzhledem k nutnosti okamžitého zásahu není zpravidla možno v řízení o vydání takového předběžného opatření řešit případný spor rodičů s léčebným zařízením o vhodnosti té které léčby. Týká-li se věc dítěte ve věku okolo šesti let, není porušením čl. 12 odst. 1 Úmluvy o právech dítěte, pokud toto dítě nebylo v daném řízení soudem vyslechnuto. Výslech rodičů musí soud provést pouze v případě, že by to pro rozhodnutí bylo nezbytné a z hlediska zákonné lhůty pro vydání rozhodnutí možné. Pokud jde osoby s duševní poruchou, zákon stanoví, že jestliže fyzická osoba pro duševní poruchu, která není jen přechodná, není vůbec schopna činit právní úkony, soud ji způsobilosti k právním úkonům zbaví. Jestliže fyzická osoba pro duševní poruchu, která není jen přechodná, anebo pro nadměrné požívání alkoholických nápojů nebo omamných prostředků či jedů je schopna činit jen některé právní úkony, soud její způsobilost k právním úkonům omezí a rozsah omezení v rozhodnutí určí. Soud zbavení nebo omezení způsobilosti změní nebo zruší, změní-li se nebo odpadnou-li důvody, které k nim vedly. Občanský zákoník stanoví, že právní úkon osoby, jednající v duševní poruše, která ji činí k tomuto právnímu úkonu neschopnou, je neplatný. V úvahu tedy přicházejí i případy přechodné duševní poruchy; souhlas se zákrokem daný osobou jednající v takové duševní poruše by nebyl platný. To 10

11 může v praxi způsobovat komplikace zejména při péči o pacienty s progresivní demencí, o staré špatně se orientující pacienty, ale též osoby pod vlivem alkoholu, léků či drog. Zdravotník vždy musí posoudit, zda osoba, která souhlas uděluje či odmítá, je schopná posoudit veškerá rizika a dopady svého rozhodnutí a zda její volní schopnosti nejsou negativně ovlivněny. Výsledek svého uvážení musí zdravotník zaznamenat do zdravotnické dokumentace. Pokud shledá, že osoba je schopná právně relevantně jednat, měl by respektovat její vůli; v opačném případě bude postupovat podle některé z výjimek z pravidla postupu se souhlasem, typicky podle ustanovení pro stavy nouze vyžadující neodkladné řešení, kdy není možno souhlas získat (čl. 8 Úmluvy, 23 odst. 4 zákona 20/1966 Sb.) Zdravotník by neměl činit závěry o způsobilosti pacienta bez náležitého, objektivního zhodnocení jeho zdravotního stavu. Diagnóza, včetně diagnózy duševní poruchy, je medicínskou hypotézou, její nesprávnost nemusí nutně znamenat protiprávní jednání; zdravotník je však povinen při jejím stanovení postupovat lege artis, tedy řádně využít diagnostické metody dostupné vzhledem k okolnostem a pečlivě posoudit jejich výsledky. Diagnózy stanovené od boku či dokonce diagnózy stanovené účelově, například na žádost rodiny, mohou být závažným protiprávním jednáním. Ústavní soud zkoumal diagnostickou svobodu zdravotníka ve věci duševní poruchy, resp. právo lékaře posoudit podle 23 odst. 4 zákona 20/1966 Sb., že pacient ohrožuje sebe nebo své okolí a nařídit nucenou hospitalizaci, v zajímavém recentním rozhodnutí (IV. ÚS 639/2000). V rámci tohoto rozhodnutí vyjádřil stanovisko, že z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech, určité medicínské výkony či vyšetření provést i bez výslovného souhlasu občana (pacienta), je nutné šetřit podstatu této svobody a postupovat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo. Významnou výjimkou z režimu povinného předchozího souhlasu je čl.8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kde se stanoví, že pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný medicínský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Tato výjimka se uplatní, jsou-li současně splněny všechny následující podmínky: Nelze získat příslušný souhlas (například pacient po autonehodě je v bezvědomí přivezen do nemocnice) Existuje stav nouze - přímo hrozící, závažná újma na zdraví (například krvácení do mozku) Zákrok směřuje k přímému prospěchu zdraví pacienta, je nezbytný a nesnese odkladu (bez provedení zákroku by bylo vážně ohroženo zdraví nebo život pacienta) Zákrok nelze odložit do doby, kdy bude možno získat souhlas (například než se pacient probere z bezvědomí, nebo, pokud ustanovil pro takový případ zástupce, než se podaří takového zástupce kontaktovat) Za určitou výjimku z této výjimky je možno považovat ustanovení čl. 9 Úmluvy, které zní: Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání. Podle tohoto ustanovení tedy právně způsobilý pacient, 11

12 který předvídá, že by se mohl v budoucnu dostat do situace, kdy nebude způsobilý se rozhodovat, může stanovit, že pro takový případ schvaluje či zakazuje konkrétní zákrok, druh zákroků, případně že odmítá veškerou péči. Pacient též může vymezit okolnosti, za kterých se předem vyslovené přání uplatní. (Učebnicovým příkladem předem vyslovených přání jsou podepsané a obvykle notářsky ověřené kartičky se zákazem transfúze krve, které u sebe stále nosí Svědkové Jehovovi pro případ například autohavárie následované bezvědomím a potřebou operace. V zahraničí se lze též často setkat s předem vyslovenými přáními pacientů s progresivní demencí, kterými tito pacienti ve chvíli, kdy je ještě choroba nepřipravila o schopnost právně jednat, dávají najevo své léčebné preference pro dobu, kdy způsobilost definitivně pozbudou.) Formulace bude brán zřetel je poněkud vágní, zdá se, jako by nebyla jednoznačným příkazem k dodržení takového přání. Toto ustanovení je patrně třeba interpretovat tak, že zdravotník musí respektovat přání pacienta, pokud je jednoznačně vyjádřením skutečné vůle pacienta. Neobstojí proto patrně předem vyslovená přání, která nebyla učiněna v písemné podobě a o kterých informují zdravotníka příbuzní nezpůsobilého pacienta; zde hrozí riziko, že tyto osoby nevyjadřují přání pacienta, ale přání své. Stejně tak patrně neobstojí předem vyslovená přání daná před dlouhou dobou, pokud mezitím došlo k takovému vývoji medicínské vědy, že drastická léčba zasahující do lidské důstojnosti, kterou pacient odmítl, byla vylepšena nebo nahrazena metodami snesitelnějšími a účinnějšími. V zahraničí již takto předem vyslovená přání nabyla určitých konkrétních forem a nejsou běžně zpochybňována např. německé "Patientenverfügung" nebo anglosaské "Living Will", resp. "Durable Power of Attorney". Přesto nebývají v českém prostředí takováto předem vyslovená přání mnohdy přijímána. Zejména lékaři s tradičním, paternalistickým náhledem na vztah k pacientovi odmítají taková přání respektovat, takže dostane-li se pacient do kritického stavu, trvají na poskytnutí život zachraňující péče bez ohledu na existenci písemně vyjádřené vůle. Zdravotníci se též mnohdy obávají trestního stíhání za neposkytnutí pomoci, pokud by přání respektovali a nechali pacienta zemřít, a z hlediska etiky připodobňují takový přístup k pasivní euthanasii. Všechna tato ustanovení o výjimkách z informovaného souhlasu jsou velmi důležitá z hlediska dodržení práv rodiček, zejména v ústavních zdravotnických zařízeních. Lékaři často nerespektují přání vyslovená rodičkami ohledně volby způsobu porodu, setrvání v porodnici po porodu atd. Náš text o aplikaci těchto ustanovení blíže pojednává v kapitole o právech rodiček. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci, která v novelizované podobě nabyla účinnosti 1. dubna 2007, popisuje obsahové náležitosti, které jsou zdravotníci povinni zaznamenávat do zdravotnické dokumentace, kterou vedou. V příloze 5 této vyhlášky je upraveno, jaké náležitosti musí mít záznam o poučení pacienta. Písemný souhlas tedy obsahuje: údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích zdravotního výkonu, 12

13 poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují, údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení předpokládat; v případě možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti, údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, o provedení kontrolních zdravotních výkonů, zápis vyjádření pacienta, že údaje a poučení podle bodů 1 až 4 mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny, datum a podpis pacienta a zdravotnického pracovníka, který pacientovi údaje a poučení poskytl; nemůže-li se pacient podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen projevu souhlasu, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nemohl podepsat, a dále se uvede, jakým způsobem pacient svou vůli projevil. Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z písemného souhlasu vyplývat, že příslušné údaje byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše písemný souhlas. Odmítá-li zákonný zástupce písemný souhlas podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. Pokud pacient odmítá provedení zákroku, musí být o takové skutečnosti zaznamenán tzv. negativní revers, tedy právní úkon, kterým právně způsobilý pacient prohlašuje, že přes poučení o prospěšnosti zákroku jej nechce podstoupit. Náležitosti negativního reversu upravuje příloha 6 vyhlášky 385/2006 Sb., nazvaná Prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu. Takové prohlášení musí obsahovat: údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebném zdravotním výkonu, údaj o možných následcích odmítnutí potřebného zdravotního výkonu pro zdraví pacienta, záznam vyjádření pacienta, že údaje podle předchozích bodů mu byly zdravotnickým pracovníkem sděleny a vysvětleny, že jim porozuměl a že měl možnost klást doplňující otázky, které mu byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny, písemné prohlášení pacienta, popřípadě záznam o tomto prohlášení, že i přes poskytnuté vysvětlení potřebný zdravotní výkon odmítá, místo, datum, hodina a podpis pacienta, podpis zdravotnického pracovníka, který pacientovi informace poskytl, nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li záznam o prohlášení podepsat, opatří se záznam jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl projevu odmítnutí přítomen, a uvedou se důvody, pro něž se pacient nepodepsal, a dále se uvede, jakým způsobem projevil svou vůli. 13

14 Jde-li o nezletilého pacienta, pacienta zbaveného způsobilosti k právním úkonům nebo pacienta s omezenou způsobilostí k právním úkonům, musí z prohlášení o odmítnutí zdravotního výkonu vyplývat, že příslušné informace byly poskytnuty pacientovu zákonnému zástupci a v přiměřeném rozsahu a formě též pacientovi; zákonný zástupce v takovém případě podepíše prohlášení, popřípadě záznam o odmítnutí zdravotního výkonu. Odmítá-li zákonný zástupce prohlášení, popřípadě záznam podepsat, opatří se jménem, popřípadě jmény, příjmením a podpisem svědka, který byl přítomen odmítnutí, a uvedou se důvody, pro něž se zákonný zástupce nepodepsal. Dokument: Formulář informovaného souhlasu 14 Komentář: Právní účinky tohoto informovaného a dobrovolného souhlasu rodičky by bylo zajímavé zkoumat v případě soudního sporu, už proto, že se patrně nejedná ani o informovaný, ani o dobrovolný souhlas, a tedy ani o platný právní úkon. První část tohoto souhlasu podmiňuje poskytnutí nadstandardu bezpodmínečným přijetím podmínek stanovených nemocnicí pro vedení porodu. Nicméně daná nemocnice je smluvní zdravotnické zařízení ve smyslu zákona 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, poskytování porodní péče pojištěncům, na kterou mají pojištěnci zákonný nárok, tedy nemůže činit závislým na splnění podmínek, které zákon sám nestanoví. Pokud pacientka tyto podmínky odmítne, musí i přesto dostat plně kvalifikovanou porodní péči a její osobnostní práva musí být plně respektována.

15 K jednotlivým ustanovením je možno poznamenat následující: Dobrovolně a svobodně souhlasím se všemi doporučenými vyšetřeními, medikamenty, anestézií a možnými vynucenými zákroky. Souhlas musí být konkrétní a informovaný. Toto není konkrétní souhlas, a jen stěží by lékař mohl pacientku informovat o budoucích zákrocích, jejichž charakter není v době podepsání souhlasu znám. Stranou ponechávám, že dobrovolně souhlasit s vynuceným zákrokem je pojmově vyloučeno; autor měl patrně na mysli medicínsky naléhavě potřebné, nikoliv vynucené zákroky. Jestliže si aktuální porodnická situace vynutí rychlé ukončení porodu (pomocí porodnických kleští, císařským řezem, nebo jinou vhodnou metodou), pak s tímto postupem předem a bez výhrad souhlasím. Teoreticky by bylo možno pacientku poučit předem o charakteru těchto konkrétních zákroků, o jejich rizicích a též o přesných kritériích, kdy by lékař k některému takovému zákroku přistoupil. Pak by byl předem daný souhlas patrně dostatečně konkrétním a informovaným. Pokud se bude jednat se bude jednat o akutní situaci, splňující kritéria stavu nouze podle čl. 8 Úmluvy, což je výjimka umožňující postup bez souhlasu v naléhavých případech, není předchozí souhlas rodičky vůbec nutný, zákrok by bylo možno provést bez souhlasu na základě této výjimky. Pokud však daná akutní porodnická situace nebude splňovat kritéria čl. 8 (např. rodička bude momentálně schopná platného projevu vůle), je toto ustanovení nicotné. Jsem si vědoma toho, že nebudu-li plně respektovat doporučení lékaře vedoucího porod, mohu tím bezprostředně ohrozit na životě sebe, nebo své dítě. V tom případě souhlasím s tím, že nesu plnou morální i právní odpovědnost za veškerá zdravotní poškození, které mohou vzniknou následkem takové situace. První věta je pravdivá, ale dle mého názoru by mohla mít v kontextu zbytku dokumentu charakter určitého nátlaku, který by mohl daný souhlas učinit neplatným. Druhá věta je mylná. Pacientka má právo být poučena o různých alternativách vedení porodu a může si některou svobodně zvolit, přičemž přebírá na sebe ta rizika, která jsou s takovým postupem spojena i při jeho medicínsky správném provedení, byla-li o těchto rizicích poučena. Pokud se však lékař dopustí chyby v léčebném postupu, právně za ní odpovídá on, resp. zdravotnické zařízení. Pacientka se nemůže platně vzdát svých práv, která teprve vzniknou, tedy ani svého práva na náhradu škody způsobené chybným postupem lékaře. Souhlasím s tím, aby při mém porodu pod vedením zkušených porodníků a porodních asistentek přihlíželi nebo asistovali studenti medicíny a vyšších zdravotních škol. Zde si pacientka musí být vědoma, že má právo na porod bez přítomnosti mediků a její souhlas či nesouhlas nijak neovlivní poskytnutí standardní zdravotní péče. Souhlas či nesouhlas s přítomností mediků tedy nemůže být svázán se souhlasem s poskytnutím péče, na dokumentu by měl být graficky oddělen, aby měla pacientka zjevně možnost zaškrtnout nesouhlas s přítomností mediků a zároveň udělit souhlas se zákrokem. 15

16 1.2. Rodičovská práva a propouštění novorozenců do domácí péče Častým předmětem konfliktů se v poslední době stávají situace, kdy rodička hodlá co nejdříve po porodu opustit nemocnici a vrátit se do domácího prostředí, pochopitelně i s nově narozeným dítětem. Mnohdy se stává, že v tom zdravotnická zařízení ústavní péče rodičkám neumožňují, aby bylo dítě propuštěno do domácí péče dříve, než uplyne 72 hodin od porodu a než budou provedena potřebná vyšetření. Tento postup zdravotnických zařízení je ve velké většině případů protiprávní; pro možnost omezit rodičovská práva ve prospěch zájmu zdraví dítěte stanoví zákon striktní podmínky. V současnosti bohužel působí značné nejasnosti metodické opatření Ministerstva zdravotnictví, stanovící postup zdravotnického zařízení při propouštění novorozenců do domácí péče, které je velmi nepřesné a může snadno vést zdravotnické pracovníky k protiprávnímu jednání. Rozhodování o nuceném setrvání ve zdravotnickém zařízení se z hlediska práva dotýká na jedné straně práva na svobodu, práva na rodinný život a práva na soukromí, na druhé straně práva na ochranu zdraví, resp. práva na život, a potřeby zajistit, aby rozhodnutí činěná za nezpůsobilé osoby jejich zákonnými zástupci nebyla v neprospěch těchto nezpůsobilých. Stanovení hranic základních právních principů (svobody, soukromí, rodinného života a ochrany nezpůsobilých) tam, kde dochází k jejich střetu, může být provedeno pouze zákonem. Listina základních práv a svobod stanoví v článku 8, že osobní svoboda je zaručena. Dle tohoto článku platí, že nikdo nesmí být zbaven svobody jinak než z důvodů a způsobem, který stanoví zákon. Pro oblast zdravotnictví stanoví specifické pravidlo článek 8 odst. 6 Listiny, podle kterého zákon stanoví, ve kterých případech může být osoba převzata nebo držena v ústavní zdravotnické péči bez svého souhlasu. Takové opatření musí být do 24 hodin oznámeno soudu, který o tomto umístění rozhodne do 7 dnů. Jak již bylo zmíněno, Ústavní soud vyložil toto ustanovení Listiny v rozhodnutí označeném Pl.ÚS 23/97 následovně: Článek 8 Listiny základních práv a svobod zaručující osobní svobodu v odst.6 závazně určuje, že pouze zákon stanoví, ve kterých případech může být osoba převzata nebo držena v ústavní zdravotnické péči bez svého souhlasu. Takové opatření musí být do 24 hodin oznámeno soudu, který o tomto umístění rozhodne do 7 dnů. Tedy jedině soudu přísluší konečné rozhodnutí o tomto umístění, a to na základě povinné oznamovací povinnosti příslušného zdravotnického zařízení... Správní orgán o tom rozhodovat nemůže. Každý zásah do osobní svobody tedy podle Listiny základních práv a svobod musí mít zákonný základ. Omezení stanovená předpisem nižší právní síly než je zákon, či dokonce pouhým metodickým pokynem, ve světle tohoto ústavního požadavku neobstojí. Zákon 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu stanoví v 23 odst. 2), že vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers). Právně způsobilý rodička tedy může po náležitém poučení kdykoliv odmítnout navrhovaný zákrok, popřípadě ukončit svůj pobyt v nemocnici. 16

17 Pokud jde o novorozence, tedy osobu nezletilou, právní úkony za něj činí na základě čl. 6 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, Občanského zákoníku a Zákona o rodině zákonný zástupce rodič. Jménem novorozence tedy matka zásadně může rozhodnout o odmítnutí zákroku či pokračující hospitalizace. Výjimkou z tohoto pravidla je situace popsaná v 23 odst. 3) následovně: Je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte... a odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu. Toto ustanovení se týká dětí, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu. Jak je zřejmé, zákonodárce pamatoval na situace, kdy by odmítnutí péče rodičem vedlo k akutnímu ohrožení novorozence, a pro tyto případy za účelem ochrany zdraví a života novorozence přenesl rozhodovací pravomoc na lékaře. Je však třeba důsledně vzít na vědomí, že se jedná o výjimku, všechny jejíž náležitosti musí být splněny, jinak lékař tuto povinnost nenabývá. Aby lékař získal pravomoc rozhodovat o dítěti namísto rodičů, musí tedy platit současně, že vyšetřovací nebo léčebný výkon je nezbytný k záchraně života a zdraví dítěte, tento výkon musí být proveden neodkladně, a rodiče odpírají souhlas. V praxi se často stávalo, že lékaři odmítají propustit do domácího ošetřování dítě, u kterého objektivně nejsou žádné skutečnosti nasvědčující akutnímu ohrožení zdraví. Jejich argumentací je, že byť se v daný moment dítě jeví jako zdravé, jeho stav by mohl být endogenními nebo exogenními faktory poměrně rychle modifikován a potřeba rychlého zákroku by mohla vzniknout, proto dítě musí zůstat v nemocnici. Pro nucenou hospitalizaci, tedy zásah do svobody, však musí být v daný moment objektivně naplněny všechny znaky zákonné výjimky, především tedy neodkladná potřeba provedení výkonu nezbytného k záchraně života či zdraví. Pokud dítě v daný moment objektivně nejeví žádné znaky poruchy zdraví, pouhá hypotetická možnost zhoršení stavu nepostačuje naplnění zákonných podmínek. Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví stanovící postup zdravotnického zařízení při propouštění novorozenců do domácí péče, uveřejněné ve Věstníku MZ 7/2005, nelze hodnotit jako právně vyhovující. Toto metodické opatření stanoví, že novorozence lze propustit do domácí péče zpravidla za následujících podmínek: a) věk novorozence je nad 72 dokončené hodiny po porodu (tj. k propuštění dochází nejdříve po 72. hodině po porodu), b) zdravotní stav novorozence dovoluje jeho propuštění do domácí péče, c) nejsou známy jiné závažné okolnosti, které by bránily propuštění dítěte do domácí péče, d) je provedena kalmetizace, pokud není kontraindikována, e) jsou odebrány krevní vzorky pro povinná screeningová vyšetření. Tyto podmínky patrně musí být splněny současně. 17

18 Dokument: Metodické opatření Ministerstva zdravotnictví M E T O D I C K Á O P A T Ř E N Í 4. POSTUP ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ PŘI PROPOUŠTĚNÍ NOVOROZENCŮ DO DOMÁCÍ PÉČE ZN.: 16509/05 REF.: MUDr. Iva Truellová, tel.: linka 2351 Ve snaze minimalizovat pochybnosti zdravotnických zařízení a sjednotit postup těchto zařízení, resp. neonatologů a pediatrů při propouštění novorozenců do domácí péče, vydává Ministerstvo zdravotnictví tento metodický postup: 18 Novorozence lze propustit do domácí péče zpravidla za následujících podmínek: f) věk novorozence je nad 72 dokončené hodiny po porodu (tj. k propuštění dochází nejdříve po 72. hodině po porodu), g) zdravotní stav novorozence dovoluje jeho propuštění do domácí péče, h) nejsou známy jiné závažné okolnosti, které by bránily propuštění dítěte do domácí péče, i) je provedena kalmetizace, pokud není kontraindikována, j) jsou odebrány krevní vzorky pro povinná screeningová vyšetření. doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc., v. r. ministryně zdravotnictví

19 Tento dokument svou povahou neodpovídá modernímu pojetí vztahu mezi lékařem a pacientem, nýbrž spíše zastaralému modelu administrativního řízení péče o zdraví lidu. Bez ohledu na míru medicínského přínosu, kterého by se mohlo dodržováním zmíněného postupu dosáhnout, je tento dokument problematický, neboť ukládá zdravotníkům jednat způsobem, který jim současné právo neumožňuje. Především, oprávnění rodičů jako zákonných zástupců jednat za dítě nevzniká až 72 hodin po porodu, nýbrž je zde již v momentu narození. Od tohoto momentu rodiče mohou zásadně rozhodovat o tom, zda a ve kterém zdravotnickém zařízení bude novorozenec čerpat zdravotnické služby. Narozené dítě není žádným způsobem v detenci či ochranném léčení té porodnice, kde přišlo na svět. Setrvání dítěte v nemocnici proti vůli rodičů z nařízení lékaře je možné právě a jen tehdy, je-li daný zákrok nutný a neodkladný ve smyslu 23 odst. 3) zákona 20/1966 Sb. Bod a) metodického opatření je tedy zcela neaplikovatelný, bod b) a c) lze aplikovat pouze v té míře, ve které odpovídá omezení rozhodovacích práv rodičů v citovaném 23 odst. 3). Pokud jde o body d) a e) o provedení kalmetizace a odebrání krevních vzorků, z práva volby zdravotnického zařízení vyplývá, že rodička může za dítě rozhodnout o čerpání těchto služeb od kteréhokoliv poskytovatele, tedy nejen dané nemocnice, ale např. zdravotnického zařízení ambulantní péče. K dodržení těchto podmínek není zapotřebí nucená hospitalizace v dané nemocnici, je tedy možno propustit dítě do domácího ošetřování a na zákonných zástupcích dítěte je, aby dodržení těchto podmínek zajistili ambulantně. Metodické opatření není obecně závazným předpisem, kterým by mohly být ukládány povinnosti pacientům, nebo který by mohl omezit jejich ústavně zaručená práva. Toto metodické opatření je proto třeba vnímat pouze jako doporučený postup, o jehož výhodách by měla být rodička poučena, avšak bez toho, aby zasahoval do jejího práva další hospitalizaci dítěte odmítnout. V kontextu interpretace pojmů neodkladný či nezbytný výkon, obsažených v 23 odst. 3) zákona 20/1966 Sb. je třeba upozornit na důležitou skutečnost, že má-li lékař postupovat proti vůli rodičů, musí být tyto pojmy fakticky naplněny. Zda se jedná o neodkladný výkonu nutný k záchraně života či zdraví dítěte je sice otázkou medicínskou, avšak při určení, že zde tento stav je, musí lékař vycházet z objektivně existujících skutečností. Pokud by bylo do práv rodičů proveden zásah na základě účelové diagnózy nebo diagnózy neopírající se o fakta, jednalo by se o postup protiprávní. Jak uvedl Ústavní soud v citovaném rozhodnutí IV. ÚS 639/2000, z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví; proto při aplikaci ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech, určité medicínské výkony či vyšetření provést i bez výslovného souhlasu občana (pacienta), je nutné šetřit podstatu této svobody a postupovat s maximální zdrženlivostí. Diagnóza není více než právo. Skutečnosti vedoucí lékaře k závěru, že u novorozence existuje akutní stav, opravňující poskytovat zdravotní péči i proti vůli rodičů, musí být náležitě popsány ve zdravotnické dokumentaci. Rodiče mají 19

20 možnost kdykoliv požádat o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace, popřípadě si vyžádat její kopie, a podrobit tak diagnostické závěry lékaře kontrole. Dalším mechanismem kontroly správné aplikace výjimky v 23 odst. 3) zákona 20/1966 Sb. je postup podle 191a a násl. zákona 99/1963 Sb. (občanský soudní řád), kde je upraveno řízení o vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení v ústavu zdravotnické péče. 24 zákona 20/1966 Sb. stanoví, že převzetí nemocného bez jeho písemného souhlasu do ústavní péče z důvodů uvedených v 23 odst. 4) je zdravotnické zařízení povinno do 24 hodin oznámit soudu, v jehož obvodu má sídlo. Zákon zde zmiňuje pouze povinnost hlásit soudu hospitalizace bez souhlasu podle 23 odst. 4), postup bez souhlasu podle 23 odst. 3) zákonodárce pominul, to však neznamená, že by se odmítnutí propuštění novorozence oznamovat nemuselo. I zde se totiž jedná o omezení svobody ve smyslu článku 8 Listiny základních práv a svobod, které se soudu musí oznámit. Tomu jednoznačně nasvědčuje i znění 191a odst. 2) zákona 99/1963 Sb., kde se stanoví že též pokud je osoba, která byla přijata do zdravotnické péče se svým písemným souhlasem, omezena ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem až v průběhu léčení, je ústav povinen učinit oznámení podle odstavce 1) do 24 hodin poté, co k takovému omezení došlo. Pro úplnost je nutno uvést, že přes rozšířené obavy lékaři nehrozí trestní ani jiná sankce, pokud umožní rodičce s dítětem opustit porodnici i dříve než po 72 hodinách. Je však povinen náležitě novorozence vyšetřit, aby ověřil, zda se nejedná o situaci akutního ohrožení života či zdraví dítěte, vyžadující neodkladné provedení zdravotnického výkonu; v takovém případě je nejen oprávněn, ale dokonce povinen takový výkon provést i přes protesty rodičů. Pokud ovšem objektivně akutní stav u novorozence neshledá a zákonná výjimka není naplněna, je oprávněn, resp. povinen respektovat vůli zákonného zástupce jednajícího za dítě. V takovém případě zákonný zástupce (typicky rodička) odmítne další hospitalizaci dítěte formou negativního reversu, který se v písemné podobě založí do zdravotnické dokumentace. Důležitou povinností lékaře je předem poučit rodičku jednak o výhodách setrvání v nemocnici, jednak o rizicích předčasného odchodu do domácí péče, a dále o správném způsobu reakce na možné problémy; pokud rodička toto poučení přijala a revers podepsala, lékař za případné následky spojené s rizikem pobytu mimo nemocnici neodpovídá. Pro úplnost je třeba doplnit, že v případě, že se sice nejedná o situaci nutné a neodkladné potřeby péče, avšak jednání rodičů by bylo v evidentním hrubém rozporu se zájmy dítěte, může vzniknout na straně zdravotníků výjimka z režimu povinné mlčenlivosti, která je činí povinnými oznámit takovouto skutečnost orgánu sociálně-právní ochrany dětí. Slovy 6 zákona 359/1999 Sb. o sociálně-právní ochraně dětí by šlo o situace, kdy rodiče zneužívají práva plynoucí z rodičovské zodpovědnosti a to buďto po takovou dobu, nebo jednáním takové intenzity, že by to mohlo nepříznivě ovlivnit vývoj dítěte nebo by to mohlo být příčinou jeho nepříznivého vývoje. V těchto případech, kdy podle 10 téhož zákona zdravotník tuto skutečnost oznámí, ovšem nejde o důvod k nucené hospitalizaci; tyto situace je tedy třeba odlišit od výše popsaných situací dle 23 odst. 3 zákona o péči o zdraví lidu. I zde je ovšem potřeba zdůraznit, že narušit mlčenlivost je možné jen vůči příslušnému orgánu a výhradně v odůvodněných případech, kdy objektivně zjištěné skutečnosti naplňují podmínky zákona (tedy např. 20

21 že rodiče vystavili dítě objektivně existujícímu, velmi závažnému zdravotnímu riziku). Povinností zdravotníka je tyto skutečnosti řádně zdokumentovat a oznámení orgánu sociálně-právní ochrany dětí doplnit o objektivní zdůvodnění. Závěrem je tedy možno shrnout: Právně způsobilá rodička je sama za sebe oprávněna odmítnout zdravotní péči kdykoliv Za dítě má rodička jako zákonný zástupce právo odmítnout další hospitalizaci tehdy, není-li v daný moment dítě akutně ohroženo na zdraví; lékař je povinen rodičku řádně poučit, pokud rodička i nadále trvá na svém, musí její písemně vyjádřený projev vůle respektovat Pokud dítě je akutně ohroženo na zdraví, je lékař povinen provést nutné a neodkladné výkony. Na odmítnutí takové péče ze strany zákonných zástupců není oprávněn brát zřetel. Skutečnost, zda dítě je či není v akutním ohrožení života, musí být řádně zjištěna s využitím dostupných poznatků medicínské vědy a zaznamenána do zdravotnické dokumentace. Diagnózy nezaložené na řádném zjištění objektivního stavu či dokonce stanovené účelově nejsou v souladu s právem. 21

22 22 Komentář: Tento dokument byl vydán lékaři specializovaného zařízení porodní péče v Praze počátkem roku U dítěte nebyly objektivně zjištěny známky poruchy zdraví, rodiče trvali na odchodu, přes několik konfrontací se sloužícími lékaři (šlo o neděli, ředitel ani právní zástupce zdravotnického zařízení nebyli k zastižení) jim však nebylo povoleno s dítětem odejít. Lékaři se přes snahu