Ekonomické limity vs. správný odborný postup. Dagmar Záleská

Transkript

1 Ekonomické limity vs. správný odborný postup Dagmar Záleská

2 Základní otázky Na co má pojištěnec nárok? Lze nárok pojištěnce na bezplatnou péči omezovat ekonomickými limity? Je přípustné, aby ekonomické limity ovlivňovaly postup lege artis?

3 Právo na bezplatnou péči Listina základních práv a svobod čl. 31 Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon z. o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Omezovat nárok na bezplatnou péči lze, ale pouze zákonem př. nález ÚS sp. zn. Pl. ÚS 36/2011 ze dne

4 Právo na bezplatnou péči Zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. 13 odst. 1: ze ZP se hradí zdravotní služby, které a) odpovídají stavu pojištěnce a účelu léčby a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, c) existují-li důkazy jejich účinnosti. + současně platí, že úhrada těchto ZS z veř. zdrav. pojištění není vyloučena zákonem léčivé přípravky podmínky úhrady stanoví SÚKL

5 Domácí péče - 22 zákona č. 48/1997 Sb. Hrazenými službami je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci a paliativní péče, poskytovaná pojištěncům v terminálním stavu, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako a) domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu

6 Zákon o zdravotních službách Domácí péče = péče ošetřovatelská, léčebně rehabilitační nebo paliativní poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta Ošetřovatelská péče = péče, jejímž účelem je udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou zdravotního stavu jednotlivců nebo skupin nebo v souvislosti s těhotenstvím a porodem, a dále rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti; její součástí je péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení a zajištění klidného umírání a důstojné přirozené smrti

7 Vyhláška č. 134/1998 Sb. SZV kap. 2

8 Vyhláška č. 134/1998 Sb. SZV kap. 2

9 Metodika

10 Domácí péče - 22 zákona č. 48/1997 Sb. Zákonné omezení: 1. musí být indikována praktickým/ošetřujícím lékařem 2. jedná se o pojištěnce s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěnce tělesně, smyslově nebo mentálně postižené a závislé na cizí pomoci Pojištěnec má nárok na poskytnutí potřebné ošetřovatelské péče ve vlastním sociálním prostředí v celém potřebném spektru Podzákonný právní předpis (SZV) ani metodika nemohou omezovat zákonem vymezený rozsah hrazené péče

11 Právo na léčbu na náležité odborné úrovni Zákon o zdravotních službách 49/1 Zdravotnický pracovník je povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti a zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy. 4/5 Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

12 Právo na bezplatnou péči/náležitý odb. postup Nárok na léčbu na náležité odborné úrovni a nárok na bezplatnou péči dva samostatné nároky U domácí péče se překrývají, pokud je péče indikována praktickým/ošetřujícím lékařem a jedná se o situace vyjmenované zákonem Posouzení potřebného rozsahu péče je otázkou odbornou musí posuzovat odborník stejné specializace Podle pravidel vědy a medicínských postupů musí být postupováno vždy Ekonomické limity nemohou nikdy vést k postupu non lege artis!

13 Právo na náležitou léčbu Zákonem vymezený nárok nemůže omezovat zdravotní pojišťovna, Ministerstvo zdravotnictví, ani poskytovatel Nárok pacienta na poskytování ZS na náležité odborné úrovni omezovat nelze, nárok na bezplatnou péči omezovat lze Podle pravidel vědy a medicínských postupů musí být postupováno vždy Povinnost informovat o optimálním léčebném postupu Ekonomické limity nemohou vést k postupu non lege artis!

14 Doporučení Chránit sám sebe, nepřistupovat na odborně hraniční řešení Povinnost informovat indikujícího lékaře zapsat! Pokud pojišťovna péči nechce hradit a lékař neindikuje v dostatečném rozsahu, je třeba indikujícího lékaře informovat! Správné vedení zdravotnické dokumentace zásadní forenzní důkaz Bez zdravotnické dokumentace je poskytovatel domácí péče rukojmí zdravotní pojišťovny Edukace soudních znalců klíčová, aktuálně pro obor ošetřovatelství zapsáno 5 znalců

15 Zdravotnická dokumentace

16 Povinné náležitosti ZD a) identifikační údaje pacienta: jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, adresu místa trvalého pobytu/místo hlášeného pobytu na území ČR (cizinci, bez trvalého pobytu) b) pohlaví pacienta, c) identifikační údaje poskytovatele: jméno, popřípadě jména, příjmení/obchodní firma nebo název, adresa sídla nebo adresa místa podnikání v případě právnické osoby, IČ, název oddělení nebo obdobné části, je-li zdravotnické zařízení takto členěno

17 Povinné náležitosti ZD d) informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb, e) údaje zjištěné z rodinné, osobní a pracovní anamnézy pacienta, a je-li to důvodné, též údaje ze sociální anamnézy, f) údaje vztahující se k úmrtí pacienta.

18 Záznam o ošetřovatelské péči vyhláška 98/2012 Sb. a) ošetřovatelská anamnéza pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta, b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede: 1. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz, 2. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení, 3. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu,

19 Záznam o ošetřovatelské péči vyhláška 98/2012 Sb. c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta, d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.

20 Záznam o ošetřovatelské péči vyhláška 98/2012 Sb. Rozsah jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči může poskytovatel zdravotních služeb přizpůsobit charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny.

21 Metodika

22 Metodika

23 Metodika

24 Aktuální problémy Zpětné neuznání poskytnuté domácí péče s odůvodněním, že se jedná o sociální službu - podstatná indikace lékaře Zpochybňování indikačního procesu za správnost indikace odpovídá lékař Neuznání péče na základě nedostatečně vedené zdravotnické dokumentace správně nastavit strukturu ZD a kontrolovat zápisy Regulace úhrady podle referenčních limitů - domácí péče je péčí vyžádanou