Efektivní právní služby

Transkript

1 JAKÉ JSOU LIMITY PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB? Efektivní právní služby 1

2 Co nás čeká? JAKÉ JSOU LIMITY PŘI POSKYTOVÁNÍ? 2

3 základní pravidla poskytování zdravotních služeb ve světle základních práv a povinností pacienta a lékaře; definice lege artis v rámci informovaného souhlasu; úhradové limity, pozitivní listy, centrová péče a poskytování zdravotních služeb; zaměnitelnost přípravků a práva pacientů. Non salus, sed voluntas aegroti suprema lex, tj. Nikoliv prospěch, ale vůle nemocného je (pro lékaře) nejvyšším příkazem. neboli Zájmy a blaho lidské bytosti jsou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy. článek 2, Úmluva o lidských právech a biomedicíně) JAKÉ JSOU LIMITY PŘI POSKYTOVÁNÍ? 3

4 ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 4

5 Právní regulace Úmluva o lidských právech a biomedicíně (čl. 5-7, čl. 26); zák. č. 2/1993 Sb., Listina základních práv a svobod (čl. 7, čl. 8); zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách ( 34-40); zák. č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách; zák. č. 89/2012 Sb., občanský zákoník ( 2636 a násled.). ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 5

6 Práva pacientů ZÁKLADNÍ PŘEHLED právo na informace o zdravotním stavu (právo být poučen); právo na rozhodnutí (informovaný souhlas) vč. práva na odmítnutí navrhované zdravotní péče (revers); právo na poskytování zdravotních služeb bez souhlasu pouze v případech zákonem předvídaných vč. omezovacích prostředků. ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 6

7 Práva pacientů, zejména: na zdravotní služby/péči na náležité odborné úrovni; zákon o zdravotních službách a NOZ povinnost poskytovatelů poskytovat zdravotní služby lege artis: poskytovat zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti ( 4 odst. 5 zákona o zdravotních službách); ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 7

8 Práva pacientů, zejména: zákon o zdravotních službách a NOZ poskytování zdravotních služeb na základě svobodného informovaného souhlasu pacienta ( 28 a násled. zákona o zdravotních službách a 2638 a násled. NOZ); zvolit si poskytovatele zdravotních služeb a zdravotnické zařízení (nikoliv spádová území či určení praktickým lékařem); vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele zdravotních služeb; být předem informován o ceně poskytovaných zdravotních služeb nehrazených či částečně hrazených a způsobu úhrady; ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 8

9 Práva pacientů Svobodný informovaný souhlas svobodný souhlas bez nátlaku a stresu; informovaný poučení: o zdravotním stavu mimo jiné zahrnuje: příčině, původu nemoci včetně stadia a vývoje; účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů; další potřebné léčbě; omezeních a doporučeních ve způsobu života vzhledem ke zdravotnímu stavu. ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 9

10 Práva pacientů Svobodný informovaný souhlas svobodný souhlas bez nátlaku a stresu; informovaný poučení: o zdravotním stavu mimo jiné zahrnuje: jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta tedy nejen o výkonech, ale i o lékové terapii včetně možných budoucích změn tak, aby pacient mohl objektivně vyhodnotit včetně přípravků nehrazených. sdělení při přijetí do péče a vždy, když je to účelné. ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 10

11 Práva pacientů Svobodný informovaný souhlas svobodný souhlas bez nátlaku a stresu; informovaný poučení: o zdravotním stavu se pacient může vzdát záznam o vzdání se je součástí zdravotnické dokumentace podepíše pacient a zdravotnický pracovník; POZNÁMKA: pacient může kdykoliv určit osoby, kterým mají být informace o zdrav. stavu poskytovány a které mohou nahlížet do zdravotnické dokumentace (lze také kdykoliv odvolat). ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 11

12 Práva pacientů Svobodný informovaný souhlas srozumitelný: lze rozumně předpokládat, že pacient pochopil svůj zdravotní stav, způsob, účel a rozsah péče včetně očekávaných následků i možných rizik včetně toho, jestli jsou možné i jiné alternativy; souhlas musí být proveden takovou formou, že je jasné, k čemu pacient dává souhlas a za jakých podmínek. kvalifikovaný: informace podány kompetentním zdravotnickým pracovníkem způsobilým k poskytování péče; ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 12

13 Práva pacientů Svobodný informovaný souhlas forma: písemná: transplantace, oddělení části těla, která se již neobnoví apod.; hospitalizace vždy písemně; stanoví zvláštní zákon: zákon o specifických zdravotních službách či transplantační zákon; konkludentní/ústní: provede se záznam do zdravotní dokumentace. pacient musí mít čas vše zvážit. ZÁKLADNÍ PRAVIDLA POSKYTOVÁNÍ 13

14 ÚHRADOVÉ LIMITY A POSKYTOVÁNÍ 14

15 Rozhodovací praxe: NEJVYŠŠÍ SOUD A ÚSTAVNÍ SOUD rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 z dubna 2011; nález Ústavního soudu sp. zn. ÚS 2785/08 ze září 2011: (spor MUDr. Marty Böhmové a Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR (ZPMV) o sankci 5146 Kč za překročení limitu na léky ve 2. čtvrtletí 2004). nutnost (nezbytnost) a neodkladnost předepsání léčivých přípravků; důsledné odůvodnění v rámci zdravotní dokumentace. ÚHRADOVÉ LIMITY A POSKYTOVÁNÍ 15

16 Poskytovatel zdravotních služeb zákon o zdravotních službách a zákon o veřejném zdravotním pojištění ( 48 ) čl. 31 Listiny: nárok na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky mají občané ČR, a to na základě veřejného zdravotního pojištění za podmínek stanovených zákonem tento nárok je omezen ekonomickými možnostmi státu a musí určit zákon (!) (zrušení nadstandardů); 13 zákona 48 : Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud: odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné a jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.. musí zajistit ZP! ÚHRADOVÉ LIMITY A POSKYTOVÁNÍ 16

17 Neodkladná péče zákon o zdravotních službách neodkladná péče: účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí; stavy, při nichž je bezprostředně ohrožen život, nebo jsou postiženy funkce, jejichž selháním by byl život ohrožen, přičemž toto selhání bezprostředně hrozí. stavy, které by bez okamžité lékařské pomoci vedly k závažným trvalým následkům, invalidizaci či jinému významnému dlouhodobému či trvalému zhoršení kvality života; péči směřující k odstranění nebo zmírnění utrpení. ÚHRADOVÉ LIMITY A POSKYTOVÁNÍ 17

18 Poskytovatel zdravotních služeb zákon o zdravotních službách a zákon o veřejném zdravotním pojištění ( 48 ) nárok se vždy vztahuje ke každému individuálnímu pojištěnci a rozsah využití závisí jen na pojištěnci (na základě informovaného souhlasu) limity počtu pacientů za určité časové období nemohou být v rozporu s péčí lege artis a omezovat péči lege artis; 49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách: zdravotnický pracovník je povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy bez ohledu na obsah smlouvy informuje každého pacienta o nejlepší léčbě a pak až o úhradě léčby (jestli z pojištění a jak); když lékař není technicky/personálně vybaven, pak poučí pacienta o tom, že ZP je povinna zajistit jinde; ÚHRADOVÉ LIMITY A POSKYTOVÁNÍ 18

19 Poskytovatel zdravotních služeb zákon o zdravotních službách a zákon o veřejném zdravotním pojištění ( 48 ) lékař vyčerpá úhradové limity informuje pacienta o povinnosti ZP zajistit péči jinde; NEPLATÍ PRO NEODKLADNOU PÉČI; zajištění bezplatné péče je povinností ZP, nikoliv lékaře/poskytovatele! lékař nemusí hledat jiného lékaře; 11 odst. 1 písm. d) zákona 48 zakazuje poskytovatelům přijmout za hrazené služby úhradu v praxi striktní výklad: platí, i když poskytovatel již vyčerpal smluvní či úhradovou vyhláškou stanovené limity (sankcí může být ukončení smlouvy se ZP); ÚHRADOVÉ LIMITY A POSKYTOVÁNÍ 19

20 Poskytovatel zdravotních služeb zákon o zdravotních službách a zákon o veřejném zdravotním pojištění ( 48 ) 11 odst. 1 písm. c) zákona 48 : pojištěnec má právo na časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny; 40 odst. 3 zákona 48 : zdravotní pojišťovny musí zajistit: místní dostupnost hrazených služeb: dojezdová doba z místa bydliště: dojezdovou dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním prostředkem rychlostí která je přiměřená typu pozemní komunikace, dojezdové doby stanoví vláda nařízením; časovou dostupnost hrazených služeb: zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením. ÚHRADOVÉ LIMITY A POSKYTOVÁNÍ 20

21 ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKŮ - PRÁVA PACIENTA 21

22 Práva pacientů Záměna přípravku na přání pacienta pacient preferuje jiný přípravek, který je hrazen a je součástí smlouvy mezi poskytovatelem a pojišťovnou: pak poskytovatel povinen poskytnout; pacient preferuje jiný přípravek, který však není součástí smlouvy mezi poskytovatelem a pojišťovnou a nejedná se o neodkladnou péči: pak poskytovatel může péči odmítnout nebo poskytnout přípravek za přímou úhradu, když není součástí bezplatné péče u jiného poskytovatele. ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKŮ A PRÁVA PACIENTA 22

23 Práva pacientů Záměna přípravku na přání pacienta přípravky s přihlédnutím ke konkrétním okolnostem: musí odpovídat stavu pacienta a účelu, jehož má být dosaženo a jsou pro pacienta přiměřeně bezpečné; jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky medicíny; existují důkazy o jejich účinnosti a bezpečnosti ve vztahu k účelu jejich poskytování. ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKŮ A PRÁVA PACIENTA 23

24 Práva pacientů Záměna přípravku na přání pacienta ekonomická rozhodnutí/nabídky musí poskytovatelé činit s přihlédnutím k individuálnímu zdravotnímu stavu pojištěnce použití nákladnější přípravku odůvodnit ve zdravotní dokumentaci (medicínské x právní odmítnutí levnějšího přípravku pacientem); každá záměna posouzena ad hoc zajištění péče lege artis. ZAMĚNITELNOST PŘÍPRAVKŮ A PRÁVA PACIENTA 24

25 ŽÁDOST O VÝJIMEČNOU ÚHRADU - PRÁVNÍ STAV 25

26 Žádost o výjimečnou úhradu 16 zákona 48 Právní stav 16 zákona 48 : příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce ; rozhodnutí NSS: Napadené rozhodnutí (revizního lékaře o lázeňském pobytu) je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci (otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z pozice jeho vrchnostenského postavení. Zdravotní pojišťovna totiž v případě rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním pojištění ohledně poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli. ; ŽÁDOST O VÝJIMEČNOU ÚHRADU 26

27 Žádost o výjimečnou úhradu 16 zákona 48 Právní stav Závěry žádost o výjimečnou úhradu zdravotní péče nehrazené je aktivitou pacienta; lékař pacientovi pomáhá (není povinen) s medicínskou stránkou vhodné je jednoduché zmocnění; když pojišťovna mlčí musí řešit pacient jde o vztah pojišťovny a pacienta; vše ve správním řízení žádost, proces, dokazování, rozhodnutí podle správního řádu vše ve lhůtě 30 dnů, případně 60 dnů; případně podat opatření proti nečinnosti; sporná je otázka zda počítat výjimečnou úhradu do budgetu nositel žádosti je pacient, nikoliv zdravotnické zařízení. ŽÁDOST O VÝJIMEČNOU ÚHRADU 27

28 Děkuji za JAKÉ JSOU LIMITY PŘI POSKYTOVÁNÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB? pozornost Libor Štajer 28