MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium ZUBNÍ KAZ A METODY NEINVAZIVNÍHO OŠETŘENÍ BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2016 Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Lenka Roubalíková,Ph.D. Vypracovala: Magdaléna Haplová DiS

2 MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies DENTAL CARIES AND POSSIBILITIES OF ITS NON INVASIVE TREATMENT BACHELOR THESIS Brno 2016 Supervisor: doc. MUDr. Lenka Roubalíková, Ph.D. Author: Magdaléna Haplová DiS.

3 Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně. V dne. Jméno autorky...

4 Poděkování Chtěla bych poděkovat doc. MUDr. Lence Roubalíkové, Ph.D. za odbornou pomoc, rady a příkladné vedení mé bakalářské práce.

5 Abstrakt Bakalářská práce představuje souhrnné sdělení o zubním kazu, jeho etiologii a patogenezi. Tento přehled je určen pro dentální hygienistky. Zabývá se rovněž klasifikací zubního kazu, možnostmi diagnostiky a metodami neinvazivního ošetření. Klíčová slova hygiena. Zubní kaz, zubní plak, fluoridy, neinvazivní ošetření, prevence, dentální

6 Abstract Bachelor thesis presents a summary notice of caries, its etiology and pathogenesis. This overview is designed for Dental Hygienists. It is also including the classification of dental caries, diagnostics and non-invasive methods of treatment. Key words Dental caries, plaque, fluorides, non-invasive methods of treatment, prevention, dental hygiene.

7 Obsah Úvod... 9 I. Teoretická část Etiologie a patogeneza zubního kazu Plakové teorie Zubní plak Mikroorganismy zubního plaku Kariogenní (sacharolytické) mikroorganismy Sacharidy a jejich úloha v etiologii zubního kazu Slina, její složení a funkce Slina a zubní kaz, demineralizace a remineralizace Klasifikace zubního kazu Kaz z histologického hlediska Kaz skloviny Kaz dentinu Kaz cementu kořenový kaz Další dělení zubního kazu: Diagnostika zubního kazu Vizuální diagnostika Zobrazovací metody RTG diagnostika zubního kazu DIALux probe CARIEScan DIAGNOdent, DIAGNOdent pen, DIAGNOcam Electric Caries Monitoring Možnosti neinvazivního ošetření Redukce plaku chemickými prostředky Antiadhezivní látky... 38

8 Antimikrobiální látky Látky cíleně redukující vybrané patogeny Remineralizační programy Ozonoterapie Motivace ke správné hygieně o dutinu ústní Úloha dentální hygienistky v prevenci zubního kazu a neinvazivní terapii II. Praktická část Vyhodnocení CARIOGRAMU komplexní testování rizik ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM TABULEK... 71

9 Úvod Nález zcela zdravého chrupu bez kazu, eventuálně bez výplně, je dnes ojedinělý. Nejstarší zubní kaz byl nalezen na zubech býložravého dinosaura, žijícího před sto miliony lety. I když zubní kaz je stejně starý jako lidstvo samo, nebyla kazivost v období našeho letopočtu vždy veliká jako dnes. Do konce 13. století byl vzácností, do 17. století se jeho frekvence zvýšila jen nepatrně. Teprve potom začala prudce stoupat a to především díky změnám ve složení a přípravě stravy. Stejně tak tomu bylo i u grónských Eskymáků, černochů a Indiánů, jimž se začal kazit chrup teprve poté, co přišli do styku s bělochy a začali se živit jejich stravou. Z civilizačních faktorů měl bezesporu největší význam přechod od původní stravy (černý chléb, mléko, sýry, maso) k používání méně náročné stravy (bílý chléb, umělé tuky, konzervy a brambory), jak uvádí Novák (1981). Zubní kaz je nejrozšířenějším mikrobiálním infekčním onemocnění, poškozující tvrdé zubní tkáně. Hlavní příčinou je narušení rovnováhy mezi procesy demineralizace a remineralizace, které probíhají na povrchu skloviny. V počátku se jedná o stav reverzibilní a povrh skloviny možné remineralizovat. V případě, že remineralizace neproběhne, postupuje šíření kazu do hlubších vrstev skloviny, poté postihuje dentin, kde je kaz šíří rychleji v důsledku menšího obsahu minerálních látek. Demineralizace tedy způsobuje rozpad anorganický a organických substancí zubu, které mají za následek vznik makroskopické kavity. Neošetřený zubní kaz se může šířit až do zubní pulpy, způsobit ztrátu její vitality a krevním řečištěm se infekce rozšířit do celého organismu. 9

10 I. Teoretická část 1. Etiologie a patogeneza zubního kazu Etiologie zubního kazu je multifaktoriální. Mezi základní faktory, které prokazatelně ovlivňují vznik zubního kazu, patří vnímavá zubní tkáň, mikroorganismy zubního plaku a sacharidy přijímané v potravě. Důležitou roli zde hraje také čas, kterého je zapotřebí k tomu, aby kariézní proces vznikl, přítomnost a kvalita sliny (1, 2). Obrázek 1- Etiologie vzniku zubního kazu 10

11 1.1. Plakové teorie Skutečný vědecký přístup k vysvětlení zubního kazu je spjat s rozvojem mikrobiologie. Mechanismus vzniku kazu vysvětlují plakové teorie. Tyto hypotézy dělíme na chemicko-parazitární, fyzikálně-chemické a enzymatické teorie. Nejstarší teorie pochází ze starověké Mezopotámie a Řecka, kde lidé věřili, že zubní kaz způsobuje červ, který se usadil v nemocném chrupu (3). V roce 1889 přišel Američan Willoughby Dayton Miller se svojí chemicko-parazitární teorií. Jeho teorie je založena na studiu mikroflóry dutiny ústní, chemických a fermentativních pochodech. Podle chemickoparazitární teorie začíná zubní kaz poškozením skloviny, které je primární a je způsobeno jejím odvápněním kyselinami, vzniklými v mikrobiálním metabolismu. Tyto kyseliny se tvoří z kvasných produktů sacharidové stravy. Do odvápněných míst pak pronikají další mikroorganismy a narušují organické části zubních tkání. Kariogenní vliv Miller přikládal kokům, tyčkám a vláknům. Za predisponující příčiny kazu považoval i špatnou strukturu tvrdých zubních tkání a morfologický tvar, trhliny či pukliny skloviny, nepravidelné postavení zubů a i retenci potravy v parodontálních kapsách (3). Z celkových příčin připouštěl i vliv těhotenství, dědičnou dispozici některých celkových onemocnění (3). V době vzniku Millerovy chemicko-parazitární teorie však nebyly známy přesně mikroorganismy podílející se na vzniku iniciální kazivé léze. Teprve experimenty na bezmikrobních zvířatech ukázaly význam streprokoků, zejména Streptosoccus mutans. 11

12 Dodnes se Millerově teorii doznává nejširší platnosti a aktuálnosti (3) Zubní plak Nejdůležitějším faktorem v etiologii zubního kazu je zubní plak neboli mikrobiální biofilm. Jedná se o strukturovanou ekologickou jednotku, skládající se z velkého množství bakterií, bakteriálních metabolických produktů, zbytků potraviny a součástí slin (4). Plak pevně adheruje na povrchu zubu a zubních náhrad. Nový plak má barvu bílou a lepivou strukturu, starší plak je žlutošedé barvy. Jeden miligram sedmidenního plaku obsahuje milionů bakterií. Tyto bakterie jsou závislé na příjmu cukrů v potravě, které jsou důležité pro jejich růst a rozmnožování (4). Mikrobiální povlak je skládá ze získané pelikuly, intermikrobiální substance a mikroorganismů (4). Vytvoření plaku má určitá stadia. Získaná pelikula vzniká ze slinných proteinů (sulfo-, fosfo- glykoproteiny), které se na povrchu čistého zubu a protetických náhrad vytváří již v průběhu několika minut až hodin. Vznik pelikuly se označuje jako první vývojové stadium plaku. Druhé vývojové stadium trvá 8-12 hodin. Jde o kolonizaci pelikuly mikroorganismy (4). Mezi primární kolonizátory patří mikroorganismy s největší schopností adheze. Jsou vybaveny tzv. adheziny, látkami, které se mohou navázat na získanou pelikulu a k adhezi přispívají i fimbrie na povrchu bakteriálních buněk. Jsou to streptokoky a aktinomycety. Jejich významnou schopností je tvorba extracelulárních polysacharidů. Jde o lepivé látky, které umožňují zachytávání dalších mikroorganismů a tvorbu kolonií, což se 12

13 označuje jako koagregace. Třetím vývojovým stadiem plaku je maturace neboli vyzrávání plaku. Vrstva plaku je stále silnější a vytváří se podmínky pro anaerobní mikroorganismy, které jsou více patogenní. V plaku jsou časem přítomny kalcifikace a vytváří se supragingivální zubní kámen (4). Pokud se supragingivální plak dostatečné neodstraní správnou hygienou, šíří se dále do subgingiválního prostoru. Zde nacházíme různě silnou vrstvu adherujícího plaku, který má podobné složení jako supragingivální plak. Zde dochází k jeho kalcifikaci a označujeme jej jako subgingivální kámen. Dále v subgiválním prostoru nacházíme neadherující povlak a neadherující bakterie (4). Adheze kolonizace Růst a proliferace Maturace a produkce toxinů Sklovina Pelikula Obrázek 2 - Formování zubního plaku 13

14 1.3. Mikroorganismy zubního plaku Podrobněji se zmíníme o mikroorganismech, které mají vztah k zubnímu kazu. V lidském organismu se nachází asi 1,5 kg mikroorganismů. V 1ml sliny obsahuje 100 milionů bakterií a v dutině ústní jich žije více než 600 druhů (4) Kariogenní (sacharolytické) mikroorganismy Jde o mikroorganismy, které jsou schopny štěpit cukry za vzniku kyselin. Mezi nejvíce kariogenní bakterie patří laktobacily a streptokoky (4). Laktobacily jsou grampozitivní, fakultativně anaerobní tyčky, někdy vytvářející krátká vlákna, jindy se seskupují do prstencových nebo spirálovitých útvarů. Jsou vždy nepohyblivé a přežívají v ph 5 (velmi kyselé). Z důvodu schopnosti přežívat ve velmi kyselém prostředí je nazýváme jako acidurické. Metabolismus laktobacilů pracuje na principu fermentace sacharidů (hlavně glukóza). Při kvašení cukrů je hlavním produktem kyselina mléčná, dalšími produkty jsou kyselina mravenčí, valerová, propionová a CO 2. Tyto kyseliny v plaku způsobují pokles ph, tím podporují demineralizaci skloviny. Laktobacily se vyskytují hlavně v hlubokých dentinových kazech. Mají však i pozitivní vlastnosti a to antibakteriální aktivitu proti parodontopatogenům, hlavně Porphynomonas gingivalis a Prevotella intermedia. Laktobacily se doporučuje užívat jako doplněk stravy, jsou účinné při léčbě mykóz, kandidóz, stimulují imunitní systém při užívání antibiotik, chemoterapeutik. Podporují trávení. Hlavní úlohou je vyrovnat fyziologickou mikrobiální floru trávicího systému (4). 14

15 Ze skupiny orálních streptokoků je nejznámější Streptococcus mutans, který byl objeven v roce 1924 Clarkem. Patří mezi koky, které se navzájem spojují a vytváří řetízky a kolonie. Je to grampozitvní, nepohyblivá, fakultativně anaerobní bakterie. Jedná se o nejvíce kariogenní bakterii, která je acidogenní (produkuje kyseliny), acidurická (žije v kyselém prostředí). Přenáší se slinami ze člověka na člověka. Patří mezi první kolonizátory, usazující se na získané pelikule. Pomocí enzymu glykosyltranférazy vytváří ze sacharózy extracelulární polysacharidy (glukany a fruktany), které sehrávají roli v koagregaci mikrobů. V anaerobním prostředí procesem anaerobní glykolýzy vytváří organické kyseliny. Ty pak způsobují vznik iniciální kazivé léze. Streptoccocus mutans si dokáže vytvořit zásoby intracelulární polysacharidy, pro dobu kdy nepřijímáme cukr potravou (5) Sacharidy a jejich úloha v etiologii zubního kazu Dalším důležitým faktorem, který se podílí na vzniku zubního kazu je nadměrný a častý příjem zkvasitelných cukrů, které metabolizují mikroorganismy zubního plaku (5). Tyto cukry souhrnně nazýváme jednoduché cukry a jedná se monosacharidy a disacharidy. Pokud seřadíme monosacharidy a disacharidy podle jejich kariogenity, nachází se na prvním místě sacharóza následovaná glukózou, fruktózou a maltózou. Mléčné sacharidy laktóza a galaktóza jsou nejméně kariogenní. Vzhledem k tomuto poznatku se nejvíce literatury s problematikou zubního kazu zaměřuje na sacharózu 15

16 1.5. Slina, její složení a funkce Slina je produktem slinných žláz ústní dutiny. Tvoří ji tři páry velkých žláz glandula parotis, glandula sublingualis a glandula submandibularis (žlázy příušní, podjazykové a podčelistní). Dále se na produkci sliny podílejí malé žlázky ústní sliznice (bukální, podjazykové, apod.), (6). Množství a kvalita vyloučených slin závisí na složení přijaté potravy. Více slin se tvoří při příjmu suché potravy a kyselá potrava podporuje produkci zásaditější sliny. Klidovou sekreci sliny zajišťují malé slinné žlázky a jejich produkce je 0,5 ml mukózní sliny za minutu. Denně se vytvoří 1,5 2 litry slin (6). Hlavní složkou sliny je voda, která je zastoupena až z 99,4%. Zbylých 0,6% tvoří organické a anorganické látky. Nejdůležitějšími organickými látky jsou mucin, lyzozym a α-amyláza aj (6). Mucin je glykoprotein, který se tvoří v sublingválních a submandibulárních žlázách a malých žlázkách dutiny ústní. Chrání ústní dutiny před škodlivinami, mísí se s potravou a obaluje sousto, tím ulehčuje polknutí potravy (6). Lyzozym, laktoferin, peroxidázové enzymy, aglutininy (fibronektin, sekretorické IgA atd.) mají bakteriostatický účinek, který spočívá v narušení polysacharidového komplexu stěny některých mikroorganismů (6). Slinná α-amyláza (ptyalin) je enzym, který v dutině ústní zahajuje štěpení škrobů (6). K anorganickým složkám sliny patří uhličitany, fosforečnany, ionty vápníku, fosforu, sodíku, draslíku, chloru. ph sliny zůstává v podstatě 16

17 konstantní, 6-7. Na jeho udržování se podílejí nárazníkové systémy sliny, z nichž nejdůležitější je systém bikarbonátový (6). Významnou funkcí sliny je mechanická očista dutiny ústní od zbytků potravy (tzn. orální clearance), je rezervoárem kalcia a fosfátových minerálů pro remineralizační procesy ve sklovině. Slina umožňuje vnímání chuti, rozpouští chuťové látky, které stimulují chuťové receptory (6). Významné je jak její množství, tak i složení. Fyziologické snížení slinné sekrece souvisí s věkem a je spojeno s involucí slinných žláz. Nižší sekrece slin je ve spánku. Slinnou sekreci snižují také některé léky (antidepresiva, antihypertenziva, antihistaminika, analgetika, diuretika, myorelaxancia, sedativa), onemocnění nebo ozařování v orofaciální oblasti (2,7). Množství produkované sliny měříme pomocí Škachova testu. Škachův test měří produkci slin za 15 minut, nejprve bez stimulace, poté pacient žvýká 15 minut parafínovou žvýkačku a opět se měří objem vyprodukovaných slin. Na závěr jsou obě hodnoty sečteny. Normální hodnota je 8 10 ml 45 ml / 30 min. Hodnoty pod 8ml za 30 minut značí snížení salivace tzv. oligosialii, hodnoty nad 45ml za 30 min výrazné zvýšení produkce sliny tzn. polysialii (5). Vztah k zubnímu kazu má také kouření, a to prostřednictvím vlivu na složení sliny. Ve slině se zvyšuje množství thiokyanátu, což by mohlo vést u kuřáků ke snížení výskytu zubního kazu. Zároveň však klesá ph sliny, snižuje se její pufrační kapacita a navíc dochází k posunu bakteriální populace směrem k laktobacilům a kariogenním streptokokům. Všechny tři jmenované faktory podporují kariogenezi, a proto je dlouhodobé kouření považováno za významný rizikový faktor z hlediska vzniku zubního kazu (8). 17

18 Slina a zubní kaz, demineralizace a remineralizace Kariezní proces je dynamický, přičemž demineralizace se střídá s remineralizací v závislosti na ph v plaku a dostatku iontů ve slině (7). Zubní kaz vzniká působením kyselin na sklovinu. Probíhají dvě chemické reakce. Vodíkové ionty z kyselin, které vytváří mikroorganismy, a hydroxidové ionty, které se vyskytující v hydroxyapatitu, se navzájem spojují do molekul vody. Současně dochází k uvolnění vápenatých a fosfátových iontů z apatitu. Jde o demineralizaci, jakmile se však v blízkosti zubního povrchu zvýší ph, je tendence k ukládání minerálů zpět do skloviny- k remineralizaci. Při tomto ději se významným způsobem uplatňují fluoridové ionty, které se uvolní z depozit fluoridu vápenatého, který tvoří precipitáty na povrchu zubů, pokud jsou fluoridy k dispozici. Je tedy možnost nahrazení hydroxylových iontů v krystalické mřížce apatitu fluoridovými ionty. Demineralizace a remineralizace probíhají neustále. K vzniku kazu dojde, pokud jsou demineralizační procesy v převaze (3, 5). Obrázek 3 - Demineralizace a remineralizace 18

19 2. Klasifikace zubního kazu 2.1. Kaz z histologického hlediska Kaz skloviny Kaz skloviny začíná aktivní iniciální kazivou lézí, kterou nazýváme white spot. White spot je křídovitě bílá skvrna, mírně zhrublá, kontinuita ale není narušena. Je důsledkem demineralizačních a remineralizačních fází. Jelikož demineralizace převažuje, dochází k rozpouštění interprizmatické substance a pronikají organické kyseliny do skloviny. Bílá skvrna může svou barvu měnit ukládáním exogenních pigmentů na hnědé zbarvení (brown spot). Jde zatím o reverzibilní neinfikované poruchy remineralizace, které označujeme termínem prekaries. Doposud není u této léze znatelná kavitace. Pod světelným mikroskopem jsou patrné drobné póry, kterými mohou pronikat bakterie do hloubky skloviny. Od této chvíle se již jedná o časnou infikovanou lézi (caries incipiens), (10). Fáze vzniku kazu: Fáze 1: mikroorganismy produkují organické kyseliny. Fáze 2: organické kyseliny difundují do skloviny do interprizmatických prostorů Fáze 3: kyseliny zde disociují a H+ napadají sklovinné krystaly, ze skloviny se uvolňují minerály, směrem k povrchu skloviny se difúzní rychlost snižuje, 19

20 Ca2+ a fosfát vytváří na povrchu nové krystaly (reprecipitace) a tím vzniká pseudointaktní povrch (10). Obrázek 4 - Iniciální kazivá léze (vlevo), rozsáhlá léze (vpravo) MUDr. Jozef Minčík, PhD. a kolektiv. Kariologie Vydavatelství StomaTeam s.r.o. Praha ISBN Histopatologický obraz kazu skloviny Povrchová vrstva vrstva silná 30µm odděluje tělo léze od pelikuly a plaku a slouží jako bariéra proti bakteriím. Ztráta minerálů do 5 %, v mikroskopu se jeví jako intaktní. Póry méně než 1-10 %, prostory mezi krystaly větší (důsledek demineralizace), prizmata zůstávají dlouho, často větší krystaly než ve zdravé sklovině (důsledek remineralizace),(10). Tělo léze zabírá největší část kazu. Zóna velké ztráty minerálů, póry 5 na periferii a 50 % v jejím centru. Do pórů mohou vnikat složky slin, Retziusovy proužky a příčné pruhování jsou lépe viditelné. Demineralizované vrstvy se střídají s remineralizovanými, toto svědčí o permanentním střídaní obou procesů (10). 20

21 Tmavá zóna - objem pórů 2 4 %, ale jsou menší, dochází zde k částečné remineralizaci. Na řezu skloviny nepropouští světlo. Nepropustnost a opáknost je důsledkem přítomnosti vzduchu v pórech (10). Translucentní zóna zóna pokračující demineralizace, nacházíme zvětšené póry ve sklovině objem asi 1 %, což je ve srovnání se zdravou sklovinou 10x více. (ve zdravé sklovině asi 0,1 %). Póry vznikají uvolněním rozpustného bikarbonátu z apatitové krystalové mřížky (10). Obrázek 5 - Histopatologický obraz kazu skloviny MUDr. Jozef Minčík, PhD. a kolektiv. Kariologie Vydavatelství StomaTeam s.r.o. Praha ISBN Kaz dentinu Dentin má na rozdíl od skloviny odlišné chemické i morfologické vlastnosti. Velké rozdíly pozorujeme i při vzniku kazu, jelikož je dentin méně mineralizovaný a obsahuje dentinové tubuly, což obojí urychluje šíření kazivých procesů. Odontoblasty nacházející se ve vitální pulpě reagují na toxiny a enzymy bakterií, tvorbou reaktivního sekundárního dentinu. Dentinové tubuly se uzavírají a vytvářejí sklerotický dentin, který brání dalšímu šíření kazu (10). 21

22 Pokud je kaz dentinu pokročilý, popisují ho následující tři pochody. Prvním z nich je demineralizace dentinu, kterou způsobuje hlavně laktát. Mezi dentinovými tubuly se spojují dutiny vzniklé jejich rozpadem. K povrchu léze prostupují uvolněné vápenaté a fosfátové ionty, mohou se ještě srážet do forem trikalciumfosfátu v zachovaných tubulech. Dále probíhá proteolýza pomocí hydrolytických enzymů mikroflory. Dochází k rozpadu lipidů a později i kolagenu. Tím se stává dentin změklý, zbarvený a zkapalněný. Tyto vrstvy můžeme sledovat mikroskopem. Posledním pochodem je bakteriální invaze (10) Histopatologický obraz kazu dentinu Zóna destrukce a nekrózy infikovaného dentinu je tvořena změklým a zkapalněným dentinem se smíšenou florou. Již zde nerozeznáme původní strukturu dentinu (10). Zóna demineralizace zde je nadměrný počet mikroorganismů, hlavně v dentinových tubulech, které produkují toxiny. Tubuly se ampulovitě rozšiřují a mají vzhled perlového náhrdelníku a splývají do dutin (10). Zóna nejhlubších (frontálních) mikroorganismů tyto mikroorganismy jsou tvořeny převážně grampozitivními laktobacily, streptokoky a aktinomycetami. Nerovnoměrně pronikají do dentinových tubulů na základě jeho struktury (10). Zóna zakalení jeví se jako hypermineralizovaná zóna se zbytky obliterovaných tubulů tzn. mrtvé zóny (dead tracts), (10). 22

23 Zóna transparence tato zóna je v důsledku změn lomu světla je na řezech transparentní díky sklerotizaci dentinu. Skleróze podléhá 50-70% tubulů kariézní léze. Mikroorganismy se zde nevyskytují, jsou zachována kolagenní vlákna. Pokud je zachována vitalita zubní pulpy slouží kolagenní vlákna jako remineralizační mřížka intertubulárního dentinu. Je přirozenou barierou před průnikem toxinů a kyselin. Klinicky tvoří hranici preparace kazivého ložiska, která je díky obliterovaným tubulům méně bolestivá, (10). Zóna reaktivního dentinu navazuje na transparentní zónu, její struktura závisí na počtu a kvalitě přežívajících primárních odontoblastů. Může být vytvořena i činností sekundárních odontoblastů v zanícené pulpě. Potom obsahuje zbytky nekrotické tkáně a funkční cévy, (10) Obrázek 6 - Histopatologický obraz dentinu MUDr. Jozef Minčík, PhD. a kolektiv. Kariologie Vydavatelství StomaTeam s.r.o. Praha ISBN Kaz cementu kořenový kaz Podmínkou vzniku kazu cementu je atrofie gingivy a obnažení kořene. Vzniká u spíše u starších lidí, u parodontitid a po chirurgických zákrocích. Obnažený kořen rychle kolonizují mikroorganismy. Struktura 23

24 subgingiválního plaku se liší od supragingiválního. Obsahuje zejména aktinomycety, streptokoky, laktobacily, prevotelly a veillonely (10). Iniciální léze cementu, vzniká poklesem ph plaku a probíhá podobně jako ve sklovině. Průniku bakterií do hloubky napomáhají zbytky Sharpeyových vláken. Kořenový dentin obsahuje méně dentinových tubulů a jsou většinou již sklerotizovány. Průběh kazu je pomalejší. Probíhá podobně jako kaz korunkového dentinu, jen proteolýza je v důsledku přítomnosti gramnegativních anaerobů rychlejší. Nejčastěji se kaz nachází v aproximálních prostorech a podminuje sklovinu bez její výraznější demineralizace. Vzácné nejsou ani kombinace zastavených a progresivních kazů (10). V závislosti na progresi rozlišujeme čtyři stadia kořenového kazu (RC root caries),(10): RC 1 charakteristické zabarvení cement i dentinu různé intenzity bez výrazného změknutí. Může jít i o následek erozivně-abrazivní léze a remineralizace. Inaktivní léze jsou tmavě zabarveny, mají tvrdý povrch a oblé okraje. RC 2 změkčení povrchu na jedné plošce kořene (max. 25% povrchu kořene). RC 3 povrchové změkčení na 2 a více ploškách kořene RC 4 rozsáhlé změkčení povrchu kořene s perforací do pulpy (10). 24

25 2.2. Další dělení zubního kazu: 1. podle rychlosti průběhu: akutní kaz (caries acuta) kazivé hmoty jsou světle žluté a kaz se rychle šíří, chronický kaz (caries chronica) kaz má pomalý průběh a kariézní léze je tmavě zbarvena, zastavený kaz (arrested caries ) tmavě pigmentovaný se zcela tvrdou spodinou; 2. podle vztahu k vitální zubní dřeni: povrchní kaz (caries superficialis), střední kaz (caries media), kaz blízký dřeni (caries profunda pulpae proxima), kaz penetrující do dřeně (caries profunda ad pulpam penetrans); 3. podle charakteru průběhu kazu v dentinu: kaz podminující málo ve sklovině, ale hlavně v dentinu těsně pod sklovinou, kaz penetrující vede rychle ke dřeni; 4. podle místa výskytu na zubu: primární kaz tj. na intaktním zubu, sekundární kaz tj. vedle stávající výplně, recidivující kaz tj. pod stávající výplní (následek špatného ošetření). 25

26 5. zvláštní formy zubního kazu: rampantní kaz roszáhlá a rychle postupující, vyskytují se zejména u dětí a mladistvých s malhygienou a špatnými stravovacími návyky. radiační kaz u pacientů po radioterapii v oblasti hlavy a krku, uplatňuje se důsledek xestomie při poškození slinných žláz ozařováním (10) Klasifikace zubního kazu podle rozsahu a lokalizace a další dělení Klasifikaci zubního kazu, která je mezinárodně nejvíce rozšířená, formuloval G. V. Black ( ). Využil zkušenosti, že zubní kaz vzniká nejčastěji na predilekčních habituálně nečistých místech zubu. Podle toho rozdělil kazy do následujících pěti tříd (11.): I. třída: fisurální a jamkový reliéf na okluzi premolárů a molárů a slepé otvůrky (foramina caeca). II. třída: aproximální plochy premolárů a molárů. III. třída: aproximální kavity ve frontálním úseku nezasahující incizní hranu. IV. třída: aproximální plochy řezáků a špičáků zeslabují nebo zasahující incizní hranu. V. třída: krčková oblast (gingivální třetina korunek) všech zubů. Fusayama přidal k této klasifikaci ještě VI. třídu. 26

27 VI. třída: defekty zubní korunky, které vznikají atricí nebo abrazí v oblasti hrbolků premolárů a molárů a incizních hran řezáků a špičáků (11). Podle lokalizace na jednotlivých plochách zubů je dělíme ještě na: 1. Centrální (jednoduché) kavity jsou takové kavity, které se nacházejí pouze na jedné plošce zubu, patří sem kavity I. třídy a V. třídy 2. Obrysové (složené) kavity jsou kavity, které se nacházejí na dvou nebo více ploškách zubu, patří sem kavity II., III. a IV. Třídy 27

28 3. Diagnostika zubního kazu Terapie zubního kazu je závislá na fázi vývoje, kdy byl zubní kaz diagnostikován. Včasnou diagnostikou je možné odhalit iniciální kazivé léze, které je možné pouze remineralizovat, čímž šetříme tvrdé zubní tkáně Vizuální diagnostika Vizuální diagnostika je základním vyšetřením v diagnostice zubního kazu, kdy zrakem hodnotíme situaci pomocí. Můžeme použít zvětšovací zrcadla nebo lupové brýle, které zvýší efektivitu vyšetření. Jak již bylo zmíněno v kapitole pojednávající o histopatologickém obrazu kazu, při vzniku kariézního procesu se mění optické vlastnosti skloviny a dentinu. V průběhu demineralizace dochází k rozvolnění krystalů hydroxylapatitu a následkem toho se sklovina stává poréznější. Na povrchu skloviny se zvyšuje rozptyl světla a tento jev se projeví jako již zmíněná bílá skvrna white spot, navíc sklovina ztrácí transparentnost. Při dalším rozvoji se do zubních tkání ukládají organické produkty, které produkují mikroorganismy, což zamezuje průniku světla a tak se toto místo jeví jako tmavší (12). 28

29 3.2. Zobrazovací metody RTG diagnostika zubního kazu Rentgenové vyšetření je indikováno vždy, pokud klinickým vyšetřením není možné pacienta dostatečně vyšetřit, nebo aby se mohl stanovit postup prevence, léčby a její kontrola (13) Typy kazů na snímku Nejčastější výskyt kazu je v oblasti kontaktních bodů a pod kontaktními body zubů. Demineralizace přibližně 40% šířky skloviny je viditelná jako výrazné oválné projasnění na vnější ploše skloviny. Podle hranice demineralizace rozlišujeme několik lézí. Sklovinná léze má tvar trojúhelníku, na RTG vidíme jeho rozsah i hloubku. Je viditelné projasnění postupující směrem k dentinu (13). Léze na hranici sklovina dentin má tvar trojúhelníku, jeho báze leží na sklovinnodentinové hranici (13). Léze v dentinu je kaz, který poškodil celou vrstvu skloviny. Na snímku se jeví jako trojúhelníkové nebo půlkruhovité projasnění s bází za hranicí skloviny s dentinem (13). Léze v dřeňové dutině vznikne, pokud se ošetřený kaz šíří dále dentinem (13). 29

30 Hodnocení nálezu na aproximálních plochách Hodnocení se liší u různých autorů a je odlišné u dočasné a stálé dentice (13). Dočasná dentice: D 0 žádná změna D I kaz ve sklovině D II kaz zasahují do ½ dentinu D III kaz přesahující ½ dentinu D IV sekundární kaz Stálá dentice: D0 žádná změna D1 demineralizace, začínající kaz zasahující do ½ skloviny, reverzibilní léze D2 kaz přesahující ½ skloviny, na hranici sklovina dentin, irevizibilní léze D3 kaz dentinu D4 sekundární kaz 30

31 Obrázek 7 - Hodnocení nálezu na aproximálních plochách trvalých zubů Eva Kovaľová, Peter Biroš, Ivo Dřízhal, Peter Abelovský. Dentállna radiografia v praxi Akcent print. ISBN DIALux probe Diagnostická sonda DIALux funguje na principu světlovodné transiluminace. Kariézní léze rozptylují více světla než zdravé zubní tkáně. Zub se prosvítí prostřednictvím světlovodu zdroje bílého světla (halogenová nebo wolframová lampa), v případě kariézní léze pozorujeme tmavě hnědý stín. Používá k diagnostice kazů v aproximálních oblastech. Metoda však není spolehlivá u kariézních lézí ve sklovině. (12). Obrázek 8 - DIALux probe 31

32 CARIEScan Je nejpřesnější zařízení pro zjišťování skrytých zubních kazů, úroveň přesnosti 94,8%. Není potřeba RTG snížená zátěž pro pacienta, úspora času a peněz. Využívá elektronické impedanční spektroskopie pro měření hustoty mineralizace zubu a detekuje kaz, prochází celým zubem, neskenuje pouze povrch zubu. Používá střídavý nízkonapěťový elektrický proud, který prochází přes sklovinu až do zubní dřeně. Změřeným hodnotám přiřazuje čísla od 1 do 100, kdy 1 = normální, 100 = vyžadující ošetření. Podle barevných pruhů na přístroji - zelená (počáteční kariézní léze) až do červené (kaz zasahující do dentinu). Obrázek 9 - CARIEScan DIAGNOdent, DIAGNOdent pen, DIAGNOdent využívá technologii laserové fluorescence. Přístroj funguje na základě zvýšené fluorescence o různých vlnových délkách, které jsou způsobeny změnami v tvrdých zubních tkáních (12). Laserová dioda 32

33 uvnitř přístroje vyrábí pulzní světlo červené barvy s vlnovou délkou 655nm, které prochází centrální částí světlovodu a koncovkou na zub. Ozáření narušené zubní tkáně vysílaným světlem vyvolá odraz fluorescentního světla se změněnou vlnovou délkou, ozve se akustický signál a na displeji se objeví číselné hodnocení. Dosažená hodnota (0-99) nás informuje o rozsahu postižení zubních tkání. Zdravou sklovinu udávají hodnoty 0 2, iniciální lézi s hodnotou 1 3. Hodnota 3 7 je pro kaz zasahující k hranici dentinu, 6 8 za hranici dentinu a 7 9 je hodnota pro kaz hluboko v dentinu. Spolehlivost měření u tohoto přístroje dosahuje i více než 80 %, a měření je reprodukovatelné (14). DIAGNOdent dokáže odhalit 60-90% v oblasti fisur je možné objevit takto lokalizované počínající kavitace makroskopicky jinak nerozpoznatelné. Diagnostická hloubka přístroje je omezena na hloubku 2 milimetrů. Obtížně identifikovatelnou patologií zubní tkáně v jejím počátečním stádiu je kaz na aproximálních plochách zubů. Nevýhodou je vysoká citlivost na zubní plak. V případě nedokonale očištěných zubů tak můžeme dostat falešně pozitivní výsledek (12). Obrázek 10 - DIAGNOdent 33

34 V dnešní době místo DIAGNOdentu nahradil modernější přístroj DIAGNOdent pen, který funguje na stejném principu, ale pero je již bezdrátové a zajištuje lepší manipulaci při diagnostice kazu. Obrázek 11 - DIAGNOdent pen DIAGNOcam Přístroj DIAGNOcam je první kamerový systém, který používá přímo samotnou strukturu zubu k diagnostice kazu. Skládá z CCD kamery, emitoru světla o určené vlnové délce a flexibilních světelných klipů. DIAGNOcam využívá část světla o vlnové délce nm. Protože světlo této vlnové délky dokáže proniknout gingivou, kostí i kořeny zubů, flexibilní světlovodné klipy umístíme až na gingivu. Kamera snímá pouze okluzní plošky zubů. Světlo tedy díky klipům skrz všechny tyto struktury vstupuje do zubu a samotný zub je zde použit jako světelný vodič (to je možné díky složení zubu ze sklovinných prizmat a dentinových tubulů), (15). Světlo prostupující zubem je v případě kazivých lézí a prasklin zastaveno. Vše zachycuje shora CCD kamera a tak se všechny tyto útvary 34

35 projeví na obrazovce jako tmavé skvrny. Kamera dovoluje pořídit záznam (snímek) jež lze uložit a prezentovat, případně dokumentovat vývoj kazů a prasklin (15). Kontraindikace prakticky neexistuje, jen je třeba pamatovat na to, že přítomnost protetických prvků (korunek, můstků) nebo velmi rozsáhlých výplní znemožňují diagnostiku a využití přístroje DIAGNOcamu. Není také možné odhalení subgingiválních kazů (15). Vzhledem k tomu, že DIAGNOcam nevyzařuje RTG záření, je pro vyšetření těhotných žen i dětí ideálním řešením. Obrázek 12 - DIAGNOcam 35

36 Obrázek 13 - Klasifikace nálezů DIAGNOcam Electric Caries Monitoring ECM (Electic Caries Monitoring) metoda diagnostikuje kaz na základě odlišné elektrické vodivosti zdravé a kariézní zubní tkáně. Šíření elektrického proudu přes zub je možné prostřednictvím pohybu iontů ve skloviny a dentinových tubulů. Čím je stupeň demineralizace vyšší, tím se 36

37 zvyšuje vodivost zubu. EMC využívá frekvenci střídavého elektrického proudu. Sonda EMC přístroje se přiloží po dobu 5s na okluzní plochu zubu a probíhá měření. Tato diagnostika je časově náročná, její použití je náročné, a proto její využití ve stomatologických ordinacích není populární a je využívána spíše ve výzkumu (12). Obrázek 14 - Graf po měření EMC Obrázek 15 - Přístroj EMC a aplikace sondy na okluzní plochu zubu 37

38 4. Možnosti neinvazivního ošetření 4.1. Redukce plaku chemickými prostředky Chemickou kontrola plaku zahrnuje látky, které způsobují inhibici mikrobiálního osídlení na povrchu zubů, zabraňují vývoji plaku, eliminují stávající plak a zabraňují kalcifikaci plaku (17) Antiadhezivní látky Tyto látky zabraňuji adhezi-přilnutí prvních kolonizátorů na pelikulu. Jejich účinnost je maximální na vyčištěných površích zubů. Patří zde látky na základě aniontových polymerů, substituované amino-alkoholy, polymethylsiloxany. Bohužel studia potvrdila, že tyto látky jsou pro použití v prostředí dutiny ústní nevhodné. Našlo se pro ně využití zejména v průmyslu (17) Antimikrobiální látky Inhibují tvorbu plaku dvěma způsoby, tyto způsoby mohou probíhat samostatně nebo se mohou kombinovat. Prvním z nich je inhibice bakteriální proliferace, která je účinná hlavně u prvních kolonizátorů. Efekt antimikrobiálních látek se projeví buď před adhezí, nebo po jejich adhezi, ale vždy ještě před začátkem jejich dělení. Forma účinku je bakteriostatická zabrání další adhezi, nebo baktericidní usmrcení adherovaných i neadherovaných bakterií. Některé látky mají jako antiadhezivní látky toxické 38

39 účinky. Jako nejúspěšnější se prokázalo v ústech použití enzymů (např. proteáza), (17) Látky cíleně redukující vybrané patogeny Do této skupiny řadíme antibiotika. Tyto antimikrobiální látky zabraňují bakteriální proliferaci, tedy pomnožení mikroorganismů. Antibiotika mají baktericidní a bakteriostatické účinky (17). V současné době na trhu najdeme nejrůznější formy přípravků s širokým spektrem účinných látek. Jejich účinek je variabilní. Dutina ústní je otevřený systém. Látky, které jsou do ní přiváděny, jsou díky permanentní produkci slin rychle vypláchnuty, případně polknuty. Účinek těchto látek se zvyšuje v noci, kdy klesá sekrece sliny. Proto je kladen důraz na substantivitu těchto látek, což je schopnost adheze na tvrdých zubních tkáních a sliznicích, která zabraňuje okamžitému vyloučení účinných látek a prodlužuje jejich účinnost (17). Mezi účinné látky řadíme zejména biguanidy (chlorhexidin), fluoridy, enzymy, fenoly a esenciální, kvarterní amoniové sloučeniny a další. Zlatým standardem je chlorhexidin (17). 39

40 4.2. Nejpoužívanější orální antiseptika Chlorhexidin (CHX) Chlorhexidin byl vinut v roce 1940 firmou Imperiál Chemical Industries v Anglii. Roku 1954 byl uveden na trh jako antiseptikum pro kožní rány. Ve stomatologii se zpočátku používal jako dezinfekci úst v chirurgii a endodoncii (18). Chlorhedixin neboli chlorhexidin diglukonát má vlastnosti bakteriostatické, bakteriocidní a virucidní (18). Skládá se z povrchově aktivních molekul, které mají schopnost snižovat povrchové napětí. V dutině ústní se váže na buněčnou stěnu baketrií a na stěnu virů a způsobuje rozrušení obalu. Má schopnost vazby na různé tkáně dutiny ústní a dokáže se postupně uvolňovat (substantivita 12h). (18). Jeho účinek zvyšují kvarterní amoniové sloučeniny jako je cetylpyridium chlorid CPC, který je součástí ústních vod, zubních past, apod. a také flouorid sodný NaF. Naopak existují látky, které účinek chlorhexidinu snižují. Jsou to hlavně anionická činidla - sodiumlaurylsulfát SLS (součástí zubních past, používá se jako pěnidlo), (17). Chlorhexidin má i nežádoucí účinky. Způsobuje zabarvení sliznic a zubních tkání. Může měnit chuťové vnímání, způsobovat pálení jazyka a eroze na mukózních sliznicích (18). 40

41 Obrázek 16 - Nežádoucí účinky chlorhexidinu: zabarvení jazyka Chlorhexidin je v různých koncentracích (nejčastěji 0,05-0,2%) součástí zubních past, gelů, sprejů, laků a ústních vod. Je vždy potřeba dodržovat návod k použití (17) Cetylpyridinium chlorid (CPC) Cetylpyridinium chlorid je kvartérní amoniová sloučenina používaná v některých ústních vodách, zubních pastách (koncentrace 0,05-0,1%). Má široké antimikrobiální spektrum, avšak účinnosti chlorhexidinu nedosahuje. V kombinaci s chlorhexidinem posiluje jeho účinek. Také může způsobovat hnědé zabarvení na zubech (21) Triclosan Triclosan je chlorovaná aromatická sloučenina, obsahující jak etherové, tak fenolové funkční skupiny. Má širokospektrální antimikrobiální, antimykotické a protizánětlivé účinky. Používá se při léčbě bolesti a 41

42 podráždění v ústech a krku. Má jen mírný antibakteriální a antimykotický účinek (21) Remineralizační programy Remineralizace je reálnou neinvazivní možností léčby. Proces demineralizace je reverzibilní, pokud se neutralizují kyselinotvorné vlastnosti biofilmu a pokud jsou v orálních tekutinách k dispozici ionty vápníku a fosfátu, které se mohou uložit na částečně rozpuštěných a demineralizovaných krystalitech skloviny v podpovrchové vrstvě léze. Vápník a fosfát ve slinách a biofilmu umožňují obnovu části ztraceného obsahu minerálů ve sklovině. V některých případech lze počínající bílou sklovinnou lézi plně remineralizovat a rekonstruovat sklovinu do normálního vzhledu, zatímco v jiných případech je možné lézi remineralizovat a zastavit, ale na sklovině zůstane bílá skvrna jako jizva (22) Fluoridace Fluoridové ionty mají v dutině ústní tři různé formy (5): 1. Volné fluoridové ionty na povrchu skloviny mají nejdůležitější úlohu při remineralizaci. Spojují se s hydroxyapatitem a vytváří odolnější fluorhyroxyapatit, jehož rozpustnost je až při ph 4,6. 2. Nerozpustný fluorid vápenatý vyskytující se ve sklovině a plaku, který je rezervoárem volných fluoridových iontů. 3. Fluoridový hydroxyapatit ve struktuře tvrdých tkání. 42

43 Na základě chemického složení fluoridů je rozdělujeme na fluoridy anorganické a organické (5, 22). Anorganické fluoridy: Fluorid sodný NaF je snadno rozpustný a snadno uvolňuje ionty fluoru, je mechanicky stálý, přijatelná chuť, nedráždí a nezpůsobuje zabarvení. Fluorid cínatý SnF 2 je velmi dobře rozpustný, uvolňuje ionty fluoru a cínu (antimikrobiální účinek), ty reagují s fosforečnany (zpomaluje demineralizaci) a vytvářejí nestálý vodný roztok, který podléhá rychle oxidaci a způsobuje pigmentaci - hnědavé zbarvení zubů a také podél výplní. Monofluorofosforečnany (např. Na 2 FPO 4 ) - kovalentně navázány ionty fluoru na skupinu PO 2/3, přičemž uvolňují fluor, obsaženy ve většině tuzemských zubních past (22). Organické fluoridy: Nejrozšířenějším aminfluoridem je olaflur. Aminfluorid zvyšuje koncentraci fluoru ve slině po dobu několika hodin, zvyšuje také koncentraci fluoru v zubním plaku. Aminfluoridy mají hydrofobní molekulární část, nepolární uhlovodíkový řetězec (žlutě) a hydrofilní složku, polární aminovou hlavicí (červeně) - znázorněno na obrázku (obrázek 44), (5,22). 43

44 Obrázek 17 - Schéma molekuly aminfluoridu Působí jako povrchově aktivní látky, které snižují povrchové napětí slin a vytvářejí na všech površích v ústech homogenní film (obrázek 45) Díky své povrchové aktivitě se aminfluoridy rychle distribuují v ústní dutině a zvlhčují všechny povrchy (5,22). Obrázek 18 - Homogenní film aminfluoridů na povrchu skloviny 02 Naproti tomu v případě anorganických fluoridů nemá opačný ion (například sodík) žádnou transportní funkci; fluorid je v ústní dutině distribuován náhodně. Aminfluoridy pokrývají povrchy zubů homogenní vrstvou. Tento souvislý film brání rychlému odplavení slinami. Aminfluoridy jako účinné složky tak mohou působit po delší dobu. 44

45 Mají mírně kyselé ph. Z tohoto důvodu se mohou ionty fluoridu ihned vázat s vápenatými ionty, pocházejícími ze zubních tkání a vytvořit fluorid vápenatý. Tyto sloučeniny působí jako dlouhodobé zásobníky tzn. fluoridová depa (obrázek 46), v kariogenních podmínkách se ionty fluoridu uvolňují a stimulují remineralizaci zubní skloviny, čímž omezují působení kyselin (5,22). Obrázek 19 - Flouridová depa 02 Kombinace organického fluoridu s anorganickým Fluorid cínatý je již desítky let proslulý svým vynikajícím antibakteriálním a plak inhibujícím účinkem. Ve vodných přípravcích však není stabilní. Kombinace aminfluoridu s fluoridem cínatým ukázala, že je možné fluorid cínatý stabilizovat ve struktuře, která umožňuje jeho uvolnění až v ústní dutině, kde může rozvinout své antibakteriální účinky (obrázek 47). Antibakteriální vlastnosti těchto dvou fluoridů se v této sloučenině synergicky posilují (22). 45

46 Obrázek 20 - Kombinace aminfluorid/fluorid cinatý Jakmile se kombinovaný preparát dostane do dutiny ústní, dojde díky povrchové aktivitě aminfluoridu k jeho distribuci na povrch zubů. Ionty vápníku ze slin následně vytěsní ionty cínu a tak je umožněno antibakteriální působení cínu v zubním plaku (obrázek 48),(22). Obrázek 21 - Uvolnění iontů cínu -fluorid Endogenní metody fluoridace Endogenní neboli systémové preventivní metody se týkají optimálního přívodu fluoridů alimentární cestou vhodným složením stravy nebo obohacování složek stravy, které jsou během dne často přijímány. Patří sem především fluoridace pitné vody, podávání fluoridových tablet, pití minerálních vod s optimálním obsahem fluoridů, fluoridace soli a mléka. (7). V současnosti dáváme přednost metodám exogenní fluoridace. 46

47 Exogenní metody fluoridace V současné době se klade velký důraz na lokální přívod fluoridů do dutiny ústní pomocí zubních past, ústních vod, gelů a laků s fluoridy, žvýkaček bez cukru s fluoridy. Cílem těchto způsobů prevence je vytvořit v povrchových vrstvách skloviny ochrannou koncentraci fluoridu vápenatého, zvýšit tím odolnost skloviny vůči kyselinám a omezit růst a metabolismus mikroorganismů (7, 20) Zubní pasty Čištění chrupu zubními pastami s fluoridy při pravidelném užívání 2 x denně snižují kazivost zubů o %. Obsah fluoridů se vyjadřuje v jednotkách ppm. (jednotka ppm, lat. pars per million = část z milionu, označuje množství fluoridu v mg/kg = 1 ppm fluoridu odpovídá koncentraci 1 mg fluoridu v litru vody). Podle obsahu anorganických a organických sloučenin fluoru, jimiž bývají fluorid sodný, monofluorfosforečnany, aminfluoridy a fluorid cínatý, se rozdělují na zubní pasty určené pro malé děti ve věku 2 3 roky s doporučeným množstvím 250 ppm F-, pro předškolní děti obsahující ppm F-, kosmetické zubní pasty s obsahem ppm F- a zubní pasty terapeutické s obsahem ppm F-, u nichž se předpokládá léčebný účinek a hodí se pro osoby se zvýšeným rizikem zubního kazu (7, 20). Fluor se do úst dostává chemicky vázaný na jiný prvek, podle toho rozdělujeme preparáty obsahující fluor vázaný anorganicky a organicky. 47

48 Rozdíl mezi anorganickým a organickým fluoridem je ten, že aminfluoridy mají dvojnásobný účinek vůči kazu, urychlují a prodlužují remineralizaci a navíc snižují aktivitu a rozmnožování kariogenních mikroorganismů Roztoky, gely a laky Roztoky určené k výplachům úst obsahují fluorid sodný, aminfluorid, fluorofosforečnany nebo fluorid cínatý. Používají se ve školních preventivních programech ve formě 0,1 % fluoridu sodného jednou týdně nebo 0,02 % fluoridu sodného denně. U dětí s vysokým rizikem vzniku zubního kazu se doporučují denní výplachy 0,05 % roztokem fluoridu sodného. Tato preventivní metoda není vhodná pro předškolní děti kvůli nebezpečí polknutí. Prokazatelně vyšší účinek mají fluoridové výplachy v kombinaci s fluoridovými tabletami a zubními pastami, neboť po 11 letech trvání kombinovaného programu došlo ke snížení kazivosti až o 90 % (7, 20). Fluoridové gely jako metoda prevence zubního kazu se indikují zejména u rizikových a hendikepovaných dětí. Fluoridové gely s vyšší koncentrací fluoridů jsou určeny k aplikaci stomatologem, nanášejí se speciálními aplikačními lžičkami nebo vatovými tampónky na sklovinu všech prořezaných zubů. Fluoridové gely s nižší koncentrací fluoridů se užívají k domácí péči, přičemž si je dítě může nanášet na celý chrup samo v množství asi 0,5 g za pomoci zubního kartáčku po dobu 3 minut nejčastěji jedenkrát za týden, nejméně však jednou za 3 měsíce. Nedoporučují se u dětí mladších než 4 roky (7, 20). 48

49 Fluoridové laky se podávají především jedincům s vysokou náchylností k zubnímu kazu, např. dětem tělesně i duševně hendikepovaným, u nichž byla po aplikaci prokázána až 50 % redukce kazivosti. Laky se nanášejí stomatologem v ordinaci na očištěnou a osušenou sklovinu čtyřikrát ročně. Oproti ostatním formám lokální aplikace mají výhodu delšího kontaktu fluoridu se sklovinou. Doporučují se i u malých dětí, protože riziko polknutí laku je menší, než je tomu u roztoků a gelů (7, 20) Systém Recaldent CCP-ACP K remineralizaci skloviny je možné využít i dalších minerály. Recaldent je složka odvozená z kaseinu, mléčného proteinu a byl izolován z kravského mléka. Jeho technický název je kasein fosfopeptid CCP, který nese navázané vápenaté a fosfátové ionty ve formě amorfního fosforečnanu vápenatého ACP. Posiluje remineralizaci zubů, neutralizuje ph, snižuje citlivost zubů a podporuje salivaci. Ionty vápníku a fosfátové ionty pronikají do skloviny a vytváří na povrchu ochrannou vrstvu (obrázek 50). Tento preparát nesmí používat pacienti s alergií na kasein. Obrázek 22 - Mikroradiografický snímek skloviny demineralizovaná sklovina (vlevo), remineralizovaná skloviny pomocí CCP-ACP (vpravo) 49

50 4.3. Ozonoterapie Optimálním využitím účinků ozonu ve stomatologii je ničení patogenních mikroorganizmů na buněčné úrovni ve velmi krátkém čase. Byly prokázány jeho baktericidní, fungicidní i virucidní účinky. Kromě dezinfekčních účinků má další terapeutické využití (např. staví krvácení a urychluje procesy hojení). Moderní medicína využívá ozon jako doplňkovou léčbu klasických terapeutických postupů. Urychluje hojení ran, má regenerační a energetický efekt. Ozon podporuje prokrvení tkání a aktivizace imunitní odpovědi. Dále je výhodou komfort pro pacienta dobrá tolerance bez vedlejších účinků. Účinky aplikace ozonu přetrvávají až 3 měsíce (23). Nejkratší dobu se používá ozonoterapie v oblasti kariologie. Pomocí přístroje generujícího ozón je možné eliminovat bakterie kazivého ložiska. Tady vycházíme z výsledků klinických studií, které prokázaly, že po 20 s aplikaci dochází ke zničení 99,9 % bakteriální flóry, která je zodpovědná za zubní kaz, a to do hloubky 3 mm. Tuto léčbu lze používat jak ve stálém, tak i dětském chrupu. Při využití ozonoterapie máme možnost ovlivnit kazivé léze v počátečních stádiích, tedy ve stádiu D1, D2 kazů, a to zcela bez destruktivní intervence. Nedochází tak ke ztrátě tvrdých zubních tkání (23). Obrázek 23 - Přistroj Healozone 50

51 4.4. Motivace ke správné hygieně o dutinu ústní Péče o dutinu ústní by mělo být na každodenním programu. Čištění zubů by mělo být alespoň dvakrát denně a to ráno a večer po posledním jídle. Starostlivost o zuby je totiž nejúčinnější metodou proti prevenci zubního kazu. Tam, kde není zubní plak, nemůže vzniknout zubní kaz, ale ani zubní kámen a tím je výrazně snížena iritace gingivy. Čištěním zubů odstraňujeme bukální, linguální, okluzální a částečně interdentální plak. Není přitom důležité, jak často a jak dlouho si zuby čistíme, ale jakým způsobem si je čistíme. Velmi důležité je, aby si pacient zvykl na jistou systematiku a čistil si všechny zubní plošky K čištění zubů doporučujeme různé techniky, při čemž bereme v úvahu pacientovo postižení a anatomické poměry. Nejpoužívanější je modifikovaná Bassova technika - kartáček je k zubu a zároveň ke gingivě přiložen pod úhlem 45 stupňů. Provádíme mírné krouživé pohyby kartáčkem, na plošku. Tato metoda se hodí k čištění zdravého i zánětlivého parodontu. Obecná pravidla: Zubní mikrobiální povlak je potřeba mechanicky odstraňovat minimálně dvakrát denně, přitom nejdůležitější je večerní čištění, které by mělo být nejdůkladnější. Čištění je nutno provádět systematicky na vnitřní i zevní straně zubních oblouků. Musíme si dávat pozor na přehlížená místa, kterými jsou poslední moláry. 51

52 Zubní kartáček sám nestačí na dokonalé vyčištění chrupu. Vždy je třeba alespoň jednou denně, nejlépe večer, použít pomůcku na čištění mezizubních prostor, jako je mezizubní kartáček či dentální niť. Při žádné technice čištění nesmíte pozorovat bolest. Bolest bývá známkou nesprávné techniky čištění. Ale na druhou stranu krvácení z dásní pozorované při čištění nesmí nikoho vést k omezování ústní hygieny. Krvácení dásní je projevem zánětu dásní a správná ústní hygiena je nejlepší cestou, jak takovému zánětu předejít, nebo jej účinně léčit. Pravidelné kontroly u zubního lékaře a dentální hygienistky jsou podmínkou účinně prováděné ústní hygieny a prevence. 52

53 5. Úloha dentální hygienistky v prevenci zubního kazu a neinvazivní terapii Hlavní úlohou dentální hygienistky je prevence a profylaxe zubního kazu. Další důležitou úlohou je motivace pacienta ke správně péči o dutinu ústní. Prevenci zubního kazu vykonává na základě důkladného vyšetření, jak vizuálního tak pomocí zobrazovacích metod. Včasné podchycení a zastavení činnosti mikroorganismů je podkladem efektivní neinvazivní léčby. Prevenci zubního kazu dělíme na primární, sekundární a terciální. Primární prevence zkoumá předpoklady, podmínky a příčiny vzniku zubního kazu a hledá způsoby, jak mu předcházet. Je zaměřena na veškeré obyvatelstvo. Sekundární prevence se snaží příčiny vzniku kazu včas zachytit a bránit jejich prohlubování a šíření do tvrdých zubních tkání. Zaměřuje se na rizikové skupiny, například děti. Terciální prevence se snaží zabránit opakování kazivých lézí. Je zaměřena na osoby se sanovaným chrupem (5). Rozdělení zubní prevence dle věkových skupin a rizika podle Kovaľové: 1. děti od narození do 6 let: rizikem je malá zručnost při čištění zubů, neschopnost pochopit škodlivost cukrů 2. děti 6 15 let: rizikem je malá motivace k péči o zuby a k omezení sladkostí 3. duševně a tělesně hendikepovaní: rizikem je chybějící úsudek, nízká zručnost, závislost na pomoci jiných osob 53

54 4. těhotné ženy: riziko představují zlozvyky, zvracení, emoční změny, přejídání se, chuť na sladké 5. klienti v nemocnici, domácí péči, v ústavu: riziko postižení chrupu u těžkých celkových onemocnění, např. u DM, AIDS, nádorových onemocnění, u lidí se sníženou imunitou 6. staří a nemocní: rizikem je snížená manuální zručnost, senilita, nevyvážená strava (5). Dentální hygienistka vždy přistupuje k pacientovi individuálně a hodnotí všechny etiologické faktory zubního kazu. Proto tyto účely je vhodné vyžit program Cariogram. Cariogram byl vyvinut švédskou Univerzitou v Malmö roku Cariogram je interaktivní PC-program a je učen pro preventivní a klinické účely. Byl vyvinut pro lepší porozumění multifaktoriálních aspektů zubního kazu a odhadu rizika zubního kazu (26). Dopad různých faktorů způsobujících zubní kaz může být odlišný v různých státech nebo oblastech v závislosti na některých jeho základních charakteristikách. Standardní nastavení je nejvhodnější pro průmyslově vyspělé země, které nemají fluoridovanou vodu. Pacient může patřit do skupiny s vyšším nebo nižším rizikem vzniku zubního kazu ve srovnání s běžnou populací vybrané oblasti. Například starší pacienti s odhalenými kořeny jsou k zubnímu kazu náchylnější a proto je vhodné nastavení High risk. Další příklad je dítě z rodiny, kde je nízké DIQ (dental IQ) apod (26). Výsledkem Cariogramu je kruhový graf. Je rozdělen do pěti barevných sektorů, které procentuálně hodnotí jednotlivé faktory: zelená (aktuální šance vzniku nového kazu), tmavě modrá (výživa), červená (bakterie), světle modré 54

55 (vnímavost) a žluté (další okolnosti). Dále vyhodnotí riziko vzniku kazu a doporučení (26). Obrázek 24 Výsledný graf Vysoké riziko: Upozornění na potenciální problém, změna výživy a častosti příjmu kariogenní potravy, maximální posílení skloviny, cílená ústní hygiena, antimikrobiální léčba (dle uvážení), eliminace plaku a zubního kamene, odstranění retenčních míst pro plak, parodontologická léčba (u pacienta se změnami na parodontu), častější recall u zubního lékaře a dentální hygienistky (preventivní kontroly + RTG), (26). Střední riziko: Je třeba sledovat, pravidelné kontroly u zubního lékaře a dentální hygienistky (preventivní kontroly), posílení skloviny, výživa, cílená ústní hygiena, eliminace plaku a zubního kamene, odstranění retenčních míst pro plak. Parodontologická léčba (u pacientů se změnami na parodontu), (26). Nízké riziko: Pod kontrolou, informace o předcházení poškození tvrdých i měkkých tkání dutiny ústní (26). 55

56 Tabulka 1 - Zkoumané faktory podle Cariogramu manual201net.pdf Faktory Poznámka, komentář Potřebná data / info Zkušenost s kazem Caries experience Dřívější zkušenosti s kazem včetně kazů, výplní a chybějících zubů důsledkem kazu. Několik nových kazů během předešlého roku znamená skóre 3, dokonce, i když je počet výplní nízký. DMFT, DMFS, nové zkušenosti s kazem v posledním roce. U nás KPE, kpe. Související celková onemocnění Celkové onemocnění nebo stavy spojené se zubním kazem. Léčebná historie, léky Potrava, složení Odhad kariogenity přijímané potravy. Test LB nebo výživ. dotazník Potrava, frekvence Častost přijímané kariogenní potravy. Výživový dotazník Množství plaku Streptococus Mutans Kvantifikovat množství plaku. Zhodnocení množství streptokoků (Streptococcus mutans Index SM test. Fluoridová anamnéza Sekrece sliny Zhodnocení pacientovi situace užívání fluoridů Zhodnocení množství stimulované sliny ml/min. Fluoridový dotazník, rozhovor s pacientem. Test stimulované sliny - zhodnocení testu. Nárazníková schopnost sliny Zhodnocení schopnosti sliny odolávat kyselinám. Test na pufrovací kapacitu slin. 56

57 Tabulka 2 - Míra kazu (rozšíření kazu) manual201net.pdf Skóre Vysvětlení 0 = žádný kaz a žádná výplň Kompletně bez kazu, žádné předchozí výplně, žádné kavity nebo chybějící zub v důsledku kazu. 0 výplní 0 1 = lepší než normál 2 = normální pro danou věkovou skupinu 3 = horší než normální Lepší status než normální pro určitou věkovou skupinu v dané oblasti. 1-3 výplně 1 Normální (přiměřené) pro danou věkovou skupinu. Více jak 3 výplně 2 Horší status než normální pro danou věkovou skupinu nebo několik nových kariézních lézí v posledním roce. Mnoho výplní, příp. aktivní kaz nebo a demineralizace 3 Míra kazu: Jak vypočítat KPE (DMF- teeth)? V klinickém vyšetření by se měl zaznamenávat počet kazů, výplní a chybějících zubů. Přítomnost kazů a výplní je důležitý faktor pro objasnění rovnováhy mezi odolností zubu a faktory zapříčiňujícími kaz v minulosti nebo v přítomnosti. Jestliže přítomnost kazu je vysoká, znamená to, že pacient byl v minulosti náchylný (vnímavý), (26).. DMFT a DMFS jsou používány k číselnému vyjádření postižení kazem a získány sečtením počtu zkažených (Decayed), chybějících (Missing) a zaplombovaných (Filled) zubů (Teeth) nebo povrchů (Surfaces), (26). Takto získáme hodnocení pro objasnění, jak moc je zub postižen zubním kazem. Obvykle se počítá 28 zubů kromě 18, 28, 38 a 48. Čím je pacient starší, tím méně je DMF (KPE) spolehlivý jako ukazatel kariézních hodnot u pacienta, protože některé zuby mohou být extrahovány z jiných 57

58 důvodů, než je kaz např. parodontální onemocnění. Detailnější index DMF-S (surface) dostaneme, když budeme započítávat i plošky zubů. U molárů a premolárů zvažujeme 5 ploch, u předních zubů 4 plochy. Plocha s kazem i výplní se počítá jako kaz. Maximální hodnota pro DMF-S je 128 (třetí moláry se nepočítají), (26). Obrázek 25 - DMFT hodnoty pro rozdílné věkové skupiny založeny na Jönköpingově epidemiologickém průzkumu - Modrá křivka uprostřed udává Jönköpingovy hodnoty, Švédsko, hodnoty pro rozdílné věkové skupiny v dané oblasti (26). - Jestliže má pacient DMFT (KPE) hodnoty vyšší než je horní červená křivka, pak je klasifikován jako "horší" než "normální", (26). 58

59 - Jestliže má pacient DMFT (KPE) hodnoty nižší než je zelená křivka, pak je klasifikován jako "lepší" než "normální", (26). - DMFT (KPE) hodnoty mezi zelenou a červenou křivkou jsou klasifikovány jako "normální", (26). Tabulka 3 - Vliv celkového onemocnění manual201net.pdf 0 = bez nemoci Skóre 1 = onemocnění/ stavy, mírný stupeň 2 = těžký stupeň, dlouho trvající Vysvětlení Nejsou žádné známky celkového onemocnění významně spojeného se zubním kazem. Pacient je "zdravý". Celkové onemocnění, které může nepřímo ovlivnit kariézní proces nebo ostatní stavy, které mohou přispívat k vyššímu kariéznímu riziku, např. DM, neschopnost pohybu. Pacient může být upoutaný na lůžko nebo užívá dlouhodobou medikaci např. ovlivňující slinnou sekreci. Tabulka 4 - Výživa, frekvence manual201net.pdf Skóre 0 = max. 3 jídla za den (včetně svačiny) 1 = max. 5 jídel za den 2 = max. 7 jídel za den 3 = více jak 7 jídel za den Vysvětlení Velmi nízká frekvence příjmu jídla, nejvýše 3krát za 24 hod Nízká frekvence příjmu jídla, max. 5krát za 24hod Vysoká frekvence příjmu jídla, max. 7krát za 24hod Velmi vysoká frekvence příjmu jídla, více než 7krát za 24 hod 59

60 Tabulka 5 - Výživa, obsah manual201net.pdf Skóre 0 = velmi nízký obsah sacharidů 1 = nízký obsah sacharidů, ne-kariogení strava 2 = průměrný obsah sacharidů 3 = vysoký příjem sacharidů nevhodná strava Vysvětlení Velmi nízký obsah sacharidů, extrémně dobrá strava. Cukry a jiné kariogení sacharidy jsou na nízkém stupni. Nejnižší stupeň Lactobacilu. Nízký obsah sacharidů, ne-kariogení strava, vhodná strava z hlediska vzniku ZK. Cukry a jiné kariogení sacharidy na nízkém stupni. Strava pro informovanou skupinu. Průměrný obsah sacharidů. Strava s relativně vyšším obsahem cukrů a jiných kariogeních sacharidů. Nevhodná strava z kariezního hlediska. Vysoký příjem cukrů nebo jiných sacharidů. Tabulka 6 - Množství plaku manual201net.pdf Hodnocení 0 = mimořádně dobrá ústní hygiena Plaque Index PI < 0,4 1 = dobrá ústní hygiena, PI = 0,4 1,0 2 = méně než dobrá ústní hygiena, PI = 1,1 2,0 3 = špatná ústní hygiena, PI > 2,0 Popis Žádný plak, povrchy všech zubů jsou velmi čisté. Velmi dobré orální IQ pacienta, používá zubní kartáček i mezizubní pomůcky. QHI 0 Vrstva plaku adheruje k okraji volné gingivy a přiléhající oblasti zubu. Plak můžeme vidět na místě pouze po aplikaci zbarvujícího roztoku nebo při vyšetření pomocí sondy. QHI do1,0 Mírné nahromadění měkkých nánosů, které můžeme vidět pouhým okem. QHI do 1,9 Velké množství měkkého nánosu uvnitř parodontálních kapes a/nebo na zubu a okraji dásně. Pacient se nezajímá o čištění zubů nebo má problémy s čištěním. QHI 2,0 a více 60

61 Tabulka 7 - Streptococus mutans manual201net.pdf Hodnocení 0 = Streptococus mutans třída 0 1 = Streptococus mutans třída 1 2 = Streptococus mutans třída 2 3 = Streptococus mutans třída 3 Popis Velmi nízké nebo nulové množství streptococus mutans ve slině (test SM negativní) Pouze kolem 5% povrchu zubů je kolonizováno bakteriemi.) (QHI max. 0,25) Nízké hodnoty streptococus mutans ve slině (SM test negativní do SM v 1ml. sliny). Kolem 20% povrchu zubů je kolonizováno bakteriemi (QHI kolem 1,0). Vyšší množství streptococus mutans ve slině. (SM test pozitivní SM nad v 1 ml sliny. Kolem 60% povrchu zubů je kolonizováno bakteriemi. (QHI kolem 3,0) Velmi vysoké množství streptococus mutans ve slině (pozitivní test SM). Více než 80% povrchu zubů je kolonizováno bakteriemi (QHI kolem 4,0 a více) Tabulka 8 - Fluoridová anamnéza manual201net.pdf Hodnocení 0 = maximální ochrana 1 = normální ochrana Popis zubní pasta s aminfluoridy, fluoridovaná ústní voda a pravidelná ochrana týdenní + lok. fluoridace v ordinaci (př. Elmex gel, GC MI paste plus, aj.) zubní pasta s aminfluoridy, ústní vody, nepravidelná ochrana týdenní 2 = slabší ochrana zubní pasta s anorganickými fluoridy. 3 = nedostatečná ochrana zubní pasta bez fluoridu 61

62 Tabulka 9 - Slinná sekrece manual201net.pdf Hodnocení Vysvětlení 0 = Normální slinná sekrece Více jak 1.1 ml stimulované sliny/ 1 min. 1 = Nižší slinná sekrece Stimulovaná sekrece mezi 0.9 a 1.1 ml/1 min. 2 = Nízká sekrece Stimulovaná sekrece mezi 0.5 a 0.9 ml/1 min. 3 = Velmi nízká sekrece, xerostomie Pocit suchých úst, méně jak 0,5 ml /min. Tabulka 10 - Pufrovací kapacita sliny manual201net.pdf Hodnocení Vysvětlení 0 = adekvátní Normální pufrovací kapacita 8-12 bodů nebo slina - ph > = redukovaná Redukovaná pufrovací kapacita 4-8 bodů nebo slina- ph = nedostatečná Nízká pufrovací kapacita 0-4 body nebo slina - ph <

63 II. Praktická část 1. Vyhodnocení CARIOGRAMU komplexní testování rizik Jméno a příjmení: XY Datum narození: DH diagnóza: KAR/aktivní Léky: NE Alergie: NE Kuřák: NE OPG: Obrázek 26 OPG pacientky Vlastní zdroj Pacientka přichází na dentální hygienu poprvé na doporučení zubního lékaře. Extraorální vyšetření je bez patologických nálezů. Intraorálně jsou znatelné četné demineralizace na orálních plochách zubů a mnoho povlaků v cervikálních oblastech zubů. Z rentgenového snímku jsou viditelná projasnění na zubech 11 a 21. Doporučena konzultace se zubním lékařem. 63

64 Z anamnestických údajů je pacientka zdráva, neužívá žádné léky ani neudává alergie. K ústní hygieně používá zubní kartáček a horizontální metodu čistění, zubní pastu používá s anorganickými fluoridy. Mezizubní pomůcky nepoužívá. Pro názornost jsem hodnocení rizik barevně rozdělila. Červeně je označeno vysoké riziko, oranžově je označeno střední riziko a zeleně nízké riziko. Míra kazu (rozšíření kazu) Výsledek: 3 = Horší status než normální pro danou věkovou skupinu nebo několik nových kariézních lézí v posledním roce. Mnoho výplní, příp. aktivní kaz nebo a demineralizace. Vliv celkového onemocnění Výsledek: 0 = bez nemoci Výživa, frekvence Výsledek: 2 = max. 7 jídel za den Výživa, obsah Výsledek: 3 = vysoký příjem sacharidů nevhodná strava Hodnoceno pomocí výživového protokolu Dentální hygienistka z něj zjistí frekvenci, množství a typ přijímaného cukru v jídle a nápojích. Test přítomnosti Streptokoku mutans Dentocult SM Strip Mutans test přítomnosti Streptococcus mutans Výsledek: 2= hustota kolonií ve slině i plaku SM v 1ml sliny 64

65 Množství zubního plaku Detekce plaku pomocí barviva a QHI indexu. Obrázek 27 Hodnocení QHI indexu Zdroj vlastní Výsledek: 2 = méně než dobrá ústní hygiena = viditelné povlaky v cervikálních oblastech zubů a mezizubních prostorech. Testy slin Saliva-Check Buffer - test slin salivace, viskozita, množství, ph, pufrovací kapacita ph sliny Výsledek: 0 = ph sliny 7,2 = normální Množství stimulované sliny Výsledek: 0 = množství stimulované sliny více jak 5,5 ml/5minut výborná produkce Pufrovací kapacita stimulované Výsledek: pufrovací kapacita 8 b. = 0 - adekvátní ochrana sliny a ředění kyselin Fluoridová anamnéza Výsledek: 2= slabší ochrana, pasta s obsahem anorganických fluoridů 65

66 Celkové hodnocení Obrázek 28 Vyhodnocení v programu Cariogram Zdroj vlastní Cariogram naznačuje vysoké riziko vzniku nového zubního kazu 28%. Vysoké procento má množství bakterií v plaku, vnímavost pacientky a nevhodná strava. Doporučení pro pacientku bude následující: snížení příjmu cukrů, motivace pacientky ke správné hygieně, fluoridová prevence. Při rozhodování, které etiologické faktory se pokoušíme snížit, je důležité pochopit, proč jsou tyto nepříznivé faktory přítomny. Asi půl roku poté, co byly doporučeny správné kroky, je doporučeno provést nové hodnocení rizika zubního kazu, aby se zjistilo, o kolik se riziko se snížilo. Pacientka byla poučena o anatomii zubů a byl jí vysvětlen postup vzniku kazu. Byla motivována ke správné technice čistění zubů, Bassově technice, která efektivně odstraňuje plak z cervikálních oblastí zubů. Dále byla vybrána správná velikost mezizubního kartáčku s kombinaci 66