PŘÍLOHA 6 SEZNAM A VZORY TISKOPISŮ

Transkript

1 České dráhy, a.s. ČD Ok 2 PŘÍLOHA 6 SEZNAM A VZORY TISKOPISŮ

2

3 OBSAH Předpis ČD Ok 2 Příloha 6 účinnost od ZÁZNAM O ZMĚNÁCH... 4 SEZNAM A VZORY TISKOPISŮ... 5 Kapitola I. Seznam tiskopisů k elektrotechnické kvalifikaci... 5 Kapitola II - Vzory tiskopisů k elektrotechnické kvalifikaci... 6 Kapitola III. Seznam tiskopisů k přípravě, vykonání a evidenci zkoušek Kapitola IV. - Vzory tiskopisů k přípravě, vykonání a evidenci zkoušek Kapitola V. Seznam tiskopisů k hodnocení vzdělávání Kapitola VI. Vzory tiskopisů k hodnocení vzdělávání Kapitola VII. Seznam tiskopisů pro dodavatele Kapitola VIII. Vzory tiskopisů pro dodavatele Kapitola IX. Seznam tiskopisů pro činnosti na kolejových vozidlech Kapitola X. Vzory tiskopisů pro činnosti na kolejových vozidlech

4 ZÁZNAM O ZMĚNÁCH Změna Předpis číslo č. j. účinnost od opravil dne podpis 4

5 SEZNAM A VZORY TISKOPISŮ Kapitola I. Seznam tiskopisů k elektrotechnické kvalifikaci 1. Zápis o školení pro získání kvalifikace podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., 3 pracovník seznámený 2. Zápis o proškolení a ověření znalostí pro získání elektrotechnické kvalifikace podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., 4 pracovník poučený 3. Zápis o proškolení a ověření znalostí pro získání elektrotechnické kvalifikace podle přílohy 4, vyhlášky č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů osoba poučená 4. Protokol o zkoušce podle vyhlášky č. 100/1995 Sb., ve znění pozdějších předpisů o odborné způsobilosti v elektrotechnice osoba znalá 5. Zápis o zkoušce podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., o odborné způsobilosti v elektrotechnice, pracovník znalý 6. Zápis o zkoušce podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., o odborné způsobilosti v elektrotechnice 7. Protokol o zkoušce podle přílohy 4, vyhlášky č. 100/1995 Sb., o elektrotechnické kvalifikaci při činnostech na UTZ/E ve znění pozdějších předpisů 8. Osvědčení o vykonání zkoušky podle vyhlášky č. 50/1978 Sb. 9. Osvědčení o vykonání zkoušky podle vyhlášky č. 100/1995 Sb. 5

6 Kapitola II - Vzory tiskopisů k elektrotechnické kvalifikaci Vzor 1 ZÁPIS o proškolení pro získání elektrotechnické kvalifikace Proškolená osoba (zaměstnanec) : Jméno, příjmení, titul:... Datum narození: Organizace/pracoviště: Proškolen dne: pro výkon činnosti: Pracovník seznámený dle vyhlášky č. 50/1978 Sb., 3 Stvrzuji svým podpisem, že jsem byl dnešního dne proškolen a seznámen s předpisy, normami a riziky práce uvedenými v osnově tohoto školení : ČSN EN ed2 ( ) čl. 3.1, 3.2, 4.1, 4.3, 6.4.4, 7.1 a 7.4; vyhláška č. 50/1978 Sb. 3, ostatní inf.; ČSN ISO 3864 ( ) čl. 3 až 6, 8; ČSN ; ČSN ed.2 - čl. 3, 4, 5, 6.1, 6.3.1, 6.9, 6.10 a 7.1; ČES , ČD Op 16 články týkající se elektro; rizika BOZP týkající se el. zařízení včetně informací o rizicích BOZP vyplývajících z trakčních vedení a kolejiště Podpis seznámeného Jméno, příjmení, funkce a podpis zaměstnance, který proškolení provedl, razítko Zaměstnanec byl z hlediska elektrotechnické kvalifikace: - Seznámen s místními podmínkami a pracovištěm, riziky práce, popř. konkrétní MPBP (vypsat):... - Prakticky zaškolen z obsluhy zařízení (vypsat): Podpis seznámeného Jméno, příjmení, funkce a podpis zaměstnance, který proškolení provedl, razítko 6

7 Vzor 2 ZÁPIS o proškolení pro získání elektrotechnické kvalifikace Proškolená osoba (zaměstnanec) : Jméno, příjmení, titul: Datum narození: Organizace/pracoviště: Proškolen dne: pro výkon činnosti: Pracovník poučený dle vyhlášky č. 50/1978 Sb., 4 Stvrzuji svým podpisem, že jsem byl dnešního dne proškolen a seznámen s předpisy, normami a riziky práce uvedenými v osnově tohoto školení : Vyhl. 50/1978 Sb. - 4, ČSN ISO 3864 ( ) čl. 3 až 6, 8; ČSN ; ČSN EN ( ) čl tab.2, až ; ČSN EN ( ); ČSN ; ČSN ; ČSN ; ČSN inf. část 2 a 3; ČSN ed.2 - čl. 3, 4, 5, 6.1, 6.3.1, 6.9, 6.10 a 7.1, ČES První pomoc při úrazu elektrickou energií; Předpis ČD Op16; MPBP příslušného obvodu (zařízení); další ČSN a předpisy potřebné pro výkon zaměstnání vypsat: Podpis poučeného Jméno, příjmení, funkce a podpis zaměstnance, který proškolení provedl, razítko Ověření znalostí Pracovník poučený Znalosti z výše uvedených předpisů a norem byly ověřeny dne: formou : testu*), ústního pohovoru*), komisionelního přezkoušení*), s výsledkem: VYHOVĚL *) NEVYHOVĚL *) Podpis zkoušeného Příjmení, podpis a elektrotechnická kvalifikace zkoušejícího, razítko Zaměstnanec byl z hlediska elektrotechnické kvalifikace: - Seznámen s místními podmínkami a pracovištěm, riziky práce, popř. konkrétní MPBP (vypsat): Prakticky zaškolen z obsluhy zařízení (vypsat): Podpis poučeného Jméno, příjmení, funkce a podpis zaměstnance, který proškolení provedl, razítko *) Nehodící se škrtněte 7

8 Vzor 3 ZÁPIS o proškolení pro získání elektrotechnické kvalifikace Proškolená osoba (zaměstnanec): Jméno, příjmení, titul: Datum narození: Organizace/pracoviště: Proškolen dne: pro výkon činnosti: Osoba poučená dle vyhlášky č. 100/1995 Sb., příloha 4 Stvrzuji svým podpisem, že jsem byl dnešního dne proškolen a seznámen s předpisy, normami a riziky práce uvedenými v osnově tohoto školení : vyhláška č. 100/1995 Sb. příloha 4, ISO 3864 ( ) čl. 3 až 6,8; ČSN ; ČSN EN ED2 ( ) čl tab.2, až ; ČSN ed.2 - čl. 3, 4, 5, 6.1, 6.3.1, 6.9, 6.10 a 7.1;, ČES První pomoc při úrazu elektrickou energií; Předpis ČD Op16-články týkající se elektro; MPBP příslušného obvodu (zařízení), ČSN část 2 a 3, čl , příl. A; ČSN EN ( ) čl , ; ČSN čl ; ČSN EN ed2 čl. 3.1, 3.2, 4.1, 4.3, 5.2, 6.1, 6.4.4, 7.1, 7.4, ČSN ; ČSN ; TNŽ pro osoby nepracující na TV 3.1, 6.4., přílohy jen informativně; pro obsluhu UO závazně příloha I; pro osoby pracující na TV celá TNŽ ; další ČSN a předpisy potřebné pro výkon zaměstnání (vypsat): Podpis seznámeného Ověření znalostí Osoba poučená Jméno, příjmení, funkce a podpis zaměstnance, který proškolení provedl, razítko Znalosti z výše uvedených předpisů a norem byly ověřeny dne: formou : testu*), ústního pohovoru*), komisionelního přezkoušení*), s výsledkem: PROSPĚL*) NEPROSPĚL*) Podpis zkoušeného Zaměstnanec byl z hlediska elektrotechnické kvalifikace: Příjmení, podpis a elektrotechnická kvalifikace zkoušejícího, razítko - Seznámen s místními podmínkami a pracovištěm, riziky práce, popř. konkrétní MPBP (vypsat): Prakticky zaškolen z obsluhy zařízení (vypsat): Podpis poučeného *) Nehodící se škrtněte 8 Jméno, příjmení, funkce a podpis zaměstnance, který proškolení provedl, razítko

9 Vzor 4 ZÁPIS O ZKOUŠCE podle příl. 4, vyhlášky č. 100/1995 Sb., o elektrotechnické kvalifikaci při činnostech na UTZ/E ve znění pozdějších předpisů Konané dne: u organizace: Jméno a příjmení: Narozen: Bydliště: Číslo průkazu totožnosti: Funkce: Zaměstnavatel:... Odborné vzdělání *) Praxe na el. zařízení*) do 1000 V: nad 1000 V: hromosvody: Při ústní zkoušce obdržel otázky z norem a předpisů: ČSN , ČSN , ČSN ed. 2, ed. 3, ČSN , ČSN , ČSN , ČSN EN ed. 2 ( ), TNŽ , ČSN , vyhl. č. 100/1995, příl. č. 4 ve znění pozdějších předpisů, ČES , Op 16 a další:... Přílohou tohoto zápisu je záznam z písemné zkoušky, konané současně. Celkové hodnocení zkoušky: PROSPĚL **) NEPROSPĚL **) Podle čl. 8 písm. a) b) c)** příl. č. 4 vyhlášky č. 100/1995 Sb., může být pracovník pověřen jako osoba znalá s vyšší kvalifikací: vykonáváním činnosti dle bodu 1 vyhlášky č. 100/1995 Sb. ve znění pozdějších předpisů, příl. 4, na el. zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) bez omezení, mimo případů daných příslušnými bezpečnostními předpisy **) řídit činnost osob na elektrickém zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) provoz elektrického zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) projektovat elektrická zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) Člen zkušební komise: evid. č. osv.: podpis: V dne: Podpis zkoušeného... Osvědčení ev. číslo 50/... vydáno zkoušenému dne: *) Podle předloženého dokladu. **) Nehodící škrtněte 9

10 Vzor 5 ZÁPIS O ZKOUŠCE podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., o odborné způsobilosti v elektrotechnice pracovník znalý Konané dne: u organizace:... Jméno a příjmení: Narozen: (datum, místo) Bydliště: Číslo průkazu totožnosti: Funkce: Zaměstnavatel: Odborné vzdělání*): Praxe na el. zařízení *) do 1000 V nad 1000 V hromosvody Při ústní zkoušce obdržel otázky z norem a předpisů: Přílohou tohoto zápisu je záznam z písemné zkoušky, konané současně. Celkové hodnocení zkoušky: VYHOVĚL **) NEVYHOVĚL **) Podle 5 vyhlášky č. 50/1978 Sb., může být pracovník pověřen: Jméno, příjmení, funkce, elektrotechnická kvalifikace a podpis zaměstnance, který zkoušku provedl V dne Podpis zkoušeného... *) podle předloženého dokladu **) nehodící se škrtněte 10

11 Vzor 6 Předpis ČD Ok 2 Příloha 6 účinnost od ZÁPIS O ZKOUŠCE podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., o odborné způsobilosti v elektrotechnice Konané dne: u organizace: Jméno a příjmení: Narozen: Bydliště: Číslo průkazu totožnosti: Funkce: Zaměstnavatel:... Odborné vzdělání*): Při ústní zkoušce obdržel otázky z norem a předpisů: Praxe na el. zařízení *) do V: nad 1000 V: hromosvody: ČSN , ČSN , ČSN ed. 2, ed. 3, ČSN , ČSN , ČSN , ČSN EN ed. 2 ( ), TNŽ , ČSN , ČSN ed. 2, ČES , a další: Přílohou tohoto zápisu je záznam z písemné zkoušky konané současně. Celkové hodnocení zkoušky: VYHOVĚL **) NEVYHOVĚL **) Podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., může být pracovník pověřen: samostatnou činností na el. zařízeních do 1000 V i nad 1000 V a hromosvodech **) řízením činností na el. zařízeních do 1000 V i nad 1000 V a hromosvodech **) řízením činností prováděných dodavatelským způsobem a na el. zařízeních do 1000 V i nad 1000 V a hromosvodech **) řízením provozu na el. zařízeních do 1000 V i nad 1000 V a hromosvodech **) projektováním a řízením projektování ( 10) **) prováděním zkoušek podle vyhlášky č. 50/1978 Sb., v rámci ČD **) Člen zkušební komise: evid. č. osv.: podpis: Osvědčení ev. číslo vydáno zkoušenému dne: V dne: Podpis zkoušeného... *) Podle předloženého dokladu **) Nehodící škrtněte

12 Vzor 7 PROTOKOL O ZKOUŠCE podle příl. 4, vyhlášky č. 100/1995 Sb., o elektrotechnické kvalifikaci při činnostech na UTZ/E ve znění pozdějších předpisů Konané dne: u organizace:... Jméno a příjmení: Narozen: Bydliště: Číslo průkazu totožnosti: Funkce: Zaměstnavatel: Odborné vzdělání *) Praxe na el. zařízení*) do 1000 V: nad 1000 V: hromosvody: Při ústní zkoušce obdržel otázky z norem a předpisů: ČSN , ČSN , ČSN , ČSN , ČSN , ČSN , ČSN EN ed. 2 ( ), TNŽ , ČSN , vyhláška č. 100/1995 Sb., příl. č. 4 ve znění pozdějších předpisů, ČES , Op 16 a další:... Přílohou tohoto zápisu je záznam z písemné zkoušky, konané současně. Celkové hodnocení zkoušky: PROSPĚL **) NEPROSPĚL **) Podle čl. 8 písm. a) b) c)** příl. 4 vyhlášky č. 100/1995 Sb., může být pracovník pověřen jako osoba znalá s vyšší kvalifikací: vykonáváním činnosti dle bodu 1 vyhlášky č. 100/1995 Sb. ve znění pozdějších předpisů, příl. 4, na el. zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) bez omezení, mimo případů daných příslušnými bezpečnostními předpisy **) řídit činnost osob na elektrickém zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) provoz elektrického zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) projektovat elektrická zařízení do 1000V i nad 1000 V a hromosvodech **) Člen zkušební komise: evid. č. osv.: podpis: V dne: Podpis zkoušeného... Osvědčení ev. číslo vydáno zkoušenému dne: *) Podle předloženého dokladu. **) Nehodící škrtněte 12

13 Vzor 8 Evidenční číslo: 50/ OSVĚDČENÍ Jméno a příjmení: Datum a místo narození: Bydliště: Pracovní poměr u: Odborné vzdělání podle předloženého dokladu: Praxe na el. zařízení*)do 1000 V: nad 1000 V: hromosvody: Vykonal dnešního dne s úspěchem zkoušku podle vyhlášky ČÚBP a ČBÚ č. 50/1978 Sb., o odborné způsobilosti v elektrotechnice a může být pověřen: 1. činností pracovníka znalého s vyšší kvalifikací a) pro samostatnou činnost ( 6) (el.zařízení přísl. druhu a napětí podle 13 odst. 1) b) pro řízení činnosti ( 7) na [viz písm. a)] c) pro řízení činnosti na [viz písm. a)] prováděné dodavatelským způsobem ( 8) provozu ( 8) [viz písm. a)] 2. činností pracovníka znalého s vyšší kvalifikací a) samostatným projektováním ( 10) [viz písm. a)] b) řízením projektování ( 10) [viz písm. a)] 3. prováděním zkoušek podle vyhlášky ČÚBP a ČBÚ č. 50/1978 Sb. Datum: Razítko organizace a podpis odpovědného pracovníka *) Podle předložených dokladů **) Nehodící škrtněte 13

14 Vzor 9 Evidenční číslo: 100/ OSVĚDČENÍ Jméno a příjmení: Datum a místo narození: Bydliště: Pracovní poměr u: název a adresa zaměstnavatele Odborné vzdělání podle předloženého dokladu: Praxe na el. zařízení*)do 1000 V: nad 1000 V: hromosvody: Vykonal dnešního dne s úspěchem zkoušku podle vyhlášky č. 100/1995 Sb. ve znění pozdějších předpisů o odborné způsobilosti v elektrotechnice. Ve smyslu čl. 8 přílohy 4 jako osoba znalá s vyšší kvalifikací může vykonávat na UTZ/E veškeré činnosti osoby znalé a dále: 1. činnosti dle bodu 1. přílohy 4 vyhlášky č. 100/1995 Sb. ve znění vyhlášky č. 279/2000 Sb. na elektrickém zařízení do 1000 V i nad 1000 V a hromosvodech **) bez omezení, mimo případů daných příslušnými bezpečnostními předpisy **) 2. řídit činnost osob na elektrickém zařízení do 1000 V i nad 1000 V a hromosvodech **) 3. řídit provoz elektrického zařízení do 1000 V i nad 1000 V a hromosvodech **) 4. projektovat elektrická zařízení **) Datum: Razítko organizace a podpis odpovědného pracovníka *) Podle předložených dokladů **) Nehodící škrtněte 14

15 Kapitola III. Seznam tiskopisů k přípravě, vykonání a evidenci zkoušek 10. Doklad o absolvování školení dle kapitoly 1.3. Řádu RID. 11. Přihláška ke zkoušce a zápis o zkoušce. 12. Potvrzení o odborné zkoušce. 13. Výkaz o zkouškách. 14. Doklad o školení. 15. Plán výcviku. 16. Záznamník o zkouškách. 15

16 Kapitola IV. - Vzory tiskopisů k přípravě, vykonání a evidenci zkoušek Vzor 10 (Líc) DOKLAD O ABSOLVOVÁNÍ ŠKOLENÍ DLE KAPITOLY 1.3 ŘÁDU RID Jméno, příjmení a titul: Datum narození: Zaměstnavatel (razítko): Pracovní zařazení (funkce): Osobní číslo: Bezpečnostní školení dle : Specifické školení dle : Datum: Podpis:... 16

17 Vzor 10 (Rub) Obnovovací školení dle kapitoly 1.3 RID Provedeno dne: Předpis ČD Ok 2 Příloha 6 účinnost od Datum a podpis Obsah 17

18 Vzor 11 (Líc)... Organizační složka (razítko) PŘIHLÁŠKA KE ZKOUŠCE Příjmení a jméno, titul: Datum narození: Osobní číslo zaměstnance: Dosavadní pracovní zařazení: Přihlašuje se k: zkoušce pro pracovní zařazení: podle předpisu:... Předepsané předchozí zkoušky číslo: pro pracovní zařazení: vykonal(a) dne:... a podle plánu bude výcvik ukončen dne: Jmenovaný(á) bude ke zkoušce řádně připraven(a). Poznámky: V dne Č. j.: Podpis zaměstnance Vedoucí organizační složky 18

19 Vzor 11 (Rub)... Organizační složka (razítko) ZÁPIS O ZKOUŠCE Příjmení a jméno, titul:... Datum narození: Osobní číslo zaměstnance: Vykonal(a) dne:... zkoušku číslo:... část:... pro pracovní zařazení:... podle předpisu: s výsledkem: prospěl *) způsobilý *) neprospěl *) nezpůsobilý *) Poznámky: V dne: Č. j.: Předseda zkušební komise: Podpis... Jméno, příjmení (tiskací) Útvar: Členové zkušební komise: Podpis... Jméno, příjmení (tiskací) Útvar: Podpis... Jméno, příjmení (tiskací) Útvar: podpis... jméno, příjmení (tiskací) útvar: *) Nehodící se škrtněte 19

20 Vzor Organizační složka (razítko) POTVRZENÍ O ZKOUŠCE Příjmení a jméno, titul: Datum narození: Osobní číslo zaměstnance:... Vykonal(a) dne:... zkoušku: pro pracovní zařazení: podle předpisu:... s výsledkem: p r o s pěl Poznámky: V dne: Č. j.: Předseda zkušební komise: Podpis... Jméno, příjmení, OS 20

21 Vzor 13 Předpis ČD Ok 2 Příloha 6 účinnost od VÝKAZ O ZKOUŠKÁCH Příjmení a jméno, titul:... Datum narození: Osobní číslo zaměstnance: Funkce (pracovní zařazení):... Organizační složka: Změny organizační složky, osobního čísla a pracovního zařazení: Organizační složka Osobní číslo Datum změny Pracovní zařazení Číslo poslední založené stránky: 21

22 Vzor 13 (2. a další strany) strana:... Jméno a příjmení, titul:... Datum narození:... Dne Zkouška Výsledek Předseda zkušební komise Poznámka: Jednotlivé stránky Výkazu o zkouškách se číslují postupně za sebou tak, jak se doplňují. Číslo poslední vložené stránky se uvede na první straně do rámečku. Jednotlivé stránky musí být vyplněny dle předtisku. 22

23 Vzor 14 (1. strana)... Organizační složka (razítko) DOKLAD O ŠKOLENÍ Obsahuje strany o účasti na školení:... Předmět školení Pozn Data a místa školení:... Školené kategorie (rozsah hodin školení):... Školení provedl:... Poznámky, mimořádnosti:... (náhradní školení, náhrada za nepřítomného lektora apod.) 23

24 Vzor 14 (2 a další strana) ÚČAST NA ŠKOLENÍ Organizační složka Pracovní zařazení zaměstnance Datum narození Příjmení a jméno zaměstnance Vlastnoruční podpis školeného *) *) Zaměstnanec svým podpisem stvrzuje, že přednášené látce rozuměl. 24

25 (Vzor 15) PLÁN VÝCVIKU... Organizační složka (razítko) Příjmení a jméno, titul: Datum narození: Osobní číslo zaměstnance: Určen k výcviku pro pracovní zařazení: Výcvik se provádí podle podmínek osnovy odborné zkoušky: podle předpisu: Celková doba výcviku: (týdnů, dnů; v částech I. III. uvést každý den zvlášť) 1. Úvodní období: (celkem dní) na pracovišti: doba výcviku: potvrzení výcviku: (jméno zaškolujícího zaměstnance) Období odborné přípravy: (celkem týdnů dnů) na pracovišti: doba výcviku: potvrzení výcviku: (jméno zaškolujícího zaměstnance) Potvrzení o účasti na teoretické výuce: Období provozní přípravy: (celkem týdnů dnů) na pracovišti: doba výcviku: potvrzení výcviku: (jméno zaškolujícího zaměstnance) Výcvik ukončen dne: V dne: Vedoucí organizační složky (podpis) 25

26 Vzor 16 Pořadové číslo zkoušky Datum došlé přihlášky Příjmení Jméno ZÁZNAMNÍK O ZKOUŠKÁCH Titul Datum narození Druh a číslo zkoušky Organizační složka uvedená na přihlášce Datum zkoušky Výsledek zkoušky Složení zkušební komise Poznámky 26

27 Kapitola V. Seznam tiskopisů k hodnocení vzdělávání 17. Hodnocení školení 27

28 Kapitola VI. Vzory tiskopisů k hodnocení vzdělávání Vzor 17 HODNOCENÍ ŠKOLENÍ Jméno účastníka: Název školení: Datum konání:... Prosím zatrhněte na stupnici 1-4 (1 - souhlasím, 4 - nesouhlasím) 1. Školení splnilo má očekávání Použité tréninkové metody mi vyhovovaly Odborná úroveň lektora byla vysoká Spolupráce lektora se skupinou byla dobrá Úlohy, které jsme řešili, měly praktický dosah Úroveň učebních a studijních materiálů byla dobrá Úroveň služeb střediska byla dobrá (vybavení, stravovací a ubytovací služby) Školení bych doporučil ostatním kolegům Prosím, využijte dalšího prostoru k volnému vyjádření ke školení. Následující otázky berte jako vodítko: 1) Nejdůležitější části školení pro mě byly 2) Nejméně důležité části školení pro mě byly 3) Pro vylepšení školení navrhuji CELKOVÝ DOJEM (zaškrtněte) 28

29 Kapitola VII. Seznam tiskopisů pro dodavatele 18. Přihláška k odborné zkoušce 29

30 Vzor 18 Kapitola VIII. Vzory tiskopisů pro dodavatele Dodavatel: České dráhy, a.s. Generální ředitelství Odbor správy nemovitostí O 31 Nábřeží L.Svobody PRAHA 1... (razítko - přesný název a adresa objednavatele dle obch. rejstříku) Tel.: Fax: DIČ: Smlouva evidenční č.: ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA K ODBORNÉ ZKOUŠCE Objednávka objednavatele číslo: Druh zkoušky: Jméno a příjmení, titul zaměstnance objednavatele:... Datum narození: Nejvyšší dosažené odborné vzdělání: Délka praxe v oboru celkem let: Stupeň elektrotech. kvalifikace v rozsahu požadovaných předpokladů k vykonání OZ: (dle vyhlášky č. 50/1978 Sb.; vyhlášky č.100/1995 Sb., příl. 4, ve znění pozdějších předpisů, a dle předpisu ) Přihlašuje se závazně k uvedené odborné zkoušce: *) B K E G Vedoucí prací na budovách v blízkosti kolejí a mezi nimi Vedoucí prací na železničním spodku a svršku Vedoucí prací na elektrických zařízeních Vedoucí prací na pozemcích a v geodézii *) typ OZ označte Jmenovaný je ke zkoušce řádně připraven. Objednáváme u Vás zajištění a provedení výše uvedené OZ v ceně......,- Kč bez DPH za jednu zkoušku. DPH je stanovena ve výši 20 %. Cena včetně DPH, bude objednavatelem uhrazena na základě zálohové faktury dodavatele na účet číslo Splatnost zálohové faktury se sjednává na dobu 14 dnů. Po uhrazení zálohové faktury bude žadatel o zkoušku vyzván k jejímu vykonání. Po provedení zkoušky bude vystaven daňový doklad dodavatele Vlastnoruční podpis zaměstnance Podpis objednavatele 30

31 Kapitola IX. Seznam tiskopisů pro činnosti na kolejových vozidlech 19. Osvědčení o způsobilosti ke stacionárnímu vyzkoušení hnacího vozidla 20. Osvědčení o způsobilosti k protáčení hnacího vozidla 21. Doklad o znalosti obsluhy lokomotivního kotle 22. Osvědčení pro traťového zámečníka 23. Osvědčení o způsobilosti k činnostem na brzdovém zařízení kolejových vozidel 31

32 Kapitola X. Vzory tiskopisů pro činnosti na kolejových vozidlech Vzor 19 České dráhy, a. s. Generální ředitelství Odbor kolejových vozidel Nábřeží L.Svobody Praha 1 OSVĚDČENÍ O ZPŮSOBILOSTI KE STACIONÁRNÍMU VYZKOUŠENÍ HNACÍHO VOZIDLA Jméno a příjmení: Rodné číslo: na ČD od: Pracovní zařazení: splnil podmínky stanovené ke stacionárnímu vyzkoušení hnacích vozidel Českých drah a dne: vykonal zkoušku podle předpisu ČD Ok 2. Na základě výsledku zkoušky se prohlašuje ZPŮSOBILÝM ke stacionárnímu vyzkoušení hnacích vozidel Českých drah: druhu: řady: V dne: Č. j.: Pověřený zaměstnanec 32

33 Vzor 20 Předpis ČD Ok 2 Příloha 6 účinnost od České dráhy, a. s. Generální ředitelství Odbor kolejových vozidel Nábřeží L.Svobody Praha 1 OSVĚDČENÍ O ZPŮSOBILOSTI K PROTÁČENÍ HNACÍHO VOZIDLA Jméno a příjmení: Rodné číslo:... na ČD od: Pracovní zařazení: splnil podmínky stanovené k protáčení hnacích vozidel Českých drah a dne: vykonal zkoušku podle předpisu ČD Ok 2. Na základě výsledku zkoušky se prohlašuje ZPŮSOBILÝM k protáčení hnacích vozidel Českých drah: druhu: řady: V dne: Č. j.: Pověřený zaměstnanec 33

34 Vzor 21 České dráhy, a. s. Generální ředitelství Odbor kolejových vozidel Nábřeží L.Svobody Praha 1 DOKLAD O ZNALOSTI OBSLUHY LOKOMOTIVNÍHO KOTLE Jméno a příjmení: Rodné číslo:... na ČD od: Pracovní zařazení: splnil podmínky stanovené k obsluze lokomotivních kotlů hnacích vozidel Českých drah a dne: vykonal zkoušku podle předpisu ČD Ok 2. Na základě výsledku zkoušky se prohlašuje ZPŮSOBILÝM k obsluze lokomotivních kotlů hnacích vozidel Českých drah: druhu: řady: V dne: Č. j.: Pověřený zaměstnanec 34

35 Vzor 22 Předpis ČD Ok 2 Příloha 6 účinnost od České dráhy, a. s. Generální ředitelství Odbor kolejových vozidel Nábřeží L.Svobody Praha 1 OSVĚDČENÍ PRO TRAŤOVÉHO ZÁMEČNÍKA Jméno a příjmení: Rodné číslo:... na ČD od: Pracovní zařazení: splnil podmínky stanovené k samostatnému provádění oprav tažených vozidel a dne: vykonal zkoušku podle předpisu ČD Ok 2. Na základě výsledku zkoušky se prohlašuje ZPŮSOBILÝM k samostatnému provádění oprav tažených osobních a nákladních vozidel mimo určené koleje DKV. V dne: Č. j.: Pověřený zaměstnanec 35

36 Vzor 23 České dráhy, a. s. Generální ředitelství Odbor kolejových vozidel Nábřeží L.Svobody Praha 1 OSVĚDČENÍ O ZPŮSOBILOSTI K ČINNOSTEM NA BRZDOVÉM ZAŘÍZENÍ KOLEJOVÝCH VOZIDEL Jméno a příjmení: Rodné číslo: na ČD od: Pracovní zařazení: Odborná zkouška:... splnil podmínky stanovené pro činnost odborně způsobilého zaměstnance na brzdovém zařízení tažených kolejových vozidel vlaků osobní dopravy, brzděných I. způsobem brzdění v režimu P *) v režimu R *) v režimu R+Mg *) a dne: vykonal zkoušku způsobilosti podle předpisu ČD Ok 2. Na základě jejího výsledku se prohlašuje ZPŮSOBILÝM k provádění činností odborně způsobilého zaměstnance na brzdovém zařízení tažených kolejových vozidel v osobní dopravě v rozsahu dle výše uvedených režimů brzdění. V dne: Č. j.: Pověřený zaměstnanec: podpis a razítko *) nehodící se škrtne 36