Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Transkript

1 Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Brno 2018 Pavla Bočková

2 Mendelova univerzita v Brně Agronomická fakulta Ústav technologie potravin Alimentárně přenosná parazitární onemocnění Bakalářská práce Vedoucí práce: MVDr. Olga Cwiková, Ph.D. Vypracovala: Pavla Bočková Brno 2018

3 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Alimentárně přenosná parazitární onemocnění vypracovala samostatně a veškeré použité prameny a informace uvádím v seznamu použité literatury. Souhlasím, aby moje práce byla zveřejněna v souladu s 47b zákona č. 111/1998 Sb., o vysokých školách a o změně a doplnění dalších zákonů (zákon o vysokých školách), ve znění pozdějších předpisů, a v souladu s platnou Směrnicí o zveřejňování vysokoškolských závěrečných prací. Jsem si vědoma, že se na moji práci vztahuje zákon č. 121/2000 Sb., autorský zákon, a že Mendelova univerzita v Brně má právo na uzavření licenční smlouvy a užití této práce jako školního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona. Dále se zavazuji, že před sepsáním licenční smlouvy o využití díla jinou osobou (subjektem) si vyžádám písemné stanovisko univerzity, že předmětná licenční smlouva není v rozporu s oprávněnými zájmy univerzity, a zavazuji se uhradit případný příspěvek na úhradu nákladů spojených se vznikem díla, a to až do jejich skutečné výše. V Brně dne:. podpis

4 PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí mé bakalářské práce MVDr. Olze Cwikové, Ph.D. za odborné vedení, cenné rady a připomínky při psaní této práce.

5 ABSTRAKT Tato bakalářská práce se zabývá problematikou nejčastěji se vyskytujících parazitárních nákaz alimentárního původu. Zaměřuje se na konkrétní zástupce parazitů řadících se buď k prvokům, nebo červům (helmintům). Kromě jejich obecné charakteristiky je zde popsán také životní cyklus a způsob přenosu na člověka. Dále se práce zaměřuje na rizikové potraviny, skrze něž může docházet k přenosu infekce. U každého onemocnění existují specifické rizikové skupiny obyvatel, kterým hrozí větší nebezpečí nákazy. Záleží nejen na věku, povolání, místu bydliště nebo imunitě, ale také na konkrétních životních návycích daného člověka. Práce popisuje průběh každého onemocnění, který může být v lehčích formách pouze asymptomatický, avšak v některých případech končí i smrtí pacienta. Dále práce zhodnocuje výskyt alimentárně přenosných parazitárních onemocnění v ČR a ve světě a popisuje diagnostiku parazitů v potravinách. Velký význam představuje též souhrn preventivních opatření, včetně popisu možných způsobů inaktivace parazitů. Klíčová slova: parazit, infekce, rizikové potraviny, diagnostika, prevence ABSTRACT This bachelor s thesis deals with the issue of the most frequently occurring parasitic infections of food origin. It focuses on some specific representatives of parasites belonging to protozoa or worms (helminths). In addition to their general characteristics, there is described the life cycle and the transmission to humans. The study also focuses on the risk foods which can transmit the disease. There are specific risk groups of the population for each disease who are at greater risk of infection. It depends not only on the age, job, place of residence or immunity, but also on the specific habits of the person. The thesis describes the course of each disease, which may be asymptomatic in lighter forms, but also ends with the patient s death in some cases. Furthermore, the study evaluates the incidence of food-borne parasitic diseases in the Czech Republic and in the world and describes parasite diagnosis in food. A summary of preventive measures, including a description of inactivating parasites, is very important. Keywords: parasite, infection, risk foods, diagnostics, prevention

6 OBSAH 1 ÚVOD CÍL PRÁCE LITERÁRNÍ PŘEHLED Charakteristika parazitů Alimentárně přenosné parazitózy způsobené prvoky Toxoplazmóza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření Giardióza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření Cyklosporióza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření... 22

7 3.2.4 Kryptosporidióza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření Alimentárně přenosné parazitózy způsobené helminty Trichinelóza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření Cysticerkóza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření Difylobotrióza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění... 40

8 Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření Anisakióza Původce Životní cyklus Přenos na člověka a rizikové potraviny Rizikové skupiny obyvatel Projevy onemocnění Výskyt v ČR a ve světě Diagnostika v potravinách Preventivní opatření ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM ZKRATEK... 53

9 1 ÚVOD Alimentárně přenosná parazitární onemocnění jsou infekční onemocnění způsobená parazity, přičemž nákaza pochází z potravy, resp. z příjmu potravy a tekutin. Společným znakem těchto nákaz je skutečnost, že infekční agens prodělává určitou část svého vývojového cyklu v zažívacím traktu člověka i zvířat. Parazitární onemocnění představují celosvětový problém, avšak nejvyšší výskyt byl zaznamenán v chudých oblastech tropů a subtropů. Hlavním důvodem je nedostatečné dodržování hygienických návyků v těchto zemích, problém se zabezpečením pitné vody a současně nízká úroveň zdravotní péče. Nicméně s rozvojem cestovního ruchu a mezinárodního obchodu dochází k přenosu těchto infekcí do celého světa včetně zemí vyspělých, tedy i do České republiky. Stěhování obyvatel a vyšší koncentrace lidí různých etnik, hygienických návyků, náboženství a zdravotního stavu vede k většímu potenciálu rozšíření nákazy. Nejčastěji bývají tato onemocnění spojována s gastrointestinálními příznaky, avšak v mnoha případech probíhají asymptomaticky. Z potravin, které mohou být z hlediska výskytu parazitů rizikové, je třeba zmínit především maso, ovoce a zeleninu. Ke kontaminaci potravin může dojít také v průběhu jejich výroby a zpracování, kdy se jedná o tzv. sekundární kontaminaci. Značné nebezpečí představuje i voda. Velký vliv na zvýšení rizika onemocnění lidí má též uskladnění potravin a jejich následná úprava před konzumací. Zásadním preventivním opatřením je vždy dodržování hygienických pravidel, jak v rámci hygieny osobní, tak i provozní. 9

10 2 CÍL PRÁCE Cílem této bakalářské práce bylo: - prostudovat problematiku alimentárně přenosných parazitárních onemocnění - zaměřit se na jejich charakteristiku, životní cyklus, přenos na člověka, rizikové skupiny obyvatel, projevy onemocnění a rizikovou potravinu a dále pak zhodnotit výskyt alimentárně přenosných parazitóz v ČR a ve světě - popsat diagnostiku parazitů v potravinách - ze získaných poznatků vyvodit preventivní opatření, včetně možných způsobů inaktivace parazitů a vlivu na životní prostředí 10

11 3 LITERÁRNÍ PŘEHLED 3.1 Charakteristika parazitů Pojmem parazit neboli cizopasník se rozumí organismus, který stráví určitou část svého života asociován s jedním určitým jedincem hostitelského druhu, přičemž má z této asociace užitek a hostitelský organismus škodu (Volf, Horák a kol., 2007). Hostitel totiž poskytuje parazitovi ochranné prostředí a dále všechny potřebné látky k výživě a množení. Pokud je parazit od svého hostitele trvale odloučen, hyne. Parazitismus je v živočišné říši běžný jev. Jako způsob života se může týkat i virů, bakterií a hub, ale k vlastním parazitům řadíme pouze živočichy, od prvoků až po obratlovce (Ryšavý a kol., 1989). U některých parazitárních onemocnění člověk funguje jako přirozená součást hostitelského cyklu daného parazita, u jiných se člověk sice poměrně často nakazí, ale za obvyklých okolností nemůže fungovat jako zdroj nákazy (Volf, Horák a kol., 2007). Přenos parazitů na člověka může probíhat více způsoby. Častěji se přenášejí vývojová stadia parazitů, jako jsou např. cysty nebo vajíčka, než dospělí parazité (Totková a kol., 2008). Pro člověka spočívá parazitární riziko především v konzumaci syrového a polosyrového masa a ryb a při pití vody z neznámých zdrojů. Pitná voda, ovoce a zelenina mohou být kontaminovány parazity z odpadních vod, takže ovoce a zeleninu je vždy třeba důkladně umývat (Görner a Valík, 2004). Velmi často vzniká nákaza při hnojení půdy lidskými fekáliemi, např. obsahem žump. Stolice nemocného člověka může totiž kromě virů a bakterií obsahovat také cysty a vajíčka různých druhů parazitů, které mohou být dále přenášeny hmyzem, a tak kontaminovat širokou škálu potravin (Totková a kol., 2008). I přes značné pokroky v medicíně jsou paraziti u člověka stále velmi rozšíření. Hlavním důvodem, proč se parazitům v dnešní době tak daří, je to, že se neustále přizpůsobují novým podmínkám a stávají se rezistentní vůči antiparazitikům. Nejběžněji se vyskytují u lidí žijících v chudých zemích světa, zejména v tropických oblastech, kde je problém zajistit nekontaminovanou vodu na pití. Léky proti daným parazitům si v těchto zemích mohou obstarat pouze ti nejbohatší (Zimmer, 2005). Onemocnění způsobené parazity se nazývá parazitóza. Mezi nejznámější alimentárně přenosné parazitózy patří toxoplazmóza, giardióza, cyklosporióza, kryptosporidióza, trichinelóza, cysticerkóza, difylobotrióza nebo anisakióza. 11

12 3.2 Alimentárně přenosné parazitózy způsobené prvoky Toxoplazmóza Původce Toto onemocnění způsobuje Toxoplasma gondii, což je celosvětově nejrozšířenější protozoární parazit (vyskytuje se asi u třetiny osob), který se systematicky řadí mezi kokcidie (Topley a Wilson, c2005). Rodový název prvoka Toxoplasma je odvozen od jeho rohlíčkovitého tvaru (toxon = luk) a druhové jméno gondii od hostitele, u nějž byl parazit poprvé nalezen (v r. 1908). Byl jím malý severoafrický hlodavec gundi saharský. Toxoplazmózu jako chorobu člověka poprvé popsal r pražský oční lékař profesor Josef Janků, kdy u jedenáctiměsíčního chlapce s hydrocefalem (zvětšená lebka v důsledku zvýšeného množství mozkomíšního moku v centrální nervové soustavě) a mikroftalmem (výrazné zmenšení oka) nalezl několik útvarů, u kterých byl přesvědčen o jejich parazitárním původu (Sedlák a Tomšíčková, 2006) Životní cyklus Toxoplasma gondii má složitý vývojový cyklus (Obr. 1), který je úplný pouze u konečného hostitele, kterým jsou kočkovité šelmy, v našem prostředí nejčastěji kočka domácí. Infikovaná kočka vylučuje v trusu oocysty o velikosti μm po dobu 1 3 týdny od nákazy. Tyto oocysty na vzduchu sporulují a stávají se tak infekčními. Sporulace za běžných teplot trvá 1 5 dnů a oocysty jsou značně rezistentní, ve volné přírodě vydrží i déle než rok (Volf, Horák a kol., 2007). Oocysty T. gondii byly zjištěny jen u 0 5 % celkové populace koček, přičemž v ČR vylučuje oocysty T. gondii méně než 2 % jedinců z populace koček (Sedlák a Tomšíčková, 2006). V každé oocystě se vytváří 8 sporozoitů, kteří pronikají do tkání mezihostitele. Přenos probíhá obvykle alimentární cestou, tj. skrze potraviny či krmivo, nebo přes kontaminované ruce. V trávicím traktu se sporozoiti uvolní a začnou se množit uvnitř buněk střevního epitelu. Poté vzniká generace tachyzoitů, kteří pronikají do vnitřních orgánů a intenzivně se rozmnožují (Komprda, 2004). U většiny infikovaných jedinců zbrzdí imunitní systém rozmnožování tachyzoitů a navodí jejich přeměnu v bradyzoity, kteří se shlukují v tzv. tkáňové cysty a přežívají v mezihostiteli po dlouhou dobu, pravděpodobně po celý jeho život. Masem obsahujícím tkáňové cysty mohou být nakaženi lidé a zvířata. Pozřením infikovaného masa kočkou se uzavírá životní cyklus parazita (Sedlák a Tomšíčková, 2006). 12

13 Mezihostiteli T. gondii mohou být všichni teplokrevní obratlovci. Jedná se tedy o parazita s vysokou prevalencí jak u zvířat, tak u člověka (Volf, Horák a kol., 2007). Obr. 1 Životní cyklus T. gondii (Zdroj: Přenos na člověka a rizikové potraviny Nejběžnějším zdrojem nákazy u člověka je konzumace tkáňových cyst v infikovaném mase nebo oocyst vyskytujících se v potravinách a vodě kontaminované kočičími výkaly. Bradyzoiti z tkáňových cyst nebo sporozoiti z oocyst pak pronikají do střevního epitelu, kde se množí a dále se dostávají přes lymfatické uzliny až do krve (Topley a Wilson, c2005). Toxoplazmóza se může přenášet také kongenitálním (transplacentárním) způsobem z matky na plod (Komprda, 2004) Rizikové skupiny obyvatel Mezi nejohroženější skupiny obyvatel patří děti. Při hraní na pískovištích se mohou infikovat oocystami, které kočka několik dní po nákaze vylučuje ve stolici. Těmito oocystami se mohou nakazit také lidé pracující na zahradách, zvláště nebezpečná je nákaza u těhotných žen (Totková a kol., 2008). Za rizikový faktor pro infekci toxoplazmózou jsou považovány i cesty do tropických a subtropických (např. středomořských) zemí (Machala a kol., 2005). 13

14 Projevy onemocnění V České republice je tímto parazitem infikována asi třetina obyvatel. U většiny z nich však probíhá infekce bezpříznakově nebo jen s mírnými příznaky (Sedlák a Tomšíčková, 2006). Jedná se totiž o oportunního parazita, který vyvolává onemocnění především u osob se sníženou imunitou. Ke klinickému onemocnění v akutní fázi dochází jen v cca 20 % nákaz (Volf, Horák a kol., 2007). Inkubační doba trvá v průměru 5 18 dní (Komprda, 2004) a vývoj onemocnění závisí na mnoha faktorech, zvláště na virulenci daného kmene T. gondii, odolnosti hostitele a lokalizaci parazita (Ryšavý a kol., 1989). Infekce není přenosná z člověka na člověka (Šrámová a kol., 2005). Klinicky rozeznáváme vrozenou a získanou toxoplazmózu. U vrozené neboli kongenitální toxoplazmózy dochází k přenosu infekce během těhotenství. Nejnebezpečnější je nákaza v prvním trimestru gravidity, kdy může způsobovat těžké malformace plodu, potrat nebo předčasný porod. V lehčích případech může docházet k pozdějšímu mentálnímu či tělesnému postižení dítěte (Sedlák a Tomšíčková, 2006). Získaná toxoplazmóza představuje nákazu parazitem z vody nebo potravin kontaminovaných oocystami, nejčastěji se jedná o nedostatečně tepelně upravené maso a syrovou zeleninu nebo ovoce (Komprda, 2004). Onemocnění může probíhat v různých formách, a to akutně, subakutně nebo chronicky. Akutní průběh se vyskytuje zejména u lidí se sníženou imunitou, většinou u osob s AIDS, a projevuje se nejčastěji horečkami, bolestmi svalů a hlavy, nechutenstvím a celkovou únavou. V horších případech může docházet k encefalitidě (zánět mozku), myokarditidě (zánětlivé onemocnění srdce) a pneumonitidě (zánět plicní tkáně), které mohou být při pozdním zahájení léčby smrtelné (Totková a kol., 2008). Subakutní forma je častější a projevuje se podobně jako akutní forma s rozdílem, že tento stav trvá déle, z důvodu pomalé imunitní reakce na infekci, která se často objevuje opět u pacientů s AIDS. Při chronickém průběhu onemocnění dochází k otokům mízních uzlin, vzácně může následovat postižení srdce nebo CNS (Šrámová a kol., 2005) Výskyt v ČR a ve světě Toxoplazmóza je rozšířena u lidí po celém světě. Údaje o jejím výskytu jsou založeny na sérologickém vyšetření, tj. průkazu protilátek proti T. gondii v krvi. Celosvětově je možno zaznamenat tyto protilátky zhruba u třetiny populace. Udává se, že toxoplazmóza postihuje 1 2 miliardy jedinců napříč všemi zeměmi, avšak u většiny osob probíhá toto onemocnění bezpříznakově nebo pouze s lehkými příznaky podobnými chřipce (Hadfield a Guy, 2017). Toxo- 14

15 plazmóza má obecně vyšší séroprevalenci v zemích s nízkými příjmy, nicméně její výskyt je vysoký i v rozvinutých zemích (Torgerson, 2013). Infekce tímto parazitem je nejčastější u lidí s AIDS, u kterých může vést při neléčení k fatálním následkům (Liu a kol., 2017). V České republice je toxoplazmóza velmi častá a ve věku 20 let má protilátky 1/4 1/3 populace, s vyšším věkem séroprevalence dále stoupá (Machala a kol., 2005). Ročně je hlášeno celkem případů akutní toxoplazmózy a mnoho případů jistě uniká evidenci ( Odhaduje se, že vrozená toxoplazmóza se vyskytuje u 0,1 % všech novorozenců, což představuje v ČR asi 90 infikovaných dětí ročně (Machala a kol., 2005) Diagnostika v potravinách Nejčastěji se toxoplazmóza diagnostikuje nepřímým laboratorním průkazem. Jedná se o průkaz sérových protilátek a jednotlivých tříd specifických imunoglobulinů. Protilátky se dokazují komplementfixační reakcí a průkazem různých tříd protilátek reakcí ELISA (Votava, c2010). K detekci toxoplazmózy slouží dále kvantitativní polymerázová řetězová reakce (realtime PCR), která na rozdíl od klasické PCR analyzující až výsledný produkt (amplifikovanou DNA) umožňuje kvantifikaci sledovaného úseku DNA v reálném čase (Xiao a kol., 2015). Přímý laboratorní průkaz není příliš obvyklý. Podezřelý materiál lze inokulovat laboratorním zvířatům (např. myším), v jejichž krvi se po 6 týdnech zjišťují protilátky. Avšak pro sledování potravin je tato metoda příliš pomalá a nákladná (Zolfaghari a kol., 2018) Preventivní opatření Jednou z možností, jak snížit riziko infekce toxoplazmózy, je dodržování hygieny. Důležité je zejména mytí rukou po kontaktu se syrovým masem. Mezi možné zdroje nákazy se řadí nedostatečně tepelně opracované maso, např. hovězí, skopové, jehněčí, vepřové, králičí, drůbeží nebo také maso prasete divokého (Kang a Doan, 2013). Značné riziko představuje konzumace kontaminované zeleniny a ovoce v syrovém stavu (Komprda, 2004). Při práci s půdou lze snížit nebezpečí infekce používáním rukavic (Sedlák a Tomšíčková, 2006). U těhotných žen se doporučuje opakované sérologické vyšetření po dobu gravidity (Totková a kol., 2008) Giardióza Původce Giardiózu neboli lambliózu způsobuje prvok Giardia lamblia (synonymum Giardia intestinalis, Giardia duodenalis, Lamblia intestinalis), který se z celosvětového hlediska řadí mezi nejběžnější střevní lidské parazity, avšak v hospodářsky vyspělých zemích je jeho prevalence jen asi 15

16 6 % (Komprda, 2004). Tento parazit se častěji vyskytuje u dětí než u dospělých a je více rozšířený v teplejších klimatických oblastech (Topley a Wilson, c2005). Poprvé byl objeven vědcem Antonym van Leeuwenhoekem v roce 1681, ale popsán byl až o dvě století později v roce 1859 českým lékařem Vilémem Dušanem Lamblem, po kterém dostal své pojmenování (Totková a kol., 2008). U G. lamblia je známých několik genetických skupin (asambláží), pojmenovaných písmeny A až H. Pouze giardie z asambláží A a B jsou schopny nakazit člověka (Xiao a kol., 2015) Životní cyklus Po požití cysty vhodným hostitelem (Obr. 2) dochází k excystaci (uvolnění prvoka z cysty) působením trávicích enzymů a nízkého ph v žaludku. Následuje uvolnění buňky do duodena (dvanáctníku) a rychlá diferenciace do stadia trofozoitů (Komprda, 2004). Trofozoit má hruškovitý tvar a měří μm. Přední část je zaoblená a zadní zúžená do špičky (Totková a kol., 2008). Většinu organel v buňce má zdvojených: dvě stejná jádra, dvakrát čtyři bičíky. Na ventrální straně má přísavku ve tvaru disku, pomocí které se trofozoit dočasně přichycuje k epitelu střeva (Votava, 2003). Obr. 2 Životní cyklus G. lamblia (Zdroj: 16

17 Prvok se rozmnožuje nepohlavně podélným dělením. Z trofozoitů vznikají oválné, ve zralém stavu čtyřjaderné cysty o velikosti μm, které se vylučují stolicí (Totková a kol., 2008). Cysty jsou odolné vůči ph žaludeční šťávy nebo chloru v koncentracích užívaných k přípravě pitné vody (Votava, c2010) Přenos na člověka a rizikové potraviny Člověk se nakazí většinou požitím životaschopných cyst ze znečištěné vody nebo potravin (Volf, Horák a kol., 2007) anebo přímo od nemocné osoby fekálně-orální cestou (Topley a Wilson, c2005). Ve vlhkém prostředí a při nízké teplotě si cysty udržují životaschopnost několik měsíců (Komprda, 2004). Infekční dávka představuje minimálně 10 cyst (Totková a kol., 2008). Za přenašeče giardiózy byli v minulosti označeni bobři, proto se této nemoci začalo říkat bobří horečka. Další výzkum ale ukázal, že tohoto prvoka přenáší kromě bobra také mnoho dalších zvířat (Xiao a kol., 2015), jako jsou psi, kočky nebo ovce (Totková a kol., 2008). Cysty G. lamblia se mohou rozšířit při využívání odpadních vod k zavlažování plodin (Xiao a kol., 2015). Mezi rizikové potraviny patří špatně omyvatelná zelenina (např. salát) kontaminovaná vodou obsahující cysty (Komprda, 2004). Člověk se může také infikovat při napití z vodního zdroje v divoké přírodě. Ač voda vypadá křišťálově čistá, je zde velké riziko nákazy giardiózou, kupříkladu z důvodu možného výskytu bobrů (Schmidt a Roberts, 2009) Rizikové skupiny obyvatel Nejrizikovější skupinu obyvatel představují děti, zvláště mladší 10 let, a to z důvodu nižší imunity a méně důsledného dodržování hygienických návyků. V situacích, kdy se děti nacházejí v konkrétním prostředí ve větším počtu (např. v mateřské škole), hrozí vyšší výskyt infekce. Nezanedbatelný vliv na riziko nákazy giardiózou mají sociální, klimatické a ekonomické faktory. Náchylnost k infekci je ovlivněna pohlavím, věkem, profesí, podmínkami prostředí, podmínkami socioekonomickými, stravováním a imunitou potenciálního hostitele (Topley a Wilson, c2005). Hojněji se infekce vyskytuje v teplém podnebném pásmu, v zemích s nízkým hygienickým standardem a vysokou koncentrací obyvatel (Votava, 2003). Giardióza je jednou z nejčastějších příčin tzv. cestovatelského průjmu (Votava, c2010). V rozvinutých zemích převládají importované nákazy z endemických oblastí výskytu, obvykle z chudých tropických zemí (Volf, Horák a kol., 2007). Existují spekulace, že lidé s krevní skupinou A mají větší predispozice k nákaze a osoby s krevní skupinou 0 jsou proti giardióze odolnější (Totková a kol., 2008). 17

18 Projevy onemocnění Giardióza se projevuje průjmem, bolestmi břicha, plynatostí, nevolností a hubnutím. Inkubační doba trvá 1 2 týdny (Komprda, 2004). Nákazu provází poruchy štěpení a vstřebávání sacharidů a tuků v duodenu, vzniká steatorrhea (přítomnost tuků ve stolici) a průjmová stolice bývá světlá a mastná, ale není krvavá. Onemocnění většinou proběhne akutně a vymizí samo po několika týdnech, někdy ale může přetrvávat i několik let (Volf, Horák a kol., 2007). Ke klinickým projevům však nemusí dojít při každé nákaze, příznaky onemocnění se mohou projevit až při jiných střevních poruchách (Ryšavý a kol., 1989). Při chronickém průběhu u malých dětí, jehož důsledkem je malabsorpce živin a vitamínů rozpustných v tucích, se nákaza může projevit celkovým neprospíváním (Volf, Horák a kol., 2007) Výskyt v ČR a ve světě Giardióza je jednou z nejběžnějších střevních parazitárních infekcí člověka a je rozšířena po celém světě, jak v zemích rozvojových, tak i rozvinutých (Topley a Wilson, c2005). Celkově má tento prvok na svědomí zhruba 1 miliardu průjmových onemocnění ročně (Xiao a kol., 2015). Bylo popsáno několik velkých epidemií giardiózy způsobených kontaminací zdroje pitné vody (Totková a kol., 2008). V České republice bývá pravidelně zachyceno do 50 případů za rok ( Diagnostika v potravinách Obvykle se k detekci cyst tohoto prvoka používá mikroskopické vyšetření, které může být prováděno nejen ze vzorků stolice, ale také vody a dalších biologických materiálů. K usnadnění detekce G. lamblia a její diferenciace od jiných mikroorganismů se uplatňují různé techniky barvení, např. pomocí hematoxylinu, methylenové modři či trichromu. Další možností je využití imunochemických metod, jako je fluorescenční mikroskopie (založena na zobrazení molekuly v minimálním množství díky jejímu záření (fluorescenci) po dopadu ultrafialového světla) nebo ELISA testy. Při detekci cyst se také hojně využívá polymerázová řetězová reakce (PCR) sloužící k amplifikaci DNA (Koehler a kol., 2014). 18

19 Preventivní opatření Zásadní je dostatečná úroveň hygieny, zvláště v dětských zařízeních. Mytí rukou před jídlem a po použití toalety je samozřejmostí. Taktéž po kontaktu se zvířaty je nezbytné umýt si ruce, abychom zabránili přenosu giardiózy. Velmi důležitým preventivním opatřením je hygienické zacházení s veškerými potravinami a jejich správné uchovávání. Syrovou zeleninu a ovoce je třeba před konzumací vždy důkladně omýt čistou vodou nebo oškrábat slupku. Podstatná je ochrana potravin před hmyzem, na jehož těle a končetinách mohou být přenášeny cysty giardií. U vodních zdrojů nesmí dojít k fekálnímu znečištění. Kořenová zelenina, salát, okurky, jahody a jiné plodiny se nikdy nesmí hnojit nekompostovanými fekáliemi (Totková a kol., 2008). Obvyklá chlorace pitné i bazénové vody je neúčinná. Cysty se však spolehlivě zahubí převařením vody v délce trvání 10 minut (Votava, 2003). Turisté v rizikových oblastech, kam patří hlavně tropy a subtropy, by měli pít jen balenou nebo převařenou vodu (Votava, c2010). Je důležité vyhnout se pití neošetřené vody z jezer, řek nebo vodních pramenů a dávat pozor na nechtěné polknutí vody při rekreaci ve vodních nádržích (Pasquali, 2004) Cyklosporióza Původce Cyklosporióza (synonymum cyklosporóza, cyklosporiáza) je onemocnění způsobené lidským střevním patogenem s názvem Cyclospora cayetanensis, který se taxonomicky řadí mezi kokcidie. Vyskytuje se především v zemích tropické a subtropické oblasti Latinské Ameriky a Asie, nicméně v dnešní době, kdy se čím dál častěji cestuje po světě, se dostává i tento parazit do dalších oblastí (Weitzel, 2017). První případy infekce cyklosporiózou byly zaznamenány v 80. letech minulého století, avšak taxonomicky zařazen, pojmenován a přesněji charakterizován byl tento prvok až v letech Své druhové jméno dostal podle univerzity Cayetano Heredia v Peru, kde byly provedeny první studie (Ortega a Sanchez, 2010). Je prokázáno, že infekce se přenáší přes kontaminovanou vodu nebo potraviny, zejména ovoce a zeleninu. Jediným známým hostitelem je člověk (Topley a Wilson, c2005). 19

20 Životní cyklus Infikovaní jedinci vylučují ve svých výkalech oocysty (Obr. 3) o velikosti 8 10 μm, u kterých dochází za ideálních podmínek (23 27 C) po 7 až 15 dnech ke sporulaci, čímž se stávají infekčními vůči citlivému hostiteli. Sporulovaná oocysta je kulatá, obsahuje dvě sporocysty, každá sporocysta obsahuje dva sporozoity. Po pozření kontaminované potraviny nebo vody infekčními oocystami dochází k excystaci oocyst a uvolnění sporozoitů do epiteliálních buněk tenkého střeva hostitele, kde dochází k nepohlavnímu množení, čímž vznikají meronty. Meront obsahuje merozoity, které se dále vyvíjejí do pohlavního stadia samčích a samičích gamet. Výsledkem pohlavního množení jsou pak nesporulované oocysty, které se vylučují do životního prostředí. Doposud byly infekce C. cayetanensis identifikovány pouze u lidí. Nicméně nelze ještě vyloučit, že zvířata mohou hrát roli při šíření cyklosporiózy (Ortega a Sanchez, 2010). Obr. 3 Životní cyklus C. cayetanensis (Zdroj: Přenos na člověka a rizikové potraviny Osoby infikované C. cayetanensis vylučují oocysty, které nejsou po dobu jednoho až několika týdnů infekční. Přestože přenos z člověka na člověka je velmi nepravděpodobný, může dojít k přenosu skrze kontaminaci fekáliemi, kde měly oocysty za vhodných podmínek dostatek 20

21 času ke sporulaci. Plně sporulované oocysty jsou schopné infikovat jedince, kteří je požijí. Ohniska nákaz byla spojena s kontaminovanou vodou a různými druhy čerstvých potravin. C. cayetanensis může přežívat v jídle, ve vodě a v životním prostředí. Infekce se může šířit s exportem čerstvých produktů z endemických oblastí (maliny, ostružiny, čerstvá bazalka, čerstvé listy salátů) (Mansfield a Gajadhar, 2004). Riziko infekce významně zvyšuje pití neupravené vody a plavání v řekách nebo pramenech, kde se C. cayetanensis může vyskytovat. Voda je považována za hlavní prostředek přenosu parazita. Velmi rizikovým faktorem je používání kontaminované vody k zavlažování plodin, které se spotřebovávají v syrovém stavu. Byly zjištěny infekce získané z konzumace jahod, malin nebo listové zeleniny, jako je salát (Chacín-Bonilla, 2010) Rizikové skupiny obyvatel Rizikovým faktorem přenosu infekce je kontakt s půdou. Tento faktor hraje roli jak v zemích rozvojových, tak i vyspělých. Týká se často především dětí, u kterých je tak vyšší riziko nákazy cyklosporiózou. Značným rizikovým faktorem je život v chudých oblastech. Dramatický nárůst hustoty obyvatelstva a masivní migrace z venkovských oblastí do měst v rozvojových zemích v posledních desetiletích způsobily velkou přeplněnost měst, s čímž se pojí nedostatečná hygiena a péče o zdraví. V těchto prostředích hrozí velmi vysoké riziko přenosu infekce (Chacín-Bonilla, 2010). V rozvinutých zemích pocházejí hlášené případy nákazy především od cestujících, kteří se vracejí z endemických oblastí (Xiao a kol., 2015). U HIV-pozitivních pacientů vyšší výskyt zaznamenán nebyl (Votava, 2003) Projevy onemocnění Inkubační doba pro vznik cyklosporiózy po požití oocyst se pohybuje od 2 do 11 dnů, v průměru je to asi 7 dní (Soave, 1996). Infekce je u imunokompetentního pacienta mnohem méně závažná než u člověka se sníženou imunitou. Projevovat se může asymptomaticky nebo s četnými příznaky, které zahrnují břišní křeče a nadýmání, nevolnost, zvracení a horečky trvající 3 až 25 dní. Dále dochází ke ztrátám hmotnosti a vodnatému průjmu, který může u imunodeficientního hostitele trvat až několik měsíců. Nicméně infekce je léčitelná (Rose a Slifko, 1999). V endemických oblastech probíhá infekce častěji asymptomaticky. U mladších dětí a starších jedinců parazit vyvolává závažnější klinické příznaky. V oblastech, kde cyklospora není endemická, jsou infekce téměř vždy symptomatické a existují zprávy o závažných klinických projevech (Ortega a Sanchez, 2010). 21

22 Výskyt v ČR a ve světě Cyklosporióza je rozšířená po celém světě. Byla zjištěna u obyvatel a cestujících z různých oblastí, včetně Severní a Jižní Ameriky, východní Evropy, jižní Afriky a jihovýchodní Asie. Infekce se týká všech věkových skupin. Parazit se jeví jako endemický především v Nepálu, Haiti a Peru, kde dochází každoročně k nárůstu cyklosporiózy především v období dešťů, tj. od května do října. Symptomatická infekce se objevuje nejčastěji u dětí starších 18 měsíců a míra infekce je nižší u domácích (Nepál, Haiti, Peru) než u cizinců. Odhaduje se, že to může být způsobené získáním ochranné imunity nebo výskytem odlišných kmenů parazita (Soave, 1996). V ČR bylo od roku 2001 do roku 2016 nahlášeno pod touto diagnózou 151 případů onemocnění, ani v jednom případě se však nejednalo o agens Cyclospora cayetanensis (Fabiánová a Částková, 2017) Diagnostika v potravinách Někteří paraziti, ke kterým patří i C. cayetanensis, mají vyšší přilnavost k povrchu zeleniny, proto je k detekci cyklospor někdy nutné provést promývání destilovanou vodou. Oddělení rostlinného materiálu od výplachů usnadňuje filtrační sáček. K odstranění parazitů z povrchu zeleniny je také možné použít eluční pufry nebo detergenty. V jiných situacích jsou zelenina nebo ovoce homogenizovány a paraziti jsou pak koncentrováni. V potravinářském průmyslu znamenají významný pokrok metody založené na polymerázové řetězové reakci (PCR), a to díky schopnosti detekovat nízké koncentrace patogenů v potravinách. Při diagnostice cyklospor se používá metoda PCR společně s imunofluorescenční mikroskopií (Xiao a kol., 2015) Preventivní opatření Prevence onemocnění závisí na dvou hlavních opatřeních na prevenci kontaminace a na odstranění oocyst u již kontaminovaných potravin a vody. Kontaminace může nastat přímo prostřednictvím nakažených jedinců manipulujících s potravinami. Existuje řada způsobů, jak lze zabránit nebo snížit úroveň znečištění v průběhu zpracování potravin. Při snaze zabránit rozšíření cyklosporiózy je nutné dodržovat řadu rutinních hygienických návyků, jako je důkladné mytí rukou a povrchů v průběhu výroby, zpracování a veškeré manipulace s potravinami (Ortega a Sanchez, 2010). Další možností je dezinfekce, avšak kvůli rezistenci oocyst C. cayetanensis je nutné použít větší koncentrace dezinfekčního prostředku. 22

23 Oocysty ve vodě je možné zničit varem. Zásadní je používání nekontaminované zavlažovací vody (mělké vrty mohou být pravděpodobněji kontaminovány), zlepšení úpravy pitné vody a dodržování hygieny při sklizni a balení. U džusů je důležitá jejich pasterace. Některé produkty, u kterých to legislativa dovoluje, mohou být ošetřeny ionizujícím zářením (Rose a Slifko, 1999). Parazita lze zničit také mrazem (Mansfield a Gajadhar, 2004) Kryptosporidióza Původce Původcem onemocnění je parazitický prvok Cryptosporidium parvum náležející do podtřídy kokcidií. Parazituje u plazů, ptáků, ryb a savců včetně člověka. Kryptosporidióza patří mezi zoonózy (Totková a kol., 2008). Jméno rodu odkazuje na nepřítomnost sporocyst, které u kokcidií obvykle obklopují sporozoity (z řečtiny "kruptos" znamená "skrytý") (Topley a Wilson, c2005). C. parvum způsobuje průjem u hospodářských zvířat a lidí. Poprvé byl parazit nalezen v roce 1912 u myší, a ačkoli k zachycení prvního případu lidské kryptosporidiózy došlo v roce 1976, identifikace kryptosporidiózy jako lidského onemocnění následovala až na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let 20. století v souvislosti s pacienty nakaženými AIDS a v důsledku zdokonalení laboratorních testů (Fayer, 2004). Cryptosporidium parvum je oportunní parazit (doprovází jiná primární onemocnění) člověka, a to jak imunodeficientního, tak i imunokompetentního. Zejména se vyskytuje u malých dětí a pacientů s AIDS, u kterých může být důležitým faktorem při jejich úmrtí (Schmidt a Roberts, 2009) Životní cyklus Cryptosporidium parvum je obligátní intracelulární parazit, což znamená, že se dokáže rozmnožovat výhradně uvnitř hostitelských buněk. Jediným vývojovým stupněm, který se může nacházet mimo hostitele, je oocysta (Fayer, 2004). Oocysty jsou oválné (Obr. 4) a velmi drobných rozměrů. Měří pouhých 4 6 μm, čímž se řadí k nejmenším oocystám. Po pozření oocyst vhodným hostitelem dojde v tenkém střevě k jejich excystaci a uvolnění 4 sporozoitů, kteří pronikají do epiteliálních buněk gastrointestinálního traktu, kde se mění na trofozoity. Napadená buňka obklopí parazita vlastní cytoplazmatickou membránou; ten už dále dovnitř buňky neproniká a parazituje na jejím povrchu. Rozmnožování kryptosporidií probíhá buď nepohlavně, kdy v napadené buňce vznikají merozoiti prvního typu 23

24 napadající další buňky, nebo pohlavně, kdy se po vzniku merozoitů druhého typu vytvoří pohlavní stadia. Výsledkem pohlavního rozmnožování je zygota, ze které vzniká oocysta (Totková a kol., 2008). C. parvum vytváří 2 typy oocyst tenkostěnné a silnostěnné. Tenkostěnné oocysty, kterých je zhruba 20 %, nejsou vylučovány stolicí do vnějšího prostředí, ale excystují v tenkém střevě a uvolnění sporozoiti pronikají do nepoškozených buněk střevní sliznice. Tento jev je popisován jako tzv. autoinfekce. Silnostěnné oocysty opouštějí tělo hostitele stolicí a slouží k přenosu infekce na další hostitele. Na rozdíl od oocyst kokcidií jsou oocysty kryptosporidií plně infekční již po vyloučení z těla hostitele (Xiao a kol., 2015). Obr. 4 Životní cyklus Cryptosporidium spp. (Zdroj: 24

25 Oocysty jsou velmi odolné vůči vlivům vnějšího prostředí, jako jsou nízké teploty, vysoká koncentrace soli nebo použití dezinfekčních prostředků, a za příznivých podmínek si zachovávají svou infekčnost i déle než rok (Totková a kol., 2008) Přenos na člověka a rizikové potraviny Kryptosporidie mají nízkou hostitelskou specifitu a mohou napadat relativně široké spektrum hostitelů (Ryšavý a kol., 1989). Zdrojem nákazy jsou domácí a volně žijící zvířata (hlodavci, drůbež, skot, opice), ale i člověk. Přenos probíhá fekálně-orální cestou. Oocysty, odolné vůči vnějším vlivům, se běžně vyskytují v povrchových vodách, nicméně někdy se dají detekovat i ve vodě pitné nebo bazénové. V nedávných letech bylo zaznamenáno několik velkých epidemií, za jejichž vznik mohla kontaminovaná voda. Právě přenos vodou se u kryptosporidiózy uvádí jako nejčastější příčina infekce. Riziko nákazy může být spojeno s používáním neupravených odpadních vod pro zavlažování plodin, což může zapříčinit kupříkladu kontaminaci syrového ovoce nebo zeleniny (Rose a Slifko, 1999). Na rozšíření infekce se dále podílí špatná osobní hygiena, zvláště u zpracovatelů potravin, a mytí potravin pomocí znečištěné vody. Ke kontaminaci potravin dochází přímým kontaktem s nakaženými zvířaty nebo jejich výkaly, riziková je konzumace syrového mléka nebo tepelně neopracovaných masných výrobků. Infekční dávka je oocyst (Komprda, 2004) Rizikové skupiny obyvatel Kryptosporidiózou může být nakažen člověk jakéhokoliv věku, avšak dle statistik se infekce nejčastěji vyskytuje u dětí, a to pravděpodobně z důvodu jejich imunitní nezralosti (Fayer, 2004). Onemocnění je často rozšířeno v mateřských školách a jeslích, kde jsou děti shromážděny v malém prostoru a sdílejí toalety a hřiště (Dawson, 2005). Rizikovou skupinou jsou lidé s AIDS, u kterých mívá onemocnění špatnou prognózu a C. parvum se řadí k jednomu z nejdůležitějších oportunních agens (Votava, 2003). Kryptosporidióza je také častá u starších lidí v domovech důchodců a dalších zařízeních, kde přenos z člověka na člověka hraje hlavní roli při šíření infekce. K nákaze může dále vést cestování do rozvojových zemí, kde hrozí vyšší riziko konzumace kontaminovaných potravin nebo vody. Zvýšené riziko infekce je také u pacientů s rakovinou a transplantací, kteří podstupují imunosupresivní terapii (Xiao a kol., 2015) Projevy onemocnění Inkubační doba onemocnění se pohybuje okolo 7 až 10 dní (Fayer, 2004). 25

26 Nejběžnějším klinickým příznakem infekce je objemný vodnatý průjem. Mezi další obecné symptomy patří bolesti břicha, horečka, nevolnost a zvracení. Množství takových příznaků je často spojeno s výraznou ztrátou hmotnosti. Délka a závažnost klinických příznaků závisí především na imunitním stavu konkrétního pacienta. Většina imunokompetentních osob je schopna rychle se s onemocněním vypořádat, příznaky spontánně vymizí v průběhu 1 až 2 týdnů (Pasquali, 2004). Avšak u dospělých lidí se zdravým imunitním systémem nemusí ke klinickým příznakům vůbec docházet, infekce může mít asymptomatický průběh (Topley a Wilson, c2005). Naopak u jedinců se sníženou imunitou, mezi které se řadí pacienti s AIDS, způsobuje infekce trvalý průjem, který se časem zhoršuje a nakonec může být i příčinou smrti. Nicméně infekce nejsou vždy omezeny pouze na tenké střevo, může dojít k invazi parazita do dalších orgánů včetně plic a žlučovodů (Dawson, 2005) Výskyt v ČR a ve světě Kryptosporidióza je více rozšířená v chudších zemích než ve vyspělých. K tomuto rozdílu pravděpodobně přispívá lepší hygiena a čistější pitná voda v rozvinutých zemích (Fayer, 2004). V rozvojových zemích se infekce vyskytuje většinou u dětí mladších dvou let. Ve vyspělých zemích dochází k nákaze u dětí později, pravděpodobně kvůli zpožděnému vystavení kontaminovaného prostředí v důsledku lepší hygieny (Xiao a kol., 2015). Prevalence onemocnění se pohybuje okolo 1 4 % v Evropě a Severní Americe a 3 20 % v Africe, Asii, Austrálii, Jižní a Střední Americe (Medema a kol., 2009). V České republice se s tímto onemocněním můžeme setkat spíše výjimečně, ročně bývá hlášeno do 5 případů kryptosporidiózy ( Diagnostika v potravinách K detekci oocyst ve vodě, která je rizikovějším zdrojem infekce než potraviny, se používají různé metody, které jsou složitější než metody tradičně využívané ve vodohospodářství pro detekci bakterií. Celkový postup se skládá z několika kroků, kam patří odběr vzorků a jejich koncentrace, oddělení oocyst od nečistot a detekce/spočítání oocyst. Byly vyvinuty metody odběru jak objemných vzorků ( litrů), tak i malých (1 10 litrů). Pro koncentraci vzorku se využívá nejčastěji filtrace, další možností je pak centrifugace nebo flokulace. Po koncentraci musí být oocysty extrahovány a čištěny, k čemuž se běžně uplatňuje imunomagnetická separace. Po vyčištění jsou oocysty barveny fluorescenčními látkami a detekovány pod epifluorescenčním mikroskopem (Medema a kol., 2009). 26

27 Další využívanou metodou je izotermální amplifikace zprostředkovaná smyčkou (LAMP Loop-Mediated Isothermal Amplification), při které dochází k amplifikaci nukleových kyselin za konstantní teploty. Oproti metodě PCR je zde výhoda, že není nutné pořizovat nákladné vybavení, existuje možnost provádět amplifikaci mimo laboratoř a zároveň se dá získat větší množství produktu (Xiao a kol., 2015) Preventivní opatření Při snaze snížit přenos onemocnění je důležité zabránit přímému kontaktu s fekáliemi, což znamená umývat si ruce před přípravou jídla, po výměně plenek nebo po kontaktu s předměty, které mohou být potenciálně kontaminovány fekáliemi lidského nebo živočišného původu (Pasquali, 2004). Dalším opatřením zabraňujícím šíření infekce je také osprchování se před použitím bazénu nebo snaha vyhýbat se polykání rekreační vody (Fayer, 2004). Avšak oocysty kryptosporidií jsou velmi odolné. Proti běžně používané dezinfekci vody jsou rezistentní, a proto mohou zapříčinit velké epidemie. Z tohoto důvodu je třeba přísně dodržovat všechny hygienické zásady (Totková a kol., 2008). K inaktivaci oocyst dochází při vyšších teplotách, proto je lze zničit převařením vody nebo pasterací mléka či ovocných džusů. Oocysty ztrácí svou infekčnost i při skladování potravin za nízkých teplot v mrazničce (Rose a Slifko, 1999). 3.3 Alimentárně přenosné parazitózy způsobené helminty Trichinelóza Původce Hlístice rodu Trichinella spp. parazitují na savcích, ptácích a plazech a můžeme se s nimi setkat po celém světě s výjimkou Antarktidy. Onemocnění ohrožuje veřejné zdraví, protože kromě zvířat postihuje i člověka a zároveň představuje ekonomický problém při produkci prasat a bezpečnosti potravin. Vzhledem k převážně zoonotickému významu infekce se hlavní úsilí v mnoha zemích zaměřilo na kontrolu nebo eliminaci Trichinelly spp. v potravinovém řetězci. Nejdůležitějším zdrojem lidské infekce je prase domácí, ale v Evropě se na rozšíření onemocnění v průběhu posledních třech desetiletí významně podílelo také maso koní a divokých prasat. Infekce u člověka nastává po požití larev encystovaných ve svalové tkáni domácích nebo volně žijících zvířat. U lidí není nejnižší infekční dávka způsobující onemocnění jasně definována (Gottstein, 2009). 27

28 Nejčastěji vyskytujícím se druhem je Trichinella spiralis (svalovec stočený). V poslední době vzrůstá význam méně známých druhů, ze kterých je ale ve střední Evropě (mírné podnebné pásmo) relevantním nebezpečím pouze T. britovi (Komprda, 2004). Trichinelóza se jako nebezpečné onemocnění člověka vyskytovala i v dávné historii, zprávy existují již ze starověku (Egypt aj.) a byla pravděpodobně i hlavní příčinou zákazu pojídání vepřového masa v islámských zemích (Chroust a Forejtek, 2010) Životní cyklus Životní cyklus (Obr. 5) se skládá ze dvou generací vyvíjejících se v tomtéž hostiteli, přičemž se jedná o velmi širokou škálu hostitelských druhů (savců, ptáků a plazů). Ke klinickým příznakům onemocnění ale může dojít pouze u lidí (Gottstein, 2009). Hostitel se nakazí pozřením syrového nebo nedostatečně tepelně upraveného masa obsahujícího opouzdřené larvy, jejichž pouzdra jsou v žaludku okamžitě natrávena trávicími enzymy a uvolněné larvy jsou transportovány do tenkého střeva, kde pronikají do sliznice. Po projití čtyřmi vývojovými formami larvy během 30 hodin pohlavně dospívají. Dospělý sameček měří 1,5 mm 36 μm a samička 3 mm 36 μm. Poté dochází k pohlavnímu množení. Oplozená samička se zavrtá do střevní sliznice a za 5 dní začnou vznikat larvy nové generace, které poté pronikají střevní sliznicí přes lymfatický systém do krevního oběhu. Dále se dostávají do příčně pruhované svaloviny, kde se stočí a opouzdří (vytvoří ochranný obal kolagenní kapsulu) a do 20 dní se opouzdřené larvy stanou infekčními (Topley a Wilson, c2005). Takto mohou přežít 20 let, u člověka až 40 let. Po 6 12 měsících dochází ke kalcifikaci pouzdra. Takto larva přežívá až do doby, kdy je požita dalším hostitelem (Gottstein, 2009). Larvy jsou lokalizovány hlavně ve žvýkacích a břišních svalech, v bránici a jazyku (Ryšavý a kol., 1989). V epidemiologii trichinelózy rozeznáváme tzv. synantropní (domestikální) cyklus, při kterém se uskutečňuje přenos mezi hlodavci a domácími prasaty, od kterých se poté infikuje člověk. V přírodním tzv. sylvatickém (lesním) cyklu cirkuluje trichinelóza v přírodních podmínkách mezi volně žijícími masožravci, jako jsou především divoká prasata, popř. medvědi. Člověk se nakazí nedostatečně tepelně ošetřeným masem těchto zvířat. Sylvatická ohniska jsou velmi stabilní, zaujímají obvykle velká území (celá pohoří) a trichinelóza se v nich udržuje velmi dlouhou dobu (Chroust a Forejtek, 2010). 28

29 Obr. 5 Životní cyklus T. spiralis (Zdroj: Přenos na člověka a rizikové potraviny Nejběžnějším zdrojem nákazy je infikované vepřové maso. Před konzumací je proto důležité jeho tepelné opracování, avšak není třeba to přehánět. Maso je zcela bezpečné v momentě, kdy již nemá žádné náznaky růžového zbarvení. Velkým rizikem může být konzumace syrových klobás, které v mnoha oblastech světa patří k lahůdkám. Vyšší riziko přenosu hrozí také při domácích zabijačkách. Teoreticky může být zdrojem infekce jakýkoli divoce žijící savec, nicméně k přenosu dochází pouze pozřením jeho svaloviny, proto většina zvířat pro člověka nepředstavuje riziko nákazy (Schmidt a Roberts, 2009). K rozšíření parazita může dojít také při nelegálním převozu infikovaného masa z jedné země do druhé. 29

30 Dále je třeba zmínit přirozenou migraci zvířecích populací, které mohou být potenciálními přenašeči trichinelózy (Pozio, 2015). Infikovaný člověk je pro svalovce konečným hostitelem, protože v dnešní době není moc pravděpodobné, že by se stal potravou pro masožravého dravce nebo kanibalovou večeří, a nákaza se tak mohla rozšířit dál (Schmidt a Roberts, 2009) Rizikové skupiny obyvatel Vysoké riziko infekce hrozí milovníkům různých specialit, jako je syrové nebo částečně tepelně upravené maso. Často se tyto zvyky pojí s kulturou, ve které člověk žije. Také myslivci, popř. lovci, jejich příbuzní a přátelé jsou vystaveni riziku infekce, pokud syrové maso zvěřiny (divokých prasat, medvědů, mrožů, lišek) není před konzumací testováno na Trichinellu spp. Naopak téměř žádné riziko nehrozí lidem hlásícím se k islámu nebo judaismu, a to z důvodu zákazu konzumace vepřového masa (Gottstein, 2009). Trichinelóza může být velmi závažným onemocněním zejména u starších pacientů, u kterých mohou neurologické nebo kardiovaskulární komplikace způsobovat smrt (Dupouy-Camet, 2006) Projevy onemocnění U masožravců a prasat se trichinelóza klinicky nijak výrazně neprojevuje. U člověka je závažnost onemocnění závislá na počtu larev, kterými se nakazí. Infekce tak může mít za následek velké spektrum klinických forem od asymptomatických až po smrtelné. Průběh infekce se dělí na 2 fáze: střevní a svalovou. Infekce s nízkou intenzitou mohou zůstat asymptomatické, ale při zmnožení parazita na více než několik set larev dochází u daného jedince při střevní fázi onemocnění ke gastroenteritidám spojeným s průjmem a bolestí břicha. Je to způsobeno uvolňováním larev do střevní sliznice, které následně migrují cévním oběhem až do svého konečného umístění buněk příčně pruhované svaloviny (Gottstein, 2009). Migrace larev vyvolává okamžitou reakci, čímž onemocnění přechází do své druhé svalové fáze, která se projevuje velmi silnými revmatickými bolestmi a poruchami hybnosti svalů, včetně svalů obličejových, očních a svalů jazyka. Dále se objevují horečky, rozsáhlé otoky obličeje i jiných částí těla a nervové příznaky. V případě selhání dýchacích svalů může mít onemocnění smrtelný průběh. Ve všech případech jsou silné infekce u lidí provázeny až nesnesitelnými bolestmi kosterní svaloviny (Chroust a Forejtek, 2010). 30

31 Výskyt v ČR a ve světě Hlístice rodu Trichinella spp. jsou jedním z nejrozšířenějších zoonotických patogenů na světě (Dorny a kol., 2009). Výskyt trichinelózy u člověka je přísně spjat s konkrétní kulturou a jejími specifickými stravovacími zvyklostmi, včetně konzumace syrového nebo nedopečeného masa. Průměrný roční výskyt onemocnění u lidí na celém světě je pravděpodobně téměř 10 tisíc případů s úmrtností přibližně 0,2 %. Počet infekcí je však v mnoha zemích nedostatečně hlášen, ať už z důvodu malého množství prováděných testů, nebo nevelkých znalostí onemocnění ze strany lékařů (Dorny a kol., 2009). Za posledních 40 let byla většina infekcí u člověka spojena s konzumací koňského masa, zatímco maso prasat domácích, prasat divokých a medvědů představovalo pouze malé procento nákazy. U infikovaných jatečně upravených těl prasat a divoce žijících živočichů je totiž nepravděpodobné, že by se dostaly na oficiální mezinárodní trh s masem a živočišnými produkty (Pozio, 2015). V České republice se onemocnění u člověka díky soustavné veterinárně-hygienické kontrole konzumovaných domácích i divokých prasat vyskytuje jen velmi ojediněle. Za posledních 10 let u nás byly celkem nahlášeny pouze 4 případy nákazy ( Diagnostika v potravinách Z metod přímých lze k detekci parazita využít kompresní metodu označovanou také jako trichinoskopie (trichineloskopie), která je založena na stlačení nastříhaných kousků svaloviny mezi skla a jejich pozorování pod mikroskopem. Nicméně tato metoda je časově náročná a málo citlivá, proto ji nelze doporučit k rutinní diagnostice. Referenční metodou ve všech státech EU je metoda trávicí s použitím elektromagnetické míchačky. Základní princip spočívá v simulaci situace v trávicím traktu konzumenta. U infikované svaloviny dochází v přesně definovaných laboratorních podmínkách působením směsi kyseliny chlorovodíkové a pepsinu k uvolňování infekčních larev trichinel. Vyšetřuje se 1 g svaloviny z každého domácího prasete a 5 g z divokých prasat, koní a ostatních volně žijících zvířat (Pavlásek, 2011). Z metod nepřímých lze využít metodu ELISA. Vzorkem je krevní sérum, krev nebo masová šťáva získaná z živých nebo poražených či uhynulých zvířat. V citlivosti je srovnatelná s přímými metodami, jelikož dokáže detekovat již velmi malé množství parazita ve svalovině. Hlavní 31

32 nevýhodou použití této metody u zvířat určených ke konzumaci je zpožděná produkce specifických protilátek, což v praxi znamená, že i pozitivní zvířata mohou vycházet v testu jako negativní (Slifko a kol., 2000). Všechny země v EU mají povinnost provádět kontrolu poražených zvířat určených k vývozu, aby zabránily distribuci nakaženého masa spotřebitelům (Webster a kol., 2006). Nejpravděpodobnější možný zdroj trichinel pro člověka představuje v současnosti prase divoké, a proto je podle pokynu Statní veterinární správy lovec, resp. uživatel honitby, povinen předložit každý ulovený kus černé zvěře ještě před jeho zpracováním k vyšetření na trichinely (Chroust a Forejtek, 2010) Preventivní opatření Při prevenci je třeba dbát na to, aby chovaná zvířata (prasata) nebyla vystavena kontaminovanému prostředí a aby bylo zajištěno, že krmivo a voda nejsou infikovány larvami trichinel. Důležitým aspektem prevence je vyšetření všech na trichinely vnímavých druhů zvířat určených ke konzumaci (Xiao a kol., 2015). Školení pracovníků odpovědných za kontrolu masa a vzdělávání spotřebitelů (důkladně vařit potenciálně infikované maso) jsou také klíčovými preventivními opatřeními (Dupouy-Camet, 2006). Larvy trichinel ve svalovině jsou velmi citlivé zejména k vysokým teplotám, spolehlivě je usmrcuje již teplota 75 C. Proto jakékoliv důkladné tepelné ošetření masa (vaření, smažení, pečení) parazita spolehlivě ničí. Předepsané teploty musí být ale dosaženo i v jádře masa, proto je nutno postupovat velmi pečlivě např. při výrobě domácích masových konzerv, protože právě tyto konzervy byly v minulosti příčinou epidemií. Nedostatečné je však pouhé vyuzení masa, případně masných výrobků. Při nízkých teplotách dochází k usmrcení larev Trichinella spiralis při teplotě 15 C (Chroust a Forejtek, 2010). K inaktivaci cyst ve svalovině dochází také při jejím vystavení ionizujícímu záření, v tomto případě ale záleží na konkrétním státu, jestli to jeho legislativa povoluje (Xiao a kol., 2015) Cysticerkóza Původce Cysticerkóza neboli tkáňová forma teniózy je onemocnění způsobené larválním stadiem tasemnice Taenia solium (tasemnice dlouhočlenná). Dospělé stadium T. solium nebo T. saginata (tasemnice bezbranná) však u člověka vyvolává také prasečí (T. solium) nebo hovězí (T. saginata) 32

33 teniózu, což je oproti cysticerkóze lehčí typ onemocnění, jedná se o střevní infekci (Orlíková a kol., 2013). Název onemocnění je odvozen od boubele, latinsky cysticercus, což je larvální stadium tasemnice. Pro T. solium je jediným definitivním hostitelem člověk, mezihostitelem se může stát jak člověk, tak prase (domácí i divoké), a to z důvodu podobné fyziologie trávení člověka a prasete. Závažná je generalizovaná svalová či podkožní cysticerkóza, oční cysticerkóza a především mozková cysticerkóza (neurocysticerkóza), která může vést k epileptickým záchvatům a dalším funkčním poruchám (např. oslepnutí, paralýza, poruchy rovnováhy) až ke smrti (Volf, Horák a kol., 2007). Lidská cysticerkóza je vysoce endemická v mnoha zemích s nízkým a středním příjmem, kde je značná spotřeba vepřového masa. V zemích s vyššími příjmy je její výskyt nižší z důvodu lepších kontrol při porážkách. Tasemnice T. solium byla v roce 2006 zařazena v rámci WHO do seznamu šesti lidských chorob (společně s dětskou obrnou, příušnicemi, zarděnkami, drakunkulózou a lymfatickou filariózou), u kterých je snaha dosáhnout jejich globálního vymýcení (Torgerson, 2013) Životní cyklus Dospělá tasemnice dosahuje délky 2 3 m, výjimečně až 8 m. Má ploché tělo bělavé barvy, které se skládá z hlavičky a až 1000 článků. Na hlavičce jsou 4 přísavky a rostellum s 22 až 32 háčky (Totková a kol., 2008). Mezihostitel se nakazí pozřením vajíčka (Obr. 6), z něhož se uvolní larva, která se přes střevní stěnu dostane do krevního oběhu a pak do svaloviny či jiné tkáně, kde se vytvoří cysticerkus (boubel, uher) o velikosti 0,5 1 cm. Po zkonzumování masa obsahujícího cysticerky se ve střevě za 8 12 týdnů vyvine dospělá tasemnice. Definitivním hostitelem dospělého stadia tasemnice je výhradně člověk. V jeho tenkém střevě se přichytí hlavička tasemnice, ze které dorůstají články. V každém článku jsou samčí i samičí orgány tasemnice je hermafrodit. Zralý článek obsahuje 50 až 100 tisíc vajíček. Distální články se uvolňují a se stolicí opouštějí střevní trakt člověka. Vajíčka tasemnice jsou původcem nákazy pro mezihostitele. Cysticerkóza se projeví za několik týdnů až 10 let po ingesci vajíček T. solium, cysticerky se mohou vytvořit v podkožní tkáni, ve svalech nebo v jiných orgánech, závažná je lokalizace v oku nebo mozku (Orlíková a kol., 2013). 33

34 Obr. 6 Životní cyklus T. solium (Zdroj: Přenos na člověka a rizikové potraviny K přenosu nákazy na člověka dochází nejčastěji z infikovaného a nedostatečně tepelně opracovaného vepřového masa. U T. solium je možný ale i přenos z člověka na člověka a připadá v úvahu také autoinfekce, kdy se člověk s dospělou tasemnicí ve střevech sám nakazí vajíčky fekálně-orální cestou, např. při špatné hygieně (Zolfaghari a kol., 2018). Člověk se může nakazit při konzumaci fekálně kontaminovaného jídla a vody. K tomuto znečištění dochází při používání neošetřených odpadních vod k zavlažování plodin. K nákaze může dojít taktéž skrze infikované zpracovatele potravin (Schmidt a Roberts, 2009). 34

35 Rizikové skupiny obyvatel Neurocysticerkóza postihuje hlavně starší děti a dospělé. Většímu riziku infekce jsou vystaveni lidé žijící v domácnosti s nakaženým člověkem, od kterého se mohou infikovat. S cysticerkózou úzce souvisí domácí chov prasat. Mnoho zemědělců v méně rozvinutých zemích si nemůže dovolit krávu, ale může si pořídit několik prasat z důvodu jejich nižší pořizovací ceny a nákladů na krmení. V endemických oblastech ale prochází jen málo prasat systémem jatek, takže statistiky prevalence infekce jsou pravděpodobně nižší, než odpovídá skutečnosti. Udává se, že v endemických oblastech je zhruba % prasat nakažených. Studie prokázaly, že existuje vysoká korelace mezi prevalencí člověka a prasat, tudíž domácí chovatelé, kteří nepodrobují maso kontrole, jsou rizikovou skupinou při infekci cysticerkózou (García a kol., 2003). V České republice však můžeme jako o rizikové skupině obyvatel mluvit pouze o občanech cestujících do endemických oblastí, kde se mohou nakazit. U nás díky veterinárnímu dozoru riziko infekce nehrozí (Volf, Horák a kol., 2007) Projevy onemocnění Inkubační doba před vznikem klinických příznaků je různá a po mnoho let mohou projevy zůstat asymptomatické. Klinické projevy závisí na postiženém orgánu; neurocysticerkóza a oční cysticerkóza jsou spojeny se značnou morbiditou. Vždy hraje klíčovou roli počet parazitů přijatých potravou, imunitní stav hostitele, délka trvání infekce a další faktory (García a kol., 2003). Cysticerkus se vyskytuje zřídka v míše, ale běžně v mozku. Tlak nekrózy může způsobit těžkou poruchu centrální nervové soustavy, slepotu, paralýzu, nerovnováhu, hydrocefalus nebo dezorientaci. Snad nejběžnějším příznakem je náhlé propuknutí epilepsie. Odhaduje se, že právě cysticerkóza způsobuje 30 % všech případů epilepsie v zemích, kde je parazit endemický. Oční cysticerkóza může způsobit nevratné poškození sítnice, duhovky nebo cévnatky. Vyvíjející se cysticerkus v sítnici bývá v některých případech zaměňován za maligní nádor, což vede ke zbytečnému chirurgickému odstranění oka. Vyjmutí cysticerku poměrně jednoduchou operací bývá obvykle úspěšné (Schmidt a Roberts, 2009). V případě, že larva není odstraněna, hrozí trvalé poškození oka. Zvláště uhynutí parazita vede k rozvoji mohutné zánětlivé a alergické reakce. Lokalizace cysticerků ve svalech a podkožním vazivu není tak závažná a je provázena jen bolestmi svalů. Cysticerky zde po 3 5 letech zvápenatí a částečně se resorbují. Postižení jen několika málo cysticerky probíhá většinou bezpříznakově (Votava, 2003). 35

36 Výskyt v ČR a ve světě Geografické rozšíření infekce u lidí se liší v závislosti na ekonomické vyspělosti konkrétní země. Tasemnice T. solium je přenášena převážně ve venkovských oblastech rozvojových zemí, kde mají prasata přístup k lidským odpadům a fekáliím. Infikované vepřové je zde široce rozšířené. V rozvinutějších zemích se cysticerkóza téměř nevyskytuje z důvodu vyšší úrovně hygieny a kontroly domácího chovu prasat. Ojedinělé případy jsou zde obvykle pouze importovány z endemických oblastí při cestování. S cysticerkózou se lze často setkat v Latinské Americe, ve většině Asie, subsaharské Africe a částech Oceánie a po celém světě je nejčastější příčinou získané epilepsie (García a kol., 2003). Nedávná studie rozšíření neurocysticerkózy v západní Evropě ukázala rostoucí počet případů, což ukazuje, že neurocysticerkóza se může v příštích několika letech stát důležitým problémem veřejného zdraví. Významným faktorem je změna demografického profilu, zejména nedávný nárůst přistěhovalců z chudších oblastí, kde se onemocnění vyskytuje (Xiao a kol., 2015). Celkový počet pacientů trpících neurocysticerkózou, včetně symptomatických i asymptomatických případů, se dle Světové zdravotnické organizace odhaduje na 2,6 8,3 milionu, a to na základě dostupných údajů o prevalenci epilepsie ( V České republice bylo v letech zaznamenáno 50 případů nákazy dospělým stadiem tasemnice dlouhočlenné (T. solium), v posledních dvou dekádách však nebyl hlášen žádný případ (Orlíková a kol., 2013) Diagnostika v potravinách U prasat cysticerkóza obvykle nevykazuje žádné klinické příznaky a její diagnóza je většinou založena na prohlídkách částí, kde se parazit nejčastěji vyskytuje jedná se o jazyk a oči. Metoda jazykové kontroly ale detekuje pouze těžce infikovaná prasata s nízkou citlivostí a specificitou. Včasné odhalení cysticerkózy u prasat vede k zajištění bezpečnosti produktů z vepřového masa (Xiao a kol., 2015). Přímé mikroskopické metody a ELISA testy jsou při diagnostice považovány za zlaté standardy. Metoda ELISA ukázala dobrou citlivost a specificitu u sérologického vyšetření prasat na přítomnost larválních stadií T. solium a nebyla pozorována žádná křížová reakce s jinými druhy tasemnic (Zolfaghari a kol., 2018). Dále se k identifikaci parazita používá metoda PCR. 36

37 K citlivé a specifické diferenciaci a rychlé detekci druhů Taenia spp. slouží metoda LAMP, která je užitečným nástrojem pro diagnostiku tasemnice v terénu endemických oblastí (Xiao a kol., 2015) Preventivní opatření Původci zoonóz, včetně T. solium, by měli být řádně sledováni a ohniska jejich šíření skrze potraviny by měla být podrobena řádnému epidemiologickému šetření (Abuseir a kol., 2013). Zásadním preventivním krokem je důsledné dodržování veterinárních opatření při produkci a uvádění masa na trh. Kontrola masa prasat a dobytka určeného k vývozu je v zemích EU povinná; kromě cysticerkózy se kontroluje ještě trichinelóza (Xiao a kol., 2015). Právě tato opatření způsobila, že cysticerkóza v rozvinutých zemích mizí, zatímco v zemích rozvojových zůstává stále problémem veřejného zdraví. Prevence onemocnění může být také založena na případných změnách stravovacích návyků, jako je konzumace vepřového masa pouze po tepelném opracování. Zde je důležitá osvěta obyvatelstva o nutnosti působení dostatečné teploty při zpracování masa (Razanamparany a Aubry, 1999). Účinným zákrokem v prevenci nákazy je zmrazení masa na několik dnů při teplotě 20 C nebo jeho ozáření dávkou 1 kgy. Důležitým opatřením je zamezení fekální kontaminace půdy, vody a potravy, ke které by mohlo dojít například při používání obsahů žump ke hnojení. Samozřejmostí je dodržování osobní hygieny, mytí rukou po toaletě a před jídlem (Orlíková a kol., 2013) Difylobotrióza Původce Difylobotrióza je zoonotické onemocnění člověka způsobené dospělými stadii tasemnice rodu Diphyllobothrium spp., nejčastěji se jedná o D. latum nebo D. nihonkaiense. D. latum (škulovce širokého) lze v literatuře najít také pod označením rybí tasemnice, protože syrové rybí maso je pro člověka zdrojem infekce (Zolfaghari a kol., 2018). Označení latum (široký) získal parazit kvůli morfologii svých článků, které jsou na rozdíl od druhů Taenia spp. o hodně širší. D. latum je největší lidská tasemnice, měří až 12 metrů. Vývoj probíhá přes dva mezihostitele, prvním jsou sladkovodní korýši (buchanky), druhým sladkovodní ryby, a končí ve střevě savců živících se rybami, včetně člověka (Votava, c2010). 37

38 Škulovec se vyskytuje převážně v oblasti velkých řek a jezer mírného pásma a subarktických oblastí (Votava, 2003). Tasemnice může být patogenní, protože je schopna vychytávat ve střevě vitamín B 12, který je důležitý pro krvetvorbu. Může tak docházet ke zhoubné (perniciózní) anémii (Volf, Horák a kol., 2007) Životní cyklus Obr. 7 Životní cyklus D. latum (Zdroj: Vajíčka o velikosti μm se uvolňují z článků tasemnice a skrze stolici definitivního hostitele se dostávají do vnějšího prostředí (Obr. 7). Vývoj vajíček trvá při teplotě 16 až 20 C zhruba 8 12 dní a je vázán na vodní prostředí, kde se z vajíček líhnou obrvené larvy, tzv. koracidia (Topley a Wilson, c2005), které volně plavou ve vodě a do 20 hodin musí být pozřeny prvním mezihostitelem vodním korýšem. V něm se larva zbaví svého obrvení a za 2 až 3 týdny se mění na další larvální stadium, tzv. procerkoid. Další vývoj larvy může pokračovat v případě, že dojde k pozření korýše druhým mezihostitelem sladkovodní rybou. Procerkoid pronikne střevní stěnou ryby do svalstva nebo jiných orgánů, kde se z něj vyvíjí nové infekční 38