Pedagogická fakulta Masarykovy university Katedra didaktických technologií

Transkript

1 Pedagogická fakulta Masarykovy university Katedra didaktických technologií B A K A L Á Ř S K Á P R Á C E Modelová lekce pro posluchače středních zdravotnických škol o chronické obstrukční plicní nemoci Vedoucí práce : MUDr.Petr Kachlík, Ph..D. Vypracovala : Eliška Gabrielová Brno

2 Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou bakalářskou práci na téma Modelová lekce pro posluchače středních zdravotnických škol o Chronické obstrukční plicní nemoci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., O právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (Autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů Podpis -

3 Děkuji panu MUDr. Petru Kachlíkovi, Ph.D., za odbornou pomoc, rady a připomínky při zpracování bakalářské práce. -

4 Obsah Seznam pouţitých zkratek... 5 Slovníček pouţívaných odborných výrazů... 6 Úvod Dýchací ústrojí Anatomie dýchacího ústrojí Fyziologie dýchacího ústrojí Ventilace Plicní perfúze Difúze Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) Definice CHOPN Etiologie a patogeneze Patofyziologie dýchacích cest Diagnostika CHOPN Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření Diferenciální diagnostika Klasifikace tíţe CHOPN Léčba Hlavní cíle léčby CHOPN Základní podmínky umoţňující dosaţení hlavních cílů Exacerbace CHOPN Edukační materiál pro studenty SZŠ a edukační proces ve zdravotnickém zařízení Pojetí a cíle odborné výuky ve zdravotnickém zařízení Edukační proces Realizace edukace Metodologický materiál pro výuku odborné výchovy na plicním oddělení Výchovně vzdělávací cíl Realizace výchovně vzdělávacího cíle Didaktické metody Materiální didaktické prostředky Metodické zpracování učiva Vyšetření plicních funkcí - modelová lekce Metody funkčního vyšetření Spirometrické vyšetření, křivka průtok objem Poţadavky na laboratoř Didaktické zpracování tématu Bronchodilatační test modelová lekce Didaktické zpracování tématu Šestiminutový test chůzí (6-MWT) Didaktické zpracování tématu 6-MWT Závěr Resumé Seznam pouţité literatury a pramenů Seznam příloh

5 Seznam pouţitých zkratek CT výpočetní tomografie GOLD Světová iniciativa proti chronické obstrukční plicní nemoci DLCO EKG ERV FEV 1 FEV 1 % FRC FVC Hb ICHS CHOP N IRV MEF 75, MEF 50, difúzní kapacita plic elektrokardiografie exspirační rezervní objem usilovná vitální kapacita za 1 sekundu jednovteřinová usilovná vitální kapacita v procentech funkční reziduální kapacita usilovná vitální kapacita hemoglobin ischemická choroba srdeční chronická obstrukční plicní nemoc inspirační rezervní objem MEF 25 okamţitá výdechová rychlost (%) např. například obr. obrázek PEF peak exspiratory flow maximální výdechová rychlost Raw proudový odpor dýchacích cest RV reziduální objem SaO2 saturace arteriální krve kyslíkem SZŠ střední zdravotnická škola tab. tabulka TLC celková plicní kapacita VC vitální kapacita μg mikrogramů - 5

6 Slovníček pouţívaných odborných výrazů Difúze prolínání dvou nebo více plynů, vzájemně se mísících Homeostáza snaha vyšších organismů o udrţení stálého vnitřního prostředí Incidence počet nově onemocnělých k průměrnému celkovému počtu obyvatel Morbidita nemocnost Mortalita úmrtnost Perfúze průtok krve nebo jiné tekutiny tkání nebo orgánem Prevalence poměr počtu nemocných k určitému časovému bodu k průměrnému celkovému počtu obyvatel - 6

7 Úvod V okamţiku, kdy nám osud do naší ţivotní cesty přinese chronické onemocnění, znamená to zásadní změnu v ţivotě rodiny i společenského uplatnění nemocného člověka. Kaţdý z nás se s touto skutečností vyrovnává jinak dlouho. V této době prochází nemocný člověk několika fázemi. Zpočátku si nechce připustit, ţe právě on je ten, který je nemocný. Následuje fáze vzdoru, obviňování, výčitek a beznaděje. Nakonec přichází hledání cesty k uzdravení. Tak, jako v kaţdém odvětví lidské činnosti, tak i ve zdravotnictví se objevují a vyvíjejí nové postupy, standardy a metody ke zlepšení podmínek potřebných pro léčbu chronicky nemocných. Plicní diagnózy patří mezi velmi závaţná a nepříjemná onemocnění, a to z důvodu obavy z nedostatku vzduchu nebo udušení. Ještě v nedávné minulosti docházelo k úmrtí na různá respirační onemocnění, které dnes naštěstí dokáţeme úspěšně léčit. V plicním lékařství za několik málo desítek let došlo k dynamickému rozvoji diagnostických metod, léčebných postupů, inhalačních léků, aplikačních inhalátorů i edukačních pomůcek. Jiţ řadu let pracuji na plicním oddělení a mohu říci, ţe mezi nejčastější onemocnění našich pacientů patří právě chronická obstrukční plicní nemoc, které se věnuji ve své bakalářské práci. Chronická obstrukční plicní nemoc je onemocnění, která vzniká v dospělém věku a podílí se na něm mnoho rizikových faktorů. Vzhledem k neustálému znečišťování prostředí a společensky tolerovanému kouření se počet nemocných stále zvyšuje, a tím se stává celosvětovým problémem. Chronickou obstrukční plicní nemoc nelze vyléčit, lze ji však dostat pod určitou kontrolu, a tím nemocnému prodlouţit ţivot. Úspěch léčby závisí na včasné léčbě a na kladném přístupu pacienta ke svému onemocnění. - 7

8 1. Dýchací ústrojí Význam respiračního systému pro náš ţivot je zcela zásadní. Základní funkcí dýchacího ústrojí je výměna dýchacích plynů (O2 a CO2) mezi krví a atmosférou. Tento systém zajišťuje tělu kyslík, který pak oběhový systém (srdce a krevní cévy) roznáší ke kaţdé buňce organismu. Buňky bez kyslíku umírají a tkáně se během několika minut přerušené dodávky kyslíku nenapravitelně poškozují. (Hořejší, 1991) 1.1 Anatomie dýchacího ústrojí Dýchací cesty fungují jako transportní systém vedoucí k funkčním strukturám - alveolům. Plní i funkci ohřívání, zvlhčování a očišťování inspirovaného vzduchu při průchodu horními dýchacími cestami. (Zatloukal, 2001) Dýchací cesty členíme na: Horní dýchací cesty zahrnují nos, nosní dutiny, nosohltan (nazofarynx) a hltan (farynx). Dolní cesty dýchací začínají pod hlasovými vazy a zahrnují hrtan (larynx), průdušnici (tracheu), průdušky (bronchy) a průdušinky (bronchioly). Průdušnice (trachea) (Obr.č.1) je cm dlouhá. Na příčném řezu má tvar podkovy s chrupavčitými prstenci vpředu a fibrózní membránou vzadu. V oblasti kariny se dělí na pravou a levou hlavní průdušku (bronchus). Obr.č. 1 Průdušnice (trachea) (Anatomický atlas Ciba-Geigy, 1995) - 8

9 Pravý hlavní bronchus (Obr.č.2) se dělí na: (Zatloukal, 2001) - bronchus pro pravý horní lalok (který se dále větví na 3 segmentální bronchy - apikální, posteriorní a anteriorní); - bronchus intermedius, z něhoţ odstupuje bronchus pro střední lalok (má 2 segmenty - laterální a mediální); - dolní lobární bronchus (dělí se na 5 segmentálních bronchů - apikální, mediální, anteriorní, laterální a posteriorní); Obr.č. 2: Dělění bronchů (Anatomický atlas Ciba-Geigy, 1995) Levý hlavní bronchus (Obr.č.2) se asi po 5cm dělí na: (Zatloukal, 2001) - levý horní lalok (jeho součástí je apikální, dorzální a ventrální segment); - lingulu (horní a dolní segment); - levý dolní lalok (má 5 segmentů - apikální, mediobazální (jen zřídka), ventrobazální, laterobazální a dorzobazální); - 9

10 Obr.č.3: Plíce a plicní segmenty (Anatomický atlas Ciba-Geigy, 1995) Segmentální bronchy (Obr.č.3) se dále dělí na subsegmentální a stále jemnější větve bronchioly, z terminálních bronchiolů odstupují alveolární kanálky a váčky, na které nasedají plicní sklípky - alveoly. Základní anatomickou jednotkou plicní tkáně je plicní lalůček (lobulus), který má tvar malé pyramidy. Nejmenší jednotka plicní tkáně se nazývá acinus (Obr.č.4). Měří asi 1-3 mm a je základní funkční jednotkou plic. Výměna plynů se odehrává na alveolo-kapilární membráně, která je lemována alveolárními epitelovými buňkami. (Bureš, 2003) Obr.č.4: Acinus (Anatomický atlas Ciba-Geigy, 1995) Stěna průdušnice (Obr.č.5) a velkých bronchů obsahuje chrupavčitou výztuhu a hladkou svalovinu, která zabraňuje jejich kolapsu při výdechu. V průdušinkách je stěna tvořena pouze hladkou svalovinou bez chrupavek. Vnitřní struktura je - 10

11 v průdušnici tvořena epitelem s četnými řasinkovými a mucinózními buňkami a s mucinózními ţlázkami v submukóze. (Zatloukal, 2001) Obr.č.5: Průřez průdušnicí (Anatomický atlas Ciba-Geigy, 1995) Bronchiální sekret tvoří na povrchu sliznice povlak, který se skládá ze dvou vrstev: - spodní vrstvy serózní, - horní vrstvy mucinózní. Přiměřeně silná vrstva serózní je předpokladem dobré funkce řasinek respirační sliznice. Řasinky (cilie) jsou jemné výběţky buněčné plasmy, kmitající v serózní vrstvě bronchiálního sekretu rychlostí 5 aţ 10krát za sekundu. Mucinózní vrstva bronchiálního sekretu se posouvá po povrchu tohoto řasinkového lemu. Řasinky průduškové sliznice svými pohyby umoţňují posun hlenu s cizími tělísky směrem ven z dýchacích cest. (Sklenář, 1996) Nadměrné mnoţství serózní tekutiny zabraňuje kontaktu s mucinózní vrstvou a vede k zastavení posunu hlenu. Podobně působí i přílišná viskozita a mnoţství mukózní vrstvy. (Sklenář, 1996) 1.2 Fyziologie dýchacího ústrojí Dýchání je fyziologickou funkcí, která probíhá automaticky a skládá se z řady na sebe navazujících a vzájemně se ovlivňujících dějů. Respirační systém pracuje tak, aby zajistil metabolické poţadavky organismu, které se mění při zátěţi i v klidu. Pro tělesný metabolismus je nezbytný přísun kyslíku a odstraňování oxidu uhličitého. Místem, kde probíhá výměna plynů, jsou plíce. Tělo nemá zásoby - 11

12 kyslíku, a proto úplné respirační selhání během několika minut přináší smrt. (Sklenář, 1996) Respiraci (Obr.č.6) si můţeme rozdělit do několika částí: (Musil, 1999) - ventilace (výměna dýchacích plynů mezi atmosférou a plícemi, funkce mechanická); - plicní perfúze (proudění smíšené venózní krve plicní cirkulací do kapilár obklopujících alveoly a návrat arterializované krve z kapilár do levé síně, funkce cirkulační); - výměna plynů v plicích (transport kyslíku O2 a oxidu uhličitého CO2 přes alveolokapilární membránu); - transport plynů (arteriální krví z levé komory srdeční k periferním tkáním, které potřebují k metabolismu O2 a jako odpadní produkt uvolňující CO2, který je transportován venózní krví zpět do pravé předsíně); - regulace dýchání, kontrola acidity a alkality krve a parciálních tlaků krevních plynů změnou ventilace. Obr.č.6: Plicní cirkulace (Anatomický atlas Ciba-Geigy, 1995) Ventilace Ventilace zajišťuje proudění vzduchu mezi atmosférou a alveoly. Vzduch v dýchacích cestách proudí na podkladě tlakového spádu, který je zajišťován dýchacími svaly. Tlakový spád v dýchacích cestách je dán rozdílem tlaků mezi alveoly a ústy. Velikost průtoku plynu je přímo úměrná tlakovému spádu a nepřímo úměrná odporu v dýchacích cestách (Zatloukal, 2001). - 12

13 Ventilaci označujeme za mechanickou funkci plic. Během dechového cyklu rozlišujeme: (Kordač, 1988) - vdech, který je zajišťován převáţně inspiračními svaly. Při vdechu se činností inspiračních svalů rozšiřuje hrudník, a tím klesá interpleurální tlak. Plíce sledují expanzivní pohyb stěny hrudní a dochází k rozšíření alveolů. Tlak v alveolech je niţší neţ atmosférický. Z atmosféry po tlakovém spádu proudí vzduch do alveolů. - výdech je způsoben retrakční silou plic. Uplatňují se při tom statické a dynamické odpory. Statický odpor dýchání je způsoben pruţnou, smrštivou silou plic, která musí být překonána inspiračním tlakem. Je úměrný vzdušné náplni plic a není závislý na rychlosti dýchacích pohybů. Sílu, které je potřeba k překonání smrštivé síly plic, můţeme měřit. Dynamický odpor můţe být tkáňový nebo proudový. Tkáňový odpor je podmíněn deformací a třením, k němuţ dochází v plicích. Je závislý na rychlosti objemových změn a stoupá s dechovou frekvencí. Proudový odpor je rezistence, kterou kladou proudění vzduchu samy dýchací cesty. - klidová dechová poloha je rovnováha mezi elastickými silami hrudníku a retrakční silou plic. Tlak v alveolech je stejný jako atmosférický tlak. (Zatloukal, 2001) Plicní perfúze Plicní cirkulace zajišťuje transport venózní krve z pravého srdce do alveolokapilární oblasti, kde dochází k výměně plynů, a transport arterializované krve do levého srdce. (Homolka, 2001) V plicích jsou dva cévní systémy: - nutriční, který z bronchiálních artérií zásobuje, s výjimkou alveolů, všechny plicní struktury; - funkční (malý oběh) je sloţen z plicní artérie, kapilár a plicních ţil. Větve plicnice probíhají podél bronchů a bronchiolů a vedou venózní krev z pravého srdce. Plicní kapiláry oplétají alveoly a plní rozhodující úlohu ve výměně krevních plynů. Plicní ţíly probíhají v interlobulárních septech a odvádějí okysličenou krev do levé síně. (Bureš, 2003) - 13

14 Objem plicní cirkulace je za normálních okolností prakticky stejný jako minutový srdeční výdej (5 litrů/min.) Difúze Difúze zajišťuje výměnu O2 a CO2 přes alveolo-kapilární membránu. To znamená, ţe výměna plynů probíhá mezi alveoly a plicními kapilárami a je závislá na vlastnostech membrány a na průtoku krve kapilárami. (Bureš, 2003) K poruše difúze dochází: - kdyţ je zvýšená tloušťka alveolokapilární membrány (fibróza); - nebo je zvýšená rychlost průchodu erytrocytů plicními kapilárami; - je sníţená plocha alveolokapilární membrány (emfyzém). Porucha difúze vede ke klidové hypoxémii. (Bureš, 2003) Fyziologické hodnoty krevních plynů (Kašák, 2008) - PaO2 10,6 13,3 kpa - PaCO2 4,8-6,5 kpa - 14

15 2. Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) CHOPN patří celosvětově mezi významné příčiny chronické morbidity a mortality. Mnoho lidí trpí touto nemocí dlouhá léta a předčasně umírá buď na ni, nebo na její komplikace. CHOPN je v současné době čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na světě a předpokládá se další nárůst její prevalence a mortality. (Světová iniciativa, 2007) GOLD (Světová iniciativa o chronické obstrukční plicní nemoci) usiluje o zlepšení prevence a léčby CHOPN prostřednictvím celosvětového úsilí lidí na všech stupních zdravotní péče i zdravotnické politiky. Současně se snaţí podporovat nové výzkumné programy v oblasti této velmi časté nemoci. 2.1 Definice CHOPN Stanovená na základě současných poznatků: CHOPN je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet, a které má významné mimoplicní účinky, jeţ mohou přispívat k jeho závaţnosti u jednotlivých nemocných. Jeho plicní sloţka je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), který není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice a plyny. (Světová iniciativa, 2007) 2.2 Etiologie a patogeneze CHOPN je onemocnění s polyvalentní etiologií. Na vzniku onemocnění se uplatňují jak vlivy konstituční, tak genetické. Důleţitou úlohu sehrávají opakované záněty dýchacích cest a závaţná virová onemocnění s následujícím poškozením bronchiální sliznice. (Musil, 1999) Mezi hlavní příčiny CHOPN patří kouření tabáku, které způsobuje řadu dalších nemocí. Celosvětové omezení kouření by bylo velmi prospěšné pro zdraví a sníţilo by prevalenci CHOPN a dalších nemocí, které jsou kouřením ovlivněny. (Světová iniciativa, 2007) - 15

16 Na vzniku onemocnění se podílí i mnoho jiných faktorů (Světová iniciativa, 2007): - mnoţství inhalačních expozic kouři, prachu a chemikálií v pracovním prostředí; - znečištění vzduchu v obydlích; - genetický rizikový faktor (deficit alfa-1-antitrypsinu); - růst a vývoj plic; - věk a pohlaví; - respirační infekce. Studium rizikových faktorů, které vyvolávají onemocnění CHOPN, a hledání cest, jak sníţit jejich expozici, je velmi důleţitou oblastí výzkumu. Další studium molekulárních a buněčných mechanizmů podílejících se na patogenezi CHOPN by mělo vést k účinnějšímu léčení, které by zpomalilo nebo zastavilo vývoj nemoci. (Světová iniciativa, 2007) 2.3 Patofyziologie dýchacích cest Velmi důleţitou funkci v ochraně proti zevním škodlivinám má sliznice průduškového stromu. V průběhu jednoho dne se plícemi prodýchá litrů vzduchu, proto v průduškách nacházíme jiţ za fyziologických podmínek bronchiální sekret, který při svém normálním sloţení poskytuje dýchacím cestám ochranu a umoţňuje jejich funkci (Obr.č.7). Mnoţství takto fyziologicky produkovaného sekretu činí 100 ml/ 24hodin. (Sklenář, 1996) Patologické změny u CHOPN se projevují na třech úrovních, a to postiţením (Musil, 1999): - centrálních dýchacích cest (bronchů); - periferních dýchacích cest (bronchiolů); - parenchymatózních (acinárních) cest. - 16

17 Obr.č.7: Patofyziologie CHOPN (Světová iniciativa, 2007) Patologické změny struktury s sebou přinášejí i změny funkce. Dýchací cesty se zuţují, coţ má za následek zvýšení jejich rezistence. V dýchacích cestách se hromadí hlen (Obr.č.8), mění se vlastnosti tekutiny, ve které se pohybují řasinky, ztlušťuje se jejich stěna a sniţuje se elastický tah okolní tkáně. To se projevuje sníţením vitální kapacity (VC) a sekundové vitální kapacity (FEV1) a zvýšením reziduálního objemu (RV) a rezistence dýchacích cest. Tím dochází k narušení poměru mezi ventilací a perfúzí. (Musil, 1999) Změny, které postihují malé dýchací cesty, mají největší vliv na vznik obstrukční ventilační poruchy, coţ se projevuje pomalou rychlostí výdechu, a tím i vyprazdňování plic. (Musil, 1999) - 17

18 Zdravá, široká volná průduška Zúţená, zahleněná průduška Obr.č.8: Průduška (bronchus) zdravá a zúžená (Anatomický atlas Ciba-Geigy, 1995) Bronchiální obstrukce typická pro CHOPN vzniká společným postiţením drobných dýchacích cest (obstrukční bronchiolitidou) a destrukcí parenchymu (emfyzémem). Zánět Malé dýchací cesty Zánět, remodelace Destrukce parenchymu Ztráta alveolární vazby Sníţení elastického tahu Bronchiální obstrukce Schéma 1: Mechanismy podmiňující bronchiální obstrukci v průduškách při CHOPN (Světová iniciativa, 2007) - 18

19 Přirozený vývoj CHOPN je u kaţdého jedince rozdílný. Prochází různým průběhem, ale bez ohledu na to je obecně progredujícím onemocněním, zvláště jestliţe jsou nemocní nadále vystaveni expozicím škodlivých agens. Ukončení škodlivé expozice, i při významné bronchiální obstrukci, můţe způsobit zlepšení plicních funkcí a zpomalit nebo dokonce zastavit progresi CHOPN. Pokud však CHOPN a s ní spojené nemoci jiţ vznikly, nemohou být zcela vyléčeny a musí být léčeny trvale. (Světová iniciativa, 2007) 2.4 Diagnostika CHOPN Anamnéza Správně odebraná anamnéza má v diagnostice plicních nemocí nezastupitelný význam.v anamnéze se ptáme na údaje typické pro CHOPN. Na prvním místě se jedná o expozici tabákovému kouři. Nemocní s CHOPN kouří obvykle 20 a více cigaret denně po dobu 20 let, neţ se objeví obtíţe. (Zatloukal 2001) V pracovní anamnéze se zaměřujeme na přítomnost alergenů, toxických chemikálií nebo plynů, na expozici ionizujícího záření při práci v uranových dolech, na chov zvířat a ptáků v domácnosti. V osobní anamnéze se zaměřujeme na výskyt častějších infekcí a alergií nádorových onemocnění, úrazů, kardiovaskulárních a dalších závaţnějších chorob. Důkladně analyzujeme okolnosti současného onemocnění a jeho projevů. (Zatloukal, 2001) Mezi důleţité příznaky patří řadu let trvající kašel spojený s vykašláváním. Rovněţ je třeba zjistit přítomnost dušnosti a její stupeň. Hodnocení dušnosti je ale velmi subjektivní. (Musil, 1999) - 19

20 Tab.1: Hlavní kritéria pro diagnózu CHOPN (Světová iniciativa, 2007) Dušnost - progresivní (časem se zhoršuje) - obvykle se zhoršuje při námaze - perzistentní (kaţdodenní) - nemocný udává zvětšené úsilí při dýchání Chronický kašel - můţe být intermitentní i neproduktivní Chronická tvorba sputa - kaţdá chronická tvorba sputa můţe znamenat CHOPN Anamnéza expozice rizikovým faktorům - kouření tabáku - profesní prach a chemikálie - znečištění ovzduší v domácnosti při vaření a topení Fyzikální vyšetření V počátečních stádiích nemoci fyzikálním vyšetřením ţádné abnormality nenacházíme. V pokročilejším stádiu nemoci můţeme zjistit příznaky plicního postiţení, jako: (Musil, 1999) - soudkovitý hrudník; - dýchání sešpulenými rty; - cyanóza; - hypersonorní poklep; - oslabené dýchání; - prodlouţené expirium; - pískoty, vrzoty, chrupky na bazích Laboratorní vyšetření Základním znakem CHOPN je trvalá obstrukční ventilační porucha, která je z větší části ireverzibilní. Proto je pro stanovení diagnózy nejdůleţitější funkční vyšetření. (Musil, 1999) - 20

21 Tab. 2: Přehled doporučených vyšetření (Musil, 1999) Základní - Spirometrie (FEV1, VC, FEV1/VC, FVC) - Opakovaně bronchodilatační test - Skiagram hrudníku (k vyloučení jiných onemocnění) - EKG Speciální - Bodypletysmografie (RV, FRC, TLC, Raw), vyšetření DLCO - SaO2, krevní plyny - Hb, Hct - EKG -Bakteriální vyšetření sputa - Monitorování PEF - CT - Somnografie (spánková apnoe) - Vyšetření hemodynamiky Spirometrie slouţí k objektivnímu měření objemů a kapacit plicní ventilace. Spirometrie, obvykle měřená způsobem křivka průtok/objem, je povaţována za základní vyšetřovací metodu. Je indikována jak v úvodu, tak i kdykoli při změně stavu pacienta či terapie. Je třeba pacienta náleţitě poučit, jak manévr usilovného výdechu správně provést a zaznamenat nejlepší ze dvou aţ tří měření. Základní údaje získané spirometrií jsou (Placheta, 1999): - usilovná vitální kapacita (FVC) maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout při maximálním usilovném výdechu; naměřená hodnota by měla být normální s výjimkou u nemocných s bronchiální obstrukcí, kdyţ výdech netrvá dostatečně dlouho, aby umoţnil vyprázdnění plic i při nízkých plicních objemech; - usilovná vitální kapacita za 1 sekundu (FEV 1 ) - objem vzduchu dosaţený v první sekundě usilovného výdechu; odráţí celkovou tíţi obstrukce dýchacích cest; - maximální výdechová rychlost (PEF) nejvyšší rychlost na vrcholu usilovného výdechu měřená za 0,1 sekundy; PEF odráţí především stupeň obstrukce ve velkých bronších; - okamţitá výdechová rychlost (MEF 75, MEF 50, MEF 25 ) - výdechová rychlost naměřená přesně na úrovni 75 %, 50 %, 25% FVC; tento ukazatel odráţí především závaţnost obstrukce malých dýchacích cest. - 21

22 Dalšími získanými údaji jsou VC (vitální kapacita), IRV (maximální objem, který můţe být nadechnut po ukončení klidového nádechu), ERV (objem, který můţe být maximálně vydechnut z úrovně funkční reziduální kapacity), TLC (objem plynu v plicích na konci maximálního nádechu ). (Musil, 1999) Při hodnocení měření rozlišujeme dva základní typy ventilační poruchy: (Kordač, 1998) - obstrukční ventilační poruchu (kdy dochází k poklesu FEV1%, tj. relativní pokles FEV1 proti VC pod 75%); - restrikční ventilační poruchu (kdy dochází k poklesu VC nebo TLC při normální hodnotě FEV1%); - o smíšené ventilační poruše mluvíme při poklesu obou základních veličin. Ke zjištění celkové plicní kapacity je nutné stanovení reziduálního objemu plic (RV). RV je objem vzduchu, který v plicích zůstává po maximálním výdechu. Ke stanovení RV pouţíváme celotělovou pletysmofrafii. Při obstrukci je RV zvýšen stejně jako poměr RV/TLC. Při restrikci je sníţena TLC, poměr RV/TLC je zachován, RV je sníţen. (Homolka, 2001) Celotělová pletysmofrafie umoţňuje i stanovení proudového odporu dýchacích cest (Raw). Jeho velikost je určena tlakovým rozdílem mezi alveoly a okolním barometrickým tlakem a proudovou rychlostí vdechovaného a vydechovaného vzduchu vyvolanou tlakovým rozdílem. (Homolka, 2001) Vyšetření plicní difúze slouţí k posouzení stavu alveolokapilární membrány. K vyšetření difúze pouţíváme směs s oxidem uhelnatým, který má afinitu k hemoglobinu vyšší neţ kyslík. Difúzní kapacita plic pro CO (DLCO) vyjadřuje mnoţství plynu, který přestoupí za časovou jednotku z alveol do krve vztaţeno na tlak plynu v alveolech. (Homolka, 2001) Ke komplexnímu vyšetření funkce plic patří bronchomotorické testy, které slouţí k upřesnění diagnostiky. Zásadní význam pro posouzení reverzibility bronchiální obstrukce má spirometrické vyšetření po bronchodilatačním testu. Odpověď na podání léku záleţí na druhu a dávce podaného léku, na způsobu podání, na vlastnostech inhalačního zařízení. Nemocnému se podají bronchodilatační léky (např. Salbutamol - 22

23 μg nebo Fenoterol 0,2mg) a sleduje se jejich účinek zejména na FEV1, PEF, MEF25,75. Spirometrii provádíme před podáním léku a 15minut po podání. Jako pozitivní výsledek je hodnocen vzestup FEV1 nejméně o 15% nebo 200ml. (Zatloukal, 2001) Hodnota FEV1 zjištěná po provedení bronchodilatačního testu podává informaci o prognóze. Nedostatečné zvýšení FEV1 nevylučuje prospěch nemocného z léčby bronchodilatačním lékem, neboť se můţe zvýšit tolerance zátěţe, nebo dojde ke sníţení vnímání dušnosti. (Musil, 1999) Dále se můţe provést bronchokonstrikční test, který je indikován ke stanovení hyperreaktivity dýchacích cest. Nemocný inhaluje provokační látku histamin nebo acetylcholin v předem stanovených koncentracích. Pokles FEV 1 o 20% potvrzuje přítomnost bronchiální hyperreaktivity. Vyvolanou pozitivní reakci lze velmi rychle kompenzovat podáním bronchodilatačního léku. (Zatloukal, 2001) Vyšetření krve Obecně platí, ţe čím těţší obstrukce, tím spíše lze očekávat u nemocného přítomnost respirační insuficience. K potvrzení diagnózy respirační insuficience je nutné vyšetření krevních plynů. Nejdříve změříme saturaci hemoglobinu kyslíkem (Sao2) pomocí oxymetru (při více neţ 92% je přítomnost respirační insuficience vyloučena). ( Musil, 1999) Pro hodnocení krevních plynů se odebírá arteriální nebo arterializovaná kapilární krev. Vyšetření krevních plynů slouţí ke zjištění parciálního tlaku kyslíku (po2) a oxidu uhličitého (pco2). Respirační insuficience je definována jako zhoršení výměny plynů v plicích s následnou hypoxémií. (Zatloukal, 2001) Tab. 3: Hodnocení respirační insuficience (Zatloukal, 2001) Respirační insuficience Hypoxémie Hyperkapnie Lehká 8,0-9,9 kpa 6,5-7,0 kpa Středně těţká 6,5-8,0 kpa 7,0-8,0 kpa Těţká < 6,5 kpa > 8,0 kpa K základním vyšetřením patří stanovení sedimentace červených krvinek (FW), vyšetření krevního obrazu (KO+dif.), CRP, IgE. - 23

24 Velký význam v diagnostice má bakteriologické vyšetřování. Nejčastěji vyšetřovaným materiálem je sputum (mikrobiologické, bakteriologické a cytologické vyšetření). Další vyšetření nejsou většinou potřebná. Je vhodné je pouţít při sporné diagnóze, při mimořádném průběhu nebo nepříznivém vývoji onemocnění. Např. u RTG pomůţe fyziologický nález vyloučit jinou příčinu obstrukce dýchacích cest. CT vyšetření je indikované pro průkaz bronchiektazií a emfyzému. Bronchoskopie - umoţňuje provedení bronchoalveolární laváţe a biopsie. (Musil, 1999) 2.5 Diferenciální diagnostika V rámci diferenciální diagnostiky musí být brána v úvahu všechna onemocnění projevující se podobnými příznaky jako CHOPN astma, městnané srdeční selhání, bronchiektazie, tuberkulóza, obliterující bronchitida. Klinické odlišení CHOPN od astmatu je obtíţné, protoţe obě nemoci mají řadu společných znaků. (Světová iniciativa, 2007) Tab.4: Diferenciální diagnostika CHOPN a astmatu (Světová iniciativa, 2007) CHOPN Astma Začátek obtíţí Střední věk Často v dětství Anamnéza Obvykle kouření Často atopie a alergie Vývoj Pozvolna progresivní Kolísavý Obtíţe Ve stabilizovaném stavu stále Velká variabilita v kratších časových úsecích Dušnost Trvalá, konstantní intenzita při určitém stupni zátěţe Záchvatovitá, značné výkyvy intenzity Kašel Často chronický s expektorací Záchvatovitý, minimální expektorace Bronchiální obstrukce Nereverzibilní Reverzibilní, nemusí být vůbec přítomna Bronchiální hyperreaktivita Malá nebo ţádná Významná - 24

25 Městnavé srdeční selhání - poslechové jemné chrupky na plicních bazích; - na RTG snímků nacházíme dilataci srdce, plicní edém; - spirometrické vyšetření odhaluje restrikční poruchu nikoli bronchiální obstrukci. Bronchiektazie - hojné vykašlávání purulentního sputa, které je často spojené s bakteriální infekcí, poslechově; - poslechově hrubé chropy; - paličkovité prsty; - RTG nebo CT: dilatace bronchů a zesílená stěna bronchů. Tuberkulóza - začátek v jakémkoli věku; - infiltráty na RTG; - mikrobiologická pozitivita na mycobakterium tuberkulósis; - vysoká lokální prevalence TBC. 2.6 Klasifikace tíže CHOPN (Světová iniciativa, 2007) Onemocnění CHOPN dělíme do 4 stádií, které vyjadřují závaţnost, ale také potřebu lékařské péče a vliv na kvalitu ţivota nemocného. Jednotlivá stádia jsou zaloţena na spirometrickém vyšetření, které je nutné pro stanovení diagnózy a k popisu tíţe patologických změn u CHOPN. (Světová iniciativa, 2007) Stádium I - lehké Při tomto stádiu je lehká porucha průtoku vzduchu průduškami (FEF1/FVC < 0,70 ale FEV1 80% náleţitých hodnot). Můţe se objevovat chronický kašel a tvorba sputa. V tomto stádiu si nemocný nemusí uvědomovat, ţe má zhoršené plicní funkce. - 25

26 Stádium II středně těžké Charakteristické je zhoršení průtoku vzduchu průduškami (FEV1/FVC < 0,70, 50% FEV1 > 80% náleţitých hodnot). Dochází k progresi příznaků spojenými se zhoršením dušnosti, která je typická při tělesné zátěţi. Často je přítomný kašel a vykašlávání. V tomto stádiu nemocný vyhledává lékařskou pomoc pro dušnost nebo pro exacerbaci CHOPN. Stádium III těžké Dochází k dalšímu zhoršení bronchiální obstrukce (FEV1/FVC < 0,70, 30% FEV1 < 50% náleţitých hodnot), větší dušností, sníţením tolerance námahy, únavností a opakovanými exacerbacemi, které prakticky vţdy ovlivňují kvalitu ţivota nemocného. Stádium IV velmi těžké Těţká bronchiální obstrukce (FEV1/FVC < 0,70, FEV1 < 30% n.h. nebo FEV1 < 50% n.h. s chronickým respiračním selháním). Respirační selhání definujeme poklesem parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi s nebo bez zvýšení parciálního tlaku CO Léčba Léčbu CHOPN lze rozdělit podle stádií nemoci a podle její aktivity v daném stádiu - v I. II.stadiu by měli pacienti být ve společné péči praktického lékaře a pneumologa s tím, ţe kontrolní vyšetření u pneumologa by měli absolvovat v intervalu 3 6 měsíců; - v III. - IV. stádiu by měli být léčeni především pneumologem. Pro účinné zvládnutí CHOPN v její stabilní nebo exacerbované fázi je nutná trvalá výchova nemocných k omezení nebo úplnému vyloučení rizikových faktorů. Ţádný z existujících léků na CHOPN není schopen zabránit postupnému zhoršování plicních funkcí. Z tohoto důvodu je doporučeno léky přidávat postupně podle toho, jak se onemocnění vyvíjí. Pravidelná léčba má být udrţována na stejné úrovni po dlouhou dobu. (Světová iniciativa, 2007) - 26

27 2.7.1 Hlavní cíle léčby CHOPN: - prevence progrese nemoci; - odstranění příznaků; - zlepšení tolerance fyzické námahy; - zlepšení kvality ţivota; - prevence a léčba komplikací; - prevence a léčba exacerbací; - redukce mortality Základní podmínky umožňující dosažení hlavních cílů - včasná diagnóza; - zanechání kouření; - včasná a komplexní léčba; - účinné monitorování nemoci; - racionální a funkční systém zdravotní péče. CHOPN je onemocnění, které nelze zcela vyléčit. Moderní léčebné postupy jsou schopny zmírnit projevy onemocnění v závislosti na stupni poškození plic a pomocí léků zpomalit postupný pokles plicních funkcí, a tím zlepšit kvalitu ţivota. Nejsou však schopny obnovit zánětem změněné průdušky ani plicní sklípky poškozené rozedmou či emfyzémem plic. Farmakologická léčba (Světová iniciativa, 2007) Pouţívá se k prevenci a léčbě příznaků, k omezení frekvence exacerbací a ke zlepšení zdravotního stavu. Základními léky ovlivňujícími příznaky CHOPN jsou bronchodilatační léky, které uvolňují svaly průdušek a rozšiřují dýchací cesty. Dochází ke sníţení pocitu dušnosti a ke zlepšení snášení zátěţe. Mohou se podávat jak pravidelně, tak i podle potřeby. Výběr léku záleţí na snášenlivosti a účinku u konkrétního nemocného. - 27

28 Obecně pouţívané léky u CHOPN: (Světová iniciativa, 2007) Beta 2 - agonisté - krátkodobě účinná - SABA (Salbutamol, Fenoterol); - dlouhodobě účinná LABA (Salmeterol, Formoterol), při pravidelném podávání mají lepší účinnost. Anticholinergika (Tiotropium, Ipratropium) Metylxantiny s pomalým uvolňováním Inhalační glukokortikosteroidy Další farmakologická léčba - protichřipková vakcinace můţe sníţit závaţnost onemocnění a úmrtnost u nemocných s CHOPN přibliţně o 50% (Světová iniciativa, 2007); - terapie alfa1-antitrypsinem u nemocných s těţkým vrozeným deficitem a prokázaným emfyzémem; - antibiotika při bakteriální infekci; - mukolytika, antitusika, vazodilatancia. Nefarmakologická léčba: (Světová iniciativa, 2007) - Rehabilitace, jejímţ cílem je zmírnit obtíţe a zvýšit kvalitu ţivota. Zlepšením fyzických schopností dochází ke zvýšení aktivity nemocného. - Kyslíková léčba je jedním ze základních nefarmakologických způsobů léčby nemocných ve stádiu IV, tj.velmi těţká CHOPN. Kyslík můţe být aplikován třemi způsoby: dlouhodobá kontinuální léčba, podávání při zátěţi a ke zmírnění akutní dušnosti. Primárním cílem kyslíkové léčby je zvýšit SaO2 nejméně na 90%. Tato hodnota zabezpečuje dostatečnou dodávku kyslíku a tím chrání funkce ţivotně důleţitých orgánů. Dlouhodobá léčba kyslíkem zvyšuje čilost, motoriku a prodluţuje samotné přeţití. (Světová iniciativa, 2007) Přenosné kyslíkové přístroje umoţňují chůzi, a tím přispívají ke zlepšení fyzické kondice a ovlivňují i psychický stav nemocného. Rozhodnutí o zavedení dlouhodobé domácí kyslíkové léčby by mělo být zaloţeno na hodnotách PaO2. Předpis kyslíkové léčby musí obsahovat doporučený zdroj kyslíku plynný, tekutý, způsob podání, délku uţívání a doporučené průtoky kyslíku v klidu, při zátěţi a ve spánku. Dlouhodobá aplikace kyslíku se provádí kyslíkovým koncentrátorem s plastovou hadicí, - 28

29 která umoţňuje nemocnému pouţívat kyslík v obytné části i v loţnici. Léčba má být nejméně patnáctihodinová během 24 hodin. 2.8 Exacerbace CHOPN Exacerbace znamená zhoršení klinických příznaků a laboratorních nálezů, které často vyţaduje změnu léčby. Exacerbací CHOPN se rozumí zhoršení dušnosti, kašle a vykašlávání hnisavého sputa. Exacerbace má prudký začátek a velmi často vyţaduje změnu pravidelné léčby. Exacerbace zhoršuje kvalitu ţivota i prognózu nemocných s CHOPN. (Musil, 1999) Nejčastější primární příčinou akutní exacerbace CHOPN je tracheobronchiální infekce a znečištění ovzduší. Obvyklé sekundární příčiny akutní exacerbace CHOPN jsou pneumonie, plicní embolie, pneumotorax, zlomeniny ţeber, úraz hrudníku, pravostranné nebo levostranné srdeční selhání, srdeční arytmie a nesprávné uţití farmakoterapie. Jedna třetina případů zůstává neobjasněna. (Světová iniciativa, 2007) Tab.5: Zhodnocení exacerbace podle anamnézy a příznaků (Světová iniciativa, 2007) Anamnéza závaţnost FEV1 trvání zhoršení nebo nové příznaky Příznaky závažnosti pouţití pomocných dýchacích svalů paradoxní pohyby hrudní stěny počet dřívějších exacerbací a hospitalizací zhoršení nebo vznik centrální cyanózy současná léčba komorbidita rozvoj perimaleolárních otoků hemodynamická nestabilita známky selhání pravého srdce sníţení bdělosti V některých případech dochází k tzv. systémovým projevům CHOPN, kdy chronický zánět a produkty buněk podílejících se na zánětu vedou k rozvoji úbytku kosterní svaloviny, úbytku hmotnosti, řídnutí kostí, depresím, a tím vzniku kruhu nevýkonnosti, pasivity, omezené pohyblivosti a trvale špatné nálady. (Světová iniciativa, 2007) - 29

30 Cíle léčby (Světová iniciativa, 2007): - zmírnit příznaky; - zabránit progresi onemocnění; - zvýšit toleranci tělesné zátěţe; - zlepšit celkový zdravotní stav; - zabránit komplikacím a exacerbacím; - sníţit mortalitu. CHOPN je onemocnění, které obvykle progreduje. Můţeme očekávat, ţe se plicní funkce budou časem zhoršovat i při nejlepší dostupné léčbě. Pokles plicních funkcí lze nejlépe vystopovat opakovanou spirometrií. Spirometrie by se měla provést vţdy, kdyţ dochází k podstatnému zhoršení příznaků nebo komplikací. (Světová iniciativa, 2007) - 30

31 3. Edukační materiál pro studenty SZŠ a edukační proces ve zdravotnickém zařízení 3.1 Pojetí a cíle odborné výuky ve zdravotnickém zařízení Ošetřovatelství je koncipováno jako teoreticko-praktický předmět, jehoţ pojetí vyplývá z profilu absolventa oboru Zdravotnický asistent. Cílem výuky předmětu Ošetřovatelství je, aby ţáci získali teoretické poznatky a následné praktické dovednosti jak v oblasti péče o zdraví dětí a dospělých a její prevenci, tak v oblasti ošetřování nemocných. Výchovná funkce předmětu spočívá v důsledném vytváření správného vztahu k nemocnému člověku, k pracovnímu týmu i samotnému povolání. Centrem péče se musí stát člověk se svými biologickými, psychickými a sociálními potřebami, věkovými a individuálními zvláštnostmi. Výuka učitele v teorii je sice podporována praktickými ukázkami, ale ověření a vyzkoušení si svých znalostí a dovedností v praxi se nedá ničím nahradit. Při vstupu do nemocničního zařízení přicházejí ţáci do přímého kontaktu s nemocným. Učí se a získávají správné komunikační dovednosti, které jsou důleţité pro navázání kladného vztahu a důvěry u nemocných. Jsou schopni získat cenné informace, které jsou nutné k určení ošetřovatelské diagnózy, a tím ke splnění ošetřovatelského plánu. Soustavná pozornost při praktickém vyučování je věnována bezpečnosti a ochraně při práci, osvojování si bezpečných pracovních postupů a znalosti provozních a hygienických řádů daného oddělení. 3.2 Edukační proces Edukace je odvozena z latinského slova educo, educare, coţ znamená výchovu a vzdělávání jedince. (Juřeníková, 2010) Výchova je (Průcha, 2006) považována za záměrné působení na osobnost jedince s cílem dosáhnout změn v různých složkách osobnosti. To znamená, ţe se snaţíme ve své práci ovlivnit chování a jednání nemocného s cílem pozitivních změn v jeho vědomostech, postojích, návycích a dovednostech. - 31

32 V edukačním procesu rozlišujeme čtyři základní pojmy (Juřeníková, 2010): Edukant (subjekt učení) ve zdravotnickém prostředí se jedná o zdravého nebo nemocného člověka, ale také se můţe jednat o ţáky SZŠ či ostatní zdravotníky, kteří si v přípravě na své povolání nebo v rámci celoţivotního vzdělávání prohlubují své znalosti a dovednosti. Edukant je individuální osobnost, který má své fyzické (věk, zdravotní stav), afektivní (postoj) a kognitivní (schopnost učit se) vlastnosti, z kterých je nutné vycházet. Edukátor ve zdravotnictví je lékař, všeobecná sestra, porodní asistentka, fyzioterapeut, nutriční terapeut, psycholog, atd. Edukační dokumentace zákony, předpisy, edukační standardy, edukační materiály, které ovlivňují kvalitu edukačního procesu. Edukační prostředí je místo, kde edukace probíhá. Je ovlivňováno prostorem, nábytkem, osvětlením, zvukem, sociálním klimatem, atmosférou edukace, atd. Edukace na našem oddělení sehrává velmi důleţitou roli jak v rámci primární, sekundární, tak i terciární prevenci. Primární prevence je zaměřena především na prevenci proti kouření u zdravých klientů. Sekundární prevence probíhá u nemocných a je zaměřena na dodrţování léčebného reţimu, na prevenci recidivy onemocnění, odvykání kouření, na správné technice inhalační terapii a dechových cvičeních. Terciární prevence je zaměřena na nemocné, kteří mají trvalé a nevratné změny ve svém zdravotním stavu. Naším úkolem je pomocí edukace zlepšit kvalitu ţivota, a tím ovlivnit moţné komplikace. - 32

33 3.2.1 Realizace edukace Kaţdému pacientovi, u kterého je nově diagnostikována CHOPN, jsou poskytnuty základní informace o povaze onemocnění. Je seznámen a poučen o moţnostech léčby a jejím nutném dodrţování, o pouţívání inhalátorů a ostatních léčebných pomůcek. Jsou poskytnuty odborné broţury, zabývající se problematikou rizikových faktorů a moţností jejich omezení. Při opakované návštěvě dochází k reedukaci, která navazuje na předchozí vědomosti, dovednosti a postoje. Zjišťujeme problémy, které se u nemocného vyskytují a se kterými si neví rady. Snaţíme se společně najít optimální řešení, a to ke spokojenosti nemocného. O základní edukaci i reedukaci se vede písemný záznam, který je součástí zdravotní dokumentace nemocného. S kaţdým zápisem je nemocný seznámen a svým podpisem stvrzuje jeho správnost. (příloha č.5) S postupem základní edukace i reedukace se seznamují ţákyně střední zdravotnické školy, které se v rámci praktického vyučování daného procesu účastní. Po seznámení s teoretickou částí se učí základní metodice postupů při provádění odborných vyšetřovacích metod potřebných k diagnostice daného onemocnění. Pro tyto účely je vytvořena následující část bakalářské práce. - 33

34 4. Metodologický materiál pro výuku odborné výchovy na plicním oddělení 4.1 Výchovně vzdělávací cíl Cílem bakalářské práce je vytvořit studijní a výukový materiál pro ţákyně SZŠ, které mají zájem o obor plicního lékařství a svoji odbornou praxi realizují na plicním oddělení. Ve studijním programu Zdravotnický asistent na SZŠ nacházíme výčet odborných předmětů, jako je Somatologie, Ošetřovatelství, Psychologie, Ošetřování nemocných, První pomoc a jiné. Převáţně se jedná o předměty teoretickopraktického charakteru, a kaţdý z těchto odborných předmětů má jiná specifika výuky. Absolventi SZŠ jsou odborně připraveni k výkonu práce středně zdravotnického pracovníka pod odborným dohledem, nebo přímým vedením všeobecné sestry, nebo lékaře. Zdravotnický asistent poskytuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči v rámci ošetřovatelského procesu, podílí se na získávání informací nutných k určení ošetřovatelských diagnóz a plní ošetřovatelský plán. Poskytuje péči preventivní, diagnostickou, rehabilitační a dispenzární Realizace výchovně vzdělávacího cíle Ošetřovatelství patří mezi stěţejní předměty studijního programu, a to z důvodu integrujících poznatků z mnoha vědních oborů. Teoretická výuka probíhá v odborných učebnách školy společně pro celou třídu. Pro praktickou výuku, ve zdravotnickém zařízení, se třída dělí na skupiny tak, aby bylo moţné jednotlivé dovednosti procvičit. Podstatou je návaznost teoretické hodiny na praktické vyučování, a to z důvodu přímé realizace nově osvojených vědomostí v teorii. - 34

35 4.1.2 Didaktické metody Hlavním úkolem praktického vyučování je integrace poznatků z odborných předmětů do praxe. Pro osvojení patřičných vědomostí, dovedností, schopností a návyků se pouţívá mnoha metod, které pomohou různé činnosti postupně zautomatizovat. Mezi nejčastěji pouţívané metody na našem oddělení patří: - metoda slovní monologická: vysvětlování, popis, přednáška; - metoda slovní dialogická: rozhovor, diskuse; - metoda práce: se zdravotnickou dokumentací, učebnicí, odborným textem, odbornou literaturou; - metoda názorně demonstrační: předvedení, instruktáţ, pozorování; - metoda praktických prací: zaměřená na dosaţení pracovních dovedností a návyků Materiální didaktické prostředky Na plicním oddělení nakupujeme a pouţíváme materiální didaktické prostředky tak, aby jejich pouţívání bylo efektivní, účelné a plnilo funkci ekonomického vyuţití. Jedná se o: - audiovizuální pomůcky: počítače, CD přehrávač, DVD, počítačové programy (projekty, prezentace), dataprojektor; - modely: fantomy, odlitky, cvičné inhalační pomůcky (Volumatic, AeroChamber, Optimiser, Diskhaler, Turbuhaler, HandiHaler, inhalátory roztoků); - zobrazovací pomůcky: fotky, plakáty, fólie, tabulky; - pomůcky k ošetřovatelské péči: originální zdravotnické výrobky (teploměry, tonometr, fonendoskop, zkumavky, injekční stříkačky, injekční jehly, atd.); - literatura: odborná (učebnice, odborná literatura); doplňková (odborné časopisy, manuály, standardní postupy). - 35

36 4.1.4 Metodické zpracování učiva Plicní oddělení nepatří mezi základní stanice odborné výchovy, a proto ţákyně na praxi přicházejí bez doprovodu učitele odborné výchovy. Jejich výcvik probíhá pod přímým dohledem vrchní nebo staniční sestry. Vzhledem k tomu, ţe jsou ţákyně zařazovány do plného pracovního procesu, je dobře promyšlená a naplánovaná výuka nezbytná pro kvalitně vedenou odbornou výchovu. Při zpracování této lekce bylo postupováno v několika etapách: Příprava na teoretickou část: - prostudování dostupné odborné literatury; - vypracování osnovy ke stanoveným vzdělávacím a výchovným cílům; - příprava obrazové dokumentace. Příprava na praktickou část: - vypracování písemné přípravy na vyučovací den; - stanovení metod výuky; - příprava didaktických pomůcek a prostředků; - realizace vyučovacího procesu; - hodnocení. 4.2 Vyšetření plicních funkcí - modelová lekce Vyšetření plicních funkcí má nezastupitelnou úlohu v diferenciální diagnostice plicních onemocnění. Napomáhají odhalit počínající obstrukční ventilační poruchu, kdy ještě nejsou přítomny u nemocného subjektivní potíţe. Také jsou indikovány u přetrvávajícího kašle, dušnosti, tíhy na hrudi, abnormálního poslechového nebo rentgenového nálezu. Opakované vyšetření plicních funkcí umoţňuje nastavení optimální terapie a v případě zhoršení můţe být zahájena léčba tak, aby nedošlo k exacerbaci nebo k progresi onemocnění. Dále se funkční vyšetření plic provádí před operačním zákrokem, pro posudkové, preventivní a výzkumné účely. (Fišerová, 2003) - 36

37 4.2.1 Metody funkčního vyšetření Základní vyhledávací: jedná se o měření vrcholové výdechové rychlosti (PEF) a její variability, orientační spirometrii (FVC, FEV1, FEV1/FVC%) a pulzní oxymetrii. Tato vyšetření mohou provádět všichni kliničtí lékaři. Základní rozšířené: jedná se o spirometrii křivka průtok objem, rinomanometrii, bronchodilatační a bronchokonstrikční testy, 6minutový test chůzí (6-MWT). Tato vyšetření provádí pneumologové a alergologové. Specializované: jedná se o měření odporu v dýchacích cestách (celotělový pletysmograf), difúzní plicní kapacitu pro CO (transfer faktor), plicní poddajnost, vyšetření funkce dýchacích svalů, krevní plyny a acidobazickou rovnováhu, spiroergometrii, vyšetření plicní cirkulace, vyšetření ve spánkové laboratoři. Specializovaná vyšetření se provádějí na pracovištích s funkční laboratoří nebo na oddělení funkční diagnostiky. (Fišerová, 2003) Spirometrické vyšetření, křivka průtok objem Spirometrie je jednoduchý test, který posoudí, jak je pacient schopný z maximálního nádechu vydechovat různé objemy a jak rychle vzduch vydechuje. Spirometrie by měla být provedena u všech nemocných s podezřením na CHOPN. Je nutná pro stanovení diagnózy i správného postupu léčby i pro vyloučení dalších diagnóz, které mohou mít podobné příznaky. Spirometrie zůstává standardem pro diagnózu a monitorování progrese. Je dobře reprodukovatelná a objektivní při měření bronchiální obstrukce. Má přesně definované normální hodnoty, které berou v úvahu vliv věku a pohlaví. (Světová iniciativa, 2007) Měření je relativně snadné a rychlé a je proveditelné ve všech stádiích nemoci. - 37

38 4.2.3 Požadavky na laboratoř K měření pouţíváme pouze spirometr který splňuje základní kritéria schopnost měřit výdech déle neţ 15 sekund a objem větší neţ 8 litrů s přesností ± 3% nebo ±0,05 litru v rozmezí průtoku 0 14 l/s. Přístroje musí být pravidelně kontrolovány. Záznamy o kalibracích je třeba zapisovat do provozní knihy přístroje. Kalibrace přístroje se provádí v intervalech: (Fišerová, 2003) - objemová kalibrace u spirometru 1 litrovou a u bodypletysmografu 3 litrovou pumpou 1x denně (a vţdy při výměně pneumotachografu); - kontrola objemové linearity čtvrtročně; - kontrola průtokové linearity 1x týdně; - biologický test 1x měsíčně; - objemová kalibrace kalibrační pumpy 1x ročně. Do přístroje je nutno zadat 1x denně teplotu okolního vzduchu, barometrický tlak a vlhkost. Jednou ročně je nutno provést kontrolu servisním technikem, který vystaví protokol o správnosti měření. Dezinfekce pneumotachografu se provádí dle doporučení výrobce a dezinfekčního řádu příslušné laboratoře schváleného hygienickou sluţbou Didaktické zpracování tématu Předmět: Tématický celek: Téma: Vyučovací jednotka: Místo odborné praxe: Určeno pro: Ošetřovatelství Funkční vyšetření plic Spirometrie, křivka průtok objem 6 vyučovacích hodin plicní ambulance funkční diagnostika ţákyně a absolventy SZŠ Výchovně vzdělávací cíl: Ţák zná správné provedení spirometrického vyšetření, zná indikace i kontraindikace prováděného vyšetření, umí správně edukovat vyšetřovaného. Dodrţuje hygienické zásady spirometrického vyšetření. - 38

39 Výukové metody: - instruktáţ (vysvětlení a názorná ukázka); - inscenační metoda; - praktické cvičení. Organizační forma výuky: - skupinová (2-3 ţákyně); - individuální výuka praktické cvičení. Pomůcky: Přístrojové vybavení: spirometr (pneumotachograf + vyhodnocovací jednotka), kalibrační pumpa, počítač, tiskárna, osobní váha a míra. Materiální zabezpečení: jednorázové papírové náustky, nosní svorka, emitní miska, buničitá vata, jednorázové dezinfekční ubrousky. Metodické poznámky: - Zásady, které je nutné dodrţet při provádění spirometrie: - příprava pneumotachografu a vyhodnocovací jednotky; - pravidelná kalibrace spirometru, spirometr je vybaven zařízením pro grafický záznam křivek s moţností uloţení na disk nebo pro grafický záznam na papíře; - zadání okolních podmínek (teplota, vlhkost); - zadání dat pacienta (jméno, příjmení, datum narození, pohlaví, výška, váha); - vyškolený personál; - správná edukace; - maximální spolupráce nemocného. Provedení: - spirometrii je nutné provést technikou, která odpovídá standardům (provádí se vsedě, pokud je volena jiná poloha, musí být uvedena v poznámce u výsledku); - před provedením spirometrie je nutné vyšetřovaného změřit a zváţit (bez bot); - 39

40 - vyšetřovaný by měl být před samotným vyšetřením 15 minut v klidu, bez expozice kouři, chladu, agresivních pachů či vůní; - měly by být provedeny alespoň tři technicky uspokojivé pokusy; - křivka vztahu vydechnutého objemu k času musí být hladká a bez nepravidelností; - záznam by měl být dosti dlouhý, aţ k dosaţení plató, coţ můţe trvat déle neţ 15 sekund u těţkých stavů; - FVC i FEV 1 by měly mít největší hodnoty vybrané ze 3 technicky uspokojivých křivek, přičemţ hodnoty FVC i FEV1 by se mezi těmito třemi křivkami neměly lišit o více neţ 5% nebo o 100ml (podle toho, která hodnota je větší); - poměr FEV 1 /FVC má být vzat z technicky přijatelné křivky s největším součtem FVC a FEV 1. Nejčastější chyby: - netěsnost mezi rty a náustkem; - uzávěr zuby nebo jazykem; - nafukování rtů; - nádech nebo výdech není proveden úplně; - výdech není proveden s maximálním úsilím; - předčasný nádech; - kašel. Edukace pacienta: Před vyšetřením musí být pacient řádně poučen o provedení manévru. Vyšetření se provádí po 15 minutách klidu, vsedě ve vzpřímené poloze. Vyšetřovanému nasadíme nosní klip. Do úst mezi zuby vloţíme jednorázový náustek, na který je nasazen pneumotachograf. Po krátkém intervalu klidového dýchání provede pacient několik manévrů VC, a to jak IVC z maximálního výdechu do maximálního nádechu, tak EVC z maximálního nádechu do maximálního výdechu. Součástí je vyšetření FVC, podobným manévrem jako VC, avšak s pouţitím maximálního úsilí. Vyšetřovaný je vyzván k maximálnímu nádechu, a potom k co nejrychlejšímu a nejúplnějšímu výdechu. - 40

41 Vyšetření je při opakování únavné, proto zařazujeme mezi usilovné manévry několik klidových dechů a manévr opakujeme maximálně osmkrát. Pokud není vyšetřovaný schopen reprodukovatelných výsledků vyšetření, jsou indikována doplňující vyšetření, např. bodypletysmografie. Kontraindikace spirometrického vyšetření: - vykašlávání krve; - akutní respirační infekce; - vysoký stupeň dušnosti. Hodnocení: Hodnocení zápisu křivky přispěje k posouzení kvality provedení testu. Pravidelné dechové cykly identického tvaru a ve stejných časových odstupech svědčí pro dobrou spolupráci. Nepravidelné dechové cykly, nestejné velikosti a rychlosti jsou odrazem špatně spolupracujícího vyšetřovaného, a tím nemusí znamenat závaţnou poruchu ventilace. Spirometrie se hodnotí porovnáním výsledku s příslušnými náleţitými hodnotami podle věku, výšky, pohlaví a rasy. Obr. 8a Správně provedená spirometrická křivka Obr. 8b Nesprávně provedená spirometrická křivka Výsledkem vyšetření dynamických ventilačních parametrů jsou nejvyšší hodnoty FVC a FEV1. Základním parametrem, který významným způsobem spoluurčuje typ ventilační poruchy, je poměr FEV1/Vcmax. Normální hodnota poměru FEV1/Vcmax. Je více neţ 75%. S věkem postupně klesá, u osob ve věku 70let a starších má být vyšší neţ 70%. - 41

42 Ventilační porucha není přítomna, pokud je poměr FEV1/Vcmax. A jednotlivé plicní objemy FVC a FEV 1 v mezích náleţitých hodnot. U rovnoměrného poklesu FVC a FEV 1 lze konstatovat pouze pokles vitální kapacity a doporučit stanovení přítomnosti restrikční ventilační poruchy měřením nepřímo měřitelných parametrů (TLC, FRC, RV). Obstrukční ventilační poruchu obvykle značí pokles FEV 1 /Vcmax. Pod 75% při současném poklesu FEV 1 pod 80% náleţitých hodnot. (Fišerová, 2003) Tab.č.6: Hodnocení obstrukční ventilační poruchy (Světová iniciativa, 2007) Lehká 60% FEV1 <80% nebo 60 FEV1/Vcmax. < 75 (70)% Středně těžká 45 FEV1 (FEV1/Vcmax. ) < 60% Těžká FEV1 (FEV1/Vcmax. ) < 45% Obstrukci v úrovni periferních dýchacích cest popisujeme při poklesu MEF pod 70% normy. Obr.č.9: Spirometrická křivka s obstrukční ventilační poruchou - 42

43 Tab.č.7: Hodnocení tématu spirometrické vyšetření Metoda Kontrolní kritéria Ano NE Pozorování Připravila a vyjmenovala ţákyně potřebné 1 0 Zkoušení pomůcky? 1 0 Pozorování Provedla správnou edukaci? 1 0 Pozorování Zváţila a změřila pacienta? 1 0 Pozorování Umí zadat osobní údaje do spirometru? 1 0 Pozorování Zkoušení a)zná postup při měření spirometrie? b)zná moţné chyby při měření spirometrie? Zkoušení Umí pojmenovat a vysvětlit základní 2 0 zkratky spirometrického vyš? Zkoušení Umí rozlišit základní poruchy ventilace? 2 0 Zkoušení Pozorování Celkový počet bodů Zná kontraindikace spirometrického vyšetření? Provedla dezinfekci příslušenství po spirometrickém vyšetření? Hodnocení: bodů = výborně, bodů = chvalitebně, 11 9 bodů = dobře, 8 7 bodů = dostatečně, méně jak 6 bodů nedostatečně - 43

44 4.3 Bronchodilatační test modelová lekce Bronchodilatační test provádíme při zjištění obstrukční ventilační poruchy. Bronchodilatačním testem zjišťujeme okamţitou reverzibilitu obstrukce, způsobené hlavně spazmem hladkého svalu dýchacích cest. Test provádíme u nemocných z diferenciálně diagnostických důvodů, před zahájením terapie i v průběhu léčby. Výsledek vyšetření má u chronické plicní nemoci i prognostický význam, kdy výsledná hodnota FEV1 přispívá ke klasifikaci tíţe onemocnění. (Musil, 1999) Didaktické zpracování tématu Předmět: Tématický celek: Téma: Vyučovací jednotka: Místo odborné praxe: Určeno pro: Ošetřovatelství Funkční vyšetření plic Bronchodilatační test 6 vyučovacích hodin plicní ambulance funkční diagnostika ţákyně a absolventy SZŠ Výchovně - vzdělávací cíl: Ţák zná správné provedení bronchodilatačního testu, zná indikace i kontraindikace prováděného vyšetření. Zná název pouţívaných bronchodilatancií a jejich maximální dávku. Výukové metody: - instruktáţ (vysvětlení a názorná ukázka); - inscenační metoda; - praktické cvičení. Organizační forma výuky: - skupinová (2 3 ţáci); - individuální výuka praktické cvičení. - 44

45 Pomůcky: Bronchodilatační léky, volumatik, nosní svorka, časoměřič. Metodické poznámky: Nejdříve zjistíme, zda v anamnéze nemocného není zjištěna alergie na podávaný lék. Po zvolení formy a typu léku (nejčastěji inhalačního) vysvětlíme nemocnému inhalační techniku a zvládnutí této techniky prověříme. Zvolený lék se podá ve zvolené dávce přes nástavec (volumatik), mezi jednotlivými dávkami je pauza sekund. Typ léku a počet dávek je nutné zaznamenat do protokolu. Po uplynutí doby nutné pro rozvoj bronchodilatačního účinku léku (obvykle minut) se provede kontrolní funkční vyšetření plic. (Fišerová, 2003) Bronchodilatační test neprovádíme při (Fišerová, 2003): - prokázané alergii na podávaný lék; - nespolupráci vyšetřovaného; - akutním infekčním onemocnění dýchacích cest; - závaţné poruše srdečního rytmu; - dekompenzované ICHS; - dekompenzované hypertyreóze a hypertenzi; - celkovém těţkém stavu vyšetřovaného. Hodnocení (Světová iniciativa, 2007): - zvýšení FEV1 o 200 ml a současně nejméně o 12% proti hodnotám před podáním bronchodilatačního léku se povaţuje za významnou změnu a test se hodnotí jako pozitivní; - je-li FEV1 po bronchodilatačním léku < 80% náleţitých hodnot a FEV1/FVC < 0,70 svědčí to pro bronchiální obstrukci, která není úplně reverzibilní; - bronchodilatační odpověď nemusí korelovat s klinickým zlepšením, někteří pacienti s chronickou plicní nemocí udávají subjektivní zlepšení dušnosti i přes špatnou reverzibilitu omezení průchodnosti dýchacích cest; - hodnocení jednotlivých testů je třeba vztahovat k danému období, opakovaný test můţe přinést zcela jiný výsledek. - 45

46 Tab.č.8: Bronchodilatační test - Hodnocení tématu Metoda Kontrolní kritéria Ano NE Pozorování Připravila a vyjmenovala ţákyně 1 0 Zkoušení potřebné pomůcky? 1 0 Pozorování Provedla správnou edukaci? 1 0 Pozorování Zkoušení Pozorování Zkoušení Pozorování Zkoušení Pozorování Celkový počet bodů Ověřila si, zda není alergie na podávaný lék? Zná názvy bronchodilatačních léků a jejich dávkování? Dodrţela pauzu mezi jednotlivými aplikacemi léku? Zná dobu nutnou pro rozvoj účinku bronchodilatačního léku? Provedla zápis (typ léku, dávku, časový interval) Zná kontraindikace bronchodilatačního testu? Provedla dezinfekci příslušenství po bronchodilatačním testu? Hodnocení: bodů = výborně, bodů = chvalitebně, 11 9 bodů = dobře, 8 7 bodů = dostatečně, méně jak 6 bodů nedostatečně 4.4 Šestiminutový test chůzí (6-MWT) Test šestiminutovou chůzí je jednoduchý, bezpečný a snadno opakovatelný test, který slouţí k objektivnímu posouzení fyzické výkonnosti a funkční zdatnosti nemocných. Umoţňuje monitorování efektu léčby a také slouţí jako dobrý predikátor mortality. U pacientů s CHOPN dobře koreluje s kvalitou ţivota a s délkou přeţití. Ve srovnání s FEV1 je lépe reprodukovatelný. Indikace: 6-MWT se vyuţívá u obstrukčních a restrikčních plicních onemocnění, u plicní hypertenze a srdečního selhávání. Pomocí testu nezjišťujeme maximální - 46

47 výkonnost, ale výkonnost ideální. Tento test lze provádět i u pacientů s nízkou fyzickou zdatností. Kontraindikace: - nestabilní angina pectoris; - akutní infarkt myokardu v posledním měsící; - ischemické změny na klidovém EKG; - tepová frekvence > 120/minutu; tlak krve > 180/100 mm Hg Didaktické zpracování tématu 6-MWT Předmět: Tématický celek: Téma: Vyučovací jednotka: Místo odborné praxe: Určeno pro: Ošetřovatelství Funkční vyšetření plic Šestiminutový test chůzí (6-MWT) 3 vyučovací hodiny plicní ambulance funkční diagnostika ţákyně a absolventy SZŠ Výchovně - vzdělávací cíl: Ţák umí definovat pojem 6-MWT, ověří si komunikační a edukační schopnosti, uvědomuje si důleţitost správně provedeného testu z důvodu následné interpretace, zná podmínky k provedení testu. Výukové metody: - instruktáţ (vysvětlení a názorná ukázka); - inscenační metoda; - praktické cvičení. Organizační forma výuky: - skupinová (2 3 ţáci); - individuální výuka praktické cvičení. Pomůcky: Oxymetr, fonendoskop, tonometr, pásmo, stopky, dva kuţely. - 47

48 Metodické poznámky: Podmínkou je rovná, alespoň 30 metrů dlouhá chodba. Začátek a konec měřené vzdálenosti je označen kuţely, kolem kterých se pacient při kaţdém kole otočí. Vyšetřovaného poučíme, ať se snaţí ujít co největší vzdálenost za šest minut, ale rychlost chůze si určí sám. Před testem vyšetřovanému změříme tepovou frekvenci, tlak krve a saturaci. (Protokol 6-MWT) Vyšetřovaný označí na modifikované Borgově škále dušnosti subjektivní stupeň své dušnosti. (Tab.č.11) Poté vyšetřovaného připojíme k oxymetru a necháme ho chodit šest minut po označené chodbě. Nepovzbuzujeme ho k vyšší rychlosti, pouze mu oznámíme, ţe uplynula druhá a čtvrtá minuta. V průběhu testu monitorujeme saturaci a tepovou frekvenci. Po uplynutí šesté minuty pacienta zastavíme, změříme tlak krve, tepovou frekvenci, saturaci a zeptáme se na míru dušnosti na Borgově semikvantitativní škále. Spočteme ušlou vzdálenost v metrech. Příprava vyšetřovaného: - před testem je nutný 10minutový klid; - vhodné oblečení; - kontrola kontraindikací, v klidu je změřen TK, TF, SpO 2. Podmínky provádění testu: - přítomnost lékaře a vybavení pro kardiopulmonální resuscitaci; - dostupnost kyslíku; - připravené křeslo, eventuelně lehátko. Hodnocení (Fišerová, 2003): Za normální hodnotu je na základě provedených studií povaţována vzdálenost > 500 metrů pro ţeny a > 600 metrů pro muţe, pro zohlednění věku vyšetřovaného moţné vyjádření následujícím vzorcem: 6MWD = 800 (5,4 x věk). - 48

49 Protokol Šestiminutový test chůzí /6-MWT/ Jméno a příjmení: Datum narození : Tab.č.9: Fyziologické funkce TK Sp O2 P Před testem 1.minuta - 2.minuta - 3.minuta - 4.minuta - 5.minuta - 6.minuta - Po testu Tab.č.10: Borgova stupnice výsledek Před testem Po testu Naměřená vzdálenost : m Datum vyšetření: Hodina 6-MWT: Podpis zdravotnického pracovníka: Vypracovala: Eliška Gabrielová - 49

50 Tab.č.11: Borgova stupnice subjektivní hodnocení dušnosti a únavy Otázky: 1.Prosím, zhodnoťte Vaši úroveň dušnosti za pouţití této stupnice 2.Prosím, zhodnoťte Vaši úroveň únavy za pouţití této stupnice Jméno a příjmení: Datum: 0 Ţádná 1 Velmi slabá 2 Lehká 3 Střední 4 Silnější 5 Těţká 6 Těţká, obtěţující 7 Velmi těţká 8 Velmi těţká, bránící v činnosti 9 Nepřekonatelně těţká 10 Maximální, nelze pokračovat Před vyšetřením Po vyšetření - 50

51 Závěr Cílem bakalářské práce je vytvořit studijní a učební materiál pro ţáky a ţákyně SZŠ, ve zdravotnickém zařízení, v prostředí plicního oddělení, a také metodický a edukační materiál pro vrchní a staniční sestry, které přebírají zodpovědnost za ţákyně v době jejich samostatné odborné praxe. V době, kdy autorka stála před rozhodnutím, jaké téma si pro bakalářskou práci vybrat, zvaţovala, zda se má věnovat spíše výzkumné otázce, nebo vytvořit modelovou lekci se zaměřením na speciální diagnostické metody. Rozhodla se pro modelovou lekci, a to z praktického důvodu. Všeobecné sestry, které za průběh odborné praxe plně zodpovídají, jsou sice odborně na velmi vysoké úrovni, ale při předávání zkušeností, dovedností a znalostí nemohou vyuţít pedagogických metod a zásad, protoţe nejsou pedagogicky vzdělány. Vyšetřovací metody, které se na plicním oddělení provádějí, v rámci diagnostiky CHOPN, jsou pro ţáky a ţákyně SZŠ nové. V teoretických předmětech se s nimi seznamují pouze okrajově, proto při odborné praxi jim připadají sloţité a těţko pochopitelné. K jejich výuce a správnému provedení dle standardizovaných postupů je nutná pečlivá příprava ze strany vrchní sestry i sestry školitelky. Z tohoto důvodu v bakalářské práci nejsou stanoveny teze ani hypotézy, ale zabývá se tvorbou metodického vedení odborné výchovy na plicním oddělení, didaktickými pomůckami, metodami výuky, organizací a přípravou na jednotlivé vyučovací dny. Tato práce by měla slouţit jako podklad pro tvorbu metodického materiálu nových standardních postupů, které se ve zdravotnických zařízení pouţívají. - 51

52 Resumé V bakalářské práci se autorka zabývá přípravou modelové lekce pro odbornou výchovu ţáků a ţákyň střední zdravotnické školy na plicním oddělení. Práce je rozdělena na čtyři samostatné bloky. První část je zaměřena na anatomii a fyziologii dýchacího ústrojí, která slouţí k zopakování potřebných vědomostí. V druhé části se seznamujeme s konkrétním onemocněním, s jeho definicí, etiologií a patogenezí. Třetí část pojednává o edukaci a její nezastupitelné úloze v procesu péče o nemocné. Poslední část je zaměřena na metodické a didaktické zpracování standardizovaných diagnostických metod při stanovení dané diagnózy onemocnění. Résumé Author at this bachelor work writing about model lessons for learning students from the medical high school to the pulmonary department. Work is distributing to four parts. First part is about anatomy and physiology of respiratory track, which is just only for the repeat of the knowledge. Second part is about particular affection with definition, etiology and pathogenesis. Third part is about education and this very important role in patient care. The last part is oriented for methodic and didactic converting standard diagnostic methods for choosing the right diagnoses of affection. - 52

53 Seznam pouţité literatury a pramenů 1. ERBAN,J. Dlouhodobá domácí oxygenoterapie. vyd.neuvedeno. Praha: MAXDORF s r.o., 2004, 109 s. ISBN FIŠEROVÁ,J., CHLUMSKÝ,J., SATINSKÁ,J. a kol. Funkční vyšetření plic. 1.vyd. Praha: GEUM s r.o., 2003, 128 s. IBSN HOMOLKA,J. Pneumologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2001, 126 s. ISBN CHRÁSKA,M. Metody pedagogické diagnostiky.1.vyd. Olomouc: rektorát Univerzity Palackého, 1988, 50 s. ISBN neuvedeno. 5. JUŘENÍKOVÁ,P. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi.1.vyd. Praha: Grada, 2010, 77 s. IBSN KAŠÁK,V.,KOBLÍŢEK,V. a kol. Naléhavé stavy v pneumologii. vyd.neuvedeno. Praha: MAXDORF s.r.o., 2008, 520 s. ISBN KLENER,P.et al. Vnitřní lékařství. 1.vyd. Praha: Galén, 1999, 949 s. ISBN X. 8. Kolektivní dílo týmu zkušených lékařských odborníků., Lidské tělo. 1.vyd. Bratislava: GEMINI s r.o., 1991, 336 s. IBSN KORDAČ,V. a kol. Vnitřní lékařství I. 2.vyd. Praha: Avicenum, 1988, 667 s. ISBN MÁČEK,M., SMOLÍKOVÁ,L. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické obstrukční plicní nemoci. 1.vyd. Praha: Vltavín, 2002, 128 s. ISBN MUSIL,J. Léčba chronické obstrukční plicní nemoci. 1.vyd. Praha: Grada, 1999, 192 s. ISBN PLACHETA,Z., SIEGELOVÁ,J., ŠTEJFA,M. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. 1.vyd. Praha: Grada, 1999, 286 s. ISBN PRUCHA,J. Moderní pedagogika. 3.upr.a dop.vyd. Praha: Portál, 2005, 481 s. ISBN X. 14. PRŮCHA,J. Přehled pedagogiky. 2.vyd.aktualiz. Praha: Portál, 2006, 272 s. ISBN Světová iniciativa o chronické obstrukční plicní nemoci. 1.vyd. Praha: Vltavín, 2007, 164 s. ISBN

54 15. SALAJKA,F. Základní vyšetřovací metody v pneumologii. Brno: MU, 1996, 43 s. ISBN

55 Seznam příloh Příloha č.1: Zánět dýchacích cest při astmatu a CHOPN Příloha č.2: Dolní cesty dýchací Příloha č.3: Onemocnění dolních cest dýchacích Příloha č.4: Chronická obstrukční plicní nemoc Příloha č.5: Edukační záznam všeobecné sestry plicní ambulance - 55

56 Příloha č.1: Zánět dýchacích cest při astmatu a CHOPN (MEDICAL TRIBUNE CZ, 2009) -

57 - Příloha č.2: Dolní cesty dýchací (MEDICAL TRIBUNE CZ, 2009)

58 Příloha č.3: Onemocnění dolních cest dýchacích (MEDICAL TRIBUNE CZ, 2009) -

59 - Příloha č.4: Chronická obstrukční plicní nemoc (MEDICAL TRIBUNE CZ, 2009)