PNEUMONIE VE STÁØÍ ÚVOD KOMUNITNÍ PNEUMONIE V. KOLEK KLÍÈOVÁ SLOVA SOUHRN KEY WORDS ABSTRACT

Transkript

1 V. KOLEK SOUHRN Práce se zabývá diagnostickými a léčebnými postupy v léčbě komunitní pneumonie (CAP) u seniorů. Shrnuje aktuální dostupné údaje o CAP a specifikuje věkové modifikace tohoto onemocnění. Věk je posuzován jako rizikový faktor vzniku nemoci, výskytu komplikací a mortality. Pozornost je věnována způsobu léčby a jejím specifickým aspektům ve stáří. Je diskutován výskyt etiopatogenetických agens ve starším věku a volba optimální empirické léčby antibiotiky. Jsou zdůrazněny postupy podložené důkazy, které jsou součástí klinických doporučení (konsenzů) a jejichž praktická aplikace může příznivě ovlivnit prognózu nemocných. ABSTRACT The paper deals with diagnostic and therapeutical methods in the treatment of community pneumonia (CAP) in elderly people. It summarizes current available data about CAP and specifies age modifications of the disease. The age is considered as a risk factor for the disease development, complications occurrence and mortality. Attention is paid to a therapeutical method and its specific aspects in the elderly. A presence of etiopathogenetic agents in the elderly and a choice of an optimal empirical antibiotics treatment is discussed. Evidence based methods included in clinical guidelines (consensus), practical use of which can beneficially influence patients prognosis, are highlighted. KLÍÈOVÁ SLOVA komunitní pneumonie starší věk epidemiologie diagnostika léčba KEY WORDS community pneumonia the elderly epidemiology diagnostics treatment ÚVOD Seniorský věk charakterizuje řada fyziologicky podmíněných změn spolu s nárůstem patologických stavů. Stáří je spojeno se změnami metabolizmu, úbytkem svalové hmoty a s dalšími funkčními i morfologickými změnami ve všech tkáních. Přirozeným projevem stáří jsou také změny imunitního systému se snižováním odolnosti vůči infekcím. Jedním z následků těchto pochodů je častější výskyt respiračních infekcí, zvláště pneumonií. Jejich závažnost se zvyšuje při polymorbiditě a při snížení reparačních schopností stárnoucího organizmu. Tyto skutečnosti lze dokumentovat epidemiologickými studiemi, které ukazují, že po stránce věkově specifické incidence se stáří podobá dětskému věku s nezralým imunitním systémem. Nejčastější výskyt pneumonií je do 4 let věku a dále pak stoupá po 65 letech [1] KOMUNITNÍ PNEUMONIE Nejčastějším typem zánětu plic je komunitní pneumonie (community acquired pneumonia CAP). Je definována jako nález čerstvé infiltrace na skiagramu hrudníku při přítomnosti příznaků (nejméně dvou) zánětu dolních dýchacích cest. K zánětu dochází v běžném životním prostředí, tj. mimo nemocniční zařízení. Pokud dojde k zánětu do 48 hodin pobytu v nemocnici, lze jej považovat ještě za komunitní. Nozokomiální infekce vázané na hospitalizaci vznikají po 48 hodinách a mohou se projevit ještě 10 dní po propuštění z nemocnice [1]. Vyvolávající agens CAP tvoří skupinu poměrně dobře známých virů a bakterií. Jedná se o virus chřipky, adenovirus, RS-virus a rhinoviry, mezi bakteriemi se rozlišují typická a atypická agens. Mezi typické bakterie patří S. pneumoniae, H. influenzae a méně často H. parainfluenzae, S. aureus, G-enterobacteriae jako K. pneumoniae, E. coli a P. aeruginosa, výjimečně anaerobní mikroorganizmy. K atypickým se řadí M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, L. pneumophila a C. burnetii [2]. Podíl jednotlivých patogenů se v různých studiích liší především v závislosti na intenzitě používání laboratorních testů. Většinou se etiopatogenetické agens najde v 50 % případů CAP [3]. Pokud se důsledně používají sérologické testy a detekce mikrobiálních antigenů, může se průkaznost zvýšit až na 75 % [4,5]. V posledních letech se přestaly používat termíny typická a atypická pneumonie z důvodů překrývání symptomů a malé vyhraněnosti vztahu klinických příznaků a vyvolávajícího agens [6]. Pneumonie se podílí významně na celosvětové mortalitě; předpokládá se, že jsou ročně příčinou asi 3 až 5 milionů úmrtí [3]. Péče o komunitní pneumonie je ekonomickým břemenem každého zdravotnictví. Přímé náklady se jen ve Velké Británii odhadují na 441 milionů liber roč- fyziologické změny ve stáří vyvolávající agens CAP ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/

2 INCIDENCE OF PNEUMONIA ACCORDING TO AGE IN CZECH REPUBLIC absolutní počty věk Graf 1. Výskyt pneumonie v závislosti na věku v ČR. věk jako rizikový faktor další rizikové faktory ně a v USA je to 8,4 miliardy dolarů [7,8]. Podání adekvátních antibiotik ekonomické zatížení snižuje. Diagnostikou a léčbou pneumonie dospělých se zabývají národní i mezinárodní konsenzy, které si také všímají věkových aspektů [3,9,10]. VZTAH VÌKU A PNEUMONIE Věk je ve většině studií hodnocen jako nezávislý rizikový faktor pro vznik pneumonie, výskyt komplikací a vyšší mortalitu [3,9]. Menší shoda existuje v názorech na věkovou hranici, která tato rizika začíná ovlivňovat. Podle nejrozsáhlejší studie Fineho [11] věk nad 50 let již zhoršuje prognózu nemoci. Zásadnější rizika se objevují ve věku od 65 let [12]. Některé britské studie o pneumoniích nezařazovaly pacienty od 75 let věku s vědomím, že tento věk již zásadně ovlivňuje výsledky studií [4]. Neshoda panuje v pohledu na výskyt patogenů ve stáří a na to, jakým způsobem ovlivňuje jejich výskyt pobyt v různých pečovatelských zařízeních, domech sociální péče apod [3,9,13]. Obecně lze konstatovat, že spektrum patogenů u pneumonií se během lidského života příliš neliší, ale rozdíly existují v jejich relativním zastoupení. K věku přistupují další rizikové faktory jako polymorbidita, alkoholizmus, malnutrice a samozřejmě kuřáctví. Mezi chronickými nemocemi převažuje ischemická choroba srdeční, chronická obstrukční plicní nemoc, chronická renální insuficience a diabetes mellitus, nejzávažnější vliv na mortalitu pneumonie však mají maligní nádory [2,11]. Je třeba častěji počítat s možností aspirace při polykacích potížích. Jinou problematiku mají imunodeficitní stavy, kde se uplatňuje širší spektrum patogenů včetně mikroorganizmů oportunně patogenních. VÌK JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR VZNIKU PNEUMONIE Graf 1 je uvádí výskyt pneumonie v absolutních číslech na našem území během jednoho roku vztažený k věku. Trend byl nezávislý na pohlaví. Jinak se spíše udává častější výskyt u mužů a častější mortalita u žen [1]. VÌK JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR PRÙBÌHU PNEUMONIE A MORTALITY Bylo již uvedeno, že při posuzování významu rizikových faktorů se poslední studie liší v pohledu na věkovou hranici a na pojem senior ve vztahu k závažnosti pneumonie. Projevuje se to v hodnocení dle Fineho PSI (Pneumonia Severity Index) kritérií, která jsou pokládána za nejpropracovanější systém hodnocení rizika mortality u nemocných s pneumonií [11]. Systém byl mnohokrát kritizován pro složitost hodnocení, ale statisticky prokazatelně platí, že se rizikovost věku projevuje od 50 let u mužů a od 55 let u žen. Studie PORT vznikla retrospektivním hodnocením pacientů. Nemocní jsou zařazováni do skupin dle počtu rizikových 28 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2004

3 bodů, které se přidělují dle specifikovaných kritérií (tab. 1). Skupin dle propočteného rizika mortality je pět. Skupiny také určují způsob léčby (ambulantní, formou hospitalizace, event. hospitalizace na JIP). Nemocní bez komorbidity s věkem do 50 let nemají přidělovány rizikové body a jejich očekávaná mortalita je velmi nízká (0,1%). Od 50 let věku již přibývá rizikových faktorů, každý rok znamená nárůst o 1 bod, u žen se rizikovost počítá až od 55 let. Připočtením dalších rizikových bodů je pak ve skupině V riziko mortality již 29,2 % (tab. 2). Jednodušší je škála Britské hrudní společností (BTS), tzv. systém CURB, který hodnotí stav vědomí (zmatenost), renálních funkcí (urea nad 7 mmol/l), základní projevy respirace (dechová frekvence nad 30/min) a hodnoty krevního tlaku (systola pod 90 torr, diastola pod 60 torr) [9]. Modifikace této klasické škály byly vyhodnoceny pro 30denní mortalitu. Výsledky byly získány v největší prospektivní studii provedené mimo USA, když bylo hodnoceno pacientů ve Velké Britanii, na Novém Zélandě a v Holandsku [12]. Uvedená pětistupňová škála vykazovala mortalitu od 1,4 % (stupeň 0) po 32,9 %. Ke zvýšení signifikace uvedených parametrů došlo přidáním dalšího ukazatele, kterým byl právě věk od 65 let. Hodnocením takto vzniklé 6stupňové škály CURB 65 stoupala mortalita pneumonie od 0,7 % (při stupni 0) ke 40 %. Hodnocení mortality bylo realizovatelné i bez vyšetřování urey, pokud byl ponechán věkový faktor (CRB 65), při mortalitě od 1,2 % (stupeň 0) do 32,9 %. Věk od 65 let byl sám o sobě nezávislým faktorem vyšší mortality při použití řady dalších klinických parametrů. Ukázalo se tedy, že stratifikace pacientů na základě velmi jednoduchých znaků včetně věku zřetelně diferencuje skupiny dle prognózy přežití, a to srovnatelně s mnohem složitější škálou PSI, používanou v USA. Od tohoto hodnocení by se pak měla odvíjet individualizovaná péče o nemocné. TAB. 1. RIZIKOVÉ FAKTORY STUDIE PORT pacient body muži věk ženy věk 10 ústav soc.péče věk +10 přidružené nemoci nádory +30 hepatopatie +20 ICHS +10 CMP +10 nefropatie +10 laboratorní nálezy ph pod 7, urea nad 10,7 +20 natrium pod glykemie nad 13,9 +10 hematokrit pod 30% +10 po 2 pod 8 kpa +10 pleurální výpotek +10 VÌK VE VZTAHU K VÝSKYTU PATOGENÙ Zatímco v dětství jsou nejčastější pneumonie vyvolané viry, v období dospívání přibývá atypických agens a v době dospělosti převažuje S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae a H. influenzae [1]. Ve stáří přibývá Gram-negativních enterobakterií, L. pneumophila, S. aureus, event. anaerobních patogenů, a pravděpodobně méně přichází v úvahu M. pneumoniae. Není zřejmé, zda se méně často vyskytují i infekce C. pneumoniae [4,13,14,15]. Některé práce ukazují průměrný věk pro reinfekci tímto patogenem kolem 63 let [16]. Ve stáří se také častěji objevují závažné pneumonie v období chřipky. Konkrétní číselné údaje se v jednotlivých studiích však výrazně liší. Již delší dobu diskutují americké a kanadské konsenzy oprávněnost vyčleňování kategorie: Pneumonie v zařízeních sociální péče [3]. U institualizovaných nemocných je častější nález penicilin rezistentních pneumokoků, ale i mikrobů rezistentních vůči makrolidům nebo fluorochinolonům. Častěji bývá přítomna bakteriemie. RISK FACTORS IN THE PORT STUDY rizikové skupiny škála BTC (systém CURB) atypická agens diferenciace dle prognózy přežití TAB. 2. RIZIKOVÉ SKUPINY DLE PSI KLASIFIKACE. Skupina charakteristika/počet bodů léčba mortalita I nemocní do 50 let věku ambulantní 0,1% bez rizikových faktorů II kandidáti hospitalizace / do 60 bodů spíš ambulantní 0,6% III kandidáti hospitalizace / bodů krátká hospitalizace 2,8% IV střední riziko / bodů hospitalizace 8,2% V vysoké riziko / nad 130 bodů hospitalizace (JIP) 29,2% RISK GROUPS ACCORDING TO THE PSI CLASSIFICATION ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/

4 výběr antibiotika úskalí diagnózy léčebný režim mikrobiologické a kultivační vyšetření Byl také pozorován zvýšený výskyt RS virů [2, 13,15]. Na změně podílu infekčních agens se může podílet specifické prostředí, ale dle britských představ je jediným aspektem věk spolu s polymorbiditou [9]. Z klinického pohledu je nutné si uvědomit, že ne vždy je přítomnost rezistence spojena s horším průběhem nemoci, což je evidentní u nejčastější rezistence vůči penicilinu a cefalosporinům [16,17]. Význam rezistence vůči makrolidům se liší dle jejího molekulárního typu [16]. Klinické selhání při infekci rezistentním kmenem S. pneumoniae k levofloxacinu je pokládáno rovněž za raritní [18]. DIAGNOSTIKA A CHARAKTERISTIKY LÉÈBY PNEUMONIE VE STÁØÍ Problematičnost diagnostiky často spočívá v oligosymptomatickém průběhu, zvláště chybění teplot s třesavkami nebo zimnicí. Ubývá také bolestivých symptomů (bolest na hrudníku, hlavy, myalgie) a hlenoprodukce, nechybí však tachypnoe [2,6,19]. Specifickým rysem diagnostiky pneumonie ve stáří je nutnost sledování a korekce přidružených nemocí, které se většinou během pneumonie dekompenzují a zastírají klinický obraz postižení plic. Názory na vedení léčby pneumonie se v posledních letech změnily. Preferuje se rychlé ambulantní podání perorálních léků. U hospitalizovaných se začíná parenterálně jen po dobu nezbytně nutnou s rychlým přechodem na perorální podávání [20]. Je snaha prokazovat menší nutnost hospitalizace a její zkracování díky včasnému podání nových účinnějších antibiotik. Existují práce ukazující průměrnou dobu hospitalizace pouze 3 až 5 dnů s představou, že týden po odeznění teplot se nemocný může vrátit do pracovního procesu. Trvání symptomů se však výrazně nemění. Metlay et al [21] ve své studii zjistili, že teplota trvá v průměru 3 dny, bolesti svalů 5 dní, dušnost 6 dní, kašel a slabost 14 dnů. Ale ještě 28 dnů od vzniku pneumonie má 35 % nemocných některý ze symptomů pneumonie, nejčastěji celkovou slabost. Tyto závěry jsme potvrdili i v naší multicentrické studii [5]. U starších nemocných se počítá s častější a delší hospitalizací i delším průběhem nemoci. Délka hospitalizace však nemusí být ovlivněna jen přetrváváním symptomů, je velmi závislá na posthospitalizační péči. To znamená, zda je nemocný doléčován v domácím prostředí, v zařízení sociální péče, nebo zda je sociální zázemí nemocného nedostačující. Výběr antibiotik nemá věková specifika. Účinnost a tolerance antibiotik se ve vztahu k věku zásadně neliší a dávkování je stejné jako u mladších jedinců. Nedílnou součástí péče je aktivní a rychle započatá dechová i celková rehabilitace. U antibiotik je však třeba vnímat jejich toxicitu, což se např. týká aminoglykosidů a nefrotoxicity, fluorochinolonů a kardiotoxicity, výskytu průjmů, které mohou být život ohrožující (Clostridium difficile) [22]. Důležitá je péče o vnitřní prostředí, hydratace a podpora kardiovaskulárního aparátu. Je potřeba monitorovat saturaci krve kyslíkem a důrazně aplikovat oxygenoterapii. AMBULANTNÍ ANTIBIOTIKA U PNEUMONIE VE STÁØÍ Pokud není přítomna polymorbidita a pacient může být léčen ambulantně, není třeba zásadně měnit léčebný režim doporučovaný konsenzy léčby pneumonie dospělých [3,9,10]. Je třeba jen zvážit předchozí podání antibiotik a posoudit možnost výskytu atypických patogenů nebo smíšené infekce [23]. Léčbu je možné zahájit perorálním aminoxycilinem (3x l g) nebo aminopenicilinem s inhibitorem betalaktamáz. Není chybou zahájit podáním nového makrolidu (klaritromycin nebo azitromycin) a lze podat i doxycyklin nebo cefalosporin II. generace. Při neúspěchu prvního podaného antibiotika lze přidat antibiotikum jiné skupiny nebo antibiotikum zaměnit. Pokud se klinický stav nemocného nezhoršuje, je možno i tuto léčbu vést ambulantně. Častou chybou je podávání jiného antibiotika téže skupiny (např. Augmentin zaměnit Zinatem, což jsou obě beta-laktamová antibiotika). Na západ od nás se již běžně doporučuje ambulantní podávání respiračních fluorochinolonů, především levofloxacinu a moxifloxacinu, které mají vynikající antimikrobní spektrum. Jejich potřeba se u nás zatím rezervuje pro hospitalizované nemocné a obava z rozvoje polyrezistence je opodstatněná. Empirické podání klasických fluorochinolonů (ciprofloxacin) je nesprávné z více důvodů, kotrimoxazol je již pokládán za obsolentní. Před léčbou je správné odebrat sputum na mikroskopické nebo kultivační vyšetření, přínos pro volbu iniciálního antibiotika je však minimální. Sérologická vyšetření se rutinně neprovádějí, stejně jako vyšetření antigenů (legionelových nebo pneumokokových) v moči nebo použití PCR metod. Volba antibiotika je tedy v zásadě postavena na správném empirickém rozhodnutí, které je podloženo klinickou zkušeností s možnou radou antibiotického střediska dle očekávaných rezistencí patogenů a konkrétní epidemiologické situace. 30 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2004

5 HOSPITALIZACE NEMOCNÝCH S PNEUMONIÍ Jestliže je dle rizikových kritérií vhodnější hospitalizace, není správné vyčkávat. Je potřeba rychle nemocného uložit na lůžko a nejpozději do 8 (lépe do 4) hodin podat antibiotikum [9,14]. Delší otálení s antimikrobní terapií signifikantně zvyšuje mortalitu. Také při hospitalizaci tedy platí empirické podávání antibiotik, která můžeme měnit dle výsledků mikrobiologických testů (sputum, hemokultura, punkce výpotku, sérologie atd). Za vhodnou léčbu jsou považovány kombinace, především aminopenicilinů a cefalosporinů II. generace s makrolidy. Zvláště u pneumokokových pneumonií s bakteriemií se statisticky významně ukázala efektivita kombinace ve srovnání a s monoterapií aminoglykosidy, aminopeniciliny nebo klasickými fluorochinolony [24,25,26]. I při hospitalizaci je možno podat antibiotika perorálně, pokud nejde o urgentní stav a nejsou problémy se vstřebáváním. Jinak je správné podat antibiotika parenterálně a po stabilizaci nemocného přejít na perorální léčbu [20,27,28]. V případě vysokého rizika dle PSI nebo CURB je nutno umístit nemocného na jednotce intenzivní péče (JIP). Kombinace parenterálních antibiotik s průběžným vyhodnocováním mikrobiologických testů je zde základním postupem [3,9,24]. Mikrobiologické odběry se doporučují provádět cíleně, tedy především pomocí bronchoskopie (bronchoalveolární laváž, krytý brush). Provádění perkutánních punkcí plic směrem k infiltrátu není u nás zavedeno. OVÌØENÉ SPECIFICKÉ PØÍSTUPY K SENIORÙM Na základě metaanalýzy odborných zpráv publikoval Rhew [20] indikátory kvality péče, které mají důkazy podložený význam v léčbě pneumonie u seniorů. Řada dalších doporučení není podložena důkazy nebo důkazy nejsou dostatečné. OVÌØENÉ POSTUPY V LÉÈBÌ PNEUMONIE SENIORÙ prevence pneumokokovou a chřipkovou vakcínou doporučení ukončit kouření u kuřáků podání antibiotika do 8 (lépe do 4) hodin od hospitalizace drenáž pohrudničního empyému switch terapie u stabilizovaných nemocných správná kritéria propuštění z nemocnice. OÈEKÁVANÉ TRENDY VÝSKYTU, DIAGNOSTIKY A LÉÈBY PNEUMONIE Ačkoliv poslední studie ukazují určitý pokles výskytu pneumonií a snížení mortality, význam tohoto onemocnění zvláště ve starší populaci neklesá. Epidemiologické studie ukazují, že v současnosti jsou v evropských zemích pneumonie na 4. místě v úmrtnosti (za ICHS, cerebrovaskulárními nemocemi a karcinomem plic). Je předpoklad, že v r se před ně v Evropské unii zařadí CHOPN a ve východoevropských zemích také karcinom žaludku a úmrtí při haváriích [29]. Není známo, zda je očekávaný pokles způsoben zlepšením hygienických a sociálních podmínek, zlepšením časné diagnostiky, dostupností lékařské péče nebo zvýšením účinnosti nových antibiotik. Optimistické studie ukazují příznivý vliv dodržování klinických konsenzů v léčbě [23,30]. Existují však další rezervy. Více se očekává od nových diagnostických mikrobiologických testů a zatím velmi málo víme o specifických imunitních reakcích, o genech vnímavosti a o důležitých cytokinech, které vznik a průběh pneumonie usměrňují. Je však jisté, že dobrá diagnostika a účinná léčba starší populace musí být také spojena s celkovým zlepšováním sociální péče o seniory a s komplexní snahou o prodlužování jejich fyzické i mentální výkonnosti. LITERATURA 1. Kolek V. Pneumonie diagnostika a léčba. Praha: Triton File TM. Community acquired pneumonia. The Lancet 2003; 362: American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TCJ et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001; 56: Kolek V, Fila L, Fojtů H et al. Pneumonie vyžadující hospitalizaci: výsledky dvouleté multicentrické studie v České republice. Int Med Prax 2003; 7: Barlow D, Lamping L, Davey G, Nathwani D. Evaluation of outcomes in community acquired pneumonia: a guide for patients, physicians, and policy makers. Lancet Infect Dis 2003; 3: Guest JF, Morris A. Community acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the United Kingdom. Eur Respir J 1997; 10: Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Popovian R. The cost of treating community acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20: hospitalizace trendy ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/

6 9. British Thoracic Society: BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia. Thorax 2001; 56 (suppl. IV): Kolek V. Standard diagnostiky a léčby komunitně získané pneumonie dospělých. Bulletin ČPFS 1995; 5: Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia. JAMA 1996; 275: Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58: Ballesté CR, González G, Ramírez Ronda CH et al. Potentially serious infections in the aging person: diagnosis, treatment and prevention. P Rico Helth Sci J 2004; 23: Bratzler DW, Houck PM, Nsa W et al. Initial processes of care and outcomes in elderly patients with pneumonia. Ann Emerg Med 2001; 38 (suppl): S Koivula I, Sten M, Makela PH. Prognosis after community-acquired pneumonia in the elderly: a population-based 11 year follow-up study. Arch Int Med 1999; 159: File TM, Plouffe JF et al. Clinical Characteristics of Chlamydia pneumoniae Infection as the Sole Cause of Community-Acquired Pneumonia. Clin Inf Dis 1999; 29: Ewig S, Ruiz M, Torres A et al. Pneumonia acquired in the community through drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: Kays MB, Smith DW, Wack MF, Denys GA. Levofloxacin Treatment Failure in a Patient with Fluoroguinolone-Resistant Streptococcus pneumoniae Pneumonia. Pharmacotherapy 2002; 22 (3): Gleason PP, Meehan TP, Fine JM et al. Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Int Med 1999; 159: Rhew DC, Tu GS, Ofman J, Henning JM, Richards MS, Weingarten SR. Early switch and early discharge strategies in patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Arch Intern Med 2001; 161: Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia. Respir Med 1998; 92: Siepmann M, Kirch W. Drug points: tachycardia associated with moxifloxacin. BMJ 2001; 322: Johnson D, Carriere KC, Jin Y, Marrie T. Appropriate antibiotic utilization in seniors prior to hospitalization for community-acquired pneumonia is associated with decreased in-hospital mortality. J Clin Pharm Therap 2004; 29: Martinez JA, Horcajada JP, Almela M et al. Addition of a macrolide to a -lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteraemic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 36: Waterer GW, Somes GW, Wunderrink RG. Monotherapy may be sub-optimal for severe bacteraemic pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: Ho PL, Tse WS, Tsang KWT et al. Risk Factors for Acquisition of Levofloxacin Resistant Streptococcus pneumoniae: A Case Control Study. Clin Inf Dis 2001; 32: Halm EA, Fine MJ, Kapoor WN, Singer DE, Marrie TJ, Siu AL. Instability on hospital discharge and the risk of adverse outcomes in patients with pneumonia. Arch Intern Med 2002; 162: Macfarlane JT, Boldy D update of BTS pneumonia guidelines: What s new? Thorax 2004; 59: Loddenkemper R. European Lung WhiteBook. Charlesworth Gr., Huddersfield, Dean NC, Silver MP, Bateman KA et al. Decreased Mortality after Implementation of a Treatment Guideline for Community-acquired Pneumonia. Am J Med 2001; 110: do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne PROF. MUDR. VÍTÌZSLAV KOLEK, DRSC. KLINIKA PLICNÍCH NEMOCÍ A TBC FN OLOMOUC KOLEKV@FNOL.CZ PROF. MUDR. VÍTÌZSLAV KOLEK, DRSC. Je přednostou Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy ve Fakultní nemocnici Olomouc. Pracuje jako místopředseda České pneumologické a ftizeologické společnosti, předseda její bronchologické sekce a národní delegát ČPFS v Evropské respirační společnosti. Je aktivním členem Evropské respirační společnosti (ERS), Americké společnosti hrudních lékařů (ACCP), Mezinárodní unie proti tuberkulóze a respiračním nemocem (IUATLD), Světové asociace pro sarkoidózu a jiné granulomatózy (WASOG), Evropské asociace pro bronchologii (EAB) a Mezinárodní společnosti infekčních nemocí (ISID). Z českých organizací jsou to: Česká pneumologická a ftizeologická společnost, Česká společnost klinické onkologie, Česká společnost alergologie a klinické imunologie. Je činný v redakčních radách časopisů: Studia pneumologica et phtiseologica, Update, Respirace, Respiro a Interní medicína pro praxi. Zabývá se problematikou intervenční bronchologie, chemoterapie karcinomu plic, granulomatózními procesy a infekčními respiračními záněty. V těchto oblastech publikoval 6 monografií, 12 kapitol v monografiích, přes 150 odborných publikací a přednesl kolem 350 přednášek doma i v zahraničí. 32 ÈESKÁ GERIATRICKÁ REVUE 4/2004