Abstrakta. Preventio 2010: Karcinom prostaty prevence, smysl časné diagnózy a co lze dělat, když už je pozdě

Transkript

1 Abstrakta Brno, Sál Břetislava Bakaly, Žerotínovo náměstí 533/6 Brno-Veveří Praha, Velká klášterní restaurace Strahovské nádvoří 302 Praha 1 Preventio 2010: Karcinom prostaty prevence, smysl časné diagnózy a co lze dělat, když už je pozdě

2 Copyright, 2010 Copyright doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., 2010 Copyright doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., 2010 Copyright As. MUDr. Ivan Anděl, 2010 Copyright As. MUDr. Vítězslav Vít, 2010 Illustrations JS Partner s.r.o. Copyright českého vydání JS Partner s.r.o. ISBN

3 OBSAH: Primární prevence karcinomu prostaty - skutečnost, fikce, nebo reálná blízká budoucnost? As. MUDr. Vítězslav Vít Benigní hyperplazie prostaty, zánět a karcinom prostaty - souvislost žádná, příčinná, nebo náhodná? doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D. Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty (screening, nebo aktivní přístup, kdy zahajit a kdy ukončit)? Sexuální dysfunkce při/po léčbě karcinomu prostaty aktivní přístup, možnosti léčby, časná rehabilitace. As. MUDr. Ivan Anděl Může systematické zdokonalování operační techniky trvale zlepšovat výsledky? Pokročilý karcinom prostaty - je už vždycky pozdě a co máme k dispozici v oblasti hormonální léčby? Co, kdy a proč? doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. Nové horizonty možností léčby kostního postižení při hormonální léčbě nebo metastatickém karcinomu prostaty. Životopisy

4 Primární prevence karcinomu prostaty - skutečnost, fikce, nebo reálná blízká budoucnost? As. MUDr. Vítězslav Vít Primární prevence karcinomu prostaty - skutečnost, fikce, nebo reálná blízká budoucnost? As. MUDr. Vítězslav Vít Karcinom prostaty (CaP), jako jeden z nejčastějších zhoubných nádorů a příčina smrti u mužů, představuje vysoce závažný medicínský, ale i společenský a ekonomický problém. V současné době je CaP druhým nejčastějším karcinomem (po karcinomu kůže) a nejčastější urologickou malignitou ve vyspělých západních zemích. V ČR byla incidence CaP podle posledních dostupných dat NOR z roku , 22/ mužů, což představuje 5094 nově diagnostikovaných onemocnění. Mortalita je 28, 39/ (1443 úmrtí na CaP). Pokud si uvědomíme závažnost tohoto problému, bylo by ideálním řešením zabránit samotnému vzniku karcinomu prostaty. Vznik karcinomu prostaty je mnohastupňový proces odehrávající se na molekulární úrovni, indukovaný genetickými změnami, které vedou k poruchám regulace buněčného cyklu a k porušení rovnováhy mezi buněčnou proliferací, apoptózou, diferenciací a stárnutím buněk. Přítomnost prekurzorových lézí, které představují mezistupeň mezi normální a maligní tkání je možno detekovat řadu let před manifestací maligního tumoru. Teoreticky nám to dává možnost zasáhnout ještě před definitivním vznikem malignity. Intervence je možná v několika rovinách jednak jsou to změny životního stylu, stravovacích návyků, jednak je to možnost chemoprevence, tedy užívání přirozených nebo syntetických látek, které jsou schopny zastavit nebo dokonce předejít vzniku maligního onemocnění. Cílem této primární prevence, resp. chemoprevence je primárně snížení incidence, snížení nežádoucích účinků léčby a snížení mortality. Jednou z podmínek primární prevence je užití netoxických agens k inhibici specifických molekulárních změn v procesu kancerogeneze. Autor hodnotí hlavní etiologické faktory vzniku karcinomu prostaty - věk, - hormonální prostředí, - etnické a geografické aspekty, - genetické vlivy, - dietologické vlivy na vznik CaP, - obezita, - chronický zánět prostaty. A zmiňuje možnosti prevence karcinomu prostaty ovlivněním některých etiologických faktorů: - ovlivnění hormonálního prostředí v této souvislosti se zabývá především možností použití finasteridu a hodnocením výsledků studie PCPT, - dietologická opatření v prevenci karcinomu prostaty přináší přehled potravinových doplňků, které byly testovány v souvislosti s možností prevence karcinomu prostaty: - Lykopen - Selen - Vitamin E - Rostlinné estrogeny - Zelený čaj - Vitamin D - omega 3 mastné kyseliny - Nesteroidní protizánětlivé medikamenty(nsaid). Závěr: Karcinom prostaty je atraktivní cíl pro chemoprevenci protože jde o velmi rozšířené onemocnění s velmi dlouhou latencí mezi vznikem prema- ligní léze a klinicky manifestovaným onemocněním, a s definovanou molekulární patogenezou. Autor přináší přehled medikamentů i potravinových doplňků většinou na bázi antioxidantů s antiandrogenním efektem, které jsou v současné době testovány v široké škále klinických studií v prevenci karcinomu prostaty. V současné době není možné doporučit na základě evidence based medicíny žádný medikamentózní, dietní nebo nutriční doplněk k prevenci karcinomu prostaty. Je jistě možné a správné doporučit změnu životního stylu, různá dietní opatření, která mohou riziko vzniku karcinomu prostaty snížit, ale prostředek, jak vzniku karcinomu prostaty zamezit, v současné době nemáme. Pokud nebude nalezen skutečně spolehlivý a ověřený postup, jak zabránit vzniku karcinomu prostaty, zůstane stále hlavní aktivitou časná detekce karcinomu prostaty, která jediná umožní onemocnění jehož vzniku nedokážeme zabránit vyléčit. 4 5

5 Benigní hyperplazie prostaty, zánět a karcinom prostaty - souvislost žádná, příčinná, nebo náhodná? doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D. Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty (screening, nebo aktivní přístup, kdy zahajit a kdy ukončit)? Onkologický výzkum v posledním čtvrtstoletí prokázal nade vší pochybnost, že přibližně 15-20% lidských nádorů je infekčního původu. Mezi největší úspěchy patří potvrzení etiologického vztahu mezi lidskými papillomaviry a karcinomem děložního čípku, který vyvrcholil vývojem vysoce účinné očkovací látky. Kromě virů byly jako vyvolavatele zhoubného bujení člověka poznány i některé bakterie. Nejznámější z nich je Helicobacter pylori, který hraje klíčovou roli při vzniku karcinomu žaludku. Karcinom prostaty (KP) je v současné době považován za jeden z hlavních medicínských problémů v mužské populaci. Populační incidence KP vykazuje závislost na celé řadě faktorů. Je velmi pravděpodobné, že jedním z důležitých etiologických faktorů je chronická infekce prostaty a z ní vyplývající zánětlivé procesy. Již v 50. letech minulého století byla vyslovena domněnka, že pohlavní přenos kancerogenního činitele může přispět ke vzniku KP. Na starší studie vycházející z anamnestických dat získaných od pacientů navázaly moderní seroepidemiologické studie. Zkoumány byly především lidský papilomavirus, herpes simplex virus, lidský herpesvirus 8 a Chlamydia trachomatis. U pacientů s prostatickou intraneoplazií a KP byly detekovány nukleové kyseliny a genové produkty lidského cytomegaloviru. Pomocí imunohistochemických metod a polymerázové řetězové reakce byl ve vzorcích prostatické nádorové tkáně zjištěn také virus Epstein-Barrové. Nedávná metaanalýza zjistila zvýšené relativní riziko KP u mužů se symptomatickou prostatitidou v anamnéze. Navíc je jasné, že prostatitida v určité anatomické lokalizaci (periurethrálně či v tranzitorní zóně) spíše vyvolá klinické symptomy, než zánět v jiném místě žlázy. Karcinom prostaty (KP) svým častým a stále se zvyšujícím výskytem představuje v naší populaci velmi závažné onemocnění. Rovněž mortalita přes počáteční optimistický předpoklad jejího poklesu v roce 2005 u nás zatím stále narůstá. V důsledku rychlého stárnutí celé populace, bude toto onemocnění svými medicínskými ale i ekonomickými důsledky představovat stále větší zátěž nejenom pro systém zdravotní péče, a proto je naprosto na místě věnovat mu dostatek pozornosti. I když primární snahou medicíny je prevence, oblast primární prevence KP zůstává zatím stále bohužel mimo dnešní realitu. Přes optimistické očekávání se žádnou ze studovaných látek (Selen, vitamíny, Finasterid ) nebyla tato schopnost potvrzena. Účinek některých byl dokonce kontraproduktivní. Protože primární prevence neexistuje a vyléčit pokročilé onemocnění zatím také stále ještě nedokážeme, zůstává nám k dispozici tzv. prevence sekundární (tedy diagnostikovat onemocnění včas, tzn. ve stadiu kdy ho můžeme vyléčit a vyléčit ho u toho muže, který vyléčení potřebuje, tzn. který bude žít tak dlouho, že ho tento časně detekovaný nádor ohrozí na životě. Sekundární prevence tedy velmi úzce souvisí s diagnostikou v časném stadiu. Pokud ji chceme realizovat, měli bychom znát odpověď na otázky zda-li k tomu máme prostředky a možnosti, zda-li zachraňuje životy a zda-li jsme schopni říci, kdy snahy o tuto časnou diagnostiku racionálně ukončit. Odpověď na všechny tři otázky je kladná a detailněji bude diskutována v přednášce. Je třeba si uvědomit, že snaha o časnou diagnostiku, zejména potom aplikace plošného screeningu má svoji druhou stranu mince. Při plošném screeningu je diagnostikováno mnoho (skoro 50%) tzv. klinicky nesignifikantních KP, tedy nádorů, které radikální léčbu nepotřebují, protože většina mužů zemře na jiné onemocnění a nikoliv kvůli nim. Přes to klinická praxe ukazuje, že většina z nich je však léčena aktivně. Musíme být tedy schopní tyto nádory odlišit (a to dnes byť s určitou chybou na základě klinických, laboratorních i patologických parametrů již jsme) a aplikovat u všech aktivní sledování kdy k aktivní léčbě saháme až tehdy, když dle sledovaných parametrů předpokládáme, že nádor začal progredovat. Dnes existuje již řada možností léčby karcinomu prostaty ohraničeného na prostatickou žlázu. Hlavní dvě, prověřené testem času jsou radikální prostatektomie a radioterapie. Protože hodnocení výsledků terapie je hodnoceno různými parametry, není možné jednotlivé alternativy mezi sebou seriozně srovnat a čeká to na výsledky dalších výzkumů. Nejstarší léčebnou alternativou bezpochyby je radikální operace, která prodělala (zejména v poslední době a to i její konvenční otevřená alternativa) dramatické zdokonalení. Často v posledních letech můžeme slýchat, že tzv. méně invazivní (laparoskopická a roboticky asistovaná) operace jsou lepší, že skýtají lepší výsledky. Je třeba si uvědomit, že tato tvrzení jsou velmi výrazně marketingová podpořena a stojí za nimi především business nikoliv medicína založená na důkazech. Mnohé seriozně vedené studie prokázaly, že laparoskopicky a roboticky asistovaná operace nepřináší rychlejší rekonvalescenci, méně bolesti ani rychlejší návrat k běžným aktivitám, není spojena s lepšími výsledky ná- 6 7

6 Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty (screening, nebo aktivní přístup, kdy zahajit a kdy ukončit)? Sexuální dysfunkce při/po léčbě karcinomu prostaty aktivní přístup, možnosti léčby, časná rehabilitace. As. MUDr. Ivan Anděl vratu močové kontinence ani erekce. Co se týká onkologických výsledků, studie ukazují, že během doby učení (což reprezentuje mnoho stovek odoperovaných případů) jsou její výsledky dokonce horší (výrazně horší výskyt tzv. pozitivních chirurgických okrajů vyžadující další adjuvantní léčbu). Je třeba na základě objektivních dat medicíny založené na důkazech podobné nekorektní informace kriticky přijímat a hodnotit. Léčba pokročilého a bohužel zatím nevyléčitelného karcinomu prostaty je těsně spojena s hormonální androgenní deprivační léčbou. Tato má ovšem také nemalé nežádoucí účinky a je nákladná, velkou pozornost je třeba tady věnovat jejímu správnému načasování, což bude rovněž v závěru přednášky diskutováno. Spolupráce specialisty a praktického lékaře je při diagnostice i léčbě tohoto závažného onemocnění nezastupitelná. Sexuální dysfunkce se projevuje ve dvou kvalitách: ejakulatorní dysfunkce a erektilní dysfunkce. Erekce je považována za symbol mužnosti, přirozené mužské síly a vitality (Breza, 1994). Z fyziologického hlediska jde o nervově-cévní děj, jehož klíčovým momentem je relaxace hladkého svalstva topořivých těles (Breza, 1994; Zvěřina, 1994). Erekci ovlivňují nejen faktory biologické (zahrnující dobře fungující cévní, nervový a hormonální systém), ale i faktory psychické a sociální. Erektilní dysfunkce (ED) je obecně považována za problém stárnoucích mužů. ED je definována jako trvalá neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku (Moreland et al., 2001). Etiologicky jednoznačně dominují příčiny organické (ateroskleróza, diabetes mellitus, sclerosis multiplex ad.) nad příčinami psychogenními. Jsou však i ED iatrogenního původu způsobené buď medikamentózní léčbou (betablokátory, antidepresiva, thiazidová diuretika, hypolipidemika, antiandrogeny ad.) anebo jako následek nutné operační radikality (při onkologických onemocněních) po radikální cystektomii a radikální prostatektomii. Jiné operační zákroky na dolních močových cestách (po odeznění pooperačních bolestí) k ED nevedou. Pouze po operaci prostaty (otevřenou cestou anebo transuretrální resekcí) pro její benigní zbytnění se objevuje retrográdní ejakulace semene do měchýře. Je doporučeníhodné provést před operací u muže vyšetření symptomového skóre IIEF (International Index of Erectile Function), protože erektilní poruchy se hojně vyskytují v běžné populaci a mohou být přítomny ještě před operačním zákrokem. Podle výzkumu agentury STEM/ MARK z roku % českých mužů ve věku let trpí určitým stupněm ED. Statické údaje hovoří o % výskytu erektilní dysfunkce po provedení radikální prostatektomie (RP) pro karcinom prostaty. Záleží na stadiu, ve kterém je karcinom zachycen a operován. Časnější stadia nádoru umožňují provést zákrok s oboustranným zachováním nervově cévního svazku ( nerve sparing surgery ), jenž je zodpovědný za proces erekce (Walsh 1994, Gontero 2005). U pokročilejších forem však nelze nervově cévní svazek šetřit na úkor onkologické radikality. Pacientovi lze před operací dát odpověď na otázku zachování erekce ve statistickém tvaru, který vyhledáme v předoperačních nomogramech (Partinovy tabulky). V posledním desetiletí se více operují časnější stadia, ale zato u mladších mužů, než dříve. Zájem těchto pacientů na zachování erekce a kontinence je pochopitelný. Kontraindikací záchovné operace jsou všechny nádory s extrakapsulárním šířením (ct3) a také nádory nižšího stadia (ct2) s vysokým rizikem, které je vyjádřeno v předoperační biopsii Gleasonovým skóre >7. Radioterapie karcinomu prostaty má o něco nižší výskyt ED než operace. Po jednom roce sledování udává výskyt ED 76 % pacientů u brachyterapie, 55% při zevním ozáření, 34 % po RP se šetřením nervově cévního svazku a 25 % po klasické RP, po dvou a více letech jsou tako čísla: 60 %, 52 %, 25 % a 25 % (metaanalýza Ataman 2004). Ve snaze zvýšit počty mužů schopných erekce po radikální (kurativní) léčbě karcinomu prostaty jsou prováděny studie s pooperační rehabilitací sexuálních funkcí. K tomuto účelu již 8 9

7 Sexuální dysfunkce při/po léčbě karcinomu prostaty aktivní přístup, možnosti léčby, časná rehabilitace. As. MUDr. Ivan Anděl Sexuální dysfunkce při/po léčbě karcinomu prostaty aktivní přístup, možnosti léčby, časná rehabilitace. As. MUDr. Ivan Anděl byly experimentálně použity blokátory fosfodiesterázy 5: tadalafil (Stefaniak, 2005; Mombet, 2006; Mombet, 2009), sildenafil (Padma-Nathan, 2008) a vardenafil (Montorsi, 2008). V těchto studiích byli zařazeni pacienti po provedení RP s oboustranným šetřením nervově cévních svazků a léčbu užívali buď on demand anebo pravidelně v rehabilitačním režimu. Zatím však výsledky studií nevedli ke shodě o prospěchu těchto léčiv v této indikaci. Referuje se o poměrně velkém procentu pacientů, kteří léčbu přerušili a to v obou režimech užívání (Salonia, 2008; Hatzimouratidis, 2009; Lehrfeld, 2009; Mulhall, 2010). Další práce zkoumaly vliv intrakavernózní injekce prostaglandinu v režimu pooperační rehabilitace (Albersen, 2008). Pacienti s lokálně pokročilým karcinomem prostaty a/nebo s metastázami vyžadují hormonální léčbu. Podávání antiandrogenů, LHRH analogů či blokátorů anebo rovnou provedení operační oboustranné subkapsulární orchiektomie vede ke ztrátě libida a tím ED. Ať už je příčina ED iatrogenní anebo je podmíněna organickým onemocněním (ateroskleróza, diabetes mellitus, sclerosis multiplex, Parkinsonova nemoc ad.) zůstává většina pacientů neléčena. Příčinou je známá skutečnost, že v ordinaci praktického lékaře muži o problémech s ED začnou sami mluvit jen zřídka. Erektilní dysfunkce může být prvním příznakem (vážného) organického onemocnění! Nejde jen o problém medicínský, ale ED má vliv na kvalitu života a partnerský vztah (o tom mluví muži jen velmi neradi). Správná komunikace s pacientem je při řešení problému zásadní. 40 % mužů trpících ED nikdy s lékařem o svých potížích nehovoří. Naopak 71 % pacientů je nespokojeno s diskuzí o ED s profesionálem (Dean, 2003). Podle údajů WHO 57 % pacientů s ED léčí v západní Evropě jejich praktičtí lékaři a jen 20 % urologové. Právě praktický lékař má pro léčbu svého pacienta s ED nejlepší medicínské předpoklady. Většinou je to právě praktický lékař, jenž má ke konkrétnímu pacientovi nejblíže: zná jeho rodinnou situaci, zná pacientův životní styl, zná přidružené choroby, eviduje veškerou trvalou medikaci pacienta. V běžné medicínské praxi nemocný očekává, že se ho lékař zeptá na sexuální potíže. Méně často se táže sám či informace žádá partnerka. Avšak lékař předpokládá, že se mu nemocný svěří se sexuálními problémy. Tímto způsobem vzniká komunikační bariéra lékař pacient na téma poruchy erekce. Ke komunikaci na toto citlivé a ve starších generacích i tabuizované téma je možno využít preventivní prohlídky. Důležité je zachovat soukromí, mít dostatek času, nemocnému naslouchat a zcela přirozeně a srozumitelně o sexu hovořit. Nabízí se využít to, že nemocný svého praktického lékaře zná, důvěřuje mu. Úvodní otázka lékaře může být neutrální a/nebo přímo cílená na problematiku ED. Příkladem neutrální otázky je: Mohu pro vás něco udělat? Je ještě nějaký problém, který vás trápí? Příkladem neutrální otázky je: Je běžné, že muži léčící se s (cukrovkou, vysokým krevním tlakem, po prodělaném srdečním infarktu, s roztroušenou sklerózou, po poranění míchy, pánve, po operaci prostaty...) mají potíže v intimním životě. Není to problém nijak výjimeč- ný a v dnešní době jsme schopni za pomoci moderních léků ho úspěšně vyřešit. Potřebujete v této oblasti pomoci? Stává se, že nemocný nezareaguje na naši nabídku ihned, ale bude přemýšlet, případně se poradí se svou partnerkou a k problému ED se vrátí při příští návštěvě. V těchto případech se spěch nevyplácí. Většina mužů využívá k vyhledávání informací internet a je pravděpodobné, že budou mít dobré znalosti o možnostech léčby. Chybný postoj v komunikaci představuje bagatelizace problému, podceňování či zesměšňování nemocného (např. poukazem na jeho věk či obezitu) a vkládání osobních postojů ve vztahu k sexualitě. Pacient by měl dostat informaci, že pravidelná sexuální aktivita má protektivní vliv na erektilní funkci. To, zda léčba bude trvalá, závisí na etiologii a stupni ED. Nemocného vždy vedeme k racionálnímu očekávání. Terapii zahajujeme vždy (pokud není kontraindikace) moderními léky ze skupiny inhibitorů PDE-5. Užívají se 1 hodinu před stykem. Jsou určeny pouze k léčbě ED, nikoli ostatních sexuálních dysfunkcí, jako je ztráta sexuální apetence a anorgasmie. Pro léčbu inhibitory PDE-5 (Viagrou, Cialisem nebo Levitrou) je však zásadně důležité, aby se mohl rozvinout plný terapeutický efekt v průběhu správného užití nejméně osmi tablet. Tato zkušenost vylučuje z léčby muže, kteří nejsou ochotni do léčby investovat alespoň 3000 Kč v průběhu několika měsíců. Existují sice balení inhibitorů PDE-5 po jedné nebo dvou tabletách, ale taková preskripce se nedoporučuje. Muži bez ochoty (nebo možnosti) investovat do svého zdraví žádají často jen jednu nebo dvě tablety na zkoušku a jsou zklamáni, že se u nich nedostavil očekávaný terapeutický efekt ( a ostatním to tak dobře zabírá ). V případě, že je správně podaná perorální léčba neúčinná či kontraindikována, je namístě odeslat nemocného do andrologické ordinace k zahájení léčby prostaglandinem E1 aplikovaným intrakavernózně (CAT). Závěr: 1. Aktivní přístup = má-li mít muž po prodělání radikální (kurativní) léčby karcinomu prostaty naději na obnovení sexuálního života, musí být tato léčba provedena v časném stadiu onemocnění. Význam preventivních prohlídek a aktivní přístup mužů je v této oblasti zásadní. 2. Možnosti léčby = podání blokátorů fosfodiesterázy 5 a intrakavernózní injekce prostaglandinu dovedou léčebně ovlivnit ED u pacientů s nižšími stadii karcinomu prostaty. U pacientů s pokročilými formami onemocnění a metastázami je zapotřebí hormonální léčba. Jde-li o pacienty dříve sexuálně aktivní, je na místě zvolit intermitentní androgenní blokádu, kdy po dočasném vysazení léku je pacient schopen sexuálně žít. 3. Časná rehabilitace po RP = bylo provedeno několik studií zkoumajících možnost podávání blokátorů fosfodiesterázy 5 a intrakavernózních injekcí prostaglandinu pro časnou restituci sexuálních funkcí po radikální léčbě. Dosavadní výsledky nejsou jednoznačné a nevedly zatím ke konsenzuálnímu stanovisku. 4. Pacienti s onemocněními prostaty (benigním či maligním) trpívají ED. O svých problémech však v ordinaci zpravidla nehovoří. Zejména lékaři prvního kontaktu by měli využít znalostí o správné komunikaci s pacientem na téma ED a umožnit mu tak přístup k moderní a účinné léčbě

8 Může systematické zdokonalování operační techniky trvale zlepšovat výsledky? Pokročilý karcinom prostaty - je už vždycky pozdě a co máme k dispozici v oblasti hormonální léčby? Co, kdy a proč? doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. Radikální prostatektomie není operací nikterak novou, ale má více než stoletou historii. Přes to byla (zejména pro extrémní morbiditu krvácení, erektilní dysfunkce, močová inkontinence) až do 80. let minulého století prováděna poměrně zřídka. Zásadní změnu v tomto přístupu znamenala anatomická pozorování profesora P.C. Walshe a jím poprvé popsaný anatomický přístup k radikální retropubické prostatektomii, který dnes představuje základní princip těchto operací ať jsou prováděny jakoukoliv technikou nebo přístupem. Neustálé zdokonalování chirurgické techniky, kdy operační sál slouží jako vědecká laboratoř, přineslo během více než dvou desetiletí svoje nesporné pozitivní výsledky. Během 25 let bylo provedeno 27 zásadních změn v technice, jejichž výsledky byly pečlivě analyzovány a některé budou detailněji rozebrány. V přednášce budou rovněž analyzovány nepravdivě šířená tvrzení, že laparoskopické a roboticky asistované radikální prostatektomie, přináší lepší výsledky než-li operace konvenční, která nemají oporu v medicíně založené na důkazech. Jednoznačně došlo k zásadnímu zlepšení kvality života pacientů, kteří podstoupili tuto operaci, snížila se mortalita na toto onemocnění tam, kde je operace prováděna rutinně a byl získán prostor pro výzkum, který byl do doby získání dostatečného množství patologického materiálu preparátu nemyslitelný. Výzkum dále posunul hloubku poznání o tomto nádoru a tím dále zvýšil a zvyšuje šance nejenom na včasnou diagnostiku, vyléčení, ale i primární prevenci. Uplynulo téměř 60 let od objevu příznivého vlivu androgenní deprivace na progresi karcinomu prostaty a od té doby se suprese androgenů stala základním článkem léčby pokročilého karcinomu prostaty. V celém období užívání androgenní deprivace byla vyzkoušena celá řada hormonálních preparátů v různých dávkách a režimech, z nichž se osvědčily pouze některé. Ty tvoří v současnosti uznávané a vědeckými společnostmi doporučované armamentárium suprese androgenů. Androgenní deprivace může být dosaženo buď supresí sekrece testikulárních androgenů pomocí chirurgické nebo medikamentózní kastrace nebo inhibicí účinku cirkulujících androgenů na úrovni jejich receptorů na buňkách prostaty pomocí kompetitivních receptorových inhibitorů antiandrogenů. Tyto dvě léčebné modality mohou být použity současně, a v tom případě hovoříme o kompletní (maximální nebo totální) androgenní blokádě. Snížení hladiny testosteronu (kastrace) může být dosaženo chirurgicky: bilaterální orchiektomii nebo medikamentózně: estrogeny, LHRH analogy a LHRH antagonisty. Bilaterální orchiektomie je stále zlatým standardem androgenní deprivace, se kterým jsou srovnávány všechny ostatní metody. Jedná se o jednoduchý operační výkon s malým počtem komplikací proveditelný i v lokální anestézii. Je to také nejrychlejší způsob dosažení kastračních hodnot testosteronu, kterých je dosaženo většinou do 12 hodin od výkonu. Největší nevýhodou této metody je její potenciální psychologický efekt, někteří muži ji považují za neakceptovatelný zásah do jejich mužské osobnosti. Estrogeny způsobují down-regulaci LHRH sekrece, inaktivaci androgenů a přímou supresi funkce Leydigových buněk. Nejužívanějším estrogenem je diethylstilbestrol, který je většinou užíván v dávce 5 mg za den. Léčba je však spojena s vysokou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou způsobenou first-pass efektem cestou hepatálního metabolizmu s tvorbou tromboembolických metabolitů. Má však i svoje výhody, jako je neovlivňování kostního metabolizmu a kognitivních funkcí. Z toho důvodu je nyní zkoumána možnost parenterální aplikace estrogenů s vyhnutím se first-pass efektu v játrech a aplikace estrogenů společně s preparáty chránícími kardiovaskulární aparát, jako jsou například warfarin a kyselina acetylsalicylová. LHRH agonisté s prolongovaným (1, 2, 3 a 6 měsíců) účinkem (buserelin, goserelin, leuprolin a triptorelin) jsou v současné době nejužívanějšími preparáty používanými k androgenní deprivaci. Tyto preparáty však iniciálně stimulují produkci testosteronu, která začíná obvykle druhý až třetí den po aplikaci LHRH analoga a trvá obvykle jeden týden. Poté vede expozice LHRH analogy k down-regulaci LHRH receptorů s následným poklesem pituitární sekrece LH a FSH a dále i poklesem sekrece testosteronu. Asi u 10 % pacientů však není touto léčbou dosaženo kastračních hodnot testosteronu. Z důvodu iniciální zvýšené produkce testosteronu je při tomto způsobu léčby doporučena konkomitantní terapie antiandrogeny, která má za cíl zamezit vzniku flare up fenoménu, který se může projevit zvýšenou bolestivostí metastázami postiženého skeletu, akutní obstrukcí dolních močových cest prostatou, renálním selháním z důvodu ureterální obstrukce karcinomem prostaty, kompresí míchy nebo kardiovaskulární příhodou způsobenou hyperkoagulačním stavem. Konkomitantní léčba 12 13

9 Pokročilý karcinom prostaty - je už vždycky pozdě a co máme k dispozici v oblasti hormonální léčby? Co, kdy a proč? doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. Nové horizonty možností léčby kostního postižení při hormonální léčbě nebo metastatickém karcinomu prostaty. antiandrogeny by měla být zahájena v den aplikace LHRH analoga a měla by trvat 2 týdny. LHRH antagonisté jsou kompetetivními inhibitory LHRH receptorů v hypofýze a způsobují rychlý pokles hladin LH, FSH a testosteronu. Praktickým nedostatkem těchto preparátů je však výskyt závažných a život ohrožujících alergických vedlejších účinků a neexistence depotního přípravku. V současné době probíhají klinické studie nových preparátů, u kterých by nemusel být zvýšen výskyt alergických reakcí a u nichž existují jednoměsíční depotní formy. Antiandrogeny jsou kompetetivními inhibitory testosteronu a dihydrotestosteronu na receptorech v jádrech buněk prostaty. Jedná se o perorálně podávané preparáty, které se podle chemické struktury dělí na steroidní (cyproteron acetát, megestrol acetát a medroxyprogesteron acetát) a nesteroidní (nilutamid, flitamid a bikalutamid). U nesteroidních preparátů je jedná o jediný mechanizmus účinku, zatímco steroidní antiandrogeny mají ještě navíc progesteronové vlastnosti s centrální inhibicí hypofýzy. V důsledku těchto vlastností nesteroidní antiandrogeny nesnižují hladinu testosteronu, která zůstává normální nebo dokonce mírně zvýšená. Steroidní antiandrogeny snižují hladinu testosteronu, a proto mohou negativně ovlivňovat libido a erektilní funkci, gynekomastie je vzácná. Ve 4-40 % mohou být příčinou kardiovaskulární toxicity a mohou být hepatotoxické. Efekt monoterapie steroidními antiandrogeny u metastatického karcinomu prostaty však nebyl dosud dostatečně prokázán. Nesteroidní antiadrogeny jsou v monoterapii pokročilého karcinomu prostaty upřednostňovány pro poskytování lepší kvality života a lepší compliance s léčbou oproti nesteroidním antiandrogenům, protože nesnižují hladinu testosteronu. Tím i libido, sexuální funkce, celkový stav pacienta a kostní denzita zůstávají při léčbě zachovány. Dosud nebylo provedeno žádné přímé porovnání efektu jednotlivých nesteroidních antiandrogenů v monoterapii pokročilého karcinomu prostaty, ale zdá se, že preparáty se neliší výskytem farmakologických vedlejších účinků, jako jsou gynekomastie, bolesti prsních žláz a návaly horka. Byl však zjištěn rozdíl ve výskytu nefarmakologických vedlejších účinků, kde bikalutamid prokazoval větší bezpečnost než flutamid a nilutamid. Všechny preparáty mohou být hepatotoxické a je třeba pravidelně monitorovat jaterní funkce. Nilutamid dosud nebyl registrován pro monoterapii pokročilého karcinomu prostaty. U flutamidu by na základě provedených klinických studií mohl být zjištěn příznivý efekt u pacientů s PSA < 100ng/ml, v současné době se očekává výsledek studie probíhající ve Švédsku. V případě bikalutamidu bylo zjištěno, že monoterapie 50 mg denně, používaná také při kompletní androgenní blokádě, nedosahuje výsledků kastrace. Při použití vysoké dávky 150 mg za den bylo zjištěno, že tato léčba by mohla mít efekt rovnající se kastrační terapii u pacientů s pokročilým nemetastatickým karcinomem prostaty a u pacientů s metastatickým karcinomem prostaty a nízkým PSA. Výše uvedené léčebné modality mohou být s různým efektem použity pro kompletní androgenní blokádu a minimální androgenní blokádu (periferní androgenní blokádu) a mohou být použity v režimu intermitentní nebo kontinuální či časné nebo odložené androgenní deprivace. Lidský skelet představuje dynamický systém, který při plnění svých četných funkcí (mechanické, ochranné, metabolické ) prodělává neustálou remodelaci, která je výrazem udržení určité rovnováhy mezi kostní resorpcí (osteoklasty) a novotvořením kostní hmoty (osteoblasty). Nově detekovaná látka produkovaná v osteoblastech polypeptid RANK Ligand (RANKL) hraje významnou roli jako mediátor aktivace vzniku osteoklastů, udržování jejich funkce i přežívání a tedy podpory odbourávání kosti. Za fyziologických okolností je rovnováha udržována vlivem endogenního inhibitoru OSTEOPROTEGERINU, který vazbou na RANKL zabraňuje jeho vazbě a tedy účinku na osteoklasty a v konečném důsledku resorpci kosti inhibuje. Za různých patologických stavů však dochází k nadměrné tvorbě RANKL. V případě zhoubného nádorového postižení pak dochází často k vytvoření tzv. Circulus Vitiosus s následným ireverzibilním postižením skeletu a vznikem komplikací spojených s takto poškozeným skeletem (SRE Skeletal Related Events). Objevení plně humánní monoklonální protilátky IgG2 DENOSUMAB, která představuje obdobu fyziologického osteoprotegerinu a váže se na RANKL a tím brzdí destrukci kostní hmoty způsobené osteoklasty, představuje potencionální průlom nejenom do léčby a prevence stavů způsobených terapeutickými zásahy (kupř androgenní hormonální deprivace při léčbě pokročilého karcinomu prostaty CTIBL Cancer Treatment Induced Bone Loss), ale i do přímého nádorového postižení kostí (CIBD Cancer Induced Bone Disease). Tato nová léčba, která se do našeho terapeutického armamentaria dostane během velmi krátké doby, nepochybně představuje velmi slibný průlom do léčebného ovlivnění těchto jinak velmi špatně ovlivnitelných postižení

10 Životopisy narozen 15. srpna 1955 v Brně současnost Přednosta Urologické kliniky FN Brno, LF MU Zástupce přednosty Urologické kliniky pro školství, vědu a výzkum Odborný asistent Urologické kliniky Lékařské fakulty UJEP Samostatně pracující lékař Urologické kliniky FN U Sv. Anny Sekundární lékař Urologické kliniky FN U Sv. Anny 1984 Specializační atestace z Urologie I. stupně 1987 Specializační atestace z Urologie II. stupně 2007 Specializační euroatestace z Andrologie 2008 Specializační euroatestace z Onkologie v urologii 2003 Na základě absolvovaného jmenovacího řízení na Lékařské fakultě MU jmenován prezidentem ČR Profesorem Urologie 2000 Obhájil disertaci na Lékařské fakultě MU a udělen titul kandidáta lékařských věd CSc Na základě habilitačního řízení jmenován rektorem Masarykovy Univerzity Docentem Urologie Absolvoval následující odborné stáže a vzdělávací pobyty: 1990 Fellowship Program on Endourology and ESWL, Indianapolis, USA 1992 International Scholarship Program Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, USA 1993 International Academic Exchange Program European Association of Urology American Urological Association, Baltimore, Indianapolis, San Antonio, Los Angeles, USA 1996 Edukační program Radical Prostatectomy, Johns Hopkins University, Baltimore, USA 1997 Edukační program Prosthetic Urology, Arkansas University, Forth Smith, USA 1999 Edukační program Operative Andrology, Baylor College of Medicine, Houston, USA 2001 Edukační program Implantation Spinal Cord Stimulators, Bad Wildungen, SRN 2006 Visiting Professor, Department of Urology, Johns Hopkins University, Baltimore, USA Publikoval více než 200 prací in extenso, přednesl více než 350 přednášek na odborných fórech, jeho práce jsou citovány více než v 60 zahraničních i domácích pracích dle SCI. Předsedal odborným sekcím na mnoha kongresech a odborných setkáních doma, ale i v zahraničí (New York, Cleveland, Montreal, Sao Paolo, Bangkok, Bombaj, Janov, Amsterodam, Rhodos, Shanghaj, Cancun, Mnichov, Chicago...) doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D. Doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D. se narodil v roce 1969 v Třebíči. V roce 1995 promoval na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Po promoci nastoupil na Urologické oddělení Nemocnice na Františku, kde pracoval do roku V roce 2000 nastoupil jako sekundární lékař na Urologickou kliniku 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. O rok později jako odborný asistent a od roku 2008 jako zástupce přednosty kliniky pro vzdělávání a vědeckou činnost Urologické kliniky 3. LF UK věnuje velkou pozornost a péči výchově mladých lékařů. Od roku 2003 souběžně pracuje jako lékař v soukromém urologickém a andrologickém centru Androgeos. Specializaci 1. stupně z urologie obhájil v roce 1999, specializaci z urologie 2. stupně v roce V říjnu 2008 ukončil doktorandské studium obhajobou disertační práce na téma Hormonální profil u mužů s lokalizovaným a lokálně pokročilým karcinomem prostaty. V roce 2010 obhájil habilitační práci na téma Možnosti stanovení lokálního rozsahu karcinomu prostaty před radikální prostatektomií a byl jmenován docentem pro obor chirurgie. Jeho hlavním profesním zájmem je oblast andrologie a problematika karcinomu prostaty. V letech organizoval jako prezident nebo vědecký sekretář mezinárodní andrologické kongresy ve Štiříně. Též významně přispěl a rozvinul urologickou a andrologickou péči o pacienty po míšním poranění v České republice, je autorem a spoluautorem šesti grantů IGA MZd. V pregraduální pedagogické činnosti působí jako školitel studentů magisterského oboru během přípravy jejich diplomových prací ke státní zkoušce a současně je školitelem studentů postgraduálního doktorského studia v oboru experimentální chirurgie. Je autorem nebo spoluautorem více než 250 odborných sdělení, přednášek, článků v recenzovaných časopisech doma i v zahraničí. Je členem redakční rady časopisu Česká urologie a European Andrology. Doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D. je členem České lékařské společnosti JEP, České urologické společnosti ČLS JEP, Onkologické společnosti ČLS JEP, European Association of Urology, Society of Reproductive Surgeons, Society of Male Reproduction and Urology, European Academy of Andrology, International Society for the Study of the Aging Male, American Society for Reproductive Medicine, European Society for Sexual Medicine a European Society of Human Reproduction and Embryology. V roce 1991 (a poté v následujících volbách opakovaně) byl zvolen členem výboru České urologické společnosti (ČUS), kterým byl nepřerušovaně do roku 2008 (v období jako místopředseda ČUS, v období jako pokladník ČUS, v období jako předseda Revizní komise ČUS). Od roku byl členem katedry urologie IPVZ, Praha a je členem a předsedou zkušební komise specializačních zkoušek oboru urologie. V letech členem UroOncology Group European Association of Urology a spoluautor evropských Guidelines on Prostatic Cancer. Od roku 2000 byl jmenován soudním znalcem. Je členem zkušební komise pro SZK předmětu chirurgie a členem oborové rady chirurgie při LF MU. Je předsedou české mutace organizace EuropaUomo, která je celoevropskou ligou boje proti rakovině prostaty. Je členem redakční rady časopisu Česká urologie, Současná klinická praxe a šéfredaktorem časopisu Urologické listy

11 doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. Vzdělání: 1993 ukončení studia na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze 1995 specializace v oboru urologie prvního stupně 1999 specializace v oboru urologie druhého stupně 2002 obhajoba Ph.D. na téma: Dysfunkce dolních močových cest u pacientů s roztroušenou sklerózou 2005 obhajoba habilitační práce na téma: Causae mortis v urologii Praxe v oboru: Urologická klinika 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, Univerzita Karlova, Praha - sekundární lékař Urologická klinika 3. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Univerzita Karlova, Praha - školský zástupce přednosty dosud - Urologické oddělení Fakultní Thomayerova nemocnice - primář Zahraniční stáže: Oddělení patologie, Wetzlar, SRN Urologické oddělení, Vesoul, Francie Znalost cizích jazyků: angličtina státní jazyková zkouška v roce 2003 němčina státní jazyková zkouška v roce 1992 francouština hovorově ruština hovorově Členství a funkce v odborných společnostech: 1993 Česká urologická společnost 2002: člen výboru Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie ČUS 2004: předseda výboru Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie ČUS 1996 Česká urogynekologická společnost 1997 European Urological Association 2005 International Continence Society 2006 International Urogynecological Association 2006 Česká onkologická společnost 2007 American Urological Association 2007 Česká transplantační společnost 2008 Société Internationale d Urologie As. MUDr. Ivan Anděl Urologické oddělení, Baťova nemocnice Zlín Narodil se V letech studoval na Gymnáziu ve Zlíně. Po maturitě a po složení přijímacích zkoušek byl v r přijat na Lékařskou fakultu LF UJEP v Brně, kterou ukončil promocí v červnu Ve stejném roce nastoupil na Urologické oddělení ve zlínské nemocnici a po měsíci pak na roční prezenční vojenskou službu v Kutné Hoře. Po jejím absolvování se vrátil na zlínské urologické oddělení, kde byl zařazen do specializační přípravy v oboru urologie. Pod vedením prim. Dr. Calábka jako školitele se připravoval ke specializační atestaci. Přednášel na celostátních urologických konferencích a sympóziích regionálního spolku lékařů. Stal se členem České urologické společnosti ČLS JEP. V r úspěšně složil atestaci I. st. z urologie na Urologické klinice profesora Hradce v Praze. Následně byl zařazen do specializační přípravy pro druhou atestaci. Tu vykonal v r opět na pražské urologické klinice. Připravil a přednesl přednášky na celostátních urologických akcích a řadě regionálních seminářů urologů, gynekologů a praktických lékařů. Dále publikoval články v časopise Urologické listy a je členem redakční rady tohoto časopisu. Je členem Českého výboru IPHC (International Prostate Health Council). Pravidelně se účastní celostátních výročních urologických konferencí a také zahraničních konferencí European Association of Urology (EAU) a American Urological Association. Je řádným členem EAU a Mezinárodní andrologické společnosti. V r absolvoval kurz EAU v Holandsku. V rámci své klinické praxe spolupracoval na několika mezinárodních studiích. Dlouhodobě věnuje svůj zájem několika oblastem urologie, kterými jsou: endourologie, urolitiáza (její diagnostika a moderní miniinvazivní léčebné postupy), uroonkologie, benigní hyperplazie prostaty a andrologie. Těmto tématům jsou též věnovány jeho přednášky a publikační činnost. As. MUDr. Vítězslav Vít Narozen v Brně Národnost česká, ženatý, 2 děti Odborná specializace: ukončil LF UJEP - obor všeobecné lékařství specializace v oboru urologie prvního stupně IDVPZ Praha 2003 specializace v oboru klinická onkologie - IDVPZ Praha Pracovní zařazení: samostatně pracující lékař vedoucí lékař oddělení UK FN Brno vedoucí lékař onkologické poradny UK FN Brno odborný asistent LF MU Brno Členství v odborných společnostech: Česká lékařská společnost J.E.Purkyně Česká urologická společnost Česká onkologická společnost European Association of Urology (EAU) Adresa pracoviště: Urologická klinika FN Brno, Jihlavská 20, Brno, vvit@fnbrno.cz 18 19

12 Poznámky, 2010 doc. MUDr. Jiří Heráček, Ph.D., 2010 doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., 2010 As. MUDr. Ivan Anděl, 2010 As. MUDr. Vítězslav Vít, 2010 Sborník abstrakt přednášek Preventio 2010: Karcinom prostaty prevence, smysl časné diagnózy a co lze dělat, když už je pozdě Vydavatelství společností JS Partner s.r.o. I. vydání, rok 2010, 20 stran Tisk: Východočeská tiskárna spol. s r.o., Sezemice ISBN

13 Pořadatel: Katedra vzdělávání lékařů a jiných vysokoškoláků subkatedra vzdělávání lékařů NCO NZO Hlavní sponzoři: Sponzoři: Záštitu nad projektem převzali: Ferran Algaba Louis J. Denis Chairman Bernard Lobel Deputy Chairman Chung Lee Peter Boyle Frans Debruyne INTERNATIONAL Kurt Naber Dalibor Pacik Magnus Grabe Roger S. Kirby Natasha Kyprianou Jacob Ramon Peter Tenke Wolfgang Weidner Jens E. Altwein Hon. member PROSTATE HEALTH COUNCIL Francesco Pagano Hon. member Alain Jardin Fritz Schroeder Hon. member Hon. member Villis Marshall Keith Griffiths Domenico Prezioso Adolphe Steg Hon. member Treasurer Secretary Hon. member International Prostate Health Council Mediální partneři: Organizátor: Partner: JS Partner s.r.o. kontaktní osoba: Mgr. Luděk Lopour tel.: , gsm: ludek.lopour@js-partner.cz