M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Transkript

1 Operační léčba jako součást multimodálního přístupu k léčbě vysocerizikového karcinomu prostaty M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol

2 Synopse Definice Výsledky a místo operační léčby Kombinace s RT a HT

3 Definice High risk karcinom: D Amico (1998): PSA >20 ng/ml nebo GS 8-10 nebo T2c Heterogenní prognóza Doporučuje i AUA NCCN: PSA >20 ng/ml nebo GS 8-10 nebo T3, nebo 2 z následujících: T2b/c, PSA ng/ml, GS 7 EAU: PSA >20 ng/ml nebo GS 8-10 nebo T3a (very high risk: ct3b-t4 N0 nebo jakékoliv T s N1)

4 Další faktory upřesňující prognózu u HR CaP Počet pozitivních vzorků PSA velocity >2 ng/ml PSA doubling time Terciární Gleason grade Ne vždy dostupné, obtížné inkorporovat do modelů a obecných doporučení

5 UCSF-CAPRA score PSA, GS, ct, % pozitivních vzorků, věk 0-10 bodů 5-leté RFS 85% pro 0-1 a 8% pro 7-10

6 High-risk CaP = lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory ct3a PSA > 20 ng/ml GS > 7 Vysoké riziko selhání léčby a vznik lokální recidivy, respektive generalizace

7 Jak častý je high-risk CaP? pacientů z CaPSURE CAPRA scores 6-10 definovány jako HR J Natl Can Inst, 2009, 101, 1280 SEER database AUA kritéria (T2c je již HR)

8 Jak častý je lokálně pokročilý CaP? Stádium III (T3, jakékoliv GS) 863 mužů v roce pod 75 let, 546 pod 70 let

9 Místo RP v léčbě high-risk CaP? Není jednoznačný konsensus V historii různé pohledy EAU Guidelines:

10 RP u T3 PCa 10-leté biochemické PFS % 10-leté klinické PFS % 10-leté DSS % Adjuvantní nebo salvage terapie 47-78% Ward, BJU International, 2005, 95, 751 Carver, J Urol, 2006, 176, 564 Hsu, Eur Urol, 2007, 51, 121 Overstaging u T3: 13-27% Výsledky u pt2 a pt3 s negativními okraji jsou obdobné

11 Onemocnění ohraničené na žlázu u 26-31% U 1/3 výsledné GS nižší než 8 RP u GS 8-10 PCa Ale asi nejvýznamnější prediktor ze 3 faktorů!!! Celý soubor: Cancer 2006, 107, 1266 Patologické GS <8: U pacientů léčených pouze operačně jen cca 30% bez PSA recidivy po 10 letech

12 RP u PSA > 20 ng/ml Pouze PSA > 20: 33% pt2, 54% negativní okraje, 85% pn0 Všechny 3 rizikové faktory: 4.5% pt2, 20.5% negativní okraje a 49% pn0 10 leté CSS: 89.8% 10 leté OS: 73.6%

13 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii? Patologicky příznivý nález: pt2-3a, pn0, negativní okraje: U 37% pacientů (45%, 23% a 9% se vzrůstajícím počtem faktorů) Lepší prognóza u těchto pacientů

14 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii? Závislé na počtu rizikových faktorů Nomogram: PSA, věk, ct, biopstické GS 78% přesnost předpovědi patologicky příznivého nálezu Teoreticky lze vylepšit pomocí NMR, cholin PET

15 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii? Faktor věku a komorbidit Nízká mortalita na CaP po RP

16 Lze definovat vhodného pacienta s HR tumorem k radikální prostatektomii? J Urol 2012, 188, HR PCa Low + intermediate risk PCa pacientů léčených RP nebo observací ( ) v SEER databázi Nejvíce profitovali pacienti s HR PCa

17 Srovnání výsledků RP, RT a HT Spolehlivé srovnání neexistuje

18 Srovnání výsledků RP, RT a HT Prostate cancer specific mortality: 10leté disease specific mortality: Cancer 2010, 116, mužů z CaPSURE registry Nerandomizovaná, retrospektivní studie, analýza vztažená k věku a typu nádoru Rozdíl ve prospěch RP největší u HR CaP

19 Srovnání výsledků RP a RT ct1c-ct3b léčených RP (1318) nebo IMRT (1062) Nerandomizovaná, retrospektivní studie, analýza vztažená k věku a typu nádoru RP přináší nižší riziko metastáz a úmrtí na CaP u high-risk nádoru

20 Srovnání komplikací RP a RT NEJM 2013, 368, mužů diagnostikovaných v letech 1994, let po léčbě bez rozdílu ve funkčních dopadech

21 Co zahrnuje RP u HR (T3)? Pečlivé rozhodnutí před výkonem NMR Extenzivní bilaterální LND (zevní ilické, obturatorní, vnitřní ilické, 20 uzlin) Extensivní resekce na straně tumoru s cílem dosažení negativních okrajů

22 pn+ u 25% při PSA >10 a GS >7 Riziko u HR až 45% LND u RP Závisí na klinických parametrech a na rozsahu LND Faktory: PSA, ct, primární a sekundární GG a procento pozitivních vzorků Nomogram

23 Rozsah LND u RP Počet pozitivních uzlin v jednotlivých oblastech: Extenzivní LND je nezbytná

24 Kurativní účinek LND u RP? Procento pozitivních uzlin v jednotlivých oblastech: CSS (RRP + LND s více než 10 odstraněnými uzlinami): Dobrá prognóza u 1-2 pozitivních uzlin

25 Nutnost následné léčby po RP RT free survival: HT free survival: Pravděpodobnost RT během 10 let po RRP: 14-26% Pravděpodobnost HT během 10 let po RRP: 18-59%

26 High risk PC Vlastní soubor - 51 high-risk pacientů (9.6%) - BR high risk (60.8%) vs ostatní (30.1%) (p<0.0001, Chi-square test) - pozitivní okraje high risk (19.6%) vs ostatní (18.5%) (NS) - N+ 278 LND z toho high risk 29.8% N+ high risk (10.8%) vs ostatní (4.6%) (p<0.05, Chi-square test)

27 Adjuvantní RT Lancet, 2005, 366, 572 J Urol, 2009, 181, 956

28 EORTC Randomizované studie - pac. po RRP, N0, M0, pt3 nebo R1 - randomizace: adjrt nebo observace + event. S - n= 1005, doba sledování 10 let Závěr: RT snižuje riziko BR o 50% žádný vliv na meta nebo OS SWOG n= 425, doba sledování 13 let Závěr: RT snižuje riziko BR o 60% zlepšení meta-free survival (30%) a OS (30%) ARO n= 307, doba sledování 5 let Závěr: RT snižuje riziko BR žádné údaje o meta nebo OS Wiegel T, J Clin Oncol 2009 Thompson I, J Urol 2009 Van Poppel H, Eur Urol 2011

29 Lancet, 2012, 380, 2018 Sledování 10.6 roku Pozitivní vliv RT na biochemický PFS Pozitivní vliv na klinický PFS nepotvrzen Benefit neprokázán u pacientů s pt3 a negativními okraji Nepříznivý efekt radiace u pacientů nad 70 let Pozitivní vliv RT na klinický PFS u pacientů s pozitivními okraji a u mladších 70 let

30 Adjuvantní HT po RP ECOG pacientů po RP s pn+ Okamžitá hormonální terapie (OE, goserelin) x sledování do vzniku meta nebo symptomatické recidivy Median follow-up 11.9 roku Signifikantní snížení rizika progrese a úmrtí OS PFS Messing, Lancet Oncol, 2006, 7, 472

31 EPC trial Standardní péče (RT, RP, WW) x standardní péče + bicalutamide 150mg (2 roky v trialu 23 nebo do progrese) 4454 pacientů s RP Median follow-up 7.6 roku Žádný benefit v OS Signifikantně lepší PFS McLeod, BJU International, 2006, 97, 247

32 Závěry Radikální prostatektomie má své místo v léčbě HR Pca Její součástí musí být extenzivní pánevní lymfadenektomie Nutnost multimodálního přístupu je vysoce pravděpodobná Přesné načasování jednotlivých kroků musí být dále upřesněno