Alergické projevy na horních dýchacích cestách Diferenciální diagnostika a možnosti léčby v ordinaci praktického lékaře

Transkript

1 Alergické projevy na horních dýchacích cestách Alergické projevy na horních dýchacích cestách Diferenciální diagnostika a možnosti léčby v ordinaci praktického lékaře MUDr. Eliška Kopelentová Ambulance alergologie a klinické imunologie, Oblastní nemocnice Kolín Ústav imunologie 2. LF UK a FN Motol, Praha Alergická rýma je nejčastější projev alergie v oblasti horních cest dýchacích. Diferenciální diagnostika rýmy souvisí s dělením rýmy do 3 základních fenotypů (alergická rýma, infekční rýma a nealergická, neinfekční rýma) a znalostí problematiky onemocnění sdružených s alergickou rýmou. Léčba alergických onemocnění horních dýchacích cest vyžaduje úzkou spolupráci praktického lékaře, alergologa a otorinolaryngologa. Klíčová slova: alergická rýma, fenotypy rýmy, onemocnění sdružená s alergickou rýmou. Allergic manifestations of upper airways Differential diagnosis and the possibility of treatment at a GP surgery Allergic rhinitis is the most common manifestation of upper airways allergies. Differential diagnosis of rhinitis is associated with both a division of rhinitis into three elementary phenotypes (allergic rhinitis, infectious rhinitis and nonallergic noninfectious rhinitis) and with the knowledge of co-morbidities of allergic rhinitis. Treatment of allergic diseases requires a close co-operation among a GP, allergologist and otorhinolaryngologist. Key words: allergic rhinitis, phenotypes of rhinitis, co-morbidities of allergic rhinitis. Úvod Alergická onemocnění představují skupinu chorob, u nichž opakovaná expozice neškodným antigenům zevního prostředí (alergenům) způsobuje ve tkáních a orgánech zánětlivé změny, které vedou k poruše jejich struktury a funkce (1). Alergie se nejčastěji projevuje právě na úrovni horních dýchacích cest. Chronická onemocnění horních dýchacích cest, kam řadíme alergickou rýmu (AR) a chronickou rinosinusitidu (CRS), postihují téměř jednu třetinu světové populace. Socio-ekonomický dopad těchto onemocnění je výrazný, náklady vynaložené v souvislosti s chronickým onemocněním horních dýchacích cest přesahují v Evropě částku 150 milionů euro za rok (2). Definice a klasifikace alergické rýmy AR je definována jako zánětlivé onemocnění nosní sliznice způsobené imunitní reakcí zprostředkovanou IgE, která navazuje na expozici alergenům zevního prostředí u atopického jedince (ARIA). Atopie pak znamená geneticky podmíněnou tendenci jedince odpovídat na expozici nízkým dávkám běžných alergenů zevního prostředí nadměrnou tvorbou specifických protilátek třídy IgE (1). Pro definici chronické alergické rýmy musí být splněna podmínka přítomnosti alespoň 2 nosních příznaků: kongesce/obturace, svědění nosu a/nebo očí, kýchání, vodnatá sekrece z nosu, které trvají více než 1 hodinu denně po většinu dní v roce (3). AR je možné klasifikovat podle různých kritérií. Podle etiologie (senzibilizace k příčinnému alergenu) rozlišujeme AR pereniální, způsobenou celoročními alergeny (roztoči, zvířecími alergeny) a sezónní zprostředkovanou alergeny vyskytujícími se jen po určitou část roku (pyly, plísněmi). KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Eliška Kopelentová Ambulance alergologie a klinické imunologie, Oblastní nemocnice Kolín, Žižkova 146, Kolín, Eliska.Kopelentova@nemocnicekolin.cz Cit zkr: Med. praxi 2018; 15(3): Článek přijat redakcí: Článek přijat k publikaci: / Med. praxi 2018; 15(3): / MEDICÍNA PRO PRAXI 157

2 Novější klasifikace vycházející z dokumentu iniciativy ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Astma) je obdobou klasifikace astmatu a vychází z frekvence, doby trvání a intenzity nosních příznaků a vlivu AR na kvalitu života. Podle frekvence příznaků dělíme AR na perzistující (příznaky se objevují aspoň 4 dny v týdnu po 4 týdny následující po sobě), intermitentní (příznaky se objevují méně než 4 dny v týdnu nebo po dobu kratší než 4 týdny) a epizodickou (vyskytuje se sporadicky při expozici příčinnému alergenu). Dělení podle tíže nosních příznaků rozlišuje AR lehkou (nenarušuje spánek ani denní aktivity) a středně těžkou/těžkou (příznaky narušují spánek, běžné denní aktivity) (3, 4). Tato klasifikace se pak využívá k stupňovité léčbě AR (viz tabulka 1). Lokální alergická rýma je nověji popsaná jednotka se stejnými symptomy jako AR, ale bez průkazu příčinného alergenu kožními testy nebo stanovením specifického IgE v krvi. Předpokládá se, že k alergické reakci dochází pouze na nosní sliznici bez systémové odezvy (4). Epidemiologie Nárůst prevalence AR je patrný již několik desetiletí, skutečná prevalence AR však není známá. Odhaduje se, že AR v současnosti postihuje % evropské populace a další růst prevalence alergických onemocnění včetně AR se předpokládá (5). Imunologický podklad rozvoje alergické rýmy AR představuje typický příklad imunopatologické reakce s účastí IgE protilátek (reakce I. typu dle Coombse a Gella) namířených proti alergenům zevního prostředí. Alergická reakce probíhá v několika fázích: první fází je senzibilizace k danému alergenu, kdy alergen pronikne na sliznici dýchacích cest, je rozpoznán buňkami prezentujícími antigen a spolu s dalšími zúčastněnými buňkami (bazofily, mastocyty, přirozenými lymfoidními a NKT buňkami) dochází k rozvoji specifické buněčné reakce zprostředkované pomocnými Th2 lymfocyty. Aktivované Th2 lymfocyty uvolňují interleukiny IL-4,5,13 a další, dochází k jejich interakci s B lymfocyty, ty se pak přemění v plazmatické buňky produkující specifické IgE k danému alergenu. Specifické IgE protilátky kolují v plazmě nebo se váží na vysokoafinní receptory pro IgE (FcξRI) na bazofilech či žírných buňkách nebo na nízko afinní receptory pro IgE na dalších imunokompetentních buňkách: eozinofilech, neutrofilech, trombocytech či lymfocytech. Fáze senzibilizace probíhá skrytě, klinické projevy alergie se objeví až po opakovaném setkání s alergenem. Časná fáze alergické reakce nastává ihned po dalším kontaktu s alergenem. Po vazbě alergenu na IgE navázané na povrchu žírných buněk dojde k uvolnění preformovaných mediátorů alergické reakce (zejména histaminu), které mají vazodilatační účinky, podporují sekreci hlenu a stimulují nervová zakončení (způsobují pruritus). Pozdní fáze alergické reakce navazuje plynule na časnou reakci, je charakterizována tvorbou sekundárních mediátorů (tromboxany, prostaglandiny a leukotrieny) s prozánětlivým a chemotaktickým působením na další buňky (eozinofily, lymfocyty, neutrofily a trombocyty), které přispívají k udržení alergického zánětu, který může pokračovat i bez přítomnosti vyvolávajícího alergenu (1, 6). Inhalační alergeny uplatňující se v rozvoji alergické rýmy Senzibilizace k inhalačním alergenům je hlavním rizikovým faktorem vzniku AR. Inhalační alergeny jsou proteiny vyskytující se v zevním prostředí, pocházející z pylů rostlin (trav, stromů, plevelů), roztočů domácího prachu, vzdušných plísní, zvířat. Rozlišujeme inhalační alergeny sezónní (pyly, plísně) a celoroční (roztoči, alergeny domácích zvířat). Celosvětově mají alergeny roztočů nejvyšší podíl na rozvoji respiračních alergických onemocnění. Nedávno publikovaná studie českých autorů (7), která analyzovala senzibilizační profily pacientů s respiračními projevy alergie, ukázala, že v našich podmínkách nehrají alergeny roztočů prvořadou úlohu, což souvisí se skutečností, že senzibilizační profily populace se liší v závislosti na geografické poloze a klimatu. V našich podmínkách jsou nejvýznamnějšími inhalačními alergeny podílejícími se na vzniku respiračních alergických onemocnění pyly trav (70 % senzibilizovaných), dále pyly břízovitých stromů (50 % senzibilizovaných), alergeny roztočů tvořily 33 %, alergeny kočky rovněž 33 %, alergeny psa potom 24 %, senzibilizace k alergenům vzdušných plísní byla přítomna u 20 % vyšetřených osob. Z uvedeného vyplývá, že u vyšetřovaných osob byla často přítomna senzibilizace k více alergenům současně (7). Klinické projevy alergické rýmy Základními projevy AR jsou překrvení (kongesce) nosní sliznice, svědění nosu, kýchání a vodnatá sekrece z nosu (viz tabulka 2). Tab. 1. Stupňovitý algoritmus léčby alergické rýmy upravený dle Papadopoulos et al. (4) Specifická alergenová imunoterapie Režimová opatření 1. stupeň lehká intermitentní jedna z možností: intranazální antihistaminika intranazální kromony 2. stupeň středně těžká/těžká intermitentní jedna z možností: intranazální kortikosteroidy (přednostně) intranazální antihistaminika 3. stupeň lehká perzistující kombinace intranazálního kortikosteroidu s jedním nebo více: intranazální antihistaminika 4. stupeň středně těžká/těžká perzistující (pouze alergolog, ORL specialista) omalizumab pro těžkou rýmu s astmatem (nikoli samostatně k léčbě alergické rýmy) chirurgická léčba Záchranná medikace intranazální dekongestiva (< 10 dní) nebo perorální dekongestiva systémové podání kortikosteroidů Před každým dalším krokem posouzení adherence k léčbě, přehodnocení diagnózy, zvážení případných komorbidit a anatomických abnormit *v ČR se antileukotrieny používají k léčbě alergické rýmy jen pokud je současně přítomno astma 158 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. praxi 2018; 15(3): /

3 Tab. 2. Klinické příznaky AR Část těla nos oči uši vedlejší nosní dutiny hrdlo plíce celkové příznaky Symptomy svědění, tření nosu rukou (alergický pozdrav), kýchání, vodnatá sekrece, popotahování nosem, kongesce nosní sliznice, obturace nosu, zhoršení čichu svědění, pálení, slzení, překrvení oční spojivky, otoky víček, retrobulbární bolest pocit plnosti a zalehnutí uší tlak v oblasti tváří a/nebo čela svědění v hrdle, stékání hlenu v krku (post-nasal drip), faryngeální kašel, patrový klik (zvuk z dutiny ústní vznikající ve snaze ulevit svědění patra) kašel, projevy astmatu (z bronchiální hyperreaktivity nebo manifestního astmatu) typický vzhled obličeje u dětí ( facies allergica ): příčná rýha na kořeni, tmavé stíny pod očima ( halonované oči ) způsobené rozšířenou sítí cév pod očima, dýchání ústy, chrápání, poruchy spánku, únava, poruchy soustředění Tab. 3. Onemocnění sdružená s AR Onemocnění Základní charakteristika onemocnění alergická konjunktivitida nejčastější komorbidita AR rozlišuje se podobně jako u AR sezónní a pereniální k léčbě se využívají topická antihistaminika, kromony a nověji alergenová imunoterapie i u izolovaných spojivkových příznaků pylová alergie a orální alergický syndrom chronická rinosinusitida s nosní polypózou eozinofilní otitis media (EOM) k projevům pylové alergie patří alergická rinokonjunktivitida, sezónní astma bronchiale, atopický ekzém, urtikárie, angioedém, celkové nespecifické příznaky (subfebrilie, únava, bolesti svalů, kloubů, kostí) orální alergický syndrom: svědění v ústech až otok v oblasti orofaryngu, vzniká v souvislosti se zkříženou reaktivitou mezi některými druhy ovoce, zeleniny, ořechů a pylovými alergeny postihuje 4 % populace je přítomna elevace celkového IgE, často eozinofilie často se sdružuje s těžkým nealergickým bronchiálním astmatem, s pozdním nástupem a senzitivitou k aspirinu a nesteroidním antiflogistikům (Samterova trias = nosní polypóza + astma + aspirinová senzitivita) (8) léčba nosní polypózy je nezbytnou součástí léčby astmatu přítomnost vysoce viskózního žlutého výpotku obsahujícího eozinofily a vysokou koncentrací eozinofilního kationického proteinu (ECP), svědčící pro aktivní eozinofilní zánět vede k poruše sluchu léčba: topické nebo systémové kortikosteroidy eozinofilní ezofagitida chronické neinfekční zánětlivé onemocnění jícnu s významnou účastí eozinofilů onemocnění úzce spjaté s pylovou alergií, sezónní alergickou rýmou, astmatem, atopickým ekzémem klinické příznaky vycházejí z ezofageální dysfunkce (regurgitace, zvracení, dysfagie, pocit váznoucího sousta až uvíznutí (impakce) sousta, bolesti na hrudi) léčba zahrnuje dietní opatření a farmakologickou léčbu kortikosteroidy: polykání inhalačních kortikosteroidů nebo systémové podání obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS) opakované epizody zástavy dechu ve spánku s poklesem saturace kyslíku způsobené překážkou v horních dýchacích cestách projevuje se nočním chrápáním a apnoickými pauzami, přerušováním spánku, pocitem nevyspání, zvýšenou spavostí a mikro - spánky během dne onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou Alergický syndrom na jednotných dýchacích cestách a onemocnění sdružená s AR V posledních letech nejsou AR a astma považovány za samostatné jednotky, ale hovoříme o alergickém syndromu na jednotných dýchacích cestách. Dýchací cesty tvoří funkčně jednotný systém. Zánětlivé změny v horních dýchacích cestách ovlivňují také dolní dýchací cesty, a proto u pacientů s AR bývají častěji přítomny známky bronchiální hyperreaktivity až manifestního astmatu. S alergickou rýmou souvisí také celá řada komorbidit, jejichž stručnou charakteristiku poskytuje tabulka 3. Diagnostika Diagnostika alergické rýmy a onemocnění sdružených s alergickou rýmou probíhá ve spolupráci praktického lékaře, alergologa, ORL specialisty, pneumologa, gastroenterologa, případně očního lékaře. Základem diagnostiky jsou pečlivě zhodnocená anamnestická data zaměřená na příznaky alergické rýmy, onemocnění sdružených či napodobujících alergickou rýmu (viz tabulky 2, 3). Úlohou specialisty alergologa/klinického imunologa je určit příčinný alergen pomocí kožních testů, specifických IgE protilátek, ověřit přítomnost astmatu a dalších alergických onemocnění, vyloučit imunodeficienci a ve spolupráci s dalšími specialisty systémová onemocnění s postižením horních dýchacích cest (viz tabulky 5, 6). Nosní či spojivkové provokační testy k určení příčinného alergenu nejsou zatím zejména pro svoji časovou náročnost součástí rutinní alergologické praxe. Některá specializovaná pracoviště umožňují vyšetření nosní průchodnosti pomocí rinomanometrie. ORL vyšetření zahrnuje endoskopické vyšetření horních dýchacích cest včetně tonzil, vedlejších nosních dutin, středouší, podle potřeby je doplněno bakteriologické, mykologické, cytologické nebo histologické vyšetření. Diferenciální diagnostika Fenotypy rýmy Rýmu je možné rozdělit do 3 základních fenotypů. Kromě alergické rýmy sem patří infekční rýma a nealergická neinfekční rýma. Jednotlivé fenotypy rýmy se mohou překrývat a vyskytovat se současně u jednoho jedince (4). Infekční rýma Infekční rýma je ve většině případů virové onemocnění, s rychlou spontánní úpravou. Může se komplikovat bakteriální superinfekcí a měla by být při delším průběhu vyšetřena ORL specialistou k vyloučení komplikujících faktorů / Med. praxi 2018; 15(3): / MEDICÍNA PRO PRAXI 159

4 Tab. 4. Diagnostická kritéria alergické mykotické rinosinusitidy Diagnostická kritéria podle Benta a Kuhna 1. nosní polypóza 2. přítomnost mikroskopických hub ve vedlejších nosních dutinách (mikroskopický průkaz nebo kultivace) 3. eosinofilní hlen přítomný ve vedlejších nosních dutinách (bez invazivity do tkání) 4. průkaz I. typu přecitlivělosti proti mykotickým antigenům (sige nebo kožní test) 5. charakteristický obraz na CT a NMR (expanze v oblasti VDN a heterogenní opacity) Tab. 5. Strukturální a mechanické abnormity napodobující AR Strukturální a mechanické abnormity Projevy deviace septa unilaterální obstrukce, OSAS, epistaxe hypertrofické konchy často kontralaterálně k deviaci septa adenoidní vegetace nosní obturace, dýchání ústy, rinolalie, spánková apnoe atrézie choan mírné symptomy u unilaterálního postižení, u bilaterálního pos ti žení závažný stav s cyanózou faryngeonazální reflux nosní tumory/cizí tělesa cerebrospinální rinorea (např. přítomnosti cizího tělesa nebo perforace septa). Pokud specifické symptomy rinitidy přetrvávají nejméně 12 týdnů, jedná se o chronickou rinosinusitidu. Rozeznáváme chronickou rinosinusitidu bez nosních polypů a chronickou rinosinusitidu s nosními polypy. U části pacientů s CRS hraje svoji úlohu podobně jako u pacientů s atopickým ekzémem chronické osídlení sliznic kmeny Staphylococcus aureus, který se účastní patogeneze onemocnění nejen jako infekční agens, ale uplatňuje se i jako superantigen, a přispívá tak k udržení zánětu. Samostatnou skupinu tvoří plísňové infekce mykotické rinosinusitidy, které mohou mít invazivní charakter. Tyto se vyskytují převážně u imunokompromitovaných jedinců a patří sem: akutní invazivní rinosinusitidy (fulminantně probíhající), chronické invazivní nebo chronické granulomatózní mykotické infekce. Po chirurgických výkonech na vedlejších nosních dutinách a/nebo u atopiků se častěji vyskytují neinvazivní mykotické infekce, které mohou být způsobeny saprofytickými plísněmi a projevují se jako infekce neodpovídající na běžnou léčbu bakteriál ní rinosinusitidy, nebo se mohou manifestovat jako zánětlivý útvar vyplněný plísněmi tzv. mycetom v oblasti vedlejších nosních dutin. Mezi neinvazivní mykotické infekce řadíme apnoické pauzy, sekundární rinitida z podrážděné sliznice refluxní tekutinou, recidivující aspirační pneumonie jednostranná obstrukce nebo sekrece, epistaxe, poruchy čichu (hyposmie/anosmie), otalgie, bolesti tváře nosní sekrece vodnaté, čiré tekutiny, poruchy čichu, bolesti hlavy, průkaz ß-2 transferinu v nosním sekretu relativně nově popsanou jednotku alergickou mykotickou rinosinusitidu (4). Alergická mykotická rinosinusitida má typický klinický a histologický obraz. Předpokládá se, že toto onemocnění má podobnou patogenezi jako alergická bronchopulmonální aspergilóza (přecitlivělost k inhalovaným antigenům plísní na podkladě imunopatologické reakce I. a III. typu podle Gella a Coombse). Alergická mykotická rinosinusitida probíhá pod obrazem chronické rinosinusitidy nereagující na běžnou léčbu. Diagnostická kritéria tohoto onemocnění jsou shrnuta v tabulce 4. Léčba tohoto onemocnění je chirurgická, v pooperační péči se využívají laváže nosu a vedlejších nosních dutin solnými roztoky, celková léčba antihistaminiky, topickými nosními kortikosteroidy, případně i systémová léčba kortikosteroidy. Podpůrný význam má antimykotická léčba lokální či systémová, stejně jako alergenová imunoterapie namířená proti alergenům plísní, případně dalším alergenům konkrétního pacienta (9). Nealergická neinfekční rýma (NANIR Nonallergic noninfectious rhinitis) NANIR tvoří heterogenní skupinu rinitid, u kterých neprokážeme alergickou ani infekční etiologii. Tato skupina zahrnuje hormonální rýmu, stařeckou rýmu, rýmu indukovanou léky, rýmu indukovanou potravinami (10). Jejich diagnostika se opírá zejména o anamnestická data. Více než 50 % NANIR tvoří idiopatická rýma, jejíž diagnóza se stanovuje vyloučením všech ostatních příčin rýmy. Idiopatická rýma ve spojení s eozinofilií je označována NARES (Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome). Hormonální rýma provází stavy hormonální nerovnováhy během menstruačního cyklu, puberty, těhotenství, menopauzy nebo některé endokrinopatie (hypotyreózu, akromegalii). Stařecká rýma postihuje pacienty nad 65 let, vzniká na podkladě neurogenní dysregulace a je dobře léčitelná topickými anticholinergiky. Rýma indukovaná léky může být způsobena nežádoucími účinky systémové léčby (dlouhodobé užívání nesteroidních antiflogistik, beta- -blokátorů, sedativ, antidepresiv, hormonální antikoncepce nebo léků ovlivňujících erektilní dysfunkci), nebo nadměrným užíváním dekongescenčních nosních kapek (medikamentózní rýma). Rýma vznikající v souvislosti s konzumací potravin může být součástí alergické reakce na potravinu, nebo mít charakter neurogenního reflexu v souvislosti s konzumací horkého nebo kořeněného jídla a projevit se vodnatou sekrecí z nosu, případně i zrudnutím v obličeji v oblasti inervace trojklanného nervu (Freyův syndrom). Rýma spojená s mechanickými a strukturálními abnormitami Některé strukturální a mechanické abnormity v oblasti HCD mohou napodobit projevy AR. Rychlou diagnostiku a léčbu vyžaduje přítomnost cizího tělesa, tumor a únik cerebrospinálního moku (rinorea), podrobněji je shrnuto v tabulce 5. Rýma jako součást systémového onemocnění Rýma může být také jedním z příznaků závažných systémových onemocnění, která vyžadují podrobnou diagnostiku a víceoborovou péči (viz tabulka 6). Léčba Léčba alergických projevů na horních dýchacích cestách zahrnuje několik kroků a souvisí s klasifikací AR podle ARIA. Zahrnuje režimová opatření se snahou eliminovat příčinný alergen, farmakoterapii a specifickou alergenovou imunoterapii. Specifickou alergenovou imunoterapii navrhuje a řídí alergolog. Praktický lékař se podílí na všech ostatních stupních léčby, které uvádí tabulka 1. Správná léčba rýmy, nejen alergické, a také nosní polypózy je jednak významným preventivním opatřením rozvoje astmatu, jednak nezbytnou součástí léčby pacientů s průduškovým astmatem. Adekvátní léčba každé rýmy významně přispívá nejen ke zvýšení kvality života 160 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. praxi 2018; 15(3): /

5 alergické projevy Na horních dýchacích cestách Tab. 6. Rýma a postižení horních dýchacích cest jako součást systémového onemocnění Systémové onemocnění Charakteristika onemocnění primární ciliární dyskinézie (PCD) cystická fibróza granulomatóza s polyangiitidou eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou sarkoidóza amyloidóza relabující polychondritida rýma často od novorozeneckého věku, recidivující respirační infekce, může být v rámci Kartagenerova syndromu (situs viscerum inversus, chronická rinosinusitida, bronchiektázie), diagnostika histologická a elektronovou videomikroskopií geneticky podmíněné onemocnění s postižením plic, dýchacích cest, pankreatu, s tvorbou abnormálně hustého hlenu, recidivujícími respiračními infekcemi, často postižení vedlejších nosních dutin a nosní polypy, diagnóza pomocí potního testu (stanovení chloridu v potu) a genetického vyšetření dříve Wegenerova granulomatóza, autoimunitní onemocnění s vaskulitidou, postižením horních (v 90 % případů) i dolních dýchacích cest a tvorbou nekrotizujících granulomů (dále postižení plic a ledvin), na HCD se projevuje nosní obturací, chronickou rinosinusitidou, epistaxí, někdy až destrukcí nosních chrupavek (sedlovitý nos), opakovanými záněty středouší dříve syndrom Churga-Straussové, systémové autoimunitní onemocnění probíhající ve fázích, začíná alergickými projevy, alergickou rýmou a/nebo astmatem, s opakovanými sinusitidami a nosními polypy, pokračuje progredující eozinofilií v krvi i tkáních, postižením plic, srdce, neuropatií a systémovými příznaky systémové onemocnění nejasné etiologie s tvorbou granulomů, postižením řady orgánů, lymfadenopatií a únavou, na HCD se projevuje jako nosní obstrukce, tvorba krust na sliznici nosu, epistaxe, anosmie ukládání amyloidu (bílkovinné substance) ve tkáních z řady příčin, v oblasti HCD se může projevit jako nosní obstrukce, výtok z nosu, epistaxe, post-nasal drip vzácné autoimunitní onemocnění se závažným průběhem s postižením chrupavčitých struktur nosu, uší, laryngu a trachey, typická je bolest nosu, uší, ztráta sluchu a artralgie jednotlivých pacientů, ale zejména napomáhá k optimální kontrole astmatu. Závěr Alergické projevy na horních dýchacích cestách se nejčastěji projevují jako alergická rýma. Ta je sama o sobě zdánlivě banálním onemocněním, výrazně však snižuje kvalitu života a může provázet nebo napodobovat celou řadu závažných onemocnění. Vzhledem k narůstající prevalenci alergických pacientů je potřeba počítat se skutečností, že alergická rýma se nemusí vyskytovat samostatně, ale může provázet stavy, které vyžadují komplexní diagnostickou i léčebnou péči. V tomto ohledu je úloha lékařů první linie nezastupitelná, stejně tak v procesu diferenciální diagnostiky postižení horních dýchacích cest různé etiologie. LITERATURA 1. Hořejší V, Bartůňková J, Brdička T, Špíšek R. Základy imunologie. Praha: Triton 2017: Cezmi A, et al. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis, published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the Health Organization, GA(2)LEN and Alergen). Allergy 2008; Suppl 86(63): Papadopoulos NG, et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy 2015; 70: Björkstén B, Clayton T, Ellwood P, Stewart A, Strachan D, and the ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends for symptoms of rhinitis and conjunctivitis: Phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: Petrů V, et al. Dětská alergologie. Mladá fronta a.s., 2012: Rokyta R, Höschl C. Moderní medicína prevence nebo léčba. Panzner P, kapitola: Senzibilizační profily alergiků v ČR z pohledu molekulární diagnostiky. Axonite 2017: Teřl M, et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby bronchiálního astmatu. Geum 2015: Glass D, et al. Allergic Fungal Rhinosinusitis: A Review, The Ochsner Journal 2011; 11: Hellings PW, et al. Non-allergic rhinitis: Position Paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Allergy, 2017; 72: / Med. praxi 2018; 15(3): / MEDICÍNA PRO PRAXI 161