ZÁCPA Příčiny a terapie

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta ZÁCPA Příčiny a terapie Vedoucí diplomové práce: MUDr. Anna Klimová Autorka: Mgr. Kateřina Kalenská Brno, květen 2009

2 Prohlašuji, ţe jsem svou bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborných vedením MUDr. Anny Klímové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární i odborné zdroje. Chtěla bych poděkovat MUDr. Anně Klímové za odbornou radu a MVDr. Halině Matějové za poskytnutí materiálů. V Brně...

3 Autor: Mgr. Kateřina Kalenská Název práce: ZÁCPA Příčiny a terapie Pracoviště: Masarykova univerzita, Ústav preventivního lékařství katedra výţivy Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Anna Klímová Rok obhajoby: 2009 Souhrn: Zácpa je jedna z významných zdravotních obtíţí, kterou můţe být často problematické úspěšně léčit. Existuje velké mnoţství příčin zácpy a mezi jednotlivými zeměmi světa jsou i rozdíly v diagnostických postupech a farmakoterapii zácpy. V bakalářské práci shrnuji dosavadní poznatky o prevalenci, příčinách a terapii obstipace. Cílem mé práce je poskytnou informace, které by měly slouţit jako základ pro následné kvalitní poskytování nutriční péče v nemocničních zařízeních nebo nutričních poradnách. Klíčová slova: Dělení zácpy, prevalence, příčiny zácpy, diagnostika, vláknina, probiotika, laxativa, biofeedback Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem

4 SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK Transit time IBS C FT 4 TSH PEG KVD DD LP BMI CHCE SG CRP PAD čas, za který projde trávenina gastrointestinálním traktem draţdivý tračník se zácpou tyroxin tyreotropní hormon polyethylenglykol krátkodobá diatermie nízkofrekvenční proudy diadynamické proudy střídající se v dlouhé periodě, působí stimulačně na hladkou svalovinu střev body mass index cholecystektomie scintigrafie C reaktivní protein perorální antidiabetika

5 OBSAH Teoretická část Úvod 6 1. Definice zácpy a rozdělení zácpy 7 2. Výskyt a prevalence zácpy 9 3. Etiologie, klinické projevy a průběh onemocnění Akutní zácpa Akutní funkční zácpa Akutní střevní obstrukce Chronická zácpa Chronická zácpa primární Chronická zácpa sekundární Komplikace zácpy Diagnostika Terapie Strava Trénink vyprazdňování Farmakoterapie Chirurgická léčba Psychologické postupy Fyzioterapeutické postupy Další metody 25 Speciální část Kazuistiky 26 Diskuze 31 Závěr 34 Literatura 35 Přílohy 40

6 ÚVOD Problematika zácpy se týká velmi vysokého procenta populace. V současné době je často zmiňována v souvislosti s obrovskými finančními výdaji, které proudí na hrazení farmakologických preparátů a péče věnované pacientům s obstipací. Ve Spojených státech bývá u 2,7 miliónu návštěv u lékaře primární diagnózou zácpa. Pomineme li finanční aspekt, je zácpa obzvláště obtěţující při výkonnosti člověka, sniţuje jeho produktivitu a můţe vyústit v závaţnější zdravotní obtíţe. Ve své bakalářské práci se zaměřuji na popis tohoto onemocnění a jeho léčbu. Praktická část je věnována kazuistikám.

7 1. DEFINICE A DĚLENÍ ZÁCPY 1.1 Chronická zácpa je definována jako nejméně 2 z následujících symptomů trvající déle než poslední 3 měsíce: 1. méně neţ 3 vyprázdnění týdně 2. napětí, křeče v břiše u více neţ ¼ defekací 3. tvrdá/tuhá nebo kouskovitá stolice u více neţ ¼ defekací 4. pocit obstrukce nebo blokády rekta u více neţ ¼ defekací 5. pocit neúplného vyprázdnění u více neţ ¼ defekací 6. manuální výpomoc pro defekaci u více neţ ¼ pokusů o vyprázdnění Přesto je nutné brát na vědomí, ţe jsou mezi jednotlivými pacienty individuální rozdíly! Pro jednoho pacienta je nepříjemné mít stolici pouze 3-4krát týdně, jinému taková frekvence přijde zcela normální. Proto by mnoţství stolic neměl být jediným indikátorem chronické zácpy (dle Rome III. kritérií) (13). U syndromu dráţdivého tračníku se délka obtíţí prodluţuje na více neţ 6 měsíců (1). Pro praxi je přehlednější posoudit parametry v následující tabulce1. (3): Normální hodnoty Hodnoty u zácpy Počet stolic v týdnu Více neţ 3 stolice Méně neţ 3 stolice Váha stolice g/den Méně neţ 35g/den Obsah vody ve stolici 70% Méně neţ 70% Čas průchodu v GIT (transit time) 1-5 dní Více neţ 5 dní Pacienti udávají: příliš zřídka, příliš málo a příliš ztuha V odborné literatuře se můţeme setkat s více způsoby dělení zácpy. Uvádím 2 příklady, z nichţ přehlednějším shledávám variantu 2, které se také po zbytek práce budu drţet. 1.2 Dělení zácpy Varianta 1. Akutní zácpa a) akutní funkční zácpa b) akutní střevní obstrukce Chronická zácpa a )zácpa organická b) zácpa druhotná c) zácpa jako samostatná nemoc - prostá návyková zácpa - spastická zácpa

8 - domnělá zácpa d)méně obvyklé příčiny zácpy inertní tračník (Laneův syndrom) - poruchy mechaniky defekace v rektoanální oblasti - fekalom (3) Varianta 2. Zácpa prvotní (primární) jako samostatná nemoc a) akutní b) chronická (návyková čili habituální) - prostá - spastická - domnělá Zácpa druhotná (sekundární) jako příznak jiné nemoci a) mechanická překáţka pasáţe b) porucha nervového zásobení střeva c) poruchy látkové výměny endokrinní a metabolické příčiny d) reflexní zácpa e) psychogenní zácpa f) vedlejší účinky léků a toxické vlivy

9 2. PREVALENCE A RIZIKOVÉ FAKTORY ZÁCPY Zácpa postihuje 2-27% dospělých obyvatel západních zemí světa. Toto zjištění je dáno tím, ţe jen malé procento lidí se zácpou vyhledá lékaře. Většina publikovaných studií uvádí prevalenci v rozmezí 12%-19% (13). V severoamerické populaci trpí zácpou zhruba 63 milionů lidí. Bývá tedy mnohem častějším onemocněním neţ např. hypertenze, migréna, obezita nebo diabetes mellitus (1). Ţeny jsou k zácpě dvakrát více náchylné neţ muţi (18,3% ku 9,2%) a také mnohém pravděpodobněji se svými potíţemi navštíví lékaře. Důvodem jejich častějších obtíţí se zácpou jsou hormonální odlišnosti (riziko vzniku zácpy je vyšší v luteální fázi menstruačního cyklu), v těhotenství (více neţ ¼ těhotných) (27) po prodělaných porodech nebo gynekologických operacích, které mohou poškodit pánevní dno (1, 13). Se stoupajícím věkem se rozdíl mezi pohlavími sniţuje. U lidí starších 65 let a dětí mladších 4 let je výskyt zácpy ve 30-40% (2). Běloši mají o 30% vyšší prevalenci zácpy neţ populace s jinou barvou pleti (1). V roce 2008 proběhl výzkum prevalence zácpy v Evropě a Oceánii. Autoři se pokusili vyhodnotit výsledky 2060 odborných článků zabývajících se prevalencí, incidencí nebo epidemiologií zácpy. Mezi 34 různými populačními skupinami se rozmezí prevalence zácpy pohybovalo od 0,7% (děti v Itálii) aţ po 81% starší hospitalizované muţské populace. Průměrná hodnota byla 22,3% a medián 19,8%. Více neţ polovina zaznamenaných výsledků uváděla rozmezí 8%-26%.V Oceánii byl nejniţší průměr výskytu zácpy na Novém Zélandě (4,2%) a nejvyšší u dospělé populace v Sydney v Austrálii (30,7%). Prevalence zácpy ve většině studií byla 15,3%. U Asijské populace dopadly výsledky studií obdobně: Prevalence zácpy u populace v Hong Kongu 14,3%, Korea 16,5%, 24,5 % na Taiwanu, 26% u ţen v Japonsku, 29,6% u dětí v Hong Kongu (dle novější studie 28,8% ) a 11,6% u starých osob asijské populace. Rozdíly ve věku pacientů se zácpou poukazují na zvýšený výskyt u starších osob, obzvláště pokud jsou hospitalizované. Překvapivě vysokou prevalenci mají kojenci do 6 měsíců 17,6% (13). V prvním roce ţivota byla zjištěna prevalence zácpy 2,9%, v druhém roce jiţ 10,1% (14). Děti mezi 7-12 lety mají prevalenci 7,2% a není rozdílu mezi dívkami a chlapci (15). Rizikové faktory byly zjištěny následující: nevhodné stravovací návyky s nízkým příjmem vlákniny, ţivotní styl, fyzická aktivita a socioekonomický status. Lidé s niţším sociálně ekonomickým statutem měli o 3,9 % vyšší prevalenci zácpy. Neméně významnou roli ve vzniku zácpy také hrají psychologické faktory. Úzkosti a deprese jsou

10 predisponujícími faktory. Obsedantně kompulzivní porucha a sociální dysfunkce bývají také v pozadí patogeneze zácpy. Je známo, ţe zpomalují transit time (13).

11 3. PŘÍČINY, KLINICKÉ PROJEVY A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ 3.1. AKUTNÍ ZÁCPA Akutní funkční zácpa Bývá nejčastěji spojena se změnou pobytu cestování, dovolené, kdy se člověk musí přizpůsobit jinému prostředí a rytmu. Kromě toho se můţe podílet i jiný stravovací reţim, nadměrné pocení či nedostatek tekutin. Dalším důvodem vzniku akutní funkční zácpy můţe být změna medikace na lék, o kterém je známo, ţe můţe vyvolat zácpu. V pozadí zácpy bývá i interkurentní infekce se zvýšenou teplotou. Symptomy: Pocit nevyprázdnění, plnost v břiše. Někdy bolest hlavy. Terapie: Uklidnit. Zvýšit příjem tekutin, ovoce a zeleniny. Laxativa v případě déle trvajících obtíţí nebo při bolestivých afekcích v řitním otvoru. Léčebný zásah je vhodný zhruba po 3-4dnech trvání zácpy. Kdyţ úprava stravovacích návyků nepomůţe, zkusit glycerinový čípek, minerální vody s projímavým účinkem (Šaratice), osmotické laxativum MgSO4 nebo NaSO4, Yal klysma nebo laktulózu. Vyhnout by se mělo iritačním laxativům Akutní střevní obstrukce druhotná akutní zácpa K tomuto druhu zácpy můţe dojít při zúţení střevního průsvitu nádorovým nebo zánětlivým procesem tzv. obturační ileus (3). Dalšími příčinami obstrukce jsou strangulace s adhezí, volvulus, uskřinují, invaginace. Přítomen můţe být paradoxní (nepravý) průjem, kdy nad překáţkou dojde k naředění stolice. Příčiny: nádory tlustého střeva a konečníku, záněty střeva Crohnova choroba, ulcerozní kolitida (idiopatická proktokolitida), ischemická kolitida, iradiační kolitida, srůsty či vazivové pruhy po předchozích břišních operacích. Následkem, komplikací ale i příčinou zácpy se můţe stát divertikuloza střev či dolichokolon tj. abnormálně dlouhé tlusté střevo (4).

12 3.2 CHRONICKÁ ZÁCPA Primární chronická zácpa Synonyma idiopatická, funkční zácpa, habituální zácpa Tento druh zácpy má 3 patofyziologické skupiny: a) zácpa s normálním transit time je nejčastější podtyp primární zácpy. Pacienti pociťují obtíţe při defekaci. Do této skupiny patří nejčastěji lidé s dráţdivým tračníkem se zácpou (tzv. IBS C). b) zácpa se zpomaleným pohybem tráveniny (slow-transit constipation) bývá častěji popisována u ţen (1). Je charakterizována jako nepravidelné pohyby střev, chybí nucení na stolici, je přítomna abdominální distenze, nadýmání a pocit střevního diskomfortu (2). c) dysfunkce pánevního dna (synonymem je dyssynergie pánevního dna) je charakterizována poruchou funkce pánevního dna a análních sfinkterů. Pacienti mají slabou schopnost koordinovat tyto svaly během defekace. Můţe být přítomna paradoxní kontrakce při pokusu o defekaci(3). Mají tuhou stolici a pociťují nedostatečné vyprázdnění. Občas musí pouţít perineální nebo vaginální tlak, aby uvolnili stolici a umoţnili ji posun. Příznaky pacientů s dysfunkcí pánevního dna a slow-transit zácpou se překrývají, protoţe právě dysfunkce můţe způsobit zpomalený průchod stolice střevem (1). Dělení primární chronické zácpy: a) zácpa prostá je charakterizována útlumem defekačního reflexu bez klinických projevů Po více dnech se můţe objevit tlak v břiše, nadýmání. Příčinou můţe být sníţený příjem nevstřebatelné vlákniny, málo tekutin, ranní spěch, vynechávání snídaně, tím i zamezení gastrokolického reflexu, prodlouţený transit time při sedavém způsobu ţivota, nedostatek fyzické aktivity, těhotenství nebo potlačování defekačního reflexu například ve škole, na cestách, v zaměstnání. b) zácpa spastická vyznačuje se bolestmi břicha, nadýmáním, přeléváním střevního obsahu a projevy zánětu tlustého střeva s moţností protrţení řiti. Někdy je přítomen hlen nebo krev ve stolici. K této zácpě dospějí pacienti, kteří ulevují obtíţím častým pouţíváním projímadel. c) zácpa domnělá je stav, při kterém má pacient pocit, ţe má stolici méně často, neţ by bylo správné. Vzniká většinou u osob s anomální aţ psychopatickou osobností. K vyprázdnění

13 střevního obsahu dochází po uţívání projímadel, která si často ordinují sami pacienti. Oddálení další stolice povaţují za příznak zácpy a opět uţívají projímadlo, aţ dojde ke vzniku spastické zácpy a zánětu tlustého střeva (4) Sekundární chronická zácpa a) mechanická překážka pasáže, stav gastrointestinálního traktu Do této skupiny příčin patří rakovina tlustého střeva, anální fisury, Crohnova choroba, pseudoobstrukce apod. (1). b) poruchy nervového zásobení střeva K zácpě dochází na podkladě poškození nervového zásobení konečníku či tlustého střeva. To můţe být způsobeno poškozením míchy při úrazech páteře nebo kořenovým dráţděním při výhřezu ploténky. Další příčinou bývá diabetická neuropatie, akutní intermitentní porfyrie, Parkinsonova choroba, roztroušená skleroza nebo sklerodermie. Také chybění nervových ganglií ve sliznici tlustého střeva megacolon congenitum (Hirschsprungova nemoc) můţe způsobit zácpu. c) Endokrinní nebo metabolické poruchy Hypotyreóza, hyperparathyreóza, hypokalémie, hypomagnezémie, hyperkalcémie, diabetes mellitus. d) reflexní zácpa Zácpa můţe vzniknout při různých onemocněních břišní dutiny nejčastěji při bolestivých afekcích s dráţděním pobřišnice. Příčinou bývají onemocnění gynekologická (dělohy, vaječníků), urologická (zánět prostaty apod.), ledvinné kameny, ledvinová kolika, choroby zaţívacího traktu (zánět ţlučníku, ţlučníková kolika, apendicitida). Ke vzniku reflexní zácpy mohou vést i abscesy, hemoroidy, anální fissura, imobilizace např. po cévních mozkových příhodách, polytraumatech (4). e) psychogenní zácpa Anxieta, deprese, somatizace, poruchy příjmu potravy často i ve spojení s farmakoterapií (antidepresiva, psychotropní léčiva) bývají příčinou zácpy. f) zácpa jako nežádoucí účinek užívání léčiv Mnoho léků můţe zácpu způsobit nebo přispět k jejímu vzniku viz.tab.2(1,4)

14 Tab.2 Skupiny léků, které mohou přispívat ke vzniku zácpy Skupina Alkaloidy z vinca rosacea Antacida Anticholinergika Antidepresiva Antiparkinsonika Antikonvulziva Antiepileptika Blokátory kalciového kanálu Clonidin Diuretika Cholestyramin Kodein Levodopa Myorelaxancia Narkotika Nesteroidní analgetika Opiáty Psychotropika Sedativa Síran barnatý Spasmolytika Sympatomimetika Otrava arsenem nebo olovem

15 4. KOMPLIKACE ZÁCPY Mimo nepříjemných pocitů spojených se zácpou mohou někdy vznikat i jiné často závaţnější zdravotní komplikace: a) Hemorhoidy (vnitřní nebo vnější) b) Obstrukce - zadrţování stolice vede k akumulaci suché, tvrdé stolice v rektu nebo colon a způsobuje obstrukci.tato komplikace je nejčastější příčinou hospitalizace v důsledku chronické zácpy c) Volvulus zkroucením, obtočením nebo smyčkou střeva vyúsťuje zácpa v obstrukci, tato komplikace je ţivot ohroţující d) Vředy tvrdá stolice můţe svým tlakem v colon nebo rektu mít za následek krvácení nebo dokonce peforaci střeva e) Prolaps rekta bývá způsoben oslabením ligament a svalů rekta a můţe vyústit ve vystoupení tkáně rekta f) Anální fissury jsou trhliny v oblasti rekta, které mohou působit bolest a krvácení, bolestivý průchod stolice a přítomnost krve stolici g) Inkontinence stolice bývá způsobena dysfunkcí svalů pánevního dna nebo neschopností kontrolovat svalstvo oblasti rekta h) Průjem můţe nastat ve chvíli, kdy příčina blokády umoţní odchod pouze tekuté (části) hmotě stolice (1) i) Kolorektální karcinom dlouhou dobu spojované vyšší riziko vzniku karcinomu kolorekta se zácpou EPIC Norfolk study nepotvrdila (30) j) Spontánní perforace tlustého střeva můţe nastat jako vzácnější komplikace. Příčinou je útlak cévního zásobení mukózy střeva tuhou stolicí, který způsobí vznik vředů. Vředy mohou v některých případech prasknout a vzniká tak perforace. Jinou příčinou můţe být také asymetrické rozšíření střev velkým objemem stolice, kdy následkem rozšíření je střevní stěna slabší a tím dochází snáze k perforaci (5).

16 5. DIAGNOSTIKA 5.1 Důkladná anamnéza farmakologická a fyzikální vyšetření jsou základním postupem při diagnóze pacientů s chronickou zácpou. Viz.tab.3 (1, 3) Důležité otázky v anamnéze Rodinná zátěž zácpou - V některých rodinách se zácpa vyskytuje v dřívějších generacích, nejčastěji u mladých ţen. Tento problém zřejmě není způsoben pouze vlivem ţivotosprávy, hrají roli i hereditárně podmíněné změny v morfologii či funkci nervových vláken v trávící trubici. Osobní anamnéza, dřívější a současná onemocnění Prodělané břišní operace včetně gynekologických Bolesti břicha, bolesti v anální krajině bolesti bývají příznačné pro spastickou zácpu, bolest v anální krajině můţe být příčinou reflektorické zácpy. Celý mechanismus defekace komplikuje velmi bolestivá fissura v řitním otvoru Začátek a délka trvání zácpy funkční zácpa vzniká často jiţ v dětství. Pokud je anamnéza zácpy krátká a nejsou přítomny ţádné psychosociální vlivy, pak je diagnóza funkční zácpy méně pravděpodobná. Pokud je navíc přítomna krev ve stolici, je naléhavé podezření na organickou příčinu zácpy Okolnosti vzniku zácpy Vzhled stolice optimální je stolici vidět, ale pokud to není moţné, pak je nutné se podrobně vyptat na její vzhled. U prosté zácpy je stolice objemná, formovaná do tvaru válce, u spastické zácpy je v kouscích, bobkovitá. Stolice ve tvaru pentle stužkovitá vyvolává u spousty pacientů pocit zúţení střeva. Nezřídka bývá přítomen hlen. Tuhá zátka následující řídkou stolicí tj.nehomogenní stolice - je příznakem překotné evakuace tračníku. Kousky tuhé stolice v jinak řídké stolici se nazývají nepravý průjem a jsou známkou iritace a elasticity. Příčinou můţe být abúzus laxativ. Patologické příměsi ve stolici krev, hlen přítomnost krve ve stolici je zpravidla známkou organického onemocnění. U ulcerózní kolitidy nemusí být přítomen průjem,ale naopak tuhá stolice povlečená krví a hlenem. Nejčastější příčinou krve ve stolici jsou hemorhoidy, musí se ale vyloučit polyp nebo karcinom. Jsou li přítomny tenesmy a krev ve stolici, jde o rektální syndrom floridní zánět nebo nádor. Podrobný seznam užívaných léků a doplňků stravy Příjem tekutin a složení stravy

17 5.2 Somatické vyšetření slouţí ke zjištění negastrologických onemocnění, která mohou být příčinou zácpy např. hypothyreoza. 5.3 Při fyzikálním vyšetření by se mělo hledat, zda jsou přítomny perianální exkoriace, hemorhoidy, anální fisury, prolaps během tlačení. Dále vyšetření bolestivosti při palpaci břicha nebo přítomnost plynu v břiše. 5.4 Vyšetření per rektum je důleţité pro zjištění, zda je ampula prázdná nebo naplněná stolicí.pokud je plná, soudíme, je jde spíše o návykovou zácpu, pokud je prázdná, jedná se spíše o spastickou zácpu.tento způsob vyšetření také umoţňuje diagnostikovat fekalom tvrdou stolici v rektální ampule, kterou není nemocný schopen vypudit. 5.5 Laboratorní vyšetření: počet červených krvinek, glukóza v séru, FT4, TSH, vápník, kálium a kreatin (3). 5.6 Zobrazovací metody a) Ultrasonografické vyšetření se provádí u kaţdého nemocného s onemocněním trávícího traktu. U zácpy je indikováno v případě, ţe máme podezření na mechanickou překáţku v trávícím traktu. b) Irigoskopie s dvojitým kontrastem doplněná rektoskopií je rentgenové vyšetření lépe tolerované, ale méně přesné neţ kolonoskopie. Její nevýhodou je nemoţnost provedení biopsie. c) Kolonoskopie je doporučována téměř u všech pacientů nad 50 let věku z důvodu rizika rakoviny tlustého střeva a je součástí screeningového vyšetření. Není však doporučeno rutinně provádět kolonoskopii pokud chybí alarmující znaky rakoviny (nevysvětlitelný úbytek na váze, rakovina tlustého střeva v rodinné anamnéze, zánět střev, celiakie, krvácení z rekta nebo anémie s deficiencí ţeleza) (1). d) Defektografie je rentgenologická metoda, která umoţní diagnostikovat poruchy mechaniky defekace. Do těchto poruch patří dyssynergie pánevního dna, rektální prolaps, rektokéla, rektální intusepce.

18 e) Vyšetření času průchodu stolice (transit timer) je indikováno, jestliţe je podezření na inertní tračník nebo nemocný nereaguje přiměřeně na obvyklou léčbu. Dále se uplatňuje u poruch mechaniky defekace (outlet obstruction) (3). f) Rektoanální manometrie je indikována u poruch mechaniky defekace, v praxi není moc rozšířená, provádějí ji specializovaná pracoviště. Jedná se o metodu, během které je zaveden na tlak sensitivní katetr s balonkem. Tento test poskytuje zhodnocení rektální citlivosti, anorektálních reflexů, rektální kompliance a schopnost tlaku análních sfinkterů během vypuzovacích manévrů (1). g) Balónková expulze v této proceduře je vloţen latexový balonek plný vzduchu nebo vody do rekta. Pacient je poţádán, aby balonek vytlačil. pokud není schopen ho během 60 sekund vytlačit, jde zřejmě o dysfunkci pánevního dna (10). h) Magnetická rezonance umoţňuje zjistit funkční anatomické poměry během defekace a tím identifikovat dyssynergii pánevního dna i anatomické defekty postihující rektum nebo příčiny obstrukce střev (1).

19 6. TERAPIE Prvním krokem v léčbě funkční zácpy je úprava ţivotního stylu, která zahrnuje dostatek tekutin, vlákniny, pohybovou aktivitu a radu pacientům, aby nepotlačovali nucení na stolici. Pacienti závislí na uţívání laxativ jsou upozorněni, aby současný lék nahradily jemnějším projímadlem nebo sniţovali dávku dokud se jim nepodaří vysadit laxativum úplně (8). 6.1 STRAVA Úprava stravy patří mezi základní doporučení podávaná pacientům trpících zácpou. V první řadě by se pacient měl snaţit dodrţet dostatečný pitný reţim, který se odvíjí od hmotnosti, fyzické aktivity a teploty prostředí. Optimální mnoţství tekutin se pohybuje okolo hodnoty 35ml/kg /den (4). Při sestavování jídelníčku je zejména nutné dbát na dostatečný příjem vlákniny, která slouţí nejen jako přírodní projímadlo (sniţuje transit-time, zvyšuje objem stolice, váţe toxiny), ale také jako prebiotikum (oligofruktóza a inulin) viz. příloha 1(28). Mnoţství vlákniny by se mělo pohybovat mezi 25-45g/den, dle celkové energie přijaté stravou (optimálně tedy 14g vlákniny na kaţdých 1000 kcal). Neměl by být překročen limit 50g vlákniny/den. Doporučení pro stravování při zácpě vycházejí ze zásad zdravé výţivy. Výběr potravin při zácpě: a) Maso a masné výrobky libová masa a ryby, uzeniny s niţším obsahem tuku a maximálně jednou týdně b) Mléko a mléčné výrobky na základě individuální snášenlivosti, volit přednostně kysané mléčné výrobky se sníţeným obsahem tuku, sýry, tvarohy apod. c) Tuky a oleje ve stravě by se neměly omezovat, spíše zaměřit na kvalitu tuků a upřednostnit rostlinné tuky jako olivový nebo řepkový olej apod. d) Ovoce a zelenina v mnoţství minimálně 500g denně druhy střídat, zařazovat i slupky, jadýrka, ve formě syrové, salátů, kompotů, sušené, zelenina syrová, dušená, zapečená i vařená e) Ořechy a semena f) Pečivo celozrnné, ovesné vločky, mussli, otruby, celozrnná mouka, knackebroty, pohanka, jáhly apod. g) Přílohy střídat, brambory, těstoviny celozrnné, semolinové, rýţe natural, basmati, jasmínová, luštěniny K potravinám nevhodným při zácpě patří sladkosti, kakao, čokoláda, pečivo a potraviny z bílé mouky, vločkové a rýţové odvary, pudinky, uzeniny (4).

20 Pokud z různého důvodu pacient není schopen konzumovat doporučené mnoţství vlákniny, je vhodné přidávat ji ve formě otrub nebo vlákninového prášku do stravy. Můţe se zamíchat do polévek, jogurtů, přesnídávek, dţusů nebo jiných nápojů. Při zvýšeném přívodu vlákniny stravou se nesmí zapomínat na dostatečný pitný reţim, aby nedošlo k ţaludeční obstrukci a ucpání střev stolicí. Pomalu navyšovaný přísun vlákniny je také pro pacienty příjemnější tím, ţe sniţuje výskyt neţádoucích účinků, kterými bývá flatulence, borborygmy (zvuky spojené s přeléváním střevního obsahu), křeče nebo průjmy (8). Určitá odlišnost ve skladbě stravy je doporučována pacientům se zácpou spastickou. Zpočátku jsou ze stravy vyloučeny potraviny s tuhými slupkami a jádry, později se postupně navyšuje příjem vlákniny. Strava se upravuje vařením a dušením. Z jídelníčku by měly být vyloučeny nápoje s obsahem oxidu uhličitého, příliš horké nebo studené pokrmy, kořeněná, smaţená či tučná jídla. Povolena jsou ovocná pyré, rosoly, jemná nenadýmavá zelenina a bílé starší pečivo (4). Probiotika Probiotika jsou ţivé mikrobiální kultury obsaţené v kysaných mléčných výrobcích nebo zelenině podrobené mléčnému kvašení. Mohou se uţívat i ve formě doplňků stravy. Pozitivně ovlivňují zdraví tím, ţe upravují sloţení střevní mikroflóry (33). Skládají se z kmenů Bifidobakterium, Lactobacillus a Streptococcus species viz. příloha 2. (2). Mechanismus účinku probiotik spočívá v: a) produkci substancí, které inhibují růst neţádoucích bakterií a tím i sníţení produkce jejich toxinů b) schopnosti adheze na střevní epitel blokují tak místa na epitelu pro neţádoucí bakterie c) vyuţití nutrientů, které by jinak spotřebovávaly patogenní mikroorganismy d) degradaci receptorů pro toxiny na sliznici střeva e) stimulaci specifické i nespecifické imunity (33) Prebiotika Prebiotika jsou nestravitelné sloţky stravy, které slouţí jako substrát pro zdraví prospěšné komensální bakterie osidlující tlusté střevo. Mezi nejčastěji pouţívaná prebiotika patří fruktooligosacharidy, inulin, galaktooligosacharidy, laktulóza a laktikol (33). Synbiotika jsou potravní doplňky obsahující kombinaci probiotik a prebiotik.

21 Účinek konkrétních potravin při léčbě zácpy Z několika studií zkoumajících účinek švestek, švestkového džusu nebo sušených švestek vyplývá pozitivní efekt na potíţe se zácpou. Sušené švestky obsahují vysoké mnoţství vlákniny asi 17g/100g, čerstvé zase aktivní látky s projímavým účinkem, xylitol, který zvyšuje rychlost vyprazdňování ţaludku a sorbitol, který slouţí jako prebiotikum. V projímavých účincích hraje roli i kyselina neochlorogenová a chlorogenová. Bohuţel však konzumace švestek, švestkového dţusu nebo pyré můţe zvyšovat flatulenci (26). Suplementace kokosovými vločkami byla shledána jako další moţnou variantou léčby idiopatické chronické zácpy, zejména u dětí. Kokosové vločky bohaté na vlákninu sniţovaly transit-time a zvyšovaly četnost vyprázdnění v porovnání s dětmi, které kokos nedostávaly (29). Hrachová vláknina se osvědčila jako účinný a levný doplněk přidávaný do stravy starým lidem v zařízeních pro následnou péči. Díky jejímu účinku se sníţila preskripce laxativ (32). 6.2 TRÉNINK VYPRAZDŇOVÁNÍ Lidé, kteří nemají potíţe se zácpou, většinou uvádějí pravidelný čas vyprazdňování. Ten souvisí s gastrokolickým reflexem. Optimální čas pro vyprázdnění bývá brzy ráno po probuzení a po kaţdém jídle, kdy je také nejvyšší aktivita v pohybu tlustého střeva. Proto by pacienti měli být poučeni o způsobu, jak vyuţít motilitu pro správné vyprázdnění. Doporučuje se ráno vypít sklenici vody a po minutách zkusit jít na stolici. V průběhu dne se navíc zkoušet vyprázdnit asi 30 min po kaţdém jídle (51). Pozice, ve které nemocný sedí na toaletě a zkouší se vyprázdnit, také hraje roli v efektivitě léčby. Je nutné pacienta poučit, ţe pro nejlepší zapojení svalstva při vypuzování stolice je vhodné, aby měl zvýšenou podloţku pod nohami. Kolena má pak výš neţ kyčle, lokty si opře o kolena, nakloní se dopředu, vyboulí břicho a přitom se zároveň narovná v zádech (43). Pokud nepomůţe úprava ţivotního stylu, je nutno přistoupit k jinému řešení zácpy (8). 6.3 FARMAKOTERAPIE Více neţ polovina pacientů trpících chronickou zácpou si sama zakupuje produkty typu vlákniny, změkčovadla stolice, sennu apod. Často se stávají na projímadlech závislými a jejich zneuţíváním si mohou vypěstovat zácpu rezistentní k jakékoli léčbě.

22 6.3.1 Objemová laxativa Jiným názvem také doplňky stravy s vlákninou změkčují stolici a zvětšují její objem, čímţ usnadňují defekaci. Bývají první pomocí při obtíţích se zácpou (1). Do této skupiny patří psyllium, karboxymethylceluloza, polycarbofyl vápenatý, konjack glukomanan, agar (2). Nástup účinku mívají po 2-3 dnech. Pokud pokud není dosaţeno ţádoucího efektu, měl by pacient zvýšit příjem vlákniny na maximální doporučenou dávku a frekvenci uţití, neţ přejde k jinému druhu léčiva. Někteří pacienti mohou pociťovat flatulenci, nadýmání a bolest břicha. Z tohoto důvodu by se dávka objemového laxativa měla navyšovat v průběhu několika týdnů. Objemová laxativa jsou bezpečná, ale je nutné brát na zřetel, ţe mohou výrazně interferovat se spoustou jiných léků zejména s jejich absorpcí (warfarin, digoxin, nitrofurantoin, salicyláty). Psyllium můţe způsobit obstrukci, pokud není k jeho podání zároveň splněn správný pitný reţim. (1) Objemová laxativa nejsou většinou vhodná pro zácpu způsobenou zpomaleným transit-timem. Její příznaky by totiţ naopak mohla dokonce zhoršit (2).U zácpy, která je způsobená dysfunkcí pánevního dna působí psyllium pozitivně na vzestup frekvence stolic a sniţuje transit time, avšak samotná dysfunkce jím upravena není (17). Přesto jsou doporučována jako rozumné první řešení zácpy. U pacientů s dráţdivým tračníkem je lépe tolerována vláknina (po chemické stránce) rozpustná ve vodě. Doporučení: a) Navýšit příjem vlákniny ve stravě otruby apod. na 20g/den pomalu v průběhu 2-3 týdnů b) zařadit suplementa vlákniny v případě, ţe nebylo dosaţeno úpravy frekvence stolice vlákninou přirozeně obsaţenou ve stravě c) Pokud přetrvávají symptomy, vyšetřit střevo některou ze zobrazovacích metod Stimulační laxativa Stimulační (iritační nebo kontaktní) laxativa způsobují rytmické kontrakce svaloviny střeva tím, ţe působí na nervová vlákna hladké svaloviny střeva a zvyšují objem stolice. Sniţují absorpci vody a elektrolytů z tlustého střeva. Nástup účinku mívají mezi 6-12 hodinami. Proto jsou hlavně uţívána před spaním. Mohou způsobit průjem, křeče a bolesti břicha. Bohuţel zatím není zcela moţné udat přesné doporučení pro uţívání stimulačních laxativ u pacientů s chronickou zácpou (1). V současné době jsou hlavními představiteli antrachinony inaktivní přirozené glykosidy rostlin senna, reveň,aloe aj. Difenylmetanové deriváty - picosulfát, bisacodyl a fenolftalein. Bisacodyl se aplikuje rektálně a nástup účinku mívá jiţ po

23 30 minutách (18). Senna můţe měnit barvu moči a její chronické uţívání způsobuje melanosis coli černohnědé zabarvení střevní mukózy. Nevede ke vzniku rakoviny a po čase odeznívá. Průjmy navozenými těmito laxativy se ale můţe vyvinout dysbalance elektrolytů (1). Rizikovou skupinou jsou také osoby s poruchami příjmu potravy, které tyto léky zneuţívají (2). Nedoporučují se uţívat v těhotenství, laktaci, u habituální zácpy a u dětí do 6 let (4) Změkčovadla stolice Do této skupiny patří minerální oleje, např. parafinum liquidum tekutý parafin, které váţí toxické látky. Podávají se rektálně nebo formou nálevu a to pouze po krátkou dobu Osmotická a salinická laxativa Princip účinku osmotických laxativ spočívá v tom, ţe váţou ve střevním lumen vodu. Lze je vyuţít k léčbě habituální zácpy, snadno se dávkují a mají pozitivní účinky na střevní mikrofloru (4). V tlustém střevě tvoří totiţ zdroj ţivin pro bakterie. Kromě toho zvyšují i objem stolice. Mezi hlavní zástupce patří laktulóza a polyetylenglykol (PEG). PEG je doporučen uţívat přednostně, protoţe zvyšuje frekvenci stolice, aniţ by způsoboval nepříjemné rozpínaní střev (19). Podobné účinky jako laktulóza má i sorbitol (20). Neresorbovatelné soli hořčíku, hydroxid hořečnatý a glycerol patří do skupiny salinických laxativ (4). Stolici vyvolají po 1-3 hodinách (18). Makrogolum (Fortrans) je laxativum uţívané pro vyčištění střev před endoskopickými vyšetřeními nebo chirurgickými výkony na tlustém střevě Aktivátory chloridového kanálu Lubiproston je jedinou z látek povolených k léčbě chronické zácpy u dospělých osob.měl by být uţíván s jídlem, aby bylo zabráněno neţádoucím účinkům jako je např. nauzea (21). Neměl by být uţíván v těhotenství. Princip účinku lubiprostonu spočívá v aktivaci chloridových kanálů typu 2 na povrchu epitelu střev, coţ zvyšuje sekreci tekutin do střeva a integritu střevních epiteliálních buněk Periferní antagonisté opiátů Methylnaltrexone bromid, Alvimopan, Tegaserod parciální agonista 5HT4 serotoninového receptoru, byl v dubnu 2008 staţen z trhu pro neţádoucí účinky na kardiovaskulární systém (1).

24 6.3.7 Terapie budoucnosti Linaclotide agonista guanylát cyklázy typu c zvyšuje sekreci tekutin střev Prucalopride, cisapride 5HT4-receptorový agonista, který zvyšuje pohyby střev (1). Renzapride je ve 3.stupni klinických studií ve spojených státech jako lék určený k léčbě pacientů s dráţdivým tračníkem (22). Neurotrofin -3 ovlivňuje diferenciace nervů. Podkoţní aplikace neurotrofinu-3 upravuje frekvenci a konzistenci stolice (23). Chenodeoxycholová kyselina je ţlučová kyselina syntetizovaná z cholesterolu, která má vedlejší taxativní účinek. K jejímu uţití v terapii zácpy je však třeba dalších studií (24). 6.4 CHIRURGICKÁ LÉČBA Po déle neţ 3 měsících neúspěšné konzervativní léčbě zácpy je moţno přistoupit k chirurgickému zákroku u pacientů s Laneovým syndromem. Výkony jsou různého typu, obvykle levostranná hemikolektomie s rektální anastomózou. Subtotální kolektomie s ileorektální anastomózou jsou často účinné zákroky u těch pacientů, kteří mají normální funkci rekta, ale tlusté střevo není schopno pohybu. Ileostomie je preferována u anorektální dysfunkce nebo funkčním megakolon. 6.5 PSYCHOLOGICKÉ METODY Kognitivně behaviorální terapie - provádí se metoda biofeedbacku nebo hypnózy. Biofeedback (biologická zpětná vazba, učení se skrz posilování, re-edukace) je metoda bez neţádoucích účinků, která pomůţe zhruba 67 % pacientů s pomalým transit-timem, nebo pacientům, u kterých je zároveň přítomna dysfunkce vyprazdňování (11). Tato metoda slouţí k nácviku normální koordinace a funkce análních sfinkterů a svalů pánevního dna. Můţe být prováděna anorektální manometrií nebo pomocí manometrického katetru. Pacienti tak získávají vizuální nebo zvukovou zpětnou vazbu tím, jak se snaţí vypudit balónek nebo silikonovou napodobeninu stolice (51). U dětí byl v jedné studii vyzkoušen s velmi dobrým výsledkem neobvyklý druh terapie - hra s jílem jako metafora pro stolici. Měla léčit ty děti, které nereagují na jinou dostupnou terapii. Kromě barvy a konzistence byl význam jílu v tom, ţe můţe slouţit k projikování lépe neţ kreslení (31).

25 6.6 FYZIOTERAPIE Při fyzioterapeutickém postupu v léčbě zácpy je stejně jako u ţivotosprávy důleţitá trpělivost, protoţe se jedná o dlouhodobější záleţitost. Pacienti by měli být poučeni, ţe ve cvičení musí vytrvat, stejně jako v celkové změně stravovacího reţimu. Teprve poté poznají výsledky. Cílem fyzioterapie je zlepšit kondici, posílit svalstvo břišního lisu, pánevní dno, svaly gluteí a naučit psychické i fyzické relaxaci. Z fyzikální terapie se pouţívá lokálně teplo parafín, rašelina, infračervené světlo, KVD. Na hypotonii střev interferenční proudy na 15 minut, 15krát ultrazvuk. Při spastické zácpě bývá pouţívána klasická masáţ, povrchní, jemným chvěním břišní stěny k docílení naprostého uvolnění (25). Dále individuální léčebný tělocvik, 5-30 minut ve všech polohách, aktivace dýchání bráničního (aktivně i reflexně dle Vojtovy metody v poloze RO1), pánevního dna, pasivní i aktivní protřásání dolních končetin, kondiční cvičení. Vhodné jsou i sedavé koupele a celková relaxaci. Při zácpě atonické se začíná také klasickou masáţí, ale ta se provádí hmaty vytírání, tření, krouţení, hnětení ve směru peristaltiky. Vše je energičtější, dýchání i cvičení. Doporučen je individuální léčebný tělocvik 5-30 minut ve všech polohách, cvičení kondiční a cvičení proti odporu nebo s náčiním. Po krátkém předehřátí je vhodné studené omývání a lehká cirkulační masáţ ve směru peristaltiky (36,37) DALŠÍ METODY Pokud selţe biofeedback, je moţné vyzkoušet sakrální nervovou stimulaci, která je v současné době velmi rychle se rozvíjející metodou (39). Pouţívá se k ní Coloplastový irigační systém. Pomocí balónkového katetru se vpraví do tlustého střeva análním otvorem teplá voda. Tento postup zajistí vyprázdnění vody a stolice z descendentního kolon (43).

26 SPECIÁLNÍ ČÁST Pro svoji bakalářskou práci jsem vybrala 3 kazuistiky, které slouţí jako ukázkový příklad obtíţí s obstipací nejen v různých věkových skupinách, ale i podle příčiny zácpy. Ve všech případech jsem se účastnila ošetřovatelského procesu provedením nutriční intervence včetně následného sledování jejího efektu. KAZUISTIKA I. Dne byla na dětském oddělení Masarykovy městské nemocnice v Jilemnici na doporučení lékaře chirurgické ambulance hospitalizována 15letá dívka E.Ţ. Důvodem byly opakované návštěvy (i dvakrát denně) ambulance pro bolesti břicha se zvracením. Od opakovaně bolesti břicha v L podbřišku, opakovaně zvrací, prakticky vše co sní. Zkoušela jíst pouze rohlík a pít čaj na ţaludek a střeva. Opakovaně vyšetřena na DS, ordinován helicid, rovněţ vyšetřena aţ dvakrát denně na chirurgické ambulanci. Dominují psychické problémy rodinného prostředí krát zvracela, jedla rohlík a chleba s máslem, hrušku, po které zvracela zbytky jídla. Pila čaj ovocný a černý slazený cukrem. Měla jednu stolici hnědé barvy, na toaletním papíře krev. Večer vyšetřena na doporučení pediatra na chirurgické ambulanci, doporučena hospitalizace na dětském oddělení k celkovému vyšetření. Úraz břicha neguje. Za posledních 14 dní údajně zhubla 14 kg! Osobní anamnéza významná prodělala borreilózu, bolesti zad a hlavy, léčena homeopaticky. Dosud hospitalizována pro trţnou ránu na čele 1999 po pádu na hlavu, operace 10/2007 appendectomia, hernioplastica 1.dx. Ţije s matkou a 2 bratry v bytě, doma pes, kočka, dvě krysy, otec neţije s rodinou,ale občas přijde, jsou velké neshody, hádky, mívá z toho třesy. Ve 13 letech znásilněna matčiným přítelem, ten uvězněn, matka se o ně nestará, pouze v bytě ţije. Alergie neguje. Uţívá homeopatika od praktického lékaře, Helicid nepravidelně, Torecan od , Trinordiol asi rok. První menarche ve 12 letech, hormonální antikoncepce asi rok, menses jsou bolestivé, musí leţet v posteli. Psychomotorický vývoj odpovídal věku, od 4 let v mateřské školce, nyní navštěvuje zdravotní školu, v 1. ročníku zameškala 108 hodin, škola ji baví, učí se na 4 čtyřky. Kouří od 9 let 20 ks cigaret denně, alkohol i drogy popírá. Váţí 50,5 kg, výška 162 cm. Při vyšetření bez patologického nálezu, břicho prohmatné, bez známek peritoneálního dráţdění. Zjištěno plné kolon stolice.

27 Za hospitalizace byla provedená vyšetření KO+ dif., biochemie séra, moč nativ, FT4, TSH neg., moč toxikologie, vyšetření stolice na okultní krvácení 3krát negativní výtěr per rektum E.coli, stolice na parazity 3krát negativní, perianální stěry na roupy 3krát negativní, protilátky proti endomyosiu, tkáňové transglutamináze negativní. Během hospitalizace na dětském oddělení udávala většinou na dotaz bolesti břicha, zcela bez alterace celkového stavu, během pobytu potíţe ustupují. Nezvracela, stravu tolerovala, měla obstipaci, vyprázdnila se aţ po podání Fortransu. Krev ve stolici neprokázána. Provedenými vyšetřeními nebyla zjištěna organická příčina udávaných potíţí. Přistiţena zdravotnickým personálem, jak jí bramboráky od návštěvy. Jedenkrát během pobytu utekla z oddělení, přivedena policií, poté prokázány v krvi opiáty a benzodiazepiny. Tvrdila, ţe neví o ţádném poţití drog. Při propuštění břicho měkké, prohmatné, bez známek peritoneálního dráţdění(38). Nutriční intervence proběhla Nutriční anamnéza: Viz. vyš. při přijetí. Stěţuje si na křeče v břiše při vyprazdňování. Nutriční intervence spočívala v úpravě ústavní diety doporučena dieta 2 šetřící, postupné navyšování v příjmu vlákniny. Vyloučit kakao, čokoládu, smaţená jídla, sladkosti, nápoje s obsahem CO2 a cukru, kofeinové nápoje a hrubá vláknina, nadýmavé potraviny. Doporučeny kysané mléčné výrobky, ovoce, lépe stravitelná zelenina, mussli, postupně dle tolerance celozrnné pečivo. Druhou část intervence tvořila edukační fáze jak vyuţít gastrokolického reflexu při nácviku vyprazdňování, jak sestavit vyváţený zdravý jídelníček s dostatkem vlákniny a správným pitným reţimem. Poučena o nevhodných následcích zadrţování vyprázdnění při pocitu nucení na stolici. Dívka obdrţela materiály s přehledem doporučení a vyzkoušela si prakticky sestavení jídelníčku. Za hospitalizace byl podáván Duphalac, Fortrans, glycerinový čípek, Ibalgin a Hylac forte gtts. Došlo ke zlepšení potíţí s vyprazdňováním. Diagnóza při propuštění: Bolesti břicha, obstipace, dysfunkční rodina Při propuštění pacientky bylo doporučeno: 1. Opakovaně vyšetřit okultní krvácení, v případě pozitivity zváţit kolonoskopii 2. Zdravá strava s vyšším obsahem vlákniny, dle potřeby laktulóza jednou denně 3. Denní reţimová opatření pro moţnost pravidelně se vyprázdnit

28 Závěr: Vzhledem k anamnéze pacientky sociální status, znásilnění, strach z chystaného nástupu do diagnostického ústavu a opakované návštěvě chirurgické ambulance vţdy s touhou vyhledat jen konkrétního jednoho lékaře bylo usouzeno, ţe příčina zácpy pravděpodobně bude výrazně souviset s psychikou pacientky. Druhou z moţností je zneuţívání zjištěných opiátů a benzodiazepinů, které mívají jako vedlejší účinek právě obstipaci. KAZUISTIKA II. Na gynekologickém oddělení Masarykovy městské nemocnice byla hospitalizována J.T., 34 let. Sekundipara, hospitalizována pro krvácení v 21. týdnu gravidity z důvodu rizikové gravidity. OA - st.p. CHCE 08, po amniocentéze z důvodu věkové indikace, v rodinné anamnéze - matka ICHS, neteř Fallotova tetralogie, pacientka trvale uţívá magnézium. Abuzus a alergie neguje. Váţí 69 kg, výška 168 cm (38). Nutriční intervence byla provedena Nutriční anamnéza: Pacientka trpí od 2.trimestru zácpou, doma zkoušela uţívat probiotika Laktobacilly, uţívala magnézium, pila dostatek tekutin a jedla ovoce, ale bez výsledku. Chuť k jídlu má dobrou, sní celé porce, pije dle svých slov dostatečně, přibývá podle doporučených limitů. Při hospitalizaci zácpa úpornější, protoţe se přidalo i omezení pohybu. Obtíţe s nadýmáním. Úprava stravy během hospitalizace doporučeno místo výběrové diety volit šetřící dietu, bylo zařazeno celozrnné pečivo, kysané mléčné výrobky denně, ovoce a zelenina 3krát denně bez nadýmavých druhů, laktulóza. Pacientce bylo zasláno lněné semínko a doporučeno přidávat denně lţíci podrceného semínka do jídla. Kontrola pacientky byla po 4 dnech, vyprázdnění pouze jednou a nedostatečně, ale nadýmání se zlepšilo. Při podrobnějším dotazování na pitný reţim zjištěno, ţe vypije pouze 1,5 l tekutin. Doporučeno přidat 0,5 l denně navíc a zkusit zařadit dţusy s vlákninou. Po kontrole za 3 dny pacientka spokojená, vyprazdňuje se pravidelně, obtíţe s nadýmáním nejsou. Jako úspěšnou kombinaci povaţuje pitný reţim, lněné semínko, kávu a ovesnou kaši spolu s laktulózou.

29 Vzhledem k předpokládanému ústupu obtíţí se zácpou po porodu není třeba další intervence. Doporučení dlouhodobě spočívá v dodrţování zdravé vyváţené stravy s dostatkem vlákniny, tekutin a pohybovou aktivitou. KAZUISTIKA III. Na interním oddělení Masarykovy Městské nemocnice v Jilemnici byla 2009 hospitalizována pacientka 81 let, polymorbidní pro bolest v L polovině hrudníku, povrchové dýchání (v lednu 2009 hospit. - plicní embolie) Osobní anamnéza v r operace pro adenokarcinom rektosigmatu, po chemoterapii+ radioterapii, astma bronchiale, organická stenóza jícnu peptická, opakovaně po dilatacích, dilatace ledvinné pánvičky.polyval. alergie. Trvale uţívá Humulin, Helicid, Enelbin, Plendil, Tritace, Vitacalcin, Torvacard, Neurol, vit. A,D, Berodual, Pulmicort, Warfarin. Abuzus neguje. Výška 165 cm, Hmotnost 66 kg, BMI 25 Pacientka byla při přijetí úzkostná, tachypnoe, jinak bez patol.nálezu. Během hospitalizace byla provedena lab. vyšetření krve, moče, rtg srdce a plic, vylučovací urografie, cystoskopie, scintigrafie plic VaP, gynekol.vyšetření, SG skeletu. Urologem vyšetřována pro makrospokickou hematurii, zjištěna hydronefróza P ledviny. Dále nález bronchopneumonie vlevo. Léčba deoxymykoinem. Na cystoskopii nález krvácející karunkuly, byla doporučena k excizi a APG se zavedením stentu. Na scintigrafii zjištěna patologická kostní přestavba v pánvi a proximální části femurů, susp. meta proces. V průběhu hospitalizace pacientka subjektivně pociťuje zlepšení stavu, je afebrilní, klesá CRP, na rtg ústup nálezu. Je ponechána na Clexanu z důvodu plánovaného urologického zákroku. (38) byla provedena Nutriční intervence - pacientka má potíţe s obstipací. Nutriční anamnéza: Chuť k jídlu dobrá, pacientka jí celé porce, nají se sama Gastrointestinální obtíţe obstipace, na stolici jde asi jednou za 3 dny, někdy častěji Obtíţe omezující příjem stravy stenóza jícnu, niţší kvalita chrupu Soběstačná při příjmu stravy Diety diabetická, bez PAD a inzulinu Intolerance sloţek stravy 0

30 Doporučení: Dieta diabetická mletá, laktuloza, probiotika. Po dohodě s pacientkou přidáno lněné semínko - doporučeno míchat do stravy, 3krát denně kompot, dia přesnídávka nebo duţina citrusů. Vyloučeny bohaté zdroje vitaminu K kiwi. Kontroly jednou týdně, pacientka byla spokojená s kvalitou stravy i jejím mnoţstvím, jedla celé porce, ovocné přídavky ji vyhovovali. Stolici měla jednou za 1-2 dny.

31 DISKUZE Zácpa postihuje velké procento lidí nejen západních zemí světa. Bývá také jednou z nejčastějších obtíţí, kterou se snaţí řešit pacienti svépomocí. V otázkách příčin a léčby zácpy existuje mnoho hluboce zakořeněných přesvědčení, která často nejsou zaloţena na výsledcích studií podrobených přísné kontrole. Tato přesvědčení se tradují celé generace a ukazují, ţe ne vţdy je jistota totéţ co správnost. Stolice můţe být subjektivně posuzována jako příliš častá nebo naopak jako nepravidelná, příliš tvrdá nebo naopak řídká apod. Tyto odchylky od normálu mají výrazný vliv na fyzické i psychické zdraví člověka. Příčin zácpy je mnoho. Co se týká chronické zácpy, často bývá svalována vina na hormonální vlivy. Obzvláště u ţen, u kterých je ve věku let prevalence vyšší neţ u muţů, se tvrdívá, ţe za zácpu mohou hladiny hormonů luteální fáze menstruačního cyklu. Studie však nezjistily signifikantní rozdíl mezi transit time v různých fázích cyklu. Ani hmotnost stolice nebyla odlišná mezi fází folikulární a luteální. V prvních dnech menstruace byla výraznější hybnost střev dána spíše hladinou prostaglandinů. Hormonální hladiny ale hrají roli při vzniku zácpy těhotných ţen (50). Prevalence zácpy v těhotenství se pohybuje mezi 11-38%, novější studie ukazují na 37-45,4 % (46, 47). Několik studií zkoumalo, jaké faktory bývají v pozadí vzniku obstipace těhotných ţen. Ve druhém a třetím trimestru můţe být její příčinou stoupající hladina hormonu progesteronu (46, 50). Kromě progesteronu však bývá častým faktorem i uţívání ţeleza a léčba zácpy v anamnéze (47,48). Jiné příčiny mezi které patří v první řadě příjem vlákniny, tekutin, ovoce a zeleniny nebyly potvrzeny (47,50), a to i přesto, ţe některé studie zjistily pozitivní vliv úpravy ţivotosprávy na obtíţe se zácpou v graviditě (46). Ve II. kazuistice je patrné, ţe k úpravě frekvence a konzistence stolice bylo třeba provést souhrn opatření, která nespočívala jen ve farmakoterapii, ale i navýšení příjmu vlákniny a obzvláště tekutin. Ve farmakoterapii těhotných je velmi důleţité dbát na bezpečnost pouţité léčivé látky. Jako ideálním lékem se v tomto případě zdá být polyethylenglykol (PEG 3380), je však nutné nadále sbírat data obzvláště o absorpci a moţných účincích na plod (49). V praxi bývá nejčastěji zvoleným lékem laktulóza, přestoţe PEG mívá méně neţádoucích účinků jako je nadýmání nebo křeče v břiše. Některé studie dokonce zjistili vyšší účinnost psyllia a sorbitolu oproti laktulóze (52). Niţší míra pohybové aktivity patří k dalším sledovaným faktorům zácpy v těhotenství. Ze studií nevyplynul signifikantní rozdíl mezi nízkou, střední a častou pohybovou aktivitou u ţen. Bylo však zjištěno, ţe ty ţeny, které měly více pohybu, trpěly zácpou méně často (53). U

32 těhotné ţeny, kterou jsem sledovala, byl pohyb omezen velmi výrazně, a proto mohl hrát důleţitý podíl na potíţích s obstipací. U dětí bývá prevalence funkční zácpy 0,9-28%, z toho 25% dětí mívá zároveň intermitentní enkoprézu. U kojenců, zejména při výlučném kojení, je nutná přesná diagnostika, protoţe kojené dítě nemusí mít stolici i několik dní. Aţ 52% procentům dětí přetrvává zácpa dalších 5 let od počátku nemoci, u 50 % pak zácpa zůstane aţ do puberty a dospělosti. Příčina zácpy není signifikantně významně spojena se způsobem stravy, věkem, pohlavím nebo fyzickou aktivitou. Jako jedna z nejčastějších příčin byla zjištěna dyssynergie anorekta, při jejímţ vzniku mohou hrát roli různé faktory ( pokles funkce análních sfinkterů vlivem distenze rekta, abnormality v citlivosti rekta a sigmoidea, slabá kontrakce břišních svalů, abnormální kontrakce externích sfinkterů během defekace)(54). Při léčbě se doporučuje úprava ţivotosprávy a behaviorální terapie (biofeedback). Zácpu nemusí způsobovat totiţ jen somatické defekty, nýbrţ i psychosomatická dysfunkce defekace (55). Biofeedback je u specifických příčin zácpy, jako pomalý transit time nebo dysfunkce pánevního dna, často úspěšný. Přestoţe některé studie zkoumající účinek terapie psychologické nebo kombinace farmakologické léčby spolu s behaviorální terapií mívají rozporuplné výsledky, obzvláště u dětí (40), zdá se být tato metoda vhodnou léčbou aţ u 67% pacientů. Je však nutné dále zkoumat, jaká kritéria předurčí toho kterého pacienta právě k léčbě biofeedbackem a zda není účinnější kombinovat více terapeutických postupů (44). Na základě získaných znalostí v oblasti této problematiky bych dívce z I. kasuistiky doporučila psychoterapii v kombinaci s úpravou ţivotního stylu. Právě v jejím případě mohou být obtíţe psychosomatické, pokud by bylo pravdou, ţe o poţitých opiátech neměla tušení. Opiáty jsou známé jako léčivé látky, jeţ mívají vedlejší účinek na trávící trakt. Zpomalují transit time a sniţují vylučovací procesy střeva a tím způsobují obstipaci. Ani ne tak v souvislosti se zneuţíváním návykových látek jako spíše s léčbou opiáty bývá řešena problematika obstipace. Pravidelně jsou časně při léčbě opiáty podávána zároveň laxativa. Bohuţel ne vţdy bývá postup účinný. Doporučuje se zkoušet jiné cesty podání například morfin ve formě náplastí. Řešením se jeví dle posledních studií orální podávání naloxonu, parenterální podání methynatrexonu nebo orálně alvimopan. Dávkování a účinky těchto látek je však třeba dále zkoumat (45). Ve stáří bývá mezi příčiny zácpy nejčastěji řazeno sníţení pohybové aktivity, příjem tekutin, niţší příjem vlákniny nebo psychické obtíţe (52). Pohybová aktivity bývá při vysoké morbiditě výrazně omezena, navíc při imobilitě je mnohým lidem nepříjemná představa vyprázdnění mimo soukromí toalety, coţ vede k začarovanému kruhu mezi příjmem stravy,