Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 P 4 4 M Název IČO Fakultní nemocnice Plzeň PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Operační sál - plastická chirurgie ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Plzeň alej Svobody SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 3 Počet hodin v týdnu 1 Strana: CB / 1

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do INJEKCE I. M., S. C., I. D I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO CM UVOLNĚNÍ PREPUCIA, VČETNĚ NEOPERAČNÍ REPOZICE PARAFIMOZY (VZP) ZÁKROK NA LEVÉ STRANĚ (VZP) ZÁKROK NA PRAVÉ STRANĚ OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S RADIKÁLNÍM ODSTRANĚNÍM AXILLÁRNÍCH UZLIN 7 NEBO MASTEKTOMIE RADIKÁLNÍ RADIKÁLNÍ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH NEBO INQUINÁLNÍCH UZLIN OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH 1 1 OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ OPERACE ROZSÁHLÉHO PILONIDÁLNÍHO SINU, DERMOIDNÍ CYSTY EXCIZE ROZSÁHLÝCH PERIANÁLNÍCH ČI GLUTEÁLNÍCH ZÁNĚTLIVÝ LÉZÍ (HIDROSADENITIS, AKTINOMYKOSIS, TBC) OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^ OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 1 8 PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA 0 METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTY, RUKA, PŘEDLOKTÍ 1 8 FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ HORNÍ KONČETINY CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - CELÁ HORNÍ KONČETINA - PROVEDENÝ LÉKAŘEM FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - NOHA, BÉREC FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA CELÉ DOLNÍ KONČETINY 3 1 SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ BIOPSIE NEBO ODBĚR NERVU, EXHAIRESA VĚTVÍ N. V MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU PŘÍMÁ BEZ AUTOTRANSPLANTÁTU MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU S AUTOTRANSPLANTÁTEM ANASTOMÓZA N. XII. NEBO N. XI. NA N. VII. NEBO REKONSTRUKCE N. VII. ŠTĚPEM POUŽITÍ OPERAČNÍHO MIKROSKOPU Á 1 MINUT PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE - 10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU SUTURA PERIFERNÍHO NERVU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU CÉVNÍ ANASTOMOSA MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXSTIRPACE PSEUDOCYSTY DEKUBITU Strana: CB / 2

3 EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^ ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA ODBĚR ŠLACHOVÉHO ŠTĚPU ODBĚR NERVOVÉHO ŠTĚPU PRO MIKROCHIRURGICKÉ VÝKONY ODBĚR CÉVNÍHO ŠTĚPU MALÉHO KALIBRU (PRO MIKROCHIRURGICKOU 3 REKONSTRUKCI) ODBĚR KORIOTUKOVÉHO ŠTĚPU UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU NA KONČETINÁCH NEBO TRUPU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM 3 NAD 100 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM PŘÍMÝM ZE VZDÁLENÉHO MÍSTA (JEDNOSTOPKOVÝ, TUBULOVANÝ, DVÍŘKOVÝ, DELAY LALOK) ZHOTOVENÍ DVOUSTOPKOVÉHO TUBULOVANÉHO LALOKU PŘENOS NEBO ODPOJENÍ STOPKY KOŽNÍHO LALOKU ROZPROSTŘENÍ NEBO MODELACE LALOKU TRANSPOZICE FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU TRANSPOZICE MUSKULÁRNÍHO LALOKU VOLNÝ PŘENOS KOŽNÍHO A FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU 1 TECHNIKOU VOLNÝ PŘENOS SVALOVÉHO A SVALOVĚ KOŽNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU 3 TECHNIKOU VOLNÝ PŘENOS VASKULARIZOVANÉ KOSTI, PŘENOS PRSTU Z NOHY NA RUKU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU VOLNÝ PŘENOS VASKULARIZOVANÉHO SEGMENTU STŘEVA NEBO OMENTA 7 MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU TENOLÝZA FLEXORU REKONSTRUKCE ŠLACHOVÉHO POUTKA IMPLANTACE SILIKONU PŘI DEFEKTU ŠLACHY REKONSTRUKCE ŠLACHY FLEXORU ŠTĚPEM TRANSPOZICE ŠLACHY FLEXORU TENOLÝZA EXTENZORU REKONSTRUKCE EXTENZOROVÉHO APARÁTU PRSTU RUKY NEUROLÝZA CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ NEUROMU IMPLANTACE UMĚLÉHO MP NEBO IP KLOUBU KAPSULOTOMIE MP NEBO IP KLOUBU ARTHRODÉZA MP NEBO IP KLOUBU KOREKČNÍ OSTEOTOMIE FALANGY NEBO METAKARPU DISTRAKCE FALANGY NEBO METAKARPU IMPLANTACE KOSTNÍHO ŠTĚPU NA RUCE FENESTRACE ŠLACHOVÉ POCHVY OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU POLICIZACE PRSTU PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S KONTRAKTUROU PRSTU SNESENÍ PŘÍDATNÉHO PRSTU U POLYDAKTYLIE SNESENÍ PŘÍDATNÉHO PAPRSKU U POLYDAKTYLIE SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ U MĚKKÉ SYNDAKTYLIE SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ U TVRDÉ SYNDAKTYLIE PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU RTU PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU RTU U CELKOVÉHO JEDNOSTRANNÉHO ROZŠTĚPU Strana: CB / 3

4 PRIMÁRNÍ OPERACE ATYPICKÉHO ROZŠTĚPU OBLIČEJE PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU MĚKKÉHO PATRA PRIMÁRNÍ OPERACE ROZŠTĚPU TVRDÉHO I MĚKKÉHO PATRA VELOFARYNGOFIXACE UZÁVĚR VESTIBULONASÁLNÍ KOMUNIKACE REOPERACE PATRA IMPLANTACE KOSTI DO DEFEKTU ČELISTI U ROZŠTĚPOVÉ VADY KOREKCE NOSU PO ROZŠTĚPU PRODLOUŽENÍ PŘEPÁŽKY W-Y PO ROZŠTĚPU OPERACE FIMÓZY DLE BURIANA NAPŘÍMENÍ MEMBRA U VROZENÉ VADY ZEVNÍHO GENITÁLU VYTVOŘENÍ NEOURETRY U HYPOSPADIE SPOJKA (ANASTOMÓZA NEOURETRY S URETROU) UZÁVĚR URETROKUTÁNNÍ PÍŠTĚLE JEDNODOBÁ REKONSTRUKCE U HYPOSPADIE DISTÁLNÍ JEDNODOBÁ REKONSTRUKCE U HYPOSPADIE PROXIMÁLNÍ VYTVOŘENÍ NEOURETRY U EPISPADIE VYTVOŘENÍ NOVÉ PRSNÍ BRADAVKY A PRSNÍHO DVORCE VYTVOŘENÍ UŠNÍHO BOLTCE PŘI VZOZENÉ VÝVOJOVÉ VADĚ NEBO PO TRAUMATICKÉ ZTRÁTĚ POMOCÍ CHRUPAVKY NEBO SYSTETICKÉHO IMPLANTÁTU POSUN UŠNÍHO RUDIMENTU U VROZENÉ VADY BOLTCE REKONSTRUKCE PROSTORU ZA UŠNÍM BOLTCEM MODELACE A PŘITAŽENÍ ODSTÁLÉHO BOLTCE XANTHELASMA - XANTOMY VÍČKA, EXCIZE XANTOMU VÍČKA KOREKCE PTÓZY VÍČKA (RIESE-BURIAN, HESS,... U FASC. ZÁVĚSU PŘIČTI ODBĚR 3 FASC. ŠTĚPU) OPERACE TVRDÉHO A MĚKKÉHO NOSU PRO FUNKČNÍ PORUCHU RINOPLASTIKA - MĚKKÝ NOS RINOPLASTIKA - SEDLOVITÝ NOS (L-ŠTĚP, VČETNĚ ODBĚRU) OPERACE RINOFYMY STATICKODYNAMICKÝ FASC. ZÁVĚS U PARÉZY N. FACIALIS DYNAMICKÝ ZÁVĚS PŘI PARÉZE N. VII. POMOCÍ M. MASSETER A M. TEMPORALIS AUGMENTACE PRSU Z MÍSTNÍHO MATERIÁLU U HYPOPLAZIE REKONSTRUKCE PRSU SYNTETICKOU VLOŽKOU OPERACE GIGANTOMASTIE EXSTIRPACE ŽLÁZY Z PERIAREOLÁRNÍHO ŘEZU U GYNEKOMASTIE ABLACE PRSU SE ZACHOVÁNÍM DVORCE (SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE) KAPSULOTOMIE POUZDRA IMPLANTÁTU ODSTRANĚNÍ IMPLANTÁTU PRSU S KAPSULEKTOMIÍ VENTER PENDULUS S DIASTÁZOU REDUKCE STEHNA NEBO PAŽE EXCIZÍ OPERACE LYMFEDÉMU DOLNÍ KONČETINY SUPERDERMATOMEM DERMABRAZE JIZEV A POÚRAZOVÉ TETOVÁŽE A 10 MIN IMPLANTACE TKÁŇOVÉHO EXPANDERU OPERACE PTÓZY OBLIČEJE - DOLNÍ POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 10-1 % POVRCHU POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 1-20 % POVRCHU NEKREKTOMIE DO 1% POVRCHU TĚLA NEKREKTOMIE DO % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE - 10 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ - DLAŇ, DORSUM RUKY, NOHY NEBO DO 1% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - OBLIČEJ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - KRK NEBO SKALP ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) DO % POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), - 10% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 10-1% POVRCHU TĚLA Strana: CB / 4

5 ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO 1 % POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: 1 - % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: - 10 % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU DO ROZSAHU % Z POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU NAD % MAX. DO 20 % ODBĚR KOŽNÍHO ŠTĚPU V PLNÉ TLOUŠŤCE DO ROZSAHU 20 CM^ KLÍNOVITÁ NEBO KVADRATICKÁ EXCIZE DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR CHONDRÁLNÍHO A KOSTOCHONDRÁLNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z KALVY AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI ARTRODÉZA MALÝCH KLOUBŮ RUKY A NOHY - JEDNOHO BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ SYNOVEKTOMIE KLOUBU PRSTU RUKY ČI NOHY - ZA PRVNÍ KLOUB SYNOVEKTOMIE KLOUBU PRSTU RUKY ČI NOHY - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI SYNOVEKTOMIE ZÁPĚSTÍ A RUKY REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PRVNÍ REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PŘIČTI KAŽDOU DALŠÍ REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - PRVNÍ ŠLACHA PŘENOS JEDNOHO ŠLACHOVÉHO TRANSPLANTÁTU - RUKA, ZÁPĚSTÍ PŘENOS SVALOVÉHO TRANSPLANTÁTU - RUKA, ZÁPĚSTÍ - KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI REVMATICKÁ DEFORMITA PRSTŮ RUKY - TYP BOUTONIERE NEBO LABUTÍ ŠÍJE EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ 1 PŘIČTI AMPUTACE JEDNOHO PAPRSKU DOLNÍ KONČETINY ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU AUTOGENNÍ ŠTĚP PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH TRANSPOZICE / TRANSPLANTACE ŠLACHY REVIZE ŠLACHOVÝCH POCHEV UVOLNĚNÍ SVALU / ŠLACHY ZAVŘENÁ REPOZICE FRAKTURY KŮSTEK NOSNÍCH POUŽITÍ MIKROSKOPU PŘI OPERAČNÍM VÝKONU Á 10 MINUT TARSORAFIE, BLEFARORAFIE (1 OKO) KOREKCE PTÓZY OČNÍHO VÍČKA OPERACE ENTROPIA NEBO EKTROPIA 1 OČNÍHO VÍČKA SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE MAGPI, CHORDEKTOMIE, NAPŘÍMENÍ PENISU, I. DOBA URETROPLASTIKY, 7 DELIBERACE ZANOŘENÉHO PENISU (DRG) NÁSOBNÉ VÝKONY NA PRSTECH A PŘEDONOŽÍ SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do Strana: CB /

6 s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Vedoucí pracovník odpovídá za provádění pravidelných periodických prohlídek a revizí přístrojového vybavení a na požádání je povinen předložit pověřenému zaměstnanci VZP revizní zprávu, kterou je zařízení uznáno schopným trvalého užívání nebo používání a bezpečného provozu a je v souladu s platnými technickými normami dle příslušných právních předpisů Výkon nasmlouvaný s účinností od nebude posuzován jako nová kapacita S účinností od byly nasmlouvány výkony 6920, 6924, 6926, 6642, 66427, 66429, 66431, 66433, 66443, 6644, 66447, 66681, 66813, 6681, 66829, 66833, 66847, 7163, 739, Pro úhradu poskytnuté péče nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkony 61173, 6117, jsou nasmlouvány s účinností od za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář s účinností od Strana: CB / 7

8 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop operační v ceně ,- Mikroskop pro neurochirurgii - cena dle reg. listu Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Operační mikroskop pro všeobecné použití OMK-2F Operační mikroskop OMK-2F neurochirurgický Operační mikroskop OPMI CS neurochirurgický Strana: CB / 8