Farmakoterapie hypertenze

Transkript

1 Farmakoterapie hypertenze Tab stratifikace hypertenze Kategorie Systolický TK Diastolický TK Normální <130 <85 Normální - zvýšený Hypertenze* 1. stupně lehká stupně střední stupně těžká stupně velmi těžká Nemoc nutno hodnotit i s ohlem na průvodní komplikace (funkční a morfologické změny) Hypertenzi podle příčiny dělíme na primární (esenciální) (90-95% nemocných) - příčinu vysokého tlaku nelze zjistit - má multifaktoriální podstatu, která může nebo nemusí být ovlivnitelná. Mezi neměnné faktory řadíme - věk (častější u starších lidí), pohlaví (častější u žen v období kolem klimakteria a starších), genetická predispozice (děti hypertoniků mají vyšší pravděpodobnost) a porucha rovnováhy lokální vazomotorické regulace. Faktory, které lze ovlivnit jsou - obezita a s ní spojená nebo izolovaná hyperinzulinémie, nadměrný přívod NaCl, naopak nedostatek Mg 2+, K + a Ca 2+ ; alkohol ve vyšších dávkách (v malých dávkách působí naopak vazodilatačně), kouření, znečistění zevního prostředí, stres. sekundární (symptomatická) - příčina hypertenze je známá a může mít původ renovaskulární, renální (akutní nebo chronická glomerulonefritida nebo intersticiální nefritida atd.), hormonální (feochromocytom, Cushigův syndrom, hypertyreóza, adrenogenitální syndrom, Cohnův syndrom, Kimmelstiel-Wilsonův syndrom, akromegalie ), mechanický (koarktace aorty, A-V píštěl). Může jít o těhotenskou hypertenzi (těhotenská gestóza, preeklampsie, eklampsie), medikamentózní (sympatikomimetika, glukokortikoidy, u perorálních kontraceptiv na bázi estrogenů), o neurologická onemocnění (mozková apoplexie atd.) Sekundární hypertenze vyžaduje specifickou terapii. Použití antihypertenziv je dočasné, většinou málo účinné. Klasifikace nemoci s ohledem na funkční a morfologické změny: I. stadium - lehká hypertenze - bez orgánových změn. II. stadium středně těžká hypertenze - kdy je přítomna alespoň jedna z následujících orgánových změn: hypertrofie levé komory srdeční, proteinúrie nebo lehké zvýšení kreatininu v plazmě v důsledku benigní nefrosklerózy, angiopathie až angiosclerosis hypertonica. Funkce postižených orgánu není výrazněji alterována. III. stadium těžká hypertenze - závažné morfologické změny orgánů s výrazným poškozením jejich funkce: změny očního pozadí III. a IV. st. (retinopatie až neuroretinopatie), kardiální či renální insuficience, typické je krvácení do CNS nebo tranzitorní ischemické ataky (prchavé parézy, afázie, amaurózy, ataxie až po multiinfarktovou demenci), hypertenzní encefalopatie, disekující aneurysma. Hypertenzní krize je těžká akutní forma s prudkým vzestupem TK na základě různých příčin (akutní glomerulonefritida aj.). Nemocný je vystaven nebezpečí např. akutního srdečního. selhání či mozkové příhody. TERAPIE HYPERTENZE Nutnost účinné terapie hypertenze je podložená výraznou redukcí incidence komplikací a mortality. Zahájení terapie se řídí určitými pravidly. schéma č.1 1. NEMEDIKAMENTÓZNÍ restrikce přívodu soli (< 6g NaCl/den) redukce tělesné hmotnosti vyvarovat se kouření, omezení alkoholických nápojů pravidelná fyzická aktivita, omezení stresových situací, relaxace zvýšený příjem K +, Ca 2+, Mg 2+ a omega-3 nenasycených mastných kyselin 1

2 Farmakoterapie - zásady Výběr antihypertenziva - léčba zahajována postupně nízké dávky buď monoterapie nebo dvojkombinace farmak u většiny pacientů je k dosažení cílových hodnot TK kombinační léčba nutná! - vhodná dlouhodobě působící antihypertenzíva (efekt 24 hodin, podávání 1x denně) 5 základních skupin antihypertenziv (léky 1. volby u hypertenze existují důkazy o jejich příznivém vlivu na KV morbiditu a mortalitu) 1) diuretika 2) blokátory beta adrenergních receptorů 3) blokátory kalciového kanálu 4) Inhibitory angiotenzin- konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) 5) blokátory receptorů pro angiotenzin II (typ AT1) Ostatní antihypertenziva pouze v kombinační léčbě (není dostatek důkazů o příznivém vlivu na prognózu léčených) nebo ve speciálních případech (např. methyldopa u těhotenské hypertenze) 1) alfa1 sympatolytika (prazosin, doxazosin aj.)* 2) centrálně působící látky (alfa2 sympatomimetika, agonisté imidazolinových I1 receptorů)* 3) přímá vazodilatancia Kombinace antihypertenziv * diuretikum (především thiazidové- viz dále ) + beta blokátor * diuretikum + ACE inhibitor * diuretikum + blokátor AT1 receptoru * beta blokátor + dlouhodobě působící blokátor kalciového kanálu (dihydropyridinový derivát II. resp. III. generace) + alfa1 blokátor * beta blokátor + alfa1 blokátor * ACE inhibitor + dlouhodobě působící blokátor kalciového kanálu * blokátor AT1 receptoru + dlouhodobě působící blokátor kalciového kanálu nevhodné: * beta blokátor + blokátor kalciového kanálu vyvolávající bradykardii (verapamil, dilthiazem) Diuretika Široce používaná skupina látek, které zvyšují vylučování moče Působí specificky v ledvinách Dělení diuretika působící v proximálním kanálu, působící v Henleově kličce, působící v distálním tubulu, diuretika působící v sběrných kanálcích Diuretika šetřící draslík působí ve sběrných kanálcích amilorid, spironolakton Mechanismus účinku Blok zpětné resorpce sodíku, draslíku, chloridů, vápníku i hořčíku Vylučované elektrolyty na sebe vážou vodu a vyvolávají silnou diurézu Nebezpečí vzniku hypokalémie, hypochlorémie Nesmí se podávat u nemocných bez otoků, hypertenze, oběhového selhání a bez dušnosti Farmakologické účinky Pokles extracelulární tekutiny Vazodilatační působení Snižuje žilní návrat Snížení periférního cévního odporu Zmenšuje nároky na práci srdce Zlepšuje výkonnost srdce Zmenšuje otoky Snižují krevní tlak Zmenšují dušnost 2

3 Diuretika působící v proximálním tubulu Acetazolamid Jedinou indikací je glaukom, snižuje nitrooční tlak Nebezpečí hypokalémie Diuretika působící v proximálním tubulu Mannitol hyperosmolární diuretikum Nitrolební hypertenze, glaukom, v předoperační léčbě před operací CNS Diuretika působící v Henleově kličce kličková diuretika Furosemid, toreasemid, etozolin, bumetamid, kyselina etakrynová NÚ hypokalémie, riziko vzniku arytmií, hypovolémie, hypotenze, dehydratace s hyperkoncentrací krve Indikace závažná hypertenze, plicní edém, srdeční selhání, Farmakologické účinky vazodilatace, zvýšení diurézy, nástup účinku do 10 minut, působí 2 3 hodiny Intravenózně, perenterálně Diuretika působící v distálním tubulu thiazidová diuretika Hydrochlorotiazid, chlortalidon Slabší, ale delší účinek než furosemid Indikace hypertenze, chronické srdeční selhání, edémy Vhodné pro kombinaci s furosemidem nebo s diuretiky šetřící draslík Diuretika působící ve sběrných kanálcích diuretika šetřící draslík Amilorid Indikace arteriální hypertenze, srdeční selhání spojené s edémy KI hyperkalémie, suplementace draslíku, gravidita, laktace Spironolakton - antagonista aldosteronu, lze ho podat i při jaterní cirhóze NÚ hyperkalémie, gynekomastie u mužů, virilizace u žen DIURETIKA farmaka zvyšující objem vylučované moče. Tab Rozdělení diuretik 1. Inhibitory karboanhydrázy acetazolamid, dorzolamid 2. Thiazidy hydrochlorothiazid, chlortalidon 3. Diur. Henleovy kličky furosemid, kys. etakrynová, muzolimin, etozilin 4. Kalium šetřící spironolakton, amilorid, triamteren 5. Kombinace hydrochlorothiazid + amilorid, chlortalidon + amilorid 3

4 Aquaretika blokátory receptorů PRO ADH Vaptany nepept. nízkomolekulární antagonisté V1 a V2 receptoru Konivaptan Reabsorbce hlavně vody Léčba i.v. (nízká BAV) Hypertenzi snižují Alfa 1 stimulace tvoří vasokonstrikci Selektivní alfa 1 - sympatolytika prazosin Beta 2 Stimulace tvoří vazodilataci Seklektivní beta 2 sympatomimetika Rozdělení sympatolytik Přímo působící sympatolytika přímá blokáda adrenergních receptorů Nepřímo působící sympatolytika snižují výdej noradrenalinu z nervového zakončení Rozdělení sympatolytik Selektivní sympatolytika inhibují pouze určitou podskupinu adrenergních receptorů Neselektivní sympatolytika blokují alfa receptory NEBO beta receptory Sympatolytika s kombinovanými účinky blokují alfa receptory A beta receptory Alfa sympatolytika Pokles periferní cévní rezistence Pokles krevního tlaku Snižují obstrukci hrdla a relaxují hladké svaly uretry Hypertenze, benigní hyperplazie prostaty, městnané srdeční selhání, plicní edém, prevence vzniku hypertenze při celkové anestézii Neselektivní alfa - sympatolytikja Blokují účinek alfa 1 a alfa 2 receptorů Vazodilatace, snížení periferního odporu, pokles krevního tlaku Námelové alkaloidy, tolazolin, fentolamin, fenoxybenzamin 4

5 Selektivní alfa 1 sympatolytika 1000x vyšší afinita k receptorům alfa 1 než k receptorům alfa 2 Vazodilatace cév, snížení periférního odporu, snížení předtížení, snížení nároků na srdeční práci, příznivý vliv na lipidové spektrum Fenomén první dávky Prazosin, metazosin, terazosin, alfuzosin, urapidil Selektivní alfa 2 sympatolytika Používá se minimálně, antidiureticky, vazodilatace v pánevní oblasti Beta - sympatolytika Beta sympatolytika selektivní Beta sympatolytika neselektivní Beta sympatatolytika s vnitřní sympatomimetickou aktivitou schopnost beta adrenergní receptory stimulovat, předchází se tím bradykardia a arytmiím Účinky beta - sympatolytik Snižují sílu a frekvenci srdečního stahu Snižují vodivost převodního systému Snižují spotřebu kyslíku myokardem Snižují srdeční práci snižují srdeční výdej Terapeutické použití beta - sympatolytik Hypertenze Arytmie supraventrikulární tachykardie, komorové tachykardie Angina pectoris Srdeční selhání Glaukom snížení produkce komorové vody Nežádoucí účinky Srdeční selhání Porucha vedení vzruchu Hypotenze Bronchokonstrikce Astma nebo CHOPN pouze beta 1 blokátory s VSA na beta 2 receptory Hyperkalémie Dyslipoproteinémie Rebound fenomén 5

6 Neselektivní beta sympatolytika Mají nebo nemají VSA VSA méně bradykardií, menší nežádoucí účinky na metabolismus, nehorší se syndrom studených nohou, je zachován kardioprotektivní účinek. Neselektivní beta blokátory bez VSA propranolol, metipranol, nadolol, sotalol, timolol Neselektivní beta blokátory s VSA pindolol, bopindolol, liší se mírou VSA Selektivní beta 1 - sympatolytika Kardioselektivní beta blokátory Bez VSA betaxolol, atenolol, metoprolol, bosoprolol, nebivolol S VSA acetabutol, celiprolol, jako jediné lze použít u kardiaků astmatiků a kardiaků hypertoniků kardioprotektivní a a zároveň bronchodilataci a vasodilataci Sympatolytika s kombinovanými účinky Blokují jak beta receptory tak alfa receptory Labetalol s VSA, blok alfa 1 a VSA na beta 2, ideální pro léčbu hypertenzní krize Přímá vazodilatancia Blokátory vápníkových kanálů Přímá vazodilatancia Karvediol podává se při hypertenzi, AP, levostranném srdečním selhání Blokátory vápníkových kanálů Mechanismus účinkuj kontrakce hladkého svalu závisí na množství intracelulárního vápníku, blokátory vápníkových kanálů snižují koncentraci intracelulárního vápníku a dochází ke snížení krevního tlaku v důsledku vazodilatace Verapamil, diltiazem Dobře tolerovány Často působí zácpu Blokátory vápníkových kanálů Amlodipine Azelnidipine Benidipine Cilnidipine Isradipine Efonidipine Lacidipine Lercanidipine Nicardipine Nifedipine Nimodipine Nisoldipine Pranidipine 6

7 Blokátory vápníkových kanálů Další přímá vazodilatancia Pro všechny pacienty s mírnou střední hypertenzí Kontraindikací je současné podávání beta blokátorů Nepůsobí dyslipidoproteinémii, není riziko hromadění kyseliny močové, není riziko hypo-, hyperkalémie Neinhibují aktivitu sympatiku, dilatují podstatně více cévní stěnu arteriol než vén Pravděpodobně snižují koncentraci intracelulárního vápníku Hydrolazin vyvolává mohutnou vazodilataci, použití v kombinaci s diuretiky a betablokátory Nitroprusid sodný Velice účinné antihypertenzivum Způsobuje mohutnou vazodilataci Používá se při hypertenzní krizi Dilatuje arterioly i venuly, snižuje periferní odpor i tak nároky na srdeční práci Látka penetruje do erytrocytu, kde se mění na NO Aplikuje se i.v., nástup účinku do 30 sekund, po ukončení infúze se krevní tlak vrací do normálu do 3 minut Citlivý na světlo, infuzní láhev musí být obalena neprůsvitnou fólii ACE - inhibitory Látky ovlivňující renin angiotenzinový systém Z neznámých důvodů zpomalují progresi diabetické nefropatie Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu Kompetitivní antagonisté angiotenzinu II Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu Fyziologie v játrech vzniká angiotenzinogen, v krvi dochází působením reninu ke vzniku angiotenzinu I, působením angiotenzin konvertujícího enzymu dochází ke vzniku biologicky aktivního angiotenzinu II Účinky angiotenzinu II vasokonstrikci, prodlužuje vasokonstrikční odpověď na katecholaminy, má vliv na využití vápníku, v mozku stimuluje centrální sympatikus, který podporuje vasokonstrikci, stimuluje sekreci aldosteronu retence sodíku a vody, zvyšuje krevní tlak renin-angiotensin-aldosteron systém 7

8 Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu Kaptopril, enalapril, trandolapril, ramipril Snižují krevní tlak, snižují výskyt úmrtnosti na arytmie, IM, CMP Zabraňují přeměně neúčinného angiotenzinu I na účinný angiotenzin II, brání i přeměně bradykininu kašel Významný pokles periferní cévní rezistence a venodilatační účinek, pokles koncentrace aldosteronu Nežádoucí účinky hypotenze, hyperkalémie, suchý kašel, zažívací potíže Vhodné jsou kombinace s diuretiky a betablokátory Podávají se jednou denně, rychlý nástup účinku, pomalu odeznívající účinek Tab 1. Rozdělení ACE inhibitorů podle délky účinku a dávkování léčivo doba nástupu účinku (h) trvání účinku (h) denní počáteční dávka krátkodobě působící denní udržovací dávka captopril 0, x 6,25 mg 2-3x 50 mg střednědobě působící enalapril ,5 mg 2x 10 mg quinapril ,5-5 mg 2x 5-10 mg dlouhodobě působící perindopril mg 1x 4 mg ramipril ,25-2,5 mg 2x 5 mg spirapril mg 1x 6 mg trandolapril ,5 mg 1x 4 mg lisinopril ,5 mg 1x 30-32,5 mg fosinopril mg 1x mg moexipril ,5 mg 1x 7,5-15 mg (podle Widimského, 2000) Kompetitivní antagonisté angiotenzinu II - sartany Antagonisté v působení angiotenzinu na AT receptory Losartan, valsartan, irbesartan Snižují celkovou periférní rezistenci Využití při nesnášenlivosti ACE inhibitorů a při vzniku rezistence na ACE inhibitory Nezvyšují hladiny bradykininu, nepůsobí kašel Nízká toxicita a malý výskyt nežádoucích účinků Zvyšují nefrotoxicitu NSPL drahé Přímé inhibitory reninu Nová léčiva (2007) Inhibují enzym. účinek reninu a tak produkci ATI Indikace hypertenze (hl. kombinační terapie), další???? Klinická hodnota? Aliskiren 8