Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy 2 J 7 6 M Název IČO Nemocnice Jihlava, příspěvková organizac PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Gynekologie-lůžka gynekolog.a porodnice ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Jihlava Vrchlického HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 H 3 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 0 Počet hodin v týdnu 0 Strana: CC /1

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 5 0 Intenzivní, resuscitační péče 0 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do OD TYPU 02 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST PACIENTA ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = PUNKCE PARENCHYMATICKÉHO ORGÁNU NEBO DUTINY KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ SLEDOVÁNÍ RODIČKY V PRŮBĚHU PORODU VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - HLAVIČKOU VEDENÍ PORODU KONCEM PÁNEVNÍM NEBO POROD DVOJČAT UKONČENÍ PORODU VAKUUMEXTRAKCÍ, KLEŠTĚMI, OBRATEM A NEBO MANUÁLNÍ EXTRAKCÍ. U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ, ZVLÁŠŤ ZA KAŽDÝ PLOD VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - UKONČENÍ CÍSAŘSKÝM ŘEZEM SECTIO CAESAREA SECTIO CESAREA A STERILIZACE SECTIO CESAREA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ (S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE) MANUÁLNÍ VYBAVENÍ ZADRŽENÉ PLACENTY REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU SUTURA RUPTURY (NÁSTŘIHU) HRDLA DĚLOŽNÍHO NEBO POCHVY SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO VAJEČNÍKU VYŠETŘENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA POSTKOITÁLNÍ TEST PENETRAČNÍ TEST Strana: CC /3

4 UVOLNĚNÍ DOLNÍHO PÓLU PLODOVÉHO VEJCE, PŘÍPADNĚ S ROZŠÍŘENÍM BRANKY, APLIKACE PROSTAGLANDINU BEZ A NEBO S PROTRŽENÍM VAKU BLAN, ZAVEDENÍ CERVIKÁLNÍHO DILATÁTORU (PŘED INDUKOVANÝM POTRATEM NEBO PORODEM) ODBĚR PLODOVÉ VODY TRANSABDOMINÁLNÍ AMNIOCENTÉZOU OXYTOCINOVÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST AMNIOSKOPIE ODBĚR CHORIOVÝCH KLKŮ TRANSCERVIKÁLNÍM NEBO TRANSABDOMINÁLNÍM PŘÍSTUPEM SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V TÝDNU TĚHOTENSTVÍ SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE TÝDNU TĚHOTENSTVÍ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ INTRAPARTÁLNÍ PULZNÍ OXYMETRIE (IFPO) Á 10 MIN EXCIZE VULVY VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ VULVEKTOMIE RADIKÁLNÍ (VČETNĚ UZLIN) MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE 7 JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU 9 SFINKTERU EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA KRYOTERAPIE NEBO STUDENÁ KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO AMPUTACE CERVIXU EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU ZAVEDENÍ NITRODĚLOŽNÍHO TĚLÍSKA (IUD), PŘIČTI DILATACI EXTRAKCE IUD HÁČKEM EXTRAKCE IUD ZA SILON PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS) SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVÁRIA Strana: CC /4

5 DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE VAGINOSKOPIE NITRODĚLOŽNÍ ASPIRACE U VIRGO CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY RESEKCE MALÉHO STYDKÉHO PYSKU JEDNOSTRANNÁ (S PLASTICKOU ÚPRAVOU) VAGINÁLNÍ OPERACE PŘI APLÁZII POCHVY A HEMATOMETŘE VAGINÁLNÍ OPERACE PŘI NEÚPLNÉM ZDVOJENÍ VNITŘNÍCH RODIDEL UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL KATETRIZACE MOČOVÉHO MĚCHÝŘE PERMANENTNÍ CÉVKOU DLOUHODOBÁ LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU RETROPUBICKÁ URETROPEXE LYMFADENEKTOMIE RETROPERITONEÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ CYSTOURETROSKOPIE MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP) (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKY NEBO THORAKOSKOPICKY LÝZE ADHEZÍ PŘES 10CM (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI LAPAROSKOPICKY (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) STERILIZACE LAPAROSKOPICKY (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) RESEKCE OVARIA LAPAROSKOPICKY (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY LAPAROSKOPICKY (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) SALPINGEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) OVAREKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) ADNEXEKTOMIE LAPAROSKOPICKY (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA LAPAROSKOPICKY (DRG) MYOMEKTOMIE DO 5CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO 5 CM LAPAROSKOPICKY (DRG) DRENÁŽ ABSCESU LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 1 DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO 6 Strana: CC /5

6 (DRG) LAPAROSKOPICKY ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 400 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ LAPAROSKOPICKY NEBO (DRG) MYOMEKTOMIE NAD 5 CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ LAPAROSKOPICKY (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA LAPAROSKOPICKY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Na základě předloženého dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod F017, došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů 63533, 63537, a Strana: CC /7