Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ 8 4 Číslo smlouvy 2 T 8 N 4 Název IČO Nemocnice s poliklinikou Havířov, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- /.. / 4_ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ COS gynekologický ČÍSLO PRIMARIÁTU 8 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Havířov Dělnická SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu 4 Strana: CB / 1

2 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 9 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE 1 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS 1 9 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI 1 9 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ 1 1 DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO NEBO PRESAKRÁLNÍHO NÁDORU OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 1 CM CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU UKONČENÍ PORODU VAKUUMEXTRAKCÍ, KLEŠTĚMI, OBRATEM A NEBO MANUÁLNÍ EXTRAKCÍ. U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ, ZVLÁŠŤ ZA KAŽDÝ PLOD VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - UKONČENÍ CÍSAŘSKÝM ŘEZEM SECTIO CAESAREA SECTIO CESAREA A STERILIZACE SECTIO CESAREA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ (S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE) 6 1 MANUÁLNÍ VYBAVENÍ ZADRŽENÉ PLACENTY 6 1 REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU 6 1 SUTURA RUPTURY (NÁSTŘIHU) HRDLA DĚLOŽNÍHO NEBO POCHVY SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU 6 1 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO VAJEČNÍKU UMĚLÁ INSEMINACE INTRAKAVITÁLNÍ NEBO INTRATUBÁRNÍ 6 2 ODEBÍRÁNÍ VZORKU KRVE Z HLAVIČKY PLODU EXCIZE VULVY 6 1 VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ 6 1 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 6 2 KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU 6 2 KOLPEKTOMIE PRO CA EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 6 2 PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) Strana: CB / 2

3 6 2 POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO 6 2 REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU 9 SFINKTERU 6 1 EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU 6 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA AMPUTACE CERVIXU 6 4 EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 4 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 4 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 6 EXTRAKCE IUD HÁČKEM 6 EXTRAKCE IUD ZA SILON 6 9 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 6 ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 1 REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) 6 HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE 6 4 HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU 6 HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS) 6 SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ 6 9 HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU 6 8 UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU 6 8 MIKROCHIRURGICKÁ REKONSTRUKCE TUBY JEDNO - NEBO OBOUSTRANNÁ 6 8 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVÁRIA 6 9 DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE 6 9 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE 6 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU 6 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A ZADNÍ ODDÍL) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI 9 REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) NITRODĚLOŽNÍ ASPIRACE U VIRGO CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY KLITORIDEKTOMIE NEBO RESEKCE KLITORIS KLITORIDEKTOMIE S NEOPLASTIKOU MALÝCH STYDKÝCH PYSKŮ RESEKCE MALÉHO STYDKÉHO PYSKU JEDNOSTRANNÁ (S PLASTICKOU ÚPRAVOU) KOLPOSTOMIE U INTERSEXUÁLNÍCH MALFORMACÍ TYPU PRADER IV. A V. - PLASTIKA POŠEVNÍHO VCHODU VAGINÁLNÍ OPERACE PŘI APLÁZII POCHVY A HEMATOMETŘE VAGINÁLNÍ OPERACE PŘI NEÚPLNÉM ZDVOJENÍ VNITŘNÍCH RODIDEL Strana: CB /

4 6 2 2 SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT 6 6 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE 6 OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE 6 8 UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU 6 9 INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU RETROPUBICKÁ URETROPEXE LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ 6 1 CYSTOURETROSKOPIE 6 6 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI 1 CYSTOSKOPII) 9 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ 9 8 (DRG) NEBO LÝZE ADHEZÍ PŘES 1CM (DRG) LEPENÍ ORGÁNU NEBO (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI 9 9 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ (DRG) STERILIZACE (DRG) PUNKCE OOCYTU 9 9 (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU NEBO (DRG) RESEKCE OVARIA 9 8 (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ 9 8 (DRG) SALPINGEKTOMIE (DRG) OVAREKTOMIE (DRG) ADNEXEKTOMIE (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA (DRG) MYOMEKTOMIE DO CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO CM (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 1 DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 2 (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE 4 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ ENDOMETRIOMATA (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 6 12 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO Strana: CB / 4

5 (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI 9 8 (DRG) MYOMEKTOMIE NAD CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ (DRG) TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE (TLH) (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ NEBO (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ REANASTOMOSA TUBY (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE 9 8 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO VAGINÁLNÍ PROLAPS (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE SÍŤKOU PRO PROLAPS DĚLOHY 9 8 (DRG) PARAAORTÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) RADIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE TYPU WERTHEIM A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) LAPAROSKOPICKÁ LYMFADENEKTOMIE RADIKÁLNÍ PARAAORTÁLNÍ A 6 PARAKAVÁLNÍ (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB /

6 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ ****** Na základě předloženého dokladu o splnění podmínky k výkonu odborných diagnostických a léčebných metod - došlo k dohodě o nasmlouvání a úhradě těchto zdravotních výkonů - 6, 6. Výkon 612, který je nasmlouvány s účinností od 1..21, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Tento formulář s účinností od nahrazuje formulář účinný od Strana: CB / 6

7 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-1 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 8 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. ) s. Kód ZTV Název dle VZP Souhrnný název pro skupinu Evidenční číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CB /