PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ 8 6 Číslo smlouvy 2 T 8 6 N Název IČO Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- / 8.. / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..23 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od.6.2 Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ GYN.POR.- gynekologicko-porodní oddělení ČÍSLO PRIMARIÁTU 8 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Frýdek-Místek El.Krásnohorské HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 6 H 3 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 2 Strana: CC /

2 POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 4 Intenzivní, resuscitační péče (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ Péče LDN (OD 24) (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách Hospicová péče DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek, = 4 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L K3 K2 K J2 J S4 S3 S2 S SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou Strana: CC /2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 5 2 OD TYPU 2 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) OD TYPU 8 - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU - PRO NEMOCNICE TYPU 2, (KATEGORIE 5) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH DŮVODŮ ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGEM A PORODNÍKEM SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 2 3 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á MINUT I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 5 5 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SCREENINGOVÉ PRENATÁLNÍ ECHOKARDIOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE ABSCES NEBO HEMATOM SUBKUTANNÍ, PILONIDÁLNÍ, INTRAMUSKULÁRNÍ - INCIZE, DRENÁŽ SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY KOLPOSKOPICKÁ EXPERTÍZA CERKLÁŽ ISTMU DĚLOŽNÍHO JAKOUKOLIV TECHNIKOU ODSTRANĚNÍ STEHU CERKLÁŽE EXTERNÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ KARDIOTOKOGRAFICKÉ SLEDOVÁNÍ RODIČKY V PRŮBĚHU PORODU VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - HLAVIČKOU VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - HLAVIČKOU PORODNÍ ASISTENTKOU PŘI SUPERVIZI LÉKAŘEM VEDENÍ PORODU KONCEM PÁNEVNÍM NEBO POROD DVOJČAT UKONČENÍ PORODU VAKUUMEXTRAKCÍ, KLEŠTĚMI, OBRATEM A NEBO MANUÁLNÍ 3 EXTRAKCÍ. U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ, ZVLÁŠŤ ZA KAŽDÝ PLOD VEDENÍ PORODU VAGINÁLNĚ - UKONČENÍ CÍSAŘSKÝM ŘEZEM SECTIO CAESAREA SECTIO CESAREA A STERILIZACE SECTIO CESAREA S NÁSLEDNOU HYSTEREKTOMIÍ (S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE) MANUÁLNÍ VYBAVENÍ ZADRŽENÉ PLACENTY REVIZE DUTINY DĚLOŽNÍ PO PORODU SUTURA RUPTURY (NÁSTŘIHU) HRDLA DĚLOŽNÍHO NEBO POCHVY SUTURA RUPTURY HRÁZE III. - IV. ST. NEBO RESUTURA HRÁZE Strana: CC /3

4 6 3 4 ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO 3 VAJEČNÍKU VYPRACOVÁNÍ OPTIMÁLNÍHO STIMULAČNÍHO PROTOKOLU V ASISTOVANÉ REPRODUKCI (IVF) PORADA S PARTNERSKÝM PÁREM SPOJENÁ S PODROBNÝM VYSVĚTLENÍM MEDICINSKÝCH, PSYCHICKÝCH A SOCIÁLNÍCH ASPEKTŮ STERILITY A UMĚLÉHO OPLODNĚNÍ PREPARACE EJAKULÁTU PRO INSEMINACI VYŠETŘENÍ HLENU DĚLOŽNÍHO HRDLA ZÍSKÁNÍ OOCYTU K IN VITRO FERTILIZACI PUNKCÍ OVARIÁLNÍHO FOLIKULU ZA KONTROLY ULTRAZVUKEM POSTKOITÁLNÍ TEST PENETRAČNÍ TEST UVOLNĚNÍ DOLNÍHO PÓLU PLODOVÉHO VEJCE, PŘÍPADNĚ S ROZŠÍŘENÍM BRANKY, APLIKACE PROSTAGLANDINU BEZ A NEBO S PROTRŽENÍM VAKU BLAN, ZAVEDENÍ CERVIKÁLNÍHO DILATÁTORU (PŘED INDUKOVANÝM POTRATEM NEBO PORODEM) ODBĚR PLODOVÉ VODY TRANSABDOMINÁLNÍ AMNIOCENTÉZOU OXYTOCINOVÝ ZÁTĚŽOVÝ TEST AMNIOSKOPIE ODEBÍRÁNÍ VZORKU KRVE Z HLAVIČKY PLODU SELEKTIVNÍ FETOCIDA TĚŽCE DEFEKTNÍHO PLODU U VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ V TÝDNU TĚHOTENSTVÍ SCREENINGOVÉ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ VE TÝDNU TĚHOTENSTVÍ ULTRASONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ PÁNVE U GYNEKOLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ V PORODNICTVÍ A ŠESTINEDĚLÍ ULTRAZVUKOVÁ HYSTEROSALPINGOGRAFIE EXCIZE VULVY VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU SFINKTERU EXCIZE Z ČÍPKU DĚLOŽNÍHO KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA KRYOTERAPIE NEBO STUDENÁ KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO AMPUTACE CERVIXU EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) LASEROVÁ KONIZACE DĚLOŽNÍHO HRDLA ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU EXTRAKCE IUD HÁČKEM Strana: CC /4

5 EXTRAKCE IUD ZA SILON PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) TRANSPOZICE OVÁRIÍ (ADNEX) - SAMOSTATNÉ OPERACE TRANSPOSICE OVÁRIÍ (ADNEX) - PROVEDENO SOUČASNĚ S JINÝM VÝKONEM V 3 PÁNVI DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE TERMOABLACE ENDOMETRIA REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO 5 STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A.6.2 ZADNÍ ODDÍL) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) VAGINOSKOPIE VAGINOGRAFIE VAGINOGRAFIE S PUNKČNÍM VPRAVENÍM KONTRASTU NITRODĚLOŽNÍ ASPIRACE U VIRGO CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ ÚRAZU ZEVNÍCH RODIDEL A POCHVY OPERAČNÍ LÉČENÍ SYNECHIE VULVY RESEKCE MALÉHO STYDKÉHO PYSKU JEDNOSTRANNÁ (S PLASTICKOU ÚPRAVOU) VAGINÁLNÍ OPERACE PŘI NEÚPLNÉM ZDVOJENÍ VNITŘNÍCH RODIDEL UROFLOWMETRIE CYSTOMETRIE PLNÍCÍ SYNCHRONNÍ URODYNAMICKÝ ZÁZNAM URETRÁLNÍ TLAKOVÝ PROFIL SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE RETROPUBICKÁ URETROPEXE CYSTOURETROSKOPIE MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍHO PREPARÁTU MIKROSKOPICKÉ STANOVENÍ MIKROBIÁLNÍHO OBRAZU POŠEVNÍHO (MOP) (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO Strana: CC /5

6 8 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO (DRG) NEBO LÝZE ADHEZÍ PŘES CM (DRG) LEPENÍ ORGÁNU NEBO (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ (DRG) STERILIZACE (DRG) VÝKON NA LYMFATICKÉM SYSTÉMU NEBO (DRG) APPENDEKTOMIE (DRG) DESTRUKCE NÁDORU NEBO METASTÁZ NEBO (DRG) RESEKCE OVARIA (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ (DRG) SALPINGEKTOMIE (DRG) OVAREKTOMIE (DRG) ADNEXEKTOMIE (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA (DRG) MYOMEKTOMIE DO 5CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO 5 CM (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ 5 DEKAPSULACE (DRILLI (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ (DRG) APPENDEKTOMIE PřI PERITONITIDĚ (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU (DRG) LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) NEOSTOMIE A FIMBRIOPLASTIKA (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ 5 ENDOMETRIOMATA (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO (DRG) SUTURA STŘEVA JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON (DRG) LYMFADENEKTOMIE PARAAORTÁLNÍ (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - 5 DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 6 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI (DRG) MYOMEKTOMIE NAD 5 CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ (DRG) TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE (TLH) (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ NEBO Strana: CC /6

7 8 6 (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ REANASTOMOSA TUBY (DRG) MIKROCHIRURGICKÁ NEOSTOMIE NEBO LIMBRIOLÝZA (DRG) DISEKCE URETERU (DRG) PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO VAGINÁLNÍ PROLAPS (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE SÍŤKOU PRO PROLAPS DĚLOHY (DRG) PARAAORTÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. ) s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /

8 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od.6.2 nahrazuje formulář účinný od..2. Smluvní strany se výslovně dohodly, že výkon 632 je nasmlouván s účinností od..24 za podmínky, že pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Výkony 63655, 6365, 6365, 625, 62, 63 a 653, které jsou nasmlouvány s účinností od..26, nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkon 63655, 6365, četnost vykazování každého výkonu max. 2x/rok. Změna frekvence četnosti vykazování výkonů 63655,6365 a 6365 na 8x/rok celkem, která je nasmlouvána s účinností od.6.2, není důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Strana: CC /8

9 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-5 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 8 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.) s. Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita lic. lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic. lic.8 lic. li. SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Cystouretroskop cena 255 8,- 526 Přístroj urodynamický cena 2 mil. Kč Přístroj urodynamický Počet přístr. 625 Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Olympus Czech Group Medkonsult Uroflowmetr Medkonsult Strana: CC /