PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 4 4 Číslo smlouvy 2 A 4 M 4 Název IČO Ústav pro péči o matku a dítě PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V- / 8.. / 4_2 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne..2 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od..28 Datum uplatnění do.2.28 Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 4 4 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Operační sál gynekologie ČÍSLO PRIMARIÁTU 2 VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Praha 4 Podolské nábřeží 6 4 SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost R R 6 KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu Strana: CB /

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí od do od do Poznámka Pondělí Úterý Středa Čtvrtek Pátek Sobota Neděle KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 2 Počet dospávacích lůžek 4 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek = 4 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník, S4 4, S 2, S2 2, SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity, Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do KANYLACE CENTRÁLNÍ ŽÍLY ZA KONTROLY CELKOVÉHO STAVU PACIENTA (TK, P, D, PŘÍPADNĚ EKG) I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 9 2 INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE ZAVEDENÍ GASTRICKÉ SONDY PRO ENTERÁLNÍ VÝŽIVU 4 2 RADIAČNĚ NAVIGOVANÝ CHIRURGICKÝ VÝKON (PŘIČTI K CHIRURGICKÉMU VÝKONU Á MINUT) 2 BIOPSIE MAMMY JEHLOU, JEDNA I VÍCE 2 EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII 2 PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ 2 KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S RADIKÁLNÍM ODSTRANĚNÍM AXILLÁRNÍCH UZLIN NEBO MASTEKTOMIE RADIKÁLNÍ 2 9 RADIKÁLNÍ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH NEBO INQUINÁLNÍCH UZLIN 6 APENDEKTOMIE NEBO OPERAČNÍ DRENÁŽ PERIAPENDIKULÁRNÍHO A PERIKOLICKÉHO ABCESU 9 2 RELAPAROTOMIE PRO POOPERAČNÍ KRVÁCENÍ, PERITONITIDU, ILEUS 9 EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE 9 PUNKCE PERITONEÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ ČI TERAPEUTICKÁ 9 OTEVŘENÁ LAVÁŽ PERITONEÁLNÍ DUTINY, SEC. LOOK, LAPAROSTOMIE 4 2 PEROPERAČNÍ DETEKCE SENTINELOVÉ UZLINY POMOCÍ MAGNETICKÝCH NANOČÁSTIC OXIDU ŽELEZA 4 2 KOREKCE ANÁLNÍHO SFINKTERU A ANOREKTÁLNÍHO PŘECHODU, OPERACE PRO INKONTINENCI OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA VÝKON LAPAROSKOPICKÝ A TORAKOSKOPICKÝ DIAGNOSTICKÁ VIDEOLAPAROSKOPIE A VIDEOTORAKOSKOPIE 8 2 SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY 6 4 ABORT HYSTEROTOMIÍ ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ 6 4 PŘERUŠENÍ TĚHOTENSTVÍ V I. TRIMESTRU 6 4 INDUKCE POTRATU VE II. TRIMESTRU S NÁSLEDNOU REVIZÍ PO INDUKOVANÉM POTRATU REVIZE PO SPONTÁNNÍM POTRATU 6 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ SE ZACHOVÁNÍM VEJCOVODU 6 OPERACE MIMODĚLOŽNÍHO TĚHOTENSTVÍ S ODSTRANĚNÍM VEJCOVODU A NEBO VAJEČNÍKU ULTRAZVUKOVÁ HYSTEROSALPINGOGRAFIE 6 EXCIZE VULVY 6 VULVEKTOMIE JEDNODUCHÁ 6 VULVEKTOMIE RADIKÁLNÍ (VČETNĚ UZLIN) 6 MARSUPIALIZACE, EXSTIRPACE NEBO INCIZE ABSCESU NEBO CYSTY BARTOLINSKÉ 9 ŽLÁZY, DRENÁŽ, CHEMICKÁ EXSTIRPACE 6 2 HYMENOTOMIE, HYMENEKTOMIE 6 2 KOLPOKLEISIS NEBO SEMIKOLPOKLEISIS LIBOVOLNOU TECHNIKOU 6 2 KOLPEKTOMIE PRO CA EXCIZE KONGENITÁLNÍHO SEPTA VAGINY 6 2 PLASTIKA POŠEVNÍ PŘEDNÍ NEBO ZADNÍ S PLASTIKOU DNA PÁNEVNÍHO (POUZE JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON) 6 2 POŠEVNÍ PLASTIKY S ELEVACÍ DĚLOHY VAGINÁLNÍ CESTOU, S PLASTIKOU DNA 8 PÁNEVNÍHO Strana: CB /

4 6 2 REKONSTRUKČNÍ OPERACE CYSTOURETRO - ENTEROKÉLY EV. S PLASTIKOU 9 SFINKTERU 6 KONIZACE CERVIXU, JAKÁKOLIV TECHNIKA S VYJÍMKOU UŽITÍ LASERU 6 EXSTIRPACE TUMORU Z POCHVY 6 PLASTICKÁ OPERACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO - TRACHELOPLASTIKA 6 9 KRYOTERAPIE NEBO STUDENÁ KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 4 ELEKTRO-DIATERMO KOAGULACE ČÍPKU DĚLOŽNÍHO 6 4 AMPUTACE CERVIXU 6 4 EXSTIRPACE CERVIKÁLNÍHO PAHÝLU ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ 6 4 DILATACE HRDLA DĚLOŽNÍHO 6 4 KYRETÁŽ HRDLA DĚLOŽNÍHO, ABLACE POLYPU (PŘIČTI EV. DILATACI A EXCIZI) 6 ZAVEDENÍ NEBO EXTRAKCE MAYEROVA PESARU 6 EXTRAKCE IUD HÁČKEM 6 EXTRAKCE IUD ZA SILON 6 9 PROBATORNÍ ABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 6 MIKROABRAZE DUTINY DĚLOŽNÍ 6 6 ENUKLEACE MYOMŮ DĚLOŽNÍCH ABDOMINÁLNĚ NEBO VAGINÁLNĚ ZÁVĚS DĚLOHY JAKOUKOLIV TECHNIKOU 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE NA DĚLOZE (NAPŘ. UTERUS BICORNIS, SUBSEPTUS) 6 HYSTEREKTOMIE ABDOMINÁLNÍ NEBO VAGINÁLNÍ S NEBO BEZ ADNEXEKTOMIE 6 4 HYSTEREKTOMIE VAGINÁLNÍ S PŘEDNÍ A NEBO ZADNÍ POŠEVNÍ PLASTIKOU 6 HYSTEREKTOMIE RADIKÁLNÍ (WERTHEIM, MACKENRODT, MEIGS) 6 SUPRAVAGINÁLNÍ AMPUTACE DĚLOHY BEZ A NEBO S ADNEXEKTOMIÍ 6 9 HYSTEREKTOMIE A ADNEXEKTOMIE S OMENTEKTOMIÍ PRO MALIGNITU 6 8 TUBÁRNÍ CHIRURGIE BEZ MIKROSKOPU 6 8 UZÁVĚR TUBY PRO STERILIZACI LAPAROTOMICKOU NEBO VAGINÁLNÍ CESTOU 6 8 MIKROCHIRURGICKÁ REKONSTRUKCE TUBY JEDNO - NEBO OBOUSTRANNÁ 6 8 PERTUBACE TERAPEUTICKÁ SALPINGEKTOMIE NEBO ADNEXEKTOMIE A NEBO RESEKCE OVARIA, OVAREKTOMIE, ENUKLEACE OVAR. CYSTY, PAROVARIÁLNÍ CYSTEKTOMIE - JEDNOSTRANNĚ I OBOUSTRANNĚ JEN JAKO SAMOSTATNÝ VÝKON 6 9 TEST PRŮCHODNOSTI TUB (PERTUBACE, HYDROPERTUBACE, PERSUFLACE) TRANSPOZICE OVÁRIÍ (ADNEX) - SAMOSTATNÉ OPERACE 6 9 TRANSPOSICE OVÁRIÍ (ADNEX) - PROVEDENO SOUČASNĚ S JINÝM VÝKONEM V PÁNVI RADIKÁLNÍ OPERACE PRO CA OVÁRIA 6 9 DRUHÁ LAPAROTOMIE PRO CA OVÁRIÍ (SECOND LOOK OPERATION) TOTÁLNÍ OMENTEKTOMIE 6 9 PUNKCE CYSTY VAJEČNÍKU VAGINÁLNÍ CESTOU PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU DIAGNOSTICKÁ PUNKCE DOUGLASOVA PROSTORU S INCIZÍ A DRENÁŽÍ 6 6 HYSTEROSKOPIE DIAGNOSTICKÁ 6 6 OPERAČNÍ HYSTEROSKOPIE ZAVEDENÍ PERIURETRÁLNÍCH IMPLANTÁTŮ 6 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE DEFEKTU PÁNEVNÍHO DNA PŘEDNÍHO ODDÍLU NEBO STŘEDNÍHO A ZADNÍHO ODDÍLU 6 6 REKONSTRUKČNÍ OPERACE PÁNEVNÍHO DNA - KOMBINOVANÁ (PŘEDNÍ, STŘEDNÍ A..28 ZADNÍ ODDÍL) MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESOVÉ INKONTINENCE PŘI 9 REKONSTRUKČNÍ OPERACI PÁNEVNÍHO DNA (PŘIČTI CYSTOSKOPII) SUPRAPUBICKÁ PUNKCE MĚCHÝŘE JEHLOU SNESENÍ PERIGENITÁLNÍCH KONDYLOMAT 6 6 PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE 6 OŠETŘENÍ RUPTURY MĚCHÝŘE, EV. PERFORACE MĚCHÝŘE 6 8 UZAVŘENÍ VEZIKOVAGINÁLNÍ PÍŠTĚLE VAGINÁLNÍ CESTOU 6 9 INCIZE A DRENÁŽ PERIURETRÁLNÍHO ABSCESU, HEMATOMU OPERACE KARUNKULY NEBO PROLAPSU URETRY (VČETNĚ ZAVEDENÍ PERM. CÉVKY) Strana: CB / 4

5 6 4 RETROPUBICKÁ URETROPEXE 6 4 LYMFADENEKTOMIE PÁNEVNÍ 6 CYSTOURETROSKOPIE 6 6 MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ URETROPEXE K LÉČBĚ STRESSOVÉ INKONTINENCE (PŘIČTI CYSTOSKOPII) 9 8 (DRG) CÍLENÁ PUNKCE ORGÁNU NEBO LOŽISKA NEBO 9 8 (DRG) CÍLENÝ ODBĚR BIOPSIE NEBO (DRG) LAVÁŽ A ODSÁTÍ DUTINY PERITONEÁLNÍ 9 8 (DRG) NEBO LÝZE ADHEZÍ PŘES CM (DRG) LEPENÍ ORGÁNU NEBO (DRG) SUBFASCIÁLNÍ LIGACE ŽILNÍCH SPOJEK (DRG) KOAGULACE V MALÉ PÁNVI 9 9 (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY PRVNÍHO A DRUHÉHO STUPNĚ 9 9 (DRG) STERILIZACE 9 9 (DRG) APPENDEKTOMIE (DRG) HERNIOPLASTIKA JEDNOSTRANNÁ PRIMÁRNÍ (DRG) RESEKCE OVARIA 9 8 (DRG) ENUKLEACE JEDNODUCHÉ CYSTY (DRG) SALPINGOTOMIE LINEÁRNÍ 9 8 (DRG) SALPINGEKTOMIE (DRG) OVAREKTOMIE (DRG) ADNEXEKTOMIE 9 8 (DRG) SALPINGO (FIMBRIO) OVARIOLÝZA 9 8 (DRG) MYOMEKTOMIE DO CH SUBSERÓZNÍ, PEDUNKULOVANÝ MYOM DO CM (DRG) SUTURA DĚLOHY PO IATROGENNÍ PERFORACI 9 8 (DRG) EXTRAKCE CIZÍHO TĚLESA Z DUTINY BŘIŠNÍ (DRG) TRANSSEKCE SAKROUTERINNÍCH VAZŮ 9 8 (DRG) VENTROSUSPENSE DLE GILLIAM-SCHAUTAOVARIOPEXE, OVARIÁLNÍ DEKAPSULACE (DRILLI (DRG) DRENÁŽ ABSCESU NEBO 9 8 (DRG) ADHEZIOLÝZA PRVNÍHO STUPNĚ (DRG) APPENDEKTOMIE PřI PERITONITIDĚ (DRG) REVIZE PŘI PERITONILIDĚ NEJASNÉHO PŮVODU NEBO PŘI TRAUMATU (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY (DRG) EVAKUACE HEMATOMU NEBO EMPYEMU PLIC 9 8 (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 9 8 (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA MENŠÍ NEŽ GRAVIDITA 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ 9 8 (DRG) APLIKACE OBLÝCH VAZŮ HELIKOIDNÍM STEHEM - VENTROSUSPENSE 9 8 (DRG) OBLITERACE DOUGLASOVA PROSTORU DLE MOSCHOWITZE (DRG) ODSTRANĚNÍ ENDOMETRIÓZY TŘETÍHO STUPNĚ, OVARIÁLNÍ ENDOMETRIOMATA 9 8 (DRG) ADHEZIOLÝZA DRUHÉHO STUPNĚ NEBO (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LAVH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) SUPRACERVIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE (LSH) - DĚLOHA VĚTŠÍ NEŽ GRAVIDITA 6 2 TÝDNŮ NEBO VÁHY 4 GRAMŮ (DRG) ADHEZIOLÝZA TŘETÍHO STUPNĚ NEBO (DRG) RESEKCE PÁNEVNÍHO ABSCESU (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO INKONTINENCI Strana: CB /

6 9 8 (DRG) MYOMEKTOMIE NAD CENTIMETRŮ SUBSEROZNÍ A INTRAMURÁLNÍ (DRG) TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE (TLH) (DRG) EXTENZIVNÍ ADHEZIOLÝZA ČTVRTÉHO STUPNĚ NEBO 9 8 (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE PRO VAGINÁLNÍ PROLAPS (DRG) ZÁVĚSNÁ OPERACE SÍŤKOU PRO PROLAPS DĚLOHY (DRG) LAPAROSKOPICKÁ OPERACE NEOVAGINY (DRG) ASISTOVANÁ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE NEBO TOTÁLNÍ LAPAROSKOPICKÁ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) ASISTOVANÁ RADIKÁLNÍ VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) RADIKÁLNÍ HYSTEREKTOMIE TYPU WERTHEIM A PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE (DRG) LAPAROSKOPICKÁ CYSTEKTOMIE 9 9 (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY JEDNOSTRANNĚ (DRG) HERNIOPLASTIKA RECIDIVUJÍCÍ KÝLY OBOUSTRANNĚ SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. ) s. Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 6

7 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období do Platnost přílohy prodloužena do Aktualizace seznamu nasmlouvaných výkonů. Doplněn DRG marker 99 a 998 s účinností od Aktualizace Přílohy č. 2. pro období od Tato Příloha nahrazuje poslední Přílohu platnou pro období do.. 2. Aktualizace přístrojového vybavení. Doplněn výkon 42 s účinností od Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Výkon je schválen pouze pro odbornost R. Doplněn výkon 6649 s účinností od Pro úhradu poskytnutých hrazených služeb nebude uvedená změna spektra nasmlouvaných výkonů důvodem pro zohlednění tohoto výkonu/těchto výkonů ve smyslu úhrady nové kapacity dle příslušných ustanovení vyhlášek upravujících financování příslušného období. Vznik nového pracoviště s účinností od.. 2. Jedná se o operační sál. Nové pracoviště je vyčleněno z IČP 444. Zdravotnické zařízení garantuje, že přístrojové vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě. Zdravotnické zařízení předloží na vyžádání potřebnou dokumentaci k přístrojovému vybavení. Vedoucí lékař S, úvazek, S, úvazek, S, úvazek, S2,, úvazek, S4,, úvazek, S2, úvazek, Strana: CB /