Lékové interakce, nápoje, potrava a rizika PharmDr. Josef Suchopár Praha, 19. října 2013

Transkript

1 Lékové interakce, nápoje, potrava a rizika PharmDr. Josef Suchopár Praha, 19. října 2013

2 Závažné lékové interakce (výrazné zvýšení účinku) násobek expozice % % 4.900% 3.300% 3.500% ramelteon tizanidin lovastatin tilidin vardenafil fluvoxamin itrakonazol ritonavir Více než 100 tablet léku na nespavost, večer před spaním?

3 ramelteon (Rozerem ) Obvyklá dávka : 8 mg na noc v kombinaci se silným inhibitorem CYP1A2 zvýšení expozice o % >150 tablet, přesně mg

4 Mohou obdobně působit potraviny nebo nápoje? Ano, neboť některé obsahují látky, které ovlivňují osud léků v organismu a mohou jejich účinek zvýšit nebo snížit.

5 Jídlo a medicína založená na důkazech jeden šálek obilovin jeden toast s džemem (bez másla) 8 uncí (cca 250 ml) odstředěného mléka sklenka jablečné šťávy jeden šálek kávy nebo čaje 2 g tuku, 17 g bílkovin, 93 g sacharidů 520 kalorií dvě vejce smažené na másle dva proužky slaniny dva toasty s máslem 4 unce (cca 125 g) smažených brambor 8 uncí (cca 250 ml) plnotučného mléka jeden šálek kávy nebo čaje 54 g tuku, 46 g bílkovin, 72 g sacharidů 1036 kalorií

6 Rozdělení interakcí s potravou a jejich mechanismy 1. vstřebávání (transport střevní buňkou) 2. transport a metabolismus (mimo střevo) 3. vylučování (játra, ledviny)

7 trubice střeva lék lék met OATP P-gp membrána lék metabolismus met lék OATP krevní řečiště met střevní buňka

8 trubice střeva lék lék met OATP P-gp membrána lék metabolismus met lék OATP krevní řečiště met střevní buňka

9 Flavonoidy obsažené v potravě mohou blokovat OATP

10 Ovocné šťávy a fexofenadin 0% jablečná šťáva pomerančová šťáva grapefruitová šťáva -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70% -80% -72% plocha pod křivkou -67% -67% maximální plazmatické koncentrace

11 trubice střeva lék OATP P-gp membrána lék metabolismus met lék OATP krevní řečiště met střevní buňka

12 Grapefruitová šťáva a léky 1800% 1600% 1579% 1400% 1200% 1104% 1000% 800% 600% 400% 200% 0% 329% 300% 250% buspiron felodipin lovastatin nisoldipin simvastatin

13 Metabolismus léčiv Metabolismus lze: ZABLOKOVAT (nástup je okamžitý, trvá den i více) ZVÝŠIT (nástup trvá dny, odeznívá týdny) -glukuronizace (UGT) -cytochrom P-450 (CYP) zvýšení hydrofility (rozpustnosti ve vodě) snížení toxicity Prakticky všechny enzymy jsou polymorfní (PM-IM-EM-UM)

14 Potraviny jako modulátory metabolismu Česnek induktor CYP3A4 induktor P-gp inhibitor CYP2C19 inhibitor CYP2C9 - snížení dostupnosti saquinaviru o 60 % - zvýšení krvácivosti po warfarinu - zvýšení účinku chlorpropamidu

15 Potraviny jako modulátory metabolismu Ginkgo biloba inhibitor CYP3A4 inhibitor CYP2C19 inhibitor CYP2C9 - zvýšení krvácivosti po warfarinu - zvýšení účinku tiklopidinu a klopidogrelu

16 Potraviny jako modulátory metabolismu Třezalka induktor CYP3A4 induktor P-gp induktor CYP2C19 induktor CYP2C9 - ovlivnění (snížení až ztráta) účinku mnoha léků, které jsou substráty CYP3A4 nebo P-glykoproteinu

17 Potraviny jako modulátory metabolismu Květák a brukvovité induktor CYP1A2 - ovlivnění (snížení) účinku léků, které jsou substráty CYP1A2

18 Azithromycin a lékové formy (současné podání se standardním jídlem) 80% 60% 56% 40% 20% 23% 0% -20% -40% -60% -50% azithromycin (sirup) azithromycin (tablety) azithromycin (tobolky) Tobolky nalačno, tablety a sirup kdykoliv

19 Léčiva, u nichž potrava zvyšuje biologickou dostupnost 400% 350% 300% 250% 200% 150% 100% 50% plocha pod křivkou maximální plazmatické koncentrace 328% 351% 0% alfuzosin (normální jídlo) alfuzosin (tučné jídlo) cinakalcet ganciklovir meflochin morfin cilostazol montelukast posakonazol

20 Léčiva, u nichž potrava snižuje biologickou dostupnost 0% atorvastatin cefaklor ciprofloxacin erythromycin furosemid ketokonazol kyselina alendronová lansoprazol melfalan methotrexát takrolimus (normální jídlo) takrolimus (tučné jídlo) -10% -20% -30% -40% -50% -45% -60% -70% -80% -90% plocha pod křivkou maximální plazmatické koncentrace -78%

21 Nápoje a biologická dostupnost léčiv Citrusové šťávy, jablečný mošt, červené víno mohou blokovat influxní pumpy mohou blokovat efluxní pumpy mohou blokovat metabolismus zvýšení nebo snížení účinku léků

22 nárůst závažnosti změn

23 Šťávy z citrusových plodů + felodipin 350% 300% 303% 250% 200% 173% 150% 100% 61% 88% 50% 25% 32% 0% citronová šťáva pomerančová šťáva sevilská pomerančová šťáva zředěná grapefruitová šťáva grapefruitová šťáva pomelová šťáva

24 Nápoje a biologická dostupnost léčiv (ionty) Soli vápníku/hořčíku/zinku/hliníku (minerálky, mléko, jogurt, antacida ) mohou vytvářet nevsřebatelné komplexní sloučeniny s řadou léčiv snížení účinku léků

25 Chemoterapeutika (chinolony) 0% ofloxacin ciprofloxacin pefloxacin enoxacin temafloxacin norfloxacin lomefloxacin sparfloxacin rufloxacin levofloxacin trovafloxacin moxifloxacin gemifloxacin gatifloxacin -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70% -80% -90% -100% plocha pod křivkou maximální plazmatické koncentrace

26 Alkoholické nápoje Za alkoholický je považován nápoj, obsahující přes 0,75 % objemových procent alkoholu ( 6 g alkoholu v 1 litru). pivo (~30-50 g alkoholu v 1 litru) víno (~ g alkoholu v 1 litru) lihoviny (~ g alkoholu v 1 litru)

27 Inhibice metabolismu alkoholu Disulfiramová reakce: disulfiram latamocef (dále cefamandol, cefmenoxim, cefoperazon, cefotetan) griseofulvin metronidazol co-trimoxazol (Biseptol ) ketokonazol tolbutamid furazolidon levamisol

28 Jaterní toxicita Zvýšení hodnot jaterních transamináz až hepatitida: statiny NSA (zejména nimesulid, diklofenak) rifampicin isoniazid azolová antimykotika

29 Neurotoxicita Zvýšení útlumu až kóma: opioidy anestetika hypnotika antipsychotika myorelaxancia

30 Doporučení výrobců Acifein (ASA+paracetamol+kofein): Po dobu léčby se nesmějí pít alkoholické nápoje. Alprazolam (alprazolam): Po dobu léčby je třeba se vyhýbat alkoholickým nápojům. Biseptol (co-trimoxazol): Nezakazuje a neuvádí nic. Stilnox (zolpidem): Současné podávání s alkoholem není doporučeno.

31 Doporučení dle reálných důkazů Kvůli disulfiramivé reakci: disulfiram, metronidazol, co-trimoxazol, ketokonazol, cefoperazon Kvůli jaterní toxicitě: INH, rifampicin, nimesulid (a některé další vzácně používané léky) Kvůli jiným důvodům: acitretin, hypnotika a benzodiazepiny

32 třezalka tečkovaná

33 Potravinové doplňky Třezalka tečkovaná obsahuje flavonoidy, které urychlují eflux urychlují metabolismus snižuje účinek léků

34 Třezalka tečkovaná 0% ciklosporin desogestrel digoxin fexofenadin imatinib ivabradin midazolam nifedipin norethisteron simvastatin takrolimus verapamil vorikonazol -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70% -80% -90% -100% plocha pod křivkou maximální plazmatické koncentrace -87%

35 Děkuji za pozornost.