Univerzita Palackého v Olomouci. Fakulta tělesné kultury

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury VLIV CÍLENÉ REHABILITAČNÍ INTERVENCE NA ROZLOŽENÍ SVALOVÉ AKTIVITY DOLNÍCH KONČETIN A TRUPU PŘI PROVEDENÍ CHŮZE U PROFESIONÁLNÍCH TANEČNÍKŮ Diplomová práce (magisterská) Autor: Barbora Koukalová, Fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Lucie Teplá Olomouc 2015

2 Jméno a příjmení autora: Barbora Koukalová Název diplomové práce: Vliv cílené rehabilitační intervence na rozložení svalové aktivity dolních končetin a trupu při provedení chůze u profesionálních tanečníků Pracoviště: Katedra přírodních věd v kinantropologii Vedoucí diplomové práce: Mgr. Lucie Teplá Rok obhajoby diplomové práce: 2015 Abstrakt: Dlouhodobý baletní trénink na profesionální úrovni klade vysoké funkční nároky na muskuloskeletální systém tanečníků. Cílem diplomové práce bylo určit vliv rehabilitační intervence na svalovou aktivitu dolních končetin a trupu během provedení chůze baletních tanečníků, a dále určit rozdíly ve svalové aktivitě při chůzi u baletních tanečníků a běžné populace. Experimentální skupinu tvořilo 10 profesionálních tanečníků (průměrný věk 24,4 roků, výška 169,5 cm, hmotnost 56 kg), kontrolní skupina se skládala z 10 probandů (průměrný věk 23,3 let, průměrná výška 169,4 cm, hmotnost 66,9 kg). Pro zjištění svalové aktivity během chůze byla použita bezdrátová povrchová elektromyografie Trigno Wireless Systems (Delsys, USA). U tanečníků před rehabilitační terapií jsme v porovnání s kontrolní skupinou zaznamenali větší svalovou aktivitu u m. gluteus medius, m. vastus medialis a u m. gastrocnemius lateralis. Po rehabilitační intervenci přetrvávala u těchto svalů zvýšená svalová aktivita mimo m. vastus medialis. Vyšší hodnoty jsme zaznamenali také u m. vastus lateralis, m. peroneus longus a m. serratus anterior. Pokles svalové aktivity jsme naopak zjistili u m. gastrocnemius medialis a m. gluteus maximus. Ve skupině tanečníků po rehabilitační intervenci jsme prokázali nižší svalovou aktivitu u m. gastrocnemius medialis, m. serratus anterior, m. lattisimus dorsi, m. gluteus maximus a větší zapojení m. biceps femoris zejména ve stojné fázi. Výsledky naší studie ukázaly, že dlouhodobé zatěžování pohybového aparátu baletním tréninkem vede ke změněnému zapojování svalů při chůzi v porovnání s běžnou populací. Cílenou rehabilitační intervencí lze tyto narušené svalové souhry pozitivně ovlivnit. Klíčová slova: balet, chůze, svalová aktivita, elektromyografie, rehabilitace Diplomová práce byla zpracována v rámci projektu IGA s názvem Biomechanická analýza chůze a hodnocení zatížení nohy u profesionálních tanečníků (Studentská grantová soutěž Univerzity Palackého v Olomouci, č.: FTK_2012:031). Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

3 Name and Surname of the Author: Barbora Koukalová Dissertation Title: Effect of targeted rehabilitation interventions on the distribution of muscle activity of the lower extremities and torso of professional dancers during walking Workplace: Department of Natural Sciences in Kinantropology Supervisor of the Dissertation: Mgr. Lucie Teplá Year of Defence of the Dissertation: 2015 Abstract: Long-term ballet training at a professional level puts high performance demands on the musculoskeletal system of the dancers. The objective of the dissertation was to determine the effects of rehabilitation interventions on the muscle activity of the lower extremities and torso of ballet dancers during walking and to determine differences in muscle activity during walking of ballet dancers and the general population. The experimental group consisted of 10 professional dancers (mean age 24.4 years, height cm, weight 56 kg), the control group consisted of 10 probands (mean age 23.3 years, mean height cm, weight 66.9 kg). Wireless surface electromyography Trigno Wireless Systems (Delsys, USA) was used to determine muscle activity during walking. In dancers before rehabilitation therapy, we found a greater muscle activity of m. gluteus medius, m. vastus medialis, and m. gastrocnemius lateralis compared with the control group. After the rehabilitation intervention, the increased muscle activity of these muscles, except for m. vastus medialis, persisted. We recorded higher values also in m. vastus lateralis, m. peroneus longus, and m. serratus anterior. On the other hand, we found a decrease in muscle activity in m. gastrocnemius medialis and m. gluteus maximus. In the group of dancers after rehabilitation intervention, we recorded lower muscle activity in m. gastrocnemius medialis, m. serratus anterior, m. lattisimus dorsi, m. gluteus maximus, and greater involvement of m. biceps femoris mainly in the stance phase. The results of our study showed that the long-term burdening of the musculoskeletal system due to ballet training leads to an altered involvement of muscles during walking compared with the general population. This impaired muscle harmony can be positively affected by targeted rehabilitation interventions. Keywords: ballet, walking, muscle activity, electromyography, rehabilitation This thesis was issued under IGA project entitled Biomechanical Analysis of Gait and Evaluation of Load on Lower Extremities in Professional Dancers (Student Grant Contest of Palacký University in Olomouc, No.: FTK_2012:031). I agree with lending of my dissertation as part of the library services.

4 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Lucie Teplé, uvedla všechny použité literární zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne

5 Děkuji především Mgr. Lucii Teplé za její odborné vedení, trpělivost, vstřícný přístup a cenné rady, které mi poskytla při zpracování této práce. Dále děkuji Mgr. Zdeňku Svobodovi, Ph.D. za pomoc při zpracování dat.

6 OBSAH 1 ÚVOD PŘEHLED POZNATKŮ Chůze Bipedální chůze Předpoklady pro správné provedení chůze Centrální řízení chůze Krokový cyklus Rozdělení krokového cyklu Fáze krokového cyklu Zapojení svalů v krokovém cyklu Povrchová elektromyografie Balet Držení těla Taneční chůze Vliv baletu na muskuloskeletální systém Výskyt zranění Poranění páteře Poranění v oblasti kyčelního kloubu Poranění kolenního kloubu Poranění hlezenního kloubu Zranění v oblasti ramenního kloubu CÍLE A HYPOTÉZY METODIKA Charakteristika vyšetřovaného souboru Vlastní měření Realizace měření Zpracování elektromyografických záznamů Statistické zpracování dat Rehabilitační terapie VÝSLEDKY Výsledky k hypotéze H Výsledky k hypotéze H Výsledky k hypotéze H DISKUZE ZÁVĚR... 61

7 8 SOUHRN SUMMARY REFERENČNÍ SEZNAM PŘÍLOHY... 70

8 1 ÚVOD Balet můžeme považovat za jeden z nejstarších a nejrozšířenějších tanečních stylů na světě. Jeho technika a provedení jednotlivých prvků je přesně stanovená a dává základ mnoha novodobým tanečním technikám. Tanec je směsí harmonie pohybu i vysokých fyzických nároků na pohybový aparát. Tanečníci tedy zastávají roli nejen umělců a herců, ale také vrcholových sportovců. Pomocí tance vyjadřují pocity, nálady a díky spojení hudby, pohybu i výrazu také příběhy. U baletních tanečníků jsou kladeny velké nároky na muskuloskeletální systém, a tak jejich kariéra končí ve velmi nízkém věku. Jsou vyžadovány extrémní rozsahy pohybu, svalová síla a pružnost celého těla. Baletní pozice v sobě zahrnují balanční cvičení a práci s těžištěm těla. Tanečník musí pohyby provádět s lehkostí a s odpovídajícím výrazem. Chůze představuje základní lokomoční stereotyp, který je pro každého jedince charakteristický. V tanci představuje chůze základní taneční prvek, ze kterého vycházejí taneční kroky. Taneční chůze je rytmicky rozdílná, tvarově bohatá a tanečníci musí být schopni měnit její rytmus, způsob našlapování i délku kroku. Zapojují se všechny klouby jak na dolních, tak na horních končetinách i na celém trupu. Při vyšetření se zde často projeví poruchy pohybového aparátu, proto jsme tento lokomoční stereotyp zvolili do našeho výzkumu. Tato diplomová práce se snaží rozšířit dosavadní poznatky týkající se zejména svalové aktivity při chůzi u profesionálních tanečníků a vlivu rehabilitační intervence na jejich pohybový aparát. Rehabilitace bývá u tanečníků velice často zanedbávána. Popsané poznatky týkající se baletního pohybu a jeho vlivu na muskuloskeletální systém by mohly vést k lepšímu pochopení tanečních pohybů a vyplývajících rizik. Tím se může předejít výskytu poranění a celkově se mohou zlepšit taneční výkony. 8

9 2 PŘEHLED POZNATKŮ 2.1 Chůze Bipedální chůze O samostatné chůzi lze mluvit v okamžiku, kdy je batole schopno chůzi zahájit z volného stoje, ve volném stoji zastavit a provést obrat. Dle Vojty lze termín sociální bipedální chůze používat, až je dítě schopno jít po nerovném terénu. Tato situace nastává přibližně v 15. měsíci života (Vařeka & Vařeková, 2009). Velé (2006) uvádí, že k posturálně zabezpečené bipedální chůzi, která je uskutečněna bez vnější opory, dochází v pozdější fázi vývoje. Tímto myslí vývojové období, kdy je dítě schopno stabilizovat vertikální postavení těla na jedné noze po dobu alespoň dvou až tří sekund. Chůze je dopředný pohyb vzpřímeného těla, který je vykonáván rytmickým střídáním obou dolních končetin (Levine et al., 2012). Gross (2005) definuje normální chůzi jako způsob lokomoce, který umožňuje dopředný pohyb těla prostorem, při kterém opisuje těžiště těla sinusoidu ve vertikální i horizontální rovině s minimální amplitudou. Kolář (2009) popisuje chůzi - jako základní lokomoční stereotyp, který vzniká na podkladě fylogeneticky fixovaných principů během ontogeneze. Tyto principy jsou charakteristické pro každého jedince. Pro provedení chůze v nerovném terénu, musí být přítomna stabilizace vzpřímené polohy těla v klidu i při pohybu. Pokud je dosaženo adekvátního kontaktu opěrné báze s podložkou, na jednice působí reakční síla této podložky. Centrální nervový systém je poté schopen zajistit stabilizaci vzpřímené postury prostřednictvím svalového aparátu (Velé, 2006). S rostoucí rychlostí chůze se doba kontaktu nohy se zemí zkracuje. Při běhu se již obě chodidla nacházejí v letové fázi, během které dochází ke ztrátě kontaktu nohy se zemí (Rose & Gamble, 2006) Předpoklady pro správné provedení chůze Pro správný průběh chůze by dle Levina et al. (2009) měly být splněny určité požadavky. Patří sem udržení stabilní a vzpřímené postury, střídavá opora dolních 9

10 končetin pro přenos hmotnosti těla. Dále by měl být zajištěn plynulý kontakt chodidla s podložkou pomocí koordinovaného pohybu dolních končetin, a přítomnost dostatečné síly pro dopředný pohyb těla. Gage (2009) uvádí pět základních parametrů, které by u normální chůze měly být přítomny: 1. Stabilita ve stojné fázi (narušuje ji změněná poloha segmentů a vysoká poloha těžiště 2. Dostatečné odlepení chodila v průběhu švihové fáze 3. Vhodné nastavení chodidla ve švihové fázi 4. Adekvátní délka kroku 5. Uchování energie Při chůzi je také důležitý pohyb těžiště těla. Těžiště leží přibližně 1 cm ventrálně před prvním sakrálním obratlem. Během opěrné fáze se těžiště přesunuje mediálně od stojné dolní končetiny. Při jakémkoliv větším rozkmitu těžiště během chůze dochází ke zvýšení energetického výdeje, metabolických nároků, snížení výkonnosti pohybu a větší únavě (Gross, 2005). Trojan, Druga a Pfeiffer (1991) popisují, že na těžiště má největší vliv vestibulární aparát, dále zraková orientace a mozeček. Při pohybu střídavě využíváme labilních a relativně stabilních poloh. Je to z důvodu poměrně vysokého uložení těžiště, díky kterému se do labilní polohy snadno dostaneme. Tělo se chová během chůze jako obrácené kyvadlo. Během fáze jedné opory těžiště stoupá a naopak ve fázi dvojí opory klesá (Kirtley, 2006). V průběhu dvojí opory tedy těžiště zaujímá nejnižší pozici a představuje tak nulovou polohu kyvadla. Na tuto fázi poté navazuje propulzní, švihová i brzdící část chůze (Velé, 2006). K minimalizaci amplitudy těžiště těla slouží posturální mechanismy. Ke snížení vertikální výchylky dochází pomocí anteverze a rotace pánve na straně švihové, flexe kolene na začátku stojné fáze a plantární flexe na začátku stojné fáze i v konečné fázi stoje. Laterální dislokace těžiště je redukována zúžením základny chůze, které nastává pomocí fyziologické valgotizace kolene a vhodného pokládání nohou (Gross, 2005). 10

11 2.1.3 Centrální řízení chůze Integrační a paměťová funkce se připisuje mozkové kůře. Tyto funkce jsou důležité pro vytvoření pohybových vzorů (movement patterns), které jsou základem pohybových programů. Velé (2006) popisuje pohybový vzor, jako časoprostorové schéma uložené v paměti, ze které jej lze vyvolat. Mezi jednoduché pohybové vzory řadíme například zkřížené pohyby končetin při chůzi. Tyto vzory se nacházejí strukturálně již v míše. Složitější posturální úkony, které umožňují využít primitivní spinální krokové programy ve vzpřímení, jsou uloženy v podkorových centrech mozku. Toho se využívá při stabilizaci vertikální polohy těla během lokomoce. Je zapotřebí, aby byl cíl i průběh pohybu řízen programem, který nevyžaduje přímou účast vědomí na řízení pohybu. Již Vojta předpokládal, že jsou rámcové programy (fixed patterns) lokomoce i posturální motoriky geneticky zakotveny a strukturálně fixovány (Velé, 2006). Králíček (2011) popisuje centrální motorický program, jako výsledek spuštění předem připraveného vzorce neuronální aktivity. Tento motorický program je zakódován v paměti neuronální sítě. Nazýváme jej generátorem vzorce pohybu. Je aktivován signálem z oblasti retikulární formace středního mozku, mesencefalické lokomoční oblasti. Toto centrum navíc určuje charakter lokomoce, tedy zda půjde o chůzi či běh. Generátor vzorce pohybu je uložen ve spinální míše samostatně pro každou končetinu. Jakmile jsou všechny končetiny v činnosti, aktivita všech generátorů je navzájem koordinována. Velé (2006) pomocí EMG prokázal, že aktivita svalů není řízena reflexně, nýbrž má programovou povahu. U lýtkových svalů byl zjištěn začátek aktivity 140 ms před dotykem paty s podložkou v trvání až 120 ms po dotyku. Monosynaptický reflex trvá přibližně 30 ms po podráždění dotykem. Pohybová reakce se připravuje a probíhá dříve, než příslušný reflexní podnět vznikne. Program funkčně odpovídá Pavlově koncepci podmíněných reflexů, které se musíme naučit. Nicméně Králíček (2011) zdůrazňuje důležitost aferentní signalizace z končetinových proprioceptorů. V případě porušení zadních kořenů míšních dochází k vyřazení aferentace a cyklus lokomočních pohybů je silně alterován a zpomalen. Úkolem aferentace je tedy úprava motorických programů generátorů pohybového vzorce. Tímto dojde ke sladění výsledného lokomočního pohybu s terénem, po kterém se uskutečňuje. 11

12 2.2 Krokový cyklus Perry a Burnfield (2010) uvádějí tři základní přístupy dělení krokového cyklu. První hledisko rozděluje krokový cyklus podle vzájemného vztahu mezi kontaktem obou chodidel s podložkou. Další popisuje krokový cyklus v závislosti měření časových a délkových parametrů kroku. Poslední se zaměřuje na funkční význam jednotlivých fází krokového cyklu. Dvořák (2003) zahrnuje do délky jednoho cyklu interval mezi počátečním a následujícím kontaktem paty stejné končetiny s podložkou, čímž vymezuje celý dvojkrok. Po kontaktu chodidla dále popisuje posloupnost zatížení od došlapu na patu přes laterální stranu nohy až k hlavičkám pátého metatarzu Rozdělení krokového cyklu Krokový cyklus se rozděluje na stojnou a švihovou fázi. Stojná fáze zahrnuje dobu, během níž je chodidlo v kontaktu s podložkou. Švihová fáze začíná v okamžiku odlepení palce od podložky a končí před dopadem paty na podložku stejnostranné končetiny (Perry & Burnfield, 2010). Perry a Burnfield (2010) i Rose a Gamble (2006) popisují, že stojná fáze zahrnuje z celé doby trvání krokového cyklu 62%, švihová pak 38%. Gross (2005) a Gage (2009) naopak uvádí, že v jednom cyklu zaujímá přibližně 60% fáze stojná a zbývajících 40 % fáze švihová. Fáze dvojí opory, neboli stoj na obou dolních končetinách, zaujímá podle Kirtley (2006) asi 20% doby trvání krokového cyklu. Levine et al. (2012) a Gage (2009) uvádějí pouze 10% z cyklu, Perry a Burnfield (2010) pak 12% z cyklu. Tato fáze začíná dotykem paty jedné nohy a končí odlepením palce druhé končetiny od podložky. S rostoucí rychlostí klesá její procentuální zastoupení v celkové době trvání krokového cyklu a při běhu dosahuje 0% (Kirtley, 2006). Rozdělení krokového cyklu se u různých autorů liší. Levin et al. (2012) rozdělují krokový cyklus do sedmi period: 1. Odraz protějšího palce (Opposite toe off) 12

13 2. Odlepení paty (Heel rise) 3. Iniciální kontakt protější paty (Opposite initial contact) 4. Odraz palce (Toe off) 5. Míjení se nohou (Feet adjacent) 6. Vertikální poloha tibie (Tibia vertical) První čtyři periody probíhají ve stojné fázi, kdy je chodidlo v kontaktu s podložkou a zbývající tři ve fázi švihové. Perry a Burnfield (2010) rozlišují v krokovém cyklu následující části: 1. Počáteční kontakt (initial contact) 2. Stadium zatěžování (loading response) 3. Mezistoj (mid stance) 4. Konečný stoj (midstance) 5. Předšvihová fáze (preswing)) 6. Iniciální švih (initial swing) 7. Mezišvih (mid swing) 8. Konečný švih (terminal swing) Fáze krokového cyklu Počáteční kontakt (Initial contact) Perry a Burnfield (2010) udávají, že tato fáze zabírá interval od 0% do 2% krokového cyklu. Počáteční kontakt nazýváme také dopad paty neboli heel strike. Tímto okamžikem také začíná fáze dvojí opory. V průběhu iniciálního kontaktu až po začátek předšvihové fáze (50% KC), nastává flexe v kontralaterálním ramenním i loketním kloubu. Vektor reakční síly podložky se nachází za hlezenním a kolenním 13

14 kloubem a směřuje ke kyčelnímu kloubu (Gage, 2009). Pánev je v transverzální rovině rotována o 5. Při iniciálním kontaktu se kyčelní kloub nachází ve 20 flexi. Tibie je vůči femuru v mírné zevní rotaci, čímž dochází k uzamčení kolene. Nastává rychlá extenze, která je považována za pasivní pohybovou aktivitu (vedenou především vlivem setrvačnosti) (Levine et al., 2012). Naproti tomu Perry a Burnfield (2010) uvádí, že je tato extenze způsobena kontrakcí m. quadriceps. Velice důležitá je stabilita hlezenního kloubu a schopnost chodidla přizpůsobit se rozmanitému povrchu a zmírnit nárazy při došlapu. Naopak nevýhodou stability hlezna je jeho neschopnost reagovat na úhlové a rotační napětí. Klíčovou strukturou vztahu mezi hlezenním kloubem a nohou je talus, nosný článek (Levine et al., 2012). Hlezenní kloub je v počátečním kontaktu v neutrálním postavení. Po iniciálním kontaktu se dostává hlezenní kloub z neutrálního postavení do plantární flexe. Předonoží klesá k podložce a vektor reakční síly podložky směřuje posteriorně za hlezenní kloub (Perry & Burnfield, 2010). Stadium zatěžování (Loading response) Stadium postupného zatěžování zajišťuje přenos hmotnosti těla na stojnou dolní končetinu, a proto tuto fázi řadíme již do fáze první dvojité opory. Zahrnuje interval mezi iniciálním kontaktem paty jedné končetiny a odlepením palce končetiny druhé. Čímž zabírá 2% - 12% doby trvání z krokového cyklu (Perry & Burnfield 2010). Gage (2009) udává, že během této fáze dochází až k 120% zatížení stojné dolní končetiny. Reakční síla podložky rychle mění velikost i směr antero-posteriorně. Proto nejvíce namáhanými strukturami jsou hlezenní a kolenní kloub. Kyčelní kloub se při zatěžování končetiny dostává do 10 addukce. Subtalární inverze způsobí odemčení kolenního kloubu do flexe, která je potřebná pro absorpci nárazů. Kolenní kloub po přenosu hmotnosti rychle přechází do 20 flexe, čímž dochází k jeho velkému zatížení. Zde nastává první flekční vlna. Tibie se nachází ve vnitřní rotaci (4-8 ), kterou pomaleji následuje femur. Jakmile kolenní kloub začne přecházet do extenze, dolní končetina se opět dostává do zevní rotace. Tento děj způsobí uzamčení kolene, které je nepostradatelné pro jeho stabilizační funkci (Perry & Burnfield, 2010). Chodidlo za postupné plantární flexe v hlezenním kloubu klesá k podložce. Tato narůstající plantární flexe je koordinována excentrickou kontrakcí m. tibialis anterior. 14

15 Tím dochází k absorpci energie a je umožněn mírný dopad chodidla na podložku. Plantární flexe je během této fáze také spojena s pronací nohy a vnitřní rotací tibie. V talu musí být přítomny pohyby do flexe, extenze a již zmíněné pronace. Při ní pak dochází k proximálnímu přenosu sil (Levine et al., 2012). Plantární flexory jsou při stojné fázi neustále aktivní. Dorzální flexory se nejvíce zapojují při počátečním kontaktu, fázi zatěžování a fázi stojné. Tímto způsobem zajišťují stabilitu nohy při švihové fázi (Perry & Burnfield, 2010). Odraz protějšího palce (Opposite toe off) Při odrazu protějšího palce dochází k přechodu z fáze dvojí opory do mezistoje. Předonoží se za pomocí plantární flexe v hlezenním kloubu dostává do kontaktu s podložkou. V tomto okamžiku také dochází k odrazu protějšího palce. Jakmile se chodidlo dostane do maximálního kontaktu s podložkou, mění se za současného pohybu tibie na kontralaterální DK plantární flexe v dorzální. V kolenním kloubu dochází k flexi, která setrvává až do fáze mezistoje. M. gluteus maximus a hamstringy tak pracují v koncentrické kontrakci. Kyčelní kloub, který je v okamžiku odrazu palce na stojné dolní končetině ve 25 flexi, se aktivitou těchto svalů dostává do extenze. V průběhu krokového cyklu se odraz palce odehrává v 7% a kontakt chodila se zemí v 8% krokového cyklu (Levine et al., 2012). Mezistoj (Mid-stance) Jedná se o periodu krokového cyklu, která trvá od odrazu protějšího palce po odlepení stejnostranné paty. Toto období zahrnuje první polovinu intervalu opory o jednu dolní končetinu. Levine et al. (2012) popisují trvání od 7% do 32%, takže tato fáze zabírá 8% krokového cyklu. Naopak Perry a Burnfield (2010) uvádí délku této fáze od 12% do 31%. Kyčelní kloub během jednooporové fáze přechází opět do neutrálního postavení. Kolenní kloub přechází v této fázi do extenze, která dosahuje maxima ve střední části koncového stoje (5 ). Tato extenze trvá jen do doby kontaktu druhé nohy s podložkou, čímž stojná fáze končí. Během mezistoje se tibie dostává anteriorně, a tím noha přechází do dorziflexe. Perry a Burnfield (2010) udávají, že dorzální flexe dosahuje 5. Pata i předonoží přesto stále zůstávají v kontaktu s podložkou. Kolenní kloub švihové dolní 15

16 končetiny přechází z flexe do extenze pomocí koncentrické kontrakce m. quadriceps femoris. Odlepení paty (Heel rise) Při této fázi se stojná DK dostává do plně extenze. Na homolaterální straně dochází k pohybu pánve posteriorně a horní končetina s ramenním pletencem se pohybuje anteriorně. Abduktory kyčelního kloubu stabilizují pánev ve frontální rovině. Při plantární flexi prochází reakční síla podložky přes předonoží a přední část kolenního kloubu. Tímto nastává extenze v kolenním kloubu. Při odlepení paty zůstávají prsty na podložce a dochází tak k extenzi v metatarsofalangeálních kloubech (MTP), zatímco zadní část chodidla se dostává do addukce neboli varózního postavení (Levine et al., 2012). Iniciální kontakt protější paty (Opposite initial contact) Toto období zahrnuje konec fáze opory o jednu dolní končetinu a začátek předšvihové fáze, což je druhá perioda dvojopory. V tomto okamžiku začíná flexe v kyčelním kloubu. Kolenní kloub je již flektovaný a maxima dosahuje přibližně v 60. Hlezenní kloub přechází do plantární flexe. Před iniciálním kontaktem druhé nohy se mění úhel v hleznu, plantární flexe ovšem zůstává. Ve frontální rovině je při iniciálním kontaktu noha v mírné inverzi, supinaci. Jakmile nastává kontakt chodidla s podložkou, přechází předonoží do pronace. Na stojné dolní končetině dochází k maximální extenzi v kyčelním kloubu (10-20 ), která následně přechází pomocí flexoru m. adductor longus do mírné flexe. Reakční síla směřuje za kolenní kloub, čímž se extenční moment mění na flekční. Pasivně je tento flekční moment tvořen napětím ligament kolem kyčelního kloubu a gravitační silou. Při nahromadění sil nastává akcelerace a přechod do fáze švihové (Levien et al, 2012). Simonsen et al. (2012) zkoumali vliv postavení horní poloviny těla na velikost tohoto flekčního momentu. Probandi byli hodnoceni při chůzi v předklonu, vzpřímeném postavení a záklonu. V druhé polovině stojné fáze byla naměřena v porovnání s ostatními dvěmi polohami nejnižší hodnota při předklonu. Naopak větších hodnot tento moment dosáhl při chůzi v záklonu. Bylo potvrzeno, že velikost flekčního momentu je dána 16

17 především přítomností ligament v anteriorní části kyčelního kloubu. Tyto ligamenta brání extenčnímu pohybu v kyčelním kloubu a zároveň se účastní pohybu z extenze do flexe. Odraz palce (Toe off) V tomto okamžiku stojná fáze končí a švihová začíná. Perry a Burnfield (2010) popisují, že během předšvihové fáze může pánev na straně fázické končetiny klesnout až o 4. Při odrazu palce nastává 15 plantární flexe v hlezenním kloubu a osa tibie se nachází posteriorně za tělem. V počátku švihové fáze dochází k abdukci kyčelního kloubu a těsně po odlepení palce dosahuje abdukce 5 (65% KC). Kolenní kloub je v okamžiku odrazu v extenzi. Společně s kyčelním kloubem za aktivace m. adductor longus a m. rectus femoris přechází do flexe. Flexe v kolenním kloubu dosahuje 60 a nastává druhá flekční vlna. Tento okamžik je považován za kritický bod kroku, během kterého nastává odlepení nohy od podložky do švihové fáze z koncové polohy (Levine et al., 2012). Na konci stojné fáze se dolní končetina dostává ze zevní rotace do vnitřní, která přetrvává až do fáze postupného zatěžování. V kyčelním kloubu dochází k plné extenzi, pánev se naklápí anteriorně (3-7 ) a přechází do 5 zevní rotace. Ke konci stojné fáze m. adductor longus plní flekční funkci, čímž zabraňuje hyperextenzi v kyčelním kloubu. Zároveň zamezuje také laterálnímu vychýlení trupu (Perry & Burnfield, 2010). Míjení se nohou (Feet adjacent) Jedná se o přechod z počáteční švihové fáze do fáze mezišvihové. Dolní končetina se svým pohybem dostává vedle stojné dolní končetinu. Kyčelní kloub přechází za kontrakce m. iliopsoas do flexe (20 ). Díky tomu se také kolenní kloub dostává do flekčního postavení, které se pohybuje v rozmezí Hlezenní kloub přechází z plantární flexe do dorzální. Současně se noha pomocí aktivity m. tibialis anterior nastavuje do mírné supinace. Toto postavení přetrvává až do fáze počátečního kontaktu paty (Levine et al., 2012). Vertikální poloha tibie (Tibia vertical) V konečné švihové fázi dochází k vertikálnímu postavení tibie. V této fázi narůstá excentrická aktivita ischiokrurálních svalů. Současně flektovaný kyčelní kloub zabraňuje 17

18 rychlé hyperextenzi v kolenním kloubu. Jakmile se švihová dolní končetina dostává před stojnou, dochází opět k extenčnímu pohybu v kolenním kloubu. Maxima této extenze je dosaženo během mezišvihové fáze, která končí vertikálním postavením tibie. V poslední fázi koncového švihu kolenní kloub klesá do 5 flexe (Perry & Burnfield, 2010) Zapojení svalů v krokovém cyklu Během krokového cyklu dochází k cyklickému zapojování svalů. Koaktivace agonistů a antagonistů probíhá v relativně krátkém časovém intervalu. Jedná se o periodu přechodných části krokového cyklu. Přítomnost prolongovaných koaktivací indikuje instabilitu ve smyslu poruchy řízení pohybu (Nordin & Frankel, 2012). Studie zabývající se aktivitou svalů v přechodné fázi z chůze na běh, potvrdila sníženou aktivitu dorzálních flexorů, konkrétně m. tibialis anterior. Pomocí EMG bylo zkoumáno na dominantní dolní končetině následujících 5 svalů: m. tibialis anterior, m. gastrocnemius lateralis, vastus lateralis, m. biceps femoris a m. gluteus maximus. U všech svalů se s rostoucí rychlostí chůze až do fáze běhu aktivita zvyšovala. M. tibialis anterior prokázal při přechodu na běh pokles. Ukázalo se, že oproti vyšetřovaným svalům při pomalém běhu, ani aktivita m. gluteus maximus nijak výrazně nerostla (Hreljac, A., Arata, A., Ferber, R., Mercer, J., A. & Row, B., S., 2001). Seung-je, Tae-young a Won-Gyu (2013) zkoumali aktivitu m. latissimus dorsi a m. gluteus maximus při chůzi v rámci zadního šikmého řetězce. Měření probíhalo pomocí EMG v závislosti na třech stupních krokové rychlosti po dobu 20 sekund. U obou svalů byl zjištěn výrazný nárůst svalové aktivity při nejvyšší rychlosti chůze. Semciw, Piz-zari, Murely a Green (2013) prokázali, že m. gluteus medius se skládá ze tří funkčně samostatných segmentů. Při měření chůze pomocí EMG se prokázalo zapojování anteriorní části svalu dříve, než zapojení střední a zadní části. Ve stojné fázi chůze sval naopak prokazoval stejnou aktivitu ve všech jeho částech. Počáteční kontakt M. longissimus thoracis a m. iliocostalis limitují dopředný pohyb v lumbální části páteře. Tímto ochraňují obratle při vznikajícím nárazu (Michaud, 2011). Při počátečním 18

19 úderu paty se ischiokrurální svaly excentricky kontrahují. Na konci švihové fáze tak brání hyperextenzi kolenního kloubu. Dále se začíná kontrahovat i m. gluteus maximus. Všechny tyto uvedené svaly se podílejí na zahájení extenze kyčelního kloubu (Levine et al., 2012). Těsně před dopadem paty brání mm. peronei inverznímu postavení nohy. Jejich aktivita se zvyšuje při prodělaném inverzním podvrtnutí (Michaud, 2011). M. tibialis anterior je aktivní po celou dobu fáze švihové, i v počátku stojné. Sval tímto zajišťuje, aby se zachovala dorzální flexe během švihové fáze, a kontroluje pohyb do plantární flexe po počátečním kontaktu. Během dopadu paty by měla být zajištěna adekvátní absorpce energie pomocí elastických tkání (Levine et al., 2012). Zatěžování Na začátku této fáze se nejvíce zapojuje m. gluteus maximus a m. adductor magnus, naopak hamstringy jsou inhibovány. Pro přenos hmotnosti na stojnou DK musí být zajištěna laterální stabilita pánve. Ta je podpořena excentrickou kontrakcí abduktorů (m. gluteus medius, proximální část m. gluteus maximus a m. tensor fascie latae). Také m. quadriceps pracuje v excentrické aktivitě, čímž zajišťuje v kolenním kloubu flexi přibližně 20 a absorpci zevních sil (Perry & Burnfield, 2010). Obrázek 1. Zapojení svalů kyčelního kloubu v průběhu krokového cyklu u běžné populace (Nordin & Frankel, 2012) 19

20 Mezistoj Pro přesun švihové DK před stojnou dolní končetinu je nezbytné dosažení dorsální flexe nohy, která je zajištěna excentrickou aktivitou m. triceps surae. Tibie následně rotuje zevně a noha se dostává do supinace (Levine et al., 2012). Naopak Perry a Burnfield (2010) uvádí jako hlavní sval v excentrické kontrakci m. soleus, tedy přímý spojovací segment mezi tibií a calcaneem. Tito autoři také v EMG studii zjistili, že aktivita tohoto svalu ve střední části mezistoje dosahuje 30% své maximální svalové kontrakce. Zatímco aktivita m. soleus na konci této fáze rychle narůstá, m. gastrocnemius vykazuje naopak kontinuální pomalé zapojení. Kyčelní kloub se dostává z původní 20 flexe do extenze pomocí svalové souhry mm. vasti a mediálních hamstringů. V pozdější části fáze nastavují abduktory (m. tensor fascie latae) pánev do neutrálního postavení. Aktivita m. gluteus maximus a m. gluteus medius ustupuje a nastává jejich relaxace. Odlepení paty V hlezenním kloubu nastává nejprve excentrická kontrakce m. soleus a následně společná kontrakce s m. gastrocenemius (Levine et al., 2012). Dlouhé flexory prstů zpomalují při odlepování paty dopředný pohyb proximální části tibie (Michaud, 2011). Obrázek 2. Zapojení svalů nohy a hlezna v průběhu krokového cyklu u běžné populace (Nordin & Frankel, 2012) 20

21 Iniciální kontakt protější paty Studie Simonsena et al. (2012) prokázala při přechodu ze stojné fáze do švihové zvýšenou aktivitu m. iliacus. Při chůzi ve vzpřímeném trupu vykazoval tento sval velice slabou až téměř žádnou aktivitu. Během provedení chůze v předkloněném trupu jeho hodnoty výrazně stouply ve švihové fází. Stejně tak i m. gluteus maximus vykazoval vyšší hodnoty jak při stojné, tak švihové fázi v předklonu. Stejně tak tomu bylo u m. semimebranosus společně s m. biceps femoris. Naopak m. rectus femoris vykazoval zvýšenou aktivitu při chůzi v záklonu. Perry a Burnfield (2010) popisují při iniciálním kontaktu druhostranné končetiny zvýšenou aktivitu erektorů v lumbální a hrudní oblasti. Mm. multifidi jsou bilaterálně aktivní při každém dopadu paty, přičemž na ipsilaterální straně mají aktivitu o něco větší. Podobné zapojení potom vykazují i rotátory a m. quadratus lumborum. V průběhu této fáze se kolenní kloub se dostává do mírné flexe, m. quadriceps femoris pracuje v excentrické kontrakci, takže brání pohybu do rychlé flexe. Hlezenní kloub přechází pomocí koncentrické kontrakce m. triceps surae do plantární flexe. V MTP dochází k extenzi a plantární aponeuróza je napínána. Zevní rotace tibie a supinace zadní části nohy dosahují maxima. Tímto je zajištěna poměrně vysoká stabilita pro opěrnou funkci dolní končetiny (Levine et al., 2012). Odraz palce Michaud (2011) popisuje, že během pozdní stojné fáze hrají velice důležitou roli svaly kolem kyčelního kloubu (zejména m. gluteus maximus). Pro dosažení odpovídající rotace dolní končetiny jsou významnější, než svaly kolem kolenního či hlezenního kloubu. Anteriorní vlákna m. gluteus medius vykazují aktivitu při odrazu palce a na začátku švihové fáze tak kontrolují abdukci a vnitřní rotaci femuru. Kontrakce m. triceps surae končí. Aktivitu přebírá m. tibialis anterior, který zajišťuje hlezennímu kloubu dorzální flexi při švihové fázi. Gage (2009) považuje za nejvíce aktivní svaly při tomto ději m. gastrocnemius, dlouhé flexory prstů a m. soleus. M. tibialis posterior má stabilizační funkci, aby se noha nedostala do everze, zatímco mm. peronei vyvažují inverzní postavení nohy. Dlouhé flexory prstů zase stabilizují metatarzophalangeální klouby, a tím zpevňují přední část nohy. Michaud (2001) uvádí, že na stabilizaci proximálního článku palce vůči podložce se podílí m. abductor 21

22 a m. adductor hallucis. Dále mezi ně patří m. flexor hallucis brevis, který se upíná na sezamské kůstky palce. Míjení se nohou Při počátečním švihu vykazují největší aktivitu m. gracilis a m. sartorius. Souhra těchto svalů také způsobuje flexi v kolenním kloubu (Levine et al., 2012). Na této flexi se také podílí mírnou aktivitu m. semitendinosus, který tak napomáhá m. gastrocnemiu. M. tensor fascie latae společně s m. iliopsoas zajišťují svoji kontrakcí flexi kyčelního kloubu. M. popliteus svoji koncentrickou kontrakcí přispívá k zevní rotaci femuru (Michaud, 2011). Během pozdní mezišvihové fáze je m. obliqus externus abdominis nejvíce aktivován (Perry & Burnfield, 2010). Vertikální poloha tibie M. erector spinae vykazuje krátkou aktivitu během pozdní švihové fáze. Pomáhá kontralaterálnímu m. gluteus medius při elevaci pánve, která je přítomna před dopadem paty (Michaud, 2011). Nastupuje také aktivita proximální části m. gluteus maximus a m. gluteus medius. M. semimembranosus a m. semitendinosus mají přibližně o 50% větší aktivitu, než dlouhá hlava m. biceps femoris. Studie EMG uvádí postupné zapojení všech vastů m. quadriceps (kromě m. rectus femoris), které mají za cíl zabránit nežádoucí flexi v kyčelním kloubu. Hlezenní kloub je držen v neutrálním postavení za aktivace m. tibialis anterior (Levine et al., 2012). 22

23 Obrázek 3. Zapojení svalů kolenního kloubu v průběhu krokového cyklu u běžné populace (Nordin & Frankel, 2012) 2.3 Povrchová elektromyografie Elektromyografie představuje vyšetřovací metodu, která podává obraz o aktivitě svalů prostřednictvím snímání bioelektrických signálů (Krobot & Kolářová, 2011). Může doplňovat kinematické a kinetické metody vyšetření při analýze chůze (Kamen & Gabriel, 2010). Podstatou elektromyografie je vyhodnocovat akční potenciály aktivních motorických jednotek pod místem aplikované elektrody. Tím můžeme objektivně zhodnotit neuromuskulární činnost. Výhodou této metody je snímání aktivity více svalů v průběhu pohybu. Pomocí elektromyografie lze zjistit například velikost svalové aktivity, svalové synergie a sekvence zapojování jednotlivých svalů (Krobot & Kolářová, 2011). Existují různé názory, zda je dosaženo spolehlivějších výsledků měřením povrchovými či invazivními elektrodami (Kamen & Gabriel, 2010). V případě povrchové elektromyografie je detekováno více navrstvených akčních potenciálů. Ty jsou produkovány několika motorickými jednotkami daného svalu. Povrchová svalová aktivita bývá snímána pomocí dvou elektrod umístěných paralelně se svalovými vlákny. Elektrody snímají v daném okamžiku různé elektrické potenciály vzhledem k referenční elektrodě, která je umístěna v nejméně aktivní oblasti (například na processus spinosus bederního obratle). Získaný signál je následně zesílen 23

24 v diferenciálním zesilovači. Výsledný surový signál, představující interferenční vzorec akčních potenciálů, je u většiny přístrojů ve formě analogového signálu přenesen do vyhodnocovací jednotky. Zde dojde ke konverzi signálu na digitální. Tento přenos je realizován kabely nebo telemetricky do vzdálenosti několika metrů. Při měření dynamických aktivit se mohou objevit nežádoucí vlivy rušící správné snímání signálu, mezi které patří změna polohy elektrod vůči snímané části svalu, riziko vzniku pohybových artefaktů, dále vyšší pocení a snížená stabilita kontaktu mezi kůží a elektrodami (Krobot & Kolářová, 2011). Jednou z nejčastěji hodnocených aktivit s využitím povrchové elektromyografie je chůze. Pro analýzu chůze je vhodné změřit 6-10 kroků a následně stanovit průměrnou hodnotu požadovaných parametrů. V krokovém cyklu s různými časovými hodnotami můžeme využít časovou normalizaci signálu. Procentuálně se tak vyhodnotí časový průběh cyklu i průběh svalové aktivity (Krobot & Kolářová, 2011). 2.4 Balet Držení těla Baletní tanec klade velké nároky na přesné provedení specifických tanečních pozic, jejichž základem je přesné držení těla. V baletu je dosaženo optimálního držení těla koaktivací zádových extenzorů a břišních svalů. Svislá osa průmětu těžiště těla prochází těsně za kyčelním kloubem, což způsobuje jeho tendenci k extenčnímu momentu. Tento moment je limitován lig. iliofemorale a částečně aktivitou m. iliopsoas. Osa se dále promítá před kolenním kloubem, čímž vytváří extenční moment působící na tento kloub. Extečnímu pohybu brání ligamenta a kloubní pouzdro na dorzální straně kolene. Průmět těžiště se poté do podložky zobrazuje anteriorně před zevní hlezenní kloub. Díky zapojení svalů bérce (zejména m. soleus) je zabráněno přepadení těla vpřed (Clippinger, 2007). V první baletní pozici svírají chodila úhel. Patelly směřují od sebe (laterálně) a udržují stejný směr jako podélné osy chodidel. Pánev se nachází v neutrální pozici a je mírně nakloněna vpřed kontrakcí břišních a hýžďových svalů. Průmět těžiště se tak posouvá nad metatarsy. Důležitou roli zde hraje vyvážená aktivita břišních a hýžďových svalů. V případě oslabení těchto svalů dochází k vadnému držení těla 24

25 (Kröschlová, 2003). Klouby jsou v decentrovaném postavení a svaly, které toto postavení zajišťují, se nenachází v rovnováze (Kolář, 2002). U mladých tanečníků se často vyskytuje bederní hyperlordóza, neboť při snaze dosáhnout většího zevně rotačního postavení dolních končetin dochází k prohloubení bederní oblasti. Mnoho baletních tanečníků se zvýšenou hyperlordózou vykazuje zvýšenou aktivitu extenzorů zad. Často dojde i k větší koaktivaci abdominálních svalů a extenzorů horní části zad (Clippinger, 2007). Dojde k vyklenutí břicha, hyperextenzi kolenních kloubů a těžiště je posunuto na paty. Tanečník v tomto stoji není schopen pohotově provést pohyb (Kröschlová, 2003). Vizuální a taktilní podněty napomáhají uvědomění si neutrálního postavení pánve, a tím vzpřímenému postavení. Nácvik vhodné koaktivace svalů za účelem dosáhnout požadovaného postavení vychází z jednoduchých cvičení. Poté tanečníci přechází k tréninku náročnějších a komplexních pohybu, mezi které patří plié, otočky či skoky. Plié můžeme rozdělit na pozice demi- plié (podřep s patami na zemi a chodidly v zevní rotaci) a grand plié (dřep s patami nad zemí a flexí v kolenních kloubech) (Clippinger, 2007). V baletu se objevuje také zvýšená hrudní kyfóza. Je spojena s anteverzí pánve a s posunem trupu posteriorně. Tím dochází ještě k většímu prohloubení bederní lordózy a předsunuté držení hlavy. Pro tanečníka je tato pozice energeticky méně náročná, neboť je pasivně zajištěna ligamentózním aparátem. Takovéto postavení často zaujímají dospělí, vysoce trénovaní baletní tanečníci. Pro adekvátní stabilizaci trupu je potřebné zajistit odpovídající koaktivaci svalů. Hrudní kyfóza by měla být korigována aktivací m. longossimus a mm. multifidy. Stejně tak m. transversus abdominis a mm. obliqui abdominis by se pro měly aktivovat dříve, než dojde k pohybu končetin (Clippinger, 2007) Taneční chůze Do provedení taneční chůze jsou zapojeny všechny části těla. Páteř slouží především jako pružný tlumič sil. Tyto síly jsou převáděny z dolních končetin na trup a odtud na horní končetiny a hlavu. V taneční chůzi prochází pomyslná čára, která vede pohyb středem paty. Směr pohybu se odvíjí od hrudní kosti, pánev je mírně naklápěna. 25

26 Horní končetiny jsou uvolněné a držení těla je taženo směrem ke stropu. V tanci se využívá více druhů našlapování, vycházející z gymnastické chůze (přes paty, přes hrany, přes špičky a jiné). Všechny druhy nákroků lze dělat s plynulým odvíjením chodila, ladně a co nejpřirozeněji. Nutné je přizpůsobit délku kroku, rychlost i pohybové projevu tělem. Pohyb chodidla také do určité míry ovlivňuje baletní obuv (Kröschlová, 2003). Procházková, Teplá, Svoboda, Juráková a Janura (2014) poukázali na rozdíly v zatížení nohy při chůzi u baletních tanečníků a běžné populace. Prokázali, že tanečníci začleňují do každodenní lokomoce baletní prvky. Dále zjistili, že rehabilitační intervencí lze zatížení nohy normalizovat. Při baletní chůzi dochází k menšímu zatížení v oblasti laterální, mediální části paty a středonoží. Přítomna je také delší doba kontaktu zadonoží a středonoží. Terapie vedla k optimalizaci některých parametrů krokového cyklu i zatížení chodidla. Lepší rozložení hmotnosti v oblasti nohy může zlepšit schopnost odvíjení chodidla jak v průběhu chůze, tak při tanci Vliv baletu na muskuloskeletální systém Kineziologie Páteře Páteř je v baletním tanci vystavena velkému zatížení, neboť jsou na ní kladeny vysoké požadavky na udržení stability ve specifických tanečních pozicích a pohybech. Z hlediska zvýšené flexibility páteře u tanečníků je nutné věnovat pozornost správnému technickému provedení pohybů. Tím u této profesní skupiny předcházíme vzniku závažných poranění. I během rychle se měnících pozic by tanečníci měli být schopni obnovit dynamicky stabilizované postavení páteře. Změny jednotlivých pozic jsou sice velice rychlé, nicméně je důležité, udržet páteř v žádoucím postavení. Toto postavení vyžaduje vhodnou koaktivaci břišních svalů a extenzorů zad. Dále je také potřebná optimální velikost svalové síly, aby byla spinální stabilizace v souladu s prováděným pohybem (Clippinger, 2007). V baletu se často provádějí pohyby trupu vyžadující velký rozsah do extenze. Tím dochází k přetížení zejména bederní oblasti, což může vést až ke vzniku bederní hyperlordózy (Clippinger, 2007). Bederní lordóza se zvětšuje anteverzí pánve, zátěž meziobratlových plotének se snižuje, ale zatížení kyčelních kloubů se zvyšuje (Velé, 26

27 2006). Kvůli těmto opakujícím se pohybům do extenze dochází často ke vzniku low back pain. Objevuje se například v prvcích plié, lateroflexi či otočkách. Pro prevenci zranění slouží výše zmíněná kokontrakce bříšních a zádových svalů (Clippinger, 2007). Kineziologie pánve a kyčelního kloubu Typickým znakem pro baletní pohyby je velký rozsah pohybu v kyčelním kloubu. Proto tento kloub patří v tanečním umění mezi nejzatíženější struktury (Clippinger, 2007). Termínem turnout se označuje zevně rotační postavení dolních končetin, kdy jsou nohy v maximální zevní rotaci v transversální rovině (Laws, 2002). Baletní tanečníci dosahují podstatně vetší aktivní i pasivní zevní rotace v kyčelním kloubu. Naopak u mužů byla i prokázána omezená rotace vnitřní. Jiní autoři uvádí, že v 15 letech by se minimální rozsah zevní rotace měl pohybovat okolo 60. Protahování a trénování těchto rozsahů je nejen důležité pro zvládnutí baletních prvků, ale především pro prevenci zranění (Clippinger, 2007). Cimelli a Curran (2012) proto považují za důležitou predispozici pro baletní kariéru začít s baletem v co nejmladším věku. V tomto období se na rozsahu pohybu mohou podílet ještě měkké tkáně a kostní struktury adaptovat i přesto, že zapojení svalů je v mladším věku zatím odlišné. Studie ukázala, že při baletní pozici turnout dochází k pronačnímu postavení nohy. Nadměrná pronace v subtalárním kloubu je spojena se zvýšeným napětím v oblasti středního paprsku podélné klenby, plantární fascie i svalů v oblasti planty. Tyto všechny faktory se mohou podílet na vzniku halux valgus i tendinopatii m. tibialis posterior. Tibie se dostává do vnitřně rotačního postavení, které může vést ke vzniku genu valgum. Při tomto postavení kolenního kloubu je aktivita m. quadriceps femoris nevyvážená. To vše působí na zvýšenou bederní lordózu a tím spojené bolesti zad. Maximální flexe kyčelního kloubu je dosaženo při pohybu extensions to the front (front developpé). Kyčelní kloub je flektován nad 90 s extendovaným kolenním kloubem. Nejvíce zapojený je při tomto pohybu m. iliopsoas. M. iliopsoas je velice důležité protahovat, neboť je neustále přetěžován. Na stretching musíme dbát i u hamstrigů, které mohou značně tento pohyb limitovat (Clippinger, 2007). Dylevský (2009) popisuje, že adduktory kyčelního kloubu pracují efektivně do rozsahu

28 flexe. Některé svaly (m. rectus femoris) dokonce schopnost zapojení při takovémto nadměrném rozsahu pohybu zcela ztrácí. Při maximální flexi dosahují vnitřní rotátory až třikrát větší síly než rotátory zevní. Zevní rotátory (m. piriformis) zde mají naopak inverzní funkci (Clippinger, 2007). Pro zařazení tanečníka do profesionální kariéry je důležité správné provedení pohybu extension to the side (side developpé). Jedná se o pozici, kdy se kyčelní kloub nachází mezi flexí a abdukcí, tím se dostává se na pomezí frontální a sagitální roviny v maximálním rozsahu. Klíčovou roli zde hraje aktivita m. iliopsoas a abduktorů kyčelního kloubu. Při tomto pohybu nastává situace, kdy při větší zevní rotaci je možno provést větší abdukci. Rozsah pohybu je velice ovlivněn protažením antagonistů, tedy adduktorů (Clippinger, 2007). Další pozice extension to the back (back developpé), je podstatně více limitována, než pohyby předchozí. Dochází k extenzi dolní končetiny s flektovaným kolenem a extenzí trupu. Profesionální tanečníci mají dva až třikrát větší rozsah pohybu do extenze, než je považován za fyziologický (10-15 ). Pro provedení tohoto pohybu v plném rozsahu je často nezbytné naklopení pánve do anteverze s hyperextenzí bederní páteře. Proto je nezbytné, zaměřit se na přetěžované extenzory kyčelního kloubu i páteře. Také zapojení břišních svalů při pohybu, pomáhá zmírnit zatížení v oblasti bederní páteře (Clippinger, 2007). Kineziologie kolenního kloubu V tanci je kolenní kloub zatěžován do valgózního, varózního i rotačního směru. U tanečníků s omezenou vnitřní rotací v kyčelním kloubu nastává nadměrné valgózní zatížení kolenního kloubu (Clippinger, 2007). Krist, Pánek a Pavlů (2014) zkoumali u probandů s valgozitou kolenních kloubů aktivitu svalů pomocí EMG při chůzi. Byl zhodnocen průměr z 10 celých krokových cyklů se zaměřením na stojnou fázi kroku. Elektrická aktivita byla zkoumána bilaterálně u m. tibialis anterior, m. gastrocnemius lateralis, m. vastus medialis, m. adductor magnus, m. semimebranosus a m. tensor fascie latae. Z těchto svalů byla u valgozity kolenních kloubů prokázána bilaterálně výraznější aktivita m. tensor fascie latae a m. gastrocnemius lateralis. Ve stojné fázi bylo 28

29 zaznamenáno zvýšení těchto hodnot. Navíc došlo ke zvýšené aktivitě u m. vastus medialis a m. adductorr magnus. U baletních tanečníků je také častá incidence genum recurvatum, které je především způsobené zvýšenou laxicitou vaziva. Aby se tanečníci vyvarovali tomuto nežádoucímu postavení kolenních kloubů, měli by být schopni kontrolovat míru hyperextenze a vnitřní rotace femuru, a to jak ve stoji, tak během tanečních pohybů. K tomu může významně přispět ko-kontrakce hamstringů a m. rectus femoris. Aktivace zevních rotátorů kyčelního kloubu s abdominálními svaly zmenšují vznikající vnitřní rotaci femuru. Pánev se tak dostává do anteriorního postavení, které se objevuje při konečných stupních extenze. Při pozici turnout, kdy je koleno uzamčeno, dochází ke vzniku střižných sil. Tah m. quadriceps femoris se zvyšuje a narůstá kompresní tlak na patellu. M. quadriceps femoris má v baletu také důležitou roli při izometrické i excentrické antigravitační funkci. Toho je využito například při pozici plié (Clippinger, 2007). Kineziologie hlezenního kloubu Dalším segmentem, na který jsou v baletu kladeny velké funkční požadavky, je hlezenní kloub. Hlezenní kloub se není schopen přizpůsobit jak rotačnímu, tak úhlovému napětí bez ostatních struktur chodidla (Gross, 2005). Největšímu zatížení je vystaven především při zvládnutí pozic demi-pointe (stoj na špičkách při extenzi MP kloubu palce) a pointe (stoj na špičkách při plné flexi MP kloubu palce). Pro dosažení pozice demipointe je nutné dosáhnout plantární flexe v hlezenním kloubu. Zároveň nástává 90 extenze MTP kloubů. Dochází tak k silné kontrakci plantárních flexorů. Největší roli zde hraje m. triceps surae za pomocí m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus. Další plantární flexory jako jsou m. tibialis posterior, m. tibialis anterior a m. peroneus longus pomáhají při zdvihu chodidla a udržení rovnováhy v těchto pozicích. Při jejich současné kokontrakci s ostatními svaly je zajištěn přenos hmotnosti těla a stabilita bez nežádoucí inveze či everze (Clippinger, 2007). Pro pozici pointe jsou také důležité mm. lumbricales a mm. intersossei. Jejich synergistickou aktivitou se dostávájí IP klouby do extenze (Clippinger, 2007). Největší zatížení je přenášeno na palec, i když částečná absorbce tlaku je zajištěna pomocí 29

30 speciální obuvi se zpevněnou špičkou (Shnitser & Attanasio, 2012). Clippinger (2007) popisuje, že pro začátek provádění pozice pointe je doporučován věk okolo 11 let s minimálně tříletým intenzivním tréninkem. Během tříletého průpravného tréninku tanečníci získají dostatečnou svalovou sílu, správnou techniku, flexibilitu kotníku, čímž předchází vzniku poranění. Dalším preventivním opatřením je provádění specifických cviků tři až šest měsíců před začátkem tréninku. Kineziologie ramenního kloubu V tanci slouží pohyby horních končetin především k estetickému a gestikulačnímu projevu. Horní končetiny se pohybují při tanci zejména v otevřených kinematických řetězcích. K estetickému vyjádření je využívána zevní rotace s flekčními a abdukčními pohyby. V klasickém baletu se horní končetina nachází nejčastěji v mírné vnitřní rotaci v ramenním kloubu, flexi lokte, supinaci předloktí a flexi v zápěstí. Toto postavení se užívá zejména v první pozici. Dále se přidávají pohyby do horizontální addukce a abdukce. Ve druhé pozici jsou horní končetiny v horizontální abdukci, což způsobuje vyhlazení hrudní kyfózy a naopak prohloubení bederní lordózy. Svalově i funkčně náročné je pro horní končetiny i zvedání tanečních partnerek nad úroveň tanečníka, neboli tzv. partnering. V tréninku je proto důležité zaměřit se na svaly rotátorové manžety a svaly stabilizující lopatku. Při správné koordinaci svalů lze ochránit horní končetinu před poraněním (Clippinger, 2007) Výskyt zranění Leanderson et al. (2011) popisují výskyt zranění již u mladých baletních tanečníků. Celkový počet zranění se s rostoucím věkem zvyšuje, z čehož vyplývá nezbytné uplatnění primární prevence. K většině úrazů dochází v důsledku nadměrného trénování. Až 76% zranění se je lokalizováno do dolních končetin. Ve zmíněném výzkumu byl prokázán nejvyšší výskyt distorzí hlezna. Dále následovala tendinosis pedis a zlomeniny metatarzů. V rámci poškození měkkých tkání mělo největší zastoupení poranění peroneálních svalů a šlachy m. flexor hallucis longus. Při dlouhodobém provádění baletu se také setkáváme s častým výskytem osteoartrózy. Toto onemocnění se objevuje především na metatarsophalangeálním kloubu 30

31 palce, kolenním a kyčelním kloubu. Za rizikový prvek pro vznik koxartrózy je považována pozice turnout, extrémní rozsahy pohybu a nadměrné opakované zatížení při tréninku (Angioi et al., 2013). Clippinger (2007) uvádí jako další rizikový faktor extrémní rozsah pohybu do abdukce za současné zevní rotace dolní končetiny. Trojanter major se dostává inferiorně, čímž zabrání vzniku impingementu o horní hranu acetabula. Angioi et al. (2013) ovšem popisují při opakovaném provádění některých prvků naopak možný výskyt impingementu. K výskytu artrózy dochází i u metatarsophalangeálního kloubu palce. Onemocnění tohoto kloubu označované jako hallux rigidus, představuje pro baletní tanečníky značné omezení. Podílí se na dosažení pozice pointe, kdy se kotník dostává do maximální plantární flexe z pozice relevé (zdvih do stoje na špičkách). Přítomnost generalizované hypermobility je považována za důležitý požadavek k dosažení vyšší taneční úrovně. Často bývá užívána jako parametr při výběru studentů profesionálního tance. Prokázalo se, že tanečníci s hypermobilitou jsou náchylnější k muskuloskeletálním i psychologickým problémům. Potýkají se s větší únavou a jsou náchylnější k úzkostným stavům. Generalizovaná hypermobilita je dále spojena s nižší fyzickou kondicí, svalovou sílou a obtížím při delším úseku chůze (Scheper et al., 2012). Na noze bývá často přítomná hypermobilita prvního paprsku. Způsobuje tak instabilitu v metatarso-cuneiformním skloubením. V tomto skloubení bývá u tanečníků přítomen větší rozsah pohybu. Není ovšem prokázán vznik hypermobility v závislosti na počtu hodin trénování pozice pointe. Korelace mezi hypermobilitou a hallux valgus se popisuje více než 81%. Hallux valgus může vzniknout také při chybné technice v baletu (Faver, Stecco & Aldegheri 2012) Poranění páteře Incidence zranění je u tanečníků bohužel poměrně vysoká. Sami tomu mohou předejít dostatečným rozehřátím organismu před rizikovými momenty, zaměřením na stabilizaci v abdominální oblasti a obecně vhodným rozvojem flexibility nejen páteře (Clippinger, 2007). Dále se často se setkáváme s přetížením struktur v lumbosakrální oblasti. K tomu dochází k tomu při nadměrném protažení a následném poškození extenzorů i vazů. Vznik 31

32 je spojen s extrémními pohyby, ve kterých se objevuje velmi silná koncentrická i excentrická kontrakce. Tato situace nejvíce nastává při zvedání druhého tanečníka (Clippinger, 2007). Výskyt bolesti dolní části, low back pain, je spojována s výše zmiňovanou lumbální hyperlordózou (Clippinger, 2007). Pomocí MRI bylo na příčném řezu prokázáno, že baletní tanečníci s low back pain a bolestmi kyčelních kloubů mají oproti tanečníkům bez těchto potíží objemově menší mm. multifidi a to zejména v oblastech L3, L4, L5. a to bilaterálně (Gildea, Hides & Hodges, 2013). Rehabilitační terapie U vertebrogenních onemocnění preferuje většina terapeutických konceptů jako výchozí posturální nastavení napřímené držení páteře. Jejich pohled se však liší u držení hrudníku, lopatek, pánve a tím i svalové souhry, která stabilizaci zajišťuje. Suchomel (2006) uvádí příklady léčebných postupů, které jsou již dlouhodobě využívány. Mezi ně řadíme reflexní lokomoci dle Vojty, některé z léčebných postupů Mojžíšové, stabilizační postupy proprioceptivní nervosvalové facilitace, senzomotorickou stimulaci a spinální cvičení, při kterém dochází k aktivaci hlubokých stabilizačních svalů. Kolář (2007) považuje za velice významný Brüggerův koncept, z něhož vychází známá škola zad. Podstatou konceptu je působení pomocí patologicky změněných aferentních signalizací, kde dochází ke vzniku reflektorických ochranných mechanismů. Tím nastává změna fyziologického průběhu pohybu a držení postury. Správné držení odpovídá známému modelu tří ozubených kol, pracujících ve vzájemné soustažnosti (Šidáková, 2009) Poranění v oblasti kyčelního kloubu V tanci vykazuje kyčelní kloub menší výskyt zranění v porovnání s jinými částmi těla. U tanečníků se často vyskytuje osteoartróza. Bolest se objevuje v pozdějším stádiu i v klidu, zejména v noci. Bývá lokalizována jak v oblasti kyčelního kloubu, tak v tříslech. Dalším charakteristickým znakem je omezení pohyblivosti v kyčli, zejména vnitřní rotace. Souvisí s tím zkrácení flexorů kyčle a následné narušení správného stereotypu chůze (Clippinger, 2007). 32

33 Natažení svalů je v této oblasti také jedním z nejčastějších úrazů. Týká se to převážně hamstringů, m. adductor longus, m. gracilis, m. sartorius, m. illiopsoas a m. rectus femoris. K natažení dochází nadměrným pasivním protažením svalů, silové excentrické práci či při rychlých švihových pohybech. Kolář (2009) řadí mezi projevy natažení svalu křečovitou bolest a pocit zvýšeného napětí. Dalšími onemocněními mohou být tendinitidy především m. iliopsoas, trojanterická burzitida, syndrom m. piriformis a dysfunkce sakroiliakalního skloubení (Clippinger, 2007). Rehabilitační terapie V počáteční fázi natažení svalu je doporučen relativní klidový režim. Můžeme použít ledový zábal a lehkou masáž v místě natažení. V postiženém svalu i ve svalech okolních je vhodné uvolnit reflexně vzniklé spasmy akupresurní masáží či suchou jehlou (Kolář, 2009) Poranění kolenního kloubu Častému výskytu poranění je u baletních tanečníků také vystaven také kolenní kloub. Při pohybech jako je například plié, působí velké síly především na menisky a zadní zkřížený vaz. Tím jsou tibie a hamstringy vystaveny velkým dislokačním silám (Clippinger, 2007). Důsledkem působení těchto sil je časté poranění menisků a ligament kolenního kloubu. Mezi nejvíce ohrožená ligamenta patří mediální kolaterální vaz a přední zkřížený vaz. Navíc tanečníci s generalizovanou hypermobilitou mají větší predispozice pro vznik těchto úrazů. Ruptura tohoto vazu se nejčastěji objevuje při násilné pozici turnout, otočkách a zevní rotaci tibie. Přední zkřížený vaz bývá nejčastěji poraněn při doskoku na hyperextendovanou dolní končetinu (Clippinger, 2007). U baletních tanečnic se také ve velké frekvenci vyskytuje patelofemorální syndrom. Vyšší incidence tohoto onemocnění je přisuzována většímu Q úhlu, genum recurvatum či oslabení mediálního vastu. Při tanci se s tímto syndromem nejčastěji setkáváme při doskocích z výšky nebo opakované flexi kolenního kloubu. Welsh, 33

34 Hanney, Podschun a Kolber (2010) u tohoto typu syndrome popisují přítomnost bolesti při chůzi do schodů i ze schodů, v podřepu i po delším sezení, v tanci také při pozici grand plié. Bývá přítomen otok, drásoty, nestabilita kolene i podklesnutí kolenního kloubu. Z výzkumu také vyplynulo, že oslabení m. gluteus medius a zevních rotátorů způsobí nárůst anteromediálních vektorových sil. Kolenní kloub je tak neúměrně zatížen na přední a mediální straně. Časté provádění opakovaných výskoků, které přetěžují především m. quadriceps femoris, ligamentum patellae, může být příčinou vzniku tzv. skokanského kolene. Bolest je lokalizována na spodním úhlu patelly a zvětšuje se při skocích, či odporované extenzi kolenního kloubu (Clippinger, 2007). Rehabilitační terapie Na léčbu patelofemorálního syndromu neexistuje jednotný názor. Nicméně terapie by měla být zaměřena na zvýšení svalové síly, úpravu svalových dysbalancí a správný timing svalstva během pohybu (Welsh et al. 2010). Obecně je doporučováno omezení zátěže někdy i s vhodnou fixací kolenního kloubu. Léčba by měla být doplněna o fyzikální terapii. Při kinezioterapii provádíme cvičení v uzavřených kinematických řetězcích a proprioceptivní neuromuskulární trénink (Kolář, 2009) Poranění hlezenního kloubu Jedno z nejčastějších poranění představuje distorze hlezenního kloubu. K poranění dochází převážně při pohybu do inverze. Tento pohyb je způsoben nestabilním postavením hlezna při plantární flexi (při pozici pointe), špatném dopadu z výskoku, pádu či otočky (Clippinger, 2007). Nadměrnému inverznímu postavení zabraňuje přední talofibulární vaz a při rychlém pohybu může dojít k jeho natažení až natržení (Shnitser & Attanasio, 2012). U profesionálních tanečníků se také vyskytuje plantární fascitida. Mezi rizikové faktory pro vznik tohoto onemocnění řadíme pes cavus, pes planus, zkrácený triceps surae a pronační postavení chodidla. Jako mechanismus poranění se uvádí opakující se 34

35 poskoky, které způsobují mikrotrauma a následný vznik zánětlivého procesu. Bolest se objevuje na mediální nebo střední části patní kosti, kam se upíná plantární fascie. Bolest můžeme vyvolat pasivní extenzí MTP kloubů nebo se objevuje během chůze bez rozcvičení v ranních hodinách (Clippinger, 2007). U baletních tanečníků se objevují tendinitidy zejména na šlachách m. flexor hallucis longus a na Achillové šlaše. Na vzniku tendinitidy Achillovy šlachy se podílí mnoho rizikových faktorů. Mezi ně řadíme například zkrácený m. triceps surae, vrozeně úzká Achillova šlacha, prominence patní kosti či neoptimálně prováděné pozice demipointé a relevé. Největší podíl na vzniku poranění hlezenního kloubu však mají pohyby do plantární flexe, které se vyskytují u tanečníků při doskocích, provádění plié či relevé (Clippinger, 2007). Studie Kulig, Loudon, Popovich, Pollard a Winder (2011) zjistila, že tanečníci s tendinopatií Achillovy šlachy vykazují odlišnou techniku provedení skoku (saut de chat). Během doskoku byla zjištěna větší addukce kyčelního kloubu a ve fázi odrazu vnitřní rotace v kolenním kloubu. Tyto odchylky mohou být příčinou, nebo kompenzačním faktorem při rozvoji tendinopatie Achillovy šlachy (Kulig, Loudon, Popovich, Pollard & Winder, 2011). Pro léčbu se doporučuje používání podpatěnek i taping. M. flexor hallucis longus je nejvíce zatěžovaný při pozici demi-pointe a pointe a při stabilizaci chodila. Šlacha m. flexor hallucis longus totiž probíhá za mediálním kotníkem, kde dochází během těchto pozic k jeho útlaku. V této oblasti se také projevuje bolest, která se zvýrazní při pohybu palce do flexe a extenze. Toto často vede k neschopnosti provedení základní baletní pozice pointe (Clippinger, 2007). Objevuje se také výskyt únavových zlomenin metatarsálních kostí, přičemž baze druhého a třetího metatarsu bývá nejčastěji postižena. Definování přesné bolesti je problematické. Otok se vyskytuje minimálně a rentgenové snímky jsou zpočátku negativní. Proto bývá diagnóza stanovená obvykle až po několika týdnech. U mladých baletních tanečníků hrají při vzniku onemocnění klíčovou roli postavení anatomické struktury (vysoká podélná klenba, nestejná délka nohy a nadměrné pronační postavení), společně s biomechanickými faktory (Albisett et al., 2010). Dalším častým onemocněním této oblasti je přední a zadní impingement sydrom. Přední impingement syndrome vzniká důsledkem opakování extrémních pohybů do plantární a dorzální flexe, při které se talus dostává do kontaktu s tibií. Takový pohyb se v baletu vyskytuje například při provádění demi-plié. Tento impingement syndrome může 35

36 vést ke vzniku osteofytů (Clippinger, 2007). Charakteristická je chronická bolest v přední části hlezna, které je intenzivnější při dorzální flexi. Dále může být doprovázena pocitem nestability hlezna. Diagnózu lze obvykle potvrdit na základě rentgenových snímků. Neinvazivní terapie zahrnuje aplikaci fyzikální terapie a užívání protizánětlivých léků. Proprioceptivní cvičení jsou nezbytné pro zlepšení stability hlezna (Talusan, Toy, Perez, Milewski & Reach, 2014). Zadní impingement sydrom má v baletu vysokou incidenci z důvodu častého provádění maximální plantární flexe. Nejvíce se objevuje bolest při pozici pointe a demi-pointe. Může se objevit otok Achillovy šlachy. Při pasivním pohybu se objeví náhlá bolestivá zarážka. V terapii se snažíme se o obnovu rozsahu pohybu a korekci taneční techniky (zejména relevé) (Clippinger, 2007). Rehabilitační terapie Při fyzioterapii ošetřujeme u zmíněných tendinitid měkkými technikami šlachu i její úpon. Můžeme zařadit i šetrnou mobilizaci. Při centrovaném postavení celé dolní končetiny trénujeme rozložení zatížení chodidla do třech bodů. Z uzavřených řetězců přecházíme do otevřených a z pevné podložky na nestabilní plošiny. Trénink správné koaktivace svalů postupně převádíme do aktivit běžného života jako je chůze, u sportovců navíc také do jejich specifické zátěže (Kolář, 2009). U distorze hlezna je v současné době preferována spíše konzervativní funkční léčba. V rámci fyzikální terapie indikujeme kryoterapii a galvanizaci. Rehabilitace je zahájena s odezněním otoku a bolesti (Kolář, 2009) Zranění v oblasti ramenního kloubu Při baletním tanci jsou predilekčně zatíženy segmenty dolní končetiny a pánve. Naproti tomu incidence zranění horních končetin je u této skupiny velice nízká. Studií, které by se zabývaly touto problematikou, je velmi málo. Nejčastějším mechanismem úrazu bývají pohyby nad 90 a zatížení horních končetin plnou hmotností těla. Z poranění se objevují například subluxace akromioklavikulárního skloubení, luxace glenohumerálního kloubu, impingement syndrom, bursitida a další (Clippinger, 2007). 36

37 Rehabilitační terapie Typickou antalgickou polohou ramenního kloubu je addukce, protrakce a elevace lopatky. Při bolestivých afekcích vede tento vzor k omezení abdukce a zevní rotace. Dobu fixace bychom proto měli omezit na nezbytné minimum. V terapii je hlavním cílem znovuobnovení funkční stability. Toho dosáhneme cvičením zaměřeným na stabilitu kloubů HKK, rozsah pohybu a snižováním nocicepce (Kolář, 2009). 37

38 3 CÍLE A HYPOTÉZY Cílem diplomové práce bylo posoudit vliv řízené fyzioterapie na svalovou aktivitu dolních končetin a trupu při provedení chůze u baletních tanečníků. Dílčí cíle 1. Provedení povrchové elektromyografie v krokovém cyklu u baletních tanečníků před a po rehabilitační intervenci. 2. Zhodnocení odlišností svalové aktivity dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků a běžné populace. Hypotézy H01: Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitě dolních končetin a trupu při chůzi profesionálních baletních tanečníků před rehabilitační intervencí a běžné populace. H02: Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitě dolních končetin a trupu při chůzi u profesionálních baletních tanečníků po rehabilitační intervenci a běžné populace. H03: Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitě dolních končetin a trupu při chůzi profesionálních baletních tanečníků před a po rehabilitační intervenci. 38

39 4 METODIKA Výzkum souboru profesionálních baletních tanečníků byl proveden se souhlasem Etické komise Fakulty tělesné kultury a proběhl v rámci projektu Biomechanická analýza chůze a hodnocení zatížení nohy u profesionálních tanečníků. 4.1 Charakteristika vyšetřovaného souboru Experimentální skupinu tvořilo 10 profesionálních tanečníků (průměrný věk 24,4±3,3 let, výška 169,5±9,2 cm, hmotnost 56±12 kg), z toho bylo 7 žen (průměrný věk 24,9 roků, výška 163,2 cm, hmotnost 51,3 kg) a 3 muži (průměrný věk 23,3 roků, výška 181,6 cm, hmotnost 76,2 kg). Kritériem pro zařazení tanečníků do souboru bylo dosažení profesionální úrovně v baletu a absence významných patologických stavů muskuloskeletálního systému, bez podstoupení operačních zákroků na dolních končetinách. Proto byla před zahájením měření odebrána anamnéza a provedeno kineziologické vyšetření. Kontrolní skupinu bez rehabilitační intervence tvořilo 10 probandů (průměrný věku 23,3±2,7 let, výška 169,4±9 cm, hmotnost 66,9±12,2 kg), z toho bylo 5 žen (průměrný věk 21,6 roků, výška 162,6 cm, hmotnost 60,2 kg) a 5 mužů (průměrný věk 25 roků, výška 176,2 cm, hmotnost 73,6 kg). Probandi neprováděli žádnou činnost na profesionální úrovni a taktéž nesměli vykazovat významnější patologie pohybového aparátu. 39

40 4.2 Vlastní měření Realizace měření Svalová aktivita během chůze byla snímána pomocí bezdrátové povrchové elektromyografie Trigno Wireless Systems (Delsys, Boston, USA). Měření elektromyografického signálu bylo zaznamenáno pomocí programu EMG work aquisition (Delsys, Boston, USA) a bylo synchronizováno s videozáznamem. Během chůze jsme hodnotili svalovou aktivitu u m. tibialis anterior; m. gastrocnemius med. et lat.; m. peroneus longus; m. quadriceps femoris pars m. rectus femoris, m. vastus med. et lat.; m. biceps femoris; m. gluteus medius et maximus; m. latissimus dorsi; m. serratus ant.; m. obliqus externus abdominis a m. erector spinae, které se významně zapojují při provedení chůze. Vlastní aplikaci elektrod předcházelo oholení místa nad vyšetřovaným svalem a očištění kůže abrazivní pastou ECG&EEG (abrasive skin prepping gel NuprepTM) k redukci kožní impedance a na závěr omytí mokrou a osušení suchou utěrkou. Po pečlivém vypalpování svalového bříška svalu jsme nalepili bezdrátové elektrody (TrignoTM Wireless) tak, že byly umístěny kolmo na průběh svalových vláken. Jako výchozí hodnotu pro zaznamenání aktivity svalů jsme naměřili klidovou aktivitu svalu po dobu 30 sekund ve vzpřímeném stoji. Poté jsme přistoupili ke snímání vlastní svalové aktivity během chůze. Prostor určený k měření chůze byl dlouhý 10 m. Měření se uskutečnilo ve dvou stejných sériích, kdy jedna proběhla šest týdnů před terapií a druhá ihned po ní. Při každém měření všichni probandi provedli celkem 10 pokusů chůze, ze kterých bylo následně vybráno 5 úspěšných pokusů. Každý pokus byl měřen po dobu 10 sekund, ze kterých jsme pro další hodnocení signálu vybrali pomocí videozáznamu jeden krokový cyklus. 40

41 Obrázek 4. Umístění elektrod Zpracování elektromyografických záznamů Klidová svalová aktivita představovala u každého probanda normativní hodnotu pro posouzení míry aktivace měřených svalů během provedení chůze. Klidovou aktivitu svalů jsme naměřili při klidném vzpřímeném stoji po dobu 30 sekund, který představuje výchozí pozici pro zahájení chůze. Vyhodnocení signálu bylo provedeno v programu EMG work analysis Delsys, kde byly záznamy rektifikovány a vyhlazeny. Surový signál EMG byl zesílen (gain = 2500), filtrován v určitém vlnovém pásmu (band pass filtered Hz) a konvertován do digitální podoby ve frekvenci 4000/296 Hz. Následně byl rektifikován a vyhlazen (Butterworth filter, second-order, cut-off frequency of 12 Hz). Takto získané signály byly na závěr vyhlazeny pomocí RMS (root mean square 25ms; length 0.125; windows overlap ) a transformovány do programu Microsoft Excel. Po převedení do programu Microsoft Excel byl elektromyografický záznam dále zpracován. Z klidové hodnoty byla dále vyjádřena aktivační hodnota, která se spočítá jako klidová hodnota, ke které jsou připočítány dvě směrodatné odchylky. Aktivační 41

42 integrovaná elektromyografická hodnota pak slouží k relativnímu vyjádření míry aktivity svalu během testovaných pohybů (aktivační hodnota představuje výchozích 100 %). U všech probandů byla hodnocena svalová aktivita na pravé straně těla. Pro vyhodnocení signálu byl opět použit program EMG work analysis (Delsys, Boston, USA). Krokový cyklus jsme rozdělili pomocí videozáznamu na stojnou a švihovou fázi. Obě tyto fáze jsme dále rozdělili na dvě stejně dlouhé poloviny. Krokový cyklus jsme také rozdělili na 10 stejných časových úseků, které přestavovali 10% krokového cyklu. Z každého tohoto úseku jsme vypočítali průměr svalové aktivity. Takto zpracovaná data byla následně vztažena k aktivační hodnotě svalu. Vlastní aktivita svalů byla relativně vyjádřena jako násobek aktivační hodnoty, tzn. kolikrát se zvýšila aktivita svalu při provedení chůze oproti aktivační svalové hodnotě. Získaná data byla dále graficky zpracována v programu Microsoft Excel pro vyjádření časového průběhu svalové aktivity během jednoho krokového cyklu Statistické zpracování dat Ke zpracování naměřených dat byl použit software STATISTICA (10.0, Stat-Soft, Inc., OK, USA). Zde se vypočítaly základní popisné parametry, jako je směrodatná odchylka, průměr a meridián. Mann Whitney U test jsme použili k porovnání získaných dat mezi kontrolní skupinou a skupinou baletních tanečníků před i po terapii. K vyhodnocení rehabilitační intervence u tanečníků byl použit neparametrický Wilcoxonův párový test. Pro testování hypotéz byla určena hladina statistické významnosti na p < 0, Rehabilitační terapie Na základě kineziologického rozboru bylo u jednotlivých probandů indikováno 10 rehabilitačních terapií po dobu 6 týdnů. Jednotlivé terapie trvaly přibližně 60 minut. Prvních 30 minut bylo věnováno ošetření periferie pomocí měkkých a mobilizačních technik. Svaly byly ošetřeny pomocí postizometrické relaxace a ischemické komprese. Byly také provedeny měkké techniky v oblasti zad, trakce bederní páteře a ošetření bránice. V druhé polovině probíhal nácvik aktivace hlubokého stabilizačního systému 42

43 i trénink stabilizace kloubů během tanečních pohybů. Nejdříve se vycházelo z nižších vývojových pozic, například ze vzoru třetího měsíce. Po té se přecházelo do pozic vyšších (klek na čtyřech) a do stoje. Byly použity fyzioterapeutické koncepty založené na ontogenetickém vývoji (prvky Dynamické neuromuskulární stabilizace, metoda dle Čápové), i terapie na neurofyziologickém podkladě (prvky Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, Bobath konceptu). V rámci terapie byli probandi edukováni o škole zad, správném držení těla a o aktivaci hlubokého stabilizačního systému během tance i běžných denních činností. Terapie probíhaly v budově Moravského divadla v Olomouci, kam byly z Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého dovezeny rehabilitační pomůcky (overball, gymball, přenosné lehátko). 43

44 5 VÝSLEDKY 5.1 Výsledky k hypotéze H01 Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitě dolních končetin a trupu při chůzi profesionálních baletních tanečníků před rehabilitační intervencí a běžné populace. Daná hypotéza byla hodnocena pro rozdělení krokového cyklu po 10% a dále i pro stojnou a švihovou fázi, které byly rozděleny na poloviny. Statistické hodnocení je uvedeno v následujících tabulkách. Tabulka 1. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků před rehabilitační intervencí a u běžné populace během prvních 50% krokového cyklu 10% 20% 30% 40% 50% B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 6,35 6,14 3,44 5,47 2,44 5,86 3,02 6,61 4,68 8,24 6,17 6,38 6,18 6,48 6,60 5,47 5,85 4,77 5,73 4,65 8,02 8,04 8,63 10,15 8,09 10,07 6,76 6,42 4,69 3,09 3,38 4,94 3,21 5,29 4,96 5,02 6,30 4,02 4,95 2,43* 2,42 1,95 1,37 1,40 1,06 1,48 1,06 1,89 1,00 1,75 26,64 8,37 14,56 6,08 12,39 7,06 16,31 13,84 23,18 14,64* 10,09 2,88 4,23 1,81 2,59 1,04 1,43 0,84 1,37 0,67 1,14 1,82 0,65 1,47 0,51 1,24 0,67 1,33 0,78 1,53 0,72 1,34* 0,70 0,89 0,88 0,70 1,25 0,54* 1,63 0,50* 1,27 1,28 1,01 1,02 0,93 0,87 0,97 0,78 1,07 0,76 1,95 1,97 1,76 3,19 1,68 6,90 2,10 5,67 2,53 3,29 1,75 1,56 1,76 1,48 1,98 1,23 2,29 1,20 2,04 1,27 1,05 1,19 1,02 1,29 1,09 1,29 1,19 1,36 1,23 1,52 7,13 4,23 3,63 4,31 4,18 5,75 6,63 9,27 13,63 9,82 Statisticky významné rozdíly (p < 0,05) mezi baletními tanečníky před terapií a kontrolní skupinou Vysvětlivky k tabulce 1 : B1 baletní skupina před terapií 44

45 Tabulka 2. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků před rehabilitační intervencí a u běžné populace během % krokového cyklu 60% 70% 80% 90% 100% B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 5,91 10,98 6,85 12,94 6,96 12,04 7,32 13,18 7,74 13,22 5,42 4,14 4,13 4,18 3,13 4,57 3,30 5,50 4,42 5,65 2,67 1,30 1,86 1,47 1,86 2,34 2,53 4,56 3,26 7,02 2,71 1,34 1,79 1,54 1,32 2,54 1,59 4,67 2,39 4,93 1,10 1,49 1,14 1,57 1,15 3,03 1,56 4,49 2,21 4,38 24,89 8,55* 17,96 12,80 9,42 19,62 11,41 19,32 17,90 17,16 4,16 0,66 2,38 0,92 1,65 1,60 2,19 3,14 4,26 4,30 0,85 1,64 1,35 1,71 1,77 2,40 2,09 3,05 1,96 2,88 2,03 0,48* 1,98 0,52* 1,56 0,88 1,44 1,53 1,11 1,62 1,00 0,76 0,93 0,74 0,94 0,89 1,05 1,32 1,23 1,59 2,02 1,64 1,28 0,98 1,09 1,26 1,05 1,56 1,33 1,40 2,00 1,40 2,16 1,67 1,90 1,65 2,01 1,37 1,79 1,09 1,22 1,40 1,18 1,45 1,15 1,50 1,28 1,58 1,24 1,50 13,45 5,72 7,44 4,50 4,25 7,25 4,92 8,32 8,26 12,59 Vysvětlivky k tabulce 2 : B1 baletní skupina před terapií Statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitě mezi baletními tanečníky a kontrolní skupinou jsme zjistili u m. gluteus medius (p < 0,02), přičemž baletní tanečníci vykazovali nižší hodnotu aktivity před provedením rehabilitační terapie v porovnání s běžnou populací v prvních 10% krokového cyklu. Naopak ve 30-40% i v 60-70% krokového cyklu byly tyto hodnoty u baletních tanečníků vyšší než u běžné populace (p < 0,01). U baletní skupiny před terapií jsme prokázali v porovnání s běžnou populací ve 40-50% krokového cyklu zvýšenou svalovou aktivita u m. gastrocnemius lateralis (p < 0,02), m. vastus medialis (p < 0,04) i u m. glutes medius (p < 0,00). V 50-60% došlo k významným výsledkům u m. quadriceps femoris v mediálním vastu (p < 0,02) i m. gluteus medius (p < 0,00). U obou těchto svalů jsme zaznamenali menší svalovou aktivitu u běžné populace. 45

46 Tabulka 3. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků před rehabilitační intervencí a u běžné populace během stojné a švihové fáze 1. polovina stojné fáze 2. polovina stojné fáze 1. polovina švihové fáze 2. polovina švihové fáze B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní B1 Kontrolní m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 4,03 5,94 4,89 9,04 7,02 12,85 7,42 12,84 6,19 5,96 5,52 4,38 3,26 4,57 3,93 5,49 7,96 8,96 4,17 3,70 1,92 2,07 2,94 5,60 4,24 4,92 4,13 2,60* 1,41 2,00 2,03 4,68 1,60 1,67 1,10 1,69 1,20 2,88 1,93 4,35 17,35 7,76 21,77 12,11* 10,76 17,05 14,21 17,21 5,46 1,87 2,88 0,76 1,68 1,43 3,27 3,65 0,77 1,51 0,87 1,49 1,64 2,18 2,03 2,93 0,81 0,97 1,76 0,50* 1,72 0,77 1,26 1,57 1,07 1,06 0,98 0,76 0,94 0,86 1,15 1,44 1,82 4,35 2,04 3,40 1,09 1,19 1,24 1,47 1,89 1,40 2,16 1,32 1,93 1,63 1,86 1,20 1,07 1,26 1,22 1,40 1,16 1,45 1,24 1,51 5,09 5,26 10,33 7,66 4,66 6,71 6,44 11,38 Vysvětlivky k tabulce 3 : B1 baletní skupina před terapií Ve druhé polovině stojné fáze jsme zjistili statisticky vyšší hodnotu svalové aktivity u m. gastrocnemius lateralis (p < 0,04), m. vastus medialis (p < 0,04) a u m. gluteus medius (p < 0,00) u baletní skupiny před terapií. Hypotézu H01 zamítáme z důvodu zjištěných změn u m. gastrocnemius lateralis, m. vastus medialis a m. gluteus medius. 46

47 m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis et lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus ext. abd. m. erector spinae 10 % 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% % krokového cyklus Baletní tanečníci před rehabilitací Obrázek 5. Průběh zapojení svalů během krokového cyklu u baletních tanečníků před rehabilitací (vyznačené zapojení svalů odpovídá aktivitě větší jak pětinásobek aktivační hodnoty) 47

48 5.2 Výsledky k hypotéze H02 Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitě dolních končetin a trupu při chůzi u profesionálních baletních tanečníků po rehabilitační intervenci a běžné populace. Tabulka 4. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků po rehabilitační intervenci a u běžné populace během prvních 50% krokového cyklu 10% 20% 30% 40% 50% B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 12,13 6,14 7,07 5,47 3,17 5,86 2,44 6,61 3,86 8,24 10,48 6,38 7,61 6,48 10,00 5,47 13,69 4,77* 11,80 4,65* 2,02 8,04* 3,16 10,15 4,32 10,07 4,59 6,42 3,16 3,09 3,73 4,94 3,76 5,29 6,44 5,02 8,40 4,02 6,69 2,43 5,43 1,95 3,67 1,40 1,67 1,48 1,18 1,89 1,15 1,75 22,67 8,37 15,19 6,08 9,76 7,06 6,74 13,84 10,26 14,64 7,04 2,88 4,51 1,81 1,41 1,04 1,34 0,84 1,39 0,67* 3,58 1,82 4,61 1,47 1,75 1,24 1,40 1,33 1,59 1,53 5,43 1,34 4,36 0,89 2,63 0,70 1,42 0,54 1,99 0,50* 1,18 1,28 0,89 1,02 0,79 0,87 0,75 0,78 0,85 0,76 2,49 1,97 1,22 3,19 0,95 6,90 1,30 5,67 2,24 3,29 1,48 1,56 1,41 1,48 1,76 1,23 1,95 1,20 1,86 1,27 1,68 1,19 1,34 1,29 1,16 1,29 1,24 1,36 1,67 1,52 10,07 4,23 4,93 4,31 3,08 5,75 4,15 9,27 4,59 9,82 Vysvětlivky k tabulce 4 : B2 baletní skupina po terapii 48

49 Tabulka 5. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků po rehabilitační intervenci a u běžné populace během % krokového cyklu 60% 70% 80% 90% 100% B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 7,91 10,98 9,32 12,94 9,42 12,04 11,60 13,18 12,21 13,22 8,03 4,14 6,43 4,18 4,08 4,57 3,87 5,50 5,07 5,65 1,59 1,30 0,64 1,47 0,56 2,34* 0,59 4,56* 0,73 7,02* 3,75 1,34 1,49 1,54 1,05 2,54 1,59 4,67 2,47 4,93 1,39 1,49 1,47 1,57 1,17 3,03 1,38 4,49 2,70 4,38 12,63 8,55 7,63 12,80 3,88 19,62 9,18 19,32 17,65 17,16 1,35 0,66* 1,32 0,92 1,35 1,60 2,02 3,14 3,39 4,30 1,77 1,64 1,73 1,71 2,63 2,40 2,93 3,05 2,91 2,88 1,95 0,48* 1,80 0,52* 1,39 0,88 1,08 1,53 1,80 1,62 0,84 0,76 0,74 0,74 0,76 0,89 0,79 1,32 0,97 1,59* 3,07 1,64 2,55 0,98 1,29 1,26 1,37 1,56 2,07 1,40 2,09 1,40 1,96 1,67 2,11 1,65 2,52 1,37* 2,59 1,09* 2,03 1,40 2,00 1,45 1,88 1,50 1,61 1,58 1,56 1,50 5,40 5,72 6,24 4,50 4,35 7,25 2,34 8,32 3,65 12,59 Vysvětlivky k tabulce 5 : B2 baletní skupina po terapii V prvních 10% krokového cyklu jsme zjistili nižší hodnoty svalové aktivity m. gastrocnemius medialis (p < 0,01) u baletní skupiny po terapii. Stejně tak tomu bylo i v 70-80% krokového cyklu (p < 0,04) a 80-90% krokového cyklu (p < 0,01). U m. peroneus longus jsme prokázali naopak větší svalovou aktivitu během 30-40% krokového cyklu u baletní skupiny po terapii ve srovnání se skupinou kontrolní. Vyšší svalová aktivita ve 40-50% krokového cyklu se projevila u baletní skupiny po terapii u m. peroneus longus (p < 0,04), m. vastus lateralis (p < 0,01) i u m. gluteus medius (p < 0,00). V 60-70% krokového cyklu jsme taktéž zaznamenali zvýšenou hodnotu u baletní skupiny po terapii u m. gluteus medius (p < 0,03). V posledních 10% krokového cyklu byla svalová aktivita u baletní skupiny po terapii nižší u m. gastocnemius medialis ( p < 0,00) a u m. gluteus maximus (p < 0,04). Naopak větší aktivita byla prokázána u m. serratus anterior (p < 0,02). 49

50 Tabulka 6. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků po rehabilitační intervenci a u běžné populace během stojné a švihové fáze 1. polovina stojné fáze 2. polovina stojné fáze 1. polovina švihové fáze 2. polovina švihové fáze B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní B2 Kontrolní m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 7,16 5,94 5,53 9,04 9,96 12,85 12,08 12,84 9,87 5,96 10,77 4,38* 4,60 4,57 4,56 5,49 3,30 8,96 2,77 3,70 0,52 2,07 0,66 5,60* 5,11 4,92 5,62 2,60* 1,14 2,00 2,08 4,68 3,41 1,67 1,30 1,69 1,31 2,88 2,14 4,35 15,24 7,76 9,35 12,11 5,39 17,05 13,48 17,21 3,95 1,87 1,36 0,76* 1,39 1,43 2,77 3,65 3,00 1,51 1,60 1,49 2,41 2,18 2,86 2,93 3,88 0,97 1,83 0,50* 1,46 0,77 1,49 1,57 0,94 1,06 0,80 0,76 0,75 0,86 0,89 1,44* 1,57 4,35 2,22 3,40 1,71 1,19 1,76 1,47 1,61 1,40 2,00 1,32 2,08 1,63 2,53 1,20* 1,39 1,26 1,69 1,40 1,86 1,45 1,56 1,51 6,00 5,26 5,11 7,66 4,75 6,71 3,13 11,38 Vysvětlivky k tabulce 6 : B2 baletní skupina po terapii Ve 2. polovině stojné fáze jsme zaznamenali větší zapojení svalů u baletní skupiny po terapii oproti kontrolní skupině u m. peroneus longus (p < 0,04), m. gastrocnemius lateralis (p < 0,04), m. vastus lateralis (p < 0,02) a u m. gluteus medius (p < 0,00). Ke konci švihové fáze byly u baletní skupiny po terapii méně aktivní svaly m. gastrocnemius medialis (p < 0,01) a m. gluteus maximus (p < 0,04). Naopak větší aktivitu prokázal u této skupiny m. serratus anterior (p < 0,02). Hypotézu H02 zamítáme z důvodu zjištěných staticky významných odlišných hodnot u m. peroneus longus, m. gastrocnemius medialis, m. gastrocnemius lateralis, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. vastus lateralis a m. serratus anterior. 50

51 m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis et lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus exter. abd. m. erector spinae 10 % 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% % krokového cyklus Kontrolní skupina Obrázek 6. Průběh zapojení svalů během krokového cyklu u kontrolní skupiny (vyznačené zapojení svalů odpovídá aktivitě větší jak pětinásobek aktivační hodnoty) 51

52 5.3 Výsledky k hypotéze H03 Není statisticky významný rozdíl ve svalové aktivitě dolních končetin a trupu při chůzi profesionálních baletních tanečníků před a po rehabilitační intervenci. Tabulka 7. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků před a po rehabilitační intervenci během prvních 50% krokového cyklu 10% 20% 30% 40% B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2 50% m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 6,35 12,13 3,44 7,07 2,44 3,17 3,02 2,44 4,68 2,90 6,17 10,48 6,18 7,61 6,60 10,00 5,85 13,69 5,73 9,23 8,02 2,02* 8,63 3,16* 8,09 4,32* 6,76 4,59 4,69 3,22 3,38 3,73 3,21 3,76 4,96 6,44 6,30 8,40 4,95 7,13 2,42 5,43 1,37 3,67 1,06 1,67 1,06 1,18 1,00 0,50 26,64 22,67 14,56 15,19 12,39 9,76 16,31 6,74 23,18 25,06 10,09 7,04 4,23 4,51 2,59 1,41 1,43 1,34 1,37 0,73 1,14 3,58* 0,65 4,61* 0,51 1,75* 0,67 1,40* 0,78 1,30* 0,72 5,43 0,70 4,36 0,88 2,63 1,25 1,42 1,63 1,70 1,27 1,18 1,01 0,89 0,93 0,79 0,97 0,75 1,07 0,34 1,95 2,49 1,76 1,22* 1,68 0,95* 2,10 1,30 2,53 1,53 1,75 1,48* 1,76 1,41* 1,98 1,76 2,29 1,95* 2,04 1,41* 1,05 1,68 1,02 1,34 1,09 1,16 1,19 1,24 1,23 1,02 7,13 10,07 3,63 4,93 4,18 3,08 6,63 4,15 13,63 4,53 Vysvětlivky k tabulce 7 : B1 baletní skupina před terapií, B2 baletní skupina po terapii 52

53 Tabulka 8. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků před a po rehabilitační intervenci během % krokového cyklu 60% 70% 80% 90% 100% B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2 m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 5,91 7,91 6,85 9,32 6,96 9,42 7,32 11,60 7,74 12,21 5,42 8,03 4,13 6,43 3,13 4,08 3,30 3,87 4,42 5,07 2,67 1,59 1,86 0,64* 1,86 0,56 2,53 0,59* 3,26 0,73* 2,71 3,75 1,79 1,49 1,32 1,05 1,59 1,59 2,39 2,47 1,10 1,39 1,14 1,47 1,15 1,17 1,56 1,38 2,21 2,70 24,89 12,63 17,96 7,63 9,42 3,88 11,41 9,18 17,90 17,65 4,16 1,35 2,38 1,32 1,65 1,35 2,19 2,02 4,26 3,39 0,85 1,77* 1,35 1,73 1,77 2,63 2,09 2,93 1,96 2,91 2,03 1,95 1,98 1,80 1,56 1,39 1,44 1,08 1,11 1,80 1,00 0,84 0,93 0,74 0,94 0,76 1,05 0,79 1,23 0,97* 2,02 3,07 1,28 2,55 1,09 1,29 1,05 1,37 1,33 2,07 2,00 2,09 2,16 1,96 1,90 2,11 2,01 2,52 1,79 2,59 1,22 2,03 1,18 2,00 1,15 1,88 1,28 1,61 1,24 1,56 13,45 5,40 7,44 6,24 4,25 4,35 4,92 2,34 8,26 3,65 Vysvětlivky k tabulce 8 : B1 baletní skupina před terapií, B2 baletní skupina po terapii V prvních 10% krokového cyklu jsme prokázali u baletní skupiny před terapií vyšší svalovou aktivitu u m. gastrocnemius medialis (p < 0,01) a m. serratus anterior (p < 0,03). Naopak nižší aktivitu jsme nalezli u této skupiny u m. biceps femoris (p < 0,01). V 10-20% krokového cyklu jsme prokázaly zvýšenou aktivitu před terapií m. gastrocnemius medialis (p < 0,01), m. latissimus dorsi (p < 0,04) a m. serratus anterior (p < 0,03). Před terapií jsme zaznamenali nižší svalovou aktivitu u m. biceps femoris (p < 0,01). Ve 20-30% krokového cyklu jsme zjistili vetší svalovou aktivitu u skupiny před terapií u m. gastrocnemius medialis (p < 0,02) a m. latissimus dorsi (p < 0,02). M. biceps femoris opět prokázal před terapií menší svalovou aktivitu. Ve 30-40% krokového cyklu jsme prokázali u m. biceps femoris větší svalovou aktivitu u baletních tanečníků po terapii, než před terapií (p < 0,01). M. serratus anterior vykazoval větší aktivitu naopak u tanečníků před terapií (p < 0,05). Stejně tak tomu bylo v průběhu 53

54 40-50% krokového cyklu, kdy m. biceps femoris prokázal větší hodnoty po terapii (p < 0,01) a m. serratus anterior měl naopak menší hodnoty po terapii (p < 0,03). Během 50-60% krokového cyklu má m. biceps femoris větší svalovou aktivitu u tanečníků po terapii (p < 0,01). M. gastrocnemius medialis je v 60-70% krokového cyklu u taneční skupiny před terapií aktivnější, než u skupiny po terapii (p < 0,02). V 80-90% krokového cyklu jsme u m. gastrocnemius medialis prokázali taktéž větší svalovou aktivitu před terapií (p < 0,03). V posledních 10% krokového cyklu jsme zjistili větší aktivitu u m. gastrocnemius medialis (p < 0,01) a m. gluteus maximus (p < 0,03) před terapií. Tabulka 9. Svalová aktivita dolních končetin a trupu při chůzi u baletních tanečníků před a po rehabilitační intervenci během stojné a švihové fáze 1. polovina stojné fáze 2. polovina stojné fáze 1. polovina švihové fáze 2. polovina švihové fáze B1 B2 B1 B2 B1 B2 B1 B2 m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis m. gastrocnemius lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus externus abdominis m. erector spinae 4,03 7,16 4,89 5,53 7,02 9,96 7,42 12,08 6,19 9,87 5,52 10,77 3,26 4,60 3,93 4,56 7,96 3,30* 4,17 2,77 1,92 0,52* 2,94 0,66* 4,24 5,11 4,13 5,62 1,41 1,14 2,03 2,08 1,60 3,41 1,10 1,30 1,20 1,31 1,93 2,14 17,35 15,24 21,77 9,35 10,76 5,39 14,21 13,48 5,46 3,95 2,88 1,36 1,68 1,39 3,27 2,77 0,77 3,00* 0,87 1,60* 1,64 2,41 2,03 2,86 0,81 3,88 1,76 1,83 1,72 1,46 1,26 1,49 1,07 0,94 0,98 0,80 0,94 0,75 1,15 0,89* 1,82 1,57 2,04 2,22 1,09 1,71 1,24 1,76 1,89 1,61* 2,16 2,00 1,93 2,08 1,86 2,53 1,07 1,39 1,22 1,69 1,16 1,86 1,24 1,56 5,09 6,00 10,33 5,11 4,66 4,75 6,44 3,13 Vysvětlivky k tabulce 9 : B1 baletní skupina před terapií, B2 baletní skupina po terapii 54

55 V první polovině stojné fáze jsme zjistili větší svalovou aktivitu u skupiny před terapií u m. gastrocnemius medialis (p < 0,01) a u m. serratus anterior (p < 0,03). M. biceps femoris měl naopak větší aktivitu u skupiny po terapii (p < 0,01). Ve druhé části stojné fáze jsme zjistili u m. biceps femoris větší svalovou aktivitu po terapii (p < 0,01). M. gastrocnemius medialis je v druhé polovině švihové fáze aktivnější u skupiny před terapií (p < 0,03). Ve druhé části švihové fáze mají větší aktivitu m. gastrocnemius medialis (p < 0,01) a m. gluteus maximus (p < 0,02) před terapií. Hypotézu H03 zamítáme z důvodu zjištěných staticky významných hodnot u m. gastrocnemius medialis, m. biceps femoris, m. gluteus maximus, m latissumus dorsi a m. serratus anterior. m. tibialis anterior m. peroneus longus m. gastrocnemius medialis et lateralis m. rectus femoris m. vastus medialis m. vastus lateralis m. biceps femoris m. gluteus medius m. gluteus maximus m. latissimus dorsi m. serratus anterior m. obliqus exter. abd. m. erector spinae 10 % 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% % krokového cyklus Baletní tanečníci po rehabilitaci Obrázek 7. Průběh zapojení svalů během krokového cyklu u baletních tanečníků po rehabilitaci (vyznačené zapojení svalů odpovídá aktivitě větší jak pětinásobek aktivační hodnoty) 55

56 6 DISKUZE Pro člověka je bipedální chůze nejběžnější způsob lokomoce. Pro úplné pochopení průběhu chůze je důležité znát, které svaly se zapojují při určitých částech krokového cyklu (Vaughan, Davis & O Connor, 1999). Normální i taneční chůze by měla být lehká, pružná, plynulá a rytmická. Aby byly tyto podmínky splněny, je nutná adekvátní svalová aktivita, správné postavení těla i jeho rovnováha. Tanečníci by také měly být seznámeni s normálním krokovým cyklem dříve, než začnou provádět taneční chůzi ve všech jejích podobách (Kröschlová, 1956). Při chůzi se u baletních tanečníků vyskytují zvýšené rotační pohyby v kyčelních kloubech. Z toho můžeme předpokládat, že při provádění tanečních pozic využívají tanečníci kyčelní strategii pro pohyb do zevní rotace. Takové provedení snižuje stresové zatížení dolních končetin (Bennell, Khan & Singleton, 2001). Negativní svalová práce udržuje vzpřímené postavení těla a umožňuje končetinám absorbovat energii během krokového cyklu. Pozitivní svalová aktivita naopak vytváří dopředný pohyb, nutný pro správný průběh chůze. Zajišťuje například akceleraci končetiny a potřebnou sílu při odlepení palce od podložky a extenzi v kyčelním kloubu po iniciálním kontaktu paty s podložkou (Rose & Gamble, 2006). Některé svaly jsou aktivovány dominantně při stojné fázi, některé ve fázi švihové. Optimální zapojení svalů během chůze je definováno díky jejich převládající aktivitě v různých částech krokového cyklu. Prolongovaná svalová aktivita, či zapojení mimo vhodné fáze krokového cyklu může signalizovat abnormality motorických funkcí. Antagonisté se podílí na produkci optimálního vzoru chůze (Rose & Gamble, 2006). Baletní tanečníci vykazují větší svalovou sílu u svalů, které se nejvíce zapojují během baletního tréninku. Řadíme sem zevní rotátory, abduktory a adduktory kyčelního kloubu. Zevní rotátory jsou důležité pro základní pozici turnout. Pro elevační pohyby, jako například developpé je zase nezbytná práce abduktorů (Bennell, Khan & Singleton, 2001). U baletních tanečníků před terapií i po terapii ve srovnání s kontrolní skupinou jsme zjistili zvýšenou aktivitu m. gluteus medius zejména při druhé polovině stojné fáze. Pouze v prvních 10% krokového cyklu tomu bylo naopak. Perry a Burnfield (2010) popisují jeho zapojení ve fázi zatěžování. V tomto okamžiku je nutné zajištění laterální 56

57 stability pánve, na kterém se m. gluteus medius podílí excentrickou kontrakcí. Semciw, Piz-zari, Murely a Green (2013) pomocí EMG při chůzi zjistili, že se tento sval skládá ze tří samostatně funkčních segmentů. Ve stojné fázi ovšem dochází k zapojení ve všech jeho částech. M. gluteus medius je u baletních tanečníků velice namáhán například při pozici Extensions to the front, při kterém tanečník co nejvíce flektuje dolní končetinu s extendovaným kolenním kloubem. V této pozici je obtížné dosáhnout současné zevní rotace v kyčelním kloubu. Zevní rotátory (zejména m. piriformis) mají nevýhodnou pozici a mohou tak přejít do funkce opačné, tedy vnitřní rotace. Vnitřní rotátory, jako výše zmíněný m. gluteus medius v této poloze zvyšují svoji sílu až třikrát v porovnání s rotátory zevními (Clippinger, 2007). Takto získaná hypertonie m. gluteus medius při provedení baletních pozic může vysvětlovat jeho větší aktivaci při chůzi. Naopak sníženou svalovou aktivitu jsme zaznamenali u tanečníků po terapii u m. gluteus maximus ke konci druhé poloviny švihové fáze. Michaud (2011) popisuje jeho aktivitu během pozdní stojné fáze. Při vyšší rychlosti chůze byla navíc jeho aktivita prokazatelně větší. Proto se domníváme, že rychlost mohla mít vliv i na nárust aktivity m. gluteus maximus u tanečníků v naší práci. Také studie Simonsen et al. (2012) zjistili jeho větší zapojení během stojné a švihové fáze s předkloněným trupem. M. gluteus maximus napomáhá zevní rotaci a abdukci proti odporu. Oba pohyby jsou u tanečníků velmi často využívány, proto u nich můžeme předpokládat větší přetížení tohoto svalu. Podílí se také na stabilizaci kolenního kloubu, protože má společný úpon s iliotibiálním traktem. Příkladem baletního prvku, při kterém hraje m. gluteus maximus společně s abduktory kyčelního kloubu klíčovou roli, je Extension to the side, při kterém se kyčelní kloub flektuje a abdukuje (Clippinger, 2007). M. gluteus maximus tvoří řetězec probíhající šikmo od paže přes m. lattisimus dorsi, přes páteř na druhou stranu až ke koleni (Velé, 2006). V našem výzkumu jsme u m. lattisimus dorsi zjistili taktéž sníženou aktivitu u tanečníků po rehabilitaci ve srovnání s tanečníky před terapií ve fázi mezistoje. Z těchto výsledků usuzujeme, že rehabilitační intervencí můžeme pomocí koaktivace svalů tohoto šikmého řetězce navodit správné svalové souhry, a tím snížit nejen přetížení těchto svalů, ale i zatížení s nimi sousedících segmentů. U tanečníků se také často objevuje omezená vnitřní rotace v kyčelním kloubu. Snížený rozsah tohoto pohybu většinou způsobuje zkrácení flexorů kyčle a následné narušení správného stereotypu chůze. Vnitřní rotace v kyčelním kloubu je také příčinou 57

58 jeho nadměrného valgózního zatížení (Clippinger, 2007). U lidí s valgozitou kolenních kloubů byla pomocí EMG při chůzi zjištěna vyšší svalová aktivita m. gastrocnemius lateralis a m. vastus medialis (Krist, Pánek & Pavlů, 2014). U těchto svalů jsme zaznamenali v druhé polovině stojné fáze taktéž zvýšenou svalovou aktivitu u baletních tanečníků před terapií oproti běžné populaci. Gross (2005) také popisuje, že častým doprovodným projevem valgozity kolenních kloubů je pronace talu. Cimelli a Curran (2012) ve své studii prokázali, že při pozici turnout dochází k pronačnímu postavení nohy. Tibie se nachází ve vnitřní rotaci, čímž může dojít ke vzniku genu valgum. Takové postavení kolenních kloubů vzniklé na podkladě baletních pohybů by mohlo vysvětlovat zvýšenou aktivitu m. gastrocnemius lateralis a m. vastus medialis u tanečníků zahrnutých do naší studie. Baletní tanečníci po rehabilitační intervenci prokázali oproti kontrolní skupině zvýšenou aktivitu m. quadriceps femoris, konkrétně m. vastus lateralis ve druhé polovině stojné fáze. M. quadriceps femoris je u baletních tanečníků významným svalem při izometrické i excentrické antigravitační funkci. Excentrická antigravitační funkce je využita například v chůzi ve fázi zatěžování nebo v tanci při pozici plié. Také při pozici turnout, při které je koleno uzamčeno, dochází ke vzniku střižných sil. Tím se tah m. quadriceps femoris zvyšuje a narůstá kompresní tlak na patellu. Nicméně u baletních tanečníků je popisována menší svalová síla m. quadriceps femoris v porovnání s atlety (Clippinger, 2007). V naší studii jsme v druhé polovině stojné fáze zjistili u mediálního i laterálního vastu zvýšenou aktivitu před i po rehabilitaci v porovnání s kontrolní skupinou. Je tedy zřejmé, že oproti běžné populaci mají tanečníci oba vasti m. quadriceps femoris při chůzi aktivnější. Struktury kolem Achillovy šlachy bývají u baletních tanečníků velmi namáhané. Tanečníci v pozici na špičkách tráví většinu času jak na tréninku, tak na představení. Například při pozici demi-pointe musí tanečníci dosáhnout plantární flexe v hlezenním kloubu, čímž jsou plantární flexory silně kontrahované. Pro udržení optimálního postavení a zejména pro stabilizaci je důležitý konkrétně m. triceps surae, kterému pomáhají m. peroneus longus a m. tibialis posterior. Jejich aktivitou je možné zvednout středonoží bez změny pozice prstů. Jejich svalová souhra brání pádu z baletních pozic do inverze nebo everze (Clippinger, 2007). Gage (2009) při chůzi popisuje zapojení m. gastrocnemius ve fázi odrazu palce. Mm. peronei se nejvíce zapojují těsně před 58

59 dopadem paty a při odrazu palce. Během našeho měření jsme zaznamenali zvýšenou svalovou aktivitu m. peroneus longus i m. gastrocnemius lateralis u tanečníků po rehabilitační intervenci v porovnání s kontrolní skupinou ve druhé polovině stojné fáze. M. gastrocnemius medialis naopak vykazoval u tanečníků po terapii ve druhé polovině švihové fáze aktivitu menší. Při porovnání před a po rehabilitační intervenci byla jeho aktivita u skupiny s terapií menší v první polovině stojné fáze i v obou švihových fázích. Leanderson et al. (2011) ve svém výzkumu popisuje mimo distorze hlezna velmi často se vyskytující poranění peroneálních svalů. Tím se potvrzuje, že tyto svaly jsou v baletu velice přetěžovány, a proto můžeme očekávat také jejich odlišné zapojení u tanečníků při běžných pohybových aktivitách než u kontrolní skupiny. V tréninku je nutné, zaměřit se na svaly rotátorové manžety a svaly stabilizující lopatku. Zvedání tanečních partnerek nad hlavu tanečníka tzv. partnering, klade vysoké funkční nároky na horní končetiny. Nicméně při správné koordinaci svalů lze předcházet vzniku poranění na horních končetinách (Clippinger, 2007). M. serratus anterior fixuje lopatku k hrudníku, umožňuje vzpažení horní končetiny nad horizontálu i abdukci. Velé (2006) popisuje svalovou smyčku, která fixuje a přitlačuje lopatku k hrudníku, tvořenou m. trapezius (mediální části) a m. serratus anterior ve spolupráci s m. lattisimus dorsi. U tanečníků po rehabilitační intervenci v porovnání s tanečníky před ní jsme vyhodnotili snížení svalové aktivity právě u m. serratus anteriror i u m. lattisimus dorsi. M. serratus anterior ovšem vykazuje v první polovině stojné fáze i po rehabilitaci v porovnání se skupinou kontrolní aktivitu vyšší. Domníváme se, že rehabilitační intervence mohla způsobit snížení svalové aktivity m. serratus anterior optimalizací svalové souhry v okolí ramenního kloubu. M. biceps femoris pracuje jako zevní rotátor tibie a v baletu se podílí na dokončení pozice turnout. Při chůzi je aktivován ve fázi počátečního švihu, čímž významně zrychluje pohyb dolní končetiny v počáteční fázi švihu. V našem měření jsme u tanečníků po rehabilitaci zjistili během stojné fáze větší aktivitu po terapii, než před terapií. Jeho větší zapojení může být vysvětleno v závislosti na jeho funkci. Velé (2006) popisuje jeho aktivitu při zevní rotaci lýtka i v zevně rotačním postavení kyčelního kloubu. Postavení dolní končetiny v zevní rotaci je v baletní chůzi i při baletních pozicích typické. Proto se můžeme domnívat, že baletní tanečníci vykazují jeho větší zapojení v běžných denních činnostech. 59

60 V našem výzkumu jsme zjistili, že existují odlišnosti v zapojení svalů v průběhu krokového cyklu u baletních tanečníků a běžné populace. Můžeme říci, že nejvíce zatěžované svaly u tanečníků jsou m. gastrocnemius lateralis, m. peroneus longus, m. gluteus medius, m. quadriceps femoris m. vastus medialis et lateralis a m. serratus anterior. Z našich výsledků je patrné, že rehabilitační intervencí lze do svalové aktivity vstoupit a chránit přetěžované svaly před poraněním. Mezi limity práce bychom mohli zařadit nízký počet zúčastněných probandů a měření svalové aktivity pouze na pravé straně těla. K minimalizaci vlivů by měření mělo být realizováno ve speciální laboratoři. a hodnocení by mohlo být rozdělené dle pohlaví. Vlastní snímání elektrického signálu mohlo být ovlivněno subjektivní chybou osoby, která prováděla palpaci svalů a následné umístění elektrod. Aby výsledky studie mohly být více zobecněny, bylo by nutné rozšířit experimentální skupinu o větší vzorek probandů, kteří by byli pro potřeby statistického hodnocení dále rozděleni podle pohlaví. 60

61 7 ZÁVĚR Cílem diplomové práce bylo posoudit vliv řízené fyzioterapeutické intervence na svalovou aktivitu dolních končetin a trupu při provedení chůze u profesionálních baletních tanečníků, a dále porovnat zapojení svalů u této specifické skupiny v porovnání s běžnou populací. Pomocí záznamu povrchové elektromyografie jsme nalezli rozdílné hodnoty v zapojení svalů v průběhu krokového cyklu mezi baletními tanečníky a kontrolní skupinou. Významné statistické rozdíly jsme zaznamenali u tanečníků v oblasti dolních končetin. U baletních tanečníků před terapií v porovnání s kontrolní skupinou jsme zjistili větší svalovou aktivitu u m. gluteus medius, m. vastus medialis a u m. gastrocnemius lateralis. U tanečníků po rehabilitační intervenci u těchto svalů přetrvávala zvýšená svalová aktivita mimo m. vastus medialis. U m. vastus lateralis jsme naopak zaznamenali nárůst aktivity. U tanečníků po terapii byly také nalezeny vyšší hodnoty svalové aktivity pro m. peroneus longus a m. serratus anterior oproti běžné populaci. Naopak pokles svalové aktivity byl po terapii v porovnání s běžnou populací zaznamenán u m. gastrocnemius medialis a m. gluteus maximus. Tanečníci po absolvování rehabilitační intervence prokázali nižší svalovou aktivitu m. gastrocnemius medialis, m. serratus anterior, m. lattisimus dorsi a m. gluteus maximus. Naopak m. biceps femoris je u tanečníků po terapii aktivnější, zejména v první i druhé polovině stojné fáze. V naší studii jsme zjistili, že dlouhodobé zatěžování pohybového aparátu baletním tréninkem vede ke změněnému zapojování svalů při chůzi v porovnání s běžnou populací. Z našich výsledků můžeme vyhodnotit, že nejvíce zatěžované svaly u baletních tanečníků m. gastrocnemius lateralis, m. peroneus longus, m. gluteus medius, m. quadriceps femoris m. vastus medialis et lateralis a m. serratus anterior. Tato práce může podat informace trenérům, fyzioterapeutům i samotným baletním tanečníkům, která místa pohybového aparátu jsou nejvíce zatěžována a je nutné se na ně zaměřit. 61

62 8 SOUHRN Dlouhodobý baletní trénink na profesionální úrovni klade velké funkční nároky na muskuloskeletální systém tanečníků. Vysoká incidence zranění u této skupiny se objevuje zejména na dolních končetinách. Opakovaná traumata v kombinaci s nadměrným zatížením pohybového aparátu se mohou odrazit v provedení běžných pohybových aktivit, mezi které patří také chůze. Cílem této práce bylo určit vliv rehabilitační intervence na svalovou aktivitu během provedení chůze baletních tanečníků a dále porovnat rozdíly ve svalové aktivitě při chůzi u tanečníků v porovnání s běžnou populací. Experimentální skupinu tvořilo 10 profesionálních tanečníků (průměrný věk 24,4 roku, výška 169,5 cm, hmotnost 56 kg) baletního souboru Moravského divadla v Olomouci. Kontrolní skupinu tvořilo 10 probandů (průměrný věk 23,3 let, výška 169,4 cm, hmotnost 66,9 kg). Pro zjištění svalové aktivity během chůze byla použita bezdrátová povrchová elektromyografie Trigno Wireless Systems (Delsys, USA). U experimentální skupiny byla po dobu šesti týdnů realizována cílená rehabilitační intervence. Měření zkoumaných parametrů svalové aktivity proběhlo před a ihned po ukončení rehabilitační intervence. U tanečníků jsme zaznamenali odlišné zapojení svalů v průběhu krokového cyklu především v oblasti dolních končetin. Tanečníci před terapií v porovnání s kontrolní skupinou prokázali větší svalovou aktivitu m. gluteus medius, m. vastus medialis a u m. gastrocnemius lateralis. Také po rehabilitační intervenci u těchto svalů přetrvávala zvýšená svalová aktivita mimo m. vastus medialis. U m. vastus lateralis jsme naopak zaznamenali nárůst aktivity. Dále byly nalezeny vyšší hodnoty svalové aktivity pro m. peroneus longus a m. serratus anterior. Pokles svalové aktivity po terapii jsme zaznamenali u m. gastrocnemius medialis a m. gluteus maximus. Tanečníci po absolvování rehabilitační intervence prokázali nižší svalovou aktivitu m. gastrocnemius medialis, m. serratus anterior, m. lattisimus dorsi a m. gluteus maximus. Naopak m. biceps femoris vykazoval u tanečníků po terapii vyšší hodnoty zejména v první i druhé polovině stojné fáze. Výsledky naší studie ukázaly, že dlouhodobé zatěžování pohybového aparátu baletním tréninkem vede ke změněnému zapojování svalů při chůzi v porovnání s běžnou populací. Tato práce může posloužit trenérům, fyzioterapeutům i samotným baletním 62

63 tanečníkům, na která místa pohybového aparátu je potřeba se zaměřit. Lze tak působit v oblasti prevence a předejít úrazům vzniklých z přetížení. 63

64 9 SUMMARY Long-term ballet training at a professional level puts high performance demands on the musculoskeletal system of the dancers. The high incidence of injuries in this group is present mainly in the lower extremities. Repeated traumatic injuries in combination with excessive burdening of the musculoskeletal system can be reflected in performing routine physical activities, including walking. The objective of this dissertation was to determine the effects of rehabilitation interventions on the muscle activity of ballet dancers during walking and to compare the differences in muscle activity if the lower extremities and torso during walking of ballet dancers and the general population. The experimental group consisted of 10 professional dancers (mean age 24.4 years, height cm, weight 56 kg) from the ballet ensemble of the Moravian Theatre in Olomouc. The control group consisted of 10 probands (mean age 23.3 years, height cm, weight 66.9 kg). Wireless surface electromyography Trigno Wireless Systems (Delsys, USA) was used to determine muscle activity during walking. Targeted rehabilitation therapy was implemented in the experimental group for six weeks. The investigated parameters were measured before and immediately after the completion of the intervention. In the dancers, we found different muscle involvement during the step cycle, especially in the lower extremities. Dancers before the therapy showed a greater muscle activity of m. gluteus medius, m. vastus medialis and m. gastrocnemius lateralis compared with the control group. Similarly, after the rehabilitation intervention, the increased muscle activity of these muscles, except for m. vastus medialis, persisted. We recorded higher values also in m. vastus lateralis, m. peroneus longus, and m. serratus anterior. On the other hand, we found a decrease in muscle activity in m. gastrocnemius medialis and m. gluteus maximus. In the group of dancers after rehabilitation intervention, we recorded lower muscle activity in m. gastrocnemius medialis, m. serratus anterior, m. lattisimus dorsi, m. gluteus maximus and greater involvement of m. biceps femoris mainly in the stance phase. The results of our study showed that the long-term burdening of the musculoskeletal system due to ballet training leads to an altered involvement of muscles during walking compared with the general population. This paper may point out to coaches, physiotherapists and ballet dancers themselves to which areas of the 64

65 musculoskeletal system it is necessary to pay attention during training or rehabilitation exercises. This may help purposefully prevent the development of compensatory movement stereotypes or injuries in ballet dancers. 65

66 10 REFERENČNÍ SEZNAM Albisett, W., Perugia, D., DeBartolomeo, O., Tagliabue, L., Camerucci E., & Calori, G. M. (2010). Stress fractures of the base of the metatarsal bones in young trainee ballet dancers. International Orthopaedics, 34, Angioi, M., Maffulli, G. D., McCormack, M., Morrissey, D., Chan, O., & Maffulli, N. (2013). Early signs of osteoarthritis in professional ballet dancers: A preliminary study. Clin J Sport Med, 0, 1-3. Bennell, K. L., Khan, K. M., & Singleton, C. (2001). Changes in hip and ankle range of motion and hip muscle strength in 8 11 year old novice female ballet dancers and controls: a 12 month follow up study. British Journal of Sports Medicine,35, Cimelli, S. N., & Curran, S.A. (2012). Influence of Turnout on Foot Posture and Its Relationship to Overuse Musculoskeletal Injury in Professional Contemporary Dancers. Journal of the American Podiatric Medical Association, 102, Clippinger, K. (2007). Dance anatomy and kinesiology. (x, 533 s.) Champaign, Ill.: Human Kinetics. Dvořák, R. (2003). Základy kinezioterapie. (2. přeprac. vyd., 104 s.) Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. (1. vyd., 180 s.) Praha: Grada. Favero, L., Stecco, C., & Aldegheri, R. (2012). Hypermobility of the first ray in ballet dancers. Muscles, Ligaments and Tendons Journal, 2, Gage, J. (2009). The identification and treatment of gait problems in cerebral palsy. (2 nd ed., xiv, 644 p.) London: Mac Keith Press. Gildea, J. E., Hides, J. A., & Hodges, P. W. (2013). Size and Symmetry of Trunk Muscles in Ballet Dancers With and Without Low Back Pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 8, Gross, J., Fetto, J., & Supnick, E. (2005). Vyšetření pohybového aparátu. (Vyd. 1., 599 s.) Praha: Triton. 66

67 Hreljac, A., Arata, A., Ferber, R., Mercer, J., A., & Row, B. S. (2001). An Electromyographical Analysis of the Role of Dorsiflexors on the Gait Transition During Human Locomotion. Journal of Applied Biomechanics, 17, Kamen, G., & Gabriel, D. (c2010). Essentials of electromyography. (xiii, 265 p.) Champaign, IL: Human Kinetics. Kirtley, C. (2006). Clinical gait analysis: theory and practice. (xii, 316 p.) Edinburgh: Elsevier. Kolář, P. (2002). Vadné držení těla z pohledu posturální ontogeneze. Pediatrie pro praxi, 3, Kolář, P. (2007). Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1, Králíček, P. (c2011). Úvod do speciální neurofyziologie. (3., přeprac. a rozš. vyd., x, 235 s.) Praha: Galén. Krist, L., Pánek, D., Pavlů, D. (2014). Srovnání elektromyografické aktivity vybraných svalů při chůzi po rovině u lidí se zvýšenou valgozitou kolenních kloubů s lidmi s fyziologickou osou dolních končetin. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1, Krobot, A., & Kolářová, B. (2011). Povrchová elektromyografie v klinické rehabilitaci. (1. vyd., 82 s.) Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Kröschlová, J. (1956). Základy pohybové průpravy tanečníka a herce. (1. vyd., 225 s.). Praha: Orbis. Kröschlová, E. (2003). Jevištní pohyb: herecká pohybová výchova. (4. dopl. vyd., 242 s.) Praha: Akademie múzických umění. Kulig, K., Loudon, J., Popovich, J. M., Pollard, Ch., & Winder, B. R. (2011). Dancers with Achilles tendinopathy demonstrate altered lower extremity takeoff kinematics. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 8, Laws, K. (2002). Physics and the art of dance: understanding movement. (xix, 236 p.) Oxford: Oxford University Press. 67

68 Leanderson, C., Leanderson, J., Wykman, A., Strender, L. E., Johansson, S. E., & Sundquist, K. (2011). Musculoskeletal injuries in young ballet dancers. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 19, Levine, D., Richards, J., & Whittle, M. (2012). Whittle's gait analysis. (5th ed., xi, 177 p.) Edinburgh: Churchill Livingstone / Elsevier. Michaud, T. A. (2011). Human Locomotion: The Conservative Management of Gait related Disorders. (412 s.) Newton Biomechanics. Nordin, M., & Frankel, V. (c2012). Basic biomechanics of the musculoskeletal system. (4th ed., xiv, 454 p.) Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Nordin, M., & Frankel, V. (c2012). Basic biomechanics of the musculoskeletal system. (4th ed., xiv, 454 p.) Philadelphia, Pa.: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Perry, J., & Burnfield, J. (c2010). Gait analysis: normal and pathological function. (2 nd ed., xvi, 551 p.) Thorofare, N.J.: SLACK. Procházková, M., Teplá, L., Svoboda, Z., Juráková, E. & Janura, M. (2014). Vliv rehabilitace na dynamické zatížení nohy u baletních tanečníků. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, Rose, J., & Gamble, J. (c2006). Human walking. (3rd ed., xiii, 234 p.) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Semciw, A., Pizzari, T., Murely, G., & Green, R. (2013). Gluteus medius: An intramuscular EMG investigation of anterior, middle and posterior segments during gait. Journal of Electromyography and Kinesiology, 1-7. Seung-je, S., Tae-young, K., & Won-Gyu y. (2013). Effects of Various Gait Speeds on the Latissimus Dorsi and Gluteus Maximus Muscles Associated with the Posterior Oblique Sling System. Journal of Physical Therapy Science, 25, Shnitser, I., & Attanasio, A. (2012). The point of being En Pointe : Biomechanical stresses and injury in classically trained ballet dancers. Podiatric Medical Review, 20,

69 Scheper, M. C., Vries, J. E., DeVos, R., Verbunt, J., Nollet, F., & Engelbert, R. H. H. (2012). Generalized joint hypermobility in professional dancers: a sign of talent or vulnerability?. Rheumatology, 52, Simonsen, E. B., Cappelen, K. L., Ragnhild í Skorini, Larsen, P. K., Alkjær, T., & Dyhrepoulsen, P. (2012). Explanations Pertaining to the Hip Joint Flexor Moment During the Stance Phase of Human Walking. Journal of Applied Biomechanics, 28, Suchomel, T. (2006). Stabilita v pohybovém systému a hluboká stabilizační systém podstata a klinická východiska. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 13, Šidáková S. (2009). Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 6, Talusan, P. G., Toy, J., Perez, J. L., Milewski, M. D., & Reach, J. S. (2014). Anterior ankle impingement: Diagnosis and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 5, Trojan, S., Druga, R., & Pfeiffer, J. (1991). Centrální mechanismy řízení motoriky: teorie, poruchy a léčebná rehabilitace. (2., dopl. vyd., 255 s.) Praha: Avicenum. Vařeka, I., & Vařeková, R. (2009). Kineziologie nohy. (1. vyd., 189 s.) Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Vaughan, C. L., Davis, B. L., & O Connor J. C. (1999). Dynamics of human gait. (2nd ed., 137 p.) Champaign: Human Kinetics. Véle, F. (2006). Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. (2., rozš. a přeprac. vyd., 375 s.) Praha: Triton. Welsh, C., Hanney, W. J., Podschun, L., & Kolber M. J. (2010). Rehabilitation of a female dancer with patellofemoral pain syndrome: Applying concepts of regional interdependence in practice. North American Journal of Sports Physical Therapy, 2,

70 11 PŘÍLOHY Příloha 1 Souhlas etické komise Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého tř. Míru 115 OLOMOUC Vyjádření Etické komise FTK UP Složení komise: PhDr. Dana Štěrbová, Ph.D. předsedkyně doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. doc. Mgr. Erik Sigmund, Ph.D. Mgr. Zdeněk Svoboda, Ph.D. Mgr. Ondřej Ješina, Ph.D. Na základě žádosti ze dne byl projekt výzkumné práce (aplikovaného výzkumu) autorky Mgr. Markéty Procházkové s názvem Biomechanická analýza chůze a hodnocení zatížení nohy u profesionálních tanečníků schválen Etickou komisí FTK UP pod jednacím číslem: 60/2011 dne: