pro ZDRL Týden 17: Přehled grampozitivních bakterií Ondřej Zahradníček ICQ

Transkript

1 Lékařská mikrobiologie pro ZDRL Týden 17: Přehled grampozitivních bakterií Ondřej Zahradníček ICQ

2 Co nás n s dnes čeká Není možné se během b této t to přednp ednášky naučit vše v e o grampozitivních bakteriích Musíte se je tedy naučit z učebnicu Tato přednp ednáška můžm ůže e jen pomoci udělat si v nich trochu přehled p a pochopit základnz kladní charakteristiku jednotlivých skupin

3 Grampozitivní bakterie Koky Rod Staphylococcus (a další kataláza pozitivní koky) Rod Streptococcus (a další kataláza negativní koky) Rod Enterococcus Tyčinky Bacillus Koryneformní tyčinky (Corynebacterium, Arcanobacterium ) Listeria a Erysipelothrix

4 1. Stafylokoky a další kataláza pozitivní koky Stafylokoky ve sputu. Pátráme po grampozitivních kocích ch ve shlucích ch a také po leukocytech (hlavně polymorfonukleárech rech), které svědčí pro bakteriáln lní zánět

5 Příběh h první Paní J. K., kuchařka ka ve studentské menze. MáM na ruce puchýř,, naplněný ný žlutobílým lým hnisem. Nevěnuje mu však v pozornost. Bere do ruky knedlíky, ky, které se užu nevaří,, ale jen prohřívaj vají Student Miloš s přítelkynp telkyní si pochutnají na knedlíkách. Odpoledne mají schůzku ale co to? Půl P l hodinu před p schůzkou Miloše e najednou zničeho ehož nic rozbolelo břichob icho.. Na WC neví,, který konec trávící trubice nastavit vstříc c míse m dřív d Volá přítelkyni ta mám ale pochopení,, je na tom stejně Romantické odpoledne se nekoná

6 Kdo je vinen? Vinen je Staphylococcus aureus název z řeckého staphylé = hrozen Tento zlatý stafylokok s oblibou způsobuje hnisavé infekce kůžk ůže e a kožních adnex Některé kmeny produkují enterotoxiny,, které fungují jako tzv. superantigeny Intoxikace bakteriáln lním m toxinem se, na rozdíl l od střevn evní infekce, projeví velice rychle; obvykle také rychle odezní Vinna je ovšem také kuchařka, ka, která nedodržela ela pravidla hygieny a nevší šímala si puchýře!

7 Příběh h druhý Studentka P. Z. je nervózn zní: : opět t na ni přišly její dny.. Naštěst stí má ty slevněné tampóny, které nedávno výhodně koupila. Najednou ji chytila třesavka, mdloby, horečka. Spolubydlička ji našla ležící na koberci a volá 155. Objevila se vyrážka ka, leží na JIP infekční kliniky

8 Kdo je vinen tentokrát? t? Opět t je viníkem Staphylococcus aureus,, tentokrát kmen produkující toxin zvaný TSST-1 (toxin syndromu toxického šoku) Také tento toxin je superantigenem Způsobuje toxický šok, typicky se vyskytuje u uživatelek menstruačních tampónů

9 Zlatý stafylokok (S. aureus) Může e tedy způsobovat hnisavé záněty v kůžk ůži, vlasech, chlupech hnisavé záněty ve tkáních (abscesy) septické stavy záněty v dýchacích cestách ch enterotoxikózy vzácn cné závažné nemoci, jako je syndrom toxického šoku, syndrom opařen ené kůže e a některé další

10 Příběh h třett etí Mladík k F. B. se zotavuje po těžt ěžké havárii. Do krevního řečiště má zavedeny dva žilní katétry try pro infusní výživu a odběry krve Náhle se stav prudce zhoršil il,, objevily se vysoké horečky, které kolísaj sají ošetřující lékař vyslovil podezřen ení na septický stav, odebírá krev na kultivaci (hemokulturu) Po vyměnění katetru a antibiotické léčbě se stav opět t zlepšil

11 A kdo je vinen nyní? Vinen je Staphylococcus epidermidis,, nejběž ěžnější z.takzvaných koaguláza negativních stafylokoků Koaguláza negativní stafylokoky patří do stejného rodu jako zlatý stafylokok Jsou mnohem méněm patogenní než on V poslední době jsou však v velice významnými původci infekcí u oslabených osob,, zejména nemocničních. ch. Často jsou to katetrové sepse Proč říkáme koaguláza negativním m stafylokokům m koaguláza negativní?? Dozvíte se za chvíli li

12 Mohou být i hodné Ne každý stafylokok je ovšem zločincem incem! Koaguláza negativní stafylokoky jsou hlavní součást stí běžné bakteriáln lní mikroflóry ry na kůžk ůži. Dokonce ani nález n zlatého stafylokoka na kůži či i v nosní dutině nemusí znamenat přímo nemoc. Mnozí lidé jej mají trvale Leckdy je nález n stafylokoka jen náhodný

13 Popis pachatele (diagnostika) Mikroskopie: grampozitivní kok Kultivace: na KA kolonie většív (2 mm), ploché,, máslovitm slovité konzistence, bílé, b, anebo (hlavně u zlatého stafylokoka) nazlátl tlé Biochemické testy: kataláza pozitivní, oxidáza negativní,, biochemicky lze rozlišit it jednotlivé druhy Antigenní analýza a speciáln lní testy mohou při i pátrp trání velice pomoci

14 Fotografie z databáze zločinc inců

15 Odlišen ení od ostatních podezřelých elých (diferenciáln lní diagnostika 1) Gramovo barvení odhalí všechny bakterie, které nepatří mezi grampozitivní koky Pozitivní kataláza odliší stafylokoky od streptokoků a enterokoků Stejnou službu (a ve směsi si mikrobů ještě lepší ší) ) udělá kultivace na KA s 10 % NaCl Orientačně můžeme využít t i toho, že e kolonie ostatních G+ koků nejsou bíléb či i nazlátl tlé a že mikroskopicky netvoří shluky

16 Rozlišen ení podezřelých elých stafylokoků (diferenciáln lní diagnostika 2) Volná plasmakoaguláza je pozitivní u zlatého stafylokoka, negativní u koaguláza negativních, proto se tak také jmenují Clumping factor neboli vázanv zaná plazmakoaguláza za se používá stejně,, ale je méně spolehlivá Komerční testy na bázi b antigenní analýzy jsou naopak velmi spolehlivé Hyaluronidáza je nejen spolehlivá,, ale i levná

17 Méně spolehlivé testy: hodí se při p pátrání,, ale nejsou důkazem d pro soud! Hemolýza: Koaguláza negativní stafylokoky mohou produkovat jen delta hemolyzin, zlaté i alfa a beta, mívajm vají proto mnohem výraznější hemolýzu Nazlátl tlé zbarvení kolonií a jejich většív průměr může e také napovědět Větší shluky v mikroskopii jsou také typické pro zlaté stafylokoky

18 Obávaný zlatý to není: : a co teď? Ve většinv ině případů se spokojíme s tím, t že e jde o koaguláza negativního stafylokoka a netrváme na druhovém m určen ení Pokud na druhovém m určen ení trváme (např.. u hemokultur), lze je provést biochemicky V našich podmínk nkách se nejčast astěji používá STAPHYtest 16 (Pliva-Lachema) Na závěr čím pachatele potrestat Diagnostiku uzavírá testování citlivosti na antibiotika, zpravidla difusním diskovým testem Samozřejmě se týká jen pachatelů (patogenů)

19 Je to stafylokok. Ale který? clumping factor neboli vázanv zaná plasmakoaguláza (zůst stává součást stí těla mikroorganismu) volná (plasma)koaguláza (říká( se jí j volná á, protože e je to molekula enzymu, enzymem uvolňovan ovaná do prostřed edí) komerční testy (např. Staphaurex) hyaluronidáza (dekapsulace)

20 Clumping factor neboli také vázaná plasmakoaguláza rychlé Kolonie se vmíchaj chají do kapky králi ličí plasmy na podložním m sklíčku ku Nejde vlastně o KOAGULACI, ale o AGLUTINACI plasmy Test není příliš spolehlivý

21 Volná koaguláza klasika Nejklasičtější z testů pro odlišen ení zlatého stafylokoka (koaguláza pozitivního stafylokoka) Kličkou nabrané kolonie vmích cháme do králi ličí plasmy ve zkumavce Pokud plasma zkoaguluje (má konzistenci želé), je koaguláza pozitivní Existují i jiné koaguláza + stafylokoky než S. aureus, pro člověka však nemají význam.

22 Komerční testy, např. Staphaurex (v praktiku je neprovádíme) Provedením připomínají clumping factor, ale jsou spolehlivější než volná plasmakoaguláza Jsou bohužel poměrn rně drahé

23 Hyaluronidáza (test dekapsulace) Elegantní test,, jehož principem je skutečnost, že hyaluronidáza za,, produkovaná zlatým stafylokokem (ne však v koaguláza negativními stafylokoky) rozpouští pouzdro (kapsulu)) opouzdřených bakterií.. Používá se druh streptokoka Streptococcus equii, pro člověka nepatogenní Ztráta ta pouzdra se projeví změnou vzhledu streptokoka (ztráta ta hlenovitosti )

24

25

26 Vzájemn jemné rozlišen ení koaguláza negativních druhů: STAPHYtest 16 Pozor i když se jmenuje STAPHYtest 16, zahrnuje ve skutečnosti 17 reakcí. Jako první se odečítá test VPT ve zkumavce. Červená terutitna ve zkumavce = pozitivní VPT, bezbarvá tekutina = neg. První řádek STAPHYtestu = reakce Druhý řádek STAPHYtestu = rce Vypočítejte kód k d a porovnejte s kódovníkem Kód d je šestimístný. stný. Prvních pět p číslic je ze trojic testů, šestá číslice je z dvojice

27 Výsledek první kmen ( = S. aureus,, 99,8 %, T in =1,00) 1 Zkum 2 H 3 G 4 F 5 E První řádek panelu 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B Druhý řádek panelu 17 A + -?

28 Výsledek druhý kmen ( = S. epidermidis,, 97,95 %, T in =1,00) 1 Zkum 2 H 3 G 4 F 5 E První řádek panelu 6 D 7 C 8 B 9 A 10 H 11 G 12 F 13 E 14 D 15 C 16 B Druhý řádek panelu 17 A + -?

29 Api Staph zahraniční obdoba našich STAPHYtestů 16 Bez ohledu na provenienci konkrétn tního testu zůstává princip stejný kombinace většív šího počtu enzymatických reakcí,, které se projeví změnou zbarvení reakčního důlkud

30 Léčba U stafylokoků je lékem l volby oxacilin,, u močových ových infekcí cefalosporiny první generace.. Oblíben bené makrolidy jsou na místm stě jen u alergických osob, linkosamidy mají význam u infekcí pohybové soustavy a aminoglykosidy raději jen v kombinaci. Glykopeptidová antibiotika (vankomycin a teikoplanin) jsou v rezervě.. Používaj vají se u kmenů rezistetntních na oxacilin, takzvaných MRSA a MRSKN

31 Obvyklé pravidlo: horší patogen lepší citlivost Nejen pro stafylokoky platí horší patogen (zlatý stafylokok) je zpravidla citlivější než mírnější patogen (koaguláza negativní stafylokok). Toto pravidlo je logické: : menší patogenita je znakem adaptace, schopnosti mikroba koexistovat s námi n a nevyvolávat vat u člověka chorobný stav. přivyknutí mimo jiné i antibiotikům, která používáme. Neplatí ovšem vždycky! v Jsou výborně citlivé kmeny S. epidermidis,, a jsou kmeny MRSA.

32 MRSA a jejich detekce Meticilin rezistentní stafylokoky (MRSA) jsou epidemiologicky závaz važné kmeny, často způsobuj sobující nozokomiáln lní infekce Příčinou je změna tzv. penicinin binding proteins (PBP) Na problém m upozorní malá zóna u oxacilinu.. Ta však můžm ůže e být způsobena i jinými vlivy Za průkazn kazné se považuje, je-li malá zóna nejen u oxacilinu,, ale i u cefoxitinu

33 Základní sada protistafylokokových antibiotik Antibiotikum Oxacilin (protistaf( protistaf. penic.) Cefalotin (cefalosp( cefalosp.. 1. g.) Erytromycin (makrolid) Klindamycin (linkosamid( linkosamid) Co-trimoxazol (směs s 2) Doxycyklin (tetracyklin) Cefoxitin (k průk.. MRSA) Zkratka OX KF E DA SXT DO FOX Referenč.. zónaz 13/18 mm 18 mm 23 mm 21 mm 16 mm 15 mm 20/25 mm OX: 13 mm S. aureus, 18 mm koaguláza negativní stafylokok FOX: 20 mm S. aureus, 25 mm koaguláza negativní stafylokok

34 Rozší šířená sada protistafylokokových antibiotik Antibiotikum Cefuroxim (CS 2. gen.) Chloramfenikol Gentamicin (aminoglyk( aminoglyk.) Vankomycin (glykopeptid( glykopeptid) Teikoplanin (glykopeptid( glykopeptid) Rifampicin (rifamycin( rifamycin) Zkratka CXM C CN VA TEC RD Referenč.. zónaz 20/23 mm 18 mm 15 mm 12 mm 14 mm 20 mm CXM: 20 mm S. aureus, 23 mm koaguláza negativní stafylokoky

35 Ilustrační foto

36 Jiné kataláza pozitivní koky Existují koky, které jsou kataláza pozitivní jako stafylokoky, ale na rozdíl l od nich jsou také oxidáza pozitivní.. Dříve D všechny v patřily do rodu Micrococcus, dnes se tento rod rozpadl na více v rodů Micrococcus, Kocuria (po brněnsk nském prof. Kocurovi),, Kytococcus a několik n další ších Nacházíme je na miskách jako kontaminace, patogeny jsou jen naprosto výjimečně Pak ještě existuje rod Stomatococcus,, který je také kataláza pozitivní,, ale oxidáza negativní (mám m dojem musím m se na to mrknout)

37 Mikrokoky mají krásn sné pigmenty Micrococcus luteus je sírově žlutý (ne zlatý jako Staphylococcus aureus), Kocuria rosea je růžr ůžová

38 2. Streptokoky (a jiné podobné) Plyšový streptokok

39 Příběh h první Pan Hmoždinka je kutil. Pracoval v dílnd lně,, když se uvolnila těžt ěžká fošna se svěrákem a spadla mu na nohu. Vznikla velká tržná rána,, navíc znečištěná.. Pana Hmoždinku odvezli do nemocnice. Ránu chirurgicky ošeto etřili,, ale objevily se vysoké horečky a příznaky p sepse. Při reoperaci byl zjištěn zánět t svalových obalů (fascií)) s nekrózou zou.. Bohužel, vešker kerá péče nepomohla: noha nakonec musela být amputována na.

40

41 Kdo je vinen? Vinen je Streptococcus pyogenes strepto = v řetízcích, ch, pyo-genes = hniso-tvorný Streptococcus pyogenes je známý jako původce angíny ny (akutní tonsilitidy). Způsobuje ale také hnisavé záněty tkání.. Na rozdíl l od abscesů, často působených stafylokoky, jde zde spíš íše e o flegmony. Kromě angin má také na svědom domí spály, spálov lové angíny ny a erysipel růži. Jde o kmeny produkující tzv. erythrogenní toxin (erythros = řecky červený) Pokud je bakterie sama napadena určitým bakteriofágem, stává se masožravým streptokokem meat eating bug náš případ. pad.

42 Příběh h druhý Mladá paní Erika během b těhotenstvt hotenství příliš nedbala na těhotenskt hotenské prohlídky dky.. V porodnici se objevila aža při i samotném m porodu. Porod proběhl bez komplikací.. Brzy se však v u dítěte d te objevily příznaky sepse s respiračním selháním.. Včasnou V léčbou l se podařilo dítěd zachránit, stále však v není jisté, jestli není zasažen mozek a dítěd nebude mít m t následky. n Později se ukázalo, že e paní Erika byla nosičkou bakterie,, která byla pachatelem

43 Bilateráln lní granulomy na rtg obrazu

44 Kdo za to tentokrát t můžm ůže? Bakterie Streptococcus agalactiae je také streptokokem. U člověka se však v specializuje spíš íše na dolní část těla t (urogenit( urogenitální infekce). Bystří studenti si všimnou v druhového jména a- galactiae,, tedy bez- mléčný. Tato bakterie opravdu způsobuje záněty z mléčné žlázy s poruchou tvorby mléka, avšak ak většinou je to u krav. Schéma přenosu S. agalactiae u krav (z veterinárního webu)

45 Příběh h třett etí Klučíka Jindru škrábe v krku a nelepší se to. Že e by angína? na? Jenže e angína na je zánět z mandlí,, a jemu mandle vyndali,, i ty nosní (adenektomie)) a dokonce i ty krční (tonsilektomie). Rodiče e s Jindrou zašli k doktorce, aťa mu napíš íše e antibiotika. Doktorka ale rozhodla nejdřív v výtěr r z krku, a pak se uvidí.. Pozvala si Jindru za tři t i dny, aža už měl l výsledek. Nasadila Jindrovi penicilin,, a ten brzy zabral.

46

47 Kdo můžm ůže e za Jindrovy potíže? Takzvaným non-a-non-b streptokokům tak říkáme proto, že e nepatří ani do skupiny A (ve které je Streptococcus pyogenes) ) ani do skupiny B (kde je S. agalactiae a některn které zvířec ecí streptokoky). Nezpůsobuj sobují tak často angíny, ny, ale spíš íše faryngitidy záněty hltanu. Často však v mohou být přítomny p v krku bez klinických potíží. Stejně jako u angín n je u citlivých kmenů lékem volby penicilin; ; makrolidy jen u alergiků.

48 Příběh čtvrtý Paní Božena, důchodkynd chodkyně nemá slezinu vyňali jíj ji před p léty l po autonehodě. Před několika n dny začala ala být nachlazená á, nevěnovala novala tomu pozornost, ale teď se její stav zhoršil, takže e ji dcera dovezla do nemocnice, kde ji hospitalizovali na infekčním m oddělen lení s podezřen ením m na zánět mozkových blan Díky včasnv asnému nasazení antibiotik se její stav zlepšil a za dva týdny se uzdravila.

49 Zločincem je v tomto případp padě Streptococcus pneumoniae, čili pneumokok. Dříve se mu říkalo Diplococcus pneumoniae, netvoří totiž řetízky, ale jen dvojice.. Také není ideáln lně kulatý, mám spíš íše lancetovitý (kopíčkovitý)) tvar. (To si zapamatujte, pana profesora potěší ší,, když to budete vědět. v ) V malém m množstv ství se nachází i ve farynzích zdravých osob. Jinak je ale původcem p zánětů plic, paranasáln lních dutin, středn edního ucha, a také původcem sepsí a meningitid.

50 Takhle tento zločinec vypadá

51 Příběh h pátýp Pan Srdínko má už dlouho dobu potíže e se srdcem, které si dokonce vyžádali operaci, při i které mu byla do srdce voperována umělá srdeční chlopeň. Před měsícem m měl m ošklivý zubní kaz,, a dost dlouho trvalo, než našel čas zajít t k zubaři. Nyní se mu zhoršily srdeční potíže e natolik, že e musel být hospitalizován. Byla stanovena diagnóza endocarditis lenta.

52 Kdo je tentokrát t pachatelem? Ústní streptokoky, viridující streptokoky, alfa streptokoky,, v laboratoři i dokonce můžm ůžete zaslechnout slovo alfíci všechny tyto pojmy označuj ují skupinu streptokoků,, které na krevním agaru viridují; ; obvykle se ovšem myslí ty ostatní kromě pneumokoka. Jsou normáln lní součást stí mikroflóry ry ústní dutiny a částečně i faryngu. I za fyziologických okolností se neustále v malém m množstv ství dostávaj vají do krve. Malér r je, když se jich tam dostane hodně najednou a když narazí na terén, kde se uchytí.

53 Vegetace na chlopni

54 Udělejme si v nich pořádek Příběh Na KA (beta) hemo- lýza* viri- dace (alfa) žádná Jméno pachatele Streptococcus pneumoniae skupina ústn stních streptokoků Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Skupina non-a-non-b streptokoků Streptokoky bez hemolýzy ( gam( gamáči ) *u S. agalactiae jen částečná hemolýza

55 Popis pachatelů (diagnostika) 1 Mikroskopie: grampozitivní koky Kultivace: na KA kolonie šedé až bezbarvé,, většinou v drobné,, většív kolonie má Streptococcus agalactiae Hemolytické vlastnosti: některé viridují, některé částečně či úplně hemolyzují Nerostou na KA s 10 % NaCl, ani na Slanetz-Bartleyov Bartleyově či žluč-eskulinové půdě.. Jsou však v (spolu s enterokoky) rezistentní na aminoglykosidy.

56 Popis pachatelů (diagnostika) 2 Biochemické testy: kataláza i oxidáza negativní,, biochemicky lze rozlišit it jednotlivé druhy zejména u viridujících ch Antigenní analýza může e naopak pomoci spíš íše e u hemolyzujících ch streptokoků. Používá se systém m dle Lancefieldové teoreticky zahrnuje všechny v streptokoky, ale mnohé viridující nedisponují žádným antigenem v tomto systému. Skupiny mají písmena A, B, C, E, F, G a další ší.

57 Fotografie z databáze zločinc inců

58 Odlišen ení od ostatních podezřelých elých (diferenciáln lní diagnostika 1) Gramovo barvení odhalí všechny bakterie, které nepatří mezi grampozitivní koky. Pozitivní kataláza od streptokoků odliší stafylokoky Růst na SB a ŽE půdě odhalí enterokoky, které jsou také všechny pozitivní v takzvaném PYR-testu testu,, kdežto streptokok je pozitivní jen jeden, a to zrovna takový, kterého si málokdo m s enterokokem splete (o něm n m bude řeč dále)

59 Rozlišen ení podezřelých elých streptokoků (diferenciáln lní diagnostika 2) Při i rozlišov ování streptokoků hodnotíme nejdříve hemolýzu streptokoky členíme na viridující, hemolyzující (částečně či úplně) ) a ahemolytické Pneumokoka od ostatních viridujících ch poznáme pomocí pozitivního optochinového ho testu, testu rozpustnosti ve žluči i a další ších S. pyogenes se od ostatních hemolytických pozná pozitivním bacitracinovým a PYR testem S. agalactiae se zase pozná pozitivním m CAMP testem o všech v těchto t testech viz dáled

60 Schematicky: G+ kok Neznámá bakterie Jiné Streptokok Stafylokok Enterokok Streptokok s viridací Streptokok s hemolýzou Streptokok bez Pneumokok S. pyogenes hemolýzy Ústní streptokok S. agalactiae (SAG) Streptokok non-a-non-b

61 Odlišen ení od stafylokoků a enterokoků a) odhalíme stafylokoka katalázovým testem (kolonie vmích cháme do kapky peroxidu vodíku). Pokud šumí,, je to stafylokok b) odhalíme enterokoka tím, t že e roste na Slanetz-Bartleyho půdě.. Pozor, v protokolu se píše e o půděp žluč eskulinové,, kterou jsme ke stejnému účelu používali v době tvorby protokolů.. Obě půdy jsou prakticky rovnocenné.

62 Rozlišen ení stretokoků s viridací Pneumokoka odliší šíte optochinovým testem viz další obrazovka. Podezřen ení však můžm ůžete pojmout, když: mikroskopicky vidíte lancetovité diplokoky kultivačně jsou kolonie ploché,, penízkovit zkovité až miskovité,, někdy n s centráln lním m vyvýšen ením někdy naopak jsou kolonie výrazné, hlenovité to jsou kmeny s výraznou tvorbou pouzdra (zpravidla velmi virulentní)

63 Optochinový test Klasický test k odlišen ení pneumokoka od ústních streptokoků.. Pneumokok je citlivý na antibiotikum optochin, ústní streptokoky jsou rezistentní.. (Optochin se dnes užu nepoužívá léčebně,, zůstal z tedy jen v diagnostice) Občas se používá také test rozpustnosti ve žluči. Dnes už historický význam má test patogenity pro myš. OPT

64 Druhové určen ení ústního streptotkoka Jen blázen (nebo badatel, což je někdy n totéž) by druhově určoval ústního streptokoka z ústní dutiny nebo krku.. Proč to činit, když je v těchto t místech běžb ěžnou flórou? Na druhou stranu, máme-li kmen z hemokultury či i likvoru, je jeho určen ení na místm stě.. U viridujících ch streptokoků nemá smysl snažit se o antigenní analýzu, zato, jak jsme se již dozvěděli, velice dobře e lze použít biochemické určen ení. V našich podmínk nkách je to STREPTOtest 16

65 STREPTOtest 16 jak odečíst První reakcí je opět t VPT Druhou aža devátou reakcí je opět t první řádek v dvojřádku dku Obdobně desátou aža sedmnáctou reakcí je druhý řádek v dvojřádku dku

66 Obzvláš ášť obávaný pachatel: pyogenní streptokok. Jak na něj? n Bacitracinový test je stejný jako optochinový, jen se použije jiné antibiotikum. Mimochodem, bacitracin se míchá s neomycinem a vzniká velmi oblíben bené antiseptikum totiž FRAMYKOIN PYR test je provedením m podobný oxidázov zovému.. Na kolonie se umíst stí reakční ploška proužku. Počká se deset minut a přikp ikápne se činidlo. Pozitivní je červené zbarvení.

67 Bacitracinový test

68 A přichp ichází druhý: Streptococcus agalactiae 1 Mnohé bakterie tvoří hemolyziny Pokud na agar působp sobí dva hemolyziny, můžm ůže být jejich působenp sobení synergické nebo antagonistické. Příkladem synergismu je CAMP faktor Str. agalactiae a beta lyzin Staphylococus aureus Nelze jej použít t k diagnostice zlatého stafylokoka ne každý totiž produkuje beta lyzin!! Používá se tedy jen v dg. streptokoků

69 Streptococcus agalactiae 2 Na agar se naočkuje testovaný kmen a kolmo k němu n laboratorní kmen zlatého stafylokoka V případp padě pozitivity vidíme zesílenou hemolýzu ve tvaru dvou troujúheln helníků,, anebo, poetičtěji, motýlích křídelk

70 Hemolytičtí pachatelé shrnutí Úkol 5: proveďte PYR test, odečtěte te ostatní dva testy z misek a učiňte u závěrz Bacitracinový a PYR test pozitivní CAMP test negativní Streptokok S. pyogenes negativní pozitivní S. agalactiae negativní negativní non-a-non non-b B streptokok pozitivní pozitivní ptákovina kovina, špatný test, případně směs s dvou kmenů

71 Latexová aglutinace demonstrace Místo videa si prohlédn dněte obrázky , 2, 3: Latexová aglutinace princip. Aglutinaci streptokoků s.protilátkou pomáhají latexové částice Praktické provedení: lahvičky se směsí protilátek a latexových částic (4, 5), výsledek (v prvním obdélníku pozitivní 6) 6 5 C E F 4 G H neg. k.

72 Léčba: spravedlivý trest zločinci Zločinn inné stafylokoky potrestáme vhodným antibiotikem. U streptokoků je stále lékem l volby klasický Flemingův penicilin,, u závažných tkáňových infekcí případně v.kombinaci s.aminogylosidys aminogylosidy. Makrolidy se používaj vají u prokázan zané alergie na penicilin, mezi léky l další volby patří doxycyklin, ko- trimoxazol,, ampicilin a další ší.. Vankomycin je rezervní,, zatím m stoprocentně účinné atb (žádná zóna = chyba, nejde o streptokoka)

73 Léčba Odečtěte te difusní diskový test změř ěřte zóny a porovnejte s referenčními zónamiz Opět: horší patogen (pyogenní streptokok) je citlivější než mírnější patogeny Také si všimnv imněte, že e testy jsou provedeny na MH agaru s krvinkami nebo na krevním agaru.. Na prostém m MH agaru totiž většina streptokoků roste špatně nebo vůbec. v Ovšem v diagnostice se to nedá využít, protože e některn které streptokoky vyrůst mohou!

74 Sada antibiotik na stretpokoky Antibiotikum Penicilin (základn kladní penic.) Cefalotin (cefalosp( cefalosp.. 1. g.) Erytromycin (makrolid) Klindamycin (linkosamid( linkosamid) Chloramfenikol Doxycyklin (tetracyklin) Vankomycin (glykopeptid( glykopeptid) Zkratka P KF E DA C DO VA Referenč.. zóna* z 28 mm 18 mm 23 mm 19 mm 21 mm 19 mm 17 mm

75 Citlivost streptokoků na antibiotika Obrázek demonstruje studii u 1615 branců, provedenou v roce 2003 Jak je vidět, lékem l volby zůstz stává penicilin

76 Streptococcus pyogenes je ještě horší ší,, než jste možná čekali Už víte, že S. pyogenes způsobuje angíny, ny, spály, erysipel,, flegmóny. To nejhorší však ještě čeká: : I po té, t, co sám s m zmizí z organismu, můžm ůže po něm n m zbýt děsivd sivé dědictví! Protilátky tky proti němu kolují v krvi a omylem se místo m na streptokoky vážou na některn které struktury organismu.. Tím T m vzniká akutní glomerulonefritis či revmatická horečka ka. Bystří studenti si vzpomněli, že e užu o tom slyšeli eli

77 ASLO: způsob, jak zjistit, kolik protilátek tek vlastně v krvi koluje Pomocí testu ASLO zjistíte, te, zda je přítomna p normáln lní protilátkov tková odpověď ěď,, nebo přemrštěná automimunita s rizikem vývoje glomerulonefritidy nebo revmatické horečky Test ASLO se provádí zpravidla po prodělan lané streptokokové infekci.. Průkazem protilátky tky se nesnažíme prokázat infekci (o tét víme), ale zjistit, zda dochází k vývoji autoimunity.. Nejde tedy vlastně o nepřímý průkaz, přestop estože prokazujeme protilátky. tky.

78 ASLO: princip (opakování) Protilátka blokuje hemolytický efekt toxinu (streptolyzinu O) na krvinku. U ASLO neužíváme geometrickou řadu. Hodnoty ředění jsou na lístečku. Titr nad cca 250 znamená možnost autoimunitní odpovědi Všimněte si, že v.angličtině se ASLO označuje jako ASO. Zrada je, že zkratka ASLO přitom také existuje a označuje stafylolyzin.

79 ASLO Pozor! Každý pacient jen jeden řádek, hodnoty ředění jsou uvedeny na lístel stečcích, ch, které máte na stole a zde: Panel se odečítá naležato. ato. Obsahuje pozitivní kontrolu a sedm pacientů.

80 Jiné kataláza negativní koky Existují koky podobné streptokokům, které se výjimečně mohou nalézat v případech p padech lidských onemocnění.. Mnohé z nich provozují mléčné kvašen ení,, a proto se jím j říká mléčné koky. Patří sem zejména roky Leuconostoc, Pediococcus, Aerococcus, Gemella, Globicatella a Facklamia. Druh Facklamia sourekii byl pojmenován n po českém m mikrobiologovi Jiřím Šourkovi.

81 3. Enterokoky

82 Příběh Lucinka chodí do školky. Před P dvěma týdny si maminka všimla, v že chodí nějak často na záchod, z a také se jíj svěř ěřila, že když se chce vyčurat, tak ji to bolí.. Pan doktor na středisku jíj předepsal Zinnat, ale potíže e se nezlepšily ily.. Při P i další návštěvě tedy nechal Lucinku vyčurat do šampusky ampusky a moč poslal na mikrobiologii. Přišlo mu ale, že e výsledek nelze hodnotit, neboť moč je kontaminovaná.. Nakonec se přece jen podařilo moč odebrat asepticky a podle výsledku změnit terapii.

83 Pátráme po pachateli Vinen je Enterococcus faecalis Jak napovídá rodové i druhové jméno, je to mikrob normáln lně se vyskytující ve střev evě.. Je ale také jedním m z nejběž ěžnějších původcp vodců močových ových infekcí Viníkem je ovšem i lékal kař předepsal antibiotika bez kultivace moče; bohužel, enterokoky jsou na všechna cefalosporinová antibiotika primárn rně rezistentní. Navíc c podcenil aseptický odběr r moče. Možná něco zanedbala i maminka,, pokud Lucinku nenaučila dobře e (a odpředu dozadu) se utírat po záchodě

84 Enterokok - popis Kultivace Mikroskopie Enterokok G+ koky v.krv krátkých řetízcíchch Kolonie šedavé,, velké asi jako Str. agalactiae, většinou bez hemolýzy, ale i s viridací či i hemolýzou. Rostou na KA i MH, také na Slanetz-Bartleyho a žluč-eskulinové půdě. Rozlišen ení biochemicky, zejména arabinózovým testem*. Testy citlivosti na antibiotika lze provádět t normáln lně. E. faecalis zelený negativní; E. faecium žlutý - pozitivní

85 Enterokoky vzhled kolonií vpravo varianta s drobnějšími koloniemi klonální kmen patřící mezi VRE

86 Arabinózový test Biochemické testy: kataláza negativní, možné je biochemické rozlišen ení,, důled ležité štěpení arabinosy (E. faecalis neštěpí,, půda p je zelená, E. faecium štěpí, žloutne) Antigenní analýza se zpravidla nepoužívá. V.dobách, kdy patřily mezi streptokoky, je Lancefieldová zařadila adila do antigenní skupiny D, spolu s některými n streptokoky Citlivost lze testovat na běžb ěžném m MH agaru. Existují i půdy na skríning VRE (viz dále) d

87 Enterokoky Mikroskopie Žluč-eskulin Slanetz-Bartley

88 Léčba Na enterokoky neplatí cefalosporiny.. U E. faecalis je výhodný ampicilin, u E. faecium je primárn rní rezistence. Dále D se používá ko-trimoxazol, doxycyklin, jako rezerva vankomycin.. V poslední době se zejména u hematoonkologických pacientů objevují epidemiologicky závaz važné vankomycin rezistentní kmeny VRE.. Zde zabírá pouze nové antibiotikum linezolid

89 Takhle dopadá snaha vyzrát na enterokoka cefalosporinem

90 4. Tyčinky Listeria monocytogenes

91 Příběh h první Evropský komisař zachmuřen eně hleděl l na kupu stížnost ností.. Francouzští zemědělci protestují proti několika n státům m EU, které brání dovozu delikatesních francouzských sýrů na jejich území. Německé úřady zákaz z dovozu zdůvod vodňují tím, že e těhotnt hotná paní Hildegarda Messerschmidtová po požit ití sýra pozorovala zvětšen ené mízní uzliny a nakonec její dítě trpělo těžt ěžkou listeriovou infekcí.

92

93 Kdo za to tentokrát t můžm ůže? Bakterie Listeria monocytogenes je grampozitivní tyčinka, která se vyznačuje schopností růst při p nízkých teplotách a vysokých koncentracích ch NaCl, což je oboje splněno no např.. ve skladech sýrů Málokdy vyvolává viditelné infekce dospělých lých, snad s výjimkou uzlinového syndromu. Je však v nebezpečná pro těhotnt hotné Někdy se stává záminkou pro omezení dovozu je samozřejm ejmě vždy otázkou pohledu, zda je omezení skutečně motivováno strachem o zdraví občan anů, nebo snahou obejít t ustanovení o volném m trhu

94

95 Erysipelothrix rhusiopathiae Tato bakterie vyvolává u prasat chorobu, zvanou červenka. U lidí (zvláš áště chovatelů dobytka apod.) může e vyvolat nemoc zvanou erysipeloid (na rozdíl l od erysipelu,co,což je synonymum spály). Erysipeloid se můžm ůže e projevovat infekcemi ran, ale bakteri může člověka infikovat i bezpříznakov znakově

96 Příběh h druhý Pan Bércoun B je diabetik, chronický pacient, nyní léčen pro bércové vředy. Bohužel, infekce střídá infekci. Před P půlrokem byla usvědčena Escherichia coli, před dvěma měsíci m zase Enterococcus faecium,, blízký příbuzný p enterokoka Enterococcus faecalis.. LékaL kaři i jsou zvědav daví,, co se z bércovb rcového vředu v pana Bércouna vykultivuje tentokrát. t.

97 A užu to vědí: v viníkem je nyní Corynebacterium jejkeium,, relativně nejobávan vanější ze skupiny tzv. nedifterických (= nezáš áškrtových) korynebakterií.. PůvodnP vodně se mu říkalo korynebakterium skupiny JK. Korynebakteria jsou grampozitivní tyčinky kyjovitého tvaru (koryné = kyj), některn která jsou pleomorfní (různotvar znotvará), popřípad padě i nekonstantně probarvená. Do stejného rodu patří i původce zášz áškrtu,, dnes diky očkovo kování u nás n s vzácný C. diph phtheriae.

98 Co ještě vědět t o korynebakteriích Jsou normáln lní součást stí běžné flóry na kůžk ůži, spolu se stafylokoky a kvasinkami V mikroskopii se vyznačuj ují palisádovým uspořádáním název dle raně středov edověkého kůlového opevnění

99 Záškrt

100 Koryneformní tyčinky Někdy se v praxi používá pojem koryneformní tyčinky inky,, nebo také difteroidy.. Označuje bakterie podobné korynebakteriím Kromě vlastního rodu Corynebacterium sem patří rod Arcanobacterium (vzácn cně způsobuje angíny), ny), Dermatophilus, Turicella a několik n další ších

101 Příběh h třett etí Sestřička Blaženka se zděsila: přišly p výsledky stěrů z nemocničních ch lůžl ůžek,, které před týdnem odebírali pracovníci ci nemocniční epidemiologie. A skoro v polovině stěrů se našly nějakn jaké bakterie, dokonce BACILY! No ano, tady to je Bacillus sp. Sestřička Blaženka, chudinka ubohá,, se celou noc trápila a špatně spala. Ráno zavolala na mikrobiologii a ptala se, cože je to za bakterii

102 Mlýnský kámen k spadl z dobrého srdíčka sestry Blaženky když se dozvěděla, že e většina v příslup slušníků rodu Bacillus jsou neškodn kodné mikroby, vyskytující se ve vnější ším m prostřed edí.. Pokud se vyskytnou v.kultivaci klinického vzorku, jde pravděpodobn podobně o kontaminaci. Bacily tedy nejsou ve stěrech z.lůžz ůžka závaz važným nálezem. n Problém m by byl jen tehdy, pokud by byly prokázány ve stěru z.plochy, z která má být sterilní (např.. operační pole po dezinfekci) Není bacil jako Bacil! Například Bacil na je známý as. Zahradníček

103 Bacily, které stojí za zmínku Bacillus anthracis se stal velice populárn rním m při p teroristických hrozbách poslední doby. Jinak coby původce p veterinárn rního onemocnění uhláku byl jednou z prvních nákaz, n proti nimž byla zkoušena (již Pasteurem) vakcinace. Bacillus cereus je původcem p alimentárn rních intoxikací z obilných produktů. Bacillus stearothemophillus a Bacillus subtilis se vzhledem ke své schopnosti přežívat p při p velmi vysokých teplotách používaj vají jako indikátory účinnosti sterilizátor torů

104

105 Popis pachatelů Kultivace Mikroskopie Listerie G+ tyčinky řetězící se jako špekáčkyky podobné entero- kokům, hemolýza je či není Koryneb. G+ tyčinky skládaj dající se vedle sebe (palisády) velmi drobné kolonie podobné mouce Bacillus G+ robustní tyčinky, sporulující (nemusí být viditelné) plsťovit ovité kolonie, někdy n i výrazná hemolýza

106 Fotografie z databáze zločinc inců Listeria KA, gram Tyčinky I Corynebacterium Gram

107 Fotografie z databáze zločinc inců Tyčinky I korynebakteria, tvary

108 Fotografie z databáze zločinc inců Arcanobacterium haemolyticum Tyčinky III Bacillus cereus Bacillus subtilis

109 Žluč-eskulinový agar

110 Chromogenní půda na listerie ALOA HALO Existují různé chromogenní půdy k diagnostice listerií. Ta, která je na obrázku, se vyznačuje modrým zbarvením m všech v listerií; ; patogenní druhy navíc c mají kolem sebe halo (odlišně zbarvené okolí kolonie).

111 Léčba Na listerie neplatí cefalosporiny.. Jinak se zpravidla u listerií i korynebakterií používá sestava antibiotik podobná sestavám m pro streptokoky a enterokoky. Raději přitom p testujeme na MH agaru s krvinkami. Bacily se pochopitelně zpravidla netestují

112 Elekův test Je to test na průkaz toxinu záškrtového korynebakteria. Toxin je prokázán pomocí specifické protilátky. tky.

113 Vhodná antibiotika Antibiotikum Ampicilin (rozší šíř.. penic.) Ko-amoxicilin (aminopnc*) Co-trimoxazol (směs s 2) Doxycyklin (tetracyklin) Chloramfenikol Vankomycin (glykopeptid) Zkratka AMP AMC SXT DO C VA Referenč. zóna 17 mm 18 mm 16 mm 15 mm 21 mm 17 mm *Aminopenicilin potencovaný inhibitorem betalaktamázy

114 Děkuji za pozornost