Faktory ovlivňující zdravotní stav Anamnéza, anebo problémy s možným dopadem na zdravotní péči

Transkript

1 Svazek 1 Tabelární seznam nemocí KAPITOLA XXI Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami (Z00 Z99) Faktory ovlivňující zdravotní stav Anamnéza, anebo problémy s možným dopadem na zdravotní péči Zóna 5 July 2008

2 KAPITOLA XXI Faktory ovlivňující zdravotní stav a kontakt se zdravotnickými službami Tato kapitola obsahuje následující podkapitoly: Z00 Z13 Osoby vyhledávající zdravotní péči za účelem vyšetření a diagnostiky Z20 Z29 Z30 Z39 Osoby rizikové v souvislosti s přenosnými chorobami Osoby v kontaktu se zdravotnickými službami v souvislosti s reprodukčními funkcemi 5 July 2008

3 Z40 Z54 Z55 Z65 Z70 Z76 Z80 Z99 Osoby vyhledávající zdravotní péči za účelem provedení konkrétních výkonů a péče Osoby vystavené zdravotním rizikům socioekonomického a psychosociálního charakteru Osoby vyhledávající zdravotní péči za jiných okolností Osoby vystavené rizikům souvisejícím s rodinnou a osobní anamnézou, a jinými okolnostmi s dopadem na zdravotní stav 5 July 2008

4 Poznámky na začátku kapitoly 18 sv. 1: Kategorie Z00 až Z99 se vztahují k situaci, kdy jsou okolnosti vyjma nemocí, zranění anebo vnější příčiny zařaditelné do kategorií A00 Y89 evidovány jako diagnózy anebo obtíže. Toto může nastat zejména těmito dvěma způsoby: 5 July 2008

5 Poznámky na začátku kapitoly 18 sv. 1: (a) Osoba zdravá anebo nemocná vyhledá zdravotní péči za specifickým účelem, jako např.: Poskytnutí konkrétního typu zdravotní péče při léčbě existujícího onemocnění Darování orgánu anebo tkáně, Preventivního očkování Prodiskutování problému, který sám o sobě nepředstavuje nemoc ani zranění. 5 July 2008

6 Poznámky na začátku kapitoly 18 sv. 1: b) Pokud existuje okolnost anebo problém s dopadem na zdravotní stav pacienta, ale nejde o probíhající nemoc ani akutní poranění. Takovéto okolnosti mohou vzniknout: v souvislosti s průzkumy populace, když není jisté, zda osoba v dané chvíli je, anebo není nemocná jde o další faktor, který je nutné mít na paměti, když se pacientu dostává péče s jinou nemocí anebo poraněním. 5 July 2008

7 Hlavní termíny pro kódy začínající na Z ( Zkódy ) jsou uvedeny v části 1 Abecedního rejstříku nemocí (sv. 2) Například, přijetí ke chemoterapii v rámci léčby novotvaru je klasifikováno takto: Přijetí (k) - chemoterapie při léčbě novotvaru, Z July 2008

8 Z00 Z13 Pacient vyhledá poskytovatele zdravotní péče za účelem provedení vyšetření či stanovení diagnózy Poznámka: Nespecifické abnormální nálezy zjištěné při těchto vyšetřeních jsou klasifikovány v kategoriích R70-R94 Nepatří sem: vyšetření související s těhotenstvím a reprodukčním ústrojím (Z30 Z36, Z39.) 1

9 Příklad: Pacient přijat k kontrolnímu vyšetření (cystoskopie) po odstranění zhoubného nádoru močového měchýře před šesti měsíci. Nebyla zjištěna recidiva novotvaru. Kód: Z08.0 Kontrolní vyšetření po operaci zhoubného nádoru Z85.5 V anamnéze zhoubný novotvar močového ústrojí Stavy klasifikovatelné jako C64-C68 5 July 2008

10 Příklad: Pacient přijat ke kontrolnímu vyšetření (koloskopii). Před půl rokem odstraněny polypy tlustého střeva. Nebyla zjištěna recidiva novotvaru. Kód: Z09.0 Kontrolní vyšetření po operaci souvisejících s jinými diagnózami Z87.1 V anamnéze nemoci trávicího traktu Stavy klasifikovatelné jako K00-K93 5 July 2008

11 Pokud došlo k recidivě dřívější nemoci, anebo existuje reziduální nález, klasifikujte nález jako první hlavní diagnózu. Kód ze skupiny Z08 Kontrolní vyšetření po léčbě zhoubného novotvaru, anebo Z09 Kontrolní vyšetření po léčbě nemocí (kromě zhoubných novotvarů) může být také přiřazen, jako vedlejší diagnóza, pokud to je vhodné. 1

12 Příklad: Pacient přijat ke kontrolnímu vyšetření (cystoskopii). Pacientu byl odstraněn před šesti měsíci zhoubný nádor močového měchýře. Byla zjištěna recidiva novotvaru. Kód: C67.9 Zhoubný nádor močového měchýře, blíže neurčeno Z08.0 Kontrolní vyšetření po operaci zhoubného nádoru

13 Příklad: Pacient přijat pro kontrolu po familiární adenomatózní polypóze odstraněné před jedním rokem. Při koloskopii byl odstraněn hyperplastický polyp, jehož přítomnost potvrdila histopatologie. Kód: Z09.0 Kontrolní vyšetření po operaci související s dalšími diagnózami Z87.1 V osobní anamnéze nemoci trávicího traktu Nemoci klasifikovatelné jako K00-K93 K63.5 Polyp tlustého střeva

14 Příklad: Pacient přijat pro kontrolu po familiární adenomatózní polypóze odstraněné před jedním rokem. Zjištěna divertikulóza, nebyla provedena žádná terapie. Kód: Z09.0 Kontrolní vyšetření po operaci souvisejících s jinými diagnózami Z87.1 V anamnéze nemoci trávicího traktu Stavy klasifikovatelné jako K00-K93

15 Z11 Speciální screening zaměřený na a parazitická onemocnění infekční Z12 Speciální screening zaměřený na novotvary Z13 Speciální screening zaměřený na ostatní nemoce a poruchy Vyhledáme termín v rejstříku nemocí: Screening

16 Kódy z kategorií Z11., Z12., a Z13., Speciální screening, vyšetření zaměreno na... se přiřazují v případě, kdy je pacient vyšetřen (např. endoskopicky) na konkrétní nemoc, a tato není zjištěna, ani nikdy předtím zjištěna nebyla.

17 Pokud nemoc, jejíž přítomnost se screeningem zjišťuje, je v rámci screeningu (epizody péče) detekována, pak se klasifikuje kód této nemoci jako hlavní diagnóza. Kód ze skupiny Z11., Z12. anebo Z13. se pak nepoužije.

18 Kód Z12 Screeningové vyšetření zaměřeno na novotvary nebude stanoven za následujících okolností: kontrolní/preventivní vyšetření z důvodu dřívějšího výskytu novotvaru (Z08) kontrolní vyšetření po léčbě zhoubných novotvarů, anebo pokud je důvodem pro provedení vyšetření daný symptom anebo příznak (pak se klasifikuje kódem příslušného příznaku).

19 Příklad: Pacient byl přijat ke koloskopii, pro rodinnou anamnézu rakoviny tlustého střeva, a nebyl zjištěn žádný patologický nález. Kód: Z12.1 Screeningové vyšetření zaměřeno na novotvary trávicího traktu Z80.0 Rodinná anamnéza zhoubného novotvaru trávicího traktu 1

20 Příklad: Pacient byl přijat ke koloskopii, pro rodinnou anamnézu rakoviny tlustého střeva, a byl zjištěn primární zhoubný nádor vzestupného tlustého střeva. Kód: C18.2 Zhoubný nádor vzestupného tlustého střeva Z80.0 Rodinná anamnéza zhoubného novotvaru trávicího traktu

21 Osoby vyhledávající zdravotní péči v souvislosti s reprodukčními procesy (Z30 Z39) Z33.X Těhotenství, náhodný nález Vyhledáme termín v rejstříku nemocí: Těhotenství (jednočetné)(vnitroděložní) - náhodný nález

22 Těhotenství, náhodný nález Je-li těhotná pacientka přijata pro diagnózu, která s těhotenstvím nesouvisí, která nekomplikuje průběh těhotenství, jejíž průběh není graviditou komplikován, a která nevyžaduje pozorování ani péči porodníka, pak se fakt zjištění těhotenství klasifikuje jako náhodný nález. V tomto případě bude kód dané nemoci hlavní diagnózou s tím, že jako vedlejší diagnóza se stanoví Z33.X Těhotenství, náhodný nález 1

23 Příklad: Těhotná žena přijata s frakturou jádra metakarpální kosti (ruka poraněna dveřmi v domácnosti). Kód: S62.30 Fraktura jádra ostatních metakarpálních kosti(í) W23.0 Poranění způsobeno zachycením mezi objekty, přitlačením Z33.X Těhotenství, náhodný nález

24 Pacienti, kteří vyhledali poskytovatele zdravotní péče za účelem provedení speciálních výkonů a poskytnutí konkrétní péče (Z40 Z54) Poznámka: Kategorie Z40 Z54 jsou určeny ke kódování důvodu péče. Jsou používány ke klasifikaci pacientů, kteří již byli léčeni pro nemoc anebo poranění, a dostává se jim následná anebo preventivní péče, péče při rekonvalescenci, péče zaměřená na konsolidaci stavu po léčbě, na léčbu reziduálních stavů, na diagnózu anebo prevenci recidivy. Nepatří sem: kontrolní vyšetření v rámci pozorování po terapii (Z08 Z09) 1

25 Osoby, které vyhledaly zdravotnické služby, ze specifického důvodu výkon nebyl realizován Nepatří sem: neprovedené očkování (Z28) VYHLEDÁME TERMÍN V REJSTŘÍKU NEMOCÍ: Výkon zrušen (chirurgický)

26 Z53.0 Výkon neproveden pro kontraindikaci Z53.1 Výkon neproveden pro pacientovo rozhodnutí z náboženských důvodů anebo na nátlak okolí Z53.2 Výkon neproveden pro pacientovo rozhodnutí učiněné z jiných a neurčených důvodů Z53.8 Výkon neproveden z jiných důvodů Z53.9 Výkon neproveden, důvod neurčen

27 Pokud byl pacient přijat do nemocnice k chirurgickému zákroku, který z nějakého důvodu nebyl vykonán, a pacient byl propuštěn, kóduje se takto: a. Pokud operace nebyla provedena pro administrativní překážku: Příklad: Pacient přijat k zavedení gromety při hnisavém zánětu středního ucha. Zákrok odložen z důvodu nepřítomnosti chirurga. Kód: H65.3 Chronický hnisavý zápal stř. ucha Z53.8 Výkon neproveden z jiných důvodů 1

28 b. Pokud zákrok nebyl proveden pro nemoc anebo komplikaci vzniklé po přijetí: Příklad: Pacient přijat s tonsilitídou k tonsilektomii. Zákrok odložen pro infekci horních dýchacích cest. Kód: J35.0 Chronická tonsilitída Z53.0 Výkon neproveden pro kontraindikaci J06.9 Akutní infekce horních cest dýchacích, blíže neurčeno

29 c. Chirurgický zákrok nebyl proveden, protože pacient změnil své rozhodnutí jej podstoupit. Příklad: Pacient přijat k operaci katarakty. Operace zrušena, jelikož se pacient rozhodl operaci nepodstoupit. Kód: H26.9 Katarakta, blíže neurčeno Z53.2 Výkon neproveden pro pacientovo rozhodnutí učiněné z jiných důvodů

30 Osoby vyhledávající zdravotní péči za jiných okolností (Z70 Z76) Z72 Obtíže související se životním stylem Nepatří sem: obtíže související s těmito faktory: zvládnutí životní situace (Z73) socio-ekonomické, psychosociální okolnosti (Z55-Z65)

31 Z72.0 Kouření v době vyhledání péče Kód Z72.0 je součástí dokumentace pacienta kuřáka. Kód by měl být přiřazen pouze tehdy, pokud není k dispozici dostatek informací opravňující použití kódu F17.2 Syndrom závislosti na tabáku anebo F17.1 Zdraví škodící užívání tabáku.

32 Příklad: U pacienta ve věku 40 let je diagnostikován syndrom karpálního tunelu. Kódy: G56.0 Syndrom karpálního tunelu Z72.0 Kouření v době poskytnutí péče

33 Příklad: Chronická bronchitida způsobená kouřením u pacienta ve věku 29 let. Kódy: J42.X Blíže neurčená chronická bronchitida F17.1 Duševní a behaviorální poruchy způsobené kouřením, kouření poškozující zdraví Poznámka: Kód Z72.0 by neměl být použit, v tomto případě lékař má k dispozici jasně definovaný vztah mezi bronchitidou a kouřením.

34 Osoby vystavené rizikům souvisejícím s rodinnou a osobní anamnézou, a jinými okolnostmi s dopadem na zdravotní stav (Z80 Z99) Nepatří sem: kontrolní vyšetření (Z08 Z09) následná, kontrolní zdravotnická péče, rekonvalescence (Z42 Z51 Z54) pokud je důvodem screeningu anebo jiného vyšetření osobní anamnéza (Z00 Z13) je-li možnost postižení plodu důvodem k výkonu anebo pozorování během těhotenství (O35.-)

35 Z80 Z80.0 Rodinná anamnéza zhoubného novotvaru VYHLEDÁME TERMÍN V REJSTŘÍKU NEMOCÍ: Anamnéza (osobní) - rodinná - zhoubného novotvaru NJ Příklad: Pacient byl přijat ke koloskopii, pro rodinnou anamnézu rakoviny tlustého střeva, a nebyl zjištěn žádný patologický nález. Kód: Z12.1 Screeningové vyšetření na novotvar trávicího traktu Z80.0 Rodinná anamnéza zhoubného novotvaru trávicího traktu Nemoci klasifikovatelné jako C15-C26

36 Z85 Zhoubný novotvar v osobní anamnéze Nepatří sem: kontrolní/preventivní vyšetření po léčbě zhoubného novotvaru (Z08) následná, kontrolní zdravotnická péče, rekonvalescence (Z42 Z51, Z54.-) VYHLEDÁME TERMÍN V REJSTŘÍKU NEMOCÍ: Anamnéza (osobní) - zhoubého novotvaru

37 Kódy z kategorií Z85 Z87 (osobní anamnéza zhoubného novotvaru anebo jiných nemocí) by nikdy neměly označovat hlavní diagnózu. Tyto kódy zpravidla označují vedlejší diagnózy v případech, že nemoc (dřívější) diagnóza je zcela vyřešena, ale anamnéza má přímou souvislost se současnou epizodou péče.

38 Příklad: Pacient přijat ke kontrolnímu vyšetření (cystoskopii). Pacientu byl před šesti měsíci odstraněn zhoubný nádor močového měchýře. Nebyla zjištěna recidiva novotvaru. Kódy: Z08.0 Kontrolní vyšetření po operaci zhoubného novotvaru Z85.5 V anamnéze zhoubný novotvar močového ústrojí

39 Z86.43 Osobní anamnéza porucha tabakizmus Nepatří sem: užívání tabáku pošokzující zdraví (F17.1) závislost na tabáku (F17.2) VYHLEDÁME TERMÍN V REJSTŘÍKU NEMOCÍ: Anamnéza (osobní) - porucha tabakizmus

40 Příklad: Pacient ve věku 65 let kouřil od svých 15 let 40 cigaret denně, ve věku 51 kouřit přestal. Při přijetí je diagnostikován s efyzémem, souvisejícím s kouřením. Kódy: J43.9 Efyzém, blíže neurčeno F17.1 Duševní a behaviorální poruchy způsobené kouřením Kód Z86.4 by neměl být použit, v tomto případě lékař má k dispozici jasně definovaný vztah mezi efyzémem a kouřením.