GUIDELINES EAU PRO LÉČBU UROLITIÁZY

Transkript

1 EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY GUIDELINES EAU PRO LÉČBU UROLITIÁZY H. G. TISELIUS, D. ACKERMANN, P. ALKEN, C. BUCK, P. CONORT, M. GALLUCI

2 OBSAH 1. ÚVOD KLASIFIKACE RIZIKOVÉ FAKTORY DIAGNÓZA Diagnostické zobrazovací vyšetření Laboratorní vyšetření Složení močových konkrementů LÉČBA Úleva od bolesti Odstranění močových konkrementů Preventivní léčba konkrementů obsahujících vápník Farmakologická léčba konkrementů obsahujících vápník Farmakologická léčba urátových konkrementů Farmakologická léčba cystinových konkrementů Farmakologická léčba infekční litiázy Literatura DODATKY: INFUNDIBULOPELVICKÝ ÚHEL ESWL pro odstranění ledvinových konkrementů Literatura ESWL pro odstranění konkrementů v ureteru Proximální ureterální konkrementy Konkrementy středního močovodu Distální ureterální konkrementy Dezintegrace in situ Retrográdní manipulace s konkrementem Zavedení stentu Literatura Odstranění ureterálních konkrementů ureteroskopií Standardní endoskopická technika Anestezie Hodnocení různých zařízení Ureteroskopy Dezintegrační zařízení Košíčky Dilatace a zavedení stentu Klinické výsledky Komplikace Závěr Literatura Perkutánní odstranění ledvinových konkrementů Perkutánní operace versus ESWL pro odstranění ledvinových konkrementů Malformace Složení konkrementu Literatura Zařízení pro endoskopickou dezintegraci konkrementů Balistická litotrypse Ultrazvuková litotrypse Elektrohydraulická litotrypse Litotrypse laserem Litotrypse rázovou vlnou pro odstranění velkých (> 20mm) konkrementů v ledvině Umístění kamene Celkový objem konkrementu Stav kontralaterální ledviny Složení a tvrdost kamene Literatura Aspekty léčby odlitkového konkrementu a důležitost objemu konkrementu ESWL PNL ESWL a PNL Otevřená operace Literatura Odstranění konkrementu otevřenou operací Indikace pro otevřenou operaci Operační procedury Literatura Chemolytické možnosti Infekční konkrementy Brushitové konkrementy Cystinové konkrementy Urátové konkrementy Kalcium oxalátové a amonium urátové konkrementy Literatura Extrakorporální litotrypse rázovou vlnou u dětí Literatura Preventivní léčba recidivy kalciových konkrementů Zvýšený příjem tekutin Rady týkající se příjmu kalcia Vláknina Omezení oxalátu Snížený příjem vitaminu C Snížený příjem proteinů Thiazidy Ortofosfát Záznamy v literatuře Fosfát celulózy Alkalický citrát Magnezium Alopurinol Glykosaminoglykany (GAGs) Literatura ZKRATKY POUŽITÉ V TEXTU ÚVOD Ureterolitiáza v rozličných formách představuje v urologické praxi velmi častou problematiku, která stála mnoho let v popředí zájmu urologie. Tato situace se mohla změnit až s příchodem nových, méně invazivních přístupů odstraňování močových konkrementů. Přesto zaujímají kameny močových cest důležité místo v každodenní urologické praxi. Je proto nezbytné zhodnotit naše současné poznatky o močových konkrementech a čerpat z těchto přehledů, guidelines a doporučení pro stanovení diagnózy a léčby konkrementů močových cest i pro prevenci opětovného výskytu onemocnění. 2. KLASIFIKACE V tab. 1 jsou ukázány různé kategorie tvůrců konkrementů. Tyto různé kategorie jsou užitečné při rozhodování ve věci metabolického zhodnocení a léčby pacientů s urolitiázou [1]. 52

3 3. RIZIKOVÉ FAKTORY V tab. 2 jsou uvedeny rizikové faktory pro vznik litiázy. 4. DIAGNÓZA 4.1 Diagnostické zobrazovací vyšetření Pacienti s kolikou způsobenou renálními konkrementy obvykle trpí charakteristickou bolestí v bederní oblasti, zvracením a mírnou horečkou a mohou mít v anamnéze urolitiázu. Klinická diagnóza by měla být podpořena vhodným zobrazovacím vyšetřením. To může napomoci rozhodnout, zda je lepší zvolit konzervativní přístup, nebo je třeba zvážit jiný druh léčby. Zobrazovací vyšetření je bezpodmínečně nutné u pacientů s horečkou nebo solitární ledvinou, nebo pokud diagnóza litiázy není jistá. Rutinní vyšetření zahrnují prostý RTG snímek ledvin, ureteru a močového měchýře (KUB) a k tomu ultrazvukové vyšetření, nebo vylučovací urografii. Vylučovací urografie se nesmí provádět u pacientů: s alergií na kontrastní látku s hodnotou S-kreatininu > 200 µmol/l užívajících metformin trpících myelomatózou Speciální vyšetření zahrnují: retrográdní či antegrádní pyeloureterografii spirální (helikální) počítačovou tomografii (CT) bez použití kontrastní látky skiaskopii Je li nezbytná transureterální manipulace, může k diagnóze přispět retrográdní ureterografie a antegrádní ureterografie v případě zavedené nefrostomie. Léčba antidiabetikem metformin by měla být ukončena 2 3 dny před aplikací kontrastní látky obsahující jód. U pacientů s poškozením renální funkce existuje riziko narušení renální funkce způsobené laktát acidózou [2,3]. Spirální (helikální) CT je nová neinvazivní technika, kterou je třeba vzít v úvahu, pokud není možno použít kontrastní látku obsahující jód. Další informace týkající se renální funkce mohou být získány kombinací CT s infuzí kontrastní látky [4-6]. 4.2 Laboratorní vyšetření Rutinní laboratorní vyšetření zahrnuje: test močového sedimentu pro průkaz červených krvinek, leukocytů a bakterií (nitrit) a pro zjištění hodnoty ph. Kreatinin v séru Tab. 1. Kategorie tvůrců konkrementů. Konkrementy infekční litiáza INF neobsahující kyselina močová/sodíko urátová/amoniak urátová litiáza UR vápník cystinová litiáza CY Konkrementy nový tvůrce konkrementů bez reziduálních konkrementů obsahující nebo úlomků So vápník nový tvůrce konkrementů s reziduálními konkrementy či úlomky recidivující tvůrce konkrementů s mírným onemocněním a bez reziduálních konkrementů či úlomků recidivující tvůrce konkrementů s mírným onemocněním s reziduálními konkrementy či úlomky recidivující tvůrce konkrementů s vážným onemocněním a s nebo bez reziduálních konkrementů či úlomků tvůrce konkrementů se specifickými rizikovými faktory bez ohledu na ostatní popsané kategorie Tab. 2. Rizikové faktory pro recidivující tvorbu konkrementů. počátek onemocnění v nízkém věku < 25 let konkrementy obsahující brushit pouze jedna funkční ledvina onemocnění spojené s tvorbou konkrementů: hyperparatyreoidizmus renální tubulární acidóza (parciální/úplná) jejunoileální bypass Crohnova choroba intestinální resekce malabsorpční stav sarkoidóza hypertyreoidizmus léčiva spojená s tvorbou konkrementů: doplňky kalcia doplňky vitaminu D acetazolamid kyselina askorbová ve velkých dávkách (> 4 g/den) sulfonamidy triamteren indinavir anatomické abnormality spojené s tvorbou konkrementů: tubulární ektázie ( medullary sponge kidney ) obstrukce pyeloureterální junkce divertikl kalichu, cysta kalichu ureterální striktura vezikoureterální reflux podkovovitá ledvina ureterokéla Sres Rmo Rm-res Rs Risk 53

4 je zjišťován pro stanovení míry renální funkce. V případě horečky by měl být stanoven C-reaktivní protein, počet leukocytů v séru a provedena kultivace moči. V případě zvracení by měly být změřeny hodnoty sodíku a draslíku v séru. Je vhodné také vyšetřit sérové hodnoty kalcia a urátu, abychom předešli opakovanému rozboru krve kvůli metabolickým rizikovým faktorům. V tab. 3 je zobrazen analytický program pro pacienty s urolitiázou. Pro každou analýzu se doporučují dva sběry. Pokud je potřeba, znovu se odebere vzorek moči [7-9]. Je možné provést několik alternativních možností odběru vzorků. 1. možnost: dva 24hodinové sběry: - vzorek 1 v láhvi obsahující 30 ml 6 mol/l kyseliny chlorovodíkové (HCl) - vzorek 2 v láhvi obsahující 30 ml 0,3 ml/l krystalické soli (NaN 3 ) 2. možnost: jeden 24hodinový sběr: - vzorek v láhvi obsahující 30 ml 6 mol/l kyseliny chlorovodíkové (HCl) 3. možnost: jeden 16hodinový sběr a jeden 8hodinový sběr: - vzorek 1 odebraný mezi 6.00 a h v láhvi obsahující 20 ml 6 mol/l HCl - vzorek 2 odebraný mezi a 6.00 h v láhvi obsahující 10 ml 0,3 mol/l krystalické soli (NaN 3 ) 4. možnost: jednorázový vzorek moči - parametry všech stanovovaných vylučovaných proměnných v moči jsou vztaženy k hodnotě kreatininu. HCl zabrání během uskladnění srážení kalcium oxalátu a kalcium fosfátu v nádobě. Také působí proti oxidaci askorbátu na oxalát. V okyselených vzorcích se kyselina močová sráží, a pokud chceme dosáhnout vyloučení urátu, musí být rozpuštěna alkalizací. Urát je možné analyzovat v nádobách s krystalickou solí NaN 3. Pro měření ph je nezbytný vzorek moči bez HCl. V tomto případě je potřebný vzorek odebraný s krystalickou solí NaN 3. Je vhodné odebrat noční vzorek moči, u něhož je měřeno ph hned po odebrání, neboť ph se během skladování mění. Analytické zpracování u pacientů s kalciovými konkrementy Pacient s nekomplikovaným onemocněním je buď bez urolitiázy po 1. epizodě s litiázou, nebo má anamnézu mírného reci- Tab. 3. Analytický program pro pacienty s urolitiázou. Kategorie Rozbor krve Rozbor moči Prevence/ (séra) sledování INF kreatinin kultivace, ph ano UR kreatinin, urát urát, ph ano CY kreatinin cystin, ph ano So ano (viz tab. 4) omezený rozbor moči (vzorek moči na lačno) ne Sres ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano Rmo ano (viz tab. 4) omezený rozbor moči (vzorek moči na lačno) ne Rm-res ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano Rs ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano Risk ano (viz tab. 5) ano (viz tab. 5) ano Tab. 4. Analytický program pro pacienty s urolitiázou. Analýza konkrementů Rozbor krve Rozbor moči u každého pacienta kalcium ranní vzorek moči by měl být analyzován albumin 1 testovacím proužkem 1 konkrement kreatinin ph uráty 2 leukocyty/bakterie 3 cystinový test 4 1 buď analýza kalcia + albuminu pro korekci odlišností koncentrace kalcia vzhledem ke koncentraci albuminu, nebo přímá analýza ionizovaného (volného) kalcia. 2 volitelná analýza. 3 kultivace moči v případě bakteriurie. 4 cystinový test, pokud nelze cystinurii vyloučit jinými prostředky. Tab. 5. Analýza u pacientů s komplikovaným onemocněním Analýza konkrementů Rozbor krve Rozbor moči u každého pacienta kalcium ranní vzorek moči by měl být analyzován albumin 1 testovacím proužkem 1 konkrement kreatinin ph uráty 2 leukocyty/bakterie 3 draslík cystinový test 4 24hodinový sběr 3 kalcium magnezium 2,4 oxalát fosfát 2,4,5 citrát urea 2,5 uráty 6 sodík 2,5 kreatinin chlorid 2,5 objem draslík 2,5 1 buď analýza kalcia + albuminu pro korekci odlišností koncentrace kalcia vzhledem ke koncentraci albuminu, nebo přímá analýza ionizovaného (volného) kalcia. 2 volitelná analýza. 3 24hodinová moč může být nahrazena sběrem během jiné periody dne, jako například 16hodinovým sběrem [10-13]. Jednorázový vzorek moči může být použit s proměnnými vztaženými ke kreatininu [13]. 4 analýza magnezia a fosfátu je nezbytná pro výpočet odhadů supersaturace s kalcium oxalátem (CaOx) a kalcium fosfátem (CaP), jako například AP(CaOx) index a AP(CaP) index [14-19]. 5 Měření urey, fosfátů, sodíku a draslíku se užívají pro hodnocení dietních zvyků pacienta. 6 Protože kyselina močová precipituje v kyselých roztocích, musí být urát analyzován ve vzorku, jenž nebyl okyselen nebo po alkalizaci kvůli rozpuštění kyseliny močové. Po odebrání 16hodinového sběru do nádoby s kyselým konzervačním prostředkem, může být zbývajících 8 hodin z 24hodinové periody použito pro sběr moči s krystalickou solí pro analýzu urátů. 54

5 divujícího onemocnění s velkými intervaly mezi jednotlivými epizodami litiázy (kategorie So, Rmo). Doporučované analýzy konkrementů, krve a moči jsou ukázány v tab. 4. Pacient s komplikovaným onemocněním má v anamnéze časté recidivy s nebo bez reziduálních fragmentů nebo kamenů v ledvině nebo specifické rizikové faktory. Poprvé zjištění tvůrci konkrementů s reziduálními fragmenty mohou být posouzeni z tohoto pohledu (kategorie: Rs, Sres, Rmres, Risk). Rozbory konkrementů, krve a moči doporučené u těchto pacientů jsou uvedeny v tab. 5 [10-19]. Sběr moči by měl být odložen na dobu 4 týdny po odstranění konkrementů nebo po epizodě obstrukce, a nikdy by se neměly provádět v případě infekce nebo hematurie. Speciální testy, jež mohou být nezbytné, jsou popsány v tab. 6 [20-25]. Důvodem analyzování kalcia v séru nebo plazmě je identifikování pacientů s hyperparatyreoidizmem (HPT) nebo jiných okolností spojených a hyperkalcemií. V případě vysoké koncentrace kalcia (> 2,60 mmol/l) by měla být diagnóza HPT stanovena nebo vyloučena opakovanými analýzami kalcia a hodnocením hodnot paratyreoidálního hormonu [26-31]. U pacientů, u nichž nebyla provedena analýza konkrementů, podporuje vysoká hodnota urátu v séru spolu s RTG nekontrastním konkrementem podezření na konkrement z kyseliny močové. Ranní vzorek moči odebraný nalačno by měl být použit pro měření ph [32]. ph ranního vzorku moči nalačno vyšší než 5,8 zvyšuje podezření na neúplnou nebo úplnou renální tubulární acidózu [33]. V tomto stejném ranním vzorku moči lze vhodným testem potvrdit nebo vyloučit bakteriurii a cystinurii [34]. Cílem přidání sérového draslíku do analytického programu je získání další opory pro stanovení diagnózy u suspektní renální tubulární acidózy. Pro zvýšení pravděpodobnosti detekování abnormalit v moči se doporučuje provést dva 24hodinové sběry moči. Ostatní periody sběru, tedy 16hodinové, 17hodinové, 12hodinové, 4hodinové nebo dokonce jednorázové vzorky jsou užitečné, protože poskytují normální hodnoty dostupné pro vybranou periodu sběru [10-13]. Je třeba zdůraznit, že vzorek moči použitý pro analýzu kalcia, oxalátů, citrátů a fosfátů musí být okyselen, nejlépe HCl ( mmol/24hod dávku). Důvody pro okyselení jsou následující: Tab. 6. Analytické zpracování u pacientů s kalciovými konkrementy. ph profil [20] Acidifikační test [10-25] Test zátěže kalciem [20] opakované měření ph během 24 h vzorky by měly být odebrány často pro okamžité měření ph indikátorem ph nebo skleněnou elektrodou sběr každou 2. hodinu nebo dle potřeby Spolu s rozborem krve kvůli zjištění, zda má pacient úplný nebo neúplný acidifikační defekt snídaně + NH 4 Cl tablety (0,1 g/kg tělesné hmotnosti), 150 ml tekutin sběr moči a měření ph, 150 ml tekutin sběr moči a měření ph, 150 ml tekutin sběr moči a měření ph, 150 ml tekutin sběr moči a měření ph, 150 ml tekutin sběr moči a měření ph, 150 ml tekutin při ph 5,4 nebo nižší: nejedná se o RTA nálezy v krvi úplná RTA neúplná RTA ph nízký normální bikarbonát nízký normální draslík nízký normální chlorid vysoký normální 1. den: Dieta s nízkým obsahem kalcia (tj. bez mléčných výrobků) poslední jídlo ml vody s nízkým obsahem vápníku ml vody s nízkým obsahem vápníku 2. den: vyprázdnit močový měchýř a vypít 600 ml vody s nízkým obsahem vápníku první sběr moči (základní) snídaně (jeden sendvič, máslo, džem, 2 šálky ovocného čaje) mg kalcia druhý sběr moči (v h 300 ml vody s nízkým obsahem vápníku) interpretace vyloučeného kalcia (mmol/l)/kreatinin (mmol/l) normální základní: < 0,34; po zátěži kalciem: < 0,56 absorpční základní: < 0,34; po zátěži kalciem: > 0,56 hyperkalciurie renální/resorpční základní: > 0,34; po zátěži kalciem: > 0,56 dnh 4 Cl - chlorid amonný; RTA - renální tubulární acidóza udržet kalcium, oxalát a fosfát v roztoku při a po periodě sběru zabránit růstu bakterií a s tím spojených změn složení moči zabránit in vitro oxidaci askorbátu na oxalát [35,36] Následující proměnné moči lze analyzovat v okyseleném vzorku: kalcium, oxalát, citrát, magnezium, fosfát, močovina, sodík, chlorid a draslík. Přestože hodnota kreatininu může být mírně ovlivněna, je třeba ji hodnotit ve stejném vzorku, v němž jsou použity proměnné spojené s kreatininem. Uráty tvoří v okyselené moči kyselinu močovou, a musí být analyzovány buď následujícím celkovým rozpuštěním zásadou nebo ve vzorku moči, jenž nebyl okyselen. Volitelná analýza zahrnuje: močovinu, fosfáty a sodík. Tyto proměnné odrážejí dietní faktory terapeutického významu. Příjem proteinů je možné odvodit z vyloučené moči (Uurea, mmol/l) a objemu moči v litrech (V) viz následující [37]: Protein (g) = (Uurea V 0,18) + 13 Čistou absorpci zásady (NAE) v meq/24hod lze odvodit následujícím způsobem [38]: NAE = (Na + K + Ca + Mg) - (Cl + 1,8 P) 55

6 Každé množství vyloučené proměnné za 24 hodin je vyjádřeno v meq. Odhad iontové aktivity produktů kalcium oxalátu (AP[CaOx] index) a kalcium fosfátu (AP[CaP] index) je odvozen následujícím způsobem [39-45]: AP[CaOx]index = 1,9 Ca 0,84 Ox Cit -0,22 Mg -0,12 V -1,03 Objem moči (V) je vyjádřen v litrech a proměnné moči vyloučené během doby sběru v mmol. Faktor 1,9 je specifický pro dobu 24 hod. Pro 16hodinový vzorek moči je tento faktor 2,3. AP[CaOx] index odpovídá asi 10 8 APCaOx (kde APCaOx je ionizovaný produkt kalcium oxalátu). AP[CaP] index pro dobu 24 hod se spočítá následovně: AP[CaP] index = 2, Ca 1,07 P 0,70 (ph - 4,5) 6,8 Cit -0,20 V -1,31 AP[CaP] index odpovídá asi APCaP (kde AP CaP je ionizovaný produkt kalcium fosfátu). Faktory pro jiné doby sběru viz citace Složení konkrementů Konkrementy, jež se spontánně vyloučí, jsou chirurgicky odstraněny nebo vyloučeny jako fragmenty po dezintegraci, by měly být pro určení jejich složení podrobeny analýze [46-50]. Preferovanými analytickými procedurami jsou rentgenová krystalografie a infračervená spektroskopie. U všech pacientů by měl být analyzován alespoň 1 konkrement. Opakovaná analýza je indikována v případě jakýchkoliv změn ve složení moči, způsobených farmakologickou léčbou, dietními zvyky, prostředím či onemocněním, u nichž lze očekávat, že mohou ovlivnit složení konkrementů. Pokud konkrement, případně materiál z konkrementů získat nelze, mohou být závěry, týkající se složení konkrementů, založeny na následujících pozorováních: kvalitativní cystinový test (tj. sodíkový nitroprussid test, Brand s test [34] nebo jakýkoliv jiný cystinový test) kultivace moči/bakteriurie (v případě pozitivní kultivace, hledejte mikroorganizmy produkující ureázu) průkaz krystalů struvitu nebo cystinu při mikroskopickém vyšetření močového sedimentu uráty v séru (v případě podezření na urátové konkrementy nebo konkrementy z kyseliny močové) ph moči (nízké u pacientů s konkrementy kyseliny močové, vysoké u pacientů s infekčními konkrementy) radiografické zobrazení konkrementu nebo závěry ultrazvukového vyšetření Vhodná kvantitativní nebo semikvantitativní analýza materiálu z konkrementů by měla umožnit vyvodit závěry týkající se hlavních složek. Následující kalciové konkrementy, jež nejsou spojené s infekcí, jsou považovány za RTG kontrastní: kalcium oxalát - monohydrát kalcium oxalátu - dihydrát kalcium oxalátu kalcium fosfát - hydroxyapatit - apatit uhličitý - oktakalcium fosfát - brushit Následující konkrementy, jež nejsou spojeny s infekcí, jsou označovány jako konkrementy urátové/z kyseliny močové: kyselina močová urát sodný urát amonný Infekční konkrementy zahrnují: magnezium amonium fosfát karbonát apatit Méně časté složky konkrementů zahrnují 2,8-dihydroxyadenin, xantin a různé jiné metabolity medikamentů (tj. sulfoamid, indinavir). Kalciové konkrementy, konkrementy z kyseliny močové/ urátové a cystinové konkrementy spojené s infekcí jsou označovany jako infekční kameny (stones with infection). 5. LÉČBA 5.1 Úleva bolesti Úlevy od bolesti se dosahuje aplikací následujících látek různými cestami: diklofenak sodný indomethacin hydromorfin hydrochlorid + atropin sulfát metamizol pentazocin tramadol Léčba by měla být zahájena nesteroidními protizánětlivými medikamenty a změněna na jiný medikament v případě, že bolest přetrvává. Kvůli zvýšenému riziku zvracení by se mělo předejít léčbě hydromorfinem a ostatními opiáty bez simultánní aplikace atropinu. Diklofenak sodný ovlivňuje míru glomerulární filtrace u pacientů s omezenou renální funkcí, ovšem nikoliv u pacientů s normální renální funkcí [51]. U pacientů s ureterálními konkrementy, u nichž se očekává spontánní odchod, mohou být kvůli snížení ureterálního otoku a rizika recidivující bolesti vhodnou formou léčby čípky nebo tablety diklofenaku sodného 50 mg 2krát denně po dobu 3 10 dní. Pacienti by měli být instruováni, aby prosívali svou moč, aby byl získán konkrement pro analýzu. Vhodnými metodami by měl být potvrzen odchod konkrementu a hodnocení renální funkce. Pokud není dosaženo úlevy bolesti medikamentózně, měla by být zabezpečena drenáž zavedením stentu, perkutánní nefrostomie (PN) nebo odstranění konkrementů. 5.2 Odstranění konkrementů Obecná doporučení pro odstranění konkrementů U všech pacientů, u nichž se plánuje odstranění konkrementů, by měl být proveden test na bakteriurii. U nekomplikovaných případů může být postačující screening s použitím papírového testovacího proužku. U ostatních případů je nezbytná kultivace moči. U všech pacientů s pozitivním testem na bakteriurii, s pozitivní kultivací moči nebo při podezření na infekční komponent by měla být před odstraňováním konkrementů zahájena léčba antibiotiky. Měly by být zváženy poruchy hemokoagulace a léčba antikoagulačními preparáty. Pacienti s poruchou hemokoagulace by měli být odesláni k internistovi, aby stanovil odpovídající léčebná opatření během odstraňování konkrementu. Léčba salicyláty by měla být ukončena 10 dní před plánovaným odstraňováním konkrementů. U pacientů s poruchou koagulace je kontraindikována následující léčba: extrakorporální litotrypse (ESWL), perkutánní nefrolitotomie s nebo bez litotrypse (PNL) 56

7 ureteroskopie (URS) otevřená operace U těhotných žen jsou kontraindikovány: ESWL PNL URS Pomocí URS, pokud ji prováděli odborníci, byly sice úspěšně odstraněny ureterální konkrementy i během těhotenství, ale je třeba zdůraznit, že komplikace této procedury může být obtížné řešit. U těhotných žen je preferovanou léčbou drenáž, buď perkutánní nefrostomií, double J stentem nebo ureterálním katétrem [52-57]. U pacientů s kardiostimulátorem se doporučuje před zahájením léčby ESWL konzultovat s kardiologem. Indikace pro aktivní odstranění konkrementů Velikost, umístění a tvar konkrementu, zjištěné při první návštěvě, ovlivní rozhodnutí o způsobu odstranění konkrementu. Je také třeba zvážit pravděpodobnost spontánního odchodu konkrementu. Spontánní odchod konkrementů lze očekávat u 80 % pacientů, u nichž není konkrement větší než 4 mm v průměru. U konkrementů větších než 7 mm je šance spontánního odchodu velmi nízká [58-61]. Celkový počet odchodu ureterálních konkrementů je: proximální ureterální konkrementy: 25 % konkrementy středního ureteru: 45 % distální ureterální konkrementy: 70 % Odstranění konkrementů je obvykle indikováno u konkrementů s průměrem přesahujícím 6 7 mm. Aktivní odstranění konkrementů se doporučuje u pacientů splňujících následující kritéria: nepřetržitá bolest navzdory adekvátní medikaci trvalá obstrukce s rizikem narušení renální funkce konkrementy s infekcí močových cest riziko pyonefrózy či urosepse bilaterální obstrukce Principy aktivního odstranění konkrementů všech velikostí U odlišných lokalizací konkrementů a odlišných složení konkrementů jsou nejvhodnější metody pro odstranění kamenů uvedeny v tab Čísla (1, 2, 3 atd) jsou přiřazena k procedurám dle Tab. 7. Principy pro aktivní odstranění konkrementů (všech velikostí) v proximálním ureteru. RTG kontrastní 1. ESWL in situ konkrementy 2. ESWL po retrográdní manipulaci konkrementu (push up) 3. PNL + URS provedená antegrádně 4. URS + kontaktní dezintegrace: - semirigidní či flexibilní URS Infekční 1. antibiotika + ESWL in situ konkrementy 2. antibiotika + ESWL po retrográdní manipulaci konkrementu (push up) stones with 3. antibiotika + PNL + URS provedená antegrádně infection 4. antibiotika + kontaktní dezintegrace: - semirigidní či flexibilní URS Konkrementy 1. zavedení stentu + orální chemolýza z kyseliny 2. ESWL in situ (s i.v. nebo retrográdní aplikací kontrastní látky) + močové/urátové orální chemolýza 3. perkutánní URS provedená antegrádně 4. URS + kontaktní dezintegrace: - semirigidní či flexibilní URS Cystinové 1. ESWL in situ konkrementy 2. ESWL po retrográdní manipulaci konkrementu (push up) 3. PNL + URS provedená antegrádně 4. URS + kontaktní dezintegrace: - semirigidní či flexibilní URS ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; URS = ureteroskopie; PNL = perkutánní nefrolitotomie s nebo bez litotrypse dosaženého konsenzu. Pokud jsou 2 procedury stejně úspěšné, mají přiřazeno stejné číslo. První alternativa má vždy označení 1. Při léčbě konkrementů v ureteru pomocí ESWL in situ je často nezbytné opakování léčby. Zvláště velké a zaklíněné konkrementy vyžadují zvýšenou potřebu opakované léčby. V některých případech může ureterální katétr dislokovat konkrementy nahoru do ledviny nebo obejít konkrementy, a tím zvýšit u obtížných případů míru úspěšnosti (viz 6.2). Konkrementy z kyseliny močové mohou být lokalizovány ultrazvukovým vyšetřením nebo pomocí intravenózní či retrográdní aplikace kontrastní látky. V případě distálních konkrementů z kyseliny močové mohou být lokalizovány ultrazvukovým vyšetřením pouze ty, které jsou uloženy intramurálně. Je důležité poznamenat, že rozpuštěn může být orální chemolytickou léčbou pouze konkrement z kyseliny močové, nikoliv konkrement složený z urátu sodného nebo amonného [62]. U konkrementů, které jsou málo RTG kontrastní, lze jejich lokalizaci zjednodušit zavedením ureterálního katétru nebo double J stentu. Ve vybraných případech infekčních konkrementů, konkrementů z kyseliny močové, cystinových konkrementů a kalcium fosfátových konkrementů lze použít perkutánní chemolytickou irigaci pro zvýšení míry clearance fragmentů konkrementů. Principy chemolytické léčby jsou uvedeny v kap Odstraňování konkrementů košíčkem naslepo bez skiaskopické nebo endoskopické kontroly se nedoporučuje. V případě selhání minimálně invazivních technik může být pro odstranění konkrementů potřeba otevřená operace (viz 6.9). Videoendoskopická retroperitoneální operace je minimálně invazivní alternativou otevřené operace. Tyto techniky také musí být aplikovány v případě kontraindikací ESWL a URS, například u pacientů s konkrementem proximálně nad ureterální strikturou. Je sporné, která metoda, zda ESWL nebo URS, je nejlepší pro odstraňování ureterálních konkrementů, zvláště těch situovaných v dolním ureteru. Výhody a nevýhody těchto dvou výkonů jsou popsány v kap Principy aktivního odstranění konkrementu < 20 mm a > 20 mm Míra úspěšnosti ESWL přímo souvisí s velikostí (objemem) konkrementu. Čím 57

8 větší je konkrement, tím vyšší je požadovaný počet přeléčení [63-66]. Je diskutabilní, zda je lepší léčit velké renální konkrementy pomocí ESWL nebo PNL. Výhody a nevýhody těchto dvou procedur jsou vysvětleny v kap V tab. 10 je zobrazen přehled léčby dle velikosti a typu konkrementu. Reziduální fragmenty, tzv. klinicky nesignifikantní fragmenty (clinically insignificant fragments - CIRF), se často vyskytují po ESWL konkrementů v ledvině. Reziduální fragmenty se obvykle akumulují v dolním kalichu a častěji se vyskytují u pacientů s akutním (< 90 ) infundibulopelvickým úhlem. Pro určení infundibulopelvického úhlu viz 6.1. U ledviny s konkrementy či fragmenty v dolním kaliceálním systému a s nefunkčním parenchymem v této části je alternativní léčbou resekce dolního kalichu [67]. U kamenů v horním a středním kalichu je další volbou léčby URS s kontaktní dezintegrací. Perkutánní chemolýza je alternativní léčbou u fragmentů z magnezium amonium fosfátu, karbonát apatitu, kyseliny močové, cystinu a brushitu. Principy chemolytické léčby jsou uvedeny v kap Zavedení double J stentu před ESWL se doporučuje u konkrementů s průměrem větším než 20 mm, aby se předešlo problémům s akumulací konkrementů obturujících ureter - steinstrasse [68-80]. Konkrementy složené z brushitu nebo monohydrátu kalcium oxalátu jsou charakteristické obzvláštní tvrdostí. To může snížit úspěch perkutánního odstranění takových konkrementů, zvláště pokud jsou velké. Možnost chemolytické léčby fragmentů brushitových konkrementů je pozoruhodná vzhledem k vysoké míře recidivy u tohoto typu konkrementů. Konkrementy z kyseliny močové lze lokalizovat ultrazvukovým zařízením, nebo intravenózní či retrográdní aplikací kontrastní látky. Pouze konkrementy z kyseliny močové, nikoliv však z urátu sodného či urátu amonného, mohou být rozpuštěny orální chemolytickou léčbou. Existují dva typy cystinových konkrementů - konkrementy reagující dobře na ESWL a konkrementy reagující špatně [81]. U velkých na ESWL rezistentních konkrementů je nejlepší alternativou pro úspěšné odstranění PNL, umožňující vyhnout se aplikaci vysokého počtu rázových vln na ledvinou tkáň (viz 6.4, 6.7). Malé konkrementy v kalichu také mohou způsobit značnou bolest či dyskom- Tab. 8. Principy aktivního odstranění konkrementů (všech velikostí) ve středním ureteru. RTG kontrastní 1. ESWL in situ, pozice na břiše konkrementy 1. URS + kontaktní dezintegrace: - semirigidní či flexibilní URS 2. ureterální katétr či intravenózní aplikace kontrastní látky + ESWL 2. ureterální katétr s retrográdní manipulací konkrementu (push up) + ESWL 3. perkutánní antegrádní URS Infekční 1. antibiotika + ESWL in situ, pozice na břiše konkrementy 1. antibiotika + URS + kontaktní dezintegrace:- stones with semirigidní či flexibilní URS infection 2. antibiotika + ureterální katétr či intravenózní aplikace kontrastní látky + ESWL 2. antibiotika + ureterální katétr s retrográdní manipulací konkrementu (push up) + ESWL 3. antibiotika + perkutánní antegrádní URS Konkrementy 1. ESWL in situ, pozice na břiše z kyseliny 1. URS + kontaktní dezintegrace: močové/urátové semirigidní či flexibilní URS 2. ureterální katétr či intravenózní aplikace kontrastní látky + ESWL 2. ureterální katétr s retrográdní manipulací konkrementu (push up) + ESWL 2. zavedení stentu + orální chemolýza 3. perkutánní antegrádní URS Cystinové 1. ESWL in situ, pozice na břiše konkrementy 1. URS s litotrypsí: semirigidní či flexibilní uretereskopie 2. ureterální katétr + ESWL 2. ureterální katétr s retrográdní manipulací konkrementu (push up) + ESWL 3. perkutánní antegrádní URS ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; URS = ureteroskopie Tab. 9. Principy aktivního odstranění konkrementů (všech velikostí) v distálním ureteru. RTG kontrastní 1. ESWL in situ konkrementy 1. URS + kontaktní dezintegrace: rigidní URS + US, laserová či elektrohydraulická dezintegrace semirigidní URS 2. ureterální katétr + ESWL Infekční 1. antibiotika + ESWL in situ konkrementy 1. antibiotika + URS + kontaktní dezintegrace stones with 2. antibiotika + PN + ESWL in situ infection 2. antibiotika + ureterální katétr + ESWL Konkrementy 1. ESWL in situ (i.v. podaná kontrastní látka) z kyseliny 1. URS + kontaktní dezintegrace močové/urátové 2. ureterální katétr (+ kontrastní látka) + ESWL 3. PN + antegrádní aplikace kontrastní látky + ESWL in situ Cystinové 1. ESWL in situ konkrementy 1. URS + kontaktní dezintegrace: rigidní URS + US, laserová či elektrohydraulická dezintegrace semirigidní URS 2. ureterální katétr + ESWL ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; URS = ureteroskopie; PN = perkutánní nefrostomie; US = ultrazvuk 58

9 fort [82-88]. V těchto případech může úzký krček kalichu vyžadovat dilataci. Celkové nebo neúplné odlitkové konkrementy Odlitkový konkrement je definován jako konkrement s centrální částí a minimálně jednou kaliceální větví. Zatímco neúplné odlitkové konkrementy vyplní pouze část vývodného systému, celkový odlitkový konkrement vyplní všechny kalichy a ledvinnou pánvičku. Léčba obou typů odlitkových konkrementů je popsána v tab. 11. U pacientů s malými odlitkovými konkrementy a nedilatovaným systémem je alternativou léčby opakované ESWL se zavedením stentu. Důležitost velikosti konkrementů a anatomie renálního vývodného systému je popsána v kap V případě nefungující ledviny by měla být zvážena nefrektomie. Ve vybraných případech u infekčních, cystinových, kalcium fosfátových konkrementů a konkrementů z kyseliny močové může být vhodná kombinace ESWL a chemolýzy. Principy chemolýzy jsou popsány v kap Řešení speciálních problémů Konkrementy v divertiklu kalichu jsou léčeny pomocí ESWL, PNL (pokud je to možné) nebo retrográdní URS. Další metodou volby pro odstranění konkrementů v divertiklu je videoendoskopická retroperitoneální operace. Principy videoendoskopické operace jsou popsány v literatuře, viz [89-93]. V případě úzké komunikace mezi divertiklem a renálním vývodným systémem zůstane dobře dezintegrovaný materiál konkrementů na svém původním místě. Tito pacienti se mohou stát asymptomatickými pouze dezintegrací konkrementů. Podkovovitá ledvina může být léčena dle principů uvedených výše [94]. Přesto je třeba zdůraznit, že kvůli anteriorní pozici ledviny je často nutné provádět ESWL v pozici na břiše. Doporučovanými technikami pro odstranění konkrementů v ledvině po transplantaci jsou ESWL a PNL. U pelvických ledvin se doporučuje ESWL nebo videoendoskopická laparoskopická operace. ESWL, PNL nebo otevřená operace jsou metodami volby u obézních pacientů. Konkrementy vytvořené v kontinentním rezervoáru představují často obtížný problém [95-102]. Není možné určit obecný směr pro řešení tohoto problému. Každý konkrement je třeba zhodnotit a léčit individuálně. Tab. 10. Principy aktivního odstranění konkrementů s průměrem 20 mm a > 20 mm ve všech pozicích v ledvině. VELIKOST KONKREMENTU 20 mm RTG kontrastní 1. ESWL konkrementy 2. PNL Infekční konkrementy 1. antibiotika + stent + ESWL stones with infection 2. antibiotika + PNL Konkrementy z kyseliny 1. orální chemolýza močové/urátové 2. stent + ESWL + orální chemolýza Cystinové konkrementy 1. ESWL 2. PNL 3. otevřená nebo videoendoskopická retroperitoneální operace VELIKOST KONKREMENTU > 20 mm RTG kontrastní 1. PNL konkrementy 2. ESWL s nebo bez zavedení stentu 3. PNL + ESWL Infekční konkrementy 1. antibiotika + PNL stones with infection 2. antibiotika + ESWL (s nebo bez zavedení stentu) 3. antibiotika + PNL + ESWL Konkrementy z kyseliny 1. orální chemolýza močové/urátové 2. stent + ESWL + orální chemolýza Cystinové konkrementy 1. PNL 2. PNL + ESWL 3. PNL + flexibilní nefroskopie 4. otevřená nebo videoendoskopická retroperitoneální operace ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; PNL = perkutánní nefrolitotomie Tab. 11. Aktivní odstranění kompletních a neúplných odlitkových konkrementů. RTG kontrastní konkrementy Infekční konkrementy stones with infection Konkrementy z kyseliny močové/urátové Cystinové konkrementy 1. PNL 2. PNL + ESWL 3. ESWL + PNL 4. otevřená operace 1. antibiotika + PNL 2. antibiotika + PNL + ESWL 3. antibiotika + ESWL 1. PNL 2. PNL + ESWL 2. PNL/ESWL + orální chemolýza 3. ESWL + PNL 4. otevřená operace 1. PNL 2. PNL + ESWL 3. ESWL + PNL 4. otevřená operace PNL = perkutánní nefrolitotomie; ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi U pacientů s obstrukcí pelvireterální junkce mohou být konkrementy odstraněny zároveň s korekcí abnormality výtoku, a to buď perkutánní endopyelotomií [ ] nebo otevřenou rekonstrukční operací. Transureterální endopyelotomie (Acucise) je další alternativou, již je možné zvážit v případě, že konkrementy nemohou spadnout do pelvireterální incize [ ]. Problémy léčby ESWL u dětí jsou popsány v kap

10 Reziduální fragmenty Důležitost CIRF je diskutabilní [39-45, , 133, 134]. Přestože některé reziduální fragmenty jsou počátkem vzniku nových konkrementů, není tomu tak ve všech případech. Pacienti s reziduálními fragmenty nebo konkrementy by měli být pravidelně sledováni a měl by být monitorován průběh onemocnění. Určení biochemických rizikových faktorů a vhodné prevence konkrementů může být indikováno zvláště u pacientů s reziduálními fragmenty nebo konkrementy. U symptomatických pacientů je důležité vyloučit obstrukci a tento problém řešit. V ostatních případech je nezbytné podniknout terapeutické kroky pro eliminování symptomů. U asymptomatických pacientů, u nichž není pravděpodobné, že konkrement odejde, by měla být léčba aplikována dle relevantní situace. Steinstrasse Steinstrasse neboli sloupec fragmentů v ureteru je nahromadění drti, jež neodejde za přiměřenou dobu a překáží průchodu moči [135]. Frekvence této komplikace se sníží při zavedení double J stentu před ESWL u velkých renálních konkrementů. U všech pacientů se známkami infekce je nezbytná medikace antibiotiky a poskytnutí adekvátní drenáže co nejdříve. Zavedení PN katétru obvykle vede k odchodu fragmentů [136]. U distálně lokalizovaných nashromážděných fragmentů může být vhodné použít URS pro odstranění hlavního fragmentu kontaktní dezintegrací (viz 6.6). Doporučená léčba je uvedena v tab. 12. Tab. 12. Doporučená léčba u steinstrasse. Pozice Bez obstrukce Obstrukce a/nebo symptomatický proximální ureter 1. ESWL 1. PN 2. stent 3. ESWL střední ureter 1. ESWL 1. PN 2. stent 3. ESWL distální ureter 1. ESWL 1. PN 2. URS 2. ESWL 3. URS ESWL = extrakorporální litotrypse, zahrnující také piezolitotrypsi; URS = ureteroskopie; PN = perkutánní nefrostomie Tab. 13. Doporučená farmakologická léčba kalciových konkrementů. Indikace Doporučená léčba Někdy vhodné Poznámka hyperkalciurie thiazidy ortofosfáty 1 s thiazidy by měly být thiazidy + magnezium podávány doplňky alkalický citrát sodíku hyperoxalurie alkalický citrát enterická alkalický citrát hyperoxalurie doplňky kalcia primární pyridoxin ortofosfáty 1 pacienti by měli být hyperoxalurie alkalický citrát 3 odesláni k někomu se zkušeností s tímto onemocněním hypocitraturie alkalický citrát 3 RTA alkalický citrát 3 brushitové thiazidy + magnezium s thiazidy by měly být konkrementy alkalický citrát 3 podávány doplňky sodíku hyperurikosurický allopurinol a kalcium oxalátový konkrement nízká inhibiční alkalický citrát 3 aktivita 4 žádné abnormality alkalický citrát 3 opakovaná analýza složení moči RTA = renální tubulární acidóza 1 Ortofosfát není alternativou první volby, ale může být použit u pacientů s hyperkalciurií, kteří nesnášejí thiazidy. 2 Doplňky draslíku jsou nezbytné pro zabránění hypokalemie a hypocitraturie způsobené hypokalemickou intracelulární acidózou. 3 Citrát draselný, citrát draselno-sodný nebo citrát draselno-hořečnatý. 4 Hodnocena v případě inhibice růstu krystalů nebo agregace krystalů. 5.3 Preventivní léčba kalciových konkrementů Preventivní léčba u pacientů s kalciovými konkrementy by měla být zahájena konzervativními opatřeními. Farmakologická léčba by měla být navržena pouze, pokud selže konzervativní řešení. Pacient by měl být nabádán k příjmu velkého objemu tekutin [137]. Tato rada je validní bez ohledu na složení konkrementu. U normálního dospělého jedince by objem moči za 24 hod měl přesáhnout ml, ale jako vodítko nezbytného stupně zředění moči by měla být použita hladina supersaturace. Příjem moči by měl být pravidelně rozložen do 24 hod a zvláštní pozornost je třeba věnovat situacím s neobvyklou ztrátou tekutin. Dieta by měla být založena racionálně - vyvážená smíšená dieta zahrnující potraviny všech skupin, bez nadbytku jakéhokoliv druhu [138]. Doporučuje se příjem ovoce a zeleniny vzhledem k příznivému efektu vlákniny [139]. Je však nutno se vyhnout ovoci a zelenině, jež obsahuje oxaláty. Například pšeničné otruby obsahují hodně oxalátu, a proto je dobré je z jídelníčku vypustit. Obecně je tedy třeba omezit nebo vynechat potraviny obsahující oxaláty, abychom se vyhnuli nahromadění oxalátů v těle. To je důležité zejména u pacientů, u nichž byla naměřena vysoká hodnota vylučování oxalátů. Produkty mající vysoký obsah oxalátů [140] (hodnoty oxalátu/100 g) : rebarbora špenát kakao čajové listy ořechy 530 mg 570 mg 625 mg mg mg 60

11 Vitamin C do dávky 4 g/denně je možné užívat bez zvýšeného rizika tvorby konkrementů [ ]. Živočišné bílkoviny by neměly být přijímány v nadměrných dávkách [ ]. Doporučuje se, aby byl příjem živočišného proteinu omezen na 150 g/denně. Příjem kalcia by omezen být neměl, pokud nejsou pro toto omezení závažné důvody. Minimální požadovaná denní dávka kalcia je 800 mg a obecné doporučení je mg denně. Podávání dodatkového kalcia se nedoporučuje kromě případů enterické hyperoxalurie, při níž je nutné přijímat dodatkové kalcium spolu s jídlem. U pacientů s oxalátovými konkrementy [ ] a konkrementy z kyseliny močové je třeba omezit příjem potravin bohatých na uráty. Příjem urátů by neměl přesáhnout 500 mg/denně. Příklady potravin bohatých na uráty [157] (hodnoty urátu/100 g): telecí brzlík játra ledvinky drůbeží kůže sleď s kůží, sardinky, ančovičky, šproty 900 mg mg mg 300 mg mg 5.4 Farmakologická léčba kalciových konkrementů V tab. 13 jsou uvedeny doporučené farmakologické látky. Nedoporučují se následující formy léčby: oxid hořečnatý a hydroxid hořečnatý jako monoterapie; magneziová sůl může však být užitečná v kombinaci s thiazidy [158]. Celulóza fosfát a celulóza fosfát sodný nemají význam v prevenci recidivy konkrementů u pacientů s kalciovými konkrementy. Stejně tak nemají význam syntetické nebo semisyntetické glykosaminoglykany (GAGs), tj. pentosan polysulfát sodný. Důkazy a vědecké podklady pro doporučení léčby pro prevenci recidivy jsou shrnuty v kap Farmakologická léčba konkrementů z kyseliny močové Farmakologická léčba pacientů s konkrementy z kyseliny močové je popsána v tab Farmakologická léčba cystinových konkrementů Farmakologická léčba pacientů s cystinovými konkrementy je popsána v tab. 15. Tab. 14. Farmakologická léčba konkrementů z kyseliny močové. Prevence vysoký příjem tekutin, 24hodinový objem moči přesahující ml alkalizace: - citrát draselný 3 7 mmol x citrát draselno-sodný 9 mmol x 2 3 U pacientů s vysokým obsahem urátu v moči nebo séru: - allopurinol 300 mg x 1 Medikamentózní vysoký příjem tekutin, 24hodinový objem moči přesahující ml rozpuštění alkalizace: konkrementů - citrát draselný 6 10 mmol x 3 z kyseliny - citrát draselno-sodný 9 18 mmol x 3 močové u pacientů s vysokým obsahem urátu v moči nebo séru: - alopurinol 300 mg x 1 Tab. 15. Farmakologická léčba cystinových konkrementů. Vysoký příjem tekutin tak, aby 24hodinový objem moči přesahoval ml. Pro dosažení tohoto cíle, je nutný příjem tekutin v objemu minimálně 150 ml/h. Podání alkalického citrátu pro dosažení ph > 7,5: - citrát draselný 3 10 mmol x 2-3. Při vylučování cystinu pod 3 3,5 mmol/24hod: - kyselina askorbová 3 5 g/denně. Při vylučování cystinu přes 3 3,5 mmol/24hod: - Thiola (Tiopronin) ( mg/denně) nebo - Captopril ( mg). Tab. 16. Farmakologická léčba infekčních konkrementů. Definice 5.7 Farmakologická léčba infekčních konkrementů Farmakologická léčba pacientů s infekčními konkrementy je popsána v tab Literatura konkrementy složené z magnezium amoniak fosfátu a karbonát apatitu a vytvořené mikroorganizmy produkujícími ureázu co nejúplnější operační odstranění konkrementů léčba antibiotiky: - krátkodobé užívání antibiotik - dlouhodobé užívání antibiotik acidifikace: - chlorid amonný 1 g x methionin 500 mg x 2-3 U vybraných případů s vážnou infekcí může být terapeutickou volbou léčba acetohydroxamickou kyselinou (Lithostat) 1. Tiselius HG. Etiology and investigation of stone disease. Curriculum in Urology. Eur Urol 1998; 2(1): Nawaz S, Cleveland T, Gaines PA, Chau P. Clinical risk associated with contrast angiography in metformine treated patients: A clinical review. Clin Radiol 1998; 53: McCartney MM, Gilbert FJ, Murchinson LE et al. Metformine and contrast media - a dangerous combination? Clin Radiol 1999; 54: Smith RC, Rosenfield AT, Choe KA, Essenmacher KR, Verga M, Glickman MG, Lange RC. Acute flank pain. Comparison of non-contrast-enhanced CT and intravenous urography. Radiol 1995; 194: Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT Am J Radiol 1996; 166: Mindelzun RE, Jeffrey RB. Unenhanced helical CT evaluating acute abdominal pain: a little more cost, a lot more information. Radiol 1997; 205: Höbarth K, Hofbauer J, Szabo N. Value of repeated analysis of 24-hour urine in recurrent calcium urolithiasis. Urology 1994; 44: Hess B, Hasler-Streb U, Ackermann D, Jaeger PH. Metabolic evaluation of patients with recurrent idiopathic calcium nephrolithiasis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: Bek-Jensen H, Tiselius HG. Repeated urine analysis in patients with calcium stone disease. Eur Urol 1998; 33: Berg C, Larsson L, Tiselius HG. The compositor of four-hour urine samples from patients with calcium oxalate stone disease. Br J Urol 1987; 60:

12 11. Tiselius HG. Solution chemistry of supersaturation. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks HG, Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia: 1996, pp Bek-Jensen H, Tiselius HG. Evaluation of urine composition and calcium salt crystallization properties in standardized 12 h night urine from normal subjects and calcium stone formers. Urol Res 1997; 25: Strohmaier WL, Hoelz K-J, Bichler KH. Spot urine samples for the metabolic evaluation of urolithiasis patients. Eur Urol 1997; 32: Tiselius HG. An improved method for the routine biochemical evaluation of patients with recurrent calcium oxalate stone disease. Clin Chim Acta 1982; 122: Tiselius HG. A simplified estimate of the ion-activity product of calcium phosphate in urine. Eur Urol 1984; 10: Tiselius HG. Aspects on estimation of risk of calcium oxalate crystallization in urine. Uroi Int 1991; 47: Tiselius HG. Risk formulas in calcium oxalate urolithiasis. World J Urol 1997; 15: Tiselius HG. Metabolic evaluation of patients with urolithiasis. Urologia Internat 1997; 59: Tiselius HG. Solution chemistry of supersturation. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 1996, pp Hesse A, Tiselius HG. Jahnen A (eds). Urinary Stones - Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. Karger: New York, 1996, pp Backman U, Danielson BG, Johansson G, Ljunghall S, Wikström B. Incidence and clinical importance of renal tubular defects in recurrent renal stone formers. Nephron 1980; 25: Knispel HH, Fitzner R, Kaiser M, Butz M. Acute acid load in recurrent oxalate stone formers. Urol Int 1988; 43: Nutahara K, Higashihara E, Ishii Y, Niijima T. Renal hypercalciuria and acidification defects in kidney stone patients. J Urol 1989; 141: Osther PJ, Hansen AB, Rohl HF. Screening renal stone formers for distal renal tubular acidosis. Br J Urol 1989; 63: Buckalew VM Jr. Nephrolithiasis in renal tubular acidosis. J Urol 1989; 141: Halabe A, Sutton RAL. Primary hyperparathyreoidism and idiopathic hypercalciuria Mineral Electrolyte Metabolism 1987; 13: Fuss M, Pepersack T, Corvilain J et al. Infrequency of primary hyperparathyroidism in renal stone formers. Br J Urol 1988; 62: Broadus AE. Primary hyperparathyreoidism. J Urol 1989; 141: Thomas WC. Urinary calculi in hypercalcemic states. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19: Rose GA. Primary hyperparathyroidism. In: Renal tract Stone. Wickham JEA, Buck AC (eds). Churchill Livingstone: Edinburg, 1990, pp Alvarez-Arroyo MV, Traba ML, Rapade A, de la Piedra C. Role of citric acid in primary hyperparathyroidism with renal lithiasis. Urol Res 1992; 20: Elliot JS, Sharp RF, Lewis L. Urinary ph. J Urol 1959; 81: Chafe L, Gault MH. First morning urine ph in the diagnosis on renal tubular acidosis with nephrolithiasis. Clin Nephrol 1994; 41: Brand E, Harris MM, Bildon S. Cystinuria: excretion of a cystine complex which decomposes in the urine with the liberation of free cystine. J Biol Chem 1930; 86: Brown JM, Chalmers AH, Coxley DM, McWhinney BC. Enteric hyperoxaluria and urolithiasis. N Engl J Med 1986; 32: and 1986; 315: Wandzilak TR, D'Andre SD, Davis PA, Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate levels. J Urol 1994; 151: Mitch WE, Walser M. Nutrional therapy of the uremic patient. In: The Kidney. 3rd ed. Brenner BM, Rector FC Jr (eds). Saunders: Philadelphia, 1986, Vol II, pp Oh MS. A new method for estimating G-I absorption of alkali. Kidney Int 1989; 36: Eisenberger F, Bub P, Schmidt A. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1992; 6: Liedl B, Jocham D, Schuster C, Lunz C. Long-term results in ESWL-treated urinary stone patients. Abstract. Urol Res 1988; 16: Cicerello E, Merlo F, Gambaro G, Maccatrouo L, Fandella A, Baggio B, Anselmo G. Effect of alkaline citrate therapy on clearance of residual renal stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy in sterile calcium and infection nephrolithiasis patients. J Urol 1994; 151: Fine JK, Pak YC, Preminger GM. Effect of medical management and residual fragments on recurrent stone formation following shock wave lithotripsy. J Urol 1995; 153: Streem, SB, Yost A, Mascha E. Clinical implications of clinically insignificant stone fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1996; 155: Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stone fragments following shock wave lithotripsy. J Urol 1997; 158: Pacik D, Hanak T, Kumstat P, Turjanica M, Jelinek P, Kladensky J. Effectiveness of ESWL for lower-pole caliceal nephrolithiasis: evaluation of 452 cases. J Endourol 1997; 11: Asper R. Stone analysis. Urol Res 1990; 18: Herring LC. Observations on the analysis of ten thousand urinary calculi. J Urol 1962; 88: Reveillaud RJ, Daudon M, Protat MF, Ayrole G. Analysis of urinary calculi in adults. Eur Urol 1980; 6: Otnes B. Crystalline composition of urinary stones in Norwegian patients. Scand J Urol Nephrol 1983; 17: Leusmann DB, Blaschke R, Schwandt W. Results of 5035 stone analyses: a contribution to epidemiology of urinary stone disease. Scand J Urol Nephrol 1990; 24: Cohen E, Hofner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol 1998; 54: O'Regan S, Laberge I, Homsy Y. Urolithiasis in pregnancy. Eur Urol 1984; 10: Kroovand RL. Stones in pregnancy and in children. J Urol 1992; 148: Marberger M, Hofbauer J. Problems and complications in stone disease. Curr Opin Urol 1994; 4: Carringer M, Swartz R, Johansson JE. Management of ureteric calculi during pregnancy by ureteroscopy and laser lithotripsy. Br J Urol 1996; 77: Scarpa RM, De Lisa A, Usai E. Diagnosis and treatment of ureteral calculi during pregnancy with rigid ureteroscopes. J Urol 1996; 155: Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment. J Urol 1998;.159: Sandegart E. Prognosis of stone in the ureter. Acta Chir Scand 1956; (Suppl 219): Morse RM, Renick MI. Ureteral calculi: natural history and treatment in an era of advanced technology. J Urol 1991; 145: Ibrahim AIA, Shelty SE, Awad RM, Patel KP. Prognostic factors in the conservative treatment of ureteric stones. Br J Urol 1991; 67: Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999; 162: Wilson DM. Clinical and laboratory approaches for evaluation of nephrolithiasis. J Urol 1989; 141: Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: Rigatti P, Francesca F, Mentorsi F, Consonni P, Guazzoni G, Girolamo V. Extracorporeal lithotripsy and combined surgical procedures in the treatment of renoureteral stone disease. World J Urol 1989; 13: Vallancien G, Deforumestraux N, Leo JP, Cohen L, Puissan J, Veillon B, Brissett JM. Outpatient extracorporeal lithotripsy of kidney stones: 1200 treatments. Eur Urol 1988; 15: Pearle MS. Clayman RV. Outcomes and selection of surgical therapies of stones in the kidney and ureter. In: Kidney Stones: Medical and Surgical Management. Coe FL, Favus MD, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 1996, pp Rose MB, Follows OJ. Partial nephrectomy for stone disease. Br J Urol 1977; 49: Miller K, Bachor R, Hautmann R. Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteral stent and ESWL for the treatment of large renal calculi and staghorn calculi - a prospective randomized study: preliminary results. J Endourol 1988; 2: Recker F, Konstantinidis K, Jaeger P, Knönagel H, Alund G, Hauri D. Der Nierenbeckenausgu stein: Anatrophe Nephrolithotomie versus perkutane Litholapaxie and ESWL versus ESWL Monotherapie. Ein Berich fiber 6 Jahre Erfahrung. Urologe A 1989; 28: Chen ASC, Saltzman B. Stent use with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Endourol 1993; 7: Marberger M, Hofbauer J. Problems and complications in stone disease. Curr Opin Urol 1994; 4: Lennon GM, Thornhill JA, Grainger R, McDermott TED, Butler MR. Double pigtail ureteric stent versus percutaneous nephrostomy: Effects on stone transit and ureteric motility. Eur Urol 1997; 31: Ackermann D, Claus R, Zehnter CH, Schreiber K. To what size is extracorporeal shock wave lithotripsy alone feasible? Eur Urol 1988; 15: Cohen ES, Schmidt JD. Extracorporeal shock wave lithotripsy for stones in solitary kidney. Urology 1990; 36: Shabsigh R, Gleeson MJ, Griffith DP. The benefits of stenting on a more-or-less routine basis prior to extracorporeal shock wave lithotripsy. Urol Clin North Am 1988; 15: Saltzman B. Ureteral stents. Indications, variations and complications. Urol Clin North Am 1988; 15: Constantinides C, Recker F, Jaeger P, Hauri D. Extracorporeal shock wave lithotripsy as monotherapy of staghorn renal calculi. 3 years of experience. J Urol 1989; 142:

13 78. Anderson PAM, Norman RW, Awad SA. Extracorporeal shock wave lithotripsy experience with large renal calculi. J Endourol 1989; 3: Pode D, Shapiro A, Verstandig A, Pfau A. Use of internal polyethylene ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of staghorn calculi. Eur Urol 1987; 13: Sulaimáň MN, Buchholz NP, Clark PB. The role of ureteral stent placement in the prevention of steinstrasse. J Endourol 1999; 13: Bhatta KM, Prien EL Jr, Dretler SP. Cystine calculi: two types. In: Shock Wave Lithotripsy 2. Lingeman JE, Newman DM (eds). Plenum Press: New.York, 989, pp Andersson L, Sylven M. Small renal caliceal calculi as a cause of pain. J Urol 1983; 130: Psihramis KE, Dretler SP. Extracorporeal shock wave lithotripsy of caliceal diverticula calculi. J Urol 1987; 138: Coury TA, Sonda LP, Lingeman JE, Kahnoski RJ. Treatment of painful caliceal stones. Urolology 1988; 32: Lee MH, Lee YH, Chen MT, Huang JK, Chang LS. Management of painful caliceal stones by extracorporeal shock wave lithotripsy. Eur Urol 1990; 18: Hübner W, Porpaczy P. Treatment of caliceal calculi. Br J Urol 1990; 66: Streem SB, Yost A. Treatment of caliceal diverticular calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy: patient selection and extended followup. J Urol 1992ü148: Brandt B, Ostri P, Lange P, Kristensen JK. Painful caliceal calculi. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: Raboy A, Ferzli GS, loffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992; 39: Gaur DD. Retroperitoneal endoscopic ureterolithotomy: our experience in 12 patients. J Endourol 1993; 7: Gaur DD. Retropertoneal laparoscopic ureterolithotomy. World J Urol 1993; 11: Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC, Darshane AS. Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy. J Urol 1994; 151: Diaz PE, Pachero M, Escalante J, Cordero M, Prodriguez F, Zerpa R, Garcia J, Cuervo R. Ureterolitotomia laparoscopia. Arch Exp Urol 1993; 46: Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe kidney. Urology 1990; 35: Chen KK, Chang LS, Chen MTC, Lee YH. Electrohydraulic lithotripsy for stones in kock pouch. Eur Urol 1989; 16: Weinerth JL, Webster GD. Experience with management of stones formed within Kock pouch continent urinary diversions. J Endourol 1990; 4: Khatri VP, Walden T, Pollack MS. Multiple large calculi in a continent urinary reservoir: a case report. J Urol 1992; 148: Chin JL, Denstedt JD. Massive calculi formation in Indiana continent urinary reservoir: pathogenesis and management problems. J Stone Dis 1992: 4: Terai A, Arai Y, Kawakita M, Okada Y, Yoshida O. Effect of urinary intestinal diversion on urinary risk factors for urolithiasis. J Urol 1995; 153: Cohen TD, Streem SB, Lammert G. Longterm incidence and risks for recurrent stones following contemporary management of upper tract calculi in patients with a urinary diversion. J Urol 1996; 155: Terai A, Ueda T, Kakehi Y, Terachi T, Arai Y, Okada Y, Yoshida O. Urinary calculi as a late complication of the Indiana continent urinary diversion: Comparison with the kock pouch procedure. J Urol 1996; 155: Assimos DG. Editorial. Nephrolithiasis in patients with urinary diversion. J Urol 1996; 155: Ramsay JWA, Miller RA, Kellett MJ, Blackford HN, Wickham JEA, Whitfield HN. Percutaneous pyelolysis: indications, complications and results. Br J Urol 1984; 56: Brannen GE, Bush WH, Lewis GP. Endopyelotomy for primary repair of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1988; 139: Payne SR, Coptcoat MJ, Kellett MJ, Wickham JEA. Effective intubation for percutaneous pyelolysis. Eur Urol 1988, 14: Baba S, Masuda T, Yoshimura K, Ohkuma K, Ido K, Sugiura K, Tazaki H. Percutaneous transperitoneal endopyelotomy and ureteroplasty in pelvic kidney associated with ureteral calculus. J Endourol 1990; 4: Kuenkel M, Korth K. Endopyelotomy: longterm followup of 143 patients. J Endourol 1990; 4: Geiet A, Martin X, Dessouki T. Ureteropelvic invagination: Reliable technique of endopyelotomy. J Endourol 1991; 5: Cassis AN, Brannen GE, Bush WH, Correa RJ, Chambers M. Endopyelotomy: review of results and complications. J Urol 1991; 146: Motola JA, Badlani GH, Smith AD. Results of 212 consecutive endopyelotomies: an 8-year followup. J Urol 1993; 149: Klahr S, Chandhoke P, Clayman RV. Review: obstructive uropathy - renal effects and endosurgical relief. J Endourol 1993; 7: Motola JA, Fried R, Badlani GH, Smith AD. Failed endopyelotomy: implications for future surgery on the ureteropelvis junction. J Urol 1993; 150: Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: patient selection, results and complications. Urology 1994; 43: Nakamura K, Baba S, Tazaki H. Endopylotomy in horseshoe kidneys. J Endourol 1994; 8: Bagley DH, Liu JB, Goldberg BB, Grasso M. Endopyelotomy: importance of crossing vessels demonstrated by endoluminal ultrasonography. J Endourol 1995; 9: Danuser H, Ackermann DK, Böhlen D, Studer UE. Endopyelotomy for primary ureteropelvic junction obstruction: risk factors determine the success rate. J Urol 1998; 159: Van Cangh PJ. Editorial. Endopyelotomy - a panacea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol 1998; 159: Gallucci M, Alpi G, Ricciuti GP, Cassanelli A, Persechino F, Di Silverio F. Retrograde cold-knife endopyelotomy in secondary stenosis of the ureteropelvic junction. J Endourol 1991; 5: Chowdhury SD, Kenogbon J. Ŕigid ureteroscopic endopyelotomy without external drainage. J Endourol 1992; 6: Chandhoke PS, Clayman RV, Stone AM, McDougall EM, Buelna T, Hilal N, Chang M, Stegwell MJ. Endopyelotomy and endoureterotomy with the acucise ureteral cutting balloon device: preliminary experience. J Endourol 1993; 7; McClinton S, Steyn JH, Hussey JK. Retrograde balloon dilatation for pelvoureteric junction obstruction. Br J Urol 1993; 71: Gerber GS, Lyon ES. Endopyelotomy: Patient selection, results and complications. Urology 1994; 43: Bolton DM, Bogaert GA, Mevorach RA, Kogan AB, Stoller ML. Pediatric ureteropelvic junction obstruction treated with retrograde endopyelotomy. Urol 1994; 44: Geiet A, Combe M, Ramackers JM, Ben Rais N, Martin X, Dawahra M, Marechal JM, Dubernard JMI. Endopyelotomy with the Acucise cutting balloon device. Early clinical experience. Eur Urol 1997; 31: Faerber GJ, Richardson TD, Farah N, Ohl DA. Retrograde treatment of ureteropelvic junction obstruction using the ureteral cutting balloon catheter. J Urol 199T,o T57: Conlin MJ, Bagley DH. Ureteroscopic endopyelotomy at a single setting. J Urol 1998; 159: Van Cangh PJ. Editorial. Endopyelotomy - a panacea for ureteropelvic junction obstruction? J Urol 1998; 159: Nakada SY, Wolf JS, Brink JA, Quillen SP, Nadler RB, Gaines MV, Clayman RV. Retrospective analysis of the effect of crossing vessels on successful retrograde endopyelotomy outcomes using spiral computerized tomography angiography. J Urol 1998; 159: Segura JW. The definition of success. Arch Esp Urol 1991; 44: Krings F, Tuerk C, Steinkogler I, Marberger M. Extracorporeal shock wave Iithotripsy retreatment (stir-up) promotes discharge of persistent caliceal stone fragments after primary extracorporeal shock wave Iithotripsy. J Urol 1992; 148: Yu CC, Lee YH, Huang JK, Chen MT, Chen KK, Lin AT, Chang LS. Long-term stone regrowth and recurrence rates after extracorporeal shock wave Iithotripsy. Br J Urol 1993; 72: Carlson KJ, Dretler SP, Roth RA, Hatziandreu E, Gladstone K, Mulley AG. Extracorporeal shock wave Iithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for urinary calculi: comparison of immediate and longterm effects. J Stone Dis 1993; 5: Zanetti G, Seveso M, Montanari E, Guarneri A, Del Nero A, Nespoli R, Trinchieri A. Renal stone fragments following shock wave Iithotripsy. J Urol 1997; 158: Sabnis RB, Naik K, Patel SH, Desai MR, Bapat SD. Extracorporeal shock wave Iithotripsy for lower calyceal stones: Can clearance be predicted? Br J Urol 1997; 80: Tolley DA. Consensus of lithotriptor terminology. World J Urol 1993; 11: Griffith DR. Ureteral calculi. In: State of the Art Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy. Kandel B, Harrison LH, McCullough DL (eds). 1987, Borghi L, Meschi T, Schianchi T, Briganti A, Guerra A, Allegri F, Novarini A. Urine volume stone risk factor and preventive measure. Nephron 1999; 81(suppl): Hess B, Mauron H, Ackermann D, Jaeger PH. Effects of a 'common sense diet' on urinary composition and supersaturation in patients with idiopathic calcium urolithiasis. Eur Urol 1999; 36: Ebusino S, Morimoto S, Yasukawa S, Ohkawa T. Results of longterm rice bran treatment on stone recurrence in hypercalciuric patients. Br J Urol 1991; 67: Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Urinary stones - Diagnosis, Treatment and Prevention of Recurrence. Karger: New York, 1996, pp Wandzilak TR, D'Andre SD, Davis PA, Williams HE. Effect of high dose vitamin C on urinary oxalate levels. J Urol 1994; Sutton RAL, Walker VR. Enteric and mild hyperoxaluria. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: Auer BL; Auer D, Rodger AL. The effects of ascorbic acid ingestion on the biochemical and physicochemical risk factors associated with calcium oxalate kidney stone formation. Clin Chem Lab Med 1998; 36: Robertson WG. Diet and calcium stones. Miner Electrolyte Metab 1987; 13:

14 145. Yendt ER. Commentary: Renal calculi - twenty years later. J Lithotripsy Stone Dis 1990; 2: Iguchi M, Umekawa T, Ishikawa Y, Katayama Y, Kodama M, Takada M, Katoh Y, Kataoka K, Kohri K, Kurita T. Dietary intake and habits of Japanese renal stone patients. J Urol 1990; 143: Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CM, Papapoulos SE. The effects of dietary excesses in animal protein and sodium on the composition and the crystallization kinetice of calcium oxalate monohydrate in urines of healthy men. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: Goldfarb S. The role of diet in the pathogenesis and therapy of nephrolithiasis. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19: Hughes J, Norman RW. Diet and calcium stones. Can Med Assoc J 1992; 146: Holmes RP, Goodman HO, Hart IJ, Assimos DG. Relationship of protein intake to urinary oxalate and glycolate. Kidney Int 1993; 44: Coe FL. Hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int 1983; 24: Pak CYC, Holt K, Britton F, Peterson R, Crowther C, Ward D. Assessment of pathogenetic roles of uric acid, monopotassium urate, monoammonium urate and monosodium urate in hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis. Mineral Electrolyte Metab 1980; 4: Hofbauer J, Zechner O. Impact of allopurinol treatment on the prevention of hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. Eur Urol 1988; 15: Sarig S. The hyperuricosuric calcium oxalate stone former. Mineral Electrolyte Metab 1987; 13: Zechner O. Hyperuricosuric calcium oxalate lithiasis. In: Renal Tract Stone. Wickham JEA, Buck AC (eds). Churchill Livingstone: Edinburgh, 1990, pp Ettinger B. Hyperuricosuric calcium stone disease. ln: Kidney stones: Medical and Surgical management. Coe FL, Favus MJ, Pak CYC, Parks JH, Preminger GM (eds). Lippincott-Raven Publishers: Philadelphia, 1996, pp Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A (eds). Uriflary stones - diagnosis, treatment and prevention of recurrance. Karger: New York, 1996; pp Ahlstrand C, Sandvall K, Tiselius HG. Prophylactic treatment of calcium stone formers with hydrochlorothiazide and magnesium. In: Renal Stones - Aspects on their Formation, Removal and Prevention. Proceeding of the Sixth European Symposium on Urolithiasis. Tiselius HG (ed). University Hospital: Linkoping, 1995, DODATKY 6.1 ESWL při odstraňování renálních konkrementů 15 let poté, co se technologie ESWL rozšířila po celém světě, moderní litotrypse a modifikované indikace a principy léčby změnily počet a typy komplikací. Ve skutečnosti jsou nyní litotryptory menší a ve většině případů jsou součástí uroradiologického stolu, jenž umožňuje provedení všech diagnostických a přídatných procedur spojených s ESWL. Všechna tato opatření zaručují, že efektivita je stejná nebo dokonce lepší než u prvních litotryptorů, a to s daleko menšími náklady. S příchodem této nové technologie se změnila dokonce Obr. Infundibulopelvický úhel. indikační kritéria. V současné době jsou absolutní kontraindikace pro léčbu ESWL omezeny pouze na vážné kostní malformace, těžkou obezitu, těhotenství a aneuryzma aorty a/nebo renální arterie [1,2]. Dle klasifikace, kterou navrhl Di Silverio et al [3], a zhodnocení povrchu konkrementu dle Lama et al [4] je ESWL nejefektivnější u konkrementů menších než 20 mm v průměru. Je-li konkrement lokalizován v dolním kalichu, měla by být nejlepší alternativou pro konkrementy větší než 1,5 cm perkutánní operace. Perkutánní přístup by měl být považován za nejlepší léčbu. Konkrementy s průměrem menším než 10 mm mají 84% (64 92%) úspěšnost odstranění. Toto procento klesá na 77 % (59 81 %) u konkrementů s průměrem mezi 10 a 20 mm, a na 63 % (39 70 %) u konkrementů s průměrem větším než 20 mm [5-7]. Složení konkrementů hraje důležitou roli při procesu fragmentace a následné eliminaci těchto fragmentů. Konkrementy z kyseliny močové a kalcium oxalátu dihydrátu mají lepší koeficient fragmentace než konkrementy z kalcium oxalátu monohydrátu a cystinu, které jsou daleko tvrdší a rezistentnější k ESWL. Míra úspěšnosti těchto dvou skupin je % a % [8]. U cystinových konkrementů s průměrem menším než 15 mm je míra úspěšnosti asi 71 %, hodnota, jež klesá na 40 % u konkrementů s průměrem přes 20 mm [9]. Proto se ESWL jako monoterapie nedoporučuje u cystinových konkrementů s průměrem větším než 15 mm. Potřeba opakované léčby byla 10,3 % u konkrementů z kalcium oxalátu monohydrátu, 6,4 % u struvitových konkrementů a 2,8 % u konkrementů složených z kalcium oxalátu dihydrátu [10]. V případě hydronefrózy a/nebo ledviny s infekcí by měla před být před ESWL zavedena nefrostomie a 5 dní před plánovanou léčbou započata terapie antibiotiky. Hydronefróza může závažně ovlivnit výsledky ESWL; ve skutečnosti se může míra úspěšnosti změnit z 83 % bez hydronefrózy na 50 % u pacientů se střední hydronefrózou a na celkové selhání při těžké hydronefróze [11]. Počet přeléčení ESWL by neměl převýšit 3 5 (závisí na použitém litotryptoru), jinak je perkutánní litotrypse pokládána za validní metodu. V případě infekční litiázy by měla být 3 dny před ESWL započata terapie antibiotiky a měla by pokračovat minimálně 4 dny po léčbě. Dle literatury není jasné, jaké by měly přesně být intervaly mezi jednotlivými ESWL. Obecně by tento interval měl být delší v případě použití elektrohydraulického litotryptoru (4 5 dní) a kratší v případě použití piezoelektrického litotryptoru (2 dny). Není přesně určen maximální počet rázových vln, jež mohou být aplikovány při každé době léčby. Tento počet závisí výhradně na typu litotryptoru. Při použití elektrohydraulického litotryptoru (který je nejvýkonnější) by nemělo být aplikováno více než rázových vln. U piezoelektrického litotryptoru může činit tento limit až rázových vln. Jeden z problémů, jenž může ovlivnit výsledky ESWL, je malformovaná ledvina. Malformace mohou být důvodem pro tvorbu konkrementů vzhledem k pozměněným mechanizmům eliminace moči, a tím pádem i narušenému odchodu fragmentů konkrementů. Počet pomocných procedur u těchto pacientů je vysoký a pouze u 50 % pacientů lze po 3měsíčním sledování konstatovat stav bez urolitiázy [12]. V podkovovité ledvině je incidence litiázy asi 20%. Míra úspěšnosti závisí hlavně na použitém litotryptoru a liší se od 53 % do 60 %; incidence pomocných procedur je 24 % a potřeba opakované léčby je 27 % [13]. Někteří autoři tvrdí, že perkutánní operace je pro tyto pacienty vhodnou léčbou [14,15], ale větší morbidita a míra komplikací této techniky nasvědčuje, že perkutánní litotrypse by měla být použita, až když selhala předchozí léčba ESWL. Některé současné studie uvádějí validitu ESWL u pacientů s tubulární ektázií ledvin (medullary 64

15 sponge kidneys) a nefrokalcinózou [16,17]. U ektopických ledvin závisí úspěšnost ESWL na pozici ledviny. V těchto případech lze ESWL považovat jako řešení první volby. U transplantovaných ledvin je úspěšnost ESWL podobná jako u normálních ledvin. U transplantovaných ledvin je ESWL dobře snášená bez zvláštních vedlejších účinků [18] Literatura 1. Loughlin K. Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994; 44: Gnatoff JM, Nelson JB. Use of extracorporeal shock wave lithotripsy in a solitary kidney with renal artery aneurysm. J Urol 1993; 149: Di Silverio F, Gallucci M, Alpi G. Staghorn calculi of the kidney: classification and therapy. Br J Urol 1990; 65: Lam HS, Lingeman JE, Barrons M, Newman DM, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Nyhuir A, Woods JR. Staghorn calculi: analysis of treatment results between initial percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy with reference to surface area. J Urol 1992; 147: Lingeman JE, Newmann E, Mertz JHD, Mosbaugh PG, Steele RG, Kahnoski RJ, Coury TA, Woods JR. Extracorporeal shock wave lithotripsy: the Methodist Hospital of Indiana experience. J Urol 1986; 135: Politis G, Griffith DR. ESWL: stone free efficacy based upon stone size and location. World J Urol 1987; 5: Lingeman JE, Coury TA, Newman DM, Kahnoski RJ, Mertz JH, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Comparison of results and morbidity of percutaneous nephrostolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: Mays N, Challah S, Patel S, Palfrey E, Creeser R, Vadera P, Gurney P. Clinical comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal calculi. Br J Urol 1988; 297: Graff J, Deiderichs W, Shulze H. Long term followup in 1003 extracorporeal shock wave lithotripsy patients. J Urol 1988; 140: Hochey NM, Lingeman JE, Hutvhinso CL. Relative efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in the management of cystine calculi. J Endourol 1989; 3: Lingeman JE. Relative roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy. In: Lingeman JE, Newman DM (eds). Shock Wave Lithotripsy 2: Urinary and Biliary Lithotripsy, Vol 1. New York, Plenum Press 1989; pp Gallucci M, Alpi G, Cassanelli A et al. Six-year follow-up in patients treated with PCNL and ESWL for staghorn stones. J Endourol 1993; 7(Suppl 1): S Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B. Extracorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe kidney. Urology 1990; 31: Kunzel KH, Sclocker H, Janetschek G. Arterial blood supply of horseshoe kidney with special reference to percutaneous lithotripsy. Urol 1989; 27: Jones DJ, Wickham JA, Kellen MJ. Percutaneous nephrolithotomy for calculi in horseshoe kidneys. J Urol 1991; 145: Holmes SA, Eardley I, Coury DA, Nockler I, Withfield HN. The use of ESWL for medullary sponge kidneys. Br J Urol 1992; 70: Vandeursen H, Baert L. Prophylactic role of ESWL in the management of nephrocalcinosis. Br J Urol 1993; 71: Montanari E, Guarneri A, Zanetti G, Nespoli R, Trinchieri A. ESWL ín patients with renal transplant. In: Urolithiasis Pak CYC, Resnick MI, Preminger GM (eds). Millett the Printer: Dallas, 1996, pp ESWL při odstraňování ureterálních konkrementů ESWL se používá extenzivně pro léčbu pacientů s konkrementy v proximální, střední a distální části ureteru. Bylo však zjištěno, že ureterální konkrementy jsou nesnadněji dezintegrovatelné než konkrementy renální a často vyžadují větší energii i větší počet rázových vln. Se vzrůstající zkušeností a technickým pokrokem, s nebo bez použití nízkoinvazivních pomocných procedur, je možné u většiny případů odstranit konkrementy bez celkové nebo regionální anestezie a s nízkou mírou komplikací a vedlejších účinků. Přesto je v literatuře uváděna proměnlivá míra úspěšnosti, zjevně závisející na typu použitého zařízení, velikosti a složení konkrementů, stupni zaklínění a rozsahu, v němž jsou opakovaná přeléčení ESWL přijímána. Důležitým faktorem je také zkušenost lékaře. Ureterální konkrementy mohou být léčeny in situ s nebo bez zavedení ureterálního katétru nebo stentu, obcházejícího konkrement, s katétrem nahoru ke kameni nebo po retrográdní manipulaci kamenu směrem do ledviny (push back). Detailní porovnání odlišných výsledků je velmi obtížné pro rozličnost údajů uváděných ve studiích. Z výsledků je zřejmé, že s použitím adekvátního zařízení může být většina ureterálních konkrementů ve všech pozicích ureteru úspěšně dezintegrována a eliminována po ESWL s použitím pouhé analgosedace a příležitostně s pomocí omezené intraureterální manipulace Konkrementy v proximálním ureteru ESWL-léčba proximálních ureterálních konkrementů s nebo bez minimálně invazivních pomocných procedur vykazuje % úspěšnost urolitotryptorické léčby. Opakovaná léčba se provádí u 38 % pacientů s průměrným počtem dob 1,0 1,8 [1-14] Konkrementy ve středním ureteru U ESWL-léčby konkrementů ve středním ureteru byla zaznamenána % úspěšnost urolitotryptorické léčby; opakovaná léčba se provádí ve 38 % případů a na 1 pacienta připadá 1,0 1,9 sezení [1-4,11,12,15-17] Konkrementy v distálním ureteru U konkrementů v distálním ureteru se úspěšnost urolitotryptorické léčby pohybovala mezi 72 % a 100 %. Opakovaná léčba a počet dob byly srovnatelné s těmi u konkrementů v proximálním ureteru [1-4,6,10-12,18,19] Dezintegrace in situ Pokud počítáme pouze pacienty, u nichž bylo jasné, že léčba byla provedena in situ bez manipulace, pohybovala se míra úspěšnosti mezi 62 % a 100 % [1,2,4,5, 8, 10,13,15,20,21] Retrográdní manipulace konkrementem Push-back technika byla použita, aby se eliminovaly problémy s nedostatečnou dezintegrací ureterálních konkrementů. V komparativních studiích měla retrográdní manipulace % míru úspěšnosti [8,13,20,22], srovnatelnou s 62 97% mírou úspěšnosti po in situ léčbě [1,2,4,5, 8,10,13,15,20,21]. Je nutné zdůraznit, že míra úspěšnosti při relokaci konkrementu nahoru do ledviny se značně lišila a je velmi obtížné nebo téměř nemožné manipulovat velkými či zaklíněnými konkrementy Zavedení stentu Význam vytvoření vrstvy tekutiny kolem konkrementu představuje racionální podklad pro použití ureterálního katétru, jenž buď konkrement obejde nebo je umístěn přímo pod konkrement. Přestože byly u této procedury zaznamenány mírně lepší výsledky, míra opakované léčby nebyla signifikantně nižší [4,11,15,20-24]. Při léčbě velkých a zaklíněných konkrementů může být použití ureterálního katétru přesto účinné, ale je obtížné najít v literatuře definitivní důkazy pro potvrzení tohoto předpokladu. Dalším důvodem pro zavedení stentu může být pomoc při lokalizaci malých a málo RTG kontrastních kamenů, jakož i naplnění vývodného systému kontrastní látkou kvůli detekci radionekontrastních kamenů Literatura 1. Nakada SY, Pearle MS, Soble JJ, Gardner SM, McClennan BL, Clayman RV Extracorporeal shock wave lithotripsy of middle ureteral stones: are ureteral stents necessary? Urology 1995; 46: Simon J, Vanden Basshe M, Schulmann CC. Shock wave treatment of ureteric stones in situ with second generation lithotriptor. Eur Urol 1990; 17:

16 3. Fujimoto N, Kyo M, Ichikawa Y, Nagano S. Extarcorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones using the Dornier lithotriptor MFL Urol Int 1994; 52: Mobley TB, Myers DA, Jenkins JM, Grine WB, Jordan WR. Effects of stents on lithotripsy of ureteral calculi: treatment results with 18,825 calculi using the Lithostar lithotriptor. J Urol 1994; 152: Kirkali Z, Esen A, Celebi I, Güler C. Are obstructing ureteral stones more difficult to treat with extracorporeal electromagnetic shock wave lithotripsy? J Endourol 1993; 7: Puppo P, Bottino P, Germinate F, Caviglia C, Ricciotti G, Giuliani L. Techniques and results of extracorporeal shock wave lithotripsy in the ureter. J Endourol 1988; 2: Carey PO, Jenkins J. New Lithostar treatment for difficult upper ureteral stones. J Endourol 1995; 9: Hendriks AJM, Bierkens AF, Oosterhof GON, Debruyne FMJ. Treatment of proximal and midureteral calculi: a randomized trial of in situ and push back extracorporeal lithotripsy. J Endourol 1990; 4: Lee KK, Burns JR. Role of ureteral stents in extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral calculi. J Endourol 1990; 4: Rassweiler J, Henkel TO, Joyce AD, Köhrmann KU, Manning M, Alken P Extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteric stones with the Modulith SL 20. Br J Urol 1992; 70: Watson RB, James AN. Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteric calculi with the Dornier MFL 5000 lithotriptor at a multiuser centre. Br J Urol 1993; 72: Ilker NY, Alican Y, Simsek F, Türkeri LN, Akdas A. Ureteral extracorporeal shock wave lithotripsy utilizing Dornier MFL J Endourol 1994; 8: Danauser H, Ackermann DK, Marth DC, Studer UE, Zingg E. Extracorporeal shock wave lithotripsy in situ or after push up for upper ureteral calculi: a prospective randomized trial. J Urol 1993; 150: Pettersson B, Tiselius HG. Extracorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones. Urology 1993; 43: Tiselius HG. Anaesthesia-free in situ extracorporeal shock wave lithotripsy of ureteral stones. J Urol 1991; 146: Mobley TB, Meyers DA, Grine W, Jenkins JM, Jordan WR. Low energy lithotripsy with the Lithostar: treatment results with 19,962 renal and ureteral calculi. J Urol 1993; 149: ' 17. Ehreth JT, Drach GW, Arnett M, Barnett B, Govan D, Lingemann, Loaning JM, Saada S. Extracorporeal shock wave lithotripsy: multicenter study of kidney and upper ureter versus middle and lower ureter treatments. J Urol 1994; 152: Landau EH, Pode D, Lencovsky Z, Katz G, Meretyk S, Shapiro A. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) monotherapy for stones in lower ureter. Urology 1992; 40: Anderson KR, Keetch DW, Albala DM, Chandoke PS, McLennan BL, Clayman R. Optimal therapy for distal ureteral stone extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureteroscopy. J Urol 1994; 152: Hofbauer J, Tuerk C, Höbarth K, Hasun R, Marberger M. ESWL in situ or ureteroscopy for ureteric stones? World J Urol 1993; 11: Cass AS. Do upper ureteral stones need to be manipulated (pushed back) into the kidneys before extracorporeal shock wave lithotripsy? J Urol 1992; 147: Lingeman JE, Shirrell WL, Newman D, Mosbaugh PG, Steele RE, Woods JR. Management of upper ureteral calculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: Cass AS. Non stent or noncatheter extracorporeal shock-wave lithotripsy for ureteral stones. Urology 1993; 43: Harada M, Inaba Y, Okamoto M. Treatment of ureteral stones by extracorporeal shock wave lithotripsy: with ureteral catheter or in situ? J Endourol 1994; 8: URS při odstraňování ureterálních konkrementů Během uplynulých 20 let změnila URS dramaticky řešení ureterálních konkrementů. URS se používá extenzivně v mnoha urologických centrech po celém světě. Přesto je to na rozdíl od ESWL invazivní technika, a jako léčba volby u konkrementů s průměrem 1 cm nebo větším je stále kontroverzní. V současné době jsou dostupná nová zařízení pro ureteroskopii i litotrypsi. Byl zhodnocen přehled literatury za poslední 3 roky, aby se zjistilo, zda zlepšení v oblasti URS vedla k novým terapeutickým modalitám a doporučením Standardní endoskopická technika Základní endoskopická technika je dobře standardizována po mnoho let [1,2]. Pro zajištění sterilní moči by před procedurou měla být zajištěna profylaxe antibiotiky. Pro potvrzení lokalizace konkrementu je proveden předoperační prostý snímek močových cest. Operační sál musí mít skiaskopické vybavení. V celkové, či spinální anestezii nebo intravenózní analgosedaci je pacient uložen do litotomické polohy. Procedura začíná rigidní nebo flexibilní cystoskopií. Potom je pod endoskopickou a skiaskopickou kontrolou zaveden drátěný vodič a připevněn k rouškám. Intramurální ureterální dilatace není indikována rutinně, ale závisí na velikosti ureteroskopu a šířce ureteru. Retrográdní přístup do horních močových cest je proveden rigidním ureteroskopem (9,5-11 F) nebo semirigidním ureteroskopem (6,0-8,5 F), podél druhého 0,035 palců dlouhého bezpečnostního drátěného vodiče s flexibilní špičkou. Endoskopická litotrypse je založena na použití různých zařízení, která mají za cíl rozdrcení konkrementů na prach či fragmenty s průměrem 2 mm nebo menší. Konkrementy je možné rozdrtit ultrazvukovou, elektrohydraulickou, laserovou nebo balistickou (pneumatickou) litotrypsí. Malé konkrementy a fragmenty menší než 5 mm jsou lépe odstraněny košíčkem nebo uchopovačem [3,4]. Pro zajištění dobré viditelnosti je zapotřebí irigace, které lze dosáhnout pístovou stříkačkou. Může dojít k vypláchnutí velkých fragmentů nebo samotného konkrementu do ledvinné pánvičky a k perforaci ureterální stěny. Bezpečnostní drátěný vodič zabraňuje riziku vytvoření falešné cesty v případě perforace. Zavedení stentu na konci procedury je metodou volby [2]. Závisí na poškození ureterální sliznice konkrementem nebo ureteroskopem. Dilatace intramurálního ureteru a použití laseru obvykle vyžaduje zavedení single/double pigtail-stentu pod skiaskopickou kontrolou. Stent většinou zůstane zavedený po dobu 1 týdne. Doba operace je asi minut. V případě, že je konkrement zaklíněn, je nejlepším přístupem zavedení ureterálního stentu několik dní před URS [2]. Pacient by měl být sledován prostým snímkem, ultrasonografií nebo intravenózní urografií po dobu 2 12 týdnů [2,5] Anestezie Zdokonalení ureteroskopů a nástrojů k odstraňování kamenů umožňuje provedení ureteroskopických procedur při analgosedaci s podobnou mírou úspěšnosti (88 97 %) jako při celkové anestezii. To platí zejména u konkrementů v distálním ureteru u žen [2,6,7] Hodnocení rozličných zařízení Ureteroskopy Dnes jsou dostupné semirigidní a tenké ureteroskopy. Miniaturizace umožňuje vyhnout se dilataci intramurálního ureteru (a s tím spojeným komplikacím) ve více než 50 % případů [8-10]. Malý průměr (6,0 7,5 F) umožňuje snazší zavádění ureteroskopu do proximálního ureteru. Bylo zhodnoceno použití flexibilních ureteroskopů (7 7,5 F) [1,2,11-15]. Jsou vhodné pro přístup do horní části ureteru a renálního vývodného systému, bez dilatace intramurálního ureteru ve více než 75 % případů. V dolní části ureteru není použití flexibilního ureteroskopu vhodné, neboť má tendenci padat zpátky do močového měchýře [1,3] Dezintegrační zařízení Laserová litotrypse je spolehlivá metoda pro léčbu ureterálních kamenů bez ohledu na tvrdost konkrementu [16]. Je to jediná možná metoda při provádění flexibilní URS [12,17,18]. Nejlepší volbou u ureterálních konkrementů je 365µm holmium:yttrium aluminium garnet (Ho:YAG) laserové vlákno, neboť je zapotřebí minimální ohyb. 66

17 200µm vlákno je finančně nákladnější, a mělo by být rezervováno pro fragmentaci intrarenálních konkrementů [12,19]. Ideální nastavení energie a frekvence je méně než 1,0 J a 5 10 Hz. V případě opatrné manipulace nepoškodí laser sliznici ureteru [16,18,20]. Akceptovatelná je doba operace laserové litotrypse mezi 7 a 45 minutami. Laserová litotrypse s použitím pulsed dye laseru má podobné výsledky jako s použitím Ho:YAG laseru [21]. Ho:YAG litotrypse konkrementů v distálním ureteru má lepší výsledky bez litiázy po 3 měsících než elektrohydraulická litotrypse (97 % versus 87 %) [5]. Přesto u ureterálních konkrementů menších než 15 mm bude laserová litotrypse trvat déle než elektrohydraulická technika [5]. Balistické litotryptory (pneumatické nebo elektropneumatické) s použitím sond o průměru 2,4 F v semirigidním ureteroskopu poskytuje výborné výsledky fragmentace (90 96 %). Hlavními výhodami tohoto typu zařízení jsou nízké kapitální náklady a bezpečné zacházení. Náklady jsou třikrát nižší než u laserové litotrypse [9,14,22-24]. Přesto limitujícím faktorem balistické litotrypse může být migrace konkrementů do ledvinné pánvičky ze středního či proximálního ureteru [25] Košíčky Ureteroskopické odstranění malých ureterálních konkrementů košíčkem je relativně rychlá procedura s nižší mírou morbidity než u litotrypse [3,4]. Košíčková technika by měla být nejdříve aplikována u malých kamenů v distálním ureteru. K dispozici jsou nové designy košíčků pro endoskopické odstranění konkrementů. Nitinolový košíček bez špičky je efektivnější než plochý drátěný košíček [4,13,23], neboť laserová nebo elektrohydraulická litotrypse může poškodit drátěné struktury košíčku [16] Dilatace a zavedení stentu Během uplynulých let byly provedeny pokusy modifikovat standardní techniky dilatace a zavádění stentu. Při použití tenkých ureteroskopů byla snížená potřeba dilatace (0 40 %), doby operace a pooperačního zavedení stentu. Rutinní zavedení stentu po nekomplikované URS může být zbytečné. Dyskomfort pacienta je pouze mírný a uspokojivě kontrolován orálními analgetiky [21,26] Klinické výsledky Ureteral Clinical Guidelines Panel of the American Urological Association provedl metaanalýzu relevantních studií mezi lety 1966 a Členové vytvořili zprávu pro guidelines v srpnu 1997, jež byla publikována v J Urol [27]. Když byl materiál rozdělen podle výsledků dosažených u konkrementů proximálního a distálního ureteru, činila celková míra úspěšnosti (tj. stav bez litiázy) 72 % a 90 %. U ureterálních konkrementů s průměrem 10 mm nebo méně činil dosažený výsledek bez litiázy 56 % u proximálních a u distálních konkrementů pak 89 %. Analýza literatury za poslední 3 roky zjistila nárůst úspěšnosti odstraňování konkrementů. Semirigidní a/nebo flexibilní ureteroskopy poskytují % míru odstranění konkrementů u konkrementů distálního ureteru a pouze 74 % odstranění konkrementů u konkrementů proximálního ureteru. Tento poslední výsledek je významně lepší než výsledky před rokem 1997 [25,28,29]. Podobné výsledky byly zjištěny u dětí a obézních pacientů [11,30]. Celkem 95 % pacientů může být úspěšně léčeno pouze jedinou endoskopickou metodou. Nejlepší výsledky byly u Ho:YAG laserové litotrypse, zvláště v proximálním ureteru [5]. Tato technika může být dobrou alternativou k ESWL, například u obézních pacientů nebo u pacientů s méně viditelnými kameny [9,11] Komplikace Signifikantní akutní komplikace byly zaznamenány u 11 % a 9 % konkrementů v proximálním a distálním ureteru [27]. Jedinými zaznamenanými dlouhodobými komplikacemi byly ureterální striktury; odhadovaný počet je asi 1 %. Mezi mírou komplikací a použitými instrumenty a/nebo zkušeností urologů je určitý vztah [31,32]. Celkový výskyt komplikací uvedených v nedávné literatuře je 5 9 % s 1% mírou signifikantních komplikací [3,8-10, 12,20,29,32-35]. Hlavní akutní komplikací zůstává ureterální avulze [9,33]. V případě avulze jsou metodami volby autologní transplantace nebo ureteroileoplastika [33]. Ureterální perforace v místě konkrementu je primární rizikový faktor pro vznik striktury. Většina perforací během procedury je úspěšně léčeno 2 týdny zavedeným stentem [8] Závěr Zdokonalení konstrukce ureteroskopů, pomůcek a URS technik vedly k signifikantnímu nárůstu úspěšného odstranění ureterálních konkrementů a snížení morbidity [3]. To znamená, že ve zkušených rukou může být nová generace ureteroskopů použita pro léčbu konkrementů proximálního i distálního ureteru, zvláště u konkrementů s průměrem 10 mm a méně. Tedy ESWL a URS mohou být považovány za akceptabilní alternativy léčby konkrementů v těchto lokalizacích. Ekonomické náklady ureteroskopické léčby nebyly hodnoceny. Nové požadavky na endoskopickou sterilizaci mohou dramaticky zvýšit náklady těchto procedur, dokonce i s paralelním snížením operační doby a míry komplikací. Je zapotřebí provést randomizované a prospektivní studie pro srovnání všech forem odstranění konkrementů z ureteru Literatura 1. Grasso M, Conlin M, Bagley D. Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2 cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi. J Urol 1998; 160: Elashry OM, Elbahnasy AM, Rao GS, Nakada SY, Clayman RV. Flexible ureteroscopy: Washington University experience with the 9.3F and 7.5F flexible ureteroscopes. J Urol 1997; 157: Harmon WJ, Sershon PD, Blute ML, Patterson DE, Segura JW. Ureteroscopy: current practice and longterm complications. J Urol 1997; 157: Netto NR Jr, de Almeida Claro J, Esteves SC, Andrade EFM. Ureteroscopic stone removal in the distal ureter. Why change? J Urol 1997; 157: Teichman JM, Rao RD, Rogenes VJ, Harris JM. Ureteroscopic management of ureteral calculi: electrohydraulic versus holmium:yag lithotripsy. J Urol 1997; 158: Hosking DH, Bard RJ. Ureteroscopy with intravenous sedation for treatment of distal ureteral calculi: a safe and effective alternativeto-shock wave lithotripsy. J Urol 1996; 156: Yalcinkaya F, Topaloglu H, Ozmen E, Unal S. Is general anaesthesia necessary for URS in women? Int Urol Nephrol 1996; 28: Ferraro RF, Abraham VE, Cohen TD, Preminger GM. A new generation of semirigid fiberoptic ureteroscopes. J Endourol 1999; 13: Puppo P, Ricciotti G, Bozzo W, Introini C. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of 378 cases. Eur Urol 1999; 36: Yip KH, Lee CW, Tam PC. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: an outpatient procedure. J Endourol 1998; 12: Nguyen TA, Belis JA. Endoscopic management of urolithiasis in the morbidly obese patient. J Endourol 1998; 12: Tawfiek ER, Bagley DH. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology 1999; 53: Honey RJ. Assessment of a new tipless nitinol stone basket and comparison with an existing flatwire basket. J Endourol 1998; 12: Gould DL. Retrograde flexible ureterorenoscopic holmium-yag laser lithotripsy: the new gold standard. Tech Urol 1998; 4:

18 15. Mugiya S, Ohhira T, Un-No T, Takayama T, Suzuki K, Fujita K. Endoscopic management of upper urinary tract disease using a 200-microm holmium laser fiber: initial experience in Japan. Urology 1999; 53: Yiu MK, Liu PL, Yiu TF, Chan AYT. Clinical experience with holmium:yag laser lithotripsy of ureteral calculi. Lasers Surg Med 1996; 19: Razvi HA, Denstedt JD, Chun SS, Sales JL. Intracorporeal lithotripsy with the holmium:yag laser. J Urol 1996; 156: Scarpa RM, De Lisa A, Porru D, Usai E. Holmium:YAG laser ureterolithotripsy. Eur Urol 1999; 35: Kuo RL, Aslan P, Zhong P, Preminger GM. Impact of holmium Laser settings and fiber diameter on stone fragmentation and endoscope deflection. J Endourol 1998; 12: Gould DL. Holmium:YAG laser and its use in the treatment of urolithiasis: our first 160 cases. J Endourol 1998; 12: Bierkens AF, Hendrikx AJM, De La Rosette JJ, Stultiens GN, Beerlage HP, Arends AJ, Debruyne FM. Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracorporeal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br J Urol 1998; 81: Montserrat Orri V, Torrent Quer N, Ordis Dalmau M, Alvarez Alvarez JL, Valiente Amarilla CR. Treatment of ureteral lithiasis with lithoclast: analysis of our experience. Arch Esp Urol 1996; 49: EI Gabry EA, Bagley DH. Retrieval capabilities of different stone basket designs in vitro. J Endourol 1999; 13: Tan PK, Tan SM, Consigliere D. Ureteroscopic lithoclast lithotripsy: a cost-effective option. J Endourol 1998; 12: Knispel HH, Klan R, Heicappell R, Miller K. Pneumatic lithotripsy applied through deflected working channel of miniureteroscope: results in 143 patients. J Endourol 1998; 12: Hosking DH, McColm SE, Smith WF. Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? J Urol 1999; 161: Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macluso JN Jr. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J Urol 1997; 158: Osti AH, Hofmockel G, Frohmüller H. Ureteroscopic treatment of ureteral stones: only an auxiliary measure of extracorporel shockwave lithotripsy or a primary therapeutic option? Urol Int 1997; 59: Du Fosse W, Billiet L, Mattelaer J. Ureteroscopic treatment of ureteric lithiasis. Analysis of 354 URS procedures in a community hospital. Acta Urol Belg 1998; 66: AL Busaidy SS, Prem AR, Medhat M. Paedatric ureteroscopy for ureteric calculi: a 4 year experience. Br J Urol 1997; 80: Leblanc B, Paquin JM, Valiquette L, Perreault JP, Faucher R, Mauffette F, Bernard F. Ureteroscopy versus in situ extracorporeal shockwave lithotripsy in the treatment of calculi of the distal ureter. Prog Urol 1996; 6: Delepaul B, Lang H, Abram F, Saussine C, Jacgmin D. Ureteroscopy for ureteral calculi. 379 cases. Prog Urol 1997; 7: Martin X, Ndoye A, Konan PG, Feitosa Tajra LC, Gelet A, Dawahra M, Dubernard JM. Hazards of lumbar ureteroscopy: apropos of 4 cases of avulsion of the ureter. Prog Urol 1998; 8: Turk TM, Jenkins AD. A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shock wave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi. J Urol 1999; 161: Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S, Kavoussi LR, Moore RG. Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol 1998; 159: Perkutánní odstranění renálních konkrementů Principiálně lze odstranit většinu renálních konkrementů perkutánní operací. Přesto by měla být indikace PNL, pokud je k dispozici ESWL, omezena pouze na případy, u nichž lze po ESWL očekávat méně příznivý výsledek. I když je PNL minimálně invazivní metoda, je to stále operace, a proto je třeba důkladně zhodnotit pacientovu anatomii, abychom předešli komplikacím. KUB a intravenózní urografie, provedené před výkonem, umožní identifikovat kameny, které reagují na ESWL špatně. Tyto zobrazovací metody se také používají pro plánování přístupu. Doporučuje se před zákrokem provést pro určení optimálního místa přístupu a pozice konkrementu v ledvině (ventrální či dorzální) sonografii ledviny a okolních struktur a zjistit, zda nejsou okolní orgány (jako jsou slezina, játra, tlusté střevo nebo pohrudnice a plíce) v plánované perkutánní cestě. Perkutánní punkci lze usnadnit preliminárním zavedením balonkového ureterálního katétru pro dilataci a zobrazení vývodného systému. Punkce může být provedena pod kontrolou ultrazvuku v kombinaci s RTG nebo biplanární skiaskopií. Nejčastěji používané místo přístupu je dorzální kalich dolního pólu. Nejméně traumatizujícího přístupu dosahujeme, pokud místo punkce na kůži leží v linii dlouhé osy terčového kalichu a punkce prochází papilou. V této oblasti nejsou žádné důležité cévy, a dochází pouze k minimálnímu krvácení. Je to také nejbezpečnější bod přístupu, neboť používá infundibulum jako kanál do ledvinné pánvičky. Dilatace kanálu je možná Amplatzovým systémem, balonkovými dilatátory nebo kovovými dilatátory. Výběr záleží na zkušenosti, dostupnosti a nákladech. To také platí pro dezintegraci konkrementů ultrazvukem a elektrohydraulickými, laserovými nebo hydropneumatickými sondami. Pro omezení počtu reziduálních fragmentů se preferuje odstranění malých fragmentů sáním nebo extrakcí. Po skončení procedury je nejlepší volbou zavedení nefrostomie s balonkem, jenž sám udržuje její pozici pro zabezpečení tamponády kanálu a přístupu do vývodného systému. Hlavními komplikacemi jsou léze sousedních orgánů, jimž lze předejít punkcí pod ultrazvukovou kontrolou. Krvácení se obecně předchází anatomicky orientovaným přístupem, jak bylo již popsáno výše. Sepse a TUR syndrom ukazují na špatnou techniku s vysokým tlakem ve vývodném systému během manipulace. Lze jim předejít použitím nástrojů s kontinuálním proplachováním nebo Amplatzovým dilatátorem. Větší krvácení během procedury vyžaduje ukončení operace, umístění nefrostomie a sekundární intervenci provedenou později. Stejně jako otevřené operace mají i perkutánní operace různý stupeň obtížnosti. Anatomické podmínky, jako konkrementy v divertiklu nebo konkrementy vyplňující úplně terčový kalich, jež poskytují pouze limitovaný prostor pro počáteční punkci, dilataci a instrumentaci, ukazují, že výkon může být obtížný. Operace by v těchto případech měla být prováděna pouze operatérem, který má s obdobnými případy zkušenost. 6.5 Perkutánní operace versus ESWL při odstraňování renálních konkrementů PNL a ESWL jsou spíše komplementární než konkurenční procedury. Principiálně lze užití PNL rozšířit na takzvané snadné případy, pokud není ESWL dostupné. Konkrementy v renální pánvičce nebo horní či střední kalichové skupině menší než 2 cm a bez obstrukce a dilatace vývodného systému jsou obecně pokládány za ideální indikaci pro ESWL. Konkrementy spodního kalichu mají míru clearance menší než 50 %, a perkutánní procedura se v těchto případech preferuje, stejně jako v případě, že je obstrukce v kalichu nebo je konkrement větší než 2 cm v průměru nebo pokud je infundibulum dlouhé a infundibulopelvický úhel ostrý [1-3] Malformace U podkovovitých ledvin lze očekávat spontánní odchod fragmentů po ESWL pouze, pokud není přítomna obstrukce a vysoký odstup ureteru. Jinak je preferována PNL. Konkrementy v kaliceálním divertiklu jsou často velmi denzní a na ESWL reagují špatně. Clearance konkrementů je dosaženo v méně než 20 % případů. Perkutánní procedury jsou obtížné, ale v rukou zkušeného operatéra jsou většinou úspěšné [4]. 68

19 6.5.2 Složení konkrementů Denzní, okrouhlé konkrementy s hladkým povrchem jsou často složeny buď z brushitu nebo kalcium oxalátu monohydrátu. V těchto případech vede ESWL ke vzniku velkých fragmentů, které neodcházejí snadno [5]. Zde by měla být preferována PNL, stejně jako u pacientů s cystinovými konkrementy, které špatně reagují na ESWL. Konkrementy z kyseliny močové se nejlépe léčí orální chemolýzou. ESWL se zavedením stentu je v tomto případě možné užít, je však obtížné určit velikost fragmentu a potřebu další dávky ESWL. Větší fragmenty, které odcházejí do ureteru, mohou vyžadovat častou retrográdní manipulaci Literatura 1. Lingeman JE, Siegel YI, Steele B, Nyhuis AW, Woods JR. Management of lower pole nephrolithiasís: a critical analysis. J Urol 1994; 151: Bon D, Dore B, Irani J, Morroncle M, Aubert J. Radiographic prognostic criteria for extracorporeal shock-wave lithotripsy: a study of 485 patients. Urology 196; 48: Netto NR Jr, Claro JF, Lemos GC, Cortado PL. Renal calculi in lower pole calices: what is the best method of treatment? J Urol 1991; 146: Shalhav AL, Soble JJ, Nakada SY, Wolf JS Jr, McClennan BL, Clayman RV. Long-term outcome of caliceal diverticula following percutaneous endosurgical management. J Urol 1998; 160: Dretler SP. Special article: calculus breakability - fragility and durility. J Endourol 1994; 8: Zařízení pro endoskopickou dezintegraci konkrementů Balistická litotrypse Balistická litotrypse je prováděna zařízením, v němž je střídavý tlak, způsobený vzduchem nebo elektromechanickými silami, přenášen na kovovou tyčinku. Pulzy vymršťují kovovou kuličku proti jednomu konci tyčinky, jejíž druhý konec pak naráží do konkrementu. Tyčinky mají 2,4 6 F v průměru a mohou být použity u semirigidního ureteroskopu a všech rigidních endoskopů. Podobného efektu je dosaženo mechanicky Ultrazvuková litotrypse Komerčně dostupné jednotky pro ultrazvukovou litotrypsi se skládají z generátoru, ultrazvukového transduceru a sondy, tvořící sonotrodu. Piezokeramický prvek v rukojeti sonotrody je stimulován k rezonanci, a ta přeměňuje elektrickou energii na ultrazvukové vlny (frekvence: Hz). Ultrazvukové vlny jsou přenášeny podél duté kovové sondy a tvoří vibrace na její špičce. Když se dostane vibrující špička do kontaktu s povrchem konkrementu, může být kámen dezintegrován. Sondy, jež jsou dostupné ve velikostech 10 F a 12 F, jsou protaženy přímým pracovním kanálem rigidního ureteroskopu nebo nefroskopu. Na konec sonotrody může být připojena odsávací hadička Elektrohydraulická litotrypse Elektrohydraulická litotryptická (EHL) jednotka má sondu, generátor a pedál. Sonda se skládá z kovového jádra a 2 vrstev izolace s další kovovou vrstvou mezi nimi. Sondy jsou flexibilní a dostupné v různých velikostech pro použití u rigidních a flexibilních nefroskopů. Elektrický výboj je přenášen na sondu, na jejíž špičce generuje jiskru. Intenzivní teplo vytvořené v oblasti kolem špičky vede ke vzniku kavitační bubliny, jež vytvoří rázovou vlnu, která se sféricky šíří všemi směry. EHL efektivně fragmentuje všechny druhy močových kamenů, včetně velmi tvrdých kamenů složených z cystinu, kyseliny močové a kalcium oxalátu monohydrátu. V nedávné době byla vyvinuta sonda 1,6 EHL. Je poměrně úspěšná při fragmentaci ureterálních a intrarenálních konkrementů. Její flexibilita je lepší než u laserového vlákna Laserová litotrypse Pulsed dye laser aplikuje krátký (1 µs) impulz 5 10 Hz vytvořený kumarinovou zelenou barvou. Na povrchu konkrementu se vytvoří plazma, působící vysoce lokalizovanou rázovou vlnu. Světlo vlnové délky 504 nm z dye laseru je selektivně absorbováno konkrementem, a nikoliv okolní ureterální stěnou. S rozvojem v této oblasti se používají nové lasery (alexandrit, q-switched YAG a holmium) jako zdroje jednotek laserových litotryptorů. Publikované výsledky ukazují, že Ho:YAG-laser efektivně fragmentuje všechny typy močových konkrementů, ať jsou lokalizovány kdekoliv a ať je jejich složení jakékoliv, včetně cystinových konkrementů. Ho:YAG systém produkuje světlo vlnové délky nm, s penetrací tkáně méně než 0,5 mm. Laserová vlákna jsou dostupná v průměrech 200 a 365 µm. V kombinaci s flexibilním ureteroskopem se Ho:YAG-laser prokázal jako ideální pro fragmentaci konkrementů v horním ureteru. Potenciální komplikace Ho:YAG-laseru při užití pro fragmentaci ureterálních konkrementů zahrnují strikturu a možnost perforace ureterální stěny. 6.7 Extrakorporální litotrypse pro odstraňování velkých (> 20 mm) konkrementů v ledvině ESWL způsobuje při léčbě velkých renálních kamenů často problémy. Častými komplikacemi jsou bolest, hydronefróza, horečka, občasná urosepse, způsobená obtížemi při odchodu dezintegrovaných fragmentů, nebo insuficientní dezintegrace [1]. Zavedením double J stentu jsou obstrukční a infekční komplikace po ESWL, způsobené velkými renálními kameny, omezeny. Zavedení stentu před ESWL se doporučuje u konkrementů s průměrem větším než 2 cm [2]. Částečky konkrementu mohou snadno procházet kolem stentu a moč protéká stentem a kolem stentu, což ve většině případů zabrání obstrukci a ztrátě ureterální kontrakce. Někdy nejsou stenty efektivní při drenáži hnisu nebo hlenovitého materiálu, což způsobuje riziko obstrukční pyelonefritidy. V případě horečky trvající několik dní je potřebné zavedení PN drénu, a to i když ultrasonografie neprokáže dilataci. Následující faktory jsou zásadní při úspěchu léčby: lokalizace konkrementu (ledvinná pánvička či kalich) celkový objem konkrementu stav kontralaterální ledviny (nefrektomie nebo nefunkční ledvina na straně druhé) složení a tvrdost konkrementu [2] Lokalizace konkrementu Konkrementy dolního kalichu mají nižší míru úspěšnosti odstranění než konkrementy lokalizované kdekoliv jinde v ledvině. U konkrementů horního kalichu byla pozorována rychlejší clearance. Podle zkušeností mnoha autorů se dezintegrovaný materiál hromadí v dolních kališích. Nejlepší výsledky jsou uváděny u konkrementů lokalizovaných primárně v ledvinné pánvičce [3] Celkový objem konkrementu Neexistuje žádná jasná hranice velikosti konkrementů. Zdá se, že plocha 40 x 30 mm by mohla představovat limitující hodnotu. U monoterapie ESWL (pouze zavedený stent) je míra úspěšnosti 86% (stav bez konkrementu, nebo reziduální materiál s pravděpodobností spontánního odchodu) po 3 měsících u konkrementů s plochou menší než 40 x 30 mm. Míra úspěšnosti u větších konkrementů je pouze 43% po 69

20 3 měsících po monoterapii ESWL. Při léčbě konkrementů plochy větší než 40 x 30 mm, se zdá být řešením kombinace PNL a ESWL ( sandwichový přístup ), s mírou úspěšnosti 71 96% a akceptabilní morbiditou a komplikacemi. ESWL po PNL se zdá lepší než PNL po ESWL. Indikace pro otevřenou operaci je velmi vzácná pro invazivnost tohoto přístupu [4,5] Stav kontralaterální ledviny Monoterapie ESWL je minimálně invazivní léčba. PNL nebo sandwichový přístup mohou poskytnout nejlepší výsledek při odstranění velkých nebo odlitkových konkrementů. Přesto je riziko komplikací kombinované terapie nebo PNL vyšší než u monoterapie ESWL. V případě solitární ledviny je vhodné nejprve zkusit monoterapii ESWL, a to dokonce i pokud je konkrement plochy větší než 40 x 30 mm [6] Složení a tvrdost konkrementu Monoterapie ESWL velkých konkrementů obsahujících kalcium nebo struvit vykazuje dobré výsledky jak v ohledu odstranění konkrementů, tak výskytu komplikací [7]. Asi 1 % všech pacientů s konkrementy močových cest léčených metodou ESWL má cystinové konkrementy. Celkově 76 % cystinových kamenů má maximální průměr větší než 25 mm (zatímco pouze 29 % všech pacientů má konkrementy této velikosti). Pacienti s velkými cystinovými konkrementy potřebují o 66 % více terapeutických sezení ESWL a rázových vln pro dosažení uspokojivých výsledků ve srovnání s ostatními pacienty [8]. Monoterapie ESWL poskytuje uspokojivé výsledky pouze u pacientů s konkrementy v ledvinné pánvičce menšími než 1 cm. Místo četných terapeutických sezení ESWL je efektivní léčbou všech ostatních pacientů s cystinovými konkrementy PNL, případně kombinovaná s ESWL [8,9]. Léčbou první volby konkrementů z kyseliny močové je orální chemolýza. V případě velkých konkrementů z kyseliny močové může být urychleno rozpouštění zvýšením povrchu konkrementu pomocí ESWL. Velké konkrementy z kyseliny močové je možno léčit ESWL a orální chemolýzou s mírou úspěšnosti až 85 % Literatura 1. Bierkens A, Hendriks A, Lemmens W, Debruyne F Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal calculi: the role of ureteral stents. A randomized trial. J Urol, 1991; 145: Grasso M, Loiside P, Beaghler M, Bagley D. The cause of primary endoscopic management of upper urinary tract calculi: a critical review of 1212 extracorporeal shock-wave lithotripsy failures. Urology 1995; 45: Murray M, Chandoke P, Berman C, Sankey N. Outcome of extracorporeal lithotripsy monotherapy for large renal calculi: effect of stone and collecting system surface areas and cost-effectiveness of treatment. J Endourol 1995; 9: Ackermann D, Claus R, Zehnter CH, Schreiber K. Extracorporeal shock wave lithotripsy for large renal stones. Eur Urol 1988; 15: Burns T, Stein J, Tauber R. Extracorporeal piezoelectric shock wave lithotripsy as mono- and multiple therapy of large renal calculi including staghorn stones in unanaesthetized patients under semi-somnolent conditions. Br J Urol 1995; 75: Baltaci S, Köhle R, Kunit G, Joos H, Frick J. Longterm follow-up after extracorporeal shock wave lithotripsy of large kidney stoners. Eur Urol 1992; 22: Michaels E, Fowler J. ESWL monotherapy for large volume renal calculi: efficacy and morbidity. Urology 1989; 34: Katz G, 3hapiro A, Lencovsky Z, Caine M, Pode D. Place of extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) in the management of cystine calculi. Urology 1990; 36: Cranidis A, Karayannis A, Delakas D, Livadas C, Anezinis P. Cystine stones: the efficacy of percutaneous and shock wave lithotripsy. Uroi Int 1996; 56: Aspekty léčby odlitkových konkrementů a důležitost celkového objemu konkrementů Odlitkové konkrementy se mohou velmi lišit ve velikosti, složení a uložení ve vývodném systému i ve svém sekundárním efektu na renální anatomii a funkci. Neexistuje žádný obecně platný systém klasifikace, jenž by umožnil determinaci míry úspěšnosti a komplikací samotných nebo kombinovaných procedur. Proto jsou všechny techniky - ESWL, PNL, otevřená operace a částečná nebo úplná nefrektomie - zařazeny do léčebné strategie [1]. Pokud je celková funkce ledvin snížena, nebo v případě bilaterální litiázy, je třeba vyvinout snahu k zachování i zbylé funkce ESWL ESWL v kombinaci se zavedeným double J stentem lze použít v případech, v nichž obraz konkrementu připomíná normální kontrastní látkou naplněný vývodný systém; to znamená, pokud není patrna žádná dilatace vývodného systému a v případě malého objemu konkrementu [2] PNL PNL lze provádět u konkrementů velkého objemu, které expandují a způsobují obstrukci vývodného systému, pokud se většina celkového objemu konkrementů nachází v cílovém kalichu a ledvinné pánvičce. To jsou případy s velkým centrálně lokalizovaným objemem konkrementů. Provedení 2 nebo více perkutánních přístupů by se mělo řídit stejnými pravidly [3] ESWL a PNL Kombinovaná procedura by měla být naplánována tak, aby byl každý krok úspěšný sám o sobě. Odlitkové konkrementy s velkým centrálním objemem konkrementů v přístupovém kalichu a ledvinné pánvičce a jedním nebo dvěma malými rozšířeními do střední a horní kalichové skupiny bez obstrukce těchto kalichů jsou dobrými indikacemi pro provedení kombinované procedury. Konkrementy s velkým objemem rozšiřující se do kalichů s obstrukcí vývodného systému pro tento přístup nejsou vhodné Otevřená operace Otevřená operace by měla být preferována kdykoliv je hlavní objem konkrementů lokalizován periferně v kalíšcích, zvláště pokud jsou obstruovány tak, že pro úplné odstranění litiázy bude zapotřebí několik perkutánních přístupů a několik neúspěšných terapeutických sezení ESWL. Při dnešní v mnohých nemocnicích omezené zkušenosti s otevřenou operací litiázy je vhodné poslat pacienty do centra, v němž mají urologové specialisté stálou praxi a dokážou správně provádět techniku rozšířené pyelokalikotomie [4], anatrofické nefrolitotomie [5-8], mnohočetné radiální nefrotomie [9,10] a renální operace v hypotermii. Posledním pokrokem v této oblasti je zavedení intraoperativní B- mode skenovací a dopplerovské sonografie [11,12] pro identifikaci avaskulárních oblastí v renálním parenchymu v blízkosti konkrementů nebo dilatovaných kalichů pro umožnění odstranění velkých odlitkových kamenů vícečetnými malými radiálními nefrotomiemi bez ztráty funkce ledvin Literatura 1. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, McCullough DL. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol 1994; 151: Lam HS, Lingeman JE, Russo R, Chua GT. Stone surface area determination techniques: a unifying concept of staghorn stone burden assessment. J Urol 1992; 148: Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, Steele RE, Knapp PM, Scott JW, Newman DM. Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1992; 148: