UROLITIÁZA. MUDr. Pavel Rajmon. Olomouc 2008

Transkript

1 UROLITIÁZA MUDr. Pavel Rajmon Olomouc 2008

2 Urolitiáza - úvod Patologický stav organismu vyznačující se tvorbou solidních krystalických částeček až konkrementů v močových cestách. Je to symptom či následek jiného zpravidla celkového onemocnění. Sanací kamene léčba nekončí, nutná následná konzervativní opatření normalizující nepříznivé faktory životosprávy a u rizikových nemocných i specifická opatření vycházející ze zjištěných metabolických poruch Výskyt recidiv litiázy bez prováděné metafylaxe 70% při správné metafylaxi pokles na l0-l5%.

3 Epidemiologie litiázy Prevalence: celosvětově 4-15% Prevalence EU 4,7% Incidence EU 1,47% / před 10 lety: 0,54%/ Nejčastější výskyt Indie, blízký a střední východ, v Evropě severské země: Dánsko, Švédsko až l4%

4 Ovlivňující faktory Podnebí a geografické podmínky - teplota, vlhkost, sluneční záření, dostatek pitné vody. Pohlaví a věk- vyšší výskyt u mužů růst incidence s věkem Genetické a etnické faktory - rasová rozdílnost, dědičnost a rodinný výskyt Způsob životosprávy: tekutiny, příjem bílkovin, cukrů a tuků, vláknina Zaměstnání a životní úroveň fyzická práce, horké provozy, příslušnost k určité sociální skupině.

5 Litiáza - rozdělení Podle lokalizace kamene Podle zastoupení organických a anorg.látek Podle složení konkrementů / fyzikální metody/ mineralogické názvy Podle etiopatogenese klinické dělení

6 Urolitiáza rozdělení podle etiopatogeze 1.: cystinové, urátové a struvitové konkrementy - vznik na podkladě přesycení moči 2.: Ca oxalátové konkrementy -příčina multifaktoriální: přesycení moči lithogenními substancemi + rizikové faktory + nepoměr účinku promotorů a inhibitorů krystalizace

7 Symptomatologie litiázy Bolest - od nefralgií po koliku Laboratorní nález v moči hematurie a leukocyturie Teplota

8 Bolest při urolitiáze Nepřítomnost bolesti malé konkrementy na papile, drobné konkrementy v kalíšcích či kališích, velká odlitková litiáza Tupé tlakové bolesti u větších konkrementů bez poruchy odtoku moči Ledvinová kolika- způsobena distenzí KPS a močových cest nad překážkou dráždící nervová zakončení.

9 Ledvinová kolika Při blokádě PUJ - typické bolesti lumbální krajiny většinou s propagací do břicha a vegetativními příznaky. Překážka v horní polovině močovodu podobně jako u blokády PUJ. Dolní část močovodu bolesti spíše podbříšku a v močové trubici často úporné nucení na mikci.

10 Diagnostický postup -2 fáze 1. Diagnóza- identifikace konkrementů, stav a funkce močových cest. Je podkladem pro rozhodnutí k terapii 2. Zjištění možné příčiny vzniku a stanovení rizika recidivy. Je podkladem pro doporučení prevence a dalšího sledování.

11 Diagnostika -1. fáze Anamnéza a klinické vyšetření Laboratorní vyšetření Sonografie RTG vyšetření klasické Spirální CT - nativní

12 Nefrolitiáza

13 Sonogram - odlitková nefrolitiáza

14 Prostý nefrogram

15 Odlitek pánvičky

16 Nekontrastní ureterolitiáza

17 Nekontrastní ureterolitiáza - sono

18 Nekontrastní ureterolitiáza - RTG

19 Nekontrastní ureterolitiáza RTG

20 Nekotrastní ureterolitiáza RTG

21 Nekotrastní ureterolitiáza spirální CT

22 Nekontrastní ureterolitiáza- spirální CT

23 Terapie urolitiázy -obecně V akutním stavu zbavení nemocného potíží, uvolnění močové obstrukce, zabránění komplikací V dalším období odstranění co největší masy litiázy při zachování dobrého stavu ledvin a moč cest Do budoucna- doporučení sekundární prevence

24 Terapie Jen sledování Konzervativní terapie Operační

25 Jen sledování Konkrementy neindikované k terapii Menší konkrementy lokalizované na periferii dutého systému, nezpůsobující komplikace / infekce, bolest, porucha drenáže/ Konkrementy jejichž odstranění by bylo pro nemocného nadměrnou zátěží / věk komorbidity /

26 Konzervativní terapie - indikace Drobná litiáza v močovodu, nevyvolávají výraznější obstrukční příznaky a infekční komplikace Zpravidla do velikosti 5 mm Důležitým faktorem je stav močových cest

27 Konzervativní terapie drobné litiázy v močovodu - realizace Napomáhání spontánnímu odchodu -pitný a pohybový režim, antiedematózní terapie, alfablokátory Tlumení bolesti nesteroidní antiflogistikaanalgetika (diclofenac, Ibalgin), opioidní anageltika ( tramal), opiáty (dolsin). Analgetika se spasmolytickým účinkem (Algifen) méně vhodná.

28 Operační terapie litiázy Klasické operace Ureterolitotomie Pyelolitotomie Pyelo a nerfrolitotomie Nefrotomie Resekce ledviny Nefrektomie

29 Pyelolitotomie

30 Nefrolitotomie

31 Klasické operační metody Časově náročné Zatěžují pacienta narušení integrity stěny tělní, bolestivost, prodloužená doba hospitalizace a celkové rekonvalescence V případě operací na ledvinách traumatizují parenchym porucha funkce Dnes se používají jen sporadicky

32 Moderní- miniinvazivní terapie Extrakorporální LERV Endoskopické: PEK URS Laparoskopie

33 Miniinvazivní terapie LERV Využívá rázovou vlnu, která vzniká mimo tělo pacienta a je fokusována do ohniska Rozdělení přístrojů: Elektrohydraulické Piezoelektrické Elektromagnetické Kontraindikace: poruchy krevní srážlivosti, neléčené infekce, gravidita, kalcifikace renálních tepen, srdeční arytmie

34 Extrakorporální litotrypse Medilit M Dornier HM

35

36 PEK Endoskopická operační metoda, zavedená počátkem 80.let Princip : perkutánní přístup k ledvině sono či skia zaměření, dilatace kanálu a zavedení nefroskopu. Kámen pak dle velikosti odstraněn vcelku či drcením.. Kontraindikace: poruchy koagulace, anemie, težká hypertenze, neléčená infekce, floridní Tbc, tumory ledvin

37 PEK

38 PEK

39 Možnosti drcení při endoskopických operacích Mechanicky Ultrazvukové sondy (obrácený piezoelektrický efekt) Elektrohydraulický princip Balistická litotrypse (pneumatická, elektrokinetická) Laser (Holmium YAG 2100nm

40 Miniinvazivní terapie URS Endoureterální endokopická metoda Indikace: ureterolitiáza v jakékoliv části močovodu

41 URS

42 Způsoby extrakce při ureteroskopii

43 Strategie léčby Je třeba hodnotit individuálně s ohledem na : Počet velikost a lokalizaci konkrementů Složenídříve odstraněné litiázy Anatomický a funkční stav močových cest Anamnéza předešlých operačních zákroků Celkový stav pacienta Technické vybavení pracoviště a zkušenosti

44 Taktika léčby Nefrolitiáza Pánvičkové kameny: kameny do 2 cm LERV (PEK u tvrdých kamenů) kameny nad 2 cm PEK či kombinace PEK + LERV

45 Taktika léčby Nefrolitiáza Kalichové kameny Úspěšnost léčby LERV klesá směrem od horní kalichové skupiny dolů Strategie léčby: kameny do 1,5 cm LERV - PEK u tvrdých kamenů kameny nad 1,5 cm PEK

46 Taktika léčby Nefrolitiáza Odlitková litiáza PEK (opakovaná sezení) PEK + LERV I v dnešní době se najdou indikace pro otevřené operační postupy. /Nefrectomie při afunkci /

47 Taktika léčby Ureterolitiáza Horní močovod LERV in situ 1. volba ( úspěšnost 62-96%) Zavedením stentu podél kamene s následným LERV zvýšení účinnosti (75-98%) Dislokací kamene do pánvičky s následným LERV dosaženo úspěchů v % URS Indikace: není efekt LERV, předpoklad tvrdosti kamene, nekontrastní kameny neindikované k chemolýze, velké kameny s předpokladem Steinstrasse po LERV (úspěšnost %)

48 Taktika léčby Ureterolitiáza Střední močovod Úspěšnost LERV % Úspěšnost URS % Strategie:pokud lze zaměřit - LERV in situ URS za stejných podmínek jako v horním močovodu

49 Taktika léčby Ureterolitiáza Pánevní močovod Úspěšnost LERV % Úspěšnost URS nad 91 % Strategie: naše pracoviště dává přednost LERV jako první volbu, v literatuře se uvádějí alterace LERV či URS

50 Závěr I dnes je třeba pohlížet na litiázu jako na následek jiného, zpravidla celkového onemocnění látkové výměny. Správná strategie terapie vychází z individuálníhio zhodnocení každého konkrétního pacienta. Moderní extrakorporální a miniinvazivní metody výrazně ovlivnily léčbu kamenů ve prospěch nemocného. Pouhou sanací kamene péče o nemocného nekončí.

51 Děkuji za pozornost