Astma bronchiale v těhotenství

Transkript

1 Astma bronchiale v těhotenství 0B. Novotná0 Souhrn: Průduškové astma je nejčastější vážné chronické onemocnění vyskytující se během těhotenství a postihuje až 8,4 % těhotných. Recentní studie uvádějí, že astma u nastávající matky je spojeno s rizikem perinatální mortality, preeklampsie, předčasného porodu a porodu dítěte s nízkou porodní hmotností. Tato rizika se vyskytují zvláště u pacientek, jejichž astma není správně léčeno. Průběh astmatu v těhotenství, a tím i perinatální ukazatele, může ovlivnit řada faktorů. Nejčastěji jsou uváděny: tíže astmatu, alergie, kouření, stres, rýma (rhinosinusitis), věk matky, edukace matky a její dovednosti v péči o astma. V průběhu těhotenství se tíže astmatu mění průměrně u 2/3 žen, a proto jsou doporučovány kontroly pacientky v měsíčních intervalech. The National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Péče o astmatičky v těhotenství, publikovaný v roce 2005, poskytuje na základě medicíny založené na důkazech nová doporučení pro vedení léčby. Léčebnými cíli je zajistit těhotné pacientce s astmatem jak optimální léčbu k udržení kontroly astmatu, tak podmínky pro normální fetální vývoj. U pacientek, které byly správně léčeny v době před graviditou, pozorujeme lehčí průběh astmatu před porodem, a dosahujeme tedy lepších perinatálních ukazatelů. Z toho vyplývá nutnost správné léčby astmatu u všech žen fertilního věku. Péče o bronchiální astma během těhotenství by měla probíhat za spolupráce zkušeného týmu lékařů (praktického lékaře, astmatologa, gynekologa) a těhotné ženy. Klíčová slova: průduškové astma těhotenství kontrola astmatu změna tíže astmatu perinatální ukazatelé Summary: Bronchial Asthma in Pregnancy. Asthma has been reported to affect to 8.4 percent of pregnant women, thus becoming the most common serious disease complicating pregnancy. Latest studies suggest that maternal asthma increases the risk of perinatal mortality, preeclampsia, preterm birth and low birth weight infants. This risk is primarily associated with the absence of appropriate treatment of asthma. The variables affecting asthma course during pregnancy and perinatal outcomes are discussed, i.e. asthma severity, allergy, smoking, stress, rhinitis (rhinosinusitis), maternal age, asthma education and asthma self-management skills. The course of asthma changes in approximately in two-thirds of women during pregnancy. Hence the need to evaluate those patients at least on a monthly basis. The Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy of The National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), published in January 2005, provides new evidence-based update recommendations for asthma management. Successful asthma management during pregnancy ensures both asthma control and normal foetal development. Women with proper asthma treatment before pregnancy have better asthma control before delivery and better perinatal outcomes. This shows the need for appropriate asthma treatment in all women in childbearing age. Management of asthma during pregnancy should involve both a skilled medical team consisting of a general practitioner, an asthmatologist and a gynaecologist, and the pregnant woman. Key words: bronchial asthma pregnancy asthma control change of asthma severity perinatal outcomes Úvod Průduškové astma postihuje podle WHO 150 milionů lidí na světě. Alergickými nemocemi trpí 20 % světové populace [1]. Alergická onemocnění a průduškové astma jsou proto nejčastějšími chorobami, které těhotenství komplikují. Astma v těhotenství se nyní vyskytuje až u 8,4 % žen [2,3]. Průběh astmatu se u žádné ženy nedá předvídat, protože u 2/3 žen se v průběhu těhotenství mění jeho tíže [4]. Kvůli obavám, zda je léčba astmatu v těhotenství bezpečná, nejsou pacientky dostatečně léčeny; je nesprávně stanovena tíže astmatu, a tím i adekvátní léčba. Ani akutní exacerbace nejsou léčeny adekvátně. Bronchiální astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Do probíhajícího zánětu může zasahovat řada spouštěcích faktorů, způsobujících klinickou variabilitu samého onemocnění (např. expozice alergenů, emoční stres, virová infekce atd). Strategie péče je proto komplexní a měla by probíhat za spolupráce týmu odborníků (astmatolog, gynekolog a praktický lékař) a těhotné pacientky trpící astmatem [5]. Nutnost rozpoznat potřebu kontroly astmatu během gravidity vedl The National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) Working Group on Asthma and Pregnacy, National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); National Institutes of Health (NIH) k vydání konsenzuálního doporučení, které bylo opakovaně aktualizováno, naposledy v roce 2005 [3]. V intencích medicíny založené na důkazech jsou v tomto dokumentu uvedena doporučení pro diagnostiku a léčbu astmatu v těhotenství. Cílem léčby těhotné pacientky s astmatem je zajistit kontrolu onemocnění, a zajistit tak podmínky pro normální vývoj dítěte. U pacientek, které byly správně léčeny v době před graviditou, pozorujeme lehčí průběh astmatu v posledním trimestru, a dosahujeme tedy lepších perinatálních ukazatelů. Z toho vyplývá nutnost správné léčby astmatu u všech žen fertilního věku [6]. Definice astma bronchiale Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, na němž participuje mnoho buněk a buněčných působků. Chronický 16

2 zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, které vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudi a kašle, a to převážně v noci nebo časně nad ránem. Tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní ať již spontánně, nebo po léčbě [7]. Diagnostika astmatu v těhotenství Diagnóza astmatu vychází z podrobné anamnézy, fyzikálního vyšetření, vyšetření plicních funkcí a neliší se v zásadě od postupů mimo graviditu. Bronchoprovokační testy se většinou neprovádějí [7,8]. V rámci diferenciální diagnózy je třeba vyloučit mechanickou obstrukci laryngu, trachey a bronchů, laryngeální dysfunkci, chronickou bronchitidu a emfyzém, plicní edém, plicní embolii, embolii amniové tekutiny, hyperventilační syndrom a syndrom karcinoidu. Je třeba mít na paměti, že asi % těhotných žen udává od 30. týdne gestace dušnost. Po vyloučení jiné příčiny dušnosti v těhotenství se jedná o tzv. fyziologickou dušnost v těhotenství. Etiologie této dušnosti souvisí se změnami tvaru hrudníku a s hyperventilací, jež jsou způsobeny hormonálními změnami [9,8,10]. Kašel, který může být jediným příznakem astmatu, je často přítomen také u pacientek se sinusitidou a s gastroezofageálním refluxem (GER), které se v těhotenství vyskytují mnohem častěji (viz níže). Alergologické vyšetření nepřispívá k vlastní diagnóze astmatu, ale pomáhá zjistit podíl alergie (tj. identifikace příčiny nebo spouštěčů astmatu). Odstranění spouštěcích faktorů je součástí péče o astma v těhotenství [3]. Vliv astmatu na těhotenství Za mechanizmy, kterými astma ovlivňuje průběh těhotenství, jsou označovány hypoxie matky, zánět a antiastmatická medikace. Následkem hypoxie může u astmatických žen vzniknout preeklampsie, spontánní aborty, placenta previa a hypoxie může zapříčinit nízkou porodní váhu a kongenitální malformace. Uvolnění zánětlivých mediátorů v organizmu těhotné astmatičky může být zodpovědno za předčasný porod a nízkou porodní váhu dítěte, jak se udává i u jiných zánětlivých onemocnění. Řada publikovaných studií se věnuje otázce, zda astma v těhotenství nezvyšuje riziko nežádoucích perinatálních ukazatelů (perinatální mortality, preeklampsie, vedení porodu císařským řezem, předčasného porodu nebo porodu dítěte s nízkou porodní hmotností). Velké prospektivní kohortové studie, ve kterých bylo astma aktivně léčeno během těhotenství, tato zvýšená rizika nepotvrzovaly. Byl však prokázán vztah mezi nekontrolovaným astmatem (stoupajícím symptomy a nižšími plicními funkcemi) a redukovaným fetálním růstem a zvýšeným rizikem preeklampsie [11]. V posledním desetiletí byla také diskutována otázka bezpečnosti antiastmatické léčby v těhotenství. Řada studií poskytla povzbuzující informace, které se týkají bezpečnosti inhalačních β2-mimetik s rychlým nástupem účinku (SABA) a inhalačních kortikosteroidů (ICS), zvláště budesonidu. Nedávné studie nebyly tak příznivé pro perorální kortikosteroidy, co se týče výskytu preeklapsie, prematurity a rozštěpů rtů a patra. Avšak jsou-li perorální kortikosteroidy indikovány pro léčbu těžkého astmatu během těhotenství, jejich potenciální riziko je stále menší než možná rizika těžkého nekontrolovaného astmatu, která zahrnují i smrt matky, dítěte nebo obou. V souhrnu lze říci, že úspěšná péče o astma může snížit nežádoucí perinatální ukazatele[4]. Podávání léků v těhotenství určují FDA (Food and Drug Administration) kategorie bezpečnosti (viz níže). Kontrola astmatického zánětu je základem léčby. Kontrola astmatu je proto často používaný termín k vyjádření kompenzace onemocnění. Dalšími faktory, které mohou ovlivnit těhotenství, je placentární průtok krve a kouření. Použitím perfuzních metod byl prokázán pozměněný placentární průtok krve u středně těžkých a těžkých astmatiček, který může přispívat k redukci fetálního růstu snížením zásobení fetu živinami. V těhotenství stále kouří % žen. Kouření má za následek nízkou porodní váhu. Ta byla pozorována častěji u novorozenců matek astmatiček než u novorozenců matek bez astmatu [2]. Testy plicních funkcí u dětí, které se narodily kuřačkám, prokázaly sníženou průchodnost dýchacích cest, pravděpodobně signalizující málo vyvinuté plíce a dýchací cesty. Normální vzrůst a funkce fetálních plic jsou redukovány, což má vliv na postižení plicních funkcí v dospělosti [12]. U dětí, jejichž matky v těhotenství kouřily, byla vyšší prevalence astmatu (p < 0,01) a pískotů (p < 0,01) ve srovnání s dětmi matek, které v těhotenství nekouřily [13,14,15]. Vliv těhotenství na astma Průběh astmatu během těhotenství je u každé ženy nepředvídatelný, může se zhoršit, zlepšit nebo zůstat nezměněný. Jako faktory, které mohou astma zlepšit, jsou uváděny: snížená hladina histaminu v plazmě, podílejícího se na bronchospazmu bronchodilatace navozená estrogenem a progesteronem zvýšený volný kortizon v séru, který má protizánětlivé vlastnosti snížená proteinová vazba endogenních a exogenních bronchodilatátorů a bronchodilatace mediovaná prostaglandinem E. Jako faktory, které mohou astma zhoršit, jsou uváděny: plicní refrakternost na kortizon změny v odezvě β2-adrenoreceptorů a zánět dýchacích cest ovlivněný cirkulujícím progesteronem [2] bronchokonstrikce mediovaná prostaglandinem F2α snížená funkční reziduální kapacita kongesce nosních průchodů se zvýšenou rezistencí horních dýchacích cest zvýšení výskytu GER a zvýšení polohy bránice [16] V posledních letech stoupá počet žen, které podstoupí in vitro fertilizaci (IVF), a které jsou tedy zajišťovány gestageny před graviditou a v prvních měsících gravidity. Gestageny mají vliv na projevy hormonální rýmy, zhoršují GER, mohou se podílet i na fyziologické dušnosti v těhotenství (viz níže). Některé ženy jsou zajištěny krátkodobě i podáváním perorálních kortikosteroidů, zvláště ty, u kterých je řešena imunopatologie těhotenství (přítomnost autoprotilátek proti spermiím či vajíčkům). 17

3 U těchto žen mohou malé dávky perorálních kortikosteroidů maskovat alergické projevy a astma, které se pak projeví po vysazení léků. Průběh astmatu v těhotenství U 2/3 žen se mění tíže astmatu v průběhu těhotenství [17]. U 30 % žen, u kterých bylo astma na začátku těhotenství hodnoceno jako mírné, se v průběhu těhotenství změnilo na astma středně těžké nebo těžké [18]. Tyto skutečnosti jsou důvodem k pravidelným kontrolám, které jsou doporučovány v měsíčních intervalech. Za 3 měsíce po porodu se astma obvykle (v 75 %) vrací do stavu před graviditou [9,19,20,21,22]. Péče o astma v těhotenství Cílem léčby těhotné astmatičky je zajistit kontrolu astmatu a tak zabezpečit podmínky pro normální vývoj dítěte [3]. Globální strategie péče o astma v těhotenství zahrnuje pět hlavních okruhů 1. objektivní zhodnocení klinického stavu matky a fetu, 2. vyvarování se spouštěcích faktorů, které přispívají k tíži astmatu, 3. edukační a psychologická podpora, 4. farmakologická léčba a 5. specifická alergenová imunoterapie [3,5]. 1. Základem porodnické péče je přesný výpočet data začátku těhotenství. Sonografické vyšetření se provádí standardně jako u žen bez astmatu, a navíc je potřebné po každé těžké exacerbaci [3]. Všechny pacientky dostanou pokyn, aby od 26. týdne těhotenství sledovaly fetální aktivitu, resp. frekvenci fetálních pohybů (tzv. kopání). V případě, kdy nastávající matka napočítá méně než 10 pohybů za hodinu, musí kontaktovat gynekologa [23]. 2. Každá těhotná žena trpící astmatem by měla být podrobně klinicky vyšetřena. Na základě vyšetření funkce plic, frekvence příznaků astmatu, spotřeby úlevové medikace a na základě dosavadní léčby je stanovena tíže astmatu. 3. Identifikace a vyloučení faktorů přispívajících k tíži astmatu (spouštěčů astmatu) může vést ke zlepšení klinického stavu matky, a tím i k nižší spotřebě medikace [3]. Bronchiální astma je často spojeno s atopií, zvláště u mladých žen, a proto musí být těhotným astmatičkám vždy doporučena úprava životního prostředí s odstraněním běžných alergenů vnitřního prostředí [5]. Nejčastější alergeny jsou tvořeny roztoči, šváby a domácími mazlíčky, tj. kočkami a psy, ale také plísněmi [3]. Kromě alergenů přispívají k tíži astmatu iritancia, zvláště tabákový kouř. Kuřačky by se měly pokusit přerušit kouření, protože bylo prokázáno, že kouření matky je spojeno se zvýšeným rizikem pískotů a s rozvojem astmatu u dítěte (viz výše). Důležité je řádně větrat a omezit vystavení iritanciím jako jsou parfémy a čisticí prostředky [3]. Zvláštní pozornost je třeba věnovat virovým a bakteriálním infekcím, protože se ukázalo, že jsou častější u gravidních než u negravidních žen [5]. Virová infekce je ve 34 % uváděna jako příčina těžké exacerbace astmatu v těhotenství [24]. 4. Těhotné pacientce s astmatem je potřeba jasně a srozumitelně vysvětlit povahu nemoci, rizika nekontrolovaného onemocnění pro její zdraví i zdraví očekávaného dítěte, význam a bezpečnost pravidelné léčby pro kontrolu astmatického zánětu. Pacientka tak bude mít větší důvěru v léčbu, a bude tedy lépe spolupracovat. Velmi důležitá je kontrola správného používání inhalačních systémů, self-monitoring s měřením PEF (vrcholové výdechové rychlosti) výdechoměrem a sledování astmatických příznaků. Nejdůležitější je pro pacientku pravidelný kontakt s lékařem, který pečuje o astma a o graviditu. Taková spolupráce přispívá ke snížení emočního stresu pacientky. V případě těžké poruchy chování nebo nálady je žádoucí psychiatrická konzultace [3,5]. Tab. 1. Bronchodilatancia dle FDA kategorií. 5. Farmakologická léčba astmatu v těhotenství se v podstatě neliší od léčby mimo těhotenství. Pro těhotnou ženu s astmatem je bezpečnější užívat léky na astma než se vystavovat riziku astmatických symptomů a exacerbací a snížení funkcí plic, které mohou narušit oxygenaci plodu [17]. Podávání léků v těhotenství určují FDA (Food and Drug Administration) kategorie bezpečnosti. Je stanoveno 5 kategorií. Většina antiastmatické medikace je kategorizována skupinou B a C, kde užitek medikace převažuje nad rizikem [9,21]. Kategorii B má jediný ICS budesonid, dále antileukotrieny, kromony a anticholinergika. Ostatní mají kategorii C (SABA, inhalační β2-mimetika s dlouhodobým účinkem (LABA), ICS mimo budesonid, perorální kortikosteroidy a teofyliny (tab. 1,2). Astma je klasifikováno podle mezinárodních doporučení podle tíže (viz výše) do 4 stupňů: intermitentní a perzistující (lehké, středně těžké a těžké) [25]. Pro léčbu udržovací je doporučen stupňovitý přístup. ICS jsou doporučovány jako preferovaná léčba pro všechny tíže perzistujícího astmatu. Přednost se dává budesonidu, protože jako jediný spadá do kategorie FDA-B. Pacientky léčené jinými ICS mohou v užívání pokračovat, pokud tyto léky zajistily dobrou kontrolu astmatu před graviditou. Pro iniciální léčbu středně těžkého perzistujícího astmatu jsou uvedeny 2 stejně preferované možnosti léčby: střední dávky ICS nebo nízké dávky ICS s LABA. Dále jsou pro astma v těhotenství doporučovány specifické léky. Salbutamol je preferované SABA a salmeterol je doporučován jako LABA, protože mají nejvíce publikovaných údajů. Formoterol byl uveden později na trh v USA a také později kategorizován. Obě LABA byly námi hodnoceny během název léku obchodní název FDA kategorie terbutalin Bricanyl B salbutamol Buventol, Ecosal,Ventolin C ipratropidum Atrovent B theofylin SR Afonilum, Euphyllin, Theoplus C salmeterol Serevent C fromoterol Atimos, Foradil, Oxis C 18

4 5letého sledování 178 žen se středně těžkým až těžkým perzistujícím astmatem. Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve výskytu vrozených vývojových vad ve srovnání s průměrným výskytem v ČR [26]. Teofylin a antagonisté leukotrienových receptorů jsou považovány za alternativní, nikoli však preferovanou volbu pro mírné perzistující astma, nebo se na ně pohlíží jako na alternativní přídavnou terapii k ICS. Hladina teofylinu v těhotenství navíc kolísá i proto, že plazmatická koncentrace léků vázaných na albumin klesá. Teofylin má řadu nežádoucích účinků (inhibice kontrakce děložních svalů, tachykardie a iritabilita fetu, zhoršení současného GER), a proto volíme podávání jiných dlouhodobě působících bronchodilatancií. Pokud jsou podávány theofyliny, pak pouze SR (postupně se uvolňujících) forma. Při léčbě teofyliny je potřeba monitorovat každý trimestr sérovou koncentraci, která má být držena na dolní hranici, tj. mezi 5 12 μg/ml [27,28]. Co se týče perorálních kortikosteroidů, jsou doporučovány pro léčbu těžkého astmatu během těhotenství, kde je případné riziko jeho použití stále menší než riziko těžkého nekontrolovaného astmatu [4]. Agresivnější léčba akutního astmatu je v těhotenství dokonce důležitější než mimo graviditu. Je nutné monitorovat a udržet saturaci kyslíku 95 %.[19,29]. V léčbě akutní exacerbace je doporučováno podání SABA. Nedostaví-li se adekvátní odpověď, je doporučeno přidat inhalačně ipratropium bromid. Pokud se během 1. hodiny nedostaví odpověď, podáváme intravenózní nebo perorální kortikosteroidy. Systémové kortikosteroidy podáváme při exacerbaci vždy u kortikodependentních pacientek. Nedojde-li k významnému zlepšení po této léčbě, je nutná hospitalizace. Během hospitalizace by měla pacientka pokračovat v užívání SABA, kortikosteroidů, kyslíku a tekutin. Tekutiny by měly být podávány uvážlivě kvůli riziku akutního plicního edému. Součástí péče by mělo být pečlivé monitorování fetu [3]. Teofyliny v léčbě akutního astmatu v těhotenství už nemají v novém doporučení místo. 6. V těhotenství se nedoporučuje zahajovat specifickou alergenovou imunoterapii (SAIT)vakcínami [30] a zvyšovat dávky. Tab. 2. Léky preventivní (protizánětlivé) podle kategorií FDA. název léku obchodní název FDA kategorie kromony, nedokromil Tilade, Cromolyn* B ICS-fluticason Flixotide C ICS-beclomethazon Ecobec, Beclomet C ICS-budesonid Budiair, Giona, Pulmax, Pulmicort B p.o. kortikostroidy Medrol, Prednison C antileukotrieny Accolate, Singulair B omalizumab Xolair B fluticason + salmeterol ** Duaspir, Seretide C budesonid + formoterol ** Symbicort nemá kategorii ciclesonide *** Alvesco nemá kategorii * Cromolyn není již v ČR dostupný. ** Fixní kombinace ICS a LABA v jednom inhalátoru. Symbicort se v USA užívá kratší dobu a jeho kategorie FDA nebyla dosud stanovena. Každý z těchto léků byl kategorizovám samostatně a dříve se oba používaly v oddělených inhalátorech. *** Alvesco je na trhu příliš krátkou dobu, nemá zatím FDA-kategorii. Tab. 3. Antihistaminika podle kategorií FDA. název obchodní název FDA kategorie I. generace bisulepin Dithiaden B clemastin Tavegyl B II. generace cetirizine Zyrtec B loratadine Claritine B III. generace desloratadine Aerius C levocetirizine* Xyzal nemá kategorii lokální azelastin Allergodil C * Xyzal není na trhu v USA, kde jsou určovány kategorie FDA. Můžeme pokračovat ve stabilních dávkách u pacientek bez anamnézy systémových reakcí a s dobrou odpovědí na tuto léčbu před graviditou [19,31,32]. Rýma, sinusitida a gastroezofageální reflux jsou onemocnění, která se častěji vyskytují v těhotenství, často jsou sdružená s astmatem a mohou způsobit jeho zhoršení. Integrální součástí péče o astma je jejich vhodná léčba [17]. Rýma v těhotenství Příznaky rýmy udává asi 30 % těhotných pacientek a toto procento může být vyšší u pacientek s preexistujícím atopickým onemocněním [32]. Ústup rýmy hormonální (vyvolané převážně progesteronem) pozorujeme v průměru do 2 týdnů po porodu [9,33,30]. Průběh rýmy během těhotenství může pomoci predikovat průběh astmatu a agresivní léčba zhoršené rýmy může zlepšit jeho kontrolu [34]. Farmakologická léčba je vedena s ohledem na existující FDA klasifikaci bezpečnosti léků v těhotenství [9,35]. Ze skupiny FDA-B preferujeme antihistaminika 2. generace cetirizin a loratadin [36]. NAEPP doporučení z roku 2005 uvádí jejich možné použití během těhotenství bez ohledu na pokročilost trimestru (tab. 3) [17]. Pro středně těžkou perzistující rýmu dále používáme nazální topické kortikosteroidy. Ve skupině FDA-B se nachází nazální budesonid [34] a kromony [32,30,35]. Všechny ostatní léky spadají do FDA-kategorie C (tab. 4). Velmi 19

5 Tab. 4. Nazální topické kortikosteroidy podle kategorií FDA. název obchodní název FDA kategorie budesonid Rhinocort, Tafen B fluticason Allergonase, Flixonase, Nasofan C momethason Nasonex C beclomethason Aldecin, Beconase, Nasobec C Tab. 5. Ostatní léky k léčbě rýmy v těhotenství podle FDA kategorií. název obchodní název FDA kategorie cormon Allergocrom, Cromohexal B ipratropium Atrovent B pseuodefedrin v ČR samostatně není C pseudoefedrin a loratadin Clarinase B oxymethazolin Nasivin C opatrně můžeme používat dekongestiva. Mezi orální dekongestiva je řazen pseudoefedrin, jehož podání není doporučeno v prvním trimestru pro nebezpečí gastroschizy [31,35,37]. Fenylefrin a efedrin nejsou kvůli riziku fetálních malformací doporučovány vůbec [32]. Mezi nazální dekongestiva patří oxymetazolin, jehož předávkování (rhinitis medicamentosa) může být příčinou hypertenze u matky, snížení průtoku krve dělohou, indukce fetální hypoxie a bradykardie. Přípustné je jen krátkodobé podání (tab. 5) [17]. Nejčastější komplikací je sinusitis, která je u těhotných žen 6krát častější než mimo graviditu [32,38]. Léčbu antibiotiky je třeba vést dostatečně dlouho, tak jako mimo graviditu tj dnů. Doporučovány jsou amoxicilin klavulanát (FDA kategorie B), cefalosporiny 2. generace (FDA kategorie B) cefuroxim-(zinnat) a z makrolidů Tab. 6. Primární prevence alergických onemocnění a astmatu. spiramycin (Rovamycin) [35]. Dále jsou indikovány topické nazální kortikosteroidy (viz výše). Léčba sinusitidy obecně zlepší sinonazální a astmatické symptomy a sníží potřebu antiastmatické medikace [39,6]. Gastroezofageální reflux (GER) je u pacientů s astmatem 3krát častější než u osob bez astmatu a může zhoršit projevy kašle [40]. GER je spouštěčem astmatu, dokonce i v nepřítomnosti ezofageálních symptomů [39]. GER v graviditě postihuje přes 50 % žen kavkazoidní populace [41] a lze jej úspěšně léčit i v prvním trimestru gravidity inhibitory protonové pumpy (omeprazol) [42]. Příprava pacientky s astmatem k porodu U pacientek bez komplikací astmatu a s normálním průběhem těhotenství je porod veden běžným způsobem bez speciální Primární prevence vyloučit kouření a vystavení tabákovému kouři, zvláště během těhotenství a v časném dětství (B) kouření vyloučit také z pracovního prostředí (B) vyloučit vlhkost v domácím prostředí (C) a snížit jeho znečištění (C) není doporučena žádná dieta pro těhotné ženy (A) kojit výlučně do 4 6 měsíců (B), pokud nemůže být dítě kojeno, podávat hypolaergenní (hydrolyzované mléko) formuli (kojeneckou výživu) (A,B) sojové aj. mléka (např. kozí) nejsou doporučována pro prevenci alergických onemocnění (B) pro kojící matky není doporučena žádná dieta (A) u malých dětí ve vysokém riziku (roztoči, švábi, zvířata se srstí) snížit vystavení inhalačním alergenům (B) odstranit senzibilizující a vysoce iritační agens v pracovním prostředí (C), pokud to není možné, přijmout opatření k prevenci expozice. intervence porodníka. Je velmi důležité, aby pacientka pokračovala v užívání své pravidelné antiastmatické medikace. Před fyzickou zátěží spojenou s vlastním porodem lze doporučit inhalaci SABA. Jeho podání lze opakovat v případě potřeby 3krát za hod. V tom případě je potřeba přidat inhalaci kyslíku. Ženám léčeným systémovými kortikosteroidy a těm, které je užívaly v posledních 4 týdnech, musí být podáno 100 mg hydrokortizonu (nebo ekvivalentu 40 mg metylprednisolonu) i.v. před porodem (i před císařským řezem) a následovně po 8 hod, ev. i po dalších 8 hod v průběhu 24 hodin, a to jako prevence adrenální krize. Pro indukci porodu je vhodné podat prostaglandin E2 (PGE2; Prostin) vaginálně. Oxytocin je lékem volby. Lumbální anestezie redukuje během porodu spotřebu kyslíku a snižuje minutovou ventilaci [23]. Měla by být upřednostněna před anestezií celkovou [5]. Význam gynekologa v prevenci alergických onemocnění a astmatu Rozvoj atopických onemocnění závisí na složité interakci mezi faktory genetickými a faktory zevního prostředí. Bylo prokázáno, že asi 30 % novorozenců má alespoň jednoho rodiče nebo staršího sourozence s atopickým onemocněním (1 příbuzný 1. stupně). Tito novorozenci potom představují skupinu vysoce rizikových dětí. Asi 5 % novorozenců má oba rodiče s tímto onemocněním. Kolem % novorozenců je bez atopické dědičnosti a u 10 % z nich se rozvine atopické onemocnění. Děti pocházející z rodiny, kde se vyskytuje atopické onemocnění, jsou atopickým onemocněním postiženy častěji. U dítěte s jedním příbuzným 1. stupně (rodič nebo sourozenec) je to v %, u dítěte s oběma rodiči s atopickým onemocněním dokonce v % [43, 44,45]. V roce 2004 byl publikován dokument Doporučení prevence alergie a alergického astmatu, který vydala the World Allergy Organisation (WAO) a the World Health Organisation (WHO) [45]. Gynekologové v poradnách pro těhotné mohou z hlediska potřebné prevence alergických chorob pečovat o 2 skupiny žen. O nastávající matku alergičku a/nebo astmatičku a také o zdravou matku, jejichž 20

6 partner trpí alergií a nebo astmatem. K alergologovi druhá skupina žen nedochází, a proto jí nemohou být sdělena pravidla prevence alergií a astmatu. Zde je prostor pro gynekologa, který by mohl krátkým sdělením či vhodným letáčkem nastávající matku informovat. Primární prevence pro všechny děti představuje: výlučné kojení přednostně 4. až 6. měsíců. Nastane-li potřeba přikrmovat, doporučuje se konvenční umělá výživa kravským mlékem. Pro těhotné a kojící matky není doporučena speciální dieta. Pevnou stravu zavést přednostně po 6. měsíci, nebo alespoň po 4. měsíci. V těhotenství je třeba odstranit vystavení tabákovému kouři [8]. Primární prevence pro vysoce rizikové děti: Vysokým rizikem je ohroženo dítě, jehož 1 rodinný příslušník 1. stupně (tj. rodič nebo sourozenec) trpí atopickým onemocněním. WHO předkládá doporučení primární prevence (síla důkazů je v závorkách): 1. vyloučit kouření a vystavení tabákovému kouři, zvláště během těhotenství a v časném dětství (B), 2. kouření vyloučit také z pracovního prostředí (B), 3. vyloučit vlhkost v domácím prostředí (C) a snížit jeho znečištění (C), 4. není doporučena žádná dieta pro těhotné ženy (A), 5. kojit výlučně do 4 6 měsíců (B). Pokud nemůže být dítě kojeno, podávat hypolaergenní (hydrolyzované) mléko (A, B), 6. sojové a jiná mléka (např. kozí) nejsou doporučována pro prevenci alergických onemocnění (B), 7. pro kojící matky není doporučena žádná dieta (A), 8. u malých dětí ve vysokém riziku (roztoči, švábi, zvířata se srstí, snížit vystavení inhalačním alergenům (B), 9. odstranit senzibilizující agens v pracovním prostředí (C) (tab. 6) [46,47,48]. Závěr Alergická onemocnění a průduškové astma jsou chorobami, které průběh těhotenství komplikují nejčastěji. Astmatem nyní trpí až 8,4 % žen. Při zvýšeném výskytu alergických onemocnění v populaci se bude zvyšovat výskyt astmatu v těhotenství. Bude také narůstat počet žen, které podstoupily IVF s nutným farmakologickým zajištěním, které má vliv na průběh astmatu. Průběh astmatu je u každé ženy nepředvídatelný, protože se u 2/3 žen v průběhu těhotenství mění jeho tíže. Na základě mezinárodního doporučení léčby a prevence astmatu v těhotenství by péče o těhotnou ženu s astmatem měla být zajištěna týmem odborníků (astmatolog, gynekolog a praktický lékař) ve spolupráci s těhotnou pacientkou. Pacientce jsou podávána odpovídající farmaka, vedle toho je však zapotřebí odstranit všechny spouštěče vyvolávající astma a řešit nejčastější komorbidity, které průběh astmatu zhoršují (tj. rýmu, sinusitidu, gastroezofageální reflux a respirační infekce). Nedílnou součástí léčby je edukace pacientky a její psychologická podpora. Cílem léčby těhotné pacientky s astmatem je zajistit kontrolu onemocnění a zajistit tak podmínky pro normální vývoj dítěte. Gynekolog v poradně pro těhotné může přispět k prevenci alergických onemocnění i astmatu u očekávaného dítěte informacemi, vycházejícími z doporučení WHO. Literatura 1. World Allergy Organisation. Guidelines for Prevention of Allergy and Allergic Asthma. Allergy Clin Immunol Int 2004; 16: Murphy VE, Gibbon PG et al. Asthma during pregnancy: mechanismus and treatment implications. Eur Respir J 2005; 25: NAEPP Expert Panel Report. Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacolocical Treatment 2004 Update. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: Schatz M. Breathing for two: Now we can all breathe a little easier. JACI 2005; 115: Liccardi G et al. General strategy for the management of bronchial asthma in pregnancy. Respir Med 2003; 97: Novotná B, Pavlík T. Pětileté sledování gravidních astmatiček. Alergie 2006, 8(Suppl 1): Špičák V, Kašák V, Pohunek P. Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. Praha: Jalna Luskin AT. Diagnosis and Differential Diagnosis of Bronchial Asthma in Pregnancy. In: Schatz M, Zeiger R, Alaman HN (eds). Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. New York: Marcel Dekker 1998: Blaiss MS. Management of rhinitis and asthma in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90(suppl 3): Wise RA. Pulmonary Function during Pregnancy. In: Schatz M (eds). Asthma and Immunological Diseases in Pregnancy and Early Infancy. New York: Marcel Dekker 1998: Triche EW at al. Association of Asthma Diagnosis, Severity, Symptoms, and Treatment With Risk of Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 104: Hofhuis W et al. Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 2003; 88: Chulada PC et al. Breast-feeding and the prevalence of asthma and and wheeze in children: Analyses from the Third National Health and Nutrition Examination Survey JACI 2003; 111: Salvatore S, Keymolen K, Hauser B et al. Intervention during pregnancy and allergic disease in the offspring. Pediatr Allergy and Immunol 2005; 16: Lannero E, WickmanT, Peshagen G et al. Maternal smoking during pregnancy increases the risk of reccurrent wheezing during the first years of life (BAMSE). Respir Res 2006; 7: Gluck PA, Gluck JC. Asthma and pregnancy: new concepts, new therapy. AZ-AIR Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment 2004 Update. NAEPP Expert Panel Report. JACI 2005; 115: Schatz M et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. JACI 2003; 112: Blaiss MS. Managing asthma during pregnancy, The ways and how of aggressive control. Postgrad Med 2004; 115 (5): Boschetto P et al. Women and Asthma. Eur Respiratory Monograph 2003; 25(8): Gaga M., Siafakas NM. Special considerations in asthma. Eur Respiratory Monograph 2003; 23(8): Bracken MB et al. Asthma Symptoms, Severity, and Drug Therapy: Prospective Study of Effects on 2205 Pregnacies. Obstet Gynecol 2003; 102: Cousins L. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being and obstetric management of the pregnant with asthma. JACI 1999; 103: Murphy VE at al. Severe asthma exacerbations during pregancy. Obstet Gynecol 2005; 106(5): Špičák V, Kašák V, Pohunek P. Globální strategie péče o astma a jeho prevenci. Praha: Jalna Novotná B, Pavlík T. Léčba středně těžkého astmatu v těhotenství. Respirace 2006; 7(2): Daves M, Chowienczyk PJ. Pharmacokinetics in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15(6): Finnell RH. Teratology: general consideratios and principles. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: Guy ES et al. Acute asthma in pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20(4): Position statement. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Ann Allergy Asthma Imunol 2000; 84:

7 31. Dykewicz MS. Rhinitis end Sinusitis. JACI 2003; 111: Incaudo GA. The diagnosis and treatment of Rhinosinusitis During pregnancy and lactation. In: Schatz M (ed). Asthma and Immunologcal Diseases in Pregnancy and Early Infancy. New York: Marcel Dekker 1998: Ellegard E et al. The Incidence of Pregnancy Rhinitis. Gynecol Obstet Invest 2000; 49: Gluck PA, Gluck JC. A review of pregnancy outcomes after exposure to orally or intranasal budesonide. Curr Med Res Opin 2005; 21(7): Powrie OR. Respiratory disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15(6): Morreti ME et al. Fetal safety of loratadin use in the first trimestr of pregnancy: A multicenter study. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: Schatz M. The Efficacy and Safety of Asthma Medication During Pregnancy. Semin Perinatol 2001; 25(3): Management of Asthma During Pregnancy. Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy. NHLBI 1993: Brinke A et al. Risk factors of frequent exacerbations in diffucult to treat asthma. ERJ 2005; 26: Mac Fadden ER jr et al. Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. N Engl J Med 1992; 327: Williamson C. Gastrointestinal Disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15(6): Diav-Citrin O et al. The safety of proton pump inhibitor in pregnancy: a multicentre prospective controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Halken S. Prevetion of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol 2004; (Suppl 16): Moffat MF, Cookson WOCM. Gene identification in ashtma and allergy. Int Arch Allergy Immunol 1998; 116: World Allergy Organisation. Guidelines for Prevention of Allergy and Allergic Asthma. Allergy Clin Immunol Int 2004; 16: Salvatore S, Keymolen K, Hauser B et al. Intervention during pregnancy and allergy disease in the offspring. Pediatr Allergy and Immunol 2005; 16: Prescott SL, Tang MLK. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy prevetion in children. MJA 2005; l82: Arshad SH. Primary prevention of asthma and allergy. JACI 2005; 116: MUDr. Bronislava Novotná, Ph.D. alergologická ambulance, Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno 22