Možnosti řešení ošetření zubního kazu

Transkript

1 Možnosti řešení ošetření zubního kazu Absolventská práce Veronika Bumbová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2014

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 11. dubna 2014 Podpis

3 Děkuji MUDr. Jaroslavu Gabrielovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také prof. Věře Víškové za cenné rady při zpracování této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Bumbová Veronika Možnosti řešení ošetření zubního kazu Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 54 stran Svoji absolventskou práci jsem rozdělila do dvou částí. V teoretické části se zabývám historií zubních výplní, především vzniku amalgámu a vývoji kompozitních materiálů. V další kapitole se věnuji faktorům, které mají vliv na vznik zubního kazu. Je to především zubní plak a v něm obsažené kariézní bakterie, dále jsou to pak sacharidy, odolnost tvrdých zubních tkání a vliv času. V kapitole prevence zubního kazu jsem se zaměřila na zvýšenou konzumaci cukru, na vliv správné hygieny dutiny ústní a působení fluoridů na vznik zubního kazu. Poté jsem rozdělila zubní kaz do několika kategorií podle místa jeho vzniku, rychlosti šíření a podle jeho hloubky. V další kapitole jsem se věnovala možnostem diagnostiky zubního kazu. V kapitole preparace jsem charakterizovala Blackovo rozdělení kavit do 5 tříd a popsala jsem způsoby ukotvení výplňových materiálů. Dále jsem se zaměřila na jednotlivé výplňové materiály, amalgám, kompozit a skloionomerní cement. Popsala jsem jejich složení, indikace, kontraindikace, výhody, nevýhody a jejich zpracování. Nakonec jsem se věnovala výplním zhotoveným v zubní laboratoři. Je to inlay, onlay a overlay. Vyjmenovala jsem jejich způsoby zhotovení, indikace a kontraindikace. Potom jsem se věnovala materiálům, ze kterých jsou vyráběné. Mohou být zhotoveny z obecných nebo drahých kovů, nebo z kompozitů či z keramiky. Do praktické části jsem zařadila dotazník jako metodu výzkumu. Klíčová slova: zubní kaz, amalgám, kompozit, skloionomerní cement, inlay, onlay, overlay

6 ABSTRAKT Bumbová Veronika Možnosti řešení ošetření zubního kazu Possible Solutions to Treatment of Dental Caries Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, 54 stran My thesis is divided into two parts. The theoretical part deals with the history of dental fillings, mainly the development of amalgam and composite materials. The next chapter deals with the factors that affect the formation of dental caries. It is especially dental plaque and caries bacterium housed in it. Furthermore, there are also carbohydrates, resistance to hard dental tissues and time to influence. The chapter about prevention of dental caries, I focused on increasing consumption of sugar, the effect of good oral hygiene and the effect of fluoride on dental caries. Then I divided dental caries into several categories according to its place of origin, the velocity of spreading and according to its depth. The next chapter is devoted to the possibilities of diagnosis of dental caries. In chapter about preparation I described 5 classes according to Black's division and the method to fit dental fillings. Then I focused on the various filling materials, amalgam, composite and glass ionomer cement. I described the composition, indications, contraindications, advantages, disadvantages and their processing. Finally I deal with fillings produced in the dental laboratory i.e. inlay, onlay and overlay. I also introduced the methods about fabrication, indications and contraindications. Then I also deal with materials from which they are produced. So they can be made of common or precious metals, or composites or ceramics. The practical part contains questionnaire as a research method. Key words: Dental Caries, Amalgam, Composite, Glass Ionomer Cement, Inlay, Onlay, Overlay

7 Obsah Úvod Historie zubních výplní Zlato Amalgám Kompozita Skloionomerní cementy Keramika Nepřímé výplně Etiologie 1 zubního kazu Základní faktory Spoluovlivňující faktory Prevence zubního kazu Cukry Hygiena Fluoridy Pečetění fisur Dělení zubního kazu Kaz skloviny Kaz dentinu Kaz cementu Primární kaz Sekundární kaz Recidivující kaz Akutní kaz Chronický kaz Inaktivní kaz... 20

8 4.10 Dělení podle hloubky kavity Zvláštní formy zubního kazu Diagnostika zubního kazu Obecná anamnéza Speciální anamnéza Vizuální vyšetření Transluminace optickým vláknem Rentgen Laserová fluorescence Elektrická vodivost Preparace Způsoby ukotvení výplňového materiálu Nové techniky preparace Amalgám Složení Míchání Indikace Preparace Zpracování Koroze Rtuť Kompozit Dělení Vlastnosti Indikace Preparace Leptání Modelace... 33

9 8.7 Modifikované kompozity Skloionomerní cementy Vlastnosti Indikace Preparace Modelace Nepřímo zhotovené výplně Indikace Litá výplň Kompozitní výplň Keramická výplň Dotazník Vyhodnocení Závěr Seznam použité literatury a zdrojů informací Obrázky Seznam použitých zdrojů obrázků... 54

10 Úvod Podle studií má pouze okolo 10% obyvatelstva v naší zemi intaktní chrup. Česká republika se v žebříčcích počtu obyvatelstva s intaktním chrupem nepohybuje na moc vysoké příčce. Podle epidemiologického vyšetření u dětí s dočasným chrupem ve věku od 3 do 6 let má pouze 50,9% intaktní chrup. Průměrná hodnota ošetřených i neošetřených zubních kazů na jedno dítě byla 2,44% a pouze jedna pětina kazů byla ošetřena odpovídajícím způsobem. Z této studie vyplývá, že bychom měli nejen u dětí zlepšit prevenci zubního kazu, ale také zubní kaz včas a správně diagnostikovat a adekvátně ošetřit. Ve stomatologii je primárním bodem ochrana tvrdých zubních tkání před destrukcí, dalším bodem je včasná minimální terapie a teprve posledním řešením je výplň. 10

11 1 Historie zubních výplní Lékaři v dávných dobách využívali různé materiály k vyplnění zubu po zubním kazu. Používali například úlomky korálů a kamínků, korek, různé vosky, pryskyřice, cementy nebo textil. Všechny tyto materiály byly téměř nefunkční a v dutině ústní dlouho nevydržely. Prvním zaznamenaným zubním lékařem je egyptský písař Hesi-Re z doby let před Kristem, na jehož hrobě byl nalezen vyrytý nápis,,doktor zubů. 1.1 Zlato Teprve v roce 1484 italský profesor Giovanni Of Arcoli, známý také jako Johanues Arculanus, navrhl k vyplnění zubu používat tenkou vrstvu zlata. 1.2 Amalgám První zmínka o amalgámu pochází z Asie a datuje se do 6. století př. n. l. Až z 16. století n. l. pochází první záznam o pastě ze stříbra a cínu. Ve svém rukopise z roku 1528 to uvádí Johannes Stocker. Amalgám pak upadl na více než dvě století do zapomenutí. V této době se k vyplnění zubu používaly zinkové, olověné nebo zlaté folie. V roce 1816 anglický chemik Charles Bell doporučil amalgám ze stříbrných pilin a rtuti k vyplnění zubů. Jedním z nejvýznamnějších zubních lékařů používajících amalgám už od roku 1826, byl francouzský lékař Auguste Taveau. Je faktem, že o několik let dříve jiný francouzský lékař, Louis Regnart, uveřejnil zprávu o využití amalgámu, do kterého přidal ještě měď, přesto se prvenství připisuje Taveauovi. Prvním, kdo se zabýval amalgámy skutečně vědecky, byl americký lékař Greene Vardiman Black ( ). Black je považovaný za zakladatele moderního zubního lékařství v Americe. Na základě jeho velkého množství pokusů, které provedl, ustanovil optimální složení amalgámu. Toto složení bylo přijato jako první technická norma z r Další změna proběhla v roce 1963, kdy lékař Wilmer Eames představil amalgám s vyšším obsahem mědi. Toto složení amalgámu se dodnes používá. 11

12 1.3 Kompozita Vývoj výplňových pryskyřic sahá až do roku 1843, kdy Reitenbacher syntetizoval kyselinu akrylovou. Zavedení výplňových pryskyřic je spojeno s objevem polymerace za studena. První samopolymerující pryskyřici představil výrobce Heraeus Kulzer roku V dalších letech vznikaly další rychle tuhnoucí pryskyřice, ale po začátečním nadšení se ukázalo, že mají mnoho nevýhodných vlastností. Například velká kontrakce, nedokonalý okrajový uzávěr, doba tuhnutí 10 až 15 minut, změna barvy a nedostatečná mechanická odolnost. Zvýšení retence výplně tvrdým zubním tkáním dosáhl M. G. Buonocore roku 1955, kdy naleptal sklovinu kyselinou. Vznik kompozitních pryskyřic se datuje do roku Američan Bowen Radar Loop vyvinul kompozitní výplň s většími molekulami monomeru, které zvýšily pevnost pryskyřice. Přidáním anorganického plniva zlepšil fyzikální vlastnosti výplně. V roce 1970 se objevují materiály tuhnoucí vlivem UV záření. Ze začátku se používají spíše jako pečetidla fisur a později, okolo roku 1973, i jako kompozitní výplně. I v tomto případě vznikaly značné nedostatky. UV záření nebylo rozptýlené a pronikalo pryskyřicí pouze do hloubky 1,5 mm a bylo pohlcováno sklovinou. Díky těmto nepříznivým vlastnostem se postupně od tohoto způsobu polymerace ustupovalo. Malá mechanická odolnost materiálů vedla k rozvoji vysoceplněných kompozit s mikroplnivem. Některé stomatologické společnosti tyto nové materiály uznávaly i jako materiál pro postranní úsek chrupu. Okolo roku 1979 vzniká řada nových hybridních kompozitních materiálů, jsou to především fotopolymerují materiály. Postupná modelace a polymerace po vrstvách s použitím světlovodného klínku vede k objevení první kompozitní inleye v roce V ordinacích se inleye modelují přímo v ústech materiálem Charisma Inley CS od výrobce Heraeus Kulzer, a nebo na modelech kompozitem EOS od Ivoclar Vivadent, nebo materiálem Prisma AP.H Inlay System od výrobce Dentsply DeTrey. Polymerace kompozitní inleye je světelná. Největší rozvoj kompozit v postranním úseku nastal v 80. letech. Důkazem toho jsou i názvy kompozitních materiálů s přívlastky molar, nebo posterior. Vzhledem k nevýhodným vlastnostem vzhledem k amalgámu se tyto materiály stále používají spíše ve frontálním úseku. Výrobci upouštějí od přímého určení a indikace nechávají na ošetřujícím lékaři. 12

13 V roce 2003 se objevují první kompozitní materiály na bázi nanotechnologie. Jejich vlastnosti se v současné době stále vylepšují a vznikají další nové materiály. 1.4 Skloionomerní cementy Skloionomerní cementy byly objeveny v roce 1969 B. E. Kentem a A. D. Wilsonem a staly se novým materiálem pro zubní výplně. V roce 1972 byl tento materiál představen odborné veřejnosti a v roce 1976 výrobce Coaulk představil první skloionomerní cement s názvem ASPA (Alumino-Silicate-Polyalkenoic-Acid). 1.5 Keramika Vznik dentální keramiky se datuje do roku 1889, kdy si ji Charles H. Land nechal patentovat. V této době byla keramika velmi křehká a kvůli tehdejšímu velkému rozvoji kompozitních materiálů se moc neujala. Roku 1962 si Weinstein nechal patentovat nové složení prášku pro metalokeramiku. V 70. letech se začaly vyvíjet nové technologie pro fazetovací keramiku a celokeramiku. V roce 1968 byla McCullochem vyvinuta technologie lité sklokeramiky uvedená pod názvem Dicor. V polovině roku 1990 švédská společnost Nobel Biocare představila první CAD/CAM konstrukce z bločků oxidu zirkoničitého. Poslední inovací z roku 2006 je systém CEREC. 1.6 Nepřímé výplně Jednu z prvních nepřímých výplní ve stomatologii zhotovil John Murphy v Londýně roku První litou zlatou inlay zhotovil Philbrook roku Roku 1907 byla objevena metoda ztraceného vosku a inleye se začaly běžně používat. 13

14 2 Etiologie 1 zubního kazu Důvodů a okolností, které mají vliv na vznik zubního kazu, je více. Proto zubní kaz označujeme za chorobu multikauzální a multikondicionální. 2.1 Základní faktory Jedním ze základních faktorů je zubní plak. Zubní plak je měkký nažloutlý povlak, který vzniká na povrchu zubů, především na místech špatně přístupných pro samoočišťování. Například v krčkových partiích, jamkách, fisurkách a v mezizubních prostorách. Zubní plak obsahuje zbytky potravy, složky slin, bakterie a zbytky jejich metabolických produktů. Množství plaku je u každého jedince rozdílné, záleží na způsobu výživy, ale také na schopnosti plak mechanicky odstranit kartáčkem a zubní pastou, popř. dalšími pomůckami zubní hygieny. Ve vyzrálém plaku se vyskytují kariogenní streptokoky: Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius a dále pak Lactobacillus acidophilus. Metabolické produkty těchto bakterií jsou odpovědné za demineralizaci tvrdých zubních tkání. Na tomto poznatku založil Willoughby D. Miller, americký zubní lékař a první ústní mikrobiolog, roku 1889 svou chemicko-parazitární teorii. Na základě chemicko-parazitární teorie je zubní kaz choroba tvrdých zubních tkání začínající jejich odvápněním kyselinami, které vznikají ze sacharidů přítomných ve stravě, činností mikroorganismů ústní dutiny. K odvápnění pak přistupuje za spoluúčasti proteolytických mikroorganismů rozpad organických substancí. (Novák, 1981, str. 40) Přesto, že je tato teorie přes 100 let stará, je to dodnes nejvíce uznávané vysvětlení teorie zubního kazu, i když nechává některé otázky nezodpovězené. Dalšími základními faktory jsou sacharidy (sacharóza, glukóza, fruktóza, laktóza a škrob), odolnost tvrdých zubních tkání a vliv času. Uvádí se, že bakteriím trvá přibližně hodin, než na zubu vytvoří povlak, který je schopen zkvašovat sacharidy a produkovat kyseliny. 1 nauka o příčinách vzniku nemocí ( 14

15 2.2 Spoluovlivňující faktory Faktory, které spoluovlivňují vznik zubního kazu jsou: dědičná dispozice, morfologie zubů, složení a množství sekrece slin, pohlaví a věk, hormonální změny, celková onemocnění, životní prostředí, způsob výživy a hygiena. 15

16 3 Prevence zubního kazu Podstatou konceptu prevence je představa, že aktivním ovlivňování rizikových faktorů bude možné snížit výskyt nemocí. ( Pro pacienta je mnohem příjemnější dodržovat preventivní opatření, než podstoupit samotné ošetření zubního kazu. Dnes hraje velkou roli i stránka ekonomická. Náklady na ošetření zubního kazu jsou veliké. Hlavní dva způsoby spočívají ve zvyšování odolnosti zubních tkání a v omezení účinku vnějších škodlivin jako jsou sacharidy a mikroorganismy. 3.1 Cukry Studiemi bylo dokázáno, že zvýšená konzumace cukru úzce souvisí se zvýšeným vznikem zubních kazů. Proto bychom měli omezit časté konzumování sladkostí pouze na hlavní jídla, a to v přiměřeném množství, a poté si zuby dobře vyčistit. Dodržovat zásady správné výživy a dbát na dostatek vitamínů, minerálů, bílkovin a vlákniny. Vhodná je také výživa podporující sekreci slin a samoočišťování zubů. 3.2 Hygiena Další preventivní zásada spočívá ve správné péči o dutinu ústní. Účelem hygieny je odstraňování zubního plaku z povrchu zubů. Docílíme toho používáním kartáčku, žš žš zubní pasty a dalších dentálních pomůcek. 3.3 Fluoridy Podstatnou roli v prevenci zubního kazu hraje také přísun fluoridů. Fluorid má schopnost začlenit se do tvrdých zubních tkání a tím zvyšuje odolnost proti působení kyselin, také zpomaluje demineralizaci a podporuje remineralizaci. V zubním plaku fluorid působí na metabolismus mikroorganismů a zpomaluje jejich růst. Fluoridy podáváme systémově ve formě tablet nebo fluoridací pitné vody, soli nebo mléka. Druhou možností je podávat fluorid lokálně pomocí zubních past, gelů, laků nebo roztoků. 3.4 Pečetění fisur Pečetění fisur je prevencí především u dětí. S pečetěním by se mělo začít co nejdříve po prořezání dočasných molárů a stálých molárů i premolárů. Morfologie jamek a fisur zde může být hluboká a často dosahuje až do blízkosti dentinosklovinné hranice, takže kaz rychle proniká i do dentinu. U některých tvarů fisur vlákna zubního kartáčku nemohou dosáhnout 16

17 až na dno a mohou se zde hromadit zbytky jídla nebo bakterie. Fisury se vyplňují kompozitním materiálem sealentem tuhnoucím většinou světelně. (obrázek 2) 17

18 4 Dělení zubního kazu Především u dětí, dorostenců a mladších dospělých, zubní kaz začíná nejčastěji na sklovině. Příčinou je, že klinická korunka 2 v tomto věku je menší nebo stejná s anatomickou korunkou 3. Když délka klinické korunky převýší korunku anatomickou, dojde k odhalení cementosklovinné hranice a určité plochy cementu. Zubní kaz může tedy začít i na cementu. Nejčastěji k tomuto jevu dochází ve věku mezi lety a s věkem výskyt kazu cementu většinou stoupá. Výskyt primárního kazu na dentinu je velmi vzácný, v naprosté většině případů se jedná o pokračující kaz skloviny nebo cementu. 4.1 Kaz skloviny Pokud je narušena rovnováha mezi slinou, plakem a sklovinou, minerály opouštějí sklovinu a nastává proces demineralizace. Tato rovnováha může být narušena organickými kyselinami, které se tvoří jako produkty metabolismu mikroorganismů přítomných v dutině ústní. Na povrchu skloviny se často utvoří bílá skvrna. Na výbrusech skloviny s touto počínající lézí 4 lze na polarizačním mikroskopu pozorovat čtyři jasně odlišné zóny. Směrem od povrchu do hloubky to jsou: povrchová zóna, tělo léze, tmavá zóna a translucentní zóna. Demineralizace nastává v poslední, translucentní zóně a naopak v povrchové a tmavé zóně nastává remineralizace. V této počáteční fázi záleží na převaze příslušných vlivů, zda bude destruktivní proces pokračovat do hloubky tkáně, nebo se zastaví, či se dokonce vrátí k původnímu stavu. 4.2 Kaz dentinu Kaz dentinu se šíří většinou mnohem rychleji než kaz skloviny, ale není to pravidlem, je to dáno nižším obsahem minerálů v dentinu. Dentinový kaz postupuje spíše do postranních úseků a tím podminuje sklovinu. Ještě před vytvořením kavity může kaz dosáhnout dentinu a přes sklovinnou lézi sem mohou pronikat bakteriální toxiny a enzymy. Na rozhraní pulpy a dentinu se vytváří obranný terciální dentin. 2 všechny části zubu, které vyčnívají nad okraj dásně, tj. zpravidla i krček, popř. část kořene zubu, 3 anatomická korunka část zubu, jejíž povrch je kryt sklovinou, ( 4 anatomické poškození, porucha určité struktury, ( 18

19 4.3 Kaz cementu Kaz cementu probíhá podobně jako kaz skloviny. Vzhledem k nízkému obsahu minerálů může být průběh rychlejší než ve sklovině, ale není to pravidlem. Makroskopicky se tento kaz často projevuje jako žlutá až hnědá skvrna. 4.4 Primární kaz Kaz na doposud intaktní ploše zubu označujeme jako primární. Primární kaz může vzniknout na dosud neošetřeném, tak i ošetřeném zubu, pokud nové defekty nesouvisí s dřívějším ošetřením. 4.5 Sekundární kaz Jestliže na okraji výplně nebo v její těsné blízkosti vzniknou nové kazivé defekty, označujeme tento kaz jako sekundární. Příčinou je většinou vytvoření štěrbiny nebo schůdku mezi výplní a tvrdou zubní tkání. Do tohoto nedostatku pronikají bakterie a ve sklovině u okraje výplně i v dentinu dochází ke kazivému defektu. 4.6 Recidivující kaz Vznikne-li kaz pod výplní, označuje se za recidivující. Tento kaz je následkem nedostatečného odstranění kazivého defektu. 4.7 Akutní kaz Akutní kaz se vyskytuje spíše v mladém věku a často postihuje více zubů. Mnohdy se vyskytuje na totožných plochách, stejných typech zubů současně. Téměř vždy se jedná o premoláry a moláry. Aktivní kaz postupuje poměrně rychle, málokdy vyvolá tvorbu terciárního dentinu a tím ohrožuje pulpu. Dentin v kazivé dutině má nažloutlou nebo žlutohnědou barvu, je měkký a dá se snadno odstranit. Akutní kaz vzniká tehdy, jestliže jsou obranné schopnosti organismu slabší než intenzita škodlivosti. 4.8 Chronický kaz Pokud je tento poměr opačný, vzniká kaz chronický. Obvykle postihuje jen ojedinělé zuby a jeho postup je poměrně pomalý. Vyskytuje se především v dospělosti a ve vyšším věku. Dentin má tmavohnědou až černou barvu, je velmi tvrdý a jeho odstranění je obtížné. Šíří se spíše do šířky a vyvolává tvorbu terciárního dentinu. 19

20 4.9 Inaktivní kaz Kazivá destrukce se může přechodně nebo i trvale zastavit, tak vznikne kaz zastavený, někdy označovaný jako inaktivní. Tento kaz se často objevuje ve vyšším věku. Dentin má hnědou barvu a je tvrdý Dělení podle hloubky kavity Velmi důležitá je hloubka kavity. Rozlišujeme kaz povrchový, střední, kaz blízký dřeni a kaz penetrující 5 do pulpy. Kaz povrchový se nachází na sklovině a na povrchu dentinu. Kaz střední zasahuje do střední vrstvy dentinu. Kaz blízký dřeni, někdy označovaný jako hluboký, sahá až do těsné blízkosti pulpy. Správné posouzení hloubky kavity je důležité pro výběr vhodné preparační techniky a další postup ošetření proto v nejasných případech doplňuje vyšetření rentgenovým snímkem. Pozornost se věnuje především kazu penetrujícímu do pulpy. Pulpa není kryta dentinem, ale pouze kariézní vrstvou, takže je v přímém kontaktu s infekčním materiálem. Rozpoznání tohoto kazu je velmi obtížné a ani rentgenový snímek nemusí vše odhalit. Správnou diagnózu pak potvrdí až neúspěch provedeného ošetření. Při diagnostice kazu penetrujícího do pulpy se provádí amputace. Jedná se o odstranění korunkové dřeně až po vchody do kořenových kanálků. Kaz penetrující a podminující od sebe rozlišuje podle charakteru šíření v tvrdých zubních tkáních. Penetrující kaz má kuželovitý tvar a co nejrychleji postupuje k pulpě. Tvorba terciálního dentinu je mírně posunuta směrem k vrcholu dentinových tubulů. Podminující kaz se po dosažení dentinosklovinné hranice začne šířit do stran Zvláštní formy zubního kazu Zvláštní formou kazu je kaz po ozáření. Radiační terapie nádorů v oblasti hlavy a krku může být příčinou poškození slinných žláz. Následkem může být snížená produkce slin (xerostomie) a změna složení slin. Poté dochází ke zvýšené přítomnosti kariogenních bakterií. Kaz se objevuje až za určitou dobu po ozařování, nejprve se projeví ztmavnutím okolo krčků a později tvrdé zubní tkáně zkřehnou a sklovina se po částech odlamuje. Profylaxe spočívá v aplikaci 1% fluoridového gelu spolu s každodenním odstraňováním zubního plaku. Podmínkou je začít s profylaxí nejpozději současně s počátkem ozařování. 5 pronikající (např. určitou vrstvou nebo tkání), ( 20

21 Další formou zvláštního kazu je kaz profesionální. Vyskytuje se u lidí, kteří jsou dlouhodobě vystaveni působení moučného nebo cukerného prachu. Tento kaz se nejčastěji projevuje v krčkové oblasti. Další ohroženou skupinou jsou zaměstnanci, kteří pracují s kyselinami. Kyseliny vyvolávají změny tvrdých zubních tkání, projevující se zvýšenou abrazí 6, erozí 7 nebo diskolorací. Kazy v mléčném chrupu neodlišujeme od kazu stálých zubů. 6 postupné obrušování zubů, ( 7 někdy označovaná jako dentální koroze, představuje ztrátu tvrdých zubních tkání v důsledku chemických vlivů, bez bakteriální účasti. Projevuje jako se větší ploché, na povrchu nerovné defekty tvrdých zubních tkání, nejčastěji v blízkosti přechodu skloviny v kořen zubu. Mohou být postiženy všechny zuby, nejčastěji jsou však postiženy zuby frontálního úseku. ( 21

22 5 Diagnostika zubního kazu Základem každé medicínské léčby je správná diagnóza onemocnění, se kterým pacient k lékaři přišel. (Záchovná stomatologie a parodontologie 2, str. 59) Přesná diagnóza a plán léčby jsou možné pouze v případě, že zubní lékař posoudí celkový nález. Před vyšetřením zubů, závěsného aparátu a sliznic je vždy potřebná obecná a speciální anamnéza. 5.1 Obecná anamnéza V obecné anamnéze můžeme rozpoznat vliv celkových onemocnění na stav dutiny ústní a vyloučit zvláštní rizika při ošetření při terapii zubního kazu. (Záchovná stomatologie a parodontologie 2, str. 59). Zubní lékař se pacienta ptá pomocí tištěného dotazníku. Písemné údaje pacienta doplní ještě ústně zpřesňujícími otázkami. Během rozhovoru by se zubní lékař měl pokusit odhadnout pacientův psychický stav a jeho zájem o spolupráci. Pacienta také pozoruje, například jeho motorika, celkový vzhled nebo dechová činnost mohou být signálem k celkovým onemocněním. 5.2 Speciální anamnéza Na obecnou anamnézu navazuje anamnéza speciální. Její součástí jsou otázky, které se týkají pacientových obtíží v oblasti žvýkacího aparátu. (Záchovná stomatologie a parodontologie 2, str. 59). Pacienti by měli vyhledávat zubního lékaře především kvůli preventivním a kontrolním prohlídkám. U pacientů s bolestmi se zubní lékaři ptají na lokalizaci, časový průběh a intenzitu. Musí při tom brát na vědomí, že pacient popisuje osobní vnímání, které může být při stejném onemocnění individuálně velmi rozdílné. Zubní lékař by měl nejen rozpoznat kariézní léze od zdravé zubní tkáně, ale i inaktivní kariézní léze od aktivních. 5.3 Vizuální vyšetření Vizuální vyšetření zubu je nejpoužívanější metodou v diagnostice zubního kazu. Existují dvě základní podmínky pro to, aby se počáteční stádia kazu odhalila včas. Je to dokonalé osvětlení pracovního pole a dokonale čistý povrch zubu. Vyšetření se provádí za pomoci zubního zrcátka a sondy. Zrcátko by mělo být předem nahřáté, aby se zabránilo jeho orosení dechem. Zubním zrcátkem si zubní lékař oddaluje tvář a odraženým světlem si prosvítí zuby a zároveň 22

23 si prohlédne odvrácené plošky zubů. Začíná se zpravidla posledním zubem v prvním kvadrantu vpravo nahoře a končí se posledním zubem ve čtvrtém kvadrantu vlevo dole. Zubní lékař výsledek rovnou zaznamenává do formuláře podle uvedených symbolů. Vyšetření pouhým zrakem může být velmi nepřesné, zatímco diagnostikovat kavitu je snadné, pátrání po diskoloracích, které napovídají o přítomnosti kazu, je obtížnější. 5.4 Transluminace optickým vláknem Transluminace optickým vláknem slouží především k diagnóze aproximálních kazů. Z hrotu světlovodu vychází intenzivní paprsek bílého světla, který se přiloží na bukální nebo linguální plochu zubu. Výrazný zubní kaz má nižší index procházejícího světla, a proto se projevuje jako ztemnění. Otevřenou kavitu s prolomeným povrchem lze diagnostikovat snadno, za to aproximální kaz skloviny nebo menší dentinové léze lze rozpoznat pouze v případě, že vedlejší zub chybí nebo jsou-li mezi zuby tremata. Mnohé výzkumy potvrzují, že prosvícení aproximálních kontaktů optickým vláknem je nedostačující pro včasnou diagnózu zubních kazů. Nevýhodou je také neschopnost přístroje diagnostikovat kariézní léze kolem výplní a nemožnost zhotovovat snímky a dokumentovat stav. Transluminace je vhodná především v případech, kdy nelze zhotovit rentgenové snímky a nebo jako doplněk k určení správné diagnózy. 5.5 Rentgen Rentgen je velmi užitečným pomocníkem v diagnostice zubního kazu. Zpravidla se zhotovují interproximální snímky obou polovin čelistí. Většinou se zhotovuje jeden snímek v oblasti molárů a druhý v oblasti premolárů. Extraorální snímky nemají v diagnostice zubního kazu odůvodnění, protože mohou zkreslovat a pro tento účel jsou velmi nepřesné. Vyhodnocování rentgenových snímků může být někdy zkomplikováno anatomickými faktory. Zubní kaz se ve sklovině a dentinu projevuje jako trojúhelníkové projasnění s hrotem směřujícím dovnitř zubní tkáně. Zubní lékař by měl vzít na vědomí, že demineralizace postoupila vždy o něco dále, než jak se ukazuje na snímku. V posledních několika letech jsou k dispozici digitální rentgeny propojené s diagnostickým softwarem. Místo filmu se používá speciální čidlo ve tvaru destičky o stejných rozměrech, jako má běžný film. Destička se exponuje stejně jako film a pak se dá do čtecího zařízení, které je propojeno s počítačem. Výhodou těchto systémů je, že dávka záření může být oproti klasickému rentgenu zmenšena až o 50% a je zde okamžité zobrazení snímku. Nevýhodou může být vysoká pořizovací cena a radiace, které je vystaven jak pacient, tak i ošetřující personál. Diagnostický program je schopen 23

24 zaznamenávat počáteční léze a při sériovém snímkování je program schopen podávat informace o zvětšování léze. Tyto programy jsou zatím ve stádiu vývoje a testování. 5.6 Laserová fluorescence Systém laserové fluorescence byl v diagnostice zubního kazu zaveden teprve nedávno. Má velké využití v časné diagnostice kazů skloviny. Přístroj vyzařuje světlo v přesné vlnové délce, které proniká asi do hloubky 1 mm. Vlnová délka použitého světla je nastavena tak, že zdravá tvrdá zubní tkáň projevuje malou, nebo žádnou fluorescenci. Jakmile světlo dopadne na tkáň s lézí, dojde k fluorescenci na jiné vlnové délce. Zubní kaz fluoreskuje více než zdravá sklovina nebo dentin, stupeň fluorescence je tak i ukazatelem míry rozvoje kazu. Světelný nástavec je dvojcestný, paprsek laseru dopadá na tvrdou zubní tkáň a odražená světelná energie je vedena zpět do přístroje, který tuto energii vyhodnotí a zobrazí. Vysoké hodnoty měření znamenají nutnost ošetření nebo alespoň sledování léze. Problémem mohou být silně pigmentované fisury nebo zubní plak, kde může být měření nepřesné. Diagnostika aproximálních kazů může být v některých případech obtížná. Laser se tady používá spíše jako pomocný diagnostický přístroj. 5.7 Elektrická vodivost Diagnostická metoda využívající elektrickou vodivost se v zubním lékařství používá od roku Tato metoda spočívá v tom, že zdravá sklovina je dobrým elektrickým izolátorem. S postupným zvětšováním kariérní léze se porozity spojují a vytvářejí dráhy, které vedou k poklesu vedení elektrického proudu. Míra poklesu elektrického proudu je tedy i ukazatelem rozvoje kazu. Elektronický detektor kazu je vybavený koncovkou s proudem vzduchu, který zub osušuje. Spolehlivě se diagnostikují pouze okluzní kazy, aproximální kazy touto metodou nelze diagnostikovat. Elektrická vodivost je velmi přesná metoda při diagnostice časných kariézních lézí a sledování progrese kazu. U kariézních lézí, které vyžadují preparaci je naopak výhodnější diagnostika vizuální a rentgenologická. 24

25 6 Preparace Pokud je diagnostikován zjevný kaz, který vyžaduje ošetření, musí být kariézní zubní tkáň odstraněna. Výsledný defekt je vyplněn vhodným výplňovým materiálem. Tato výplň by měla obnovit původní tvar zubu. Výplň zubu je zpravidla vytvářena po preparaci kavity. Kavita musí být preparována s cílem co nejvíce ušetřit tvrdé zubní tkáně, zároveň by ale měla poskytnout dlouhodobé zakotvení výplně. Současně by měla předcházet vzniku novéno zubního kazu. Black rozdělil kavity podle predilekčních míst 8 pro kaz do pěti tříd: Třída I: centrální kavity v oblasti fisur a jamek premolárů a molárů Třída II: aproximální kavity premolárů a molárů Třída III: aproximální kavity ve frontálním úseku bez zasažení incizní hrany Třída IV: kavity ve frontálním úseku zasahující incizní hranu Třída V: kavity v oblasti krčku zubu (Memorix zubního lékařství, str. 338), (obrázek 4) 6.1 Způsoby ukotvení výplňového materiálu Používají se tři možné způsoby ukotvení výplňového materiálu v zubu, makroretence, mikroretence, a nebo chemicko-adhezivní technika. Při primární preparaci je potřeba hledět na obrys a extenzi, přístup, retenci a odolnost kavity. Obrys a extenze jsou dány rozsahem zubního kazu a volbou výplňového materiálu. Přístup by měl být takový, aby se kaz dal snadno odstranit a také aby výplňový materiál mohl být snadno aplikován. Retenční tvar kavity by měl zajistit ukotvení výplně a tím zabránit její vytažení. Pro zajištění dobré odolnosti by měla mít kavita takový tvar, aby nemohlo dojít k fraktuře tvrdých tkání nebo výplně. Po odstranění zubního kazu následuje sekundární preparace, kdy se stěna kavity ohladí a očistí se okraje. 8 označení místa, které je nejčastěji určitým chorobným procesem napadáno choroba má v tomto místě zálibu ( 25

26 6.2 Nové techniky preparace Preparace laserem zatím není moc rozšířená, protože odstraňování tvrdých zubních tkání je pomalejší než u běžných rotačních nástrojů. Další nevýhodou je, že laser neumožňuje odstraňovat z kavity výplně. Další novou technikou je kinetická preparace kavity. Kinetická preparace kavity je založená na opracovávání tvrdých zubních tkání speciálními pískovačkami, které využívají částice oxidu hlinitého o velikosti mikrometrů. Podobně jako u laseru, kinetická preparace neumožňuje odstraňovat z kavity výplně. Dalším problémem mohou být kavity větších rozměrů. U laseru i u kinetické preparace si zubní lékař i pomocný personál musí chránit především oči. U obou preparačních technik se vytvořené kavity ještě musí dokončit rotačními nástroji. Abychom zajistili ochranu zubní dřeně, můžou se blízké oblasti překrýt preparátem hydroxidu vápenatého. Ten by měl usmrtit zbylé organismy, neutralizovat kyseliny vznikající v kazu, vytvrdit a vysušit změklý dentin a vyvolat tvorbu terciárního dentinu. Po preparaci kavity vzniká dentinová rána, kterou je potřeba překrýt vhodným obvazem. Obvaz dentinu se označuje jako podložka. S přibývající hloubkou kavity se rovněž zvětšuje i plocha rány. Podložka by měla chránit zubní dřeň před chemickým, termickým a bakteriálním drážděním. Dále by měla pokrývat všechny stěny kavity, které směřují k pulpě a v prostředí dutiny ústní by se měla rozpouštět co nejméně. Také by měla být odolná v tlaku. Existují dva druhy dentinových obvazů. Méně používané jsou laky a linery. Důvodem je, že dočasně snižují propustnost dentinu a navíc se mírně rozpouštějí ve slině. Dnes se používají pouze u plochých kavit a u minimálních dentinových ran. Velmi používané jsou cementy. Skládají se z tekutiny a prášku, po smíchání vznikne plastická hmota, která vzápětí tuhne. Mělo by se udržovat suché pracovní pole. Smísení tekutiny v dutině ústní s výplňovými materiály mění jejich vlastnosti a může bránit v adaptaci. Suché pracovní pole se zajistí pomocí vatových válečků, které se podle situace umisťují v horní čelisti do vestibula a v dolní čelisti do sublinguální krajiny. 26

27 7 Amalgám Amalgám vzniká smísením rtuti se slitinou kovů v podobě kovových pilin. Kovový prášek, neboli alloy, nejčastěji obsahuje stříbro (Ag), cín (Sn) a měď (Cu). Poměr těchto prvků a morfologie částic prášku určuje vlastnosti budoucího amalgámu. Stříbro zajišťuje chemickou odolnost amalgámu a má příznivý vliv na objemové změny. Pozvolna se slučuje s rtutí, zvyšuje pevnost a urychluje tuhnutí. Také zajišťuje dlouhotrvající lesk výplně. Cín se dobře slučuje s rtutí, usnadňuje amalgamaci, dodává amalgámu plasticitu a podporuje kontrakci tuhnutí. Měď se s rtutí slučuje hůře, ale zvyšuje pevnost a tvrdost amalgámu a vyrovnává účinky cínu. Dále amalgám obsahuje ještě malé množství dalších prvků, jako je zlato (Au), platina (Pt) a zinek (Zn). Zinek má význam při výrobě amalgámové slitiny, působí proti oxidaci a usnadňuje tok taveniny. Zlato a platina zvyšují korozní odolnost. Rtuť se pro přípravu dentálních amalgámů používá vždy v čisté podobě bez jakýchkoli příměsí kovových i nekovových. Rtuť se přidává i do slitiny, tím se zajistí snazší zpracování amalgámu při jeho přípravě i při nanášení do kavity. Maximální obsah rtuti je do 3%. Smísí-li se kovové piliny s rtutí, vznikne plastické hmota, která tuhne při pokojové teplotě. 7.1 Složení Složení amalgámu dělíme na dvě odlišné skupiny. Konvenční složení amalgámu se používalo dříve. Amalgám obsahoval nízké procento mědi, a to do 6%. Dnes používáme moderní non gamma 2 amalgámy s vysokým procentem mědi v rozmezí od 10% do 30%. Díky většímu procentu mědi došlo ke zvýšení pevnosti v tlaku. Podle mezinárodních norem má mít slitina vysokoprocentního stříbrného amalgámu následující složení: stříbro 65 70%, cín 25 29%, měď do 6%, zinek do 2% a rtuť do 3%. Kromě obsahu mědi je důležitý tvar částic prášku. Podle tvaru rozlišujeme amalgám sférický, pilinový a smíšený. Sférický prášek může mít tvar kuličkový, vejčitý nebo rohlíčkovitý. Smíšený tvar obsahuje piliny i sférické částice. Optimální velikost částic je u pilin mikrometrů a u sférických amalgámů se pohybuje od 10 do 37 mikrometrů. Sférický amalgám se vyznačuje těsným prostorovým seskupením částic, toho lze docílit smícháním částic o různých velikostech. Výhodou sférického amalgámu je většinou kratší doba tuhnutí. Nevýhodná je jeho kontrakce, která podle některých názorů může zapříčinit vznik okrajové spáry. Velikost a tvar částic významně ovlivňuje kvalitu amalgámu. Hrubší částice 27

28 jsou příčinou větších objemových změn. Menší částice lépe přilnou ke stěnám kavity a povrch výplně je méně porézní a lépe se leští. 7.2 Míchání Amalgám se dnes míchá strojově. Třepačky neboli amalgamátory dělíme na přístrojově násypné a kapslové. Důležitá je frekvence otáček a tvar pohybu, který kopíruje míchací zařízení. U některých přístrojů je v míchacím cyklu naprogramována přestávka, aby nedošlo k přehřátí míchané směsi. Poměr prášku a rtuti je 1:1. Namíchaný amalgám se nesmí drolit ani nesmí být příliš tekutý. Správná je konzistence marcipánového těsta. Aplikace amalgámu do kavity by měla být bezdotyková, amalgám by se měl nanášet pomocí pistole a nádobky na amalgám. Vzhledem ke kovové povaze amalgámu jsou vhodné kovové nástroje. Kondenzace amalgámu je hned po modelaci druhým nejdůležitějším krokem při zpracování amalgámu. Cílem je vytlačit přebytečnou rtuť. Amalgám se kondenzuje vždy v přebytku. Poslední vrstva by měla přesahovat okraje kavity asi o 1 milimetr. To je vrstva nejbohatší na rtuť, a proto je také nejméně kvalitní. Odstraní se oříznutím při modelaci. (obrázek 6) 7.3 Indikace Amalgám je vhodný a dlouhodobě klinicky ověřený materiál pro kavity I., II. a V. třídy, pro dostavby pahýlů a pro retrográdní 9 uzávěr kořene. Indikace výplňového materiálu závisí vždy na jeho biochemicko-fyzikálních vlastnostech. (Konzervační zubní lékařství, str. 76) Často jsou amalgámem plněny kavity II. třídy, které nejsou na všech stranách ohraničeny sklovinou, odmítá-li pacient inleye nebo jsou-li inleye kontraindikovány. Amalgám by se neměl indikovat u těhotných žen, dětí a u pacientů s chorobami ledvin. Amalgám je také kontraindikován v přímém kontaktu s kovovými konstrukcemi, jako jsou inleye, polokorunky a korunky, protože na základě elektrogalvanické koroze se dá očekávat zvýšené uvolňování rtuti. Také se diskutuje o tom, zda by měl být amalgám doporučován u žen v plodném věku, i když dosud neexistují žádné údaje o poškození plodu rtutí. Preparace a technika zpracování amalgámu umožňují zhotovovat výplně, které snesou velké zatížení při žvýkání a mají dlouhou životnost. 9 retrográdní směřující zpět ( 28

29 7.4 Preparace Preparace kavity vychází ze zásad Blacka. Základem preparace je skříňková kavita, kdy jsou všechny stěny kavity navzájem kolmé. Nesmí zde vzniknout žádný ostrý úhel ani hrana. Toho lze dosáhnout jedině preparačním nástrojem zaobleného tvaru. Nejvhodnějším nástrojem je hruškovitý diamantový brousek nebo tvrdokovová fréza stejného tvaru. Hloubka kavity by měla být taková, aby na okluzi byla tloušťka amalgámu 2 milimetry a na hrbolku raději 3 milimetry. Sklovinné okraje kavity se nezešikmují ani nepodminují, úhel mezi stěnou kavity a povrchem zubu by měl ideálně být 90. (obrázek 5) 7.5 Zpracování Modelace okluzní plošky by měla být lehce zjednodušující. Nejdůležitější pro správnou funkci výplně je modelace aproximálních lišt a konvexní tvar svahů hrbolků. Čas modelace se pohybuje v rozmezí mezi 3 až 30 minutami. Nejkratší čas mají obecně sférické amalgámy a nejdelší pilinové amalgámy. Výplň se upravuje pomocí artikulačního papírku. Leštění amalgámové výplně má dvě části, finýrování a pulírování. V první části se pouze odstraní povrchové nerovnosti a ve druhé části následuje vlastní leštění. K finýrování se používají tvrdokovové finýrky nebo brousky. Při pulírování se používají leštící gumičky. Při finýrování se odstraňují především přebytky a převisy, kvůli kterým by mohlo dojít k okrajovým frakturám. V aproximálním prostoru se používají brusné pásky nebo disky. Pevnost výplně v tlaku by měla být nejméně 350 MPa. Krátce po modelaci hrozí riziko tvorby trhlin. Podle mezinárodních norem by měla být minimální pevnost amalgámu za 60 minut po přípravě 80 MPa. Pevnost se v průběhu doby zvyšuje a spotřebuje všechnu volnou rtuť v amalgámu. Amalgámem se dají nahradit i ztracené hrbolky. V takových to případech jsou zpravidla indikovány polokorunky nebo korunky, ale ve výjimečných případech se může zhotovit dostavba z amalgámu. Do indikací patří zuby s nejistou parodontologickou a endodontickou prognózou. Do této kategorie zařazujeme pacienty, kteří z časových nebo finančních důvodů odmítají korunku nebo inley. Při ztrátě celého hrbolku zubní lékař použije jako pomocnou retenci parapulpární čepy. 29

30 7.6 Koroze Koroze je způsobena elektrochemickým vlivem. Hlavním činidlem koroze je kyslík a anionty vzniklé z kyselin. Vodíkové ionty kyselin se nahrazují ionty kovu, a tím vznikají soli. U kovů existují dva druhy korozních povlaků. První typ koroze probíhá u špatně zhotovených výplní, kdy vzniká reakce neušlechtilého cínu a rtuti. Rtuť proniká do výplně, kde reaguje expanzí. Druhý typ koroze se týká i dobře zhotovených výplní. Příčinou je vliv galvanických proudů, které jsou v ústech vždy přítomny. Produkty koroze, oxidy a chloridy cínu a mědi, způsobují zhrubnutí výplně. Zkorodovaná výplň má výrazně horší mechanické vlastnosti. Problémem mohou být antagonisté, z nichž jeden je ošetřen amalgámem a druhý jinou kovovou výplní či korunkou. Schopnost galvanismu je u amalgámu ze všech dentálních slitin nejmenší, pohybuje se od -0,1 voltů až do +0,15 voltů. 7.7 Rtuť Obsah rtuti v jednom z nejpoužívanějších dentálních materiálů na světě budí pozornost veřejnosti po celou dobu jeho používání. Rtuť se běžně vyskytuje i v životním prostředí, uvolňuje se například sopečnou činností, zvětráváním, erozí půdy nebo průmyslovou produkcí. Rtuť se do organismu dostává i přes stravu, jedná se především o ryby nebo maso. Podle průzkumů se údaje o denním příjmu rtuti velmi liší, příjem rtuti závisí na geografické poloze a na stravovacích návycích. V Německu se hodnoty pohybují mezi mikrogramy za den. Příjem rtuti by podle pokynů WHO 10 neměl překročit 350 mikrogramů za týden. V ojedinělých případech může u amalgámových výplní dojít k alergickým reakcím. Podle dostupných údajů byla alergie na rtuť popsána za posledních 90 let pouze u 50 pacientů na celém světě. Mohou se objevit reakce na kůži nebo reakce sliznice. Symptomy se objevují krátce po zhotovení a po odstranění amalgámové výplně po dvou až třech týdnech zpravidla mizí. Alergii lze prokázat testem u alergologa. Studie prokázaly, že u pacientů, kteří sváděli zhoršení svého celkového zdravotního stavu na toxikologický účinek amalgámů, šlo především o psychosomatické problémy. 10 Světová zdravotnická organizace (World Health Organization), ( 30

31 8 Kompozit Kompozitní výplňový materiál je hmota složená z anorganických a organických látek. Organickou složkou je kompozitní matrix, to je pojivo, které materiál váže dohromady. Matrix se skládá z monomerů, kopolymerů, inhibitorů, samovolného tuhnutí, iniciačního systému a stabilizátorů. Anorganickou složkou je plnivo, což jsou částice rozemletého skla, které dávají materiálu mechanickou a chemickou odolnost a přirozený vzhled. Plnivo se skládá z částeček křemene, oxidu hlinitého, oxidu boritého, fosfátů, skel, sklokeramiky, keramiky a barevných fosfátů. Spojení anorganické a organické složky zajišťují silany. Vazbou matrix a částic plniva se výrazně zlepšují mechanické vlastnosti, jako je pevnost v ohybu, odolnost v tlaku a tvrdost podle Vickerse. 8.1 Dělení Kompozity se dělí podle druhu plniva. Konvenční, makrofilní kompozitní materiály obsahují částice mletého skla o velikosti 0,1 100 mikrometrů, dnes se používají zřídka. Hybridní kompozitní materiály jsou směsí makrofilních částic mletého skla o velikosti větší než 1 mikrometr mísené spolu s mikrofilními částicemi oxidu křemičitého. Homogenní mikrofilní kompozity mají velikost částic od 0,01 do 0,04 mikrometrů. Nehomogenní mikrofilní kompozity mají střepovité a kulovité částice o velikosti mikrometrů. (obrázek 7) Podle způsobu iniciace tuhnutí se dělí materiály na chemicky tuhnoucí, světlem tuhnoucí nebo na kombinované systémy, které tuhnou jak světlem, tak i cestou chemickou. U chemicky tuhnoucích kompozit se musí smíchat dvě pasty, zároveň se do materiálu mohou přimíchat i vzduchové bublinky, které vedou ke zbarvení kompozitu a ke snížení odolnosti materiálu proti abrazi. Další nevýhodou je nepřesné dávkování, omezená doba pro manipulaci a objemová kontrakce, proto se od těchto materiálů spíše upouští. Nejvíce používaným materiálem jsou dnes světlem tuhnoucí materiály, které rozlišujeme na kompozity tuhnoucí UV nebo halogenovým světlem. Protože UV záření poškozuje sítnici a dovoluje dobrou polymeraci pouze tenkých vrstev, používají se dnes téměř jedině materiály, které tuhnou halogenovým světlem. (obrázek 9 a 10) 31

32 8.2 Vlastnosti Vliv na polymeraci má intenzita a vlnová délka světelné lampy, dále vzdálenost lampy od materiálu, složení kompozitu a jeho barva. Tmavý kompozit nelze vytvrdit do takové hloubky jako světlý kompozit. Neúplná polymerace materiálu může způsobit barevnou nestálost, sníženou mikroretenci a horší mechanickou odolnost. Výhodou kompozitních výplní je především estetický vzhled. Kompozitní materiál je biokompatibilní a chemicky i barevně stálý a je zde minimální možnost retence zubního plaku na povrchu výplně. Při dodržení indikací materiálu má dobrou mechanickou odolnost. Nevýhodou je polymerační kontrakce, kdy dochází při tuhnutí ke ztrátě objemu. Následkem toho vzniká mezi kompozitní výplní a tvrdou zubní tkání mikrospára. Do spáry mohou pronikat mikroorganismy z dutiny ústní a může dojít ke zbarvení okraje výplně nebo se zde může vytvořit sekundární kaz. Nevýhodou může být i to, že jsou kompozitní materiály citlivé na techniku zpracování. 8.3 Indikace Indikace kompozitní výplně je k ošetření kavit ve sklovině III., IV. a V. třídy malého a středního rozsahu, dále k ošetření kavit I. a II. třídy malého rozsahu preparovaných v blízkosti dásně při dobré ústní hygieně pacienta. Kompozitní materiály jsou také indikovány pro pečetění fisur a zhotovení preventivních výplní nebo k terapii vrozených nebo získaných defektů ve sklovině. Kontraindikací je špatná hygiena, bruxismus a nespolupracující pacient. Kontraindikací může být také cena kompozitní výplně v souvislosti se špatným biologickým faktorem zubu. Kompozitní materiály se zpracovávají buď přímým pracovním postupem v ústech pacienta, nebo nepřímým pracovním postupem inley nebo fasetovou technikou v laboratoři. 8.4 Preparace Kompozitní výplň v kavitě drží pomocí mikroretence. Při preparaci se nepostupuje podle preparačních zásad Blacka, které byly určeny pro amalgámovou výplň. Rozsah preparace určuje velikost kazivé léze, kavitě se ponechává miskovitý tvar s oblými přechody mezi jednotlivými stranami kavity. Zbývající zdravé zubní tkáně se šetrně opracují tak, aby se sklovina uchovala v co největším rozsahu. 32

33 8.5 Leptání Aby se kompozitní materiály trvale spojily se sklovinou, musíme ji před nanesením výplňového materiálu naleptat. Touto úpravou skloviny dosáhneme lepší smáčivosti, zvětšení povrchu, mikroretenčního reliéfu a rovněž zlepšení kontaktu mezi kompozitem a tvrdou zubní tkání. (Záchovná stomatologie a parodontologie 2, str. 115) Leptáním kyselinou se rozruší interprizmatická substance mezi prizmaty a adhezivní látka se může začlenit do vzniklých prostor s mnoha ultramikroskopickými podsekřivinami. Po polymeraci se vytvoří nepravidelná síť pryskyřičných výběžků a vláken. Zubní tkáně se naleptávají 32 až 37% kyselinou ortofosforečnou ve formě gelu. Podle umístění, rozsahu a akutnosti zubního kazu se rozhoduje pro druh ošetření. 8.6 Modelace Kompozitní materiál se nanáší po vrstvách, které by neměly přesáhnout tloušťku 1,5 2 milimetrů. Výplň se modeluje ručními nástroji, vhodné jsou titanové nebo plastové nástroje. Každá vrstva materiálu se polymeruje minimálně sekund podle pokynů výrobce. Tmavé odstíny se vždy polymerují o něco déle. Poslední vytvrzovací polymerace trvá sekund. Přebytky materiálu se odstraní jemnými diamantovými brousky. Leštění výplně se provádí gumovými kalíšky, kloboučky nebo papírovými a plastovými disky. Leštění se většinou ještě dokončuje lešticími pastami. 8.7 Modifikované kompozity Kompomery jsou nové estetické výplňové materiály, které se na dentálním trhu objevily v 90. letech minulého století. Jedná se o kompozity modifikované složkami skloinomerního cementu. Kompomery mají jednosložkovou pastovitou konzistenci, která tuhne pomocí fotopolymerace. Kompomery se skládají z monomerů a ze skelného plniva. Tuhnutí kompomeru probíhá ve dvou fázích. První fázi tvoří světelná polymerace. Druhou fází je acidobazická reakce, která síťovou strukturu pryskyřice zformuje. V této fázi začíná zpolymerovaný materiál absorbovat vodu. Kompomery mají některé vlastnosti podobné kompozitním pryskyřicím, například mechanickou odolnost, pevnost v ohybu, snadné tuhnutí, barevnou stálost a snadnou 33