CT vyšetření těla s podáním k. l. per os. event. per rectum

Transkript

1 SOPRD/RDGB/0/007/00/03 CT vyšetření těla s podáním k. l. per os. event. per rectum SOPRD/RDGB/0/007/00/03 CT vyšetření těla s podáním k. l. per os. event. per rectum kód výkonu: Účinnost od: Revize: 1x za 3 roky, příp. dle potřeby Kontaktní osoba: MUDr. Beneš Petr, kl Garant: Rozsah působnosti: Všichni zaměstnanci RDGB Prim. MUDr. Zdeněk Chudáček, PhD., kl Po vytištění je dokument platný jen po označení razítkem správce dokumentů Kopie platná do:, jinak se jedná o neřízený dokument. Obsah 1. Pojmy a zkratky Pojmy Zkratky Související interní a externí dokumenty Základní informace Indikace Příprava vyšetření Provedení vyšetření Požadavky na personál Požadavky na technické vybavení pracoviště Nastavení projekce Expoziční faktory Návod ke snížení radiační zátěže vyšetřovaného Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Diagnostické referenční úrovně Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Potvrzení provedení praktické části ozáření Záznamy a archivace Odpovědnost Formuláře Zpracovatelský tým standardu Oponenti Rozdělovník Klíčová slova... 8 Strana 1 (celkem 8)

2 1. Pojmy a zkratky 1.1. Pojmy CT vyšetření těla s podáním k. l. per os, event. per rectum Po perorálním, event. perrektálním podání k.l. se skenuje vyšetřovaná oblast. Patří sem např. vyšetření jícnu (mediastina), břicha, retroperitonea, pánve apod. Často kombinováno s vyšetřením s k.l. podanou i.v. např. formou injekce, infůze nebo bolusu s využitím všech druhů dynamického skenování. Nelze kombinovat s CT vyšetřením bez kontrastní látky Zkratky CT počítačová/ výpočetní tomografie RTG rentgen, rentgenový MR magnetická rezonance KL kontrastní látka p. o. perorální i. v. intravenozní i. m. - intramuskulární p. r. perrektální AP anteroposterior kv kilovolt VN vysoké napětí mas miliampérsekunda ml mililitr min minuta s sekunda min. minimálně st. stupeň Mpx megapixel Cd kandela cm centimetr cm2 centimetr čtvereční Al aluminium Pb plumbum PACS systém pro zpracování, přenos a archivování obrazové a textové informace SÚJB Státní úřad pro jadernou bezpečnost DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine je standard pro zobrazování, distribuci, skladování a tisk medicínských dat pořízených snímacími metodami Inv.č. inventární číslo kl. telefonní klapka IS - informovaný souhlas ORF Oddělení radiologické fyziky THP Technicko Hospodářský Pracovník RA radiologický asistent 2. Související interní a externí dokumenty ORR/02 Organizační řád PRR/03 Pracovní řád VR/01 Vnitřní řád FN Plzeň SME/3/008 Hygienický plán SME/3/001 Jednotný postup při vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací v rámci FN Plzeň SME/5/001 Organizace požární ochrany SME/5/002 Zabezpečení BOZP SME/9/001 Poskytování zdravotních služeb s využitím zdrojů ionizujícího záření SME/9/002 Program zabezpečování jakosti při nakládání se zdroji ionizujícího záření v oboru radiodiagnostiky SME/9/003 Program monitorování pro obor radiodiagnostika SME/9/004 Vnitřní havarijní plán pro obor radiodiagnostika Strana 2 (celkem 8)

3 SME/9/005 Vymezení kontrolovaných a sledovaných pásem v oboru radiodiagnostiky SLN/002 Identifikační náramky pro hospitalizované pacienty Zákon č. 18/1997, Atomový zákon Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, HLAVA V Lékařské ozáření a klinické audity, v platném znění, a související předpisy, zejména: Vyhl. č. 410/2012 Sb., o stanovení pravidel a postupů při lékařském ozáření Vyhl. č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků Věstník MZ ČR částka 9/2011 Národní radiologické standardy Věstník MZ ČR částka 11/2011 Indikační kritéria pro zobrazovací metody Technická dokumentace CT přístroje Toshiba Aquilion One Metodický list intravaskulárního podání jódových kontrastních látek (JKL) ( ) 3. Základní informace Identifikace pracoviště: Fakultní nemocnice Plzeň Radiodiagnostické oddělení Edvarda Beneše 1128/ Plzeň-Bory CT pracoviště jih FN Plzeň Bory, pavilon 22, přízemí, číslo dveří (ovladovna), (vyšetřovna) Identifikace zobrazovacího systému: CT přístroj Aquilion One fy Toshiba, inv. č. CT vyšetření jde o základní radiologické vyšetření prováděné v ambulantních i lůžkových zařízeních indikované jako plánované i jako akutní. CT vyšetření nativní je technika zobrazení lidských tkání, využívající rozdílnou hodnotu pohlcení procházejícího svazku rentgenového záření v různých tkáních, s počítačovou podporou tvorby obrazu. V tomto případě nevyužíváme doplňkové aktivní artificiální zvýšení rozdílů denzity tkání p. o. či i. v. podanou KL. CT vyšetření s kontrastní látkou je vyšetření využívající odlišné sycení tkání roztokem obsahujícím hmotné ionty či atomy nebo molekuly na podkladě různé perfúze, přetrvávání či vylučování těchto látek, působící zvýšení rozdílů v denzitě tkání, tento efekt zvyšuje zisk z CT vyšetření, což je technika zobrazení lidských tkání, využívající rozdílnou hodnotu pohlcení procházejícího svazku rentgenového záření v různých tkáních, s počítačovou podporou tvorby obrazu. Efektivní je i podání KL p. o. či p. r. do GIT či podání KL preformovaných dutin, např. močového měchýře. Identifikace zobrazovacího systému: CT přístroj Aquilion One fy Toshiba, inv. č.., tlakový injektor Ulrich, inv. č Indikace Indikující lékař indikuje na základě klinického vyšetření provedení výkonu. Indikaci k vyšetření potvrzuje řádně vyplněnou žádankou, opatřenou jmenovkou a podpisem. Indikace k ozáření musí být před provedením výkonu schválena radiologem, který posuzuje zdůvodnění indikace a přebírá tak zodpovědnost za provedení lékařského ozáření. Schválení potvrzuje popisem vyšetření. Indikující lékař i radiolog přitom vycházejí i z obsahu dokumentu Indikační kritéria pro zobrazovací metody, nejsou však tímto absolutně vázáni. Radiolog posoudí vhodnost indikace k ozáření zvláště se zřetelem na možnosti využití jiných metod, než těch, které využívají RTG záření (např. MR, ultrazvuk) a s ohledem na přínos vyšetření versus radiační zátěž nemocného z indikovaných vyšetření a z dlouhodobé zátěže, a to především s ohledem na zbytečná a opakovaná vyšetření, a doporučí klinikovi v případě možnosti použít méně zatěžující vyšetření změnu indikace. Strana 3 (celkem 8)

4 3.2. Příprava vyšetření Příprava k výkonu má zásadní význam pro bezpečné a efektivní provedení. Základem je souhlas nemocného s výkonem a stav nemocného, který umožňuje výkon provést. Na přípravě pacienta k vyšetření se podílí pracoviště indikující, pracoviště provádějící a event. i pracoviště při výkonu kooperující. Kontraindikace vyšetření absolutní : Závažný a nezvládnutelný motorický neklid nemocného Kontraindikace vyšetření relativní : Gravidita: dotázat se pacientky na možnost gravidity a datum posledních menses. V případě kombinace s vyšetřením s k.l. podanou i.v.: Alergie na KL. Ledvinné selhávání, hyperfunkční onemocnění štítné žlázy, mnohočetný myelom, feochromocytom. Zajištění důležitých skutečností: Převzetí a ověření správnosti a kompletnosti klinické žádanky k vyšetření. Ověření technické způsobilosti pracoviště ke snímkování. Provádí se průběžně, minimálně však každý všední den od 6:30 do 7:00 hod. (RA o tom provede záznam do provozního deníku pracoviště). THP a RA provede identifikaci pacienta (v případě hospitalizovaného pacienta ověří podle identifikačního náramku dle vnitřního předpisu SLN/02 Identifikační náramky pro hospitalizované pacienty a u ambulantního pacienta si vyžádá kartu pojištěnce, popřípadě druhý identifikační doklad). Následuje zavedení identifikačních údajů do KIS a worklistu CT zařízení. Písemný informovaný souhlas nemocného s vyšetřením: V případě neschopnosti pacienta souhlas poskytnout je aplikace ozáření provedena se souhlasem zákonného zástupce pacienta. V případě urgentního výkonu (nemocný v bezvědomí, trauma, polytrauma) může být aplikace provedena bez souhlasu pacienta či jeho zákonného zástupce. Zjištění předchozích významných diagnostických a terapeutických ozáření k posouzení očekávaného přínosu vyšetření. Zjištění závažných anamnestických údajů, které by mohly ovlivnit průběh, výsledek a bezpečnost výkonu (např. předchozích alergických/ alergoidních reakcí na jodovou KL). Příprava pacienta: 6 hodin před vyšetřením s KL lačnění. Po výkonu nutná dostatečná hydratace. Premedikace antialergická příprava: 2tbl. Dithiadenu 2 hod. před vyšetřením, příp. 1 amp. Dithiadenu i. m.před vyšetřením, event. těsně před vyšetřením 100 mg Hydrocortizonu i. v. nebo 1 amp. Dexamedu (2 ml) i. v.. U nemocných s renální nedostatečností provést adekvátní přípravu pro podání KL (především hydratací nemocného p. o., event. i. v.), evnt. konzultovat nefrologa. Zajistit kvalitní žilní přístup, nejlépe na pravé nebo levé horní končetině Sejmout kovové předměty v oblasti zobrazení; odložit oděv, který by bránil kvalitnímu zobrazení. Odstranit odnímatelnou zubní protézu. Poučit pacienta, jak se chovat při akvizici dat. Ochranné prostředky: Použití stínicích ochranných prostředků pro ochranu radiosenzitivních orgánů a tkání má spíše psychologický význam, šíření rozptýleného záření vnitřkem těla však nezabrání. V žádném případě nesmí tyto prostředky narušit hladký průběh vyšetření a kvalitu zobrazení. Pokud je při snímkování nutná asistence další osoby, tato se uvede do deníku přítomného na pracovišti a potvrdí zde souhlas se svým ozářením podpisem. Je nutno poskytnout této osobě odpovídající osobní ochranné pomůcky v kvalitě minimálně odpovídající požadavkům pro ochranu pracovníků kategorie A Provedení vyšetření Viz informovaný souhlas k výkonu INS/ Požadavky na personál Kvalifikace a minimální počty odborníků na pracovišti: Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru radiodiagnostika: 1, eventuálně radiolog v zácviku a dohled a vizitace lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru radiodiagnostika Strana 4 (celkem 8)

5 Radiologický asistent: nejméně 1 radiologický asistent na pracovišti, způsobilý k výkonu povolání bez odborného dohledu Zdravotní sestra: 1 Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku: 1 v rozsahu stanoveném programem zabezpečování jakosti schváleném SÚJB 3.5. Požadavky na technické vybavení pracoviště CT přístroj: název: Aquilion One fy Toshiba rok výroby: 2015 do provozu uveden r.: 2015 Základní technická data: Topogram: délka: 2000 mm (max.) Helikální skenování: rotační čas/y: max 0,35 skenovací čas: (max.) kontinuální 100 s pitch (faktor stoupání): 0,569 až 1.5 dle kolimace vyšetřovaná oblast (délka): (max.) 1950 Sekvenční skenování: skenovací čas: 0,35 Obecné: S+S, S+V tloušťka vrsvy (šířka řezu): min 0,5 mm Požadavky na zobrazovací systém Vzdálenost ohnisko-kůže: focus /isocentre dist. 600 mm focus/detector dist mm Minimální filtrace celková: neudává se Rozlišení diagnostického monitoru: 1280x1024 Optimalizace ma při skenování: Ano Optimalizace kv při skenování: Ano Zobrazení CTDIW : Ano Ukládání hodnot CTDIW a expozičních parametrů: Ano Možnost přizpůsobení přednastavených protokolů výrobce: Ano Dynamické multidetektorové CT Toshiba Aquilion One s detektorovou šířkou pro osu Z 160 mm (320x0,5) umožňující skenování celého objemu na jednu rotaci bez posunu stolu. Helikální sken, vždy s využitím aktivního kolimátoru, má maximální nastavitelnou kolimaci 160x0,5 mm. Přístroj je vybaven nástroji pro nízko dávkové vyšetření a to především díky AIDR 3D Iterativní rekonstrukci, která je plně implementována do vyšetřovacích protokolů a to včetně expozičního automatu pro Kardio vyšetření. Díky velikosti otvoru gantry 780 mm a nosnosti stolu 300 kg je CT přístroj vhodný i pro vyšetření bariatrických pacientů. Pro odstranění artefaktů z kovů v CT obraze je možné využít jak pro objemový tak i helikální sken Single Energy Metal Artefact Reduction (SEMAR)software. Přidružená zařízení, příslušenství: tlakový injektor, ochranné a fixační pomůcky, zdroj kyslíku (O2) 3.6. Nastavení projekce Rutinní vyšetření jsou prováděna dle přednastavených protokolů Rekonstrukční protokoly pro dítě: Ano Režim redukce dávky: Ano Přednastavené protokoly: Ano Orientace projekce dle požadavků radiologa Strana 5 (celkem 8)

6 3.7. Expoziční faktory CT zařízení má vypracované přednastavené akviziční protokoly, které může podle své úvahy vyšetřující modifikovat za účelem optimalizace dávky a kvality obrazu. Napětí rentgenky (U): důsledně přizpůsobovat konstituci nemocného. U novorozenců a kojenců nejnižší nastavitelné hodnoty, u extrémně obézních hodnoty nejvyšší. Proud rentgenky (I): nejnižší možný s ohledem na konstituci nemocného a potřebu rozlišení v nízkém kontarstu. Doba skenu: volit nižší hodnoty s ohledem na riziko pohybových artefaktů, brát však ohled na možnosti přístroje a nutno kvalitu obrazu. Počet skenů: nejnižší možný s ohledem na kvalitní zobrazení oblasti zájmu Návod ke snížení radiační zátěže vyšetřovaného Změny níže uvedených parametrů musí být vždy v optimálním rozmezí s ohledem na ovlivnění výsledné kvality zobrazení ( kontrast, šum). Zvýšení napětí rentgenky při současném snížení mas (zvýšení kv o 15% umožní snížení mas o 50 %). Nutno vzít ale v úvahu vliv kvantového šumu na kvalitu výsledného CT obrazu. Celkovou filtraci primárního svazku nelze ovlivnit Snížení velikosti ozařovaného objemu Snížení elektrického množství ( mas) Relativní zesílení signálu zobrazení Použití stínících prostředků Použití fixačních pomůcek Optimalizace nastavení diagnostického monitoru (jas, kontrast) 3.9. Zvláštní podmínky, které mohou komplikovat vyšetření Komplikace na straně pacienta: Řešení komplikací: Pacient nespolupracuje; pohyb pacienta během expozice, věk pacienta, habitus pacienta Fixace, podání sedativa, spolupráce s anesteziologem Hodnocení kvality zobrazení při výkonu diagnostického ozáření Splnění ukazatelů kvality z pohledu technického provedení hodnotí provádějící lékař. Musí být dosaženo shody následujícího minimálního rozsahu ukazatelů: 1./ shoda indikované oblasti s oblastí zobrazenou na CT skenech 2./ úhel řezu vůči ose Z 3./ ostrost zobrazení 4./ kontrast zobrazení 5./ absence artefaktů 6./ viditelnost anatomických struktur 7./ shoda mezi plánovou a zobrazenou fází průchodu KL zobrazovanými orgány V případě, že radiologický asistent zjistí technicky nesprávné provedení CT akvizice, přivolá provádějícího lékaře, který rozhodne o dalším postupu. Splnění ukazatelů z pohledu diagnostické výtěžnosti pro danou indikaci hodnotí místním standardem určený radiolog, který dále rozhodne o: 1./ případném doplnění dalších obrazů 2./ ukončení vyšetření Radiolog hodnotí zobrazení výhradně na diagnostickém monitoru, jen vyjímečně u starších filmových záznamů na negatoskopu Diagnostické referenční úrovně Aplikující odborník porovná nebo sleduje výsledek porovnání (v případě automatického porovnání příslušným programovým vybavením) zjištěnou hodnotu příslušné veličiny radiační zátěže pacienta s referenční diagnostickou úrovní podle Přílohy č. 9 vyhlášky Státního úřadu pro jadernou bezpečnost č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně a s referenční diagnostickou úrovní v tabulce místních diagnostických referenčních úrovní stanovených radiologickým fyzikem a umístěných na webové adrese \\helena\orf_dokumenty\0-fnp-rd\1-fnb_rd-provozní dokumentace\mdrú Součástí tohoto místního radiologického standardu je stanovení místních diagnostických radiologických úrovní (MDRÚ), které spadá do kompetence Oddělení radiologické fyziky FN Plzeň. Pro jednotlivé přístroje Strana 6 (celkem 8)

7 Strana 7 (celkem 8) jsou hodnoty MDRÚ uvedeny na webové adrese \\fnpm\fnzok\orf_dokumenty\3-fnp-orf\2-mdrú RD Bory a metodika jejich stanovení na webové adrese \\inesa\orf Stanovení dávky pacienta při lékařském ozáření v radiodiagnostice Místní radiologický fyzik určí konkrétní postup pro konkrétní místní standard pro stanovení a hodnocení dávky pacienta pomocí MDRÚ a postup pro účely posuzování rizika nežádoucích účinku ionizujícího záření v souladu s příslušným národním radiologickým standardem pro radiologickou fyziku. V detailech odkazujeme na dokumentaci Oddělení radiologické fyziky na webové adrese \\helena\orf_dokumenty Potvrzení provedení praktické části ozáření Aplikující odborník, který provedl nebo se podílel na provedení praktické části ozáření podle tohoto standardu potvrdí tuto skutečnost svým podpisem na žádanku a uvede své jméno do systému KIS/PACS Záznamy a archivace Informovaný souhlas k vyšetření zajistí ošetřující lékař na formuláři vyhotoveném radiodiagnostickým pracovištěm a uloženém v řízené dokumentaci FN Plzeň. Bez podpisu nemocného nebo osoby v jejíž péči se nemocný nachází na IS nebude vyšetření provedeno. Vyjímkou jsou stavy ohrožující zdraví a život nemocného v době, kdy nemocný není o sobě schopen rozhodnout nebo je nedostupná osoba v jejíž péči se nemocný nachází. Indikující lékař opatří informovaný souhlas svou jmenovkou a podpisem. Svým podpisem na dodaném IS potvrdí provádějící lékař oprávněnost indikace a skutečnost, že nemocný neklade doplňující otázky ke znění IS. IS je uložen v papírové podobě spolu s kopií žádanky k vyšetření a nálezem v archivu pracoviště nejméně 10 let. Řádně vyplněná žádanka k ozáření (údaje o nemocném, jasná indikace vyšetření, cíl a očekávaný přínos vyšetření, kontraindikace vyšetření). Žádanku vystavuje a podepisuje indikující lékař, indikaci schvaluje podpisem na IS radiolog a provedení praktické části ozáření podpisem stvrzuje aplikující odborník, který praktickou část vyšetření provedl. Žádanka musí odpovídat platnému znění Vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. a vnitřní směrnici SME/3/001. Záznam o ozáření v provozním deníku pracoviště : obsahuje popis vyšetření ( jméno, číslo obálky, RČ, indikující pracoviště, vyšetření(orgán či část těla), přístroj(číselné označení), kontrast(číselné označení). Záznam provádí radiologický asistent, který praktickou část vyšetření provedl. Provozuje se v digitální podobě a tiskne do podoby papírové. Záznam diagnostického zobrazení a protokol o ozáření : jsou ukládány standardně do systému PACS/RIS FN Plzeň ve formátu DICOM3. Za kompletnost snímkové dokumentace CT vyšetření v tomto systému nese zodpovědnost provádějící lékař a to včetně záznamů postprocesingových rekonstrukcí. Do tzv. uzamčení události může lékař měnit obsah snímkové dokumentace. Poté pouze se souhlasem SIS. Správcem obrazové digitální dokumentace je SIS, která ji zabezpečuje proti ztrátě a po tzv. uzamčení události za ni zodpovídá v plném rozsahu. Záznam o nálezu: Záznam o nálezu zhotovuje provádějící lékař, a nakládání s ním vychází z Vyhlášky o zdravotní dokumentaci a dále z vnitřních směrnic RDG oddělení. Lékař odpovídá za obsah nálezu a jeho formu, za administrativní zpracování včetně předání nálezu indikujícímu lékaři nesou plnou odpovědnost THP pracovnice podel rozpisu práce. Záznam o aplikovaném typu a množství KL spolu s dalšími údaji určenými pro zúčtování a evidenci jednotlivých výkonů : je součástí systému PACS/RIS, do kterého se příslušné údaje ukládají a plnou odpovědnost za jejich správnost a úplnost má radiologický asistent provádějící vyšetření. Forma záznamů musí být, u alfanumerické informace předepsané Vyhláškou o zdravotnické dokumentaci, fyzická (papír, film atd.) současně je i elektronická (digitální archiv spravovaný SIS). Záznamy z vyšetření musí být vedeny formou, která umožňuje statistické vyhodnocení radiační zátěže pacienta a její srovnání mezi pracovišti Odpovědnost Indikující lékař odpovídá za správné a řádné vyplnění všech údajů na žádance k vyšetření, a to s ohledem na správnou indikaci vyšetření na základě klinického nálezu. Indikující lékař opatří informovaný souhlas svou jmenovkou a podpisem. Dále odpovídá za řádnou informovanost pacienta o výkonu, kterou potvrzuje pacient svým podpisem na IS. Oba dokumenty ( žádanka a IS) jsou podmínkou provedení výkonu a jsou dodány s pacientem na provádějící pracoviště. Zde jsou pak zpracovány a archivovány. Radiolog odpovídá za zhodnocení poměru mezi diagnostickou výtěžností a rizikem výkonu pro pacienta. Svým podpisem na IS ztvrzuje, že výkon je indikován a že pacient neklade již žádné doplňující otázky Dále zodpovídá za průběh výkonu, kompletnost a správnost obrazové dokumentace a provádí vyhodnocení (popis) vyšetření. Určuje pořadí jednotlivých výkonů podle jejich klinické naléhavosti. V případě potřeby zajišťuje žilní či jiný vstup pro aplikaci KL. Tuto činnost může delegovat sestře, odpovídá však za výsledek

8 její práce. Radiologický asistent odpovídá za technicky správné provedení akvizice dat podle pokynů lékaře, za uložení surových dat a zhotovení základních standardních CT rekonstrukcí, za správné zpracování údajů nutných pro vyúčtování výkonu, za bezpečnost a pohodlí pacienta a doprovodu od převzetí pacienta po jeho odchod(odjezd) z pracoviště. Aplikuje KL do žilního vstupu dle pokynů lékaře, přitom odpovídá za bezpečnost pacienta. Zajišťuje plynulé zásobení pracoviště potřebným zdravotnickým materiálem. Kontroluje technický stav pracoviště a hlásí i podezření na nesrovnalosti v tomto směru nadřízenému pracovníkovi. Sestra spolupracuje s radiologickým asistentem v rámci svých kompetencí, především se zabývá zajištěním žilního vstupu u pacienta před vyšetřením. Není oprávněna obsluhovat CT zařízení. 4. Formuláře Informovaný souhlas s CT vyš. INS/ Zpracovatelský tým standardu MUDr. Petr Beneš Prim. MUDr. Zdeněk Chudáček, 6. Oponenti Nejsou požadováni 7. Rozdělovník Všichni zaměstnanci RDGB 8. Klíčová slova CT zobrazení, národní radiologický standard, Aquilion One, kontrastní Strana 8 (celkem 8)