Závazná přihláška Letní tábor LOVCI POKLADŮ

Transkript

1 Závazná přihláška Letní tábor LOVCI POKLADŮ Pořadatel: TOM TULÁCI, Litoměřická 502, Štětí IČ Datum tábora: Odevzdejte prosím nejpozději do Jméno a příjmení: Ulice a číslo domu: 1. Osobní údaje účastníka Obec, město: Zde prosím přidejte fotografii pasového formátu pro táborovou průkazku Datum narození: Rodné číslo: PSČ: Státní příslušnost: Velikost trika: Plavec / neplavec Kamarád/ka do chatky: Prosím, uveďte jména a příjmení dětí, se kterými má být Vaše dítě v chatce. Děti by měly být přibližně stejného věku. Společné zařazení nelze vždy zaručit, upozorněte na to prosím Vaše děti. Jméno a příjmení otce: 2. Osobní údaje zákonných zástupců (u účastníka do 18 let) Telefon: Trvalé bydliště otce: E_mail: Jméno a příjmení matky: Telefon: Trvalé bydliště matky: E_mail : Tyto údaje jsou vyžadovány na základě školského zákona č. 561/2004 sbírky Zdravotní pojištění účastníka Zdravotní pojišťovna účastníka: Kód pojišťovny: Důležité informace o zdravotním stavu účastníka a jiné důležité informace pro vedení tábora (uveďte prosím takové údaje, na které bychom měli brát ohled při plánování programu tábora, např. omezení v běhu, zdravotní komplikace apod.). 4. Prohlášení zákonných zástupců Prohlášení: Závazně se přihlašuji / přihlašuji své dítě na výše uvedenou akci, vše jsem vyplnil/a pravdivě podle svého nejlepšího svědomí. Budu respektovat instrukce pořadatele. Jsem si vědom, že bez odevzdání řádně vyplněného Nástupního listu a Posudku o zdravotní způsobilosti dítěte nebude účastník do tábora přijat. Zákonný zástupce se zavazuje uhradit škody vzniklé provozovateli na majetku a vybavení táborové základny, které dítě úmyslně způsobí v průběhu pobytu. Bereme na vědomí, že tábor je výběrový a souhlasím s podmínkami táborového řádu, jímž se každý účastník musí podřídit. Jejich nedodržení může vést k vyloučení bez nároků na vrácení táborového poplatku. V.... dne.... Podpis rodiče......

2 5. Souhlas zákonných zástupců se zpracováním osobních údajů a zachycením podoby člověka a rozšiřování jeho podoby Přihlášením..na akci beru na vědomí, že daná osobní data budou využita pro potřeby organizace v souladu se Zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a zároveň souhlasím s využitím audiovizuálních výstupů z akce pro potřeby prezentace oddílu TOM TULÁCI, které je v souladu s jeho posláním. 6. Poučení o platbě Cena: 4 000Kč (registrovaní členové) 4 500Kč (neregistrovaní) Sourozenecká sleva (150Kč na dítě) Ano Ne Jméno sourozence... Způsob platby: jednorázově 2 splátky 3 splátky Tábor je nutné uhradit do uvedených termínu, pokud nebude do této doby platba uhrazena, vaše místo bude postoupeno dalšímu zájemci. Tábor je možné hradit již od Způsob úhrady: v hotovosti příjmový pokladní doklad č. převodem na účet /0300 VS platby (datum narození dítěte) na fakturu (Fakturační adresa (v případě, že poukaz hradí zaměstnavatel): Sídlo organizace IČ. Jméno zaměstnance Fakturu chci poslat na adresu. Storno podmínky: termín částka částka registrovaní neregistrovaní Záloha Záloha 14 dní po odevzdání přihlášky Kč 500,- Kč 500,- Jednorázová platba Jednorázová platba Kč 3 500,- Kč 4 000,- 2. splátky 1. splátka Kč 2 000,- Kč 2 000,- 2. splátka Kč 1 500,- Kč 2 000,- 3. splátky 1. splátka Kč 1 500,- Kč 2 000,- 2. splátka Kč 1 000,- Kč 1 000,- 3. splátka Kč 1 000,- Kč 1 000,- V případě odhlášení do činí manipulační storno poplatek 500,- Kč, při odhlášení od do činí storno poplatek 1.300,-Kč a po činí storno poplatek 1.500,-Kč. Storno poplatky jsou dohodnuty na jedno dítě. Při zajištění náhradníka za dítě, jehož pobyt byl zrušen, storno poplatek neúčtujeme. Dohodnutý storno poplatek je splatný do 10-ti dnů od jeho vyúčtování a může být započítán na již uhrazenou zálohu. V případě předčasného odjezdu dítěte z tábora z důvodu nemoci nebo jiných důvodů lze uplatnit nárok na vrácení poměrné části nákladů na stravu, tj. 100,- Kč/den. (Opakované závažné přestupky proti táborovému řádu lze řešit vyloučením z tábora na náklady účastníka o vyloučení rozhoduje hlavní vedoucí). Souhlasím s výše uvedenými podmínkami... Datum a podpis zákonného zástupce

3 Informace pro rodiče tábor LOVCI POKLADŮ Pořadatel tábora: TOM TULÁCI Litoměřická 502 Štětí IČ Tábor je určen: Pro děti ve věku 8 15 let. Mladší či starší děti mohou jet po domluvě s hlavním vedoucím tábora a zdravotníkem tábora. Umístění tábořiště: Tábor se nachází u Vranovské přehrady. Telefonické informace pro rodiče v průběhu tábora Informace o vašem dítěti Vám rádi poskytneme každý den od 18:00 19:00. Při odjezdu na tábor vám bude předán kontakt na vedoucího oddílu, ve kterém bude dítě zařazeno. V den nástupu dítěte odevzdáte: vyjádření lékaře prohlášení rodičů o bezinfekčnosti kartičku zdravotní pojišťovny zdravotní a očkovací průkaz Další informace: Všichni účastníci tábora jsou povinni respektovat obecná pravidla chování, bezpečnosti a hygieny, doplněná táborovým řádem. (Hrubé porušení táborového řádu může být důvodem vyloučení z tábora o vyloučení rozhoduje hlavní vedoucí. Vyloučeným z tábora, nebude zajišťována doprava domů.) Doporučujeme: Při pobytu vašeho dítěte na táboře nepodceňujte význam korespondence. Zejména v případě těch menších je dobré poslat první dopis nebo pohled už s předstihem, aby dorazil hned v prvních dnech, kdy si děti na táboře teprve zvykají. Doručení balíčku je pak pro každé dítě na táboře malým svátkem. Jak objednat pobyt: Zašlete vyplněnou přihlášku na adresu Martina Macková, Školní 575, Štětí , nebo odevzdejte osobně v době schůzek oddílu1 nebo oddílu 2 (viz webové stránky oddílu) Po obdržení přihlášky a zálohové platby potvrzujeme rezervaci pobytu formou SMS na číslo nebo , který jste uvedli v přihlášce. Pokud budete platit tábor bez přispění zaměstnavatele, uhraďte v hotovosti, složenkou, bankovním převodem na účet /0300. (Jako variabilní symbol platby uveďte datum narození dítěte). Pokud bude cenu pobytu (nebo její část) hradit zaměstnavatel (např. z fondu FKSP), je nutné toto vyznačit v přihlášce. Pokud bude zaměstnavatel přispívat zpětně, uhraďte poukaz. Potvrzení o zaplacení Vám bude vystaven po ukončení tábora. Na žádost vystavíme potvrzení o zaplacení (bude vydáno při odjezdu z tábora) např. pro uplatnění nároku na čerpání příspěvku z VZP, apod. Cenu tábora je nutno uhradit nejpozději do E.mail tulacisteti@seznam.cz, Telefon: (Josef Veselý - Abudu)/ (Martina Macková)

4 Doporučený seznam věcí: Oblečení Hygiena Spodní prádlo 14x Kartáček na zuby Ponožky 14x + 4x teplé Zubní pasta Tílko 2x Kelímek na čištění zubů Triko (krátký i dlouhý rukáv) 6x Mýdlo Kalhoty, tepláky 3x Šampon na vlasy Kraťasy 2x Hřeben Plavky 1x Krém na opalování Bunda 1x Repelent proti klíšťatům Pláštěnka (pevná) 1x Žínka na mytí Klobouk / čepice (proti slunci) 1x Ručník 2 3x Sportovní boty (kecky, botasky) 1 2x Utěrka na nádobí 1x Pevné boty (kotníkové) 1x Látkový pytel na špinavé prádlo 1x Sandále 1x Kapesníky Gumovky (bez děr) 1x Toaletní papír Boty do vody 1x Ostatní Svetr nebo mikina 2x 3x Baterka 1x Na spaní Náhradní baterie 2x Karimatka/celta 1x Zavírací nůž Spacák 1x KPZ Polštářek (kdo potřebuje) 1x Uzlovačka Teplé ponožky 2x Blok,tužka/pastelky Triko s dlouhým rukávem 2x Šicí potřeby Tepláky 2x Kapesné Mikina 1x Plechový hrnek na pití Batoh (na výlety) Láhev na vody U menších dětí doporučujeme VŠE PODEPSAT! Věci se často ztrácejí a nacházejí, ale už nikdo neví či to je! Do tašky přidejte SKUTEČNÝ seznam věcí. Batoh opatřete visačkou se jménem účastníka. Zákaz: Mobilních telefonů, aby nedocházelo k narušování táborového programu. Pokud budete chtít hovořit s dětmi, můžete si zavolat večer od 18:00 19:00. Nedoporučujeme: MP3 přehrávače aj. cennosti (není v možnostech vedoucích brát do úschovy cennosti všech dětí, provozovatel tábora nenese za tyto věci odpovědnost). V chatkách je zakázáno dobíjení mob. Telefonů a jiné elektroniky. Návštěvy v průběhu tábora nedoporučujeme z důvodu narušení táborového programu a také s ohledem na ostatní děti. E.mail tulacisteti@seznam.cz, Telefon: (Josef Veselý - Abudu)/ (Martina Macková)

5 Jméno a příjmení Nástupní list dítěte do tábora LOVCI POKLADŮ Datum narozeni Prohlášení rodičů ze dne odjezdu na tábor: Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil mému dítěti změnu režimu. Dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a orgán ochrany veřejného zdraví (hygienik) ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi také známo, že by dítě v posledních 14-ti dnech přišlo do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno účastnit se tábora. Beru na vědomí, že pořádající osoba má povinnost zajišťovat bezpečnost a ochranu zdraví všech účastníků během konání tábora. Beru na vědomí, že nečinnost pořádající osoby nebo vedoucích a pracovníků tábora není v případě úrazů a náhlých onemocnění žádoucí. Beru na vědomí, že výskyt vši dětské (nebo přítomnost živých či mrtvých hnid) ve vlasovém porostu dítěte je důvodem k nepřijetí na tábor bez možnosti uplatnění jakýchkoliv finančních nároků ze strany účastníka. Jsem si vědom, že je mou povinností informovat pořádající osobu o změně zdravotní způsobilosti a zdravotních obtížích dítěte (např. alergie, dieta, léky), zahrnující i povinnost předložit příslušné odborné vyjádření lékaře. Souhlasím s tím, aby v případě nutnosti bylo mé dítě z rozhodnutí zdravotníka tábora a hl. vedoucího tábora ošetřeno u lékaře, případně na lékařské pohotovosti. Zavazuji se při převzetí dítěte z tábora a po předložení dokladu o zaplacení regulačního poplatku, tato ošetření uhradit. Zpráva pro zdravotníka letního tábora Upozorňuji táborového zdravotníka na nutnost brát zřetel na některé obtíže mého dítěte (např. astma, alergie užívané léky apod.): Věk: Zdravotní omezení a alergie: Váha: Léky a jejich dávkování: Oddíl*: Je vybíravé v jídle? Chatka*: Zpráva pro kuchyň Může jíst všechna jídla? Pokud ne, která jídla nesmí jíst? Která jídla nejí? Jméno a příjmení Kontakt na rodiče během tábora: Telefon Adresa: *Vyplní zdravotník tábora Místopřísežně prohlašuji, že údaje uvedené na nástupním listu odpovídají skutečnosti k dnešnímu dni. Jsem si vědom/-a právních důsledků, pokud by údaje nebyly pravdivé. Datum Podpis rodiče ze dne odjezdu na tábor Odevzdejte vedoucímu při nástupu dítěte do tábora! Bez nástupního listu nebude dítě do tábora přijato!

6 Souhlas zákonných zástupců s poskytováním zdravotní péče dítěti a informací o zdravotním stavu dítěte vedoucímu a zdravotníkovi tábora 1) V době konání tábora LOVCI POKLADŮ od do souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna/dcery nar.. ve smyslu ustanovení 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů hlavnímu vedoucímu tábora Josef Veselý nar bytem Litoměřická 502, Štětí a určuji jej tímto osobou, na jejíž přítomnost má můj nezletilý syn/dcera právo při poskytování zdravotních služeb ve smyslu ustanovení 28 odst. 3 písm. e) bod 1., a to ve shora uvedeném období. 2) Souhlasím s tím, aby v případě potřeby byla mému synovi/mé dceři v době konání akce poskytnuta akutní péče ve smyslu 5 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách bez mého souhlasu dle rozhodnutí lékaře. 3) Beru na vědomí, že v případě potřeby (určí tak lékař) se budu muset bezodkladně dostavit do příslušného zdravotnického zařízení k udělení souhlasu s poskytnutím zdravotnických služeb mému nezletilému synovi/mé nezletilé dceři a zavazuji se poskytnout v této věci veškerou potřebnou součinnost. 4) Prohlašuji, že v případě zvláštních okolností, zejména onemocnění mého dítěte, zajistím jeho bezodkladný individuální odvoz z místa konání akce před stanoveným termínem ukončení akce. Prohlašuji tímto, že v době konání akce je možné mne kontaktovat na tomto telefonním čísle: Příjmení, jméno: telefonní číslo: Příjmení, jméno: telefonní číslo: V dne Podpisy zákonných zástupců nezletilého: Jméno a příjmení Jméno a příjmení Podpis Podpis Odevzdejte vedoucímu při nástupu dítěte do tábora!

7 Posudek o Zdravotní způsobilosti dítěte vyplní lékař Číslo posudku 1. Identifikační údaje Název poskytovatele zdravotnických služeb vydávajícího posudek: IČO: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte: 2. Účel vydání posudku 3. Posudkový závěr A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci: a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*)**)... B) Posuzované dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) *) Nehodící se škrtněte **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní stav způsobilosti k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě. 4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. 5. Oprávněná osoba Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému dítěti*: Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: *zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun, popř. další příbuzný dítěte Podpis oprávněné osoby datum vydání posudku: jméno, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotnických služeb