ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ SKAUTSKÝ TÁBOR

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ SKAUTSKÝ TÁBOR"

Aleš Matoušek
před 9 lety
Počet zobrazení:

1 ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA NA LETNÍ SKAUTSKÝ TÁBOR Provozovatel: Junák, svaz skautů a skautek ČR, středisko Doberčata, Dobrá u Frýdku-Místku Termín: Místo: Štecovka, obec Bukovec, blízko Mostů u Jablunkova směrem na Hrčavu (GPS souřadnice: 49 30'32.698"N, 18 46'36.709"E) Cena: 1400 Kč Jméno a příjmení účastníka:.. Rodné číslo: Bydliště:. Jméno a příjmení zákonného zástupce: Bydliště :. Telefon:... V případě potřeby lze na telefonu zastihnout: od.. do... Stornovací poplatek: 700 Kč v době kratší než 14 dnů před zahájením tábora. V případě závažného porušení táborového řádu (pití alkoholu, kouření, ), se kterým bude každý účastník na počátku tábora seznámen, může být na základě rozhodnutí vedení z tábora vyloučen. V takovém případě organizátor nevrací zákonnému zástupci účastnický poplatek ani nehradí náklady spojené s ukončením pobytu. Podpisem zákonný zástupce dává souhlas provozovateli tábora zveřejnit fotografie a video nahrávky z tábora, na kterých se účastník objeví. V., dne. Podpis zákonného zástupce: Nedílnou součástí přihlášky je: - dotazník o zdravotním stavu dítěte - posudek lékaře o zdravotní způsobilosti dítěte - souhlas rodičů s poskytováním informací Tábor je možno zaplatit na předtáborové schůzi rodičů ( tj. v pondělí od 17.00h v sále hasičárny), nebo osobně předat hotovost vedoucímu dítěte, nebo zaslat peníze na účet č /2010 a jako variabilní symbol použít rodné č. dítěte. A do zprávy pro příjemce napište jméno dítěte. Tábor je nutno zaplatit nejpozději do

Jméno a příjmení zákonného zástupce: Bydliště :. Telefon:... V případě potřeby lze na telefonu zastihnout: od.. do... Stornovací poplatek: 700 Kč v době kratší než 14 dnů před zahájením tábora.

2 Junák - svaz skautů a skautek ČR Středisko Doberčata Dobrá Dobrá Souhlas rodičů s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte zdravotníkovi akce: V době konání skautského tábora, tj. od do souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna / mé nezletilé dcery.. (jméno a příjmení), nar.. ve smyslu ustanovení 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zdravotních službách ) panu Vojtěchu Mališovi, nar , bytem Dobrá č.p. 501, , Dobrá. Kontaktní údaje zákonných zástupců nezletilého: V případě nutnosti, prosím, kontaktujte zákonné zástupce výše uvedeného dítěte na těchto telefonních číslech: Příjmení, jméno:, telefonní číslo: telefonní číslo: Příjmení, jméno:, telefonní číslo: telefonní číslo: V dne Podpisy zákonných zástupců nezletilého: příjmení, jméno příjmení, jméno podpis podpis

o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zdravotních službách ) panu Vojtěchu Mališovi, nar. 3.10.1990, bytem Dobrá č.p. 501, 739 51, Dobrá.

3 PROHLÁŠENÍ o bezinfekčnosti dítěte PROHLÁŠENÍ o bezinfekčnosti dítěte Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti rodné číslo:. změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, zvýšená teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti rodné číslo:. změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, zvýšená teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno zúčastnit se letního skautského tábora v době Dítě je schopno zúčastnit se letního skautského tábora v době Jsem si vědom(a) právních důsledků, které by mne postihly, kdyby toto moje prohlášení bylo nepravdivé. Jsem si vědom(a) právních důsledků, které by mne postihly, kdyby toto moje prohlášení bylo nepravdivé. V dne..... V dne..... (podpis zákonného zástupce dítěte ze dne odjezdu na tábor) (podpis zákonného zástupce dítěte ze dne odjezdu na tábor

Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti rodné číslo:.

4 Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci Jméno a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození: Adresa místa trvalého pobytu: Část A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé*) b) není zdravotně způsobilé*) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *) Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Část B) Potvrzení o tom, že dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) datum,podpis, jmenovka lékaře razítko zdrav. zařízení Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. Jméno a příjmení oprávněné osoby: Vztah k dítěti: podpis oprávněné osoby Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne: *) Nehodící se škrtněte.

průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.

5 DOTAZNÍK O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE Prosím vyplňte čitelně. Na pravdivosti údajů může záviset zdraví Vašeho dítěte. Jméno a příjmení dítěte: Rodné číslo: TRPÍ DÍTĚ NĚJAKOU PŘECITLIVĚLOSTÍ ČÍ ALERGIÍ? Označte křížkem a popište. (projevy, léky, omezení, případná pomoc) Alergie na: sluneční záření hmyzí bodnutí* zvířecí srst prach pyl léky* potraviny* jiná* *)bližší rozlišení:... MÁ DÍTĚ NĚJAKOU TRVALOU ZÁVAŽNOU CHOROBU? Popište. (projevy, léky, omezení, případná pomoc) Epilepsie Cukrovka Atopický ekzém Astma Jiné: TRPÍVÁ DÍTĚ JINÝMI CHRONICKÝMI POTÍŽEMI? Popište. (projevy, léky, omezení, případná pomoc) bolesti páteře bolesti břicha bolesti kloubů sklon ke kolapsům

(projevy, léky, omezení, případná pomoc) Alergie na: sluneční záření hmyzí bodnutí* zvířecí srst prach pyl léky* potraviny* jiná* *)bližší rozlišení:.

6 ekzémy krvácení z nosu zažívací potíže (zácpa, průjmy, zvracení, nechutenství ) Jiné: Mělo dítě v nedávné době vážnější úraz či podstoupilo operaci? Má nyní nějaká omezení? Užívá dítě trvale nebo v době konání tábora nějaké léky? Kolikrát denně a v kolik hodin?.... Mělo dítě v letošním roce klíště? ANO NE Pokud ano, kdy naposledy: Je Vaše dítě očkováno proti: - klíšťové encefalitidě: (kdy dokončeno) - tetanu: (kdy dokončeno) - jiné: (kdy dokončeno) Jiná sdělení pro zdravotníka:.... Datum:.... podpis zákonného zástupce

Užívá dítě trvale nebo v době konání tábora nějaké léky? Kolikrát denně a v kolik hodin?.... Mělo dítě v letošním roce klíště?

7 Co vzít s sebou na tábor spacák, karimatku, polštářek, oblečení na spaní (raději něco teplejšího, v noci bývá občas zima), pláštěnku, gumáky, dobré pevné boty, tenisky nebo botasky, sandále nebo cukle, oblečení do lesa, které se může umazat nebo potrhat, oblečení do deštivého počasí, teplé oblečení <v noci bývají hlídky a bývá na nich zima> - trička, mikiny, svetr, tepláky, kraťasy, šusťákovou bundu, ponožky a spodní prádlo vše v dostatečném množství!!, kroj (kdo má), šátek, pokrývka hlavy (kšiltovka nebo klobouček), ručník, plavky. Budeme tábořit v přírodě, kdy počasí může být jakékoliv, proto zvažte počet kusů oblečení, aby se Vaše dítko mělo do čeho převléci např. v deštivých dnech. hygienické potřeby (mýdlo, kartáček, pastu, šampón ), ešus, lžíci, hrnek (plechový či plastový), baterku s náhradními bateriemi, KPZ, repelent proti klíšťatům a komárům, pouzdro (propisky, tužky, pastelky, nůžky ), blok, opalovací krém, sluneční brýle, KARTIČKU ZDR. POJIŠŤOVNY, potvrzení o bezinfekčnosti <podepsané v den odjezdu, bez tohoto potvrzení dítě jet na tábor nemůže>, LÉKY <pokud dítě nějaké užívá, vyrozumět o tom táborového zdravotníka!!! > Co určitě nebrat!!! značkové, pěkné oblečení, mp3, mobily (není tam signál, prostor se nachází na česko-slovenských hranicích mezi kopci, je to tedy zbytečné, k dispozici bude číslo na vedoucího, který Vám zavolá zpět) a jinou elektroniku, šperky nebo jiné cennosti za případnou ztrátu vedení tábora neručí!!! Číslo na hlavního vedoucího tábora: Václav Baran, tel.: <pokud nastane nějaký problém s Vaším dítětem (zranění, nemoc atd.), tak Vás budeme okamžitě kontaktovat na tel. číslo uvedené v přihlášce> Tábořiště není v dosahu signálu žádného českého mobilního operátora. Dosažitelný je pouze T- Mobile SK. K zapůjčení je SIM karta tohoto operátora, kterou může mít k dispozici hlavní vedoucí pro příchozí hovory rodičů bojících se příliš o své děti J. Telefonní číslo je: Můžete je předat rodičům s tím, že na tomto čísle budete během tábora dostupní. Sraz: v sobotu v 8:30 u skautské klubovny na faře Návrat: v sobotu v 12:00 opět ke skautské klubovně

šusťákovou bundu, ponožky a spodní prádlo vše v dostatečném množství!!, kroj (kdo má), šátek, pokrývka hlavy (kšiltovka nebo klobouček), ručník, plavky.

Podobné dokumenty

Junák svaz skautů a skautek ČR středisko Watakí Jablonec nad Nisou Mšenská 13, 466 04, Jablonec nad Nisou IČO: 602 52 961 ev. č.

Junák svaz skautů a skautek ČR středisko Watakí Jablonec nad Nisou Mšenská 13, 466 04, Jablonec nad Nisou IČO: 602 52 961 ev. č. POKYNY NA TÁBOR 2012 (Světlušky) Vážení rodiče, letošní tábor světlušek proběhne v termínu 7. 7. - 14. 7. 2012 nedaleko Farské louky v Jizerských horách. Táborový poplatek je letos 1400,- Kč. Táborový