ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2012"

Zdenka Pokorná
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Pořadatel: PS SMĚR, Bohumínská 437/42, Ostrava - Slezská Ostrava; IČ: vedoucí PS SMĚR: Petr Košák bennz@ .cz hospodář PS SMĚR: Ing. Roman Procházka servus.bambus@seznam.cz osobní údaje účastníka: příjmení: jméno: datum narození: rodné číslo *): ulice č.p. / č.o.: PSČ: obec, město: zdravotní pojišťovna účastníka: *)... pro případ ošetření ve zdravotnickém zařízení osobní údaje rodičů účastníka: zdravotní stav účastníka: plavec / neplavec nevhodné škrtněte příjmení a jméno matky: telefonní číslo: příjmení a jméno otce: telefonní číslo: termín a místo tábora: kontakt na vedení tábora : 30. června července 2012 Široká Niva, okr. Bruntál Hlavní vedoucí: Hana Rašovská Telefon: V případě nehodícího se prvního turnusu pořádá PS SMĚR i turnus druhý. Více informací je možné získat na výše uvedených kontaktech. cena tábora: hana.rasovska@gmail.cz **)... zakřížkujte jednu z možností platební podmínky: Kč **) standardní cena Kč **) cena pro registrované členy PS SMĚR platící členské příspěvky Kč **) cena pro sourozence (členy jedné domácnosti) bankovní spojení: / 0300 Československá obchodní banka, a.s. Poštovní spořitelna variabilní symbol: Jak určit variabilní symbol přihlášky a ostatní informace k platbě najdete na straně 3 prohlášení: Tímto závazně přihlašuji své dítě na tábor pořádaný PS SMĚR v Široké Nivě okres Bruntál. Podle zákona 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů souhlasím s tím, aby osobní, citlivé a zvlášť citlivé údaje uvedené na této ZÁVAZNÉ přihlášce byly používány a zpracovány pro přípravu a realizaci programů pro děti a mládež. Souhlasím s tím, že v průběhu tábora bude pořadatel provádět fotografickou dokumentaci průběhu tábora a vytvořené fotografie zveřejní pro reportážní, propagační a jiné účely související s činností a posláním sdružení. V dne podpis rodiče (zákonného zástupce) strana 1/5

.. pro případ ošetření ve zdravotnickém zařízení osobní údaje rodičů účastníka: zdravotní stav účastníka: plavec / neplavec nevhodné škrtněte příjmení a jméno matky: telefonní číslo: e-mail: příjmení

2 Zdravotní způsobilost dítěte k účasti na letním stanovém táboře příjmení a jméno: datum narození: adresa bydliště: ČÁST A Posuzované dítě k účasti na letním stanovém táboře a) je zdravotně způsobilé ***) b) není zdravotně způsobilé ***) c) je zdravotně způsobilé za podmínek (s omezením) ***) ad c) Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. ***)... zakřížkujte jednu z možností ČÁST B Potvrzení o tom, že dítě a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO / NE b) je proti nákaze imunní c) má trvalou indikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh/dávka) datum vydání posudku podpis a razítko lékaře Poučení: Protičásti A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení 77 odst. 2 zákonač. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu. Důležité informace o zdravotním stavu účastníka. Uveďte skutečnosti, na které bychom měli brát ohled během pobytu na táboře (např. omezení v běhu, zdravotní komplikace, apod.). Mohou doplnit rodiče na zvláštním listu. strana 2/5

nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. ***).

3 platební podmínky: V ceně tábora je zahrnuta strava, pitný režim, ubytování, doprava a pojištění. bankovní spojení: / 0300 Československá obchodní banka, a.s. Poštovní spořitelna Variabilní symbol (VS) je potřeba vytvořit následujícím způsobem (musí vzniknout desetimístné číslo) prvních šest čísel rodného čísla dítěte příklad: Rodné číslo dítěte je / ####. Variabilní symbol bude tedy vypadat takto Pokud nebude při platbě variabilní symbol uveden, případně bude uveden chybně, nebude možné jednoznačně přiřadit platbu ke konkrétnímu dítěti. Do popisu pro příjemce, prosím, uveďte příjmení a jméno dítěte. způsob platby: bankovním převodem (nejlevnější, nejpřehlednější a námi nejvíce preferovaný způsob úhrady) vkladem na účet poštovní poukázkou typu A termín splatnosti: Dřívější platby jsou vítány, dáváte nám více času na přehledné zpracování. Po domluvě s hl. vedoucím lze platbu za tábor uhradit ve více splátkách. storno poplatky: 20% při odhlášení dítěte z účasti na táboře méně jak 14 dnů před nástupem zaměstnavatel - objednávky, potvrzení: 30% při odhlášení dítěte z účasti na táboře méně jak 5 dnů před nástupem 50% při odhlášení dítěte z účasti na táboře méně jak 2 dny před nástupem nebo při nenastoupení dítěte na daný turnus Pokud budete požadovat vystavení faktury pro Vašeho zaměstnavatele, prosíme o zaslání objednávky, na jejímž základě vystavíme fakturu a pošleme ji zaměstnavateli. Objednávku můžete poslat i Vy. V obou případech musí objednávka obsahovat následující informace: - úplný název společnosti - příjmení a jméno dítěte - sídlo společnosti - termín Vámi vybraného turnusu - IČ a DIČ společnosti - datum narození dítěte Pokud Váš zaměstnavatel požaduje potvrtení o účasti na táboře a potvrzení o zaplacení, pošlete nám formulář. Vyplněný a potvrzený jej odešleme na požadovanou adresu. V případě, že Váš zaměstnavatel nepožaduje potvrzení na vlastním formuláři, stačí poslat písemnou žádost, potvrzení vyhotovíme a rovněž jej odešleme na požadovanou adresu. strana 3/5

Variabilní symbol bude tedy vypadat takto 1201990101 Pokud nebude při platbě variabilní symbol uveden, případně bude uveden chybně, nebude možné jednoznačně přiřadit platbu ke konkrétnímu dítěti.

4 informace o táboře: adresa: LST PS SMĚR Široká Niva Široká Niva, okres Bruntál odjezd: sraz na parkovišti u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice v 9:30, odjezd autobusu v 10:00 příjezd: příjezd z tábora na parkoviště u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice v 13:30-14:00 téma tábora hlavní vedoucí mobilní telefon MAFIE Hana Rašovská hana.rasovska@gmail.com doporučení: Důrazně nedoporučujeme, aby si děti na tábor braly cenné věci, jako jsou mobilní telefony, přehrávače a jiné. Mobilní telefony a podobná zařízení narušují chod stanového tábora v přírodě a zároveň hrozí ztráta či poškození těchto zařízení, za což nenese provozovatel žádnou zodpovědnost. V případě nutnosti telefonického kontaktu s dítětem můžete využít kontaktní telefonní číslo (nutno brát zřetel na skutečnost, že vzhledem k programu tábora nemusí být dítě vždy dostupné). Návštěvy rodičů na táboře nedoporučujeme, a to z důvodů narušení programu a stesku dětí po odjezdu rodičů. Bližší informace k návštěvám Vám poskytne hlavní vedoucí. korespondence: adresa: PS SMĚR Ing. Roman Procházka Bohumínská 437/ Ostrava-Slezská Ostrava Závaznou přihlášku (stranu 1 a 2) pošlete co nejdříve na výše uvedenou adresu. termín: doporučený termín pro zaslání přihlášky Dítě lze přihlásit na tábor i později, doporučujeme však ověřit u hlavního vedoucího počet volných míst Veškerou korespondenci (přihlášky, objednávky, žádosti o potvrzení apod.) posílejte na výše uvedenou adresu. Objednávky, žádosti a jakékoli dotazy můžete posílat i na výše zmíněné ové adresy. strana 4/5

2012 příjezd z tábora na parkoviště u vlakového nádraží Ostrava - Vítkovice v 13:30-14:00 téma tábora hlavní vedoucí mobilní telefon e-mail MAFIE Hana Rašovská 776 712 423 hana.rasovska@gmail.

5 Potvrzení o bezinfekčnosti Já,, jako zákonný zástupce dítěte příjmení: jméno: datum narození: rodné číslo: ulice č.p. / č.o.: PSČ: obec, město: čestně prohlašuji, že dítě netrpí v den odjezdu na tábor žádnou infekční chorobou. Není mi též známo, že by v posledních dvou týdnech přišlo mé dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. Beru na vědomí, že během tábora je dozor nad zdravím a hygienou dítěte vykonáván kvalifikovanou osobou pověřenou provozovatelem - zdravotníkem tábora a že dítě je povinno řídit se jeho nařízeními a opatřeními. V dne podpis zákonného zástupce Toto potvrzení musí být opatřeno datem nástupu dítěte na tábor. Odevzdejte toto potvrzení u odjezdu zdravotníkovi spolu s kartičkou pojištěnce. Pokud má dítě od lékaře předepsáno užívání léků, připravte je v dostatečném množství, při odjezdu je odevzdejte zdravotníkovi a informujte ho o jejich indikaci a formě užívání zde odstřihněte doporučený seznam věcí na letní tábor Žádáme Vás o dostatečné vybavení dětí náhradním oblečením. Pokud je to možné, opatřete oblečení i ostatní věci iniciálami dítěte. pro pobyt v táboře hygienické potřeby a jiné - spacák, karimatka, polštářek - ručník, mýdlo, šampón - ešus třídílný (velký, malý, víčko) - zubní pasta, kartáček na zuby - plechový hrnek, lžíce, lžička, utěrka - přípravek proti klíšťatům (hmyzu) - baterka, náhradní baterie - sluneční brýle, hřeben - opalovací krém, krém na ruce obuv - kapesníky, toaletní papír - 2x pevná sportovní obuv, lehká letní obuv - pytel na špinavé prádlo - nepromokavá obuv (gumáky), boty do vody ostatní oblečení - malý batoh na výlety - ponožky, spodní prádlo (v dostatečném množství) - čutora (plastová láhev na pití), kapesní nůž - teplé pyžamo (tepláky, mikina) - zápisník, psací potřeby - bunda, pláštěnka - dopisní obálky, známky, seznam adres - kalhoty, kraťasy - oblíbenou knihu, malé hry (pexeso, karty, šachy) - svetr, mikiny, trička - tepláky, tepláková souprava - kapesné dle uvážení (doporučujeme Kč) - kšiltovka - šátek - kostým dle tématu strana 5/5

Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.

Podobné dokumenty

ZÁVAZNÁ PIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011

ZÁVAZNÁ PIHLÁŠKA LETNÍ STANOVÝ TÁBOR 2011 Poadatel: PS SMR, Alberta Kuery 8/1199, 700 30 Ostrava-Jih; I: 44941234 vedoucí PS SMR: Ing. Robert Kimer 603 154 273 robert.kicmer@post.cz hospodá PS SMR: Ing. Roman Procházka 777 823 041 servus.bambus@seznam.cz