Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad nesených implantáty. Absolventská práce

Transkript

1 Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad nesených implantáty Absolventská práce Ing. František Straka Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2013

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. dubna 2013 Podpis

3 Děkuji MUDr. Miloši Strakovi za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také Ervínu Kožíškovi za zapůjčení fotografií použitých v této práci.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 Abstrakt Ing. František Straka Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad na implantátech Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 stran Má práce vychází z historického vývoje implantátů a z historie implantologie, která svým způsobem dodnes ovlivňuje užívání různých druhů retencí fixních náhrad. Část absolventské práce je věnována popisu implantátu a klasifikaci jednotlivých typů implantátů. Pro lepší pochopení problematiky obsahuje kapitoly popisující ordinační a laboratorní fáze ošetření. Tato práce si klade za cíl přiblížit problematiku různých typů fixací protetických náhrad na implantátech. Fixní náhrady mohou být k implantátům připojeny pomocí spojovacích dílů (abutmentů), a to malými šroubky nebo tmelením. Jinou možností je připojení náhrady šroubky přímo k implantátům, tedy bez abutmentů. Rozhodnutí, který způsob fixace zvolit, je na ošetřujícím lékaři. Výše uvedené postupy mají své výhody i nevýhody a řadu omezení. Jejich znalost je však důležitá pro sestavení plánu léčby a návrhu dlouhodobě stabilní a funkční zubní náhrady. Debata o použití šroubované nebo cementované fixace je již dlouho diskutována. V odborné veřejnosti existují stále kontroverzní názory na jednotlivé typy fixací. V práci je zpracován přehled různých charakteristik šroubovaných a cementovaných retencí, podle toho jak mohou ovlivnit estetiku protetických prací, okluzi korunky, pasivitu konstrukce, opětovné sejmutí náhrady a náklady na výrobu náhrady. V práci jsou zmíněny nejen časté komplikace, které se při řešení fixací náhrad vyskytují, ale také jejich řešení. Klíčová slova: dentální implantáty abutment šroubované náhrady cementované náhrady

6 Abstrakt Ing. František Straka Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad nesených implantáty A Comparison of Screw-retained and Cement-retained Implant-supported Fixed Prostheses Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. et MUDr. Miloš Straka Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 77 stran My graduate work derives from the historical development of implants and history of implantology, in some ways that still influences different types of retention of fixed prostheses. The part of my graduate work describes the implant, classification and individual types of implants. For a better understanding of the issue, my graduate contains chapters describing clinical and laboratory phases of treatment. The purpose of this work is to clear up the issue of different types of retention of prostheses on the implants. Fixed prostheses could be connected to the implants by abutments and by tightening of small screws or by cementation. Another option is the directed screw connection without abutments. Dentists should decide which method of connection is appropriate for a given situation. The above methods have advantages, disadvantages and limitations. So their knowledge is important for the treatment plan and design of stable and functional prostheses. The debate between screwed or cemented retained implant prostheses has been discussed for a long time. Among professionals, there are still controversial opinions on the various types of fixation. This article provides an overview of the different characteristics of screwed and cemented retentions, accordingly how they may influence the esthetics of prosthetic work, occlusion of crown, passivity of construction, retrievability and the cost. The thesis mentions not only frequent complications and how to sort them out but also the thesis proposes solutions for treatment. Key words: Dental Implants Abutment Screw-Retained Prostheses Cement-Retained Prostheses

7 Obsah Úvod Historický vývoj implantátů Historie vývoje implantátů ve světě Moderní historický vývoj Historie vývoje implantátu v tuzemsku Popis dentálních implantátů Válcové implantáty Obecný tvar implantátu Detailní tvar implantátu Čepelkové (žiletkové) implantáty Zygoma implantáty Transmandibulární implantáty Miniimplantáty a bikortikální šrouby Subperiostální implantáty Diskové implantáty Transdentální implantáty Intramukózní implantáty Kotevní implantáty Popis nitrokostního implantátu Průměr a délka šroubových implantátu Materiál implantátů Nanostrukturní titan Povrch implantátu Abutment Provizorní abutment Individuálně zhotovené abutmenty Uzavírací šroubek Vhojovací váleček Suprakonstrukce Zavedení implantátu Úspěšnost implantátů Oseointegrace - spojení kosti s implantátem Metody otiskování implantátů... 40

8 9.1 Otisk na úrovni abutmentu Otisk na úrovni fixtury Uzavřená technika otiskování Otevřená technika otiskování Šroubované a cementované retence náhrad Protetické náhrady bez abutmentů Podmíněně snímatelná Šroubovaná retence - transokluzální Šroubovaná retence transverzální Tmelená konstrukce Velikost sklonu pilíře Plocha a výška pilíře Povrchová úprava pilíře Typy cementů Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad Odstranění cementu periimplantitida Estetika okluzní plošky Uvolnění nebo zlomení šroubku Pasivní přesnost (Passive Fit) Schopnost roznášet zatížení Poškození keramiky Opětovné snesení konstrukce Postupné zatěžování implantátu Cena Retence náhrady Závěr Seznam obrázků a tabulek Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam příloh Přílohy... 66

9 Úvod Náhrada zubu implantátem je dnes všeobecně uznávaná a rozšířená metoda. Při tomto ošetření se nejedná jen o rekonstrukci korunek, ale nahrazují se i kořeny zubů. Implantologické ošetření je úzce spojeno s plánováním protetiky. Je zakončeno náhradou zubů nebo nahrazením celého chrupu. Celé ošetření, především protetická část nutně vyžaduje úzkou spolupráci zubního lékaře a technika. Po vhojení implantátu tak lze docílit odlehčení zátěže sliznice, nebo pokud je čelist částečně ozubena, lze spoluprací dosáhnout snížení parodontálního zatížení implantátů. Celé implantologické ošetření je třeba chápat jako chirurgicko - protetické ošetření, kde je již po sejmutí alginátových otisků čelistí a provedené registraci skusu přizván k poradě také zubní technik. Na modelu situace je možné posoudit možnost technického provedení v zubní laboratoři. Zde se také zhodnotí možnosti použití vhodné retence náhrady. Zubní náhrady nesené implantáty rozlišujeme na fixní a snímatelné. Snímatelné náhrady jsou snímatelné lékařem i pacientem a jsou představovány hybridními protézami. S postupným zdokonalováním postupů v implantologii vedoucím k fixní rekonstrukci chrupu se pozice hybridních náhrad oslabuje. Ve své práci se tedy věnuji posouzení fixních náhrad na implantátech. Fixní konstrukce se dělí na tmelené (cementované) a podmíněně snímatelné (šroubované). Obě techniky retence jsou v současné implantologické praxi stejně zastoupeny. Každé z těchto dvou řešení retence má své výhody, ale i nevýhody. Nabízí se tedy jejich srovnání nejen z hlediska estetiky, která více zajímá pacienty, ale i z hlediska mechanického a biologického. Pan doc. Šimůnek ve své knize za nejvýhodnější považuje: čtyřčlenné a menší můstky, stejně jako sólo korunky tmelit. Pro pětičlenné a delší můstky volit podobu podmíněně snímatelnou. (1) V této práci se pokusím s použitím literatury a konzultací výše uvedené tvrzení posoudit. 9

10 2. Historický vývoj implantátů 2.1. Historie vývoje implantátů ve světě První zmínky o jednoduchých dentálních implantátech pocházejí ze starého Egypta. Zmínky o implantátech jsou až do novověku ojedinělé, zřejmě také proto, že primitivní implantáty měli zřejmě jen krátkodobý efekt. Archeologické nálezy ukazují, že i dávné civilizace Jižní Ameriky experimentovali s reimplantací ztracených zubů výrobou ručně tvarované dřevěné náhražky. V 18. století byly ztracené zuby někdy nahrazeny extrahovanými zuby jiných lidských dárců. Proces implantace byl pravděpodobně poněkud hrubý a míra úspěšnosti byla extrémně nízká vzhledem k silné imunitní reakci u příjemce. S rozvoje přírodních věd v 19. století se také objevují první lékaři, kteří se snaží o náhradu ztraceného zubu s použitím kovové konstrukce vkládané do lůžka extrahovaného zubu. Další lékaři využívají i jiných materiálů než zlato, jednoduché implantáty se snaží vyrábět například z platiny, stříbra, porcelánu nebo slonoviny. Tehdejší počiny se však nemohly pochlubit dlouhodobější úspěšností. V roce 1809, přišel Maggiolo s korunkou kotvenou na zlaté trubičce, která byla vložena do čerstvě extrahovaného alveolárního lůžka. Korunka byla na trubičku připevněna dodatečně, když bylo místo extrakce zhojeno. Roku 1887 se lékař jménem Harris pokouší o stejný postup s platinovou tyčinkou na místo dříve použitého zlata (1). Roku 1886 představil pan Edmunds stomatologické veřejnosti v New Yorku první korunku fixovanou na implantát. Implantátem byla tehdy platinová folie implantovaná do čelisti. Jedním z prvních designů zubních implantátů byl také návrh Američana Edwina J. Greenfielda z roku 1901, který patentoval implantát vyrobený z iridioplatinového drátu (Obr. 1), (2). Posunem vpřed bylo představení šroubového implantátu v roce 1937 na Harvardově univerzitě v Bostnu. Bratři Alvin E. Stock a Moses Stock přišli se šroubovým tvarem implantátu odvozeným z designu ortopedických šroubů. Při pokusech pracovali s různými materiály pro implantáty. Zveřejněná studie popisovala účinky slitiny Vitallia (slitiny chromkobaltmolybdenu) na kost na základě implantací provedených na lidech i na zvířatech. Implantáty byly zaváděny okamžitě po extrakci zubu, bez známek nežádoucích pooperačních komplikací nebo reakcí. Histologické pokusy zkoumané na zvířatech prokazovaly pozoruhodnou toleranci tkání k implantátům z Vitallia. Z dnešního pohledu se jednalo o materiál pouze biotolerantní (2). 10

11 Obrázek 1 Implantát z iridioplatinového drátu Zdroj: (2) Moderní historický vývoj Období od poloviny 30. let minulého století do současnosti představuje dobu, kdy vznikaly různé nové koncepce v implantologii, které tvoří základ dnešní implantologie. V roce 1940 se objevil typ implantátu, který se v nepříliš pozměněné podobě používá i dnes. Autorem byl švédský zubní lékař Gustav Dahl. Na rozdíl od svých předchůdců, kteří zaváděli implantáty do kosti (intraoseální implantáty) začal odlévat rozsáhlé konstrukce, které pak umístil mezi kost a periost. Je tak znám jako vynálezce nového typu implantátů subperiostálního implantátu (Obr. 2). Přestože jsou subperiostální implantáty někde ještě dnes používány, přeci jen větší budoucnost je spatřována v používání implantátů intraoseálních (1). Roku 1947 použil Ital Formigini jako implantační materiál tantal, a to ve formě drátěné spirály. Bioinertní materiál dal předpoklad nástupu nové éry dentální implantologie. Svými fyzikálními charakteristikami je tantal velice podobný titanu (2). V roce 1946, Goldberg a Gershkoff zpopularizovali subperiostální implantát vynalezený Gustavem Dahlem. Implantát se používá v horní i dolní čelisti, je umístěn na horní části kosti, pod periostem, a obvykle má čtyři kovové podpěry, které pronikají přes měkké tkáně do dutiny ústní. Místa podpěr jsou použita k fixaci celkové náhrady. Tento systém nevyžaduje minimální výšku alveolární kosti, protože implantát je umístěn na kosti. Míra úspěšnosti vhojení subperiostálních implantátů se pohybuje přibližně 90% po 5 letech a asi 65% po 10 letech užívání implantátů (3). 11

12 Obrázek 2 Subperiostální implantát Zdroj: (1) V padesátých letech jsou veřejnosti představeny další implantologocké techniky sloužící především k fixaci snímatelných náhrad. V roce 1953 Behrman společně s Eganem přichází s implantací magnetů do čelisti pacienta. Aktivní magnety jsou umístěny do snímatelné náhrady tak, aby se dosáhlo lepší retence. Ve stejném roce přichází pánové Sollier a Chercheve s vynálezem vertikálních transoseálních implantátů. Jedná se o soustavu implantátů vložených ze spodní strany dolní čelisti tak, že prochází do dutiny ústní, kde je na ně nasazen průběžný třmen pro uchycení celkové, popř. částečné snímatelné náhrady. Zaimplatovány jsou nečastěji tři, čtyři, pět nebo sedm implantátu (3). Šedesátá léta minulého století jsou spojena s osobností jednoho z nevýznamnějších implantalogů novodobé implantologie, kterým je Leonard I. Linkow. Roku 1967 voperoval první titanový čepelkový implantát. V následujících letech se Linkow postaral o velké a rychlé rozšíření čepelkových implantátů do praxe. Zdůrazňoval především jejich přednosti, což vedlo konce 60. a začátkem 70. let k prvnímu vrcholu v novodobé implantolologii. Později se však začaly projevovat i nedostatky tohoto řešení, především komplikace v oblasti životnosti a posléze i problémy s indikacemi. Ukázalo se, že přes nesporné kvality těchto implantátů se nedají přeci jen přirovnat k zubům. Postupně se tak rozšířila skepse, která vedla k výrazné depresi a následně i k pesimistickému postoji k čepelkovým implantátům i k implantátům celkově (1). Situace se mění koncem 70. let s novým typem implantátů představených Švédem Per Ingvar Brånemarkem (Obr. 3). V následujících letech dochází k nejvýznamnějšímu přelomu v dentální implantologické praxi. Počátky výzkumných prací Brånemarka se datují do roku Jako mladý vědec objevil při studiu krevních buněk jev, který byl později nazván oseointegrací a který se stal základním principem v implantologické praxi. Oseointegrací označujeme děj, kdy dochází k vhojení implantátu do kosti bez přítomnosti mezivrstvy 12

13 měkké tkáně. Tímto je zaručena fixace implantátu a za příznivých podmínek téměř neomezená životnost implantátu. (1) Obrázek 3 Brånemark implantát Zdroj: (8) Vývoj šroubových implantátů prošel několika stádii. Šroubový typ implantátu vyrobený z čistého titanu zkoušel nejdříve na zvířatech (1958), a od roku 1965, tedy již o několik let dříve než přišel Linkow se svými čepelkami je začal používat na lidských pacientech. Teprve v roce 1977 informuje odbornou veřejnost o výsledcích, které nashromáždil za dobu 12 let na souboru více než dvou set pacientů. Na konferencích o osseointegraci v klinickém zubním lékařství v Bostnu (1979) a později v Torontu (1982) byl nový typ implantátů oficiálně přijat i s prvními pravidly pro jejich hodnocení. Byla tím zažehnána krize v dentální implantologii a obor směřoval k dalšímu vrcholu v novodobé historii implantologie (1). Začátkem osmdesátých let postupně ovládly šroubové oseointegrované implantáty téměř celou dentální implantologii. Ve Švédsku ve městě Göthenburg je v roce 1981 založena firma Bofors Nobelpharma (Nobel Biocare). Firma využívá komerční potenciál šroubových titanových implantátů a začíná s jejich výrobou. Ve stejnou dobu zde vzniká vývojové a školící centrum. Unikátní koncepce implantologického systému IMZ je představena doktorem Alexem Kirschem v roce Využívá tlumícího intramobilního prvku, který simuluje periodontální vazy. Konec století a začátek nového tisíciletí je již ve znamení výzkumu a objevů nových povrchů implantátů urychlujících proces hojení a oseointegrace. Zlepšují a upravují se tvary a závity šroubových implantátu, které jsou méně invazivní. Vyvíjí se nové techniky předoperačních zákroků pro zlepšení kvality kosti u pacientů se špatnou hustotou kosti označované jako augmentační operace (1),(4) např. Sinus Lift. Techniky nových 3D zobrazovacích přístrojů poskytují data, která lékařům umožňují plánovat operace s dosud nevídanou přesností. Rozvíjí se CAD/CAM technologie, která přináší řadu inovací do ordinací i laboratoří. 13

14 Za celou dobu vývoje implantátů byla patentována také celá řada implantátů, které se nedostali do popředí implantologie (Obr. 4). Jednalo se o implantáty značně složitých konstrukcí a tvarů, jejichž zavedení do lidské čelisti nebylo snadné (5). I tyto pokusy však hráli důležitou roli při vývoji dnešních kvalitních implantátů. Straumann 1976 Linkow 1965 Muratori 1974 Obrázek 4 Různé tvary implantátů Zdroj: (5) 2.2. Historie vývoje implantátu v tuzemsku Začátky implantologie v Českých zemích nejsou přesně zdokumentovány. První oficiální záznamy pochází z počátku sedmdesátých let, kdy je také zaznamenán rozvoj implantologie u nás. Neznamená to samozřejmě, že se někteří stomatologové nevěnovali implantologii již dříve. Počátky implantologie u nás můžeme dohledat v první polovině padesátých let v Brně a jsou spojeny se jmény Sedláčka a Vejrosty. Oba lékaři implantovali subperiostální implantáty, Sedláček ze zlaté slitiny, Vejvoda implantáty ze slitiny chromkobaltové. Šedesátá léta jsou v české implantologii ve znamení útlumu. Teprve počátkem sedmdesátých let vznikají po vzoru Linkowa, první individuální čepelkové implantáty vyrobené u nás. Z finančních důvodů je místo titanu použita ocel. Toto období je také spojováno s I. stomatologickou klinikou v Brně a se jmény Bílý a Jemelka. V polovině sedmdesátých let jsou zaznamenány ještě pokusy s čepelkovými implantáty chromkobaltovými. Ve stejnou dobu se k nám dostávají i originální titanové Linkowovi implantáty. Po úspěšných implantacícha na základě vysoké úspěšnosti těchto implantátů je rozhodnuto o výrobě dostupnějších tuzemských implantátu v Chiraně Praha. K výrobě byl používán kladenský titan Poldi 110. Toto období je spojeno se jmény Kufnera a Jandla a také se stomatologickou klinikou v Hradci Králové. Osmdesátá léta jsou ve znamení vývoje a testování nových šroubových implantátů vyráběných v podniku DIAZ Turnov. Jednalo se výrobu polykrystalických 14

15 šroubových i čepelkových implantátů dle vzoru značky Biolox. Ve stejnou dobu vznikají v podniku Monokrystaly Turnov jednofázové monokrystalické safírové implantáty dle vzoru firmy Bioceram. Implantáty byly zpočátku testovány na zvířatech. Po prokázání biokompability safíru byly implantáty zavedeny do klinické praxe, kde byly jejich biologické vlastnosti potvrzeny (1). Přelomové politické a ekonomické změny v roce 1989 se projevují i v oblasti české implantologie. Začátek devadesátých let je spojen s pronikáním západoevropských výrobců dentálních implantátů na český trh. V roce 1991 v Praze na Vinohradech zavádí primář MUDr. Vladimír Zábrodský jako první v tehdejší ČSFR šroubové titanové dentální implantáty traumaticky implantované podle Per Ingvar Brånemarka a vhojované oseointegrací. Stomatologická klinika FN Královské Vinohrady se tak stala prvním státním klinickým pracovištěm při lékařské fakultě u nás, kde se tyto dentální implantáty začaly používat.(web) Další období je právě ve znamení získávání základních informací o oseointegraci a o šroubových titanových implantátech, především ze vzdělávacích kurzů. Původní tuzemské implantáty byly zatlačeny do pozadí. Z důvodu vysoké ceny dovážených implantačních systémů se však později objevují noví tuzemští výrobci titanových šroubových implantátů. Zpočátku méně dokonalé implantační systémy, se však díky menší finanční nákladnosti zasloužily o výrazný rozvoj oboru. Dentální implantologie se v devadesátých letech rozšířila také do soukromých praxí. V této době se také zvyšuje zájem o kvalitní organizované vzdělávací akce. V roce 1997 vzniká kolem Eliáš, Šimůnka, Zábrodského a Třešňáka privátní Implantologický klub České republiky (1). Začínají se pravidelně pořádat implantologické semináře s účastí předních evropských přednášejících. V roce 2006 je při 3. LF UK v Praze založena Česká společnost pro implantologii, která od roku 2009 vzdělává zubní lékaře v implantologii (6). 15

16 3. Popis dentálních implantátů Implantologie významně změnila stomatologii a v jejím rámci se v posledním desetiletí velmi výrazně rozvíjí. V současnosti se na trhu vyskytuje přes 100 výrobců implantátů a s rozvojem vědeckých poznatků a zkušeností se objevují stále nové typy implantátů. Navzájem se odlišují svými makroskopickými a mikroskopickými tvary, použitým materiálem nebo různou povrchovou úpravou. Nejznámější výrobci v Evropě jsou: Zahraničí produkce ASTRA TECH Implant System DENTSPLY, Mölndal, Sweden (7) ANKYLOS Implant System DENTSPLY, Mölndal, Sweden (7) Brånemark, Replace, Speedy Nobel Biocare, Göteborg, Sweden (8), (9) ITI Implant System Institut Straumann AG, Basel, Switzerland (10) IHDEDENTAL Dental AG, Gommiswald, Switzerland (11) Tuzemská produkce IMPLADENT Lasak s.r.o., Praha (12) Timplant Timplant s.r.o., Ostrava Klasifikace dentálních implantátů V průběhu vývoje dentální implantologie vznikla řada typů implantátů. Některé z nich se neosvědčily, některé bylo v průběhu let nutné zdokonalit a některé se používají v nezměněné podobě do současnosti. Implantáty můžeme dělit dle různých kritérií, jako např. dle autorů, tvaru, umístění v dutině ústní apod. Jednou z klasifikací dentálních implantátů je podle vztahu k prostředí dutiny ústní. Implantáty se třídí do tří skupin na implantáty uzavřené, polouzavřené a otevřené (klasifikace dle Kufnera): (1) 1) uzavřené magnety implantované pod alveolární sliznicí 2) polozavřené transdentální implantáty, používají se k fixaci uvolněných zubů 3) otevřené zakotveny v čelistní kosti, zasahují do prostředí dutiny ústní 16

17 Ve stomatologii je zřejmě nejrozšířenější klasifikace na čtyři typy implantátů (14): a) Intramukózní implantáty umísťují se do prohlubní ve sliznici b) Subperiostální implantáty umísťují se mezi kost a mukoperiost (Obr. 8) c) Transdentální implantáty zajistí stabilitu zubů po zavedení do kořenového kanálku d) Nitrokostní implantáty zavedeny přímo do alveolární kosti Posledních více než osmdesát let hledání nejlepšího tvaru implantátu (od patentu Greenfielda v roce 1901 až do oficiálního přijetí šroubového implantátu v roce 1982 na kongresu v Torontu) se postupně objevila celá řada různých více či méně úspěšných designů, z nichž se jen některé (a to ještě ve specifických indikacích) udržely do dnešní doby. Patří sem např. čepelkové implantáty, subperiostální implantáty, dále transmandibulární a bikortikální implantáty. Z těch novějších designů se jedná o zygoma implantáty, bikortikální implantáty, miniimplantáty a kotevní implantáty používané v ortodontii (15,16). 3.1 Válcové implantáty Válcový (root form) je v dnešní době nejrozšířenějším typem implantátu. Z tohoto důvodu je také v odborné literatuře nejlépe zdokumentován. V moderní době je zavedl poprvé roku 1965 prof. Per Ingvar Brånemark. Materiál implantátu je nejčastěji titan, titanové slitiny, výjimečně biokeramika. Implantát může být z jednoho kusu, pak mluvíme o implantátu jednodílném. Nejčastěji se však setkáme s implantátem dvoudílným. U dvoudílné varianty rozlišujeme jednotlivé části. Skládá se z nitrokostní části (fixtury), z intraorální části (pilíř, abutment) a vrchní části suprakonstrukce. (obr. 9) Některá řešení suprakonstrukce se obejdou bez pilíře (abutmentu) a jsou přímo fixovaná na fixturu. Nitrokostní část (fixtura) je rotačně symetrická. V průběhu vývoje byly navrhovány tvary jako šrouby, cylindry nebo duté válce. Vhojuje se do kosti oseointegrací a při dobrých fyziologických podmínkách vykazuje spojení s kostí velmi dlouhou životnost. V literatuře se můžeme setkat s názvy jako závitové a bezzávitové fixtury. Povrch fixtury závitové je opatřen zevním závitem, podobným jaký známe u šroubu. Název tohoto typu implantátu se pak také nazývá šroubový. (obr. 7) Dalšími variantami doplňujícími již tak pestrou škálu variací geometrie fixtury jsou různé doplňkové otvory, rýhy, drážky a stupínky. Za zmínku 17

18 stojí, že existují i implantáty, jež se po implantaci roztáhnou ve své hrotové (apikální) části do okolní kosti. Tvar válcového implantátu můžeme jednoduše rozdělit na: 1. obecný 2. detailní, který ještě dále dělíme na: a) oblast spojení implantátu a abutmentu b) patková část c) krčková část d) tělo implantátu e) apikální část Obrázek 5 Přímý a zužující se implantát Zdroj : (12) Obecný tvar implantátu Tvar implantátu může být přímý (straight), zužující se (tapered), konický (conical), vejcoidní (ovoid), trapezoidní (trapezoidal) a stupňovitý (stepped) Detailní tvar implantátu Spojení implantátu a abutmentu v místě dosedu se vyrábí ve dvou variantách. První varianta je externí (zevní) spojení, druhá varianta je interní (vnitřní) spojení. Obě tyto varianty mohou být dále hexagonální, octogonální nebo kuželovité, čili mohou být rotační nebo antirotační. 18

19 Obrázek 6 Externí a interní spojení Zdroj: (8) U každého typu pak mohou být rozdíly ve výšce a šířce jednotlivých charakteristik. Průměr je nejčastěji od tří do šesti milimetrů a délka od šesti do dvaceti milimetrů. Spojení mezi implantátem a abutmentem může být pružné nebo nepružné a je umožněno buď jako zasunutím do sudu (butt joint) nebo po skosených hranách (bevel point). Abutment implantátu je usazen na principu vklouznutí (slip-fit joint) nebo na principu tření (friction-fit joint) (11). Patková část implantátu je tvarována jako rozšiřující se, může být přímá nebo nálevkovitá. Vzájemně se mohou lišit různou výškou. Povrch patkové části existuje ve formě leštěné nebo závitové. Krčková část společně s tělem implantátu může být ve dvou verzích - se závitem nebo bez závitu (18). Apikální část někdy bývá rovněž závitovaná a její zakončení může být do písmene V nebo rovné nebo oblé. Někdy je povrch apikální části doplněn jamkami a otvory. Přímo ve vrcholu implantátu se může nacházet dutina (apical chamber). Válcové implantáty se používají ve všech indikacích dentálních implantátů. Dlouhodobě vykazují velmi dobré výsledky při nízké operační zátěži. Vždy však záleží na kvalitě nasazené suprakonstrukce a pečlivé dentální hygieně pacienta. Obrázek 7 Dentální implantát rozdělení na části Zdroj: (12) 19

20 3.2 Čepelkové (žiletkové) implantáty Dalším nitrokostním typem implantátů jsou čepelkové (blades-form) implantáty. Vynálezcem je Američan Leonard I. Linkow, který jej poprvé použil v roce Název implantátu je odvozen od tvaru připomínající podélně rozlomenou holící čepelku (žiletku). Vyrábí se z titanu v široké škále tvarů a velikostí. V příčném řezu vynikne jejich štíhlý klínovitý tvar s ostrým břitem v apikální části, díky němuž je lze snadno umístit i do velmi tenkého alveolu. (1) Implantát se skládá ze tří částí těla, krčku a pilíře. Tělo (čepelka) je zanořena v kosti. Tato část implantátu se vhojuje oseointegrací. Z těla implantátu proniká alveolární sliznicí směrem vzhůru krček, který se rozšiřuje v pilíř, na němž je připevněna suprakonstrukce. Čepelkové implantáty rozlišujeme dále na jednodobé a dvoudobé. U dvoudobých čepelkových implantátů zavedeme nejdříve tělo čepelky, necháme jej vhojit a teprve pak přišroubujeme pilíř, který se zatíží suprakonstrukcí. Typické indikace pro použití čepelkových implantátů jsou zkrácený zubní oblouk (častěji v dolní čelisti) a velká mezera. Suprakonstrukce jsou vždy spojeny se zuby. Pilíř implantátu je relativně pružný a na rozdíl od jiných typů implantátu spojení se zuby jim nevadí. Někdy lze tohoto využít a vytvořit plošně kotvený můstek s dlahovacím účinkem na parodontem oslabené zuby. Dlouhodobá úspěšnost ošetření tedy závisí nejen na kvalitě artificiálních pilířů, ale také na počtu a kvalitě přirozených pilířů. V příznivých podmínkách překračuje desetiletou hranici a může být i delší. Použití čepelkových implantátů je odbornou veřejností přijímáno kontroverzně. Mezi nevýhodami je především uváděna možnost značného kostního defektu při eliminaci a také omezené spektrum indikací. Mají však i své přednosti oproti dnes nejrozšířenějším válcovým implantátům. Především malé požadavky na vestibulo-orální rozměr alveolu a konstrukční jednoduchost bez technických komplikací. Z pohledu pacientů se jedná také o léčbu finančně méně náročnou. Spojením se zuby s horším biologickým faktorem do dlahovacích celků umožňuje vytvořit jednoduchou fixní rekonstrukci chrupu ve srovnání s mnohačetnou nákladnou implantací nebo se složitými augmentačními technikami. Z těchto důvodů je řada implantologů stále ještě používá, především jako vhodnou doplňující variantu k implantátům šroubovaným. 20

21 Čepelkové implantáty Šroubové implantáty Diskové implantáty Obrázek 7 Nitrokostní implantáty Zdroj:(13) 3.3 Zygoma implantáty Patří mezi nitrokostní implantáty. Použití je nejčastější v bezzubé čelisti k vytvoření distálního pilíře fixního můstku nebo při sanaci rozštěpových vad. Při implantaci je umístěn v dorzálních partiích horní čelisti. Zygoma implantát je dlouhý od třiceti do padesáti milimetrů (9) s maximálním průměrem 4,4 milimetru. Krček implantátu proniká sliznicí alveolárního výběžku v oblasti premolárů. Fixtura míří nahoru, prochází laterálním okrajem čelistní dutiny. Hrot fixtury je zakotven v kompaktním těle lícní kosti. Bilaterálně implantované se většinou doplňují o frontálně umístěné šroubové implantáty. Jedná se o poměrně náročný implatologický výkon. Výhodou je výrazné urychlení rekonstrukce zubního oblouku. 3.4 Transmandibulární implantáty Patří mezi otevřené enoseální implantáty. Jedná se v podstatě o soustavu titanových čepů, které prochází transmandibulárně směrem k alveolárnímu hřebeni. Prochází sliznicí alveolu a v dutině ústní je na ně opřena suprakonstrukce. Uvedený systém je používaný pro fixaci hybridní náhrady nebo pro umístění rozsáhlého fixního můstku v oblasti bezzubé dolní čelisti. I zde se jedná o náročný chirurgický zákrok, který je však korunován vynikajícími dlouhodobými výsledky. 21

22 3.5 Miniimplantáty a bikortikální šrouby Miniimplantáty začínají v posledních letech nabývat na popularitě především z pohledu jednoduššího zavádění implantátu a také z důvodu jednoduchosti konstrukce. Jednodílné jednofázové implantáty se vyrábí z titanu nebo z titanových slitin ve tvaru štíhlého šroubu s průměrem 1,8 až 2,5 mm. Výhody jsou především nižší náklady na instrumentárium a na samotné miniimplanty ve srovnání s konvečními šroubovými implantáty. Nevýhodou je omezená indikace a nižší efektivita. Méně používanými implantáty patřící do skupiny šroubových implantátů jsou bikortikální šrouby (19), které jsou delší než standardní válcové a šroubové implantáty a mají široký a plochý závit. Nejsou příliš náročné na tloušťku kosti. Při jejich zavedení je hrot šroubu opřen o protější stranu kortikální kosti čelisti. Existují i bikortikální žiletkové implantáty (19), prostupující přes celou výšku kosti. Použití bikortikálních šroubů je možné všude, kde je dosažitelná protilehlá kompakta, tj. v dolní čelisti jako vmezeřené pilíře můstku nebo v interforaminální oblasti dolní čelisti. Nebývají naopak umístěny v horní čelisti a v laterálních partiích dolní čelisti z důvodu existence mandibulárního kanálu. 3.6 Subperiostální implantáty V dnešní době již méně používaný typ implantátu zkonstruovaný v roce 1940 Švédem Gustavem Dahlem. Jedná se o individuálně vyrobenou plošnou konstrukci chirurgicky zavedenou mezi periost a alveolární kost. Z konstrukce skrze sliznici dutiny ústní prochází pilíře sloužící ke kotvení fixního můstku, popř. hybridní náhrady. Vyrábí se z titanu nebo chromkobaltových slitin. Indikací je výrazně atrofovaná bezzubá čelist nebo zkrácený zubní oblouk. Nevýhodou je nejistá dlouhodobá prognóza. Obrázek (Obr. 8) Obrázek 8 Subperiostální implantát Zdroj: (1) 22

23 3.7 Diskové implantáty Diskové implantáty (BOI bazální oseointegrace) umožňují zakotvit pevně náhradní zuby i do parodontitidou těžce poškozené čelisti. BOI zubní implantáty jsou vyrobeny z titanu. Odlišují se od obvyklých implantátů zcela jinou konstrukcí. Disková ploška přenášející sílu je svým zakotvením a polohou v čelistní bazi schopna optimálně odolávat žvýkacímu tlaku. Tím je umožněno implantát okamžitě zatížit a zkrátit tak zdlouhavé ošetření náhrady zubu. Diskové zubní implantáty se uplatní v dolní čelisti, jejíž zubní hřeben je snížen nebo poškozen, nebo tam, kde nad trojklanným nervem zbývá příliš málo kosti. V horní čelisti je lze použít v případech, kdy zůstává úzká kost alveolu do níž není možné zakotvit běžné implantáty šroubovitého tvaru. Životnost těchto zubních implantátů je po deseti letech ve více než 90 % případů (20).(Obr. 7) Další uvedené typy implantátu se zaměřením této práce přímo nesouvisí, proto jsou zde uvedeny jen okrajově a není jim věnována taková pozornost. 3.8 Transdentální implantáty Transdentální implantáty se začaly používat v roce Nejvíce se rozšířily v šedesátých letech, ale později o ně opadl zájem z důvodu nížší úspěšnosti. Slouží k upevnění zubů s ohroženou stabilitou prostřednictvím titanových nebo keramických čepů opatřených závitem a zaváděných do endodonticky ošetřeného kořenového kanálku. 3.9 Intramukózní implantáty Jsou používané pro zvýšení retence a stability totální snímatelné protézy. Ve sliznici protézního lože jsou chirurgicky vytvořeny jamky. Do těla protézy jsou vpolymerovány kovové nebo biokeramické kulové patrice, které korespondují s jamkami ( matricemi ) ve sliznici. Při nasazení protézy se intramukozní implantáty (v počtu čtyř až osmi kusů) zasunou do artificiálních slizničních defektů a plní funkci zásuvných spojů Kotevní implantáty Používají se v ortodoncii ke kotvení fixního ortodontického aparátu. Jsou z titanu nebo z titanové slitiny. Mají tvar jednodílného šroubu o průměru 1,3 2,0 mm a délce 6-14 mm. 23

24 Pilířová část je uzpůsobena k upevnění ortodontického drátu. Patrové implantáty jsou se 4-6 mm kratší. Umístěné v patrovém švu tvoří oporu transpalatinálního oblouku. Každý z uvedených typů implantátů má v určitých indikacích své opodstatnění. Například u diskových implantátů je propagována okamžitá zatížitelnost. Včasné zatížení implantátu je jedním z aktuálních témat a je neustále diskutované. Jde o velice subjektivní záležitost každého implantologa. 24

25 4. Popis nitrokostního implantátu Nejčastěji používanou skupinou jsou implantáty nitrokostní. Je možné jimi nahradit jeden chybějící zub několik zubů, případně celý zubní oblouk při použití většího množství těchto implantátů (často se jednotlivé typy mezi sebou kombinují). Jejich výhodou je, že po zavedení jsou v přímém kontaktu s kostní tkání a tím dochází ke stimulaci okolní tkáně a ta nepodléhá resorpci. Nevýhodou je problematické zavádění. Ve většině případů mají nitrokostní implantáty konstrukci složenou ze tří částí (Obr. 9). Nitrokostní část (fixtura) je ukotvena v alveolární kosti čelisti. Krček je přechodová část, která prochází kortikální kostí a má nejčastěji tvar válce. V některých případech je zkosený nebo je opatřen mikrozávitem. Suprakonstrukce, která je na pilíř fixována cementovou vrstvou (tmelená suprakonstrukce) (Obr. 10) nebo je fixována šroubkem (podmíněně snímatelná suprakonstrukce) (21). Nitrokostní implantáty se rozdělují do tří základních skupin podle tvaru (Obr. 7): 1) válcové, šroubové (Lasak, Brånemark, Straumann,.) 2) žiletkové (čepelkové), (Martikan) 3) diskové (BOI basálně oseointegrvané) Obrázek 9 Popis imlantátů a)ankylos, b) BOI, c)martikan Zdroj:(7),(20) Obrázek 10 Tvary abutmentů pro cementovanou retenci a)anulovaný 25, b) anulovaný 15, c) přímý Zdroj: (12) 25

26 4.1. Průměr a délka šroubových implantátu Šroubové implantáty mají na současném trhu dominantní zastoupení. Většina výrobců nabízí implantáty s různým průměrem. Průměr implantátů bývá od tří do šesti milimetrů, vyrábí se i menší průměry (např. miniimplantáty). V zásadě se rozlišují tři průměry implantátů, jejichž volba se přizpůsobuje v závislosti na dostupném objemu kosti a zhodnocení všech klinických parametrů, tak aby bylo možné zajistit primární stabilitu implantátu v kosti: 1) Se zmenšeným průměrem menší jak 3.4 mm 2) Se standardním průměrem mm 3) Se zvětšeným průměrem až 6 mm Podle klinických výzkumů průměr implantátu pod 3,25 mm již nezajišťuje jeho dostatečnou pevnost. Při srovnání stejných délek implantátů je nespornou výhodou, že větší průměr má také větší celkový povrch implantátu. Implantáty se zvětšeným průměrem (6 mm) mají až šest krát vyšší odolnost proti zlomení než implantáty standardní (4mm). Využívají se v méně kvalitní kosti, protože mají k dispozici větší povrch pro oseointegraci a umožňují tzv. bikortikální kotvení. Pro jejich zavedení je nutné mít k dispozici dostatečně široký alveolární hřeben asi osm milimetrů a je nutné dodržet vzdálenost od čelistního nervu minimálně dva milimetry. Při zavádění je nutné dávat pozor na proražení kortikály na linguální straně kosti. V případě, že je zúžený alveolární hřeben užší než šest milimetrů, nebo u pacientů, kteří mají malý prostor mezi kořeny sousedních zubů (mesiodistální mezera), je nutné volit implantáty s menším průměrem, případně pomocí ortodontických pomůcek tento prostor zvětšit (4). Implantáty se zvětšeným průměrem jsou indikovány v těch případech kdy je špatná kvalita kosti, při reimplantaci implantátu, který se nevhojil nebo případně zlomil a při okamžité implantaci po extrakci zubu. Nutnou podmínkou je dostatečně široký alveolární hřeben okolo osmi milimetrů. Zkušenosti s těmito implantáty jsou krátkodobé, ale velmi uspokojivé (4). Délky běžně vyráběných implantátů se pohybují v rozmezí od šesti do dvaceti milimetrů, výjimečně jsou delší (např. zygoma implantáty). Nejčastěji užívané rozměry jsou pak mezi deseti a šestnácti milimetry. Jedním z hlavních faktorů ovlivňujících přenos vnějších sil na okolní kost je velikost implantátu. Za pomoci 2D matematických modelů toto potvrdil Holmgren zjištěním, že 26

27 průměr implantátu je zásadní pro rozložení působícího tlaku na okolí. Použitím 3D matematických modelů a srovnáním vlivu délky a průměru implantátu dospěl Himml k závěru, že průměr má důležitější roli v distribuci působících sil než délka implantátu (22) Materiál implantátů S vývojem dentálních materiálu šel ruku v ruce vývoj materiálů dentálních implantátů. Vývoj materiálů se vyvíjí od prvních implantačních pokusů provedených v padesátých letech minulého století. K výrobě implantátů se používala (a ještě se v omezené míře používá) celá řada materiálů kovy, keramika, uhlík, polymery a jejich kombinace. Bylo odzkoušeno široké spektrum materiálů a řada z nich naprosto nevyhovovala, protože musí splňovat vysoké nároky, které jsou na ně kladeny. Musí mít takové chemické složení, mechanické vlastnosti a strukturu, aby došlo ke zdárnému a co nejrychlejšímu vhojení implantátu. Materiály dentálních implantátů by měly splňovat tyto požadavky: Neškodné pro okolní tkáň a organismus (neradioaktivní, nekarcinogenní, netoxické) Splňovat požadavky na biokompatibilitu (jsou po chemické a biologické stránce slučitelné s živou kostí a umožňují její novotvorbu na svém povrchu) Biofunkčnost (specifické fyzikální vlastnosti, které dovolují implantátu fungovat pod zátěží bez poškození okolních tkání) Vaněk (1), (23) rozdělil biokompatibilní materiály do tří základních skupin: biotolerantní (jsou v tkáni tolerovány, ale mezi kostí a implantátem dojde k tzv. fibrointegraci, ke vzniku vazivové tkáně silné 0.1 až 10 μm (24), bioaktivní (jsou to materiály podporující integraci mezi kostí a implantátem, používají se především k povlakování např.: hydroxyapatit), bioinetrní (mezi kostí a implantátem je přímí kontakt oseointegrace). Ze všech testovaných materiálů vynikal svými výbornými komplexními vlastnostmi titan. Splňoval všechna kritéria a byl podroben dlouhodobému klinickému pozorování. Prvek titan objevil v roce 1791 anglický chemik William Gregor. Kov má šedé až stříbřité zbarvení, je lehký, dostatečně tvrdý a odolný proti korozi (je výrazně chemicky snášenlivý) a je netoxický. K výrobě implantátů se nepoužívá chemicky čistý titan, je velmi drahý a slouží jen k chemickým laboratorním účelům. Většina dnešních implantátů je vyráběna z technicky čistého titanu (commercially pure = CP) nebo titanových slitin. Technicky čisté titany (99% titanu) obsahují navíc další prvky (uhlík, vodík, železo, dusík a kyslík), které zlepšují 27

28 mechanické vlastnosti. Podle obsahu těchto příměsí se dělí do několika stupňů (skupin) označených CP-Ti 1 až CP-Ti 38, z nichž jen první čtyři stupně jsou používány na výrobu dentálních implantátů (25). Zjednodušeně lze říci, že procentuální zastoupení vzdušných plynů (zejména kyslíku), určuje kvalitu CP titanu (26). Podle amerického standardu (ASTM F67) má CP titan 4 stupně, přičemž první je nejčistší ve srovnání se čtvrtým, který obsahuje více vzdušných plynů a železa. CP titan 1. stupně používá na výrobu svých implantátů např. firma Nobel Biocare (Švédsko), zatímco firma Straumann (Švýcarsko) vyrábí své implantáty z CP titanu 4. stupně. Pro zlepšení mechanických vlastností se začaly vyrábět titanové slitiny. Mezi nejznámější a nejpoužívanější patří slitina Ti-6Al-4V, která dosahuje meze pevnosti až 1250 MPa. Vyniká dobrou tažností a únavovými vlastnostmi. V dentální implantologii je její používání postupně omezováno, jelikož je náchylnější ke korozi a je prokázaná toxicita vanadu, který obsahuje. Své zastoupení má především při výrobě umělých náhrad velkých kloubů (koleno, kyčel, rameno). Dentální implantáty jsou tak nejnověji vyráběny ze slitin Ti-6Al-7Nb, Ti-13Nb-13Zr a Ti-12Mo-6Zr (27). Obecně se dá říci, že titany 1. stupně představují nejvyšší odolnost vůči korozi a nejmenší pevnost, zatímco CP 4. stupně a titanová slitina 5. stupně představují větší odolnost působícím silám Nanostrukturní titan Je to nejnovější materiál z řady CP titanů určených pro medicínskou výrobu. Nanostrukturní titan si zachovává všechny významné vlastnosti, které jsou požadovány v implantační medicíně. Pracoviště v České republice patří celosvětově k předním ve výzkumu nanotechnologií a v aplikaci těchto materiálů v dentální implantologii. K jejich výrobě je třeba speciálních technik, s čímž je spojeno výrazné navýšení nákladů. Principem je zmenšit velikost zrn do řádu desítek nanometrů (1 100nm) a zlepšit tím mechanické vlastnosti při stejném chemickém složení jako u CP titanů. Zvýší se tím odolnost proti zlomení a pevnost až 2,5 krát oproti CP titanům. (27),(28) 28

29 Tabulka 1 Materiálové charakteristiky titanu a titanových slitin Titan skupiny Ti (%) Mez pevnosti (MPa) Mez kluzu (MPa) E (GPa) Titan 99, ,0 CP titan 1 99, ,0 CP titan 2 99, ,0 CP titan 3 99, ,0 CP titan 4 98, ,0 Ti-6AI-7Nb 90, ,0 nti 87, ,0 Zdroj: (27),(28) Povrch implantátu Povrch implantátu je v přímém kontaktu s živou kostní tkání a má rozhodující vliv na oseointegraci. K implantátu s hrubým povrchem dříve přiroste kost než u implantátu s povrchem hladkým (29). Povrchové makroskopické úpravy jsou navrhovány s cílem zvětšit plochu kontaktu s kostí, a tím i spojení s ní (30). Na mikroskopické úrovni dochází k zachycování fibrinové sítě na mikronerovnostech, čímž se podporuje rozvoj procesu hojení na povrchu implantátu. Studie prováděné na zvířatech podporují předpoklad, že se makroskopická úprava povrchu projevuje jako výhoda hlavně v časných fázích hojení ve srovnání se soustruženým povrchem. Existují různé metody k úpravě povrchu implantátů (31). Některé z nich mají zacíl vytvoření izotropního povrchu, kde jsou mechanické částečky nepravidelně rozmístěny tak, že je povrch identický ve všech směrech. Jiné se snaží dosáhnout anizotropního povrchu, tj. povrchu se směrovým vzorem. Úprava povrchu se rozděluje na dvě skupiny: subtraktivní a aditivní. Principem subtraktivní metody je odebírání a deformování povrchu. Mechanickými úpravami se zpevňuje povrch a zlepšují se tak jeho mechanické vlastnosti. Nejčastěji se používá tryskování, respektive pískování, kdy se povrch implantátu ostřeluje abrazivními částicemi, které mají za cíl způsobit na povrchu plastickou deformaci. Vytvoří se tak drsná struktura s hrubostí 1,0 až 1,5 μm a zvětší se současně kontaktní plocha. Zároveň se odstraní z povrchu zbytky třísek po obrábění, případně se zacelí mikrotrhlinky, v kterých by se v budoucnu koncentrovalo napětí. Volba materiálu použitého k tryskování není až tak důležitá, rozhoduje jeho zrnitost. Výhodou této techniky je, že se dá docílit zvětšení povrchu asi desetkrát. Nevýhodou je možné znehodnocení přesnosti závitu. Tato metoda se podílí zejména na 29

30 makroskopických morfologických změnách povrchu implantátu. Mikroskopických změn můžeme dosáhnout leptáním kyselinami. Tímto způsobem lze dosáhnout nerovností o velikosti 0,3 až 1,5 μm. Nehrozí zde tak velké riziko kontaminace povrchu jak při použití abrazivních částic. K leptání povrchu se používají kyseliny chlorovodíková a sírová. Tato technika se užívá buď samostatně na hladký povrch, nebo v kombinaci s pískováním. Další používané techniky spočívají v úpravě povrchů za pomoci anodické oxidace v roztocích minerálních kyselin, kdy díky průchodu proudu narůstá povrchová oxidová vrstva a současně vznikají mikropóry. Aditivní metoda úpravy povrchu spočívá v nanášení vrstvy jiného materiálu požadovaných vlastností. Chemickými úpravami je možné na implantát nanést vrstvu materiálu např.: hydroxyapatitu nebo titanových částic (TPS) o velikosti 0,01 až 0,05 mm (32),(33). Nejčastější metodou je plazmové sprejování v ochranné atmosféře za značně vysokých teplot C. Titanová zrna se prakticky přivaří k povrchu implantátu. Problémem je vytvoření biologicky stabilní čisté a rovnoměrné vrstvy. Takto ošetřené povrchy mají sníženou odolnost proti korozi (4). Především hydroxiapaptitový povrch (24) je velmi citlivý na kyselé prostředí způsobené zánětem. Při porušení tohoto povrchu může docházet k bakteriální infekci, která je defekty na implantátu podporována. Navíc drobné napětí vzniklé při působení na implantát může způsobovat vylamování malých částeček a jejich uvolňování do okolí. Experimenty provedené na králících prokázaly, že kontakt povrchu TPS vede k zánětlivé reakci na rozhraní kosti a implantátu. U implantátů opracovaných mechanicky k problémům se záněty nedocházelo (34). Část implantátu, která přichází do kontaktu s prostředím dutiny ústní, je vždy vysoce leštěna, neboť hladký povrch omezuje tvorbu plaku a tak snižuje možné riziko infekce v místě přechodu mezi dásní kostí a implantátem (1), (4). V poslední době je snaha o vznik bioaktivity povrchu titanu chemickou cestou, čehož se dosahuje hlavně ošetřením titanu v alkalickém prostředí (tab. 2) 30

31 Tabulka 2 Přehled metod k úpravě povrchu implantátu Typ metody Výsledný povrch Příklad Leptání pomocí kyseliny Izotropní povrch s velkou frekvencí Osseotite (3i, USA) (většinou dvoudobá procedura) nepravidelností Pískovaný povrch Izotropní povrch Tioblast (Astra Tech, Švédsko) (tvrdé částice) Pískované a leptané s kyselinou Izotropní povrch SLA (Straumann, Švýcarsko) (v tomto pořadí) Povlakované hydroxyapatitem Drsný a izotropní povrch SHA (Lasak, ČR) Oxidovaný povrch (anodická oxidace) Plazmové nanášení titanového prášku Soustružený povrch Povrchová oxidová vrstva současně s mikropóry Poměrně drsný izotropní povrch Ti-Unite (Nobel Biocare, Švédsko) ITI (Straumann, Švýcarsko) Orientované stopy po obrábění, Brånemark Implant Systém Anizotropní povrch (Nobel Biocare, Švédsko) Zdroj: (2) Bioaktivita je definována jako schopnost materiálu tvořit pevnou vazbu s živou tkání.(35) Byla objevena na konci šedesátých let u skupiny bioaktivních skelných materiálů, které tvořily vazbu s kostí během několika dní. Obráběný, hladký titan lze považovat za bioinertní materiál, u kterého dochází k opouzdření měkkou tkání a který tvoří přímý kontakt s kostí (osseointegrace) jen za určitých podmínek a po dlouhé době (36). Od objevení osseointegrace je historie dentální implantologie doprovázena snahou modifikovat povrch titanu s cílem přiblížit jeho reaktivitu bioaktivním materiálům a umožnit tak bezpečnou tvorbu funkčního rozhraní dentálního implantátu s kostí v co nejkratší době. Tuzemská firma LASAK vyvinula originální třídimenzionální povrchovou úpravu, kombinující mechanické a chemické modifikace povrchu vytvářející unikátní bioaktivní titanový povrch BIO povrch. BIO povrch stimuluje usazení osteogenních buněk, podporuje jejich diferenciaci a syntézu kostní matrix, což vede k vyššímu kontaktu kostimplantát v kratším čase. BIO povrch vykazuje 138násobný nárůst skutečného povrchu ve srovnání s hladkým obráběným povrchem (35). Obrázek 11 Kontakt tří vybraných povrchů s krví (šipky označují nejvyšší bod kontaktu implantát krev) Zdroj: (12) 31

32 5. Abutment Intraorální část implantátu se označuje pilíř, podpěra nebo abutment. K fixtuře je připevněn fixačním šroubkem a vytváří spojení mezi implantátem a suprakonstrukcí. Každý implantologický systém se vyznačuje vlastním typem abutmentů, který je se systémem plně kompatibilní ve všech parametrech jako jsou průměr, typ antirotačního elementu, délka distanční části, sklonem vůči fixtuře, způsobem připevnění suprakonstrukce. Použitý materiál je většinou ve shodě s fixturou (titan, keramika), v poslední době je však kladen velký důraz na estetickou stránku prací. Podle slov Dostálové pokud není protetická náhrada jen stěží odlišitelná od vlastních zubů, nelze implantační terapii považovat za plně úspěšnou (1) jsou stále více používané prefabrikované nebo individuálně frézované abutmenty ze zirkonu. Především ve frontálním úseku je nejčastěji používaná kombinace keramického zirkonového abutmentu s celokeramickou korunkou nebo můstkem. Abutment by měl splňovat různé parametry. Hlavní požadavky jsou kladeny na spolehlivost, mechanickou odolnost a přesnost zhotovení. Z estetického hlediska je požadován anatomický tvar korespondující s tvarem korunky. Někdy se jedná o požadavky protichůdné. Každý z výrobců se snaží tento problém řešit různou koncepcí. Každý implantologický systém obsahuje několik typů abutmentů pro rozličné techniky retence, pro provizorní náhrady a dle sklonu abutmentu vůči fixtuře (přímý, anulovaný). Pokud to není nutné, použijí se prefabrikované abutmenty bez individuálních úprav. Častěji se však setkáme s individuální úpravou univerzálních abutmentů. Tyto abutmenty jsou od výrobce objemově mírně předimenzovány a počítá se s jejich individuální úpravou frézováním na pracovním modelu. Na takto individuálně upraveném abutment se modeluje vlastní suprakonstrukce. Upravený abutment se pak sejme z modelu a montuje do úst před fixací náhrady. Rozdílná situace je u prefabrikovaného neupraveného pilíř. Na pracovním modelu se pracuje s replikou abutmentu, zatímco originální abutment zůstává pacientovi v ústech. 5.1 Provizorní abutment S použitím se setkáme ve frontální estetické části chrupu. Jedná se o jednoduchý a univerzální prefabrikovaný abutment určený pro upevnění provizorních plastových korunek a můstků při okamžitém zatížení implantátu nebo při okamžité rekonstrukci. Je vyroben 32

33 z titanu. Provizorní suprakonstrukce je napolimerována na abutmentu tak, že společně tvoří jeden celek, který je přišroubován šroubkem k fixtuře. 5.2 Individuálně zhotovené abutmenty V případech, kdy jsou požadovány individuální parametry, kterým nevyhoví prefabrikované abutmenty lze použít abutmenty zhotovené individuálně. S nástupem CAD/CAM technologie se výroba individuálních abutmentů stala relativně snadná a přitom vysoce přesná. Jako materiál se používá vysoce odolný titan nebo estetický výhodný oxid zirkoničitý. Výroba individuálních abutmentů byla zpočátku prováděna v továrních podmínkách jednotlivých výrobců implantačních systémů. S dostupností CAD/CAM technologie se výroba stále více stěhuje do lokálních frézovacích center nebo CAD/CAM vybavených zubních laboratoří. Obrázek 12 Individuální abutment Zdroj:(9) 5.3 Uzavírací šroubek Po zavedení fixtury do kosti čelisti je vnitřní závit implantátu, sloužící pro připevnění implantátu, vypláchnut a opatřen uzávěrem titanovým uzavíracím šroubkem. Po dotažení rukou je těsně uzavřen mukoperiosteálním lalokem. 5.4 Vhojovací váleček Po několikaměsíčním procesu oseointegrace se přistoupí k druhé chirurgické části implantace. Sliznice nad implantátem je naříznuta a uzavírací šroubek je zaměněn za vhojovací váleček. Nejedná se o abutment, který spojuje fixturu se suprakonstrukcí. Vhojovací váleček se vkládá za účelem formování gingivy nad fixturou (4). 33

34 6. Suprakonstrukce Materiály používané na výrobu suprakonstrukcí se neliší od materiálů používaných v běžné protetice. S vyšší finanční náročností ošetření jsou spojeny i vysoké nároky pacientů na estetiku práce. Ke splnění těchto požadavků se využívají stále častěji špičkové materiály jako již zmíněná kombinace zirkonového abutmentu s celokeramickou korunkou nebo u rozsáhlejších prací kovokeramické můstky s titanovou konstrukcí (1). Pro lité konstrukce jsou nejvhodnějšími slitiny ušlechtilých kovů obsahujících zlato, stříbro a paladium. Levnější variantou je použití slitin obecných kovů odolných proti korozi a s vysokou rigiditou, jež je výhodnou především v kombinaci s válcovými implantáty. Nevýhodou některých chromkobaltových slitin je přítomnost niklu, způsobujícího u některých pacientů alergické reakce. Velice přesné konstrukce vyráběné litím nebo frézováním CAD/CAM technologií vznikají z titanu. Pozitivně se tento materiál jeví také po stránce biologické, mechanické a elektrochemické, kdy je vyroben ze stejného materiálu jako implantát. Při vysoce disparalelním postavení implantátů lze vyrobit suprakonstrukci, která se obejde bez abutmentů. Okluzní (žvýkací) plošky suprakonstrukcí jsou zpravidla keramické. Keramika přispívá nejen k lepší estetice, ale také svou rigiditou ke stejnoměrnému přenosu zatížení na implantát. Výhodou je i zvýšená odolnost proti mechanickému opotřebení. Z plastu jsou zhotoveny provizorní korunky a můstky. Z finančních důvodů se mohou objevit také plastem fazetované můstky spojené s pružnými čepelkovými implantáty. 34

35 7. Zavedení implantátu Vhodně zvolený design a současně pečlivě provedená chirurgická fáze jsou základními předpoklady kvality práce každého úspěšného implantologa. Bez jejich implementace do každodenní praxe není možné dosáhnout dlouhodobě správně fungujícího implantátu. Existují dvě strategie zavedení implantátu: 1) Aplikace implantátu do lože vzniklého po extrakci zubu. Je nutné otvor zbylý po kořenech mírně rozšířit a použít implantát se zvětšeným průměrem. 2) Aplikace implantátu do zhojené kosti, kdy se po extrakci zubu nechají otvory po kořenech v alveolárním hřebenu zaplnit kostí. To značně prodlužuje implantaci, jelikož kost zarůstá až 6 měsíců. Aplikace implantátu ihned po extrakci zubu je jedním z témat, které je často diskutováno. Jde o velice subjektivní rozhodnutí každého implantologa. Před vlastním zavedením implantátu je pacient poslán na rentgenologické a v případě komplikovanějšího zákroku na CT vyšetření. Zjistí se kvalita kosti a její použitelný objem, stupeň resorpce alveolárního hřebene. Aplikace implantátu se skládá ze dvou chirurgických fází (dvoudobá implantace). V první fázi je odstraněna dáseň a v kosti vytvořen prostor pro implantát (v případě zhojeného alveolárního výběžku). Ve druhé fázi se opět odkryje dáseň a umístí se na implantát korunka. Zavedení implantátu do čelisti není jednoduchý zákrok a závisí na šikovnosti, zručnosti a zkušenosti implantologa. Nejprve se pomocí fréz a vrtáků vytvoří v alveolárním výběžku vhodné lože, které má tvar implantátu. Pro šroubový implantát - válec, pro žiletkový - klínovitý kvádr, pro diskový - obrácený tvar písmene T. Při zákroku je třeba, aby byl chirurg obzvlášť opatrný a zabránil přehřívání okolní živé kostní tkáně vlivem tření. Uvádí se, že buňky kosti odumírají, jestliže jsou hodinu vystaveny teplotě 40 C (1), (4), (37). Je nutné neustále sledovat nastavení správných otáček při preparaci lože a okolí operace dobře chladit. Umístění a poloha implantátu je závislá na mnoha faktorech. Při aplikaci jednoho implantátu je nutný dostatečný mezizubní prostor. Nesmí dojít k poškození vrstvy kosti sousedního zubu lamina dura, jinak se zvyšuje riziko postižení a problému s periodontiem. Implantát je po zavedení do kosti uzavřen krycím šroubem, překryt dásní a rána opatřena stehy. Nastává proces oseointegrace a po 3-5 měsících se znovu dáseň nařízne a místo krycího šroubku se 35

36 umístí vhojovací váleček (4), který má za cíl vytvarovat okolní dáseň. Po osmi týdnech se vytvoří prostor pro budoucí pilíř (abutment) a také část dásně pro překrytí části korunky. Dokonalého výsledku je dosaženo, pokud je splněn i estetický faktor. Není poznat rozdíl mezi zubem a korunkou na implantátu, není odhalen abutment a implantát neprosvítá. 7.1 Úspěšnost implantátů Úspěšnost dentálních implantátů se v současnosti pohybuje kolem 95%, v horní čelisti 90% z důvodu menší hustoty kosti horní čelisti (38), (39), nelze jednotlivé faktory podílející se na úspěšné léčbě podceňovat. Pro hodnocení úspěšnosti stanovil Albrektsson (40) následující kritéria. Úspěšný je ten implantát, který je po zatížení nepohyblivý (zjišťuje se stabilita implantátu), nečiní chronické potíže a bolestivost, nedochází v okolí implantátu ke ztrátě kosti (rentgenologické vyšetření). Za selhání se považuje stav, kdy implantát jedno z těchto kritérií nesplňuje. Stabilitou implantátu je zde, na rozdíl od mechaniky těles, myšlena mobilita nebo imobilita implantátu v kostní tkáni Implant Stability Quotient (ISQ). ISQ může nabývat hodnot od 1 do 100 a měří se na moderních přístrojích jako například na zařízení firmy Osstell (19). Tento přístroj provádí rezonanční frekvenční analýzu a následně vyhodnocuje hodnoty ISQ. Z experimentů vyplívá, že primární stabilita závisí na chirurgickém postupu, na hustotě kostní tkáně a na tvaru implantátu, zejména na délce a průměru (41),(42). Pečlivá chirurgická fáze je nezbytná pro dokonalé vhojení implantátu (zejména v časné postimplantační fázi). Sekundární stabilita se určuje až po novotvorbě a remodelaci kostní tkáně na rozhraní implantátu. Průměrná hodnota stability implantátu v kosti se uvádí přibližně okolo 60 ISQ (43). Štěpánek a kol. (1) zjišťovali primární stabilitu šroubových implantátů od firmy Impladent (Lasak) (12) a došli k závěrům, že nejvýznamnějším parametrem primární stability implantátu v kosti je její kvalita a průměr implantátu. Naopak neprokázali výraznou závislost na délce implantátu. Většina dlouhodobých klinických studií vykazuje vysokou úspěšnost dentálních implantátů (4). K největším neúspěchům dochází v případě snížené hustoty kostní tkáně, kdy byla snížená jak primární tak i sekundární stabilita implantátu.) 36

37 Obrázek 13Různá mobilita implantátu a zubu Zdroj:(autor) 37

38 8. Oseointegrace - spojení kosti s implantátem Na rozdíl od zubů jsou implantáty v kosti oseointegrované. Mezi kostí a kovem nejsou žádná závěsná vazivová vlákna, kost je přímo vrostlá do mikronerovností implantátu. Naopak v případě komplikací může dojít k vytvoření vazivové mezivrstvy v mikroprostoru mezi implantátem a přilehlou kostí. Výskyt vazivové mezivrstvy nelze považovat za úspěšný výsledek implantace. Stav s přechodovou vazivovou tkání je z lékařského hlediska nepřípustný. Oseointegraci jako princip vhojení ve svých pracích jako první popsal Brånemark. (44), (41), (45), (Obr. 14) Pro úspěšné vhojení implantátu je nutné dodržet dostatečně dlouhou dobu k vytvoření potřebného množství osteoblastů vrostlých do jeho povrchu. Z různých studií vyplývá, že k oseointegraci nedojde, jeli pohyb implantátu μm (1). Musí být tedy zajištěna primární stabilita implantátu v kosti. Délka hojení závisí nejen na typu implantátu a jeho povrchu, ale také na pacientovi, jeho životosprávě apod. V případě, že nebyla dodržena dostatečně dlouhá doba hojení nebo byl implantát předčasně zatížen a tím došlo k porušení primární stability, může dojít k jeho selhání. Brånemark (42) uvádí, že doba hojení pro dentální implantaci by měla být mezi 4 až 6 měsíci v horní čelisti, a 3 až 4 měsíce pro implantáty v dolní čelisti. Po zavedení implantátu je mezera mezi kostí a implantátem vyplněna během rané fáze krevní sraženinou. Následně je sraženina nahrazena trámčitou a lamelární kostí. Na konci procesu vhojení je povrch implantátu v přímém kontaktu s kostní tkání. (Obr. 14). Bränemarkovi studie potvrdil svými experimenty Albrektsson (46) a definoval oseointegraci: Oseointegrace je přímí kontakt mezi kostí a povrchem implantátu na mikroskopické úrovni. Obrázek 14 Oseointegrace Zdroj: (13) 38

39 Zásadní vliv na oseointegraci má pět základních faktorů: 1. Povrch implantátu 2. Tvar implantátu 3. Kvalita kostní tkáně 4. Zatěžování 5. Správná životospráva a hygiena 39

40 9. Metody otiskování implantátů 9.1 Otisk na úrovni abutmentu Při této metodě otiskování je cílem reprodukce tvaru a polohy implantátu v pracovním modelu. Na fixturu je našroubován abutment v originálním tvaru bez individuální úpravy. Na abutment se nasadí otiskovací kapna, která v otisku drží pomocí třecích sil. Přes kapnu je sejmut silikonový otisk, jehož se kapna stává součástí. Do kapny v otisku je vložena replika implantátu a následně se zhotoví pracovní model. V pracovním modeluje je abutment tvořen přesnou kovovou kopií. Jedná se o jednoduchý postup, při kterém je však nutné dosadit správně kapnu na abutment. 9.2 Otisk na úrovni fixtury Druhá metoda je založena na vytvoření kopie antirotačního prvku fixtury. Otiskovací člen je k implantátu přišroubován pomocí přidržovacího pinu. Přes otiskovací člen je otevřenou otiskovací technikou sejmut otisk. Otiskovací člen zůstává součástí otisku. K němu je připevněn manipulační implantát a je odlit pracovní model. Získaný pracovní model obsahuje antirotační element a v laboratoři se vybere vhodný tvar abutmentu. Tato metoda je ve srovnání s otiskem v úrovni abutmentu náročnější, zároveň je však univerzální a přesnější. Abutment je možné individuálně upravovat a suprakonstrukce je modelována přímo na tomto abutmentu. 9.3 Uzavřená technika otiskování Odpovídá konvečnímu otiskování v protetice. V implantologii se jedná o metodu otiskování prostřednictvím otiskovací kapny s otiskem na úrovni abutmentu. 9.4 Otevřená technika otiskování Typická pro otiskování v úrovni fixtury. Přidržovací pin antirotačního prvku je nutné po pořízení otisku povolit, aby mohl být otisk sejmut mimo ústa pacienta. K zajištění přístupu se zhotovují individuální otiskovací lžíce, které mají v místě implantátu okénko, kterým je při otiskování prostrčen přidržovací pin. 40

41 10. Šroubované a cementované retence náhrad Ošetření defektu chrupu pomocí zubní náhrady kotvené na implantátech je v současnosti již běžnou protetickou metodou. Stále se však jedná o nákladný, dlouhodobý a někdy i komplikovaný zákrok. Již při přípravě ošetření se objevuje řada otázek týkajících se použitých materiálů, technik a technologií. Jednou z otázek, kterou implantolog často řeší již před samotným zákrokem je i způsob připevněni fixní náhrady k implantátům. Korunka nebo můstková náhrada chrupu mohou být k implantátům připojeny buď přímo fixace velkým šroubkem (Obr. 15) nebo nepřímo prostřednictvím abutmentu (cementace náhrady) (Obr. 18) Třetí možností je fixace malým šroubkem na abutment. (Obr. 16, Obr. 17). Abutmenty mohou být zhotoveny továrně jako prefabrikáty nebo frézovány individuálně v moderní laboratoři. Lze si je představit jako jakýsi spojovací díl mezi implantátem a vlastní náhradou, jakýsi proteticky pilíř. V odborné literatuře se lze občas dočíst o pozitivech některé z výše uvedených retencí. Poměrně málo je však popsáno přímé porovnání jednotlivých retencí, způsobů upevnění zubní náhrady na implantáty. Přehlednou studii na toto téma, které posuzuje některé výhody a nevýhody zvoleného způsobu fixace náhrady shrnul ve svém přehledu Michalakis (47). Oba způsoby připevnění náhrady, tedy šroubovanou a cementovanou retenci, hodnotil Michalakis z hlediska následujících faktorů: snadnost zhotovení a náklady na ošetření, pasivní přesnost konstrukce, retence náhrady, stabilita okluzního povrchu, estetika, způsob odevzdáni a možnosti opětovného sejmutí náhrady. Cílem této práce je představit podrobně přehled všech technik s přihlédnutím k některým odlišným praktickým aspektům. Na základě zjištěných údajů se zároveň pokusit o srovnání způsobů připevnění náhrady a o posouzení možného dopadu na stabilitu a dlouhodobou funkci suprakonstrukce Protetické náhrady bez abutmentů V současnosti se již běžně objevuje přímé napojení suprakonstrukce na implantáty bez použití abutmentů. V široké škále indikací se takto fixují korunky, několikačlenné můstky i celkové náhrady chrupu. Takto šroubované suprakonstrukce je pak možné do budoucna kdykoliv sejmout a opět nasadit. (Obr. 15). 41

42 Již v roce 1988 Lewis popsal novou techniku zhotovení náhrady připojené přímo na implantáty Brånemarkova systému. Z důvodu omezeného vertikálního prostoru mezi čelistmi byl tento systém použit bez uplatnění tradičních transmukózních cylindrických abutmentů (48). Tento typ fixace je spojen s řadou omezení a nevýhod. Limitujícím faktorem jsou zejména nepříznivý vestibulární sklon implantátu, což bývá zejména u náhrad frontálních zubů pravidlem. Vstupní otvor pro šroubek umístěný na vestibulární ploše náhrady lze tolerovat jen v ojedinělých případech. U bezzubé čelisti to lze maskovat v úrovni růžové časti umělé papily náhrady. V postranních úsecích můžeme tolerovat zasahování kanálku šroubku i na vestibulární plochu umělého zubu korunky. (obr. 8). Dalším omezením je velká tloušťka sliznice nad implantáty (čtyři a více milimetrů), která může bránit snadnému a pečlivému dosazení náhrady. Při ordinačních fázích pracovního postupu je obvykle nutná důkladná hygiena vnitřního závitu implantátu, kde mohou být zbytky koagul, popř. měkkých tkáni. Také otiskovací fáze, manipulace s konstrukcí (vlastní náhradou) a opakované snímání a nasazování provizória Nemusí být pro pacienta v těchto případech zcela bez bolesti. Mezi nevýhody tohoto řešení fixace bývá řazen i nedostatek dlouhodobých klinických zkušenosti. Také je tomuto řešení vytýkána absence abutmentu, který by měl plnit úlohu jakéhosi nárazníku v přenosu sil při funkci náhrady. Přímý způsob spojení náhrady s implantátem je velmi náročný na laboratorní fázi zhotovení konstrukce, velký důraz bývá kladen především na přesný dosed. Obrázek 15 Suprakonstrukce šroubovaná přímo na implantáty Zdroj: (67) 42

43 10.2 Podmíněně snímatelná Šroubovaná retence - transokluzální Připojení suprakonstrukce k abutmentům prostřednictvím šroubků představuje klasický implantologický koncept ošetřeni (obr. 15). Šroubované retence rozlišujeme podle umístění retenčního šroubku na transokluzální a transverzální. První varianta může mít šroubek umístěný svisle, popřípadě angulovaný nejčastěji v úhlu 15 a 25 stupňů. Takto fixované konstrukce byly nejvíce podporovány ze strany velkých evropských výrobců implantátu v rámci jejích výukových programů. Implantologická teorie vycházející z Branemarkova protokolu, ještě více posílila na konci minulého století. Vycházela pouze z možnosti trvalého přístupu k zavedeným implantátům. Taková zubní náhrada může být stejně jako v případě fixace bez použití abutmentu kdykoli v budoucnu relativně jednoduše sejmuta a opětovně připevněna. Po sejmutí náhrady z abutmentů je navíc možná detailní kontrola stavu implantatů, abutmentů a okolních tkáni. V porovnání s cementovými retencemi je celý pracovní postup u šroubovaně fixované náhrady obtížnější. Jedná se především o značné nároky na přesnost zhotovení dosedu na abutmenty implantátů, podobně jako je tomu u přímého spojení bez abutmentů. Řada autorů poukazuje na to, že i nepřesná konstrukce nemusí nutně znamenat ztrátu implantátu. Do budoucna se však v takovém případě zjevně zvýší riziko uvolňování nebo dokonce zlomeni fixačního protetického šroubku[8]. Další nevýhodou šroubované retence náhrady na abutmenty jsou nároky na vertikální prostor v laterálních úsecích, neboť protetické šroubky jsou stejně jako šroubky abutmentů dotahovány pomoci momentového klíče a ten je potřeba nasadit v ose závitu Šroubovaná retence transverzální Při ošetření podmíněně snímatelnou náhradou lze volit ze dvou variant s transokluzálním nebo s transverzálním umístěným šroubem (Obr. 17). Relativní nevýhodou transokluzálního spoje je nutnost vyústění přístupového otvoru ke šroubu v okluzní ploše. Tento fakt u transverzálního spoje odpadá. Nicméně je zde podmínka dobrého přístupu ke šroubům z orální strany. Náhrada je k abutmentu upevněna linguálně nebo palatinálně. Abutmenty jsou ve většině implantačních systémů standardně vyráběny ve více rozměrech. Většinou jsou také vyráběny ve dvou modifikacích pro ideální nastavení polohy šroubku 43

44 vzhledem k fixtuře implantátu. Úhel, který svírá osa podpěry a osa otvoru fixačního šroubku u transverzálních pilířů, je konstruován tak, aby umožňoval snadnou fixaci protetické náhrady. Standardně se používá sklon fixačního šroubku 70, pro implantáty orálně skloněné je vhodné použít pilíře s úhlem 65. Výšku otvoru a délku hlavičky fixačního šroubku volíme podle anatomických poměrů korunky. (12) Obrázek 16 Podmíněně snímatelná náhrada transokluzální Zdroj: ( 67), (Autor) Obrázek 17 Podmíněně snímatelná náhrada transverzální Zdroj: (67), (68) Vhodně zvolený abutment lze individuálně upravit zábrusem nebo frézováním. Po odlití je nutné zkontrolovat pasivitu konstrukce, která musí přesně pasivně sedět na schůdku. Šroub musí přesně a bez vůle fixovat konstrukci k abutmentu. Po dohotovení fasetování je nutné zaleštit přechod mezi náhradou a abutmentem. Úspěšné ošetření pomocí transverzálních abutmentů vyžaduje velmi dobrou spolupráci mezi ordinací a laboratoří. Hlavní výhodou je zhotovení jednolitých korunek na abutmenty bez jakýchkoliv dalších antirotačních prvků. Významná je také možnost kontroly všech částí náhrady společně s vysokou estetikou u náhrad ve frontálním úseku při nedestruktivním sejmutí konstrukce. Nevýhodou tohoto řešení je zhotovení náhrad pouze s kovovou kostrou. 44

45 V laterálních partiích je nutné počítat s viditelným vyvedením transverzálního šroubku (49). Někteří lékaři vnímají instalaci transverzálních šroubků jako velmi náročné, protože se šroubují z linguální strany z prostoru jenž je zakryt jazykem. Někdy může tvorba zubního kamene blokovat okolí šroubku, a tím obtížněji je pak šroubek dosažitelný Tmelená konstrukce Cementem fixované náhrady jsou v současné praxi populárním způsobem fixace suprakonstrukce na implantáty (Obr. 18). Definitivní náhrada je cementována na upravené abutmenty stejným způsobem, jako je tomu při fixaci korunky nebo můstku na obroušené zubní pahýly. Ze strany výrobců je v současnosti dodávána řada prefabrikovaných abutmentů určených pro cementovou retenci náhrady. Abutmenty jsou preparovatelné a vyrobené z titanu, titanových slitin nebo z pevné keramiky - zirkonu. Některé moderně vybavené zubní laboratoře a frézovací centra rovněž nabízí výrobu abutmentů podle počítačové analýzy z dodaného modelu situace. Tyto abutmenty mohou být po zkoušce v ústech pacienta dodatečně přibroušeny tak, aby se přizpůsobily změnám měkkých tkaní, ke kterým došlo během výroby suprakonstrukce. Preparace těchto abutmentů se provádí při důkladném chlazení a přerušovanou technikou, aby se zabránilo kumulaci tepla. K implantátu je abutment fixován pomocí velkého šroubku. Momentovým klíčem je dotažen normovanou sílou, tak aby bylo vytvořeno požadované spojení obou částí v jeden celek. V praxi je tento způsob připevnění nejvhodnější u individuálních korunkových náhrad a krátkých můstků. V případě léčby bezzubé čelisti, kde se setkáváme s větším počtem implantátů, je tato technika retence vhodná pouze tehdy, pokud není mezi implantáty velká divergence. Stejně tak se tato metoda nepoužívá v případech, kdy je nutno nahrazovat chybějící části alveolárního výběžku plastem nebo růžovou keramikou. Podmínkou kvalitní cementace je také zachování určité výšky a sklonu stěn abutmentu, aby nedošlo k uvolnění náhrady při běžném fungování. Splnění této podmínky se částečně promítá do velikosti náhrady. Suprakonstrukce je tak celkově objemnější a zabírá více místa zejména na orální straně v porovnání s náhradou šroubovanou. Výroba cementem fixované náhrady je v porovnání s náhradou šroubovanou jednodušší, jelikož je v podstatě použit podobný postup jako u běžných fixních náhrad a v zásadě nejsou potřeba speciální školeni pro zubního technika. 45

46 Obrázek 18 Tmelená retence náhrady Zdroj: (67) Ve stomatologické literatuře jsou velmi dobře zdokumentovány faktory ovlivňující kvalitu cementované retence na pahýlech přirozených zubů nebo na abutmentech implantátů (50). Těmito faktory jsou: 1) sklon stěny pilíře (abutmentu) nebo paralelismus 2) plocha povrchu pilíře a výšky pilíře 3) povrchová úprava nebo drsnost pilíře (abutmentu) 4) typ cementu Velikost sklonu pilíře Velikost sklonu pilíře je vlastnost, která výrazně ovlivňuje retenční schopnost u cementované retence. Jorgensen zjistil, že pro preparace korunky je ideální 6 sklon stěny pahýlu. Jeho studie také prokázala přímou úměru mezi sklonem pahýlu a retencí. Zjištěná data ukazují, že 15 sklon pahýlu poskytuje cca ⅓ retence zjištěné u 6 sklonu pahýlu zubu. Při úhlu 25 sklonu se retence pahýlu snižuje o 75 % ve srovnání s 6 ideálního sklonu pahýlu. (50) Literatura uvádí, že většina lékařů preparuje pahýl zubu pro bežnou fixní protetiku mezi 15 a 25 stupni sklonu pahýlu. Výsledkem je, že korunka na pahýlu drží jen zhruba z ⅓ ¼ toho, co by mohla držet při preparaci na 6. Většina výrobců si je toho vědoma, a proto vyrábí abutmenty implantátu s přibližně 6 sklonem stěny pilíře. Korunka cementovaná na tento abutment pak vykazuje přibližně třikrát až čtyřikrát větší retenci než korunka na pahýlu přirozeného zubu. (51). 46

47 Plocha a výška pilíře Kombinace dvou faktorů plochy povrchu a výšky jsou spolu úzce spojeny. Bylo prokázáno, že zvýšením povrchové plochy a výšky pilíře se zvětšuje retence. (52) Z anatomie je známo, že korunky horních frontálních zubů mají krátké lingvální stěny. Při preparaci těchto zubů získáme velmi krátké palatinální stěny pahýlů. Často jsou tyto stěny vysoké jen asi 1mm, což je minimální hodnota pro udržení retence korunky. Továrně zhotovené abutmenty umístěné na implantátech nahrazující horní řezáky nebo špičáky vytváří výrazně lepší situaci, co se týče výšky a povrchu. Krčky abutmentu jsou běžně vysoké 2 3mm supragingiválně a v důsledku toho jsou stěny umístěné lingválně, meziálně a distálně mnohem delší, než odpovídající stěny pahýlů přírodních zubů. Pokračováním v této analogii pro zbytek zubů zjistíme, že abutment implantátu, tím, že je umístěn subgingiválně nabízí delší stěny pilíře a tím i vetší plochu retence než preparovaný pahýl zubu. Výjimkou z této analogie je abutment umístěný na molárovém implantátu. Abutment bude zřejmě vyšší, ale co do plochy bude pahýl přirozeného zubu zřejmě větší. Z toho vychází, že abutment na implantátu poskytuje, bereme-li v úvahu výšku a plochu, větší retenci korunky ve srovnání s pahýlem přírodního zubu Povrchová úprava pilíře Třetím faktorem ovlivňujícím velikost retence je povrchová úprava. Felton na základě své studie doporučuje preparovat přírodní zuby se zdrsnělým povrchem stěn.(53) Zdrsnělé stěny pahýlu zubu poskytují větší mechanickou retenci cement u. Abutmenty, které jsou na povrchu hrubší, vytváří větší retenci. Zdrsnění povrchu lze dosáhnout použitím frézky nebo pískováním. Nicméně, výrazné zvýšení retence použitím ideálních 6 stěn pilíře spolu dlouhými stěnami pilíře popírá potřebu ještě větší retence. V porovnání s pahýlem přírodního zubu, poskytuje abutment vynikající retenci fixní náhrady Typy cementů Čtvrtým faktorem ovlivňujícím retenci je typ použitého cementu. Cementy používané pro tmelení klasických korunek a můstků jsou buď definitivní, nebo provizorní. Definitivní cementy se používají pro zvýšení retence a poskytují dobré pečetění okrajů náhrady. Při tmeleni fixní náhrady na abutmenty je možno použit zinkfosfatový, skloionomerní, kompozitní cement nebo provizorní cement. U cementovaných náhrad zapotřebí pečlivě 47

48 odstranit přebytky tmelicího cementu. Jak publikoval Waerhaug u přirozených zubních pilířů hrubý povrch cementu v subgingivální oblasti zvyšuje akumulaci plaku (54). 48

49 11. Srovnání šroubovaných a cementovaných retencí náhrad 11.1 Odstranění cementu periimplantitida U cementované retence na implantátu mohou zbytky cementu vest k periimplantitidě. Ta je spojena s otokem, bolestí, často také s prohloubením sulku, krvácením nebo exsudaci při sondáži. Následně může být rentgenologicky zjištěn prokazatelný úbytek kosti (55). Tato biologická komplikace vyžaduje bezpodmínečné sejmutí suprakonstrukce. Může se tak stát, že je stomatolog nucen čerstvě vyrobenou práci při sejmutí zničit. Odstranění přebytků cementu není snadné, zejména pokud jsou okraje náhrady zanořeny pod úroveň sliznice. Studie provedená Agarem ukazuje, že zde obvykle zůstává malé množství cementu, přestože jsou okraje zanořeny obvyklých 1,5 až 2,0 mm subgingiválně (56), (Obr. 19). Řešením je, že by lékař měl pozvat pacienta ke kontrolní návštěvě nejpozději do týdne po odevzdaní náhrady. V této době lze detekovat případné časné změny či reakce periimplantálních tkání, za kterými mohou být skryty zbytky ponechaného cementu. S touto komplikací se u šroubovaných retencí nepotkáme, protože cement se zde nepoužívá. Z tohoto pohledu je tedy použití šroubované retence výhodnější. Podle některých autorů však periimplatitida hrozí i u šroubovaných retencí implantátu. Podle studie provedené Cornelinim (57) lze u šroubovaných retencí v mikroskopických otvorech v místě dosedu abutmentu nalézt bakterie. V případě cementovaných prací je průniku tekutin nebo bakterií zabráněno cementovou vrstvou. Obrázek 19 Požadavek na subgingivální zanoření korunky Zdroj: (10 dodatečně pozměněn) V době, kdy je dokončeno vhojení implantátu do kosti, můžeme začít s restautováním gingivy na optimální šířku. Někdy je potřeba rekonstruovat i výšku aby bylo dosaženo optimálního 49

50 tvaru okraje gingivy. Po zavedení implantátu je běžná hloubka žlábku do 2mm, je tak snadno přístupný a snadno se čistí. Pokud po zavedení implantátu zůstane žlábek hluboký víc, než 2 mm stává se situace patologická a vyhlídky na dlouhodobou úspěšnost jsou ohroženy. Jako první musí být snížena hloubka žlábku a teprve pak může být řešena protetika. Fungování retence je rovněž ovlivněno povrchovou úpravou pilíře (abutmentu). Případné další zdrsnění povrchu pilíře lze provést diamantovými frézkami nebo pískováním. Dalším faktorem ovlivňujícím retenci je typ použitého cementu. Je dobré mít na paměti, že čím silnější cement používáme, tím bude silnější fixace a také, že retence mezi kovovými povrchy korunky a abutmentu (v případě, že se nejedná o zirkonový abutment) bude silnější než při cementaci korunky na přirozený zub Estetika okluzní plošky Okluze je dalším faktorem, který ovlivňuje výběr šroubované nebo cementované náhrady. Pokud je možné umístit implantát pod centrální fisurku nebo pod úpatí hrbolků zadních zubů, získáme tím ideální osové zatížení implantátu (58),(59). Klinické zkušenosti potvrzují, že tohoto ideálu není vždy dosaženo, což má za následek působení zatížení mimo osu implantátu. Šroubky a otvory kanálků v okluzní ploše pak mají za následek zhoršení, narušení estetiky okluzní plochy zubu. V ideální situaci při náhradě postranního zubu by měl být implantát umístěn do oblasti centrální jamky kvůli osovému zatížení. Šířka horních premolárů je ve směru vestibulo-orálním cca 9 mm, zatímco u horních prvních a druhých molárů je tento rozměr cca 11 mm (60). K většině kontaktů zubů dochází v okluzní plošce. Šířka okluzní plošky se liší zub od zubu. U premolárů má ve směru mezio-distálním šířku průměrně 4,5mm a u molárů 5-6 mm. Hlavička šroubku má průměr cca 3 mm, takže průměr kanálku pro tento šroubek musí být více než 3 mm. Tento rozměr závisí na použitých komponentech a zručnosti zubního technika. Tyto ± 3 mm představuji asi 50 % okluzní plošky molárů a až 75 % okluzní plošky premolárů (61). Vycházíme-li z uvedených údajů, může se stát, že dosažení ideálních okluzních kontaktů u šroubované náhrady není možné, protože vstupní otvory pro šroubky zabírají velkou část okluzní plochy zubu. Optimální okluzní kontakty je nutné vytvořit prostřednictvím kompozitní pryskyřice, která se obvykle používá k uzavření vstupních otvorů fixačních šroubků. Dle studie zdokumentované Ekfeldtem a Jilem 50

51 nemá kontakt vytvořený kompozitní výplň dlouhodobou stabilitu, především pokud je v protilehlé čelisti keramická náhrada (62). U cementovaných náhrad je naopak možné vytvořit ideální okluzní kontakt, který zůstává dlouhodobě stabilní. Okluzní kontakty jsou lépe roznášeny keramikou než výplňovým kompozitním materiálem. Kompozita vyžadují častější úpravy k přenášení optimální okluzní síly na implantáty, protože mnohem rychleji abradují ve srovnání s keramikou. Tím, že se kompozitní místa rychleji opotřebí, dochází k předčasným kontaktům u laterálních pohybů, což má za následek vznik sil, které způsobí dlouhodobé přežití celého systému. Provizorní cement může být použit provizorně po dobu několika měsíců nebo i déle. Z hlediska fonetiky, estetiky a okluzní stability se chová stejným způsobem jako cementy používané pro běžné fixní náhrady. Obecně platí, že odpovídajícím plánováním ošetření a použitím zaváděcích šablon pro implantáty, bychom měli být schopni umístit implantáty v ideální pozici. Dále již záleží na volbě implantologa pro který typ fixace se rozhodne, zda zvolí šroubovanou nebo cementovanou retenci. Je nutné zmínit i fakt, že vstupní otvor pro šroubek je méně estetický. Šedavé zbarvení vstupního otvoru lze snížit použitím opakerů uvnitř kanálku, který je navíc krytý kompozitní vrstvou uzavírající výplně. Většina pacientů hodnotí uzávěry vstupů v oblasti premolárů a molárů pozitivně a nevnímá je jako neesteticky prvek. Přesto řada lékařů právě z tohoto důvodu upřednostňuje cementace fixních prací Uvolnění nebo zlomení šroubku Z odborné literatury víme, že největší výhoda šroubováné retence vychází z možnosti náhradu snést a znovu vrátit na místo. Můžeme tak v případech s předvídatelnými potížemi náhradu snadno demontovat. Řada autorů tvrdí, že většina problémů této fixace na implantát má svůj původ v samotné technice šroubované retence. Nejčastější komplikací je uvolnění nebo zlomení šroubku. K zlomení fixačního šroubku u šroubovaných retencí dochází častěji a opravy jsou nákladnější. Různé studie (60),(63) prokazují, že až 56% fixačních šroubků se uvolní nebo zlomí vlivem nedostatečné přesnosti při výrobě suprakonstrukce v laboratoři. Nedodržení principu pasivní přesnosti (passive fit) má za následek posun zatížení, které působí na náhradu a na šroubek, který se uvolní nebo zlomí (52),(53),(58). Fixační šroubek slouží jako pojistka proti přetížení implantátu. V případě nadměrné zátěže vyvíjené na suprakonstrukci dochází k postupnému povolování šroubku. V mezním případě 51

52 může dojít k přetržení šroubku. Pro lékaře to je signál, že je implantát přetížen a je nutné zjistit a následně odstranit příčinu přetížení. Obecně platí, že se vyskytuje nejčastěji u individuálních korunek na implantátu, častěji v oblasti molárů a korunek s dens pendens. Těmito neduhy trpěly nejvíce tradiční šestihranné implantáty. S příchodem nových implantologických systémů přichází i zdokonalení jako např. nový design šroubku, abutmentu, vnitřní spojení geometrickým zámkem. Uvolnění šroubku je tak potlačeno použitím antirotačního mechanismu, přímého mechanického interlocku, stejně jako mechanismu kontrolujícího točivý moment při práci s momentovým klíčem. Je také nutné správně posoudit síly působící na náhradu při exkurzi, mimo osu zatížení implantátu, nebo třeba kontakt dens pendens s antagonistou. Důkladně zhodnotit uvedené eventuality a popřípadě je eliminovat. Příznivého rozložení sil je dosaženo tehdy, když se implantát umístí rovnoběžně se zatížením působícím na okluzi. Jinou komplikací selhání je zlomení šroubku z důvodu únavy materiálu. U šroubované retence se k fixaci používá šroubek malého průměru, pevnost šroubku je tak kompromisem. Náhrady cementované na implantát využívají k fixaci abutmentu šroubek většího průměru. Zlomení tohoto šroubku je tak méně časté. V případě, že dojde u k uvolnění šroubku abutmentu pod cementovanou korunkou a nacementovaná korunka nejde z abutmnetu sejmout, je možné se provrtat ke šroubku skrz korunku. Postupuje se podobně jako při endodontickém ošetření. Do okluzní plošky korunky je vyvrtán kanálek, prostřednictvím kterého může být fixační šroubek dotažen, popřípadě nahrazen šroubkem novým. Je potřeba pracovat velmi opatrně, aby nedošlo k popraskání keramické vrstvy. Korunka je pak opět nacementována na abutment a v místě přístupového kanálku zacelena kompozitní výplní. Podobná situace se objevuje tak zřídka, že výhody cementované retence převažují nad riziky Pasivní přesnost (Passive Fit) Nevýhodou šroubované podmíněně snímatelné suprakonstrukce je především velká náročnost na laboratorní výrobu náhrady. Výroba šroubovaných můstků je tak nákladnější než u varianty cementované. Nároky na přesnost suprakonstrukce nesené více než jedním implantátem jsou tak vysoké, že bez využití CAD/CAM technologie jsou jen stěží v běžné laboratoři vyrobitelné. Konstrukce můstku dosedá přes pilíř na implantát bez jakékoliv kompenzující mezivrstvy. Chceme-li vyloučit vznik transverzálních sil v místě dosedu, musí 52

53 pilíř dosedat přesně, bez použití síly, která by způsobila deformaci suprakonstrukce, implantátu nebo periimplantitidu kosti. Jedná se o princip v dnešní implantologii zcela zásadní a nazývá se pasivní přesnost (passive fit). Pasivně přesný můstek nasedá na všechny implantáty celou plochou, a to i bez použití fixačních šroubků. V praxi se princip pasivní přesnosti zjišťuje několika způsoby: suprakonstrukci položíme na implantáty a prsty cítíme její stabilitu na implantátech dotáhneme-li jeden krajní fixní šroubek, konstrukce se na druhé straně od implantátu vertikálně neoddálí naneseme do pilířových korunek malé množství silikonu nebo jemné otiskovací hmoty, našroubujeme konstrukci na implantáty a hmota po ztuhnutí vytvoří stejnoměrně jemnou vrstvu Princip pasivní přesnosti (passive fit) mezi korunkou, abutmentem a implantátem je pro šroubované fixace vyžadován. Ke korekci pasivní přesnosti rozsáhlejších konstrukcí se využívá pájecí technika. Náhrada se odzkouší nejdříve po částech odděleně. Vzájemný vztah jednotlivých částí náhrady je otisknut a konstrukce odeslána zpět do laboratoře. Zde jsou dle získaných otisků jednotlivé části spájeny v celistvou konstrukci. Důležitá je pasivní přesnost u šroubovaných retencí především z důvodu vyloučení minimálních odchylek u angulací. Je známo, že zatížení přenášené na implantáty šroubovanou technikou může být dvakrát až třikrát větší než u cementované retence.(59) Teoreticky je za pasivně přesný můstek považován ten, který je vyroben s přesností nejméně 10 µm, což je dnes dosažitelné prakticky jen prostřednictvím CAD/CAM technologie. Požadavek pasivní přesnosti je v dnešní implantologii vyžadován nejen pro konstrukce šroubované, ale také pro konstrukce cementované. (1) U cementovaných suprakonstrukcí je abutment přišroubován šroubkem na implantát. Šířka prostoru mezi kapnou a abutmentem je přibližně 40 µm. Prostor je vyplněn cementem, který zajišťuje pasivitu náhrady. V případě, že je tato šířka menší a konstrukce by nebyla pasivní, přistoupí se ke korekcím tvaru abutmentu nebo kapny. Prostor je vyplněn cementem, který se chová jako tlumič nárazů a snižuje tak namáhání kosti. Provedené studie prokazují, že cementové retence jsou schopny pohltit o polovinu větší zatížení než šroubované retence (63), a také zatížení lépe roznést mezi implantáty. (64) Ve srovnání s náročnými úpravami konstrukce u šroubované retence jsou úpravy za účelem dosažení pasivity u cementových retencí snažší. To má za následek nižší laboratorní náklady 53

54 a také zkrácení času, který stráví pacient na ordinačním křesle. Je jistě zajímavé uvést, že většina suprakonstrukcí nevykazuje zcela pasivní přesnost (passive fit), jsou však stále funkční, což naznačuje určitou biologickou toleranci organismu. Projevují se tu faktory způsobující zkreslení (např., otiskovací hmota, smrštění keramické vrstvy, zubní kámen, expanze materiálu). Obrázek 20 Podmíněně snímatelná náhrada s mírnou nepřesností zatěžuje fixační šroubek Zdroj: (61) Obrázek 21 Tmelená retence náhrady s pasivně přesnou suprakonstrukcí Zdroj: (61) 11.5 Schopnost roznášet zatížení Velkou výhodou cementové retence náhrady je schopnost kompenzace nepřesností. Vrstva cementu dokáže kompenzovat i mírné nepřesnosti vzniklé při zhotovení suprakonstrukce. Těmto nepřesnostem, které snižují vysoké nároky kladené na přesnost konstrukce se lze, jen stěží vyhnout. Nevýhodou se také může jevit požadavek na umístění implantátů zhruba pod střed pilířové korunky tmeleného můstku. Tímto jsou kladeny vyšší nároky na přesnost v chirurgické části implantace. V případě, že se na suprakonstrukci vyrobené v laboratoři vyskytne nepřesnost přesahující kompenzační schopnost cementové vrstvy a tato konstrukce je přesto, třeba i násilím nasazena, lze očekávat komplikace. Páčivé síly působící na suprakonstrukci se bez 54

55 jakýchkoliv pojistných mechanizmů přenášejí na rozhraní implantát kost a mohou vést ke ztrátě oseointegrace (1). Také mírně nedosazená korunka může být příčinou předčasného okluzního kontaktu, což může vést k přetěžování implantátu. U rozsáhlých šroubovaných suprakonstrukcí není bezpodmínečně nutné umísťovat implantáty přesně pod pilířové korunky jako je tomu u metody cementované. Na šroubovanou konstrukcí je kladena menší náročnost na přesnost při chirurgické části implantace. Implantáty mohou být dokonce posunuty ve směru meziodistálním v závislosti na množství a kvalitě kosti alveolu. V některých případech nejsou implantáty umístěny ani v linii můstku, ale nacházejí se více orálně Poškození keramiky Vzhledem k tomu, že implantáty nejsou pružně uloženy v parodontálních vazivových vláknech, působí na korunku implantátu síly větší než na korunku zubu. V důsledku toho může docházet v okolí přístupového kanálku šroubovaných retencí k frakturám keramiky. Částečně je možné tento problém řešit podobně jako v běžné fixní protetice. Místa s extrémním okluzním zatížením opatříme nákusnou kovovou ploškou. Toto řešení je však možné jen v laterálním úseku, kde není problém s estetikou. K poškození keramiky může dojít u jakékoliv fixní náhrady. Více se s ním setkáváme u konstrukcí šroubovaných. Ztráta pasivní přesnosti dosedu litých konstrukcí se přenáší do keramické vrstvy suprakonstrukce a zde se objevují malé mikrotrhlinky, které později vedou k odlomení keramiky. V okolí přístupového kanálku fixačního šroubku je keramická vrstva oslabena a je tak náchylná k odštípnutí keramiky. Přetržení fixačního šroubku nebo výskyt prasklin v keramické vrstvě je méně často pozorován u cementovaných náhrad. (47) Poškození fazetování nebo keramické vrstvy konstrukce většího rozsahu pak vyžaduje sejmutí suprakostrukce. Stejně tak v případě komplikace biologického nebo závady technického rázu je obvykle nutné celou suprakonstrukci sejmout. U cementovaných náhrad se lékaři někdy snaží tomuto předejít použitím provizorních cementů Opětovné snesení konstrukce Zcela zásadní výhodou šroubované retence je možnost konstrukci po odšroubování sejmout. Toto oceníme především v případech jako je oprava keramického plástě náhrady, v případě biologických komplikací nebo odstranění neúspěšně vhojeného implantátu. V případě 55

56 biologických komplikací jako je např. periimplantitida, se konstrukce dočasně sejme a po proběhnutí léčby se nasadí zpět, aniž by došlo k poškození konstrukce. Retence šroubkem nám také dovoluje v budoucnu při ztrátě dalších zubů konstrukci dodatečně rozšířit. Díky tomu je možné, šroubky a náhradu vyměnit, zlomené části mohou být opraveny popř. vyměněny. Lze také snadněji zkontrolovat implantáty a měkké tkáně. Můžeme provést dentální hygienu (odstranění zubního kamene z náhrady) nebo mohou byt očištěny jednotlivé komponenty, pokud je to třeba. Opětovné sejmutí náhrady oceníme nejvíce u rozsáhlých suprakonstrukcí, kdy je náhradu nutné snést z důvodu údržby. Nicméně, důležitost možnosti opakovaně snést konstrukci je často zpochybňována zejména proto, že míra komplikací vyskytujících se u implantátů je nízká ve srovnání s přirozenými zuby. Tak jak je dnes cementování korunek na zuby běžné, tak i často zaznívají názory, proč bychom měli nahlížet na cementování korunky implantátu přísněji. Jak významnou výhodou je možnost opakovaného snesení náhrady tedy nadále zůstává jen na úvaze a přesvědčení každého lékaře. Technika používaná k odstranění fixačního šroubku náhrady spočívá v odstranění kompozitního víčka otvoru pro šroubek. Pokračuje odstraněním vatového tampónu, který kryje vlastní fixační šroubek. Po uvolnění šroubku lze náhradu sejmout. Po opětovném nasazení náhrady se postupuje v opačném pořadí. Fixační šroubek se k abutmentu upevní normovanou silou (max. 35Ncm) pomocí momentového klíče. Do přístupového kanálku vložíme nový kus vatového tampónu a otvor uzavřeme kompozitním vyplňovacím materiálem. Cementem fixovaná konstrukce se až na výjimky nedá bez poškození náhrady nebo fixačního aparátu sejmout. V některých případech může dojít k probroušení k nechtěnému poškození samotného implantátu, který je tím zcela znehodnocen a jediným řešením je reimplantace. Pro případ nouze, kdy dojde z nějakého důvodu ke zničení vnitřního závitu implantátu, mají některé systémy nouzové abutmenty pro vlepení přímo do poškozeného implantátu. Následně se tato situace zpracovává stejně jako u implantátu pevně spojeného s abutmentem nebo podobně jako přirozený pilíř. Korunková část se dle potřeby upraví zábrusem a otiskne. Pokud nejde abutment implantátu uvolnit, nezbývá nic jiného než cementovanou náhradu snést i za cenu zničení korunky. Výroba zcela nové korunky je pak nevyhnutelná. Relativní výhodou jsou z tohoto pohledu práce celokeramické (celokeramická korunka na keramickém abutmentu), které jsou na rozdíl od kovových prvků snadněji rozřezatelné. Ani v tomto případě se však neobejdeme bez náhrady zničené korunky a abutmentu. V každém případě se jedná o opravu finančně nákladnou. Při 56

57 odstraňování korunky diamantovým diskem může dojít k poškození vrchní části implantátu. Takto poškozený povrch implantátu může být následně přístupovou cestou k zavlečení infekce. Zastánci cementem fixované konstrukce tvrdí, že možnost opětovného sejmutí konstrukce nemusí být nutně nemožná. Abutmenty implantátu běžně nemají podsekřiviny. Provizorní cement je často používán jako finální cementová retence na korunku implantátu, aby v případě nutnosti bylo možné korunku snadněji sejmout Přístup k nasazení náhrady V laterálním úseku úst, kam se u některých pacientů dostaneme jen s obtížemi (pacienti, kteří nejsou schopni široko otevřít ústa) nastávají obtíže s vložením šroubku do přístupového otvoru a následným zašroubováním. Šroubek je nutné zaštoubovat přesně, jinak může dojít ke stržení závitu a tím i nevratnému poškození implantátu. Nasazení a připevnění náhrady je tedy náročnější v případě šroubované fixace, kde je po dotažení šroubku momentovým klíčem nutné opatřit přístupový otvor kompozitní výplní. Cementem fixované náhrady se po připevnění abutmentu na implantát cementují běžným způsobem, jak je tomu ve fixní protetice. Proto je také tato varianta u mnoha stomatologů upřednostňována Postupné zatěžování implantátu Cementace umožňuje postupné zatížení implantátu realizované jednoduchým způsobem. Počáteční, dočasná protéza je vyrobena pouze z estetických důvodů a slouží v prvních několika měsících. Vyrobena je rychle a v průběhu času je jen doplňována do okluze. Ve chvíli, kdy je možné implantáty plně zatížit je pryskyřičná náhrada sejmuta. Otiskne se situace pro finální suprakonstrukci a na dobu než je konstrukce vyrobena, se opět provizorně cementuje pryskyřičná náhrada. Opakované cementování a odstraňování provizorního cementu nemá vliv na vlastnosti finální retence (65). Pokud lékař upřednostňuje šroubovanou retenci, lze ji s výhodou použít právě v případě okamžitého zatížení implantátu. Výroba šroubované provizorní náhrady není výrazně časově náročnější. 57

58 11.10 Cena Vyšší technická náročnost zhotovení náhrady v laboratoři se promítá do ceny náhrady. Laboratorní náklady na výrobu šroubem fixované náhrady je obecně dražší než varianta cementovaná. Cena je vyšší především z důvodu větší časové náročnosti a také z důvodu větší spotřeby materiálu (otisky, analogy a šroubky). Výroba cementem fixovaných prací také nevyžaduje zvláštní nároky na odborné školení zubního technika. U cementované retence je abutment zašroubován do implantátu a dále se již chová jako pahýl běžného zubu. Otisk situace se pak získá běžnou technikou otiskování. Není zde potřeba přenosový a extra abutment. Někteří výrobci dodávají implantát společně s abutmentem a tím se náklady dále snižují.(66) V případě, že je zavedeno více implantátů, se náklady na výrobu náhrady výrazně navyšují o komponenty, bez kterých se obejdeme u cementem fixovaných prací. Laboratorní náklady jsou dále navýšeny o čas strávený šroubováním náhrad. K utěsnění každého přístupového kanálku je také potřeba kompozitní výplň. Cementovaná fixace tak šetří lékaři čas strávený u křesla Retence náhrady Tvar samotného pilíře (abutmentu) ovlivňuje, jak dobře funguje cementová retence na povrchu abutmentu implantátu. Jedná se o vlastnosti jako je výška a úhel zúžení těla abutmentu, povrch a drsnost povrchu. Většina výrobců vyrábí tvar abutmentu implantátu jako kužel s přibližně stejným úhlem zúžení. Vycházejí přitom z koncepce, že ideálem je zúžení podobné tvaru zúžení přirozeného zubu. Pokud jde o návrh výšky abutmentu, tak marginální okraj implantátem podporované korunky se obvykle nachází 1-2 mm subgingiválně, čímž se zvyšuje retenční plocha ve srovnání s přirozeným chrupem. Nejméně 4 mm opěrné výšky jsou nutné k zajištění správného fungování cementové fixace abutmentu. V případě, že je prostor pod korunkou (měřeno na výšku) menší než 4 mm, uvažujeme již jen o šroubované retenci abutmentu implantátu. 58

59 Závěr Cílem mé absolventské práce bylo porovnat a zhodnotit retence náhrad nesených implantáty. Po prostudování odborné literatury a konzultacích nelze zvýhodňovat jeden typ retence náhrady před druhým. Lze jen posoudit výhody a nevýhody šroubovaných a cementovaných náhrad. Každý lékař společně se zubním technikem by měli zohlednit především omezení a nevýhody z uvedených typů retencí a zvolit pro konkrétní danou klinickou situaci nejlepší řešení. Šroubované retence jsou v odborné literatuře dobře zdokumentovány, zřejmě proto, že jsou již od 80. let minulého století po představení Brånemarkova protokolu hojně používány. Zákonitě tedy v literatuře najdeme více zdokumentovaných experimentů a studií. V poslední době jsou s úspěchem používány při ošetření bezzubých čelistí a v případě okamžitě zatěžovaných konstrukcí na implantátech. U prací menšího rozsahu, především ve frontálním úseku je stále více oblíbená technika cementované retence. K její velké popularizaci dochází především v posledních dvou desetiletích. Tato obliba může zřejmě souviset s podporou výrobců dentálních implantátů, kteří se dříve tomuto typu retencí nevěnovali. Tato technika je obdobná té, která je používána v běžné protetické praxi a umožňuje osmělit se mladým stomatologům a začít v implantologii právě s touto technikou retence. Zjištěním je také, že jen malé množství odborné literatury se věnuje šroubované retenci v horizontální poloze transverzální retenci. Každý z velkých výrobců implantologických systémů tento typ retence nabízí. Přesto je dostupné jen malé množství odborných sdělení týkajících se studií a experimentů s transverzálními šroubovanými retencemi. Přestože nabízí výhody po stránce estetické (estetika okluze) a také možnost náhradu kdykoliv sejmout, není zřejmě tato technika v klinické praxi tolik rozšířena. V závěrečném hodnocení s panem docentem Šimůnkem (1) souhlasím, že cementovou retenci lze doporučit u náhrad menšího rozsahu. U náhrad většího rozsahu a náhrad okamžitě zatěžovaných lze doporučit použití retencí šroubovaných. 59

60 Seznam obrázků a tabulek Obrázek 1 Implantát z iridioplatinového drátu Obrázek 2 Subperiostální implantát Obrázek 3 Brånemark implantát Obrázek 4 Různé tvary implantátů Obrázek 5 Přímý a zužující se implantát Obrázek 6 Externí a zevní spojení Obrázek 7 Nitrokostní implantáty Obrázek 8 Subperiostální implantát Obrázek 9 Popis imlantátů a)ankylos, b) BOI, c)martikan Obrázek 10 Tvary abutmentů pro cement. retenci a)anulovaný 25, b) anulovaný 15, c) přímý Obrázek 11 Kontakt tří vybraných povrchů s krví Obrázek 12 Individuální abutment Obrázek 13 Různá mobilita implantátu a zubu Obrázek 14 Oseointegrace Obrázek 15 Suprakonstrukce šroubovaná přímo na implantáty Obrázek 16 Podmíněně snímatelná náhrada transokluzální Obrázek 17 Podmíněně snímatelná náhrada transverzální Obrázek 18 Tmelená retence náhrady Obrázek 19 Požadavek na subgingivální zanoření korunky Obrázek 20 Podmíněně snímatelná náhrada s mírnou nepřesností zatěžuje fixační šroubek Obrázek 21 Tmelená retence náhrady s pasivně přesnou suprakonstrukcí Tabulka 1 Materiálové charakteristiky titanu a titanových slitin Tabulka 2 Přehled metod k úpravě povrchu implantátu

61 Seznam použité literatury a zdrojů informací (1) ŠIMŮNEK, Antonín a kol. Dentální implantologie 2.vydání HK: Nucleus, 2008, s.114, ISBN (2) DZAN, L. Design implantátů, Praktické zubní lékařství, 2009, 57(2), s.21-25, ISSN (3) ARBREE,Nancy. Introduction/History of Dental Implant/Definitions/Success Rates/Complications. Dostupné z: < >[cit ] (4) DAVARPANAH, Mithridade, MARTINEZ Henry a KEBIR Myriam. Praktická implantologie, Quintessenz, 2005, 1, s , ISBN-10: (5) LINKOW, Leonard,I. Implant dentistry today: A multidisciplinary approach :Piccin Nuova Libraria SpA, 1990, s.1324 ISBN (6) Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Historie stomatologické kliniky. Dostupné z: < ] (7) Astra Tech Implant Systém. Dostupné z: < [cit ] (8) Nobel Biocare. Products Solutions. Dostupné z: < [cit ] (9) Nobel Biocare. Product Solutions. Dostupné z: < > [cit ] (10) Straumann AG. Produkty a služby. Dostupné z: < > [cit ] (11) Ihde Dental AG.Products. Dostupné z: < [cit ] (12) LASAK s.r.o.dostupné přes: < [cit ] (13) MARCIÁN, P., Vyukový materiál pro stomatologickou biomechaniku, dostupné z: < tegory&download=80%3astomatologickabiomechanika&id=3%3afrvs_marcian&itemid =96&start=40&lang=cs>, s [cit ] (14) DOSTÁLOVÁ, Taťjana; SEYDLOVÁ, Michaela; a kol. Stomtatologie.1. vydání Praha: Grada Publishing 2008, 196 s., ISBN (15) ABRAHAMSSON, I., CARDAPOLI, G. Peri-implant hard and soft tissue integration to dental implants made of titanium and gold. Clin. Oral Impl. Res., 2007, 18, s (16) AKKOCAOGLU, M., UYSAL, S. a TEKDEMIR, I. a AKCA, K. a CEHRELI, M. C. Implant design and intraosseous stability of immediately placed implants: a human cadaver study. Clin.Oral Impl. Res., 2005, 16, s (17) O SULLIVAN, D., SENNERBY, L. a MEREDITH, N. Measurements comparing the initial stability of five design of dental implants: a human cadaver study. Clin. Implants. Dent. Rel. Res., 2002, 2, s (18) JOKSTAD, A., BRAEGGER, U. a BRUNSKI, J. Duality of dental implants. Int. J. Prosthodont., 2004, 6, s (19) LASAK katalog 2011, Lasak, spol. r.o., Papírenská 25, Praha 6 61

62 (20) BOI alternativní zubní implantáty [online], [cit ]. Dostupné přes: < (21) FRIBERG, B., SENNERBY, L. a LINDEN, B.Stability measurements of onestage Branemark implants during healing in mandibles, International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1999, 28 (4), s (22) PETRIE, C., WILLIAMS, J. Comparative evaluation of implant designs: influence of diameter, length, and taper on strains in the alveolar crest. A three-dimensional finiteelement analysis. Clin. Oral Implants Res., 2005,16, s (23) GEETHA, M., SINGH, A.K. a ASOKAMANI, R. a GOGIA A.K. Ti based biomaterials, the ultimate choice for ortho-paedic implants A review, Progress in Materials Science, 2009, 54, s Dostupné z:< [cit ] (24) CHEANG, P, KHOR, K.A, Addressing processing problems associated with plasma spraying of hydroxyapatite coatings. Biomaterials. 1996,17 (5), s Dostupné přes:< [cit ] (25) International Standarts Worldwide home. ASTM B Standard Specification for Titanium and Titanium Alloy Seamless Pipe. Dostupné z: < [cit ] (26) ČAPEK, L.; ŠIMŮNEK, A. a SLEZÁK, R. a DZAN, L., Influence of the orientation of the Osstell transducer during measurement of dental implant stability using resonance frequency analysis: A numerical approach, Medical Engineering & Physics, 2009, 7(31), s (27) NIIOMI, M.: Recent metallic materials for biomedical applications. Metallurgical and Materials Transactions, 2002, 33, s (28) PETRUŽELKA, J. ; DLUHOŠ, L. a HRUŠÁK, D. a SOCHOVÁ, J. Nanostructured titanium Application in dental implants, In. Proceedings of the International Conference NANO 06, Brno University of Technology, 2006, 1, s , ISBN (29) TRIPLETT, R., FROHBERG, U. a SYKARAS, N. a WOODY, R. Implant materials, design, and surface topographies: Their influence on osseointegration of dental implants. J. Long.-Term. Eff. Med. Impl., 2003, 6, s (30) BRINK, J., MERAW, S. J. a SARMENT, D. P. Influence of implant diameter on surrounding bone. Clin. Oral Impl. Res., 2007, 18, s (31) CARTER, D. R., Mechanical properties and composition of cortical bone. Clinical Orthopeadics and Rela-ted Research, 1978, 135, s (32) MACHTEI, E. E., OVED-PELEG, E. a PELED, M. Comparison of clinical, radiographic and immunological parameters of teeth and different dental implant platforms. Clin. Oral Impl. Res., 2006, 17, s (33) MARCHETTI, C., PIERI, F. a TRANSANTI, S.a CORINALDESI, G. a DEGIDI, M. Impact of implant surface and grafting protocol on clinical outcomes of endosseous implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2007, 22, s (34) CORDIOLI, G., MAJZOUB, Z. a PIATTELLI, A. a SCARANO, A. Removal torque and histomorphometric investigation of 4 different titanium surfaces: an experimental study in the rabbit tibia. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000,15(5), s (35) HENCH, L. L., SPLINTER, R. J. a ALLEN, W. C. a GREENLEE, T. K. Bonding mechanism at the interface of ceramic prosthetic materials, J. Biomed. Mater.Res. Symp. 1971,17(2) 62

63 (36) LASAK, s.r.o. Hydrofilní BIO povrch. Dostupné přes:< > [cit ] (37) IHDE, S. Principles of BOI: Clinical, Scientific, and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology.Springer 2005, ISBN , (38) LEVIN, L. Dealing with dental implant failures, J Appl Oral Sci, 2008, 3 (16), s (39) SIMSEK, B., SIMSEK, S. Evaluation of success rates of immediate and delayed implants after tooth extrac-tion, Chinese Medical Journal, 2003, 8 (16), s (40) ALBREKTSSON, T. et al. Osseointegrated oral implants. J.Periodontol 1988, 59, s (41) BRANEMARK, P.I., HANSSON, B.O. a ADELL R., et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentu-lous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977, 16, s (42) BRANEMARK, P.I. Osseointegration and its experimental background J Prosthet Dent. 1983, 50, s (43) LOPÉZ, A.B., MARTNÉZ, J.B. a PELAYO, J. L. a GARCÍA, C. C. a DIAGO, M.P. Resonance frequency analysis of dental implant stability during the healing period, Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008, 13(4), s (44) BRANEMARK, P. I. Tissue-integrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry, Quintessence, 1985, ISBN (45) ROBERTS, R.A., A 24-year retrospective study of bone growth after implant placement. J Oral Implantol. 2005, 31, s (46) ALBREKSSON, T., BRANEMARK, P.I. a HANNSSON, H.A. a LINDSTROM, J. Osseointegrated titanium implants. Requierements for ensuring a long- lasting direct bone anchorage in man, Acta Orthopaedica Scandi-navica. 1981, 52 (2), s (47) MICHALAKISi, K. X., HIRAYAMA, H. a GAREFIS, P. D. Cement-retained versus screwretained implant restoration:a critical review. Int.J. Oral Maxillofac. Implants, 2003, 18, s (48) LEWIS, S., BEUMER, J. a HORNBURG, W. a MOY, P. The UCLA abutment. Int. J. Oral Maxillofac. Implants,1988, 3, s (49) PODSTATA, J., KOŽÍŠEK, E. a MULÍČEK, M. Ošetření podmíněně snímatelnými fixními pracemi na dentálních implantátech; Implantologie Journal. 2007, 3, Dostupné přes: < ] (50) JORGENSEN, K. D. The relationship between retention and convergence angle in cemented veneer crowns. Acta Odontol. Scand., 1955, 13, s (51) EAMES, W.B., O NEAL, S. J. a MONTEIRO, J. a MILLER, C. a ROAN, J. D. a COHEN, K. S. Techniques to improve the seating of castings. J. Am. Dent. Assoc., 1978, 96, s (52) KAUFMAN, E.G, COELHO,A.B a COLIN, L. Factors influencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961, 11, s (53) FELTON, D.A, KANOY, E a White, J. The effect of surface roughness of crownpreparations on retention of cemented castings, J Prosthet Dent, 1987,58, s (54) WAERHAUG, J. The effects of rough surfaces upon gingival tissues. J.Prosthet Dent. Res.1956, 35 s

64 (55) PAULETTO, N., LAHIFFE, B. J. a WALTON, J. N. Complications associated with excess cement around crowns on osseointegrated implants: a clinical report. Int. J. Oral. Maxillofac. Implants, 14, 1999, s (56) AGAR, J. R., CAMERON, S. M. a HUGHBANKS, J. C. a PARKERS,M. H. Cement removal from restorations luted to titanium abutments with simulated subgingival margins. J. Prosthet. Dent.,1997, 78, s (57) CORNELINI, R, RUBINI, C. a FIORONI, M. a FAVERO, G.A. a STROCCHI, R. a PIATTELLI, A. Transforming growth factor-beta 1 expression in the peri-implant soft tissues of health and failing dental implants.journal of Periodontology, 2003, 74, s (58) MISCH, C.E. Contemporary implant dentistry. St Louis: Mosby-Year Book Inc, 1993, s (59) MISCH, C.E., BIDEZ, M.W. Implant-protected occlusion: a biomechanical rationale. Compend Contin Dent Educ 1994,15, s Dostupné přes: < [cit ] (60) KRAUS, B. S., JORDAN, R. E. a ABRAMS, L. Dental anatomy and occlusion. Baltimore: Williams&Wilkins, 1969, s (61) HEBEL, K. S., GAJJAR, R. C. Cement-retained versus screw-retained implant restoration: achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J. Prosthet.Dent., 1997, 77, s Dostupné přes: < sc.com/aricles%20of%20webconference/level-3%20articles/4- cement%20retained%20vs.hebel.pdf >[cit ] (62) EKFELDT, A., ĮILO, G. Occlusal contact wear of prosthodontic materials. An in vivo study. Acta Odontol Scand., 1988, 46, s (63) BIDEZ, M.W., MISCH, C.E. Force transfer in implant dentistry: basic concepts and principles, J Oral Implant 1992, 18, s (64) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on BrSnemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1989, 4, s (65) BREEDING, L.C., DIXON, D.L. a BOGACKI, M.T. a TIETGE, J.D., Use of luting agents with an implantsystem: Part I. J Prosthetic Dent. 1992, 68(5), s (66) DE CARVALHO, WR, PORTO BARBOZA, E.S. a CAULA, A.L., Cement retained prostheses in implant dentistry: a clinical report. Journal Prosthetic Dentistry 2001, 85(4), s (67) HOŠEK, Jakub. Přehled základních typů kotvení fixní protetické práce na implantáty. StomaTeam, Praha: StomaTeam, 2008, 8 (3), s ISSN X. (68) KOŽÍŠEK, Ervín. Soukromá stomatologická laboratoř, Praha-Smíchov, Na Cihlářce 1977/6 64

65 Seznam příloh Příloha 1 Transverzálně šroubovaná náhrada abutment Příloha 2 Transverzálně šroubovaná náhrada litá kovová konstrukce Příloha 3 Transverzálně šroubovaná náhrada metalokeramická korunka Příloha 4 Transverzálně šroubovaná retence abutment Příloha 5 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 abutment Příloha 6 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 vosková modelace Příloha 7 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 litá kovová konstrukce Příloha 8 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 metalokeramika Příloha 9 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 abutment Příloha 10 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 vosková modelace Příloha 11 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 mk můstek Příloha 12 Šroubovaná náhrada silikonový otisk (otevřená technika otiskování) Příloha 13 Šroubovaná náhrada upravený abutment s gingivální maskou Příloha 14 Šroubovaná náhrada frézovaná zirkonová konstrukce Příloha 15 Šroubovaná náhrada celokeramický můstek Příloha 16 Šroubovaná náhrada celokeramická konstrukce Příloha 17 Šroubovaná náhrada úprava abutmentů Příloha 18 Šroubovaná náhrada model situace Příloha 19 Šroubovaná náhrada individuální otiskovací lžíce Příloha 20 Šroubovaná náhrada silikonový otisk (otevřená technika otiskování) Příloha 21 Šroubovaná náhrada upravený abutment s gingivální maskou Příloha 22 Snesená cementovaná náhrada 65

66 Přílohy Příloha 1 Transverzálně šroubovaná náhrada abutment Zdroj: (E. Kožíšek), (68) Příloha 2 Transverzálně šroubovaná náhrada litá kovová konstrukce Zdroj: (E. Kožíšek), (68) 66

67 Příloha 3 Transverzálně šroubovaná náhrada metalokeramická korunka Zdroj: (E. Kožíšek), (68) Příloha 4 Transverzálně šroubovaná retence abutment Zdroj: (E. Kožíšek), (68) 67

68 Příloha 5 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 abutment Zdroj: (E. Kožíšek) (68) Příloha 6 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 vosková modelace Zdroj: (E. Kožíšek) (68) 68

69 Příloha 7 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 litá kovová konstrukce Zdroj: (E. Kožíšek) (68) Příloha 8 Transverzálně šroubovaná náhrada zubu 25, 26 metalokeramika Zdroj: (E. Kožíšek) (68) 69

70 Příloha 9 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 abutment Zdroj: (E. Kožíšek), (68) Příloha 10 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 vosková modelace Zdroj: (E. Kožíšek), (68) 70

71 Příloha 11 Transverzálně šroubovaná náhrada 34, 35, 36, 37 metalokeramický můstek Zdroj: (E. Kožíšek), (68) 71

72 Příloha 12 Šroubovaná náhrada silikonový otisk (otevřená technika otiskování) Zdroj: (autor) Příloha 13 Šroubovaná náhrada upravený abutment s gingivální maskou Zdroj: (autor) 72

73 Příloha 14 Šroubovaná náhrada frézovaná zirkonová konstrukce Zdroj: (autor) Příloha 15 Šroubovaná náhrada celokeramický můstek Zdroj: (autor) 73

74 Příloha 16 Šroubovaná náhrada celokeramická konstrukce Zdroj: (autor) Příloha 17 Šroubovaná náhrada úprava abutmentů Zdroj: (autor) 74

75 Příloha 18 Šroubovaná náhrada model situace Zdroj: (autor) Příloha 19 Šroubovaná náhrada individuální otiskovací lžíce Zdroj: (autor) 75

76 Příloha 20 Šroubovaná náhrada silikonový otisk (otevřená technika otiskování) Zdroj: (autor) Příloha 21 Šroubovaná náhrada upravený abutment s gingivální maskou Zdroj: (autor) 76

77 Příloha 22 Snesená cementovaná náhrada Zdroj: (autor) 77