Spolupráce a koordinace implantologa s dentální hygienistkou

Transkript

1 Spolupráce a koordinace implantologa s dentální hygienistkou Absolventská práce Šárka Havlíčková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Miroslav Rejchrt Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha 2014

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 17.dubna Podpis

3 Tímto bych ráda poděkovala panu MUDr. Miroslavu Rejchrtovi za odborné vedení mé absolventské práce. Děkuji také vedoucí skupiny DH paní PhDr. Dagmar Štruplové za pomoc při zpracovávání anglického textu. A dále bych ráda poděkovala paní Heleně Fikejzové za cenné rady při zpracování této práce.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT Havlíčková Šárka Spolupráce a koordinace implantologa s dentální hygienistkou Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Miroslav Rejchrt Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2014, stran 98 Obsahem absolventské práce, je problematika mezioborové spolupráce. Konkrétně jsem se zaměřila na obor implantologie a práci dentální hygienistky v před- a pooperační péči. Implantologie je obor, který se v posledních dvaceti letech velice rychle rozvíjí. V praxi implantologa je důležitá znalost anatomických struktur, praktické znalosti a určité umění předvídat v plánu terapie. Implantolog spolupracuje se stomatologem v rámci invazivního ošetření zubů a dále s dentální hygienistkou, ve které po celou dobu léčby nachází oporu pro její úspěšné dokončení. Tím se stává dentální hygienistka nepostradatelným článkem stomatologického týmu ve zdravotnictví. U vlastní implantace je běžné mít k dispozici tříčlenný tým, tedy implantologa a zubní instrumentářky či dentální hygienistky. Pokud dochází k nepřetržité spolupráci, pacient navštíví primárně implantologa, který určí, zda je vhodný pro léčbu implantáty. A následně dentální hygienistka zajistí důležitou léčbu chemickými (antibakteriálními) přípravky a pacienta připraví na náročnou hygienickou péči. Dentální hygienistka při každém přijetí pacienta do péče stojí před velice náročným úkolem, a tím je individuální přístup k pacientovi, aby u něj došlo k co nejlepší a nejúčinnější motivaci. Pacientovi by mělo být několikrát zopakováno, co může nastat při nedokonalé ústní hygieně a měl by být motivován k celoživotní spolupráci s mezioborovým zdravotnickým personálem. Klíčová slova: implantolog, implantát, dentální hygienistka, pacient, péče, motivace, spolupráce

6 SUMMARY Havlíčková Šárka Cooperation and Coordination of Implantologist with Dental Hygienist Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Supervisors: MUDr. Miroslav Rejchrt The graduation work, Prague: VOŠZ a SZŠ, 2014, 98 pages The content of the graduation work is the issue of interdisciplinary collaboration. Specifically, I have focused on the field of implantology and dental hygienists work in pre-and postoperative care. Implantology is a field that has been developing rapidly in the last twenty years. In practice, emphasis is placed on an implantologist s knowledge of anatomical structures, practical skills and an art to predict a treatment plan. An implantologist cooperates with a dentist within an invasive dental treatment and a dental hygienist whose support is needed during the therapy in order to carry out its successful completion. Thus a dental hygienist becomes an indispensable article of a dental team in healthcare. In a particular it is common to form a team of free: the implantologist a dental nurses or dental hygienists. If there is a continuous cooperation, primarily a patient visits an implantologist whose suitability for the implant treatment is determined. Subsequently a dental hygienist will ensure an important treatment by means of chemical ( antibacterial ) preparations, and prepare the patient for the demanding hygiene. Every time when a dental hygienist has admitted a patient to her care, she faces a very difficult task which is an individual approach to the patient in order the best and most effective motivation. The patient should be repeated several times what may occur due to inadequate oral hygiene, and should be encouraged to life long collaboration with interdisciplinary medical staff. Keywords: implantologist, implant, dental hygienist, patient care, motivation, cooperation

7 Obsah 1. Anatomie čelistí Horní čelist - maxilla Inervace maxilly Dolní čelist - mandibula Inervace mandibuly Fyziologické a patologické změny na parodontu Anatomie parodontu Gingiva Makroskopická stavba gingivy Mikroskopická anatomie gingivy Periodoncium Sulcus gingivalis Implantologie Historie Klasifikace dentálních implantátů Klasifikace materiálů Materiály biotolerantní Materiály bioinertní Materiály bioaktivní Biokompatibilita Kvalita a kvantita kosti Oseointegrace Diagnostické vyšetření a práce implantologa Indikace Ztráta jednoho zubu ,, Velká mezera Zkrácený zubní oblouk Bezzubá čelist... 39

8 4.1.5 Pilíř pro fixní ortodontický aparát Kontraindikace Stanovení léčebného plánu Předoperační vyšetření Plán léčby Předoperační analýza Chirurgická fáze implantace Typy implantací Příprava operace Pooperační péče Dokončení implantace Orální hygiena pacienta Příprava pacienta před implantací Motivace Instruktáž Úprava povrchu zubů a zubních náhrad Péče o pacienta po zavedení implantátu Recall Komplikace v dentální implantologii Estetické a funkční poruchy Zánět slizniční manžety Periimplantitis Praktická část Stanovené hypotézy Výsledky dotazníkové šetření - Pacienti Výsledky dotazníkového šetření Dentální hygienistky Shrnutí výsledků Diskuze Doporučení... 88

9 Závěr Seznam obrázků, tabulek a grafů Seznam použité literatury a zdrojů informací Seznam zkratek Seznam příloh... 97

10 ÚVOD Vznik zubních implantátů sahá do období starověku, oproti tomu historie působení dentální hygienistky je daleko mladší a to z období začátků dvacátého století. Je všeobecně známým faktem z oborového prostředí, že spolupráce a informovanost mezi dentální hygienistkou a implantologem je nedostatečná. Tato absolventská práce je zaměřena na problematiku v praxi implantologa a dentální hygienistky a má ukázat jaká informovanost mezi oběma subjekty opravdu je. V teoretické části jsem se snažila shrnout znalosti, které by v implatologické praxi měli být. Anatomii čelistí, problematiku oseointegrace, denzitu kosti, indikace, kontraindikace, před a pooperační terapii implantologa. Z pohledu dentální hygienistky jsem popsala orální hygienu u pacienta bez implantátu, předoperační přípravu a pooperační terapii. Veškeré informace, jenž jsou v práci obsaženy, by měly být postačující k vzájemnému mezioborovému poznání hygienistky s implantologem a tak docílit perfektní týmové práce. V praktické části jsem pomocí dotazníkového šetření vyhodnotila, jaká je informovanost pacientů jak od dentální hygienistky, tak od implantologa. Dotazníkové šetření je přehledně znázorněno pomocí grafů a tabulek. Pacienti odpovídali na vytištěný dotazník ve stomatologických ordinacích v Praze a dotazník pro dentální hygienistky byl vytvořen pomocí internetového dotazníkového portálu. Cílem absolventské práce je zjistit, jak je pacienty, kteří se rozhodli řešit svůj stav v dutině ústní implantátem, vnímána správná hygiena. A také, jestli dentální hygienistky, které o implantované pacienty pečují, jsou dostatečně informované, jak profesionální hygienu vykonávat. Pro lepší spolupráci a koordinaci bych ráda vytvořila průkaz implantovaného pacienta, který by tuto problematiku, mohl alespoň z části vyřešit. 10

11 1. Anatomie čelistí Čelisti plní několik funkcí. Jednou z nich je upevnění zubů, které jsou uloženy v kostěných alveolech horní a dolní čelisti. Dále slouží také jako schránky pro cévy a nervy jimi procházejícími. Obě čelisti jsou součástí obličejové lebky splanchocraina. Zavádění dentálních implantátů vyžaduje dobrý přehled o anatomii maxily i mandibuly. Jedním z hlavních faktorů, které určují úspěšnost implantací, je kvalita alveolárních výběžků, které po ztrátě zubů velmi rychle atrofují. V implantologii jsou klíčové i další pojmy, jako jsou bazální části čelistí, sinus maxillaris, dutina nosní, mandibulární kanál, foramen mentale a nervové i cévní kmeny. [2] Obrázek 1 Lebka [10] 11

12 1.1 Horní čelist - maxilla Horní čelist, je párová kost obličejové části lebky, uložená v jejím středním a předním oddílu. Maxilla se podílí na vytváření tvaru obličeje, patra, stěn očnice a nosní dutiny. Nese horní zubní oblouk, který se skládá z těla corpus maxillae, a výběžků processus frontale, zygomaticus, palatinus et alveolaris. Mezi oběma částmi maxilly je vpředu hruškovitý otvor, kterým se vertikálně otevírá dutina nosní. Processus alveolaris, neboli alveolární výběžek tvoří oporu pro zuby horní čelisti. Směrem ventrolaterálním je jeho tvar konvexní. Dorsálně se poměrně silný, zatímco směrem dopředu se ztenčuje. Alveolární výběžek horní čelisti je na rozdíl od dolní méně masivní, proto se častěji láme a neposkytuje tolik místa pro uložení zubních kořenů. Pravá a levá strana výběžku je spojena švem sutura intermaxillaris. Společně tak tvoří oblouk, který, pokud je vyplněn zuby, nazýváme zubní oblouk. Mezi alveoly jsou umístěny přepážky septa interalveolaria. Podobné přepážky jsou i mezi kořeny zubů septa interradicularia. Jednotlivé alveoly jsou tak rozděleny na malé jamky, které odpovídají počtu zubních kořenů. Nejhlubší alveolus je pro špičák, nejdelší zub člověka. Uvnitř maxilly je čelistní dutina sinus maxillaris, která může být v těsném kontaktu se špičkami kořenů horních postranních zubů. Kořeny řezáků a špičáků proto prominují směrem dopředu a jsou podkladem juga alveolaria. Distálním směrem se juga alveolaria postupně snižují. [1] Crista infrazygomatica je dobře hmatná a odděluje přední část maxilárního těla od jeho zadní části, která se obrací proti fossa infratemporalis. Odstupuje od processus zygomaticus na úrovni prvního moláru. Je podkladem spongiózního zygomatického pilíře, který přenáší žvýkací síly z maxily na spodinu lební. Alveolární výběžek končí za posledním molárem jako tuber maxillae (též nazýván tuberculum retromolare). Tato struktura prochází během života značnými tvarovými změnami a vykazuje navíc velkou individuální variabilitu. Asi do sedmi let, kdy ještě nejsou definitivně prořezány moláry, není tuber maxillae vyvinutý. Po prořezání definitivního chrupu se tuber maxillae postupně formuje a největšího rozvoje dosahuje po dvacátém roce. [2] 12

13 Vztahy mezi horními zuby a nosní a čelistní dutinou V oblasti řezáků navazuje spongiózní kost alveolárních výběžků na tenkou kompaktu spodiny nosní dutiny. Špičákový kořen, který je nejdelší, je uložen v tzv. špičákovém pilíři. Tento pilíř se vkládá mezi laterální stěnu dutiny nosní a mediální stěnu sinus maxillaris. Velmi často dosahuje až k foramen infraorbitale. Na úrovni premorálů je dno alveolu většinou odděleno spongiózou od spodiny sinus maxillaris nebo podobně jako u molárů přímo hraničí s tenkou kompaktou sinus maxillaris. Hroty kořenů prvního a druhého moláru vybíhají obvykle hodně vysoko ke spodině sinus maxillaris. V pozdějším věku se však na hrotech těchto kořenů začínají tvořit hrany, které do sinus maxillaris prominují a mohou jeho spodinu částečně rozčleňovat. Po ztrátě zubů probíhá atrofie alveolů a současně atrofuje i spongiózní kost a dno sinus maxillaris začne ustupovat směrem dolů. Během několika let se po ztrátě zubů dno alveolu od kompakty spodiny sinus maxillaris oddělí. Je spojeno jen tenkou kostěnou lamelou, případně mohou obě kompaktní vrstvy splývat. Maxilární alveolární výběžek je při svém volném okraji úzký a směrem apikálním se rozšiřuje. U řezáků kořeny směřují proti dutině nosní. U špičáku a prvního premoláru směřují do již zmíněného špičkového pilíře, u druhého premoláru a molárů směřují proti dnu sinus maxillaris. Kořeny jsou všeobecně v alveolárním výběžku uspořádány asymetricky. Většinou leží blíže k vestibulární straně. Vestibulární kompakta je tenká a mnohdy ve frontálním úseku defektní. Mohou se zde vyskytovat fenestrace, kdy v jejich oblasti je kořen krytý pouze alveolární sliznicí. Od orální lamely je stěna alveolu oddělena relativně širší vrstvou retroalveolární spongiózy. Nejsilnější je u řezáků a ztenčuje se distálním směrem. U molárů již není asymetrické uložení kořenů k vestibulární straně tak zřetelné. Výška retroalveolární spongiózy závisí také na výšce patra. V případě nízkého patra, navazuje ve frontálním úseku mírným obloukem na středu alveolu. V opačném případě je celý alveolární výběžek úzký a jeho orální stěna přechází do ploténky tvrdého patra ostře. V oblasti molárů tato retroalveolární spongióza při vysokém patru zcela chybí. [4] 13

14 Vztahy alveolů k nosní a čelistní dutině Alveoly řezáků se vyskytují přímo pod dnem dutiny nosní. Vzdálenost mezi alveolem a dutinou je dosti variabilní. Může zde být velmi tenká ploténka, ale naopak i 10mm silná spongióza. Dno alveolu prvního premoláru je velmi dobře odděleno od sinus maxillaris a to ve všech věkových skupinách. Rozdíl nacházíme u druhého premoláru, který má u mladých jedinců silnější vrstvu spongiózy, naopak u starších dospělých je tato spongióza redukována a bývá zde vytvořeno tenké kostěné septum. Vrcholy alveolů molárů jsou od sinus maxillaris separovány jen tenkou přepážkou (0,2 až 1,0 mm), která vzniká splynutím kortikální ploténkou dna sinus maxillaris a alveolární kostí. Postupem věku dno sinus maxillaris postupně klesá a kořeny molárů prominují různě vysoko do čelistní dutiny. Hroty kořenů jsou pak kryty přímo sliznicí maxilárního sinu. [4] Obrázek 2 Maxilla [11] 14

15 1.1.1 Inervace maxilly Zuby jsou inervovány především somatosenzorickými větvemi nervus trigeminus a vlákny autonomními. Zuby, gingivu a okolní sliznici horní čelisti inervují větve nervus maxillaris (n.v 2. ). Jsou to nervus alveolaris superior anterior, medius et posterior, které pak vytváří plexus dentalis superior. Gingiva a sliznice vestibulum oris a palatum durum et molle jsou navíc z nervus palatinus major et nervi palatini minores a konečných větví nervus infraorbitalis. Bolest z horní čelisti obvykle pociťujeme v oblasti spánkové. [1] 1.2 Dolní čelist - mandibula Dolní čelist je na rozdíl od horní čelisti kost nepárová, jejíž alveolární výběžek je schránkou pro dolní zuby. Představuje nejsilnější obličejovou kost a je složena ze zahnutého, ventrálně konvexního těla corpus mandibulae a dvou širokých ramen rami mandibulae, která vybíhají vzhůru z dorsální části těla. Přechod mezi tělem a rameny se nazývá úhel angulus mandibulae. Uvnitř mandibuly probíhá široký mandibulární kanál canalis mandibulae, kterým probíhají cévy a nervy, vyživující zuby v dolní čelisti. Mandibula je spojena s lebkou párovým temporomantibulárním kloubem articulatio temporomandibularis, který je zároveň jediným místem spojující dvě kosti lebky pomocí kloubu. Navzdory tomu, že je kloub párový, se chová z důvodu nepárovosti mandibuly jako jeden celek. V úrovni prvního premoláru je patrný malý otvor foramen mentale, kterým na povrch vyúsťují cévy a nervy. Uvnitř mandibuly je v blízkosti tohoto otvoru uložen kořenový hrot druhého dolního premoláru. Význam tohoto umístění má zejména při zhotovování RTG snímků. Při odečítání RTG snímků může méně zkušený lékař vyhodnotit tuto oblast jako periapikální granulom. Ověřit si jej může zkouškou vitality zubu. Oblast alveolárního výběžku mezi foramen mentale levé a pravé strany se nazývá interforaminální krajina. Anatomické poměry této krajiny jsou významné především v implantologii a ortognátní chirurgii. [1] [6] 15

16 Processus alveolaris Vzhůru vybíhá tělo mandibuly v alveolární výběžek processus alveolaris, tvořící úpon pro dolní zuby. Zuby jsou zde umístěny v zubních lůžkách, kterým odpovídají vyklenutí a jejich zevní straně kosti tzv. juga alveolaria. Mezi jednotlivými alveoly jsou pak umístěna septa interalveolaria a mezi jednotlivými kořeny jsou septa interradicularia. První a druhý molár se vyznačují obvykle dvěma kořeny. Ostatní zuby dolní čelisti mají kořen pouze jeden. Po ztrátě zubů atrofuje processus alveolaris mandibulae, na rozdíl od processus alveolaris maxillae, excentricky. Pokud tedy jedinec přijde o všechny stále zuby horní i dolní čelisti, vystupuje po atrofii okraj mandibuly výrazně před okraj maxilly, a velice tak narušuje estetiku obličeje. Čelistní kloub a ostatní aparáty setrvávají na stejném místě. [1] [6] Z hlediska implantologie je podstatná bazální část těla mandibuly a na něj nasedající alveolární výběžek. Důležité je také jugum mentale. Od tří let je tato struktura hmatná v oblasti dočasného špičáku. Leží před foramen mentale, které je umístěno mezi oběma premoláry. Trigonum retromolare je plně rozvinuto až na definitivní mandibule a je ohraničeno orálně pomocí crista temporalis, vestibulárně pomocí linea obliqua. Tyto kostěné lišty odstupují od předního okraje ramus mandibulae. U dospělých je trigonum retromolare pro implantologii využitelné. [2] Kortikální ploténka alveolárního výběžku dolní čelisti je na lingvální straně silnější než na bukální. A na rozdíl od maxilly jsou alveolární výběžky mandibuly mnohem vyvinutější. Vztahy mezi alveoly a mandibulárním kanálem Jde o průběh canalis mandibulae. Foramen mandibulae leží na vnitřní straně ramus mandibulae a to uprostřed mezi jeho předním a zadním okrajem, přibližně 1cm až 2cm za korunkou třetího moláru. Mandibulární kanál probíhá spongiózou ramus mandibulae směrem dopředu a dolů a přechází do těla mandibuly. Význam pro zavádění čepelkových implantátů má uložení kanálu v místě premolárů, kdy je lokalizován spíše vestibulárně. 16

17 Z MK vycházejí v pravidelných intervalech samostatné kanálky, směřující k alveolům jednotlivých zubů. Přibližně od foramen mentale postupuje dopředu úzký canalis incizivus, kterým probíhá nervově cévní svazek pro špičák a řezáky. I z tohoto kanálu vystupují k jednotlivým alveolům samostatné kanálky. MK je ohraničen kompaktní kostí a na své dutinové straně je vystlán periostem. Vrcholy hrotů dolních zubů jsou většinou od canalis mandibulae odděleny zřetelnou vrstvou spongiózní kosti, dosahuje síly až 1-3mm. Tato vzdálenost klesá distálním směrem. Poslední molár mívá k MK těsný vztah. Jen velmi vzácně jsou kořeny všech molárů v kontaktu s MK. Průběh kanálu je velmi variabilní. Vztahy kořenů jednotlivých zubů k mandibulárnímu kanálu Canalis mandibulae probíhá vzhledem k alveolům stoliček spíše orálním směrem. Většinou na RTG snímcích můžeme pozorovat, že se lehce dotýká hrotů kořenů posledního moláru. Směrem ventrálním se hroty kořenů od kanálu postupně vzdalují a bývají od něho někdy odděleny vrstvou spongiózy. U hrotů poslední stoličky může být kortikální stěna kanálu i alveolu spojena dehiscencí. Tudíž periapikální tkáň alveolu pak přímo souvisí s obsahem kanálu. [2] Obrázek 3 Mandibula [12] 17

18 1.2.1 Inervace mandibuly Zuby dolní čelisti jsou inervovány především větvemi nervus alveolaris inferior, který odstupuje z třetí větve nervus trigeminus nervus mandibularis. Nervus alveolaris inferior odstupuje z nerus mandibularis a prostupuje do foramen mandibulae. Bolest z dolní čelisti obvykle vyzařuje do ucha. Před vstupem se jedná o nerv senzitivní i motorický. Senzitivní inervace zubů je značně bohatá, o čemž svědčí i vysoká bolestivost zubů při různých patologických stavech. [2] 1.3 Fyziologické a patologické změny na parodontu Parodont je závěsný aparát zubu, tj. tkáň obklopující zub. Skládá se z gingivy, periodoncia, alveolární kosti a cementu na povrchu zubu. Patologické změny na parodontu mohou nevratně ovlivnit zub jako celek. Parodont zubu, v případě zdravých intaktních a ošetřovaných zubů a dásní, nebývá výrazně věkem změněn. Jiná situace nastává v případě dlouhodobého narušování významných parodontálních struktur, jako jsou převislé výplně, chronické záněty dásní, ortodontické anomálie nebo parodontitidy vzniklé na základě nezhojeného periapikálního granulomu apod. Pokud k tomuto procesu dojde, dochází ke snižování alveolární kosti nebo-li alveolární redukci a s ním spojený ústup dásně recessus gingivalis, který musí být terapeuticky řešen, jinak dochází nejen ke ztrátě zubu, ale i kosti alveolárního výběžku. Touto ztrátou vzniká komplikace následného protetického ošetření. Při věkových změnách na stařecké bezzubé čelisti dochází u alveolárního výběžku k atrofii, která ustupuje směrem od okluzní roviny. Horní čelist atrofuje koncentricky (tj. směrem dovnitř), dolní čelist excentricky (tj. ven). Tento jev je zapříčiněn větším průměrem alveolárního výběžku horní čelisti než je samotná bazální část maxilly. Zatím co u mandibuly je tomu naopak. [5] 18

19 Pokud dojde k vymizení alveolárních výběžků, dochází k disproporci nebo-li typickému stařeckému výrazu, kdy je předsunutá dolní čelist a propadlý horní ret. Můžeme tím zamezit včasným protetickým ošetřením. Naopak při zanedbání může být sekundárně poškozen i temporomandibulární kloub. [5] Na mandibule dochází při atrofii k: - vymizení alveolárního výběžku a excentrické atrofii čelisti, - prohloubení fovea pterygoidea a s tím spojené zúžení collum mandibulae, - zvýraznění a zaostření linea mylohyoidea (činnost musculus mylohyoideus), - prodloužení spina mentalis (činnost musculus genioglossus), - prohloubení fossa digastrica - při maximální atrofii alveolárního výběžku kompakty, tvořící horní okraj canalis mandibulae. Na maxille dochází v rámci atrofie k: - vymizení alveolárního výběžku a koncentrické atrofii čelisti - ztenčení kosti palatum durum, zejména v dorzálních úsecích, - někdy až vymizení kostní hranice mezi dutinou ústní a dutinou nosní [1] Když k těmto stavům dojde, je možné je řešit transplantací kosti, např. z lopatky kosti kyčelní, vertikální distrakcí alveolárního výběžku, aplikací augmentačního materiálu včetně membrán imitujících periost nebo posunem dolní hranice sinus maxillaris kraniálně, tzv. sinus lift. [5] 19

20 Anodoncie Pojmenováváme tak úplné chybění zárodků zubů (celková anodoncie, anodontia vera ). Postiženému jedinci chybí všechny zuby. Jedná se o velmi vzácnou anomálii spojenou často s jinými poruchami ektodermu a případně jiných zárodečných listů. Bylo například zjištěno, že pacienti s mnohočetnými agenezemi zubů mají zvýšené riziko kolorektálního karcinomu. Anodoncie se vyskytuje častěji u žen. Predilekčně se vyskytuje u mongoloidní rasy. Hypodoncie U hypodoncie dochází k nezaložení jednotlivých zubů (částečná anodoncie, oligodoncie, vícečetná ageneze.) Může postihovat pouze jednu z čelistí, která se pak nazývá hypodontní čelist. Nejčastěji se vyskytuje u zárodků stálých zubů, chybění dočasných zubů je vzácné. U stálých zubů je typické chybění druhého horního řezáku, druhých premolárů a zubů moudrosti. Obvykle bývá symetrická. Téměř pravidelně se tato vada vyskytuje v rámci syndromů podmíněných ektodermální poruchou vývoje tkání založených v ektodermu. Jako pseudohypodoncie označujeme stavy, kdy zuby nejsou prořezány nebo již byly extrahovány. [5] 20

21 2. Anatomie parodontu Hlavní úlohou parodontu je zakotvení zubu v kosti, utlumení žvýkacích sil, ochrana proti patogenním noxám a oddělení vnějšího prostředí dutiny ústní od kořene zubu. Znalost stavby a celkové funkce parodontu jsou předpokladem k dokonalému pochopení patologických stavů a k jejich terapii. 2.1 Gingiva Makroskopická stavba gingivy Okraj gingivy probíhá girlandovitě přibližně 0,5 až 2mm koronálně od cemento-sklovinné hranice zubů (dále CSH). V dolní čelisti a ve vestibulární oblasti horní čelisti přechází gingiva ve vystýlající sliznici. Tento přechod se označuje jako mukogingivální linie. Gingivu rozdělujeme následujícím způsobem: a) Volná (marginální) gingiva b) Připojená (alveolární) gingiva c) Interdentální gingiva (papila) Hranice mezi volnou a připojenou gingivou leží ve výšce CSH. U více jak 30% je zde znatelná paramarginální rýha. Volná i připojená gingiva jsou pevné konzistence a jejich barva má odstín světle růžové. U lidí s tmavou pletí je gingiva fyziologicky pigmentovaná. Volná gingiva vybíhá většinou koronálně a zužuje se. Její povrch je hladký a její šířka tvoří asi 0,8-2,5mm. Připojená gingiva je široká 1-9mm, přičemž ve stáří můžeme pozorovat přibývání této šířky. Název připojená dostala z toho důvodu, že je pevně připojena ke kosti a zubnímu cementu, pomocí vazivových vláken Poruchy nastávají při vysokém úponu frenul. [4] 21

22 Gingivu, která vyplňuje prostor mezi zuby, označujeme jako interdentální gingiva (mezizubní papila). Papila se skládá z vestibulárního i orálního cípu, mezi nimiž se nachází sedlovitá vkleslina. Velmi často je označována jako sedlo. Šířka interdentální gingivy je dána tvarem zubů. Tudíž je ve frontálním úseku mnohem menší než mezi premoláry a moláry Mikroskopická anatomie gingivy Epitel gingivy rozdělujeme následovně: Orální epitel sulku, který je přivrácený k zubu Orální epitel, který je obrácený do dutiny ústní Spojovací epitel Orální epitel sulku a orální epitel představují zrohovatělý vícevrstevný epitel. Do tohoto epitelového krytu vybíhá pod ním se nacházející vazivová tkáň. Epitel tak na straně přivrácené k vazivu tvoří tzv. epitelové lišty, které pak vyvolávají stippling na povrchu připojené gingivy. Tento epitel sestává ze čtyř vrstev: stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosum a stratum corneum. Doba obměny buněk epitelu se pro gingivu udává v rozmezí až 12-ti dnů. Spojovací epitel slouží k připojení gingivy na vlastní zub. Límcovitě obepíná zub a dosahuje od CSH až na dno gingiválního sulku. Tam přechází v orální epitel sulku. Spojovací epitel vzniká přeměnou redukovaného sklovinného epitelu. Tato přeměna začíná po ukončení tvorby skloviny a končí cca měsíců po začátku prořezávání zubu. Vazivová tkáň gingivy a její vlákna Gingivální vazivo se z většiny skládá z vazivových vláken, fibroblastů, proteoglykanů a krevních cév. Pevná konzistence gingivy je dána hustým uspořádáním vazivových vláken. Tato vlákna se seskupují do svazků, v nichž výrazně převažují kolagenní vlákna. Tyto svazky rozlišujeme jednotlivě, dle jejich průběhu: 22

23 Dentogingivální vlákna probíhají vějířovitě od supraalveolárního cementu do gingivy. Dále je můžeme rozdělit na svazky koronální, horizontální a apikální. Dentoperiostální vlákna běží od supraalveolárního cementu přes hřeben alveolárního výběžku k vestibulárnímu nebo orálnímu periostu kosti alveolu. Cirkulární vlákna jsou vedena prstencovitě okolo supraalveolární části kořene zubu. Semicirkulární vlákna probíhají vestibulárně nebo orálně obloukem do jedné ke druhé aproximální plošce zubu. Transseptální vlákna vedou před interdentální kostěné septum do aproximálního cementu kořene k cementu jiného kořene. Tato vlákna jsou důležitá pro udržování postavení zubů do oblouku. Vlákna se při jakémkoli narušení velmi rychle obnovují. Transgingivální vlákna odstupují od cementu jednoho zubu a vedou do gingivy zubu druhého. Tam se velmi často přidávají k semicirkulárním vláknům. Popsané vazivové tahy řadíme k supraalveolárnímu vazivovému aparátu. Tento aparát je pokračováním infraalveolárního vazivového aparátu zubu: Intergingivální vlákna probíhají podél bukální eventuelně orální marginální gingivy. Alveologingivální vlákna spojují hřeben alveolární kosti s gingivou. Interpapilární vlákna křižují interdentální gingivu ve vestibulo-orálním směru. [4] 2.2 Periodoncium Periodoncium je velmi bohatě prokrvená vazivová tkáň, obsahující velký počet buněk i vláken. Vyplňuje periodontální štěrbinu mezi povrchem kořene zubu a alveolární kostí. Končí přibližně 1-2mm pod CSH a plynule přechází do vazivové tkáně připojené gingivy. Svým tvarem připomíná přesýpací hodiny, jelikož je ve svém koronálním a apikálním směru mnohem širší než ve vlastním středu. Primární svazky vláken jsou tvořeny především kolagenem. Část těchto primárních vláken, které jsou zapuštěny do tvrdých tkání, označujeme jako Sharpeyova vlákna. 23

24 Sekundární vlákna nejsou zapojena do svazků jako primární. Probíhají v náhodném směru preiodonciem nebo obklopují cévy a nervy. Jsou stejně jako primární vlákna, složena z kolagenních vláken. Hustota a průměr vazivových svazků závisí na stupni zatížení zubů. Tudíž při více zatěžovaných zubech bude hustota větší, než u zubů, které ve funkci nejsou. Inervace periodoncia pochází z nervus trigeminus. 2.3 Sulcus gingivalis Sulcus gingivalis označujeme prohlubeň mezi okrajem gingivy a povrchem zubu. Je ohraničen ve směru centrálním povrchem skloviny nebo cementu, laterálně orálním epitelem sulku a apikálně volným povrchem spojovacího epitelu. Hloubka gingiválního sulku je 0,1-0,5mm. Přesto naměříme i u zdravých pacientů hloubku až 2,5mm. Při zavedení sondy do sulku se naruší spojovací epitel, který se ale během 7dnů reparuje. Při patologických stavech nacházíme v sulcus gingivalis sulkulární tekutinu. U klinicky zdravé gingivy ji nenacházíme. Tato tekutina je exsudátem z cévní pleteně pod spojovacím epitelem. Tímto epitelem prosakuje a vystupuje na dno sulku. Sulkulární tekutina má v podstatě funkci mechanického výplachu. Tvoří substrát pro mikroorganismy subgingiválního plaku, ale díky imunoglobulinům a imunitním buňkám v ní obsažených, má zároveň antimikrobiální účinek. Má nebuněčnou složku (elektrolyty, plazmatické proteiny, fibriny a enzymy) a rovněž i složku buněčnou (mikroorganismy a deskvamované epitelie). [4] 24

25 3. Implantologie Implantologie je stále vyvíjející se obor, který se zabývá estetickým a funkčním doplněním zubů do alveolární kosti horní a dolní čelisti. V současné době se nároky a požadavky na kvalitu života u obyvatelstva zvýšily a právě z tohoto důvodu musí být léčebné výsledky dlouhodobé a ošetření prováděné na základě pravidelného plánování. Za posledních dvacet let implantologie dosáhla tak vysoké úrovně, že je schopna řešit téměř jakoukoli situaci. Tento obor obohatil ošetřování a řešení problematiky u pacientů s jakýmkoli počtem ztráty zubů. Pokud je tedy pacient ochoten podstoupit někdy velice invazivní a komplikované chirurgické zákroky, náročné protetické ošetření a investovat i několika tisícové finanční částky. [2] 3.1 Historie Do prvních archeologických nálezů můžeme zařadit již primitivní,,dentální implantát pocházející z dob starého Egypta. Jelikož jejich efekt byl určitě krátkodobý, začínáme proto mluvit o dentální implantologii až od novověku. Rozvoj přírodních věd v 18. a 19. století ovlivnil vývoj možných materiálů použitelných na výrobu implantátů, jako je zlato, slonovina, porcelán a kaučuk. Tyto pokusy však neměly dlouhého trvání a roku 1938 zvolil Strock implantát ve tvaru šroubu a odléval jej z chromkobaltmolybdenu (Vitallia). Tato slitina je však pouze biotolerantní a proto se očekávaný úspěch nedostavil. O několik let později použil Ital Formigini bioinertní tantal. Pokud jde o nejslavnější jména z oblasti implantologie, jedná se například o Američana Leonarda I. Linkowa, který voperoval roku 1967 první titanový čepelkový implantát. Stále je ovšem nejvýznamnější v oboru implantologie dílo švédského Prof. Per-Ingvar Brånemarka. Objevil jev, dnes známý jako oseointegrace, kdy dochází k zavádění implantátu do kosti bez mezivrstvy měkké tkáně a použil samonosný válcový typ implantátu. [2] [4] 25

26 3.2 Klasifikace dentálních implantátů Po dlouhodobém hledání různých typů implantátů, kdy se v průběhu let některé ukázaly jako neperspektivní, se naopak jiné začaly postupně zdokonalovat do současné podoby. Jedna z klasifikací třídí implantáty na uzavřené, polouzavřené a otevřené. 1. Uzavřené izolované implantáty od dutiny ústní, které nezasahují ani do kořenových kanálků zubů. Patří sem například již zastaralé magnety aplikované pod alveolární sliznici, které měly zvýšit funkci retence totální snímací náhrady. 2. Polouzavřené - jinak nazývané také jako implantáty transdentální. 3. Otevřené jsou všechny ostatní dentální implantáty. Nejčastěji jsou ukotvené v čelistní kosti (tzv. enoseální implantáty), v jiném případě jsou mezi periostem a kostí alveolu a ty nazýváme subperiostální implantáty. Jsou v komunikaci s dutinou ústní tím, že perforují sliznici. Jen zcela ve výjimečných situacích se můžeme setkat se submukozním nebo intramukózním kotvením. Obrázek 4 Implantáty na OPG [13] 26

27 Válcové implantáty V odborných publikacích jinak nazývané také jako root-form, nebo kořenový implantát. V současné implantologii dominuje a je nejlépe dokumentovaný. Poprvé jej zavedl švédský Prof. Per-Ingvar Brånemark. Implantát je vyroben z titanu, méně často se setkáme s titanovými slitinami. Téměř vždy je dvoudílný, skládá se z nitrokostní fixtury, a z intraorální části což je abutment, k němuž se fixuje suprakonstrukce. Vhojování fixtury probíhá pomocí oseointegrace, je tedy spojena ankyloticky s kostí a má dlouhou životnost. Její tvar je rotačně symetrický a má tvar válce. Podobá se šroubu a právě proto je nazýván jako implantát šroubovitý. Jeho průměr je od tří do šesti milimetrů a délka od šesti do dvaceti milimetrů. Implantáty se také velice často upravují pro lepší funkci oseointegrace (např. pískováním, plazmováním, různými chemickými postupy). Někdy je potažen vrstvou hydroxyapatitu, jde o tzv. povlakovaný implantát. [2] Obrázek 5 Válcový implantát [14] Čepelkové implantáty Nitrokostní čepelkové implantáty byly poprvé použity Američanem Leonardem I. Linkowem v roce Vyrábí se z titanu a jejich výhodou je, že umí využít nabídku kosti. Jejich tvar je štíhlý klínovitý s apikálně orientovaným břitem, proto jej lze zanořit i do velmi tenkého alveolu. V současné době v některých zemích obliba čepelkových implantátu poklesla, přesto nejsou vyloučené vynikající výsledky. Je jisté, že svými vlastnosti nekonkurují válcovým implantátům, ale jejich využití je spíše doplňující. 27

28 Obrázek 6 Čepelkový implantát [14] Obrázek 7 Čepelkové implantáty na OPG [13] Subperiostální implantáty Švéd Gustav Dahlem zkonstruoval tento typ implantátu v roce Jejich konstrukce je individuálně vyrobena a zavádí se mezi periost a povrch alveolární kosti. Indikovány byly u horní bezzubé čelisti, zkráceného oblouku a,,velké mezery. V dnešní době se již nepoužívají. V současné době se používají pouze intraoseální implantáty z titanu. V nedávné době byly často povlakovány hydroxiapatitovým povrchem. Jejich nevýhodou je značně nejistá dlouhodobá prognózá. Proto nastal odklon a přechází se na bioimplantáty, které jsou ve dvou variantách. První je lehce zanořená do měkkých tkání (tissue level), v té druhé jsou umístěny do úrovně kosti - bone level. 28

29 Posledním hitem používaných 5-6 let jsou implantáty nikoliv Ti 999,9, ale slitina Ti 85% a 15% Zirkonia. Výrobci uvádějí mechanickou odolnost vyšší o 50% a osteointegraci vyšší o 15%. Uvedené typy implantátu nejsou zdaleka všechny, které známe. Existují například implantáty transmandibulární, bikortikální, transdentální, diskové nebo spirálové. Všechny tyto méně obvyklé výrobky mají dva společné subjekty, jako je výroba z titanu a překvapivě dobré výsledky, pokud však s nimi zachází zkušený a odpovědný implantolog. Přestože stojí většina z nich na pokraji implantologie, nelze jejich výsledky a prognózy podceňovat. [2] [6] 3.3 Klasifikace materiálů K určujícím aspektům v dentální implantologii patří k nejdůležitějším hlediskům, jejich materiál. Kombinace materiálů a úprava povrchu je stále nedořešená problematika. Při dlouhodobém vývoji se zkoumají mechanicko-fyzikální vlastnosti nových biokompatibilních látek. Materiály dentálních implantátů z hlediska tolerance dělíme na biotolerantní, z názvu vyplývá, že materiál je biologicky tolerantní, jako jsou ušlechtilé kovy a slitiny obecných kovů. Biologicky neaktivní jsou materiály tzv. bioinertní např. titan a jeho slitiny, tantal, zirkonimoxidová keramika, aluminiumoxidová keramika a uhlíkové materiály. A bioaktivní, což jsou biologicky reaktivní materiály (hydroxyapatit, keramika tri/tetrakalciumfosfátová a sklokeramika) [2] Materiály biotolerantní Tyto materiály jsou charakteristické tím, že jsou tkání tolerovány, tj. že při jejich vhojení dochází z velké části k distanční osteogenezi neboli fibrointegraci. Vzniká typická silná vrstva mezi kostí a implantátem, což může vést k časné explantaci. Nezáleží pouze na materiálu, ale také hraje roli forma, tvar, zatížení a topografické postavení implantátu. 29

30 Problémem biotolerantních kovů je koroze, při které dochází k povrchovému rozpadu implantačního materiálu elektrochemickou interakcí Materiály bioinertní Pro tkáň biologicky plně akceptovatelný materiál. Za předpokladu splnění vhodného tvaru, úpravy povrchu, způsobu inzerce se vhojuje pomocí oseointegrace. Do této skupiny patří titan a jeho slitiny, tantal, dále polykrystalická a monokrystalická aluminiumoxidová keramika a uhlíkové materiály. Takové materiály jsou tkáněmi plně akceptovatelné Materiály bioaktivní Tento materiál má v kosti především funkci uvolňovat kalciové a fosfátové ionty a dávají předpoklady k oseokondukčním procesům. Byl vyvinut již v sedmdesátých letech, ve snaze zvýšit biokompatibilitu aloplastických materiálů. Bylo zjištěno, že pravděpodobně vlivem fyzikálních, chemických a krystalických vlastností, dochází k fyzikálně-chemickému spojení mezi implantátem a kostí, někdy zvanému jako biointegrace. Materiály z hlediska dentální implantologie dělíme do tří skupin: 1. Hydroxyapatitová keramika - používá se jako augmentační materiál a na povlakování implantátů. 2. Tri a tetrakalciová keramika má výborné bioaktivní účinky, ale rychleji se vstřebává. Je to materiál méně stabilní než hydroxyapatitu, a proto není používaný při povlakování implantátů. 3. Bioaktivní sklokeramika je vysoce biokompatibilní materiál, ale příliš pevný. U sklokeramiky je dominujícím prvkem křemík. Zatím je ve fázi experimentů pro medicínské účely. 30

31 3.4 Biokompatibilita Biokompatibilitou nazýváme vzájemnou reakci mezi materiálem a vitální biologickou tkání. Je to nejdůležitější biologická odezva kosti z pohledu implantologie. V naučné literatuře se objevuje celá řada názvů, které se v praxi implantologa často uplatňují, jako je: Oseogeneze jde o vývoj, růst a přestavbu kosti v defektu Oseoindukce vyvolání oseogeneze Oseoafinita přilnavost kosti při oseogenezi Oseokondukce vedení oseogeneze určitým směrem Oseogeneze distanční je charakteristická u materiálů biotolerantních, při implantování dochází k povrchové resorpci kosti a ke vzniku různě silné spojovací vazivové tkáně, což má za následek fibrointegraci (tzn. že se zde nalézá tenká fibrózní periimplantátová membrána). Oseogeneze kontaktní nevzniká zde vazivová spojovací vrstva typická pro distanční osteogenezi. Naopak je zde uplatněná žádaná oseointegrace, (charakteristická u materiálů bioinertních). Oseogeneze vazební vytváří se chemická vazba bez vmezeření spojovací vrstvy mezi implantátem a tkání, což se nazývá biointegrace (u materiálů bioinertních). [2] 3.5 Kvalita a kvantita kosti Kvalitu kosti také jinak nazýváme hustotou nebo denzitou. Tento důležitý parametr ovlivňuje techniku a dlouhodobou úspěšnost implantace. V praxi je určení denizity velice komplikované a pro operatéra spíše orientační. Můžeme použít ortopantomograf, počítačový tomograf nebo primitivnější a značně nepřesné klasifikace založené na subjektivním pocitu implantologa. 31

32 Nejznámější a nejpoužívanější je klasifikace rozdělující denzitu kosti do čtyř tříd od Lekholma a Zarba z roku V roce 1990 byla modifikována Mischem. [2] Tabulka 1Klasifikace kostní denzity (upraveno dle Spiekermanna). [3] Denzita Lekholm a Zarb Misch Odpor při preparaci (přirovnání) D1 téměř výhradně kompakta kompakta bukové dřevo D2 silná kompakta s kvalitní kompakta s kvalitní spongiózou spongiózou smrkové dřevo D3 tenká kompakta s tenká kompakta s kvalitní nekvalitní spongiózou spongiózou balsové dřevo D4 tenká kompakta s nekvalitní spongiózou nekvalitní spongióza odpor neznatelný Tabulka 2 Klasifikace kostní denzity (upraveno dle Mische) [3] Denzita Nejčastější výskyt Výhody Nevýhody D1 D2 D3 dolní frontální úsek při atrofovaném alveolu frontální i laterální úsek dolní čelisti, frontální úsek horní čelisti frontální a laterální část horní čelisti, laterální partie dolní čelisti vynikající primární stabilita impalntátu, kvalitní oseointegrace, vysoká nosnost implantátu dobrá primární stabilita implantátu, bohaté krevní zásobení snadná preparace bohaté krevní zásobení D4 tuber maxillae žádné redukované krevní zásobení, obtížná preparace ( tepelné poškození kosti) žádné obtížná preparace (diskongruence lože), méně kvalitní oseointegrace obtížná preparace (diskongruence lože), snížená primární stabilita, nekvalitní oseointegrace Kvalita kosti označená jako: D1 - přináší nejvyšší riziko primárního selhání. Vzniklé z tepelného poškození kosti v kombinaci s krevním zásobením. Pokud se ale implantát vhojí, lze jej nejvíce zatížit suprakonstrukce. 32

33 D2 - přináší minimum problémů, z tohoto hlediska jej lze považovat za ideální. D3 - u této denzity je třeba počítat se sníženou nosností implantátu. Doporučuje se prodloužit vhojovací období o několik týdnů a implantát postupně zatěžovat. D4 - u posledního stupně denzity jsou nevýhody nejvyšší. [2] Obrázek 8 Klasifikace kvality kosti [7] 3.6 Oseointegrace Moderní implantologie pracuje s alternativním mechanizmem zakotvení implantátu v alveolární kosti. Jeho podstatou je přímý kontakt povrchu implantátu s kostí bez jakékoli mezivrstvy vazivové tkáně. Tento blízký vtah obou struktur byl označen roku 1976 jako ankyloticky ukotvení a onen později Prof. Per-Ingvar Brånemarkem jako oseointegrace. V podvědomí implantologů je nejčastěji pojmem právě oseointegrace i když termín ankylotizace implantátu, můžeme označit pravděpodobně za výstižnější termín. Klinická integrace zahrnuje nejen přímé zakotvení implantátu v kosti, ale také jeho vztah ke slizniční pojivové a epiteliální tkáni. Úspěšně vhojený integrovaný implantát je ten, u něhož se vytvoří přímý kontakt živé kosti s vrstvou oxidovaného titanu nebo jeho povrchovou úpravou. Nesmí zde být přítomna žádná vazivová mezivrstva. Pevně integrovaný implantát připomíná ankylotizovaný apex. 33

34 Obrázek 9 Mikroskopická oseointegrace [15] Vytvoření vazivové mezivrstvy v mikroprostoru je v podstatě fibrózní enkapsulací implantátu. Je označováno jako pseudo-periodoncium nebo fibrointegrace či fibrooseointegrace. V každém případě jde o selhání stabilní nitrokostní integrace. Vazivovou mezivrstvu tvoří fibrózní tkáň, jež je obklopena nezralou pletivovou kostí, tedy jizevnatou bariérou, která implantát trvale opouzdřuje. Tento stav označujeme za neúspěšný výsledek implantace. Při zavádění vzniká vždy tenká marginální vrstvička nekrotické kosti v místě preparace. Vzniká i při předvrtání kosti pro šroubové implantáty. Tato devitalizovaná vrstvička musí být v průběhu vhojovacího procesu fyziologicky eliminována a nahrazena živou kostí. Zpočátku lze zjistit růstovou aktivitu cévních kliček kapilárního charakteru na povrchu preparované kosti. Inertní povaha oxidů titanu nebo bioaktivní povlak na povrchu titanu usnadňují nově se tvořícím a diferencujícím osteoplastickým buňkám vytvářet stabilnější pletivovou matrix, která zprostředkovává prvotní kontakt kosti s povrchem implantátu. Po této apoziční aktivitě následuje fáze remodelace, při níž osteoklastické buňky pletivovou matrix rozvolňují. Resorptivní fáze je nakonec zatlačena osteoplastickou etapou, tvorbou základů lamelární kosti. Rychlost a kvalita reparativního procesu osteogeneze je pozitivně ovlivňována lokální vaskularizací a přítomností růstových faktorů, negativně případným mikropohybem kontaktních ploch. Prostor mezi implantátem a kostí se tak hojí novotvořenou kostní tkání, která je předpokladem klinické fixace implantátu. Musí být brán 34

35 fakt, že se zde vytváří defektní rána v kosti, která vyžaduje nerušené hojení v podmínkách prevence mikrobiální invaze, aby novotvořená kostní tkáň mohla integrovat geneticky cizí materiál Obrázek 10 Rozdíl upevnění implantátu a zubu v alveolární kosti [9] Oseointegrace představuje pouze přímý adhezivní kontakt živé kosti s anorganickým materiálem. Jiný biologický nebo biochemický mechanizmus stabilního zakotvení kovového implantátu v alveolární kosti dosud zcela přesvědčivě identifikován a definován nebyl. Právě chemická vazba kosti s implantátem je některými autory popisována pouze u hydroxyapatitu povlakovaného titanu a je nazýván biointegrací. [2] Všechny dentální implantáty zůstávají otevřenými implantáty, jež jsou svou intra- a supragingivální nástavbou v přímém kontaktu s prostředím ústní dutiny. Jsou tak trvale vystaveny inzultům teplotních změn, mikrobiální flory a orálních enzymů. Integrace implantátu, není proto jen problémem jeho začlenění v alveolární kosti, ale také jeho interakce s periostem alveolárního výběžku a s epitelem alveolární sliznice. 35

36 4. Diagnostické vyšetření a práce implantologa Cesta za novým úsměvem může být mnohem méně komplikovaná a zabrat méně času pokud dojde ze strany stomatologa při vyšetření k důkladné diagnóze, individuální konzultaci a kompletní zubní péči. Tato kritéria jsou pro úspěch dentálního implantátu zásadně důležitá. 4.1 Indikace Při indikaci dentálních implantátů se v literatuře setkáváme s rozdělením do čtyř hlavních a dvou doplňkových. Tabulka 3 Indikace dentálních implantátů [3] INDIKACE Hlavní - ztráta jednoho zubu -,,velká mezera" - zkrácený zubní oblouk - bezzubá čelist Doplňková - fixace epitézy - pilíř pro fixní ortodontický aparát Ztráta jednoho zubu Jednotlivý zub můžeme nahrazovat ve frontální krajině horní čelisti nebo v oblastech laterálních. V každé z těchto lokalit se problematika výrazně liší. V horním frontálním úseku převládají nároky estetické. I když anatomické podmínky bývají velice nepříznivé. V laterálním úseku bývá alveolární výběžek často atrofovaný, zvláště tam, kde byla extrakce či luxace spojena s frakturou nebo dokonce se ztrátou vestibulární kompakty. 36

37 Bezchybnou sólo korunku, široce zanořenou do anatomicky modelované sliznice a lemovanou interdentálními papilami, může zhotovit jen zkušený implantolog používající kvalitní implantační systém, ovládající augmentační postupy a spolupracující s výborným zubním laborantem. Kvalitní náhrada jednotlivého horního frontálního zubu je jeden z nejnáročnějších úkolů, se kterým se implantolog může setkat. Obrázek 11 Implantát při ztrátě jednoho zubu [13] Obrázek 12 Náhrada jedním implantátem [14] 37

38 4.1.2,, Velká mezera Tímto termínem je označována mezera po ztrátě dvou nebo více sousedních zubů (long span) Implantáty se někdy nazývají vmezeřené. Bezzubý úsek může být překlenut můstkem upevněným výhradně na implantátech nebo je nesen zuby i implantáty (combination bridge). Vmezeřený implantát, jako podpěra rozsáhlého můstku kotveného na vlastních zubech s oslabeným parodontem, je typický pro jednodobý implantát čepelkový. Při úvaze o tom jestli si vystačíme s konvenčním fixním můstkem, nebo zda je nutné přidat vmezeřený implantát, nám pomůže Anteův zákon (1926):,,plocha kořenů zubů pilířových musí být alespoň taková jako plocha kořenů zubů nahrazených. Přínos implantátů v indikaci,,velká mezera tkví ve výměně snímatelné protézy za fixní, někdy v omezení zátěže pilířových zubů a v jiných případech jde o vyloučení preparace zubů na fixní můstek. [3] Obrázek 13 Indikace implantátů,,velká mezera" a zkrácený zubní oblou [13] 38

39 4.1.3 Zkrácený zubní oblouk Zbavit pacienta snímatelné protézy a doplnit tak zkrácený zubní oblouk implantáty, patří mezi nejčastější a nejvděčnější úkoly implantologa. Používají se jak válcové fixtury, tak čepelky, případně některé méně frekventované typy implantátů. Stejně tak může dojít, jako v předchozím případě, k řešení můstku neseného výhradně implantáty nebo kombinací implantátů a zubů. [3] Zkrácený zubní oblouk zejména v dolní čelisti neklade na implantologa velké nároky zejména ze statistického hlediska je úspěšnost implantací velice vysoká. Hlavním problémem v horní čelisti je čelistní dutina, omezující nabídku kosti a vyžadující nejčastěji augmentaci operací sinus lift Bezzubá čelist Bezzubá čelist nabízí implantologovi nejvíce prostoru k uplatnění. Téměř vždy je možné uplatnit několik variant sanace, které se výrazně liší svojí povahou, dokonalostí i cenou. V zásadě může být naším cílem dvojí řešení hybridní protéza nebo fixní můstek. Názory, který v těchto dvou případech preferovat se výrazně liší. Zastánci hybridních protéz zdůrazňují mnohé výhody snímatelných náhrad, zatímco implantologové, preferující pevné konstrukce, argumentují především nejvěrnějším napodobením přirozeného chrupu u fixních náhrad. Což je koneckonců naším hlavním cílem. V poslední době zaznamenáváme u mnohých implantologů odstup od hybridních náhrad, zejména pro vysokou frekvenci komplikací a kvůli značným nárokům na technickou údržbu ve srovnání s náhradami fixními. Rekonstruovat pomocí implantátu v mandibule je mnohem snazší, rychlejší, spolehlivější i levnější než nahradit zubní oblouk v maxile. Je to dáno rozdílnou kvalitou čelistí i kvalitou kosti a přítomností čelistní dutiny. Horní frontální zuby jsou také velice citlivou strukturou na fonaci a estetiku. 39

40 Přínos dentálních implantátů v řešení problematiky v bezzubé čelisti je pro pacienta velice vysoký. Zvláště s ohledem na to, že na rozdíl od všech ostatních indikací v implantologii neexistuje v oblasti konvenční stomatologie vyhovující alternativa. [3] Obrázek 14 Implantáty v bezzubé čelisti [13] Pilíř pro fixní ortodontický aparát Nejnovější, velmi perspektivní a významnou indikací je využití dentálního implantátu v ortodoncii. Principem této metody je, že oseointegrovaný implantát na rozdíl od vlastního zubu nepodléhá ortodontickým silám. Pokud je k němu zakotven fixní ortodontický aparát, implantát funguje jako nehybný pilíř a usnadňuje ortodontickou terapii. Nejčastěji se používají speciální jednoúčelové kotevní implantáty. Mají tvar jednodílného štíhlého šroubu a zavádějí se tam, kde je to z hlediska vektorového působení sil nejvhodnější. Po skončení terapie se implantát z kosti vyšroubuje. [3] 40

41 4.2 Kontraindikace Jelikož jsou indikace v dentální implantologii použitelné na několika typech defektu chrupu, důležitější jsou tedy kontraindikace, které mohou u konkrétního pacienta implantaci znemožnit. K těmto informacím, co se týče všech možných kontraindikací, implantolog přijde během vstupního vyšetření. Součástí tohoto vyšetření je dostatečně dlouhý a nerušený rozhovor. Lékař v něm zjistí anamnézu, posoudí pacienta i z hlediska psychologického a naváže s ním přátelský vztah. Tato návštěva je mimořádně důležitá a měla by být zvlášť honorována. [3] Klasifikace kontraindikací dle Spierkemanna (1994) Tato klasifikace rozlišuje čtyři skupiny kontraindikací intraorální, dočasné, psychicky podmíněné a všeobecně medicínské. Intraalveolární Nedostatečný objem alveolární kosti je nejčastějším problémem. Alveol může být poddimenzovaný v kterékoli ze tří základních rovin. Minimální šířka mezery mezi zuby, nezbytná pro zavedení válcového oseointegrovaného implantátu v indikaci,,ztráta jednoho zubu, bývá kolem pěti milimetrů. Minimální šířka alveolu ve vestibuloorálním směru je také pět milimetrů. Nezbytná využitelná výška kosti je pro válcový implantát šest až osm milimetrů. Nabídka alveolární kosti je redukována dvěma faktory, atrofií alveolu a anatomickými strukturami. Malhygiena a nesanovaný chrup je jedna z nejvýznamnějších kontraindikací implantace. Septické prostředí dutiny ústní a nedokonalé připojení slizniční manžety zapříčiňuje relativně nízké odolnosti implantátu vůči intraorální flóře. Tato neplnohodnotná bariéra nenahradí fyziologické dentogingivální spojení, a proto je nutné redukovat množství nežádaných bakterií v dutině ústní na minimum. Před implantací musí být chrup sanován a po celou dobu existence implantátu musí být dodržována velmi dobrá ústní hygiena. V praxi se ale prokázalo, že značná část pacientů svůj postoj k ústní hygieně v souvislosti s implantací zásadně změní. Přispívá 41

42 k tomu nejen vysoké úsilí dentální hygienistky, ale i vědomí uhrazené vysoké částky za ošetření. Požadavek zhojení alveolární kosti ad integrum má význam pouze v souvislosti s klasickou implantací podle Brånemarkova protokolu. Rána se vyplní kostí obvykle za tři až dvanáct měsíců po ztrátě zubu. Široké rozpětí je dáno zejména věkem pacienta a velikostí defektu. V délce hojení se osvědčilo čekat půl roku. Patologické nálezy v čelistech jsou především ty, které jsou zdrojem infekce pro implantát, nebo snižují kvalitu kosti. Velice citlivé na kostní ložiska infekce v bezprostředním okolí jsou válcové implantáty. Narušení vhojování implantátu může být zapříčiněno blízkostí zubního granulomu, radikulární cysty nebo pouze gangrenózního zubu bez periapikálního nálezu. Parodontitida je kontraindikací tehdy, pokud je neúspěšně léčena. Pak jsou parodontální choboty zdrojem infekce pro implantát. Nebezpečné jsou především ty, které jsou v těsném sousedství s válcovým implantátem. Zde paltí, že u implantátů čepelkových je riziko nižší. Malookluze a funkční poškození žvýkacího aparátu - velice nebezpečný je zejména bruxismus. Diagnostikovat ho můžeme podle klinických známek nebo pomocí anamnestických údajů. Radioterapie, Chemoterapie v orofaciální oblasti je často diskutovaná problematika, která je zapříčiněna přímým působením záření na osteoblasty. Hrozí primární selhání implantátu, daleko pravděpodobnější je vážná komplikace radioosteomyelitidy. Při této komplikaci se standardně dostavuje xerostomie, tedy antimikrobiální a samoočišťovací funkce sliny. Kouření negativně ovlivňuje oseointegraci i hojení ran. Omezuje funkci některých typů leukocytů, snižuje obranyschopnost, způsobuje vazokonstrikci a tím redukuje prokrvení sliznice, inhibuje syntézu DNA a buněčnou proliferaci, zvyšuje agregaci trombocytů, krevní viskozitu a hladinu karboxyhemoglobinu v krvi. Za těžkého kuřáka považujeme pacienta, který udává patnáct cigaret denně. Tato informace je často zkreslená a pacient se snaží ignorovat varování ze strany implantologa. Proto se snažíme na zvýšené riziko alespoň upozornit. Osteoporóza značnou komplikací se v posledních letech jeví léčba osteoporózy (např. bisfosfonáty) zde je kontraindikovaná i pouhá extrakce zubu běžným 42

43 způsobem, protože proces často končí chronickou osteomyelitidou. Implantace je vyloučena. Patologické změny na sliznici a xerostomie ložiska leukoplakie a lichen ruben planus se snažíme před výkonem odstranit. Nepříznivá je také již zmíněná xerostomie. Dočasné Akutní febrilní onemocnění v případech zánětu horních cest dýchacích nebo chřipky, je vždy lépe implantaci o několik dnů nebo týdnů odložit. Gravidita v těhotenství hrozí omezená možnost medikace i rentgenového vyšetřování, která je nutná dojde-li ke komplikacím. Některé léky dočasnou kontraindikací jsou některé léky, jsou-li ordinovány po omezenou dobu. Patří mezi ně antikoagulancia, imunosupresiva, a kortikoidy. Zákrok je lépe provést po vysazení léku a odeznění jeho účinku. Mimořádné tělesné nebo duševní vypětí i tato skutečnost je dočasnou kontraindikací a je vhodné se vždy zeptat, jestli se pacient cítí zdráv a je schopný výkonu. Psychicky podmíněné Nedostatečná spolupráce pacienta - v této skupině částečně akceptujeme lidé, jako jsou podnikatelé nebo vedoucí pracovníci, kteří často ignorují dispenzární program kvůli permanentnímu pracovnímu zatížení. Vidíme je naposledy při nasazení suprakonstrukce a pak po letech s implantátem ve stádiu periimplantitidy. Předpoklad nedostatečné spolupráce je i u těch pacientů, kteří byli k implantaci donuceni okolím. Jako např. partnerem, a jejich vlastní motivace byla nedostatečná. Neurózy neurotický pacient, někdy nazýván také jako,,problémový pacient. Implantolog musí ve vlastním zájmu odhalit pacienta tohoto typu již při prvním ústním pohovoru. 43

44 Nereálné očekávání při úvodním rozhovoru můžeme zjistit, že pacient očekává výsledky, které jsou nereálné. Proto je nutné jej informovat o našich možnostech a dát mu příležitost své požadavky korigovat nebo od léčby ustoupit. Psychózy vážné potíže mohou nastat s některými pacienty psychotickými. Zejména před nemocnými s maniodepresivní psychózou. Tato choroba není nikterak vzácná, postihuje jedno procento obyvatelstva. Osoby konfliktní a kverulantní pro tyto pacienty je charakteristická absence jakékoli tolerance. Mentální retardace u těchto pacientů se setkáváme s tlakem ze strany příbuzných, kteří žádají o implantaci mentálně retardovaného. I přes výraznou snahu a hygienickou péči tyto pacienty vždy odmítáme, neboť aktivní spolupráce nositele implantátu je naneahraditelná. Abúzus alkoholu nebo drog pacienty závislé na alkoholu a drogách neimplantujeme z hlediska nespolehlivosti, nedostatečné spolupráce, psychické lability, špatného celkového stavu a pravděpodobného nedostatku financí. Všeobecné medicínské Věk minimální věková hranice je po dokončení růstu čelistí. U dívek je kolem šestnáctého roku věku. U chlapců přibližně v osmnácti letech. Horní věková hranice neexistuje. Výsledky statistických studií prokazují, že přibývající věk není příčinou zvýšené frekvence primárních ani sekundárních selhání. Ve vyšším věku však roste pravděpodobnost celkových onemocnění a zručnost provádění ústní hygieny. Nízká zručnost u těchto pacientů s extrémně nízkou zručností nebo fyzickým hendikepem pečlivě zvažujeme výkon. Předpokládáme u nich nedostatečné udržování ústní hygieny. Diabetes mellitus postihuje sedm procent obyvatelstva. Za absolutní kontraindikace považujeme pouze diabetes dekompenzovaný. Za kontraindikaci nelze považovat dietou nebo farmakologicky kompenzovaný diabetes mellitus (inzulindependentní nebo non-inzulindependetní), a to nezávisle na typu léčby. Musíme však počítat se zvýšeným rizikem komplikací. 44

45 Tyreotoxikóz u tohoto onemocnění se implantolog nemusí obávat. Častěji se vyskytující eufunkční struma kontraindikací není. Vznik oseointegrace a další udržení implantátu v čelisti mohou být narušeny onemocněním narušujícím látkovou výměnu, jako je hepatopatie a nefropatie. Hematologické choroby narušují jakou jakékoliv chirurgické zákroky, jako je leukopenie, anémie nebo koagulopatie. Kardiovaskulární choroby všeobecně zvyšují riziko chirurgického i implantologického zákroku. Osteoporóza a systémové kostní choroby osteoporóza se vyskytuje u čtvrtiny žen po šedesátém roce věku, stejně tak stařecká nebo sekundární jsou kontraindikacemi relativními. Implantolog se musí obávat pouze těžkých forem choroby. Systémové kostní choroby, jako osteomalacie, ostitis deformans, osteogenesis imperfecta, implantaci znemožňují. Medikace nejčastější časnou nebo pozdní komplikací bývá podávání medikamentů, jako jsou kortikosteroidy,imunosupresiva nebo cytostatika. Narušují obranyschopnost nebo zpomalují proces hojení. Poruchy imunity za relativní kontraindikaci, spíše v omezeném významu, jsou považovány systémové choroby pojiva, např. revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom a sklerodermie. Epilepsie nastává nebezpečí akutního přetížení implantátu během záchvatu typu grand mal. Může dojít i k fraktuře implantátu. Fokální infekce z hlediska fokální infekce se implantace spíše vyvarujeme u pacientů po bakteriální endokarditidě. I lehká forma periimplantitidy by byla indikací k explantaci a znamenala by neúspěch léčby. Naopak nemocní po aortokoronárním bypassu či s kardiostimulátorem rizikoví v tomto směru nejsou. Problematika kontraindikací prodělává rychlý vývoj. Spektrum absolutních kontraindikací se stále více zužuje a medikamentózní kontraindikace jsou zcela zpochybňovány. Dále se velice zvyšuje význam kontraindikací podmíněných psychicky. Kde je zejména implantolog vystaven nepříjemným a obtížně zvládnutelným forenzním rizikům. [2] [3] [6] 45

46 4.3 Stanovení léčebného plánu Ošetření dutiny ústní pomocí dentálních implantátů provádíme systematicky podle předem stanoveného plánu, sestaveného na základě předoperačního vyšetření Předoperační vyšetření Prvním krokem tohoto vyšetření je zjištění anamnézy. Umožní nám získat potřebná fakta o problémech pacienta a jeho požadavcích. O závažnosti celkových chorob nebývá nemocný vždy dostatečně informován. V tomto případě konzultujeme stav pacienta nejčastěji s internistou. Platí to především o nemocech, které se vyskytují v předchozí kapitole kontraindikace. Během rozhovoru se snažíme pacienta posoudit i z hlediska psychologického. Z tohoto hlediska posoudit pacienta má problém často i zkušený lékař, začínající mají šanci zřídka. [3] [6] Extraorální vyšetření Posuzujeme vzhled obličeje, jako je symetrie tváří, rtů, konfigurace obličejového skeletu, mimiky, tvaru rtů a ústní štěrbiny, lokalizaci filtra. Důležité je stanovit linii úsměvu. Soustředíme se na vztah horního i dolního rtu k zubním obloukům a k okluzní rovině, na profil obličeje a zvláště na jeho změnu při vyjmutí snímatelné zubní náhrady. Intraorální klinické vyšetření Je zaměřeno na velikost, tvar a barvu zubů, zajímají nás abraze a další příznaky svědčící o parafunkci. Také si všímáme stavu chrupu, kazivosti zubů a kvality parodontu. Odhadneme gingivální profil tj. tloušťku gingivy a alveolární sliznice. Důkladnou pozornost také věnujeme gnatologické problematice, posoudíme typ a rozsah defektu chrupu, konfigurace bezzubých partií alveolárních výběžků a stav antagonistů. Zaznamenáváme si, zda je protilehlý zubní oblouk tvořen přirozenými zuby, fixní náhradou nebo snímatelnou protézou možnost budoucí artikulace. Samozřejmě z hlediska indikace sledujeme stav ústní hygieny. 46

47 Definujeme parodontální biotyp ten výrazně ovlivňuje estetické možnosti při rekonstrukci zubu z hlediska,,červené estetiky. Existují dva parodontální biotypy tenký vlnitý (thin scalloped) a tlustý rovný ( thick flat). Gingivální stavba tenkého vlnitého biotopu je výrazná, plastická, tvořená jemnou křehkou měkkou tkání. Papily vybíhají vysoko incizálním směrem. Alveolární kost bývá dehiscentní, s fenestracemi. Chirurgický zásah v takovém terénu vede snadno k ústupu gingivy, k apikální migraci dentogingiválního úponu a ke ztrátě alveolární kosti. Tento biotyp vyžaduje minimální a traumatickou chirurgickou techniku. Tlustý rovný biotyp je charakterizován tuhou fibrotickou gingivou, klinické korunky jsou spíše čtvercové, kontaktní zuby jsou rozsáhlé, zasahují často až na cervikální třetinu korunek. Radixy jsou vestibulárně kryty silnou denzitní kostí bez defektů. Z hlediska implantologa je tlustý biotyp výhodnější, neboť estetický efekt implantace je příznivější a více předvídatelný. Intraorální klinické vyšetření doplní implantologa rentgenovým vyšetřením a na základě takto získaných faktů stanoví diagnózu. [3] Plán léčby Pokud lékař zhodnotí, že je v dané situaci dentální implantát přínosem, provede analýzu z hlediska konvenční protetiky, posoudí možnosti implantologie a dojde k samotnému navržení plánu léčby. Implantolog by neměl zapomínat, že dentální implantát není cílem, ale prostředkem léčby a vždy uvažovat na mnoho let dopředu a stanovit případný náhradní postup, pokud dojde k neúspěchu při implantační terapii. Je nezbytné stanovit minimální počet renomovaných implantátů a nepřistoupit na přání pacienta, který se často řídí pouze finančními záležitostmi. Lékař by měl pacientovi navrhnout několik alternativ ošetření a zdůraznit vždy jejich výhody a nevýhody. Dobrým pomocníkem pro znázornění jsou modely, fotografie nebo videa. Vždy uvedeme orientační časový plán i finanční rozpočet. Pacient musí být seznámen s celkovou částkou, kterou během léčby uhradí. Je neseriózní dezorientovat nepřehledným a rozsáhlým ceníkem, ze kterého laik nedokáže rozpoznat výsledný poplatek za ošetření. 47

48 Konečné rozhodnutí necháváme vždy na pacientovi a ovlivňujeme ho s maximálním dodržováním etických zásad. [3] Nakonec si vyžádáme informovaný souhlas a sepíšeme smlouvu. Ta implantologa alespoň z části chrání při případném forenzním projednávání Předoperační analýza Skládá se ze tří na sebe navazujících částí: 1. Zmapování nabídky alveolární kosti 2. Naplánování implantací a suprakonstrukce (zakreslení do ortopantomogramu) 3. Vytvoření podmínek pro přesnou realizaci 1. Základním rentgenovým snímkem předoperační analýzy je ortopantomogram. Jeho výhodou je, že je přehledný, snadno dostupný a levný. Zobrazí většinu anatomických struktur, které implantologa zajímají, jako je alveolární výběžek obou čelistí, mandibulární kanál a foramen mentale, čelistní a nosní dutiny i zuby. Na druhé straně je jeho značnou nevýhodou, že je nedokonalý. Nestejnoměrně zvětšuje, a tím obraz deformuje. Koeficient zvětšení ortopantomogramu může značně kolísat od 1,2 až 1,3 v některých místech až 1,7. O přesnější koeficient se můžeme pokusit kalibrací ortopantomogramu. Do mezery v zubním oblouku připevníme voskem kuličku o známém rozměru a zhotovíme ortopantomogram. Obraz kuličky je zvětšený ve stejném poměru jako anatomické struktury v bezprostředním okolí. Jeho největší nevýhodou je absence třetího rozměru. Především máme nedostatek informací o tloušťce alveolárního výběžku. Můžeme si vypomoci mapováním alveolární sliznice. Tu lékař provádí pod povrchovým anestetikem a poté sliznici obvykle na pěti místech propíchne tenkou injekční jehlou se zarážkou. Tím zjistí tloušťku měkké tkáně. Zhotoví studijní model, který rozřízne a naměřené hodnoty na řeznou plochu přenese. Spojením bodů zobrazí gingivální profil, a tím i konturu alveolární kosti. Mapování sliznice lze také provádět pomocí jednoduchého přístroje osmometru. Je opatřen dvěma či třemi raménky s bodci, ty fungují podobně jako výše uvedená injekční jehla. 48

49 Obrázek 15 Osteometr [16] Nejlepší metodou ke zjištění nabídky alveolární kosti ve všech třech rovinách je dentální CT analýza. Speciální počítačový tomograf vybavený programem zhotoví sérii frontálních řezů. Ve vyjímečných případech, i přes pečlivou analýzu, může dojít k situaci, kdy po odklopení měkkých tkání dojde chirurg k závěru, že implantace je nevhodná. V tomto případě je optimální výkon ukončit. Bohužel spousta, zejména mladých stomatologů (pod vidinou finančního zisku), je schopna zavést implantát doslova kamkoliv. [3] Velkou pomocí této technologie na rozdíl od 2D - OPG (panoramatických) snímků, je možnost měřit výšku kosti, měření je 1:1 i šířka kosti a vidíme také její sklon a průběh. [17] 49

50 Obrázek 16 Dentální CT analýza [17] Obr. 11 některé techniky umějí zobrazit více nebo méně znázorněné měkké tkáně s různou průhledností kosti. 2. Pokud má implantolog zmapovanou nabídku kosti, začne přemýšlet o typu, povrchové úpravě a rozmístění implantátů. Pracuje-li v týmu, návrh vzniká po konzultaci chirurga s protetikem. V úvahu by měl brát také časový faktor, a to s předpokládanou dobou hojení extrakčních ran, s možností implantace okamžité či okamžitého zatížení, nebo s nejvhodnějším momentem pro případnou augmentaci. Pro stanovení počtu implantátů zvažuje velikost povrchu, kvalitu a kvantitu kosti, poměr délky fixtury a korunky, směr a velikost žvýkacích sil, stav antagonistů, mezičelistní vztahy a řadu 50

51 dalších faktorů. Důrazně varujeme pacienta před nepřiměřenou redukcí počtu implantátů ve snaze o snížení finančních nákladů. [3] Obrázek 17 Základní vzdálenosti implantátu od sousedních zub [7] 1 - vzdálenost implantát zub: > 1,5mm 2 vzdálenost implantát implantát 3mm 3 minimální vzdálenost kostního hřebene od žvýkací roviny 8mm, v laterálním úseku je místo pro korunku 5,5 6 mm 4 pro retenci cementované korunky je třeba výška alespoň 5 mm 5 minimální okluzní odstup je 1,5 mm Nakonec lékař zakreslí budoucí terapii do ortopantomogram za pomocí průhledné šablony. Je to plastová folie, která v různém zvětšení nabízí veškeré fixtury. Každý výrobce implantátů dodává vlastní, pro svůj sortiment. 3. Sebelepší analýza nemá význam, pokud její závěr není při operaci realizován. Proto občas dojde na speciální pomůcky. Nejčastěji se používá rentgenografická template (šablona nebo-li matrice). Může být z průhledné pryskyřice nebo postačí šelaková deska podobná individuální otiskovací lžíci bez držátka. Přibližně v místech plánované lokalizace se zhotoví do template rentgenkontrastní značky a s nimi se zhotoví ortopantomogram. V těchto místech vytvoříme do template otvory, při kterých operatér vede pilotní vrták. [3] 51

52 4.4 Chirurgická fáze implantace Úspěch chirurgické fáze implantace je závislý především na přesném dodržení operačního protokolu a na použití jednoúčelového instrumentária, specifického pro daný typ implantátu. Technika inzerce, neboli zavedení implantátu, vychází z několika základních principů definovaných Brånemarkem. Minimální mechanické i termické poškození stěny kostního lože Kongruence fixtury s ložem implantátu Imobilizace fixtury do vzniku oseointegrace Izolace fixtury od mikrobiální flory během inzerce a vhojovací fáze Implantologie míří rychle kupředu. Ukázalo se, že Brånemakovi prezentované principy jsou sice základními stavebními kameny, ale jejich platnost není absolutní. Požadavky na co nejmenší poškození kosti při preparaci stále platí, ale nároky na kongruenci fixtury s kostním ložem se díky speciálním povrchům fixtury omezily Typy implantací Implantologie na přelomu tisíciletí se do určité míry uvolnila a zbavila striktních pravidel. Vznikly tak alternativní léčebné protokoly, které léčbu zrychlují a zjednodušují. Implantace mohou být jednofázové nebo dvoufázové. U jednodobé implantace je v jedné době zaváděn celý implantát, tedy fixtura i abutment. Tento postup se uplatňuje u okamžitého zatížení a okamžité rekonstrukce. K jednodobé implantaci může být také použit jednodílný implantát. Je konstrukčně výrazně jednodušší, s nižším rizikem technických komplikací. [3] U dvoudobé implantace je nejprve zavedena fixtura (první chirurgická fáze implantace). Následuje vhojovací období, klidová fáze, během níž není fixtura zatěžována a vytváří se oseointegrace. Klasické vhojovací období trvá v mandibule tři až čtyři měsíce a v maxile šest 52

53 měsíců. Poté je připojen abutment a během protetické fáze implantace je opatřen suprakonstrukce. Jedná se o tzv. odložené zatížení implantátu. Dvoudobá implantace vyžaduje dvoudílný implantát. Je tvořen fixturou a abutmentem, které jsou navzájem šroubovány. Výhodou je univerzálnost a možnost demontáže v případě komplikací. Nevýhodou je riziko selhání šroubového spojení obou dílů a mikroštěrbina která vzniká v místě spojení. Ta se po osídlení bakteriální mikroflórou může podílet na nálevkové resorpci kosti v okolí krčku implantátu. Toto lze snadno ohlídat RTG snímky (RVG snímky) v několika projekcích. Při dvoufázové implantaci je fixtura po dobu vhojování překryta sliznicí a nekomunikuje s prostředím dutiny ústní. Vhojovací období je ukončeno drobným operačním výkonem, druhou chirurgickou fází implantace. Při ní je fixtura spojena s dutinou ústní. Do vnitřního závitu fixtury je zaveden titanový vhojovací váleček, který fixturu prodlouží skrz sliznici do úst. Za dva až čtyři týdny se kolem tohoto válečku vytvoří slizniční manžeta. Poté přichází na řadu výměna válečku za abutment Příprava operace Obrázek 18 Dvoudílný implantát [18] K chirurgickému výkonu lékař přistupuje až po řádné přípravě, která je popsána výše. Ta zahrnuje také likvidaci zdrojů infekce v dutině ústní a v alveolární kosti, které by později mohly vznik osteointegrace narušit. Mělo by zde za všech okolností dojít k odstranění zubního kamene, úpravě ústní hygieny, extrahování radixů, endodontickému ošetření, gangrenózního zubu a sanaci kazů. Tuto práci implantolog přiděluje dentální hygienistce a stomatologovi. Aby se počet mikroorganizmů zredukoval na minimum, pacient si bezprostředně před zákrokem vyplachuje ústa 0,12% chlorhexidinem. Na krátkou dobu tím 53

54 v ústech zlikviduje až 99% mikrobů. A při samotné operaci by implantolog měl dbát, aby vypreparované kostní lože nebylo před zavedením fixtury zaplaveno slinami a nedošlo ke kontaminaci povrchu fixtury po jejím vyndání z obalu. Anxiózní pacienty je možné před obvyklým způsobem premedikovat například midazolanem, který je podáván per os v dávce 15 mg jednu hodinu před implantací. Některé výzkumy dokazují pozitivní účinek antibiotické profylaxe. Nejčastěji je podáván penicilin, amoxicilin nebo amoxicilin potencovaný klavulanátem podaný perorálně. Implantuje se téměř vždy v lokální anestezii. Bezbolestnost výkonu považujeme především z psychologického hlediska za velmi důležitou. [3] Obrázek 19 Základní instrumentárium pro implantaci [14] Obr.14 - Hák, jehelec, nůžky, srpek, lžička, úzké a široké raspatorium, skalpel, spona na roušku, šití, sušení, odsávačka, chirurgická.pinzeta Obrázek 20 Chirurgický kostní unit NSK staršího typu. [14] 54

55 Obrázek 21 Připravené roušky a sterilní rukavice [14] K preparaci kosti se používá kostní unit. Má dostatečný kroutící moment, umožní sterilní chlazení preparačního nástroje a pomocí nožního ovladače dovolí vypnout chlazení nebo přepnout na zpětný chod. Běžný kostní unit umožňuje nastavení otáček od 12/min. až do několika set. Osvědčený počet při začátku je 800/min. a se zvětšujícím se průměrem spirálních vrtáků se snižují otáčky až na 400/min. Při strojovém zavádění (vyříznutí závitu a aplikaci implantátu) je vhodné 12/min. Je třeba se vyhnout přehřátí kosti na více než C. Protože při vyšší teplotě dochází k denaturaci bílkovin. Kostní unit má tu výhodu, že dochází k permanentnímu chlazení, vypíná se automaticky při síle 15Ncm. Základ tvoří sekvence rotačních preparačních nástrojů. Obvykle začínáme kuličkovým vrtákem, který perforuje kompaktu a umožňuje nasazení pilotního vrtáku. Krátkým a tenkým pilotním vrtákem určí implantolog směr preparace. Pokračuje silnějším spirálním vrtákem, jímž stanovíme konečnou hloubku lože. Dalšími preparačními vrtáky a posledním finálním vrtákem postupně dosáhne chtěného a definitivního lože. Ústí lože vytvaruje zahlubovací frézou (pouze u některých typů implantátů). [3] [6] Již v této fázi před implantací je nutná přítomnost dentální hygienistky v roli asistentky (zubní instrumentářky). [6] 55

56 Obrázek 22 Fáze implantace [7] Inzerce fixtury Po vyčištění rány přistoupí chirurg k vlastní inzerci. Fixtura bývá dodávaná v lahvičce (vialce) nebo v pouzdru. Šroubové fixtury zavádíme ráčnou nebo strojově kolénkem, válcové pomocí zavaděče. Vnitřní závit vypláchneme a uzavřeme titanovým závěrným šroubkem. Na závit závěrného šroubku můžeme nanést chlorhexidinový gel, abychom eliminovali kontaminaci dutiny fixtury a nevznikla nálevkovitá resorpce marginální kosti. Výkon se ukončuje suturou sliznice. [3] Obrázek 23 Zavádění fixtury [7] Pooperační péče Po samotném výkonu musíme pacienta poučit o pooperační péči, nejlépe písemnou formou. Důraz klademe na ústní hygienu, účinné výplachy chlorhexidinem a doporučíme analgetika, případně antiflogistika. Dieta je přiměřená pooperačním potížím pacienta a obvykle si ji pacient reguluje sám. Operuje-li implantolog fysiologicky, subjektivní potíže jsou překvapivě 56

57 mírné. Snímatelnou náhradu může pacient začít používat po jednom až dvou týdnech, nejlépe po rebazi rezilientní hmotou. Některé školy zakazují aplikaci snímatelných prací po celou dobu hojení (nepřebírají žádnou záruku za budoucí výsledek) Chlorhexidin Chlorhexidin patří mezi povrchově aktivní kationické sloučeniny ze skupiny bis-guanidů. K inaktivaci chlorhexidinu dochází například s laurylsulfátem zubních past. Chlorhexidin je slizničním antiseptikem s širokým spektrem antimikrobiálního účinku. Lépe působí na grampozitivní bakterie než na gramnegativní. Rezistence nevzniká ani při jeho dlouhodobém a opakovaném podávání. Neporušenou ústní sliznicí a kůží se nevstřebává. Chlorhexidin má účinek bakteriostatický i baktericidní, v závislosti na aktuální koncentraci. Můžeme jej najít na trhu v různých aplikačních formách, jako jsou roztoky, gely, spreje, pastilky, žvýkačky, vstřebatelné čípky do chobotů, zubní pasty a laky. Nejpoužívanější lékovou formou zůstávají ústní vody s chlorhexidinem v koncentraci 0,1 % (Chlorhexamed), 0,12 % (Corsodyl, Kin, Peridex, Kemphor), 0,2% (Corsodyl, Dentosan, Curasept), 0,3 % ( Skinsept Mucosa). K čištění zubů kartáčkem nebo při čištění vnitřního závitu fixtury slouží gely s chlorhexidinem v koncentraci 0,1-1,0 % Dokončení implantace Po ukončení vhojovacího období přecházíme k druhé chirurgické fázi implantace. Její podstatou je drobný chirurgický zákrok, při kterém je nahrazen závěrný šroubek titanovým vhojovacím válečkem. Výkon provádíme v infiltrační anestezii. Vhojovací váleček necháme in situ dva až čtyři týdny, což je doba nutná ke zformování hladkého slizničního kanálu, těsnící slizniční manžety. Poté váleček vyšroubujeme a místo něj zavedeme do vnitřní fixtury abutment. Tato činnost je neinvazivní a nepotřebuje znecitlivění. [3] 57

58 5. Orální hygiena pacienta Jakákoliv stomatologická léčba s dobrým dlouhodobým efektem vyžaduje splnění dvou podmínek. Kvalitní práci ošetřujícího a pečlivou spolupráci pacienta. Při nesplnění jedné z těchto podmínek, ošetření dříve nebo později selže. V dentální implantologii je ústní hygiena obzvláště důležitá a její perfektní provedení je zcela nezbytnou podmínkou úspěchu. 5.1 Příprava pacienta před implantací 1) Obecně stomatologické vyšetření 2) Dentální hygiena 3) Aplikace CHX 4) Dle indikace lékaře ATB 5) Pravidelné profesionální hygieny Před samotnou implantací, je naším cílem zabránit vzniku kazu a zánětu gingivy. Pokud již vznikly, snažíme se zastavit jejich progresi a vytvořit optimální podmínky pro zavedení a dlouhodobou funkci implantátu. Léčbu provádí zubní lékař sám, nebo ji řídí a realizaci zcela nebo zčásti svěří dentální hygienistce. Postup je individuální, je ovlivněn věkem, stavem parodontu a chrupu, zručností, vzděláním a sociálním postavením pacienta Motivace Naším cílem při motivaci pacienta je seznámit ho s příčinami onemocnění zubů, parodontu a poučit ho, jak se dá těmto chorobám předcházet a jak je úspěšně léčit. Pacientovi objasníme význam ústní hygieny v implantologii. Pokud o zuby nepřišel následkem úrazu, vývojové choroby nebo chybou lékaře, musí akceptovat, že implantát je náhrada zubu, u kterého je ústní hygiena mnohem náročnější než u zubu vlastního. 58

59 Pacientovi se snažíme ukazovat vše názorně. Například v zrcadle, co je v ústech chorobně změněné a tato místa porovnáme se zdravou tkání. Tímto ho učíme, čeho je důležité postupně dosáhnout. Můžeme demonstrovat také progresy neléčeného onemocnění vedoucí ke ztrátě zubu pomocí obrázků nebo atlasu. Pacientovi je také vhodné ukázat vlastní rentgenogramy + běžně používaná intraorální kamera [3] Hlavní je zdůraznit, že nejdůležitějším místem je dásňový žlábek a odtud infekce postupuje na kostní lůžko, ve kterém je upevněný zub. Šířením infekce dochází ke ztrátě kosti, čímž se začne viklat kvůli nedostatečné opoře a nakonec může dojít k úplné eliminaci. Připomeneme, že podobný proces vzniká i u implantátu. U pacientů, kteří trpí pouze částečným defektem chrupu, zmíníme výživu, úlohu cukrů při vzniku kazu a objasníme podstatu floridace a doporučíme nejvhodnější formu na domácí použití. U pacientů, u kterých je zvýšené riziko zánětu dásní ukážeme pomocí jednoduchého testu krvácivosti např. PBI, místa a intenzitu krvácení. Dále je vhodné použítí indexu CPITN (tab.4). Upozorníme, že zdravé dásně nikdy nekrvácí a tím by se měl pacient řídit. PBI (Papilla Bleeding Index) hodnotí intenzitu krvácení marginální gingivy po jejím předchozím podráždění tupou sondou, kterou vedeme dásňovým žlábkem, či parodontálním chobotem v rozsahu interdentálních papil ze strany vestibulární u pravého dolního a levého horního kvadrantu. Protilehlé kvadranty hodnotíme ze strany orální. Pokud některý ze zubu chybí, vyšetřujeme jen marginální gingivu a při aproximálních plochách zubu ohraničující mezeru. Krvácení hodnotíme podle dané stupnice : 0 gingiva nekrvácí 1 bodové krvácení (tečka) 2 proužkové krvácení (čárka) či více bodových krvácení 3 krev vyplňuje interdentální prostor (trojúhelník) 4 spontánní krvácení, krev stéká do okolí Obrázek 24 index PBI [19] 59

60 V praxi dentální hygienistky probíhá vyšetření v celém jednom kvadrantu, počkáme asi 20 sekund a daný výsledek zaznamenáme. PBI vypočítáme součtem hodnot, vydělením počtem vyšetřených míst. Při komunikaci s pacientem si vystačíme s hodnotou součtu, ta se pohybuje v rozmezí U chrupu s výtečnou hygienou nepřekročí Hlavním smyslem PBI je motivace pacienta a monitorování v průběhu hygienické přípravy. Popřípadě jej můžeme provádět i v rámci recallu. Má-li být pacient dobře motivovaný, musí být dobře informovaný. Upozorníme jej, že při další návštěvě bude kontrolovaný stav jeho dutiny ústní pomocí indexu PBI. Pacient už do budoucna bude vědět, kde nedostatečně odstraní plak, tam bude dáseň krvácet. Pokud hygienické nedostatky neakceptuje, dokážeme mu existenci plaku pomocí detekčních tablet. Při první návštěvě trvá motivace minut, při dalších návštěvách ji označujeme jako remotivaci. [3] Tabulka 4 index CPITN [9] CPI 0 - bez krvácení, zubního kamene, - zdravý parodont chobotů 1 - podnětové krvácení I - motivace a instruktáž dentální hygieny depozita supra - a subgingiválního II - I + odstranění depozit zubního zubního kamene, iatrogenní dráždění kamene iatrogeního dráždění choboty od 3 do 5 mm choboty nad 5mm III - I + II + souhrnná léčba TN 60

61 5.1.2 Instruktáž Při instruktáži je velice důležité, aby byla pro pacienta co nejjednodušší, nejkratší a s co nejmenším počtem potřebných pomůcek. Postupujeme pomalu a vždy jen s jednou pomůckou. Další přidáváme až po úplném zvládnutí techniky předchozí. Pokud to lze, techniku čištění doporučíme takovou, aby se co nejméně lišila od té dosavadní. Cílem instruktáže je udělat vše proto, aby si pacient osvojil postup vykonávání ústní hygieny a techniku používání jednotlivých pomůcek, které individuálně doporučíme. Soustředíme se na hygienickou péči v oblasti krčku, dásňového žlábku a mezizubního prostoru. Čištění mezizubním kartáčkem Téměř pro každého pacienta je nejlepší a nejefektivnější interdentální hygienickou pomůckou mezizubní kartáček. Před instruktáží musí dojít k odstranění zubního kamene, abychom mezizubní prostor zprůchodnili. Výběr velikostí mezizubního kartáčku by vždy měl provádět lékař nebo dentální hygienistka. Aby nedošlo k traumatizaci gingivy, máme k dispozici IAP sondu. Zasouváme ji mírným tlakem co nejhlouběji horizontálně do interdentálního prostoru. Barevné políčko, které zůstane viditelné, je barvou příslušné velikosti IDK. Pokud tuto sondu nemáme, zkoušíme jednotlivé velikosti kartáčků a vybíráme tu nejvhodnější. [3] Obrázek 25 IAP sonda [20] 61

62 Obrázek 26 Mezizubní kartáčky [21] Mezizubní kartáček doporučíme pacientovi používat jednou denně. Při gingivitidě doporučíme používat IDK prvních sedm až deset dní a čistit jemným tlakem pět- až šestkrát vestibulo-orálně. V místech, kde dochází k neustálému krvácení, provedeme reinstruktáž. U reinstruktáže také neopomeneme zkontrolovat optimální velikost IDK, protože po vymizení otoku nebo hyperplazie papily se mezizubní prostor často stává průchodnější. Pacienty s parodontitidou učíme nejprve pečovat o mezizubní prostory. Ve druhé návštěvě provádíme dle potřeby a šikovnosti pacienta reinstruktáž. Zručného pacienta současně instruujeme i v péči o mezikořenové (furkační) defekty. Pacienta s vyšším rizikem vzniku zubního kazu naučíme v první návštěvě používat mezizubní kartáčky a při druhé ho pečlivě naučíme s dentální nití. Převážná většina aproximálních kazů se vyskytuje těsně pod bodem kontaktu, tedy tam, kam se vlákna zubního kartáčku nedostanou. Při výrazné kompresi frontálních zubů, kdy nelze zasunout žádnou z nabízených velikostí IDK, poučíme pacienta o principu používání dentální nitě. K těmto případům však dochází velice zřídka. [3] 62

63 Obrázek 27 Aproximální kazy D1-D4 [22] Čištění zubním kartáčkem Při každé návštěvě pacienta kontrolujeme, jak používá zubní kartáček. Nejvhodnější je jednosvazkový (sólo) kartáček nebo běžný s malou hlavou, hustě posázenou jemnými syntetickými vlákny. Vlákna zasouváme jemně pod tlakem do oblasti sulku a drobným vibrujícím pohybem odstraňujeme vrstvu plaku. Takto postupujeme na vestibulárních i orálních plochách a zdůrazňujeme ty, které pacient zvládá nejhůře. Obrázek 28 Zubní kartáček [23] Hygienický set Počet pomůcek pro jednoho pacienta má být co nejnižší. IDK se snažíme vybrat maximálně ve dvou velikostech. Druhou pomůckou pro pacienty bez parodontitidy, je zubní nit a třetí pomůckou je zubní kartáček. Ten pacient používá zcela samozřejmě, je však nutné zdůraznit správnou techniku čištění. [3] 63

64 Výplach Při instruktáži pacienta také informujeme, jak správně provádět výplach dutiny ústní. Mnozí postupují tak, že naberou vodu do úst, zakloní hlavu a tekutinu ihned vyplivnou. Správný postup by měl být, po vyčištění zubů nabrat vodu do úst a čtyřikrát až pětkrát ji protlačit mezi zuby. Tak, aby to bylo slyšet a poté ji vyplivnout. Ústní vodu nebo jiný roztok protlačují mezi zuby půl až jednu minutu Úprava povrchu zubů a zubních náhrad Odstranění supragingiválního zubního kamene S nánosy zubního kamene pacient nemůže efektivně o své zuby pečovat. K odstranění supragingiválního kamene použijeme nejprve ultrazvukový přístroj a poté dokončíme ručním nástrojem. Pracujeme podle stavu chrupu a spolupráce pacienta. Rozsah ošetření můžeme naplánovat po kvadrantech, sextantech, horní zubní oblouk, dolní zubní oblouk nebo celý chrup. Postupujeme od místa největšího postižení a ošetříme raději menší úsek důkladně, aby pacienta neobtěžovaly ostré hrany zčásti ponechaného zubního kamene. Subgingivální ošetření (scaling a root planing) Naším cílem je vytvořit hladký povrch kořene zubu. Dosáhneme toho odstraněním subgingiválního plaku, zubního kamene a nekrotického cementu. Používáme k tomu ultrazvukový přístroj s koncovkami určené k subgingiválnímu ošetření a Gracyho kyrety či jejich modifikace. Povrch kořene kontrolujeme jemným pohybem speciální sondy exploreru. Profesionální vyčištění zubů je vhodné dokončit abrazivním sprejem, např. Airflow. Air flow metoda vhodná k eliminaci plaku z těžko dostupných míst, pigmentací z povrchu zubů a jejich konečné leštění. Při jeho používání máme možnost výběru. Na supragingivální scaling využíváme Classic prášek. Soft použijeme pro pacienty s citlivými zuby nebo implantáty a u pacientů se subgingiválním ošetřením využíváme prášku Perio, ten lze použít 64

65 až do hloubky 1 cm. V této době je možnost použití prášku Perio Plus, který je obohacen o 0,3% CHX a Erythritol. [9] Obrázek 29 Air-Flow prášek Classic [24] Obrázek 30 Air-fliow prášek Soft [25] Obrázek 31 Air-flow Perio [26] Úprava nevyhovujících výplní a korunek Tuto část ošetření by dentální hygienistka nebo sám lékař neměl přecházet. Jsou to iatrogenně vzniklá místa retence plaku. Převislé výplně upravíme plaménkovými frézkami, diamantovými špičkami nebo EVA systémem. Nevhodnou protetiku a neopravitelné výplně necháme zhotovit znovu. [3] 65

66 Leštění zubů a výplní, fluoridace Jde o závěrečný krok ošetření. Tím docílíme hladkého povrchu zubů, výplní a protetických náhrad, čímž snížíme retenci plaku na minimum. Leštění provádíme diamantovými brousky, frézkami, gumovými rotačními nástroji a kalíšky s leštícími pastami, které mohou obsahovat fluoridy. 5.2 Péče o pacienta po zavedení implantátu Jakmile je chrup rekonstruován, dentální hygienistka instruuje pacienta o správné péči v oblasti suprakonstrukce i přístupné části implantátu. V rámci motivace je důležité pacientovi vysvětlit, že rizikovým místem je prostor nově vzniklé slizniční manžety obklopující implantát. U fyziologického zubu zabraňuje průniku mikroorganismů do periodoncia dentogingivální uzávěr tvořený spojovacím epitelem. Avšak slizniční manžeta okolo implantátu plnohodnotný uzávěr nevytvoří, a proto je nutné povlak a zbytky jídla pečlivě odstraňovat. Pacienta naučíme čistit implantáty mezizubním kartáčkem. Nejvhodnější jsou kartáčky s jádrem obaleným plastem, pokud je kovové, nesmí se dotýkat povrchu implantátu. Mezizubní kartáček po každém použití opláchneme vodou a necháme osušit. Pokud jsou mezizubní prostory příliš úzké a i ten nejtenčí IDK není možné zavést, je vhodný superfloss. Je to speciální zubní nit se zpevněnou zaváděcí částí, kterou pronikneme mezi jednotlivé korunky. Superfloss používáme jednou denně. Jeho nevýhodou je vyšší cena. 66

67 Obrázek 32 Super-floss [27] Zubní kartáček nebo jednosvazkový zubní kartáček má mít jemná syntetická vlákna v malé hlavě. Zasouváme je přibližně jeden milimetr pod okraj těsnící manžety a drobným vibračním pohybem odstraňujeme plak. Nepoužíváme silné abrazivní pasty určené pro kuřáky nebo k bělení zubů. Obrázek 33 Přiložení Solo kartáčku k implantátu [14] Při posuzování stavu těsnicí slizniční manžety v rámci recallu hodnotíme její barvu, tonus a krvácení. Manžeta má být pevná a růžová bez známek zánětu. Index PBI je vhodný, při vyšetřování dáváme přednost šetrnější plastové sondě. Názory o sondování chobotu u implantátu jsou různé. Převládá názor, že plastová parodontální sonda je vhodná pro zjištění 67

68 hloubky chobotu, ale při neopatrné funkci můžeme funkci těsnící manžety narušit. Je vhodné vždy použít RVG snímky. Obrázek 34 Plastová parodontální sonda [27] Pokud při kontrolách najdeme na implantátech plak a zubní kámen, odstraníme je speciálními titanovými nebo plastovými kyretami. Nástroj nesmí být tvrdší než implantát, jinak jeho povrch poškodí. U profesionální ústní hygieny je striktně zakázáno použití jakéhokoliv druhu ultrazvuku. Obrázek 35 Plastová kyreta [9] Po použití kyrety musíme implantát i suprakonstrukci přeleštit (tzv. polishing) neabrazivní pastou v gumovém kalíšku. Po leštění je vhodné pročistit zubní nití všechny mezizubní prostory, abychom odstranili zbytky pasty. Objeví-li se neustálé nedostatky v pacientově hygieně, remotivujeme ho a reinstruktujeme. [3] 68

69 Obrázek 36 Polishing implantátu gumovým kalíškem [27] Ve výjimečných případech, kdy pacient, například pro nově vzniklé omezení mobility, nemůže nadále o implantát řádně pečovat, motivujeme a instruujeme doprovodnou osobu, která bude s individuální hygienou pomáhat. Doporučíme speciální úpravu hygienických pomůcek, například držadlo pro pevnější uchopení nebo výběr elektrického (sonického) kartáčku. Mechanické čištění podpoříme výplachy chlorhexidinem.[3] 5.3 Recall U mnohých pacientů pozorujeme tendenci podceňovat varovné příznaky, a když se již rozhodne navštívit lékaře, ve většině případů je na záchranu implantátu pozdě. Po ukončení léčby zařazujeme každého pacienta do tzv. recall systému. jde o časově neomezený dispenzární program. Předmětem těchto kontrolních návštěv je sledování úrovně ústní hygieny. Posouzení stavu tvrdých i měkkých tkání okolo implantátu, kontrola kvality jednotlivých komponentů implantátu, zhodnocení suprakonstrukce z estetického i funkčního hlediska. A vyslechnutí případných subjektivních obtíží pacienta.[3] 69

70 6. Komplikace v dentální implantologii Jelikož jsou komplikace nedílnou součástí jakékoli lékařské disciplíny, dentální implantologie není výjimkou. Vždy se musí pacient i implantolog připravit na určité riziko. Nesmí být však nepřiměřeně vysoké. V první řadě záleží na teoretických znalostech a zkušenostech stomatologa a na kvalitě implantačního systému. V samotné implantologické praxi je komplikací nepřeberně. V odborné literatuře se proto setkáme s řadou klasifikací. Komplikace, které jsou zde vypsány, samozřejmě nejsou ani nemohou být kompletní. Jsou zde nejvýznamnější a nejfrekventovanější komplikace, které se zaměřují na problematiku válcových oseointegračních implantátů. Rozlišuji zde komplikace chirurgické fáze při inzerci implantátu, postoperační a komplikace po zatížení suprakonstrukcí. Z pohledu dentální hygienistky jsem zde převážně popsala problematiku, se kterou se může ve své ordinaci setkat. [3] [6] Komplikace chirurgické fáze Peroperační : Zalomení nástroje Dehiscenace kosti Fraktura alveolu Otevření mandibulárního kanálu Otevření čelistní nebo nosní infekce Poškození sousedního zubu nebo implantátu Diskongruence lože Fraktura implantátu Proteticky nevyužitelná lokalizace implantátu 70

71 Postoperační Hematom Časná infekce Dehiscenace sliznice Dislokace fixtury Osteomyelitis Fraktura mandibuly Apikální periimplantitis Primární selhání Komplikace funkční fáze Dráždění měkkých tkání Uvolnění nebo fraktury fixačního šroubku Uvolnění nebo fraktura abutment Fraktura suprakonstrukce Fraktura fixtury Estetické a funkční poruchy Perforace slizničního krytu implantátem Chronická bolest Zánět slizniční manžety Periimplantitis 6.1 Estetické a funkční poruchy Mezi estetické komplikace řadíme v například ústup slizniční manžety v krčkové části korunky. Dochází k ní v prvních týdnech a měsících po připevnění suprakonstrukce. Za fyziologický posun považujeme do 0,5mm, výraznější změny mohou být příčinou závažných estetických defektů. Typickou estetickou vadu způsobuje mezizubní papila, která neprošla dostatečnou rekonstrukcí. Takový defekt nazýváme,,black triangle (černý trojúhelník). [3] 71

72 Mezi funkční poruchy patří vady fonace a mastikace způsobené nevhodnou suprakonstrukcí. 6.2 Zánět slizniční manžety V některé literatuře, převážně anglosaské se vyskytuje jako periimplant mucositis. Toto onemocnění je podmíněno obvykle plakem. Terapií je úprava ústní hygieny, protože při dlouhodobém přehlížení obtíží se může zánět rozšířit na kostní tkáň a dochází tak ke vzniku periimplantitidy. Příčinou zánětu slizniční manžety může být také nedostatek fixované sliznice a z toho plynoucí chronické mechanické dráždění. 6.3 Periimplantitis Periimplantitida je definována jako progresivní ztráta kosti v okolí implantátu doprovázena zánětlivými změnami měkkých tkání. (European Federation of Periodontology, 1993) Měkké i tvrdé tkáně, které jsou v okolí oseointegrovaného implantátu vykazují jisté známky podobnosti s implantátem. Některé důležité znaky jsou však odlišné. Například samotný implantát postrádá periodoncium. Kolagenní vlákna slizniční manžety nejsou ke kosti ani k implantátu fixovaná a jejich orientace je pouze na povrchu implantátu a obkružují jej. Slizniční manžeta je minimálně vaskularizovaná, což negativně ovlivňuje její obranné schopnosti ve srovnání s gingivodentálním uzávěrem. Pokud se tedy na povrchu implantátu vytvoří plak, subepiteliální vazivová tkáň manžety je reaktivně infiltrována množstvím zánětlivých buněk, její epiteliální povrch exulceruje a manžeta ztrácí přilnavost. Hlavními příčinami vzniku, spojenými s resorpcí kostí v okolí implantátu jsou bakteriální infekce a biomechanické síly způsobující přetížení implantátu. Bakteriální infekce - choroby vzniklé u periimplantovaných tkání tj. mukozitida nebo periimplantiitda, mohou být stejně tak jako parodontitida vyvolány plakem. Plak vytvořený na implantátu se podstatě neliší od plaku zubního. Proto může být zánět úspěšně léčen 72

73 odstraňováním plaku tj. orální hygienou. Náchylnost je také z tohoto důvodu vyšší u pacientů s parodontitidou než u lidí se zdravým a parodontem nebo s bezzubou čelistí. Biomechanické přetížení k nadměrné zátěži implantátu může docházet zvláště v situacích, kdy je implantát zaveden do nekvalitní nebo dostatečně neobjemné kosti. Lokalizace a počet implantátů neumožňuje ideální přenos zátěže na kostní lože. Pokud je přítomna parafunkce a nevhodně zhotovená suprakonstrukce. Třída 1 - Lehká horizontální ztráta kosti s minimálními defekty v okolí krčku implantátu Třída 2 - Částečná horizontální ztráta kosti s izolovanými vertikálními defekty Třída 3 - Částečná až vyšší ztráta horizontální kosti s širokým cirkulárním kostním defektem Třída 4 - Značná horizontální ztráta kosti s širokým cirkulárním kostním defektem a ztrátou vestibulární nebo orální kostní lamely Obrázek 37 Klasifikace periimplantitis [8] Periimplantitida se dá díky podobným příznakům velice snadno považovat za parodontitidu. Změna barvy a slizniční manžety, krvácení i při opatrné sondáži, hyperplazie slizniční manžety, otok manžety, bolest, tvorba chobotu, rentgenograficky prokazatelná kostní destrukce, hnisavá exsudace z chobotu, pohyblivost implantátu, vyloučení implantátu. Léčba periimplantitidy je velice náročná, mnohdy invazivní, nákladná a ne vždy úspěšná. Proto se snažíme dbát převážně na prevenci. [3] 73

74 7. Praktická část Praktická část se skládá z dotazníkového průzkumu, který je tvořen dvěma dotazníky. První byl předložen ve stomatologických ordinacích v Praze samotným pacientům. A druhý dotazník byl vytvořen na internetovém portálu Survio, kde odpovídaly dentální hygienistky. 7.1 Stanovené hypotézy H1: Předpokládám, že maximálně 15% dotázaných respondentů nepociťuje vzájemnou spolupráci implantologa s dentální hygienistkou. H2: Předpokládám, že alespoň 50% respondentů bude docházet na pravidelné kontroly k dentální hygienistce. H3: Předpokládám, že více než 30% dentálních hygienistek nespolupracuje s implantologem. 7.2 Výsledky dotazníkové šetření - Pacienti Při prvním dotazníkovém šetření odpovědělo 16 respondentů ze třech stomatochirurgických ordinací v Praze. Tito pacienti měli v dutině ústní již zavedený dentální implantát a ve výzkumu jsme je rozdělili podle pohlaví, věku a vzdělání. Dotazníkové šetření bylo složeno z 56% mužů a 44% žen. Složení respondentů dle kraje je 81% z Prahy, 12,5% ze Středních Čech a 6,3% z Ostravy. 74

75 Pohlaví Věk muž 56% žena 44% do 30 let 30 až 45 let 46 až 60 let nad 60 let 38% 12% 13% 37% Graf 1 Pohlaví Graf 2 Věk Nejvíce respondentů uvádělo věk nad 60 let, téměř 38% a nejvíce respondentů s dosaženým stupněm vzdělání bylo vyšším nebo vysokoškolským a to více jak polovina. Žádný z respondentů neměl základní ani středoškolské vzdělání bez maturity. základní 0% Vzdělání středoškolské bez maturity 0% výšší a vysokoškolské 56% středoškolské s maturitou 44% Graf 3 Vzdělání Při první konkrétní otázce na respondenta, jestli mu bylo vysvětleno, co je to dentální implantát, odpovědělo kladně 14 z 16 ti dotázaných. Z toho odpovědělo 6 žen a 8 mužů. A jedna žena s jedním mužem odpověděli záporně. Pro naší velkou spokojenost také většina odpověděla na důležitou otázku, jestli pociťují vzájemnou spolupráci mezi implantologem a 75

76 dentální hygienistkou, odpovědělo 81% ano a 19% ne. Zároveň se mi zde nepotvrdila hypotéza č. 1. Bylo Vám vysvětleno od stomatologa nebo dentální hygienistky co je to dentální implantát? ano ne ne 2 ano 14 Graf 4 Instruktáž Pociťujete vzájemnou spolupráci implantologa ( stomatologa) a dentální hygienistky? ano ne ne ano 3 13 Graf 5 Spolupráce Dále z dotazníkového šetření bylo zjištěno, že 81% dotázaných bylo poučeno o dentální hygieně v místě implantátu. I přes tuto skutečnost, u další otázky výsledky poukazují na malý rozdíl mezi pacienty, kteří by pociťovali lepší hygienu v dutině ústní s implantáty. Zde uvedlo 7 mužů a 3 ženy, že má lepší pocit s dentálním implantátem. Opačnou odpověď měli 4 ženy a 2 muži. Z těchto tvrzení můžeme předpokládat, že ženy nejsou dostatečně motivované a oproti mužům se méně zaměřují na hygienu v okolí implantátu. Nebo jsou naopak ženy všímavější a pociťují zhoršenou hygienu v dutině ústní i přes její dobrý stav. Pro toto konkrétní zjištění by bylo zapotřebí další dotazníkové šetření nebo jiná metoda výzkumu. 76

77 Byl/a jste poučen/a o dentální hygieně v přítomnosti implantátu Máte pocit, že je Vaše hygiena dutiny ústní s implantátem lepší než před jeho implantováním? ne ano 3 13 ne ano 6 10 Graf 6 Instruktáž DH Graf 7 Zlepšení DH Z grafu číslo 8 je překvapivé že 56% respondentů odpovědělo, že používají IDK i interdentální nit v celkové hygieně v dutině ústní. Na grafu č. 9 je znázorněno procentuální rozložení pomůcek u pacientů, kteří odpověděli, že v místě implantátu používají pomůcky pro hygienu. Naopak 7 dotázaných odpovědělo, že nepoužívají žádné pomůcky v oblasti implantátu. elekt. Kartáček ústní voda zubní nit superfloss IDK solo kartáček zubní kartáček Jaké pomůcky používáte k hygieně v dutině ústní? Pomůcky s implantátem Graf č. 8 Pomůcky pro DH 77

78 Co se týče docházení na pravidelné kontroly k dentální hygienistce, odpovědělo 75% dotázaných, že na pravidelné kontroly chodí. To bylo překvapivým zjištěním, jelikož se dle hypotézy č. 2 předpokládalo, že na pravidelné kontroly bude docházet 50%. Tímto zjištěním se mi potvrdila hypotéza č. 2, u které se předpokládalo, že alespoň 50% z dotázaných bude chodit na pravidelné kontroly. Z grafu č. 11 můžeme vidět, v jakých časových intervalech respondenti na kontroly docházejí. Chodíte na pravidelné kontroly k dentální hygienistce? Kontroly u DH ne ano % 8% 34% 50% 6 měsíců 12 měsíců 10 měsíců 8 měsíců Graf č. 10 pravidelné kontroly u DH Graf č. 11 kontroly u DH v časových intervalech U docházení na kontroly ke stomatologovi je to zcela jiné. Z respondentů odpověděl pouze jediný, že nedochází. Jinak zbylých 15 respondentů dochází na kontroly pravidelně a z grafu číslo 12 potom vidíme, jaké časové rozmezí kontrol převažuje. Nejvíce respondentů na kontroly ke stomatologovi dochází po 6 měsících. I zde se ověřuje zjištění, že respondenti o svoje zdraví v dutině ústní pečují zodpovědně. Dle praxe výše uvedené informace jsou diskutabilní, protože až 60-70% pacientů po aplikaci implantátů a definitivní protetické práce lékař již nikdy nevidí. [6] Kontroly u stomatologa 7% 6 měsíců 43% 50% 12 měsíců 24 měsíců Graf č. 12 Časové intervaly mezi kontrolami u stomatologa 78

79 Dále z dotazníkového šetření vyplývá, že 14 pacientů o rozhodnutí pro zavedení implantátu nepochybuje. 13 pacientů uvedlo, že nenastala žádná překážka pro nechání si zavést dentální implantát a na grafu č. 14 poté můžeme vidět nejčastěji uváděné překážky u pacientů, u kterých, po zavedení implantátu některé z nich nastaly. Nastala při Vašem rozhodování pro implantát nějaká překážka? Jaké překážky? Finanční ne 13 33% 34% Psychické ano 3 33% Volba implantátu Graf č. 13 Rozhodování pro zavedení implantátu Graf č. 14 Druhy překážek 79

80 7.3 Výsledky dotazníkového šetření Dentální hygienistky Při druhém dotazníkovém šetření, které bylo vytvořeno, jak už jsem výše uvedla na internetovém portálu Survio, odpovídaly pouze dentální hygienistky. Celkem dotazník otevřelo 55 dentálních hygienistek. Jelikož jsem se již v první otázce ptala, zda se setkaly s implantovaným pacientem, konečný počet dokončených dotazníků je hygienistky z neznámých důvodů dotazník nedokončily. Graf č. 15 Spolupráce s implantologem Z grafu č. 15 je zřejmé, že 73% tj. 19 dentálních hygienistek spolupracuje s implantologem. Zbylých 27% nespolupracuje. Což i v tomto poměrně malém dotazníkovém šetření (statisticky významný údaj by se pohyboval kolem 100) je vysoké číslo. Přesto se mi hypotéza č. 3 nepotvrdila, jelikož hranice nespolupracující DH nepřekročila 30%. Na grafu č. 16 je vidět jakou vzájemnou formou hygienistky s implantologem komunikují. Přes 68% jich uvedlo osobní komunikaci, která je z praxe známá jako ta nejlepší. 80

81 Graf č. 16 Formy komunikace Graf č. 17 OPG snímky Je známé, že dentální hygienistka ze zákona nesmí sama pořizovat RTG snímky. Tímto je závislá na ochotě a spolupráci implantologa. Z dotazníku byla zjištěna pozitivní informace, že přes 92% dentálních hygienistek má k dispozici OPG snímky a tím se může lépe orientovat v situaci dutině ústní. Tuto problematiku také potvrzuje graf č. 18, kde necelých 58% hygienistek odpovědělo, že pacienti často nemají úplné informace, kde se implantát nachází. 81

82 Graf č. 18 Výskyt implantátu Dále z druhého dotazníkového šetření bylo zjištěno, že 100% DH doporučuje pacientům s implantáty IDK. Vysoké procento také doporučuje expanzní nit Super-floss. Dále pouze 3 z 26 hygienistek doporučí doplňkovou léčbu ústními vodami. Tato otázka byla otevřená a byla doplněna o informace, které ji konkretizují. Jako je doporučení Meridolu, Corsodylu a těsně po operaci CHX. Graf č. 19 Doporučené pomůcky 82

83 Informovanost v používání správných pomůcek a nástrojů je podle samotných DH velice vysoká, jelikož jak z grafu vyplývá, 95% odpovědělo kladně a pouze 5% odpovědělo, že se informované dostatečně necítí. Informace získaly dle průzkumu převážně ve škole, některé pak od svého lékaře nebo na speciálních kurzech či u kolegyní. Graf č. 20 Dostatečná informovanost DH Další tři otázky se zaměřují na informovanost dentální hygienistek při komplikacích s implantáty. Zde jsem se zaměřila na pooperační periimplantitidu. Na grafu č.21 je znázorněné, kolik DH se s ní ve své praxi nesetkalo, více jak 38%. Přes 34% se setkalo s periimplantitis vyvolanou bakteriální infekci, o dost méně pak vyvolanou nadměrným zatížením implantátu. 83

84 Graf č. 21 Pooperační periimplantitida Tuto problematiku DH vyřešily (u přetížení implantátu) z 90% odesláním pacienta k implantologovi a jedna z dotázaných suprakonstrukci sama sundala. Z dotazníku byl zjištěn negativní poznatek, který je vidět na grafu č.22 a to že ani jedna z hygienistek nehledala souvislost s bruxismem. Což se při jejich správné informovanosti očekávalo. Graf č. 22 Terapie při nadměrném zatížení 84

85 U grafu č.23 se odpovědí vyskytlo více. Necelých 87% řeší bakteriální periimplantitidu profesionální hygienou, 73% výplachy CHX, 66% DH odešle pacienta k implantologovi. Dokonce 27% z nich nasadí ATB léčbu. Pouze jedna z respondentek by léčbu doplnila o Airflow prášek Plus. Graf č. 23 Terapie při bakteriální periimplantitis Na grafu č. 25 je zřejmé, že většina až 77% DH si zve pacienta na recall po 3-6 měsících. Skoro u 8% nechají na samotném pacientovi, za jak dlouho se dostaví na profesionální dentální hygienu. 85