MĚŘENÍ A SLEDOVÁNÍ FF OSP

Transkript

1 MĚŘENÍ A SLEDOVÁNÍ FF OSP

2 ZJIŠŤOVÁNÍ VITÁLNÍ FUNKCÍ Monitoring stavu vědomí Monitoring krevního tlaku Monitoring pulsu tepu Monitoring dechu Monitoring tělesné teploty

3 VĚDOMÍ AKTIVNÍ STAV LIDSKÉ PSYCHIKY Vnímání vlastní osoby Přijímání podnětŧ z okolí Reakce na okolí Orientace člověka v čase, místu, osobě Vigilita = bdělost

4 PORUCHY VĚDOMÍ KVALITATIVNÍ ZMĚNY : vigilita víceméně zachovaná, zasaţeno vnímání, myšlení, paměť z hlediska kvality. 1. Obluzené vědomí - zmatenost v přijímání a vysílání signálŧ Delirium ( akutní stav zmatenosti): naprostá dezorientace, psychický a motorický neklid, chování je podřízeno iluzím a halucinacím, kontakt s osobou nesnadný, nebezpečný. Příklady: vysoké teploty, dehydratace, alkoholismus

5 PORUCHY VĚDOMÍ Amence ( zmatenost): dezorientace v čase, prostoru i situaci, chování naopak klidné, bezbranné. Příklady: starší pacienti v akutním stavu spojeným s vysokou teplotou. 2. Mrákotné stavy( obnubilace): stav zmatenosti kombinovaný a náhlou ztrátou vědomí, usínáním a náhlým probuzením. Somnambulismus ( náměsíčnost): má více forem.

6 PORUCHY VĚDOMÍ Příklady: automatická nenápadné příznaky, nemluví, ale odpovídá. stuporózní chudá na příznaky, tupé zírání. deliriózní aktivní, hlučný, emočně výbušný. Agónie : předsmrtné období, končící smrtí. Příklady: pacient trpí gaspingem, halucinacemi, občasným bezvědomím.

7 PORUCHY VĚDOMÍ KVANTITATIVNÍ ZMĚNY: narušená vigilita, vědomí je zasaţeno z hlediska mnoţství či hloubky, kvality. Synkopa: krátkodobá ztráta vědomí zpŧsobená hypoxií, neprokrvení mozku vede k poklesu TK. Kolaps: zřícení, neovladatelný pokles nebo pád. Somnolence: zvýšená ospalost, nevydrţí sledovat děj kolem sebe, lze snadno probudit. Sopor: pevný, hluboký spánek. Slovní odpověď téměř ţádná, reakce pouze na bolestivé podněty. Kóma: plné bezvědomí, pohaslé obranné reakce, pouze dýchací pohyby.

8 GLASGOW COMA SCALE (GCS) Mezinárodní hodnocení vědomí, bdělosti Maximum bodŧ 15 Lehká porucha bodŧ Středně těţká porucha 12 9 bodŧ Těţká porucha 8 3 body Kdy nelze hodnotit: při podávání lékŧ pro svalovou relaxaci, při intubaci a celkové analgosedaci.

9 GCS TABULKA

10 MONITORING KREVNÍHO TLAKU Krevní tlak je tlak, kterým pŧsobí krev na stěnu cévy, kterou protéká. Při kontrakci srdeční komory je krev pumpována do arterií a vytváří v nich tlak systolický ( stah). Při relaxaci komor, kdy krev proudí z předsíní, se tlak v arteriích sniţuje a nazývá se diastolický (relaxace).

11 VNĚJŠÍ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ TLAK Věk - sniţuje se elasticita cév, zvyšuje se TK Tělesná aktivita - zvyšuje srdeční výdej Stres stimulace sympatiku, zvyšuje TK Léky kardiotonika,vasodilatancia Horečka zrychluje metabolismus Obezita zvýšení periferního odporu Pohlaví ţeny niţší TK, po menopauze zvýšení Krvácení sníţení objemu krve Strava, tekutiny zvýšení TK

12 HODNOTY KREVNÍHO TLAKU

13 POJMY, KTERÉ JE DOBRÉ ZNÁT Normotenze: normální hodnota TK 120/80mmHg Hypotenze: nízký TK, hodnoty pod 100/50mmHg Hypertenze: vysoký TK nad /90mmHg Primární, esenciální hypertenze: neznámá etiologie, vliv rizikových faktorŧ. Sekundární, symptomatická hypertenze: kompenzační mechanismus nemocí či reakce na léky. Pruţníková hypertenze: zvýšení TK u starších osob s aterosklerośou aorty, vyšší diastola, normální systola, nevyţaduje léčbu. Hypertenzní krize: ţivot ohroţující stav, systola nad 210, diastola nad 130mmHg

14 MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU - NEINVAZIVNĚ Auskultační metoda tonometr a fonendoskop Palpační metoda tonometr a vyhmatání pulzní vlny Digitální metoda automatické a poloautomatické tonometry, nepřesnosti v měření Holter 24h digitální monitorace

15 MĚŘENÍ KREVNÍHO TLAKU - INVAZIVNĚ Přímé měření tlaku, zavedení čidla přímo do centrálního řečiště.

16 PRAVIDLA MĚŘENÍ TK Nutno pouţít výhradně klinicky otestovaný přístroj. Měření se provádí po 5 minutách klidu. Je nutno odstranit všechny prvky, které končetinu stahují, jako např. oděvy nebo šperky. První měření krevního tlaku se provádí nejdříve na obou končetinách, dále se pokračuje na té, kde byl naměřen vyšší tlak. Manţetu je třeba mít vţdy na stejném místě v úrovni srdce, zejména u zápěstních přístrojŧ

17 JAK MĚŘÍME BUDEME SE UČIT sledujeme stoupající sloupec rtuti na přístroji, hranice rtuti by měla být o 30 mm HG (torrŧ) vyšší neţ je předpokládaná hranice systolického tlaku ventil na balónku uvolníme a pomalu upouštíme vzduch z manţety pozorně posloucháme a první dobře slyšitelný úder označuje hodnotu systolického tlaku poslední dobře slyšitelný úder označuje hodnotu diastolického tlaku manţetu odstraníme z paţe, zbývající vzduch z manţety odstraníme

18 MONITORING PULZU - TEPU Náraz krevního proudu na stěnu tepny při kontrakci levé komory srdeční, tzn. při systole Uvádí se v počtech za minutu Hodnotí se frekvence, rytmus, kvalita

19 MÍSTA NAHMATÁNÍ TEPU arteria temporalis (spánková tepna) arteria carotis (krkavice, krční tepna) arteria brachialis (paţní tepna) arteria radialis (vřetenní tepna) arteria femoralis (stehenní tepna) arteria poplitea (podkolenní tepna) arteria tibiális posterior (zadní holenní tepna

20 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ TEP věk zvýšení věku, pokles pulzu tělesná teplota zvýšení TT zvyšuje tělesnou aktivitou při námaze stoupá stres, psychická labilita léky sníţení kardiotonika/zvýšení kofein

21 FREKVENCE POČET ÚDERŦ ZA MINUTU normokardie - fyziologické hodnoty pulzu novorozenec / min kojenec / min desetileté dítě 90 / min Dospělý / min bradykardie - zpomalený pulz pod 60/min tachykardie zrychlený pulz nad 90/min

22 RYTMUS - PRAVIDELNOST hodnocení intervalu mezi jednotlivými údery pravidelný, rytmický - doby mezi údery jsou stejné Nepravidelný, arytmie údery jsou nepravidelné, vnechávané

23 KVALITA MNOŢSTVÍ KRVE PŘI NÁRAZU Normální - plný, dobře hmatný Tvrdý, pulzus durus silné údery, např. u hypertenze Měkký, pulzus mollis špatně hmatný, u hypotenze Nitkovitý sotva hmatný, při šoku, krvácení Velký tep velká nápadná vlna

24 ZPŦSOBY MĚŘENÍ PULZU Palpačně bříšky 3 prstŧ Auskultačně poslechem fonendoskopem

25 Ekg Oxymetr Digitální tlakoměr

26 POSTUP MĚŘENÍ PULZU Informace o pacientovi citové rozpoloţení Tělesná námaha, 15 min v klidu Příprava pacienta vhodné místo měření Vhodná poloha, leh x sed Vlastní měření cca 1 minutu, 3 prsty Hodnocení kvality a rytmu pulzu Záznam pulzu do dokumentace

27 MONITORING DECHU Dýchací soustava slouţí k dýchání - výměně plynŧ (hlavně O2a CO2) mezi vnějším prostředím a plícemi. Dýchací soustava člověka představuje soustavu orgánŧ, která zajišťuje výměnu plynŧ mezi krví a vnějším prostředím. K dýchací soustavě patří dýchací cesty (dutina nosní, nosohltan, hrtan, prŧdušnice a prŧdušky) a plíce.

28 DÝCHÁNÍ = RESPIRACE, VENTILACE Příjem kyslíku, výdej kysličníku uhličitého Inspirium = nádech Expirium = výdech Dýchání: zevní výměna plíce krev vnitřní výměna krev buňky Dechový objem ml

29 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ DÝCHÁNÍ Věk stárnutím klesá frekvence /novorozenec 80/min, dosp min/ Pohyb zvýšené poţadavky na kyslík Stres stimulace sympatiku,adrenalin, zvyšuje Léky analgetika, opiáty sniţují frekvenci Prostředí nadmořská výška,vyšší teplota okol Horečka zvyšuje dechovou frekvenci Psychicko duchovní, jóga sniţuje frekvnci

30 FREKVENCE DECHU = POČET DECHŦ ZA MINUTU Fyziologiký počet/ u dospělého člověka eupnoe = /min 10 leté dítě 20 /min kojenec 25 /min novorozenec.. 50 /min Zrychlení dechu = Zástava dýchání = Zpomalení dechu = tachypnoe apnoe bradypnoe

31 RYTMUS DECHU Hodnotíme pravidelnost expiria i inspiria Nepravidelné dýchání: 1. Kussmalovo dýchání -hluboké, zrychlené /hyperglykémie/ 2. Biotovo dýchání nepravidelné, mělké s apnoickými pauzami /poruchy CNS/ 3. Cheyne Stokessovo dýchání - střídání hlubokého a mělkého dýchání s apnoickými pauzami /edém mozku/

32 CHARAKTER DECHU hodnocení námahy, zvukŧ při dýchání Fyziologické bez námahy, zvukŧ, tiché Namáhavé : dušnost dyspnoe Vedlejší dechové fenomeny: Stridor chrčivé, pískavé zvuky (obstrukce, CHOPN) Krepitace praskání, tekutina v DC (zánět, edém) Jugulární dýchání namáhavé, zataţení jugula Alární dýchání u dětí, roztaţení nosníh chřípí Kašel prudký, hlasitý manévr ( suchý, vlhký, sputum, hemoptýza)

33 MĚŘENÍ A HODNOCENÍ DECHU Pohmatem: měříme jakoby radiální pulz a při tom počítáme dechy, nebo ruka na hruď Pohledem: počítání pohybŧ hrudníku (vdech a výdech = 1 dech), měříme 60 sekund, moţnost ovlivnění dechu vŧlí Poslechem za pomoci fonendoskopu Přístrojem, pulzní oxymetr saturace kyslíku v krvi

34 MONITORING TĚLESNÉ TEPLOTY zdravý organismus zachová rovnováhu mezi výdejem a produkcí tepla termoregulační centrum je v hypothalamu Vnitřní teplota: teplota tkání 37 o C Povrchová teplota: teplota kŧţe Ztráty: radiace vyzařování, kondukce vedení, konvence proudění vzduchu, vaporizace vypařování.

35 FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ TT Věk děti,staří lidé, nestabilní = termolabilita Denní doba kolísání je fyziologické, nejvyšší je mezi 17 19h, nejniţší 2 6h ranní Tělesná aktivita mŧţe zvýšit TT o 1 1,5ºC Hormony estrogeny, adrenalin, štítná ţláza Okolí přejímáme teplotu z okolního prostředí Onemocnění, infekce zvyšuje TT

36 ZÁKLADNÍ POJMY pod 34º C SMRT pod 35º C HYPOTERMIE, PODCHLAZENÍ 36 36,9º C NORMOTERMIE 37 37,9º C SUBFEBRILIE nad 38º C HYPERTERMIE 38-40º C FEBRILIE, HOREČKA nad 40,1º C HYPERPYREXIE nad 42º C SMRT

37 ZÁKLADNÍ POJMY Třesavka symptom sepse, vyplavení toxinŧ do krve Zimnice reakce těla na vzestup TT

38 TEPLOTNÍ KŘIVKY Febris continua souvislá, trvající několik dní Febris remittens kolísavá, během dne aţ o 2 o C, ale nedosáhne normálu (těţké infekce) Febris undulans vlnovitá, několik dní stoupá, pak normál, znovu stoupá ( Hod.syndrom) Febris intermittens střídavá, vysoká TT střídá normu ( sepse) Febris efeméra jednodenní horečka ( reakce org., infekce DC, potransfúzní, na očkování) Febris hectica dlouhodobá ( TBC)

39 DRUHY TEPLOMĚRŦ Rtuťový lékařský maximální rtuť se zastaví na stupnici asi po 10 min. Rtuťový lékařský rychloběţka rtuť rychle vyběhne,nutno odečítat při zavedeném teploměru Digitální teploměr rychle vyběhne, zvukový signál Teplotní čidla ukazují aktuální TT na monitorovém systému

40 BĚŢNÉ ZPŦSOBY MĚŘENÍ TT Axilární metoda podpaţí Lékařský maximální teploměr /rtuťový, digitální/ Setřepání rtuti pod 35º C Měříme 5 9 minut

41 BĚŢNÉ ZPŦSOBY MĚŘENÍ TT Rektální metoda konečník Rektální teploměr/rychloběţka, maximální/ Střepání rtuti pod 35º C Konec teploměru potřeme vazelínou Zavádíme do konečníku 2 4 cm Měříme 2 5 minut TT vyšší o 0,5º C, odečítáme

42 ZPŦSOBY MĚŘENÍ TT Orální metoda ústa lékařské,teploměry maximální, digitální Nejí, nepije teplé před měřením Střepání teploměru pod 35 C Umístíme koutkem úst pod jazyk NESKOUSNOUT!! Měříme 3 4 minut

43 NOVÉ METODY MĚŘENÍ TT Ucho, čelo Výhodou rychlost měření 2 3 sekundy Hygiena výměnné kryty