F/2. Infarkt myokardu. A. Identifikační údaje. Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR F/2 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI

Transkript

1 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 1 Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR A. Identifikační údaje Autor: Editor: Zpracovatelé: Oponent: Verze provedení: Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména: Kdo péči poskytuje: Odbornosti (dle číselníku VZP) : 902 Komu je péče poskytována: Poznámka: UNIFY MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D. Akutní péče, fáze I: Jana Hromádková, Mgr. Daniela Pořízková Subakutní péče, fáze II IV: Mgr. Leona Mífková, Ph.D. Prof. MUDr. Jarmila Siegelová, DrSc., MUDr. Ivan Karel, MUDr. David Ručka, Šárka Chaloupková CEESTAHC UNIFY ČR CEESTAHC UNIFY ČR UNIFY ČR Fyzioterapeut Pacientům s infarktem myokardu. Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC Central and Eastern European Society of Technology in Health Care.

2 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 2 Fyzioterapie B. Věcný rámec standardu B1. Vymezení věcného rámce standardu Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie u výše uvedené diagnózy. Fyzioterapie po IM je komplexní přístup, pomocí kterého se u nemocných snažíme navrátit a udržovat optimální fyziologický, psychologický, sociální, pracovní a emoční stav. Číslo diagnózy dle klasifikace chorob: I kardiovaskulární onemocnění I IM podle lokalizace Pojmy a zkratky Použité pojmy a zkratky: AIM akutní infarkt myokardu CABG coronary artery bypass graft DF dechová frekvence CMP centrální mozková příhoda EF ejekční frakce FLUTTER pomůcka pro respirační fyzioterapii ICHS ischemická choroba srdeční JIMP jednotka intermediární péče KJ koronární jednotka LKS levá komora srdeční MET metabolický ekvivalent kyslíková spotřeba v klidu (3,5ml/kg/min) NAP nestabilní angina pectoris ON DEMAND dle potřeby PCI perkutanní koronární intervence PEP positive end expiratory pressure PTCA perkutanní transluminální koronární angioplastika TF tepová frekvence TK tlak krevní TTF tréninková tepová frekvence SPO2 saturace kyslíku WHO World Health Organisation

3 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 3 Definice onemocnění: Podle patofyziologické definice je jako infarkt myokardu (IM) označována akutní ložisková ischemická nekróza srdečního svalu vzniklá na podkladě náhlého uzávěru nebo extrémního zúžení věnčité tepny zásobující příslušnou oblast./1/ Ve více než 95 % je příčinou koronární ateroskleróza s rupturou intimy a trombózou v místě plátu.v minimu případů může mít infarkt jiný původ (spasmy, artritidy, embolie do věnčitých tepen). /6./ Klasifikace onemocnění: Dle rozsahu postižení myokardiální stěny dělíme IM na: a) Transmurální infarkt (klinicky odpovídá většinou tzv. Q-infarktu) bývá způsoben úplnou a více než 4 hodiny přetrvávající trombózou koronární tepny. Nekróza postihuje povodí příslušné věnčité tepny a celou tloušťku myokardu levé komory. b) Netransmurální (subendokardiální, intramurální, non-q infarkt) je způsoben neúplným či jen krátce trvajícím úplným uzávěrem věnčité tepny a nekróza postihuje převážně oblasti subendokardiální. /6./ Dle postižení levé (vzácněji pravé) komory srdeční, ale spíše dle lokalizace uzávěru koronární tepny dělíme IM na: a) přední stěny postihující přední stěnu a septum LKS a podkladem je většinou postižení v povodí RIA b) boční stěny postihující boční LKS a podkladem je většinou postižení v povodí RC c) spodní stěny postihující spodní stěnu a zadní část septa LKS a podkladem je většinou postižení v povodí ACD d) pravé komory méně častý, postižení v povodí ACD Definice Klasifikace onemocnění B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění Výskyt: Akutní infarkt myokardu, který je součástí onemocnění oběhové soustavy, je ve vyspělých zemích stále hlavní příčinou morbidity i mortality. Dle statistických údajů ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR) byly v roce 2003 v České republice sice zaznamenány příznivé ukazatele vývojového trendu, ale přesto zůstává IM nejčastější příčinou úmrtí, a to v 46,7 %. V roce 1995 bylo v ČR registrováno AIM, v roce 2000 bylo registrováno AIM. Pokles incidence provází celosvětový trend a je připisován zlepšování životního stylu a předcházení riziku ICHS. V roce 2000 došlo ve srovnání s rokem 1995 k poklesu celkové mortality v důsledku zavedení reperfúzní terapie o 15 %. V roce 2002 došlo k dalšímu zlepšení, celková mortalita poklesla u mužů o 18 % a činila 11,3 %, u žen pak o 17 % a činila 8,2 %. Výskyt onemocnění

4 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 4 Fyzioterapie Funkční a strukturální změny Funkční a strukturální změny onemocnění Po uzávěru koronární tepny postupně mizí kontrakce ischemické části myokardu. Vzniká lokalizovaná porucha kinetiky levé komory v povodí příslušné koronární tepny. Nejlehčím stupněm poruchy je hypokineza (snížení kontrakcí), těžším je akineza (vymizení kontrakcí), nejtěžším dyskineza (vymizení kontrakcí a pasivní paradoxní systolické vyklenování postižené oblasti). Pokud ostatní věnčité tepny jsou dobře průchodné, vzniká často v jejich povodí kompenzatorní hyperkineza, pomáhající udržet normální srdeční výdej. Čím větší je rozsah infarktu, tím těžší dysfunkce levé komory vzniká, a tím je horší prognóza nemocného. Nejužívanějším parametrem celkové systolické funkce levé komory je ejekční frakce. Její hodnota umenších infarktů může zůstat normální (tj. > 55 %) nebo jen lehce snížena na (45 55 %), u středně těžkých infarktů se snižuje výrazněji (35 45 %). Hodnoty pod 35 % již ukazují na velký rozsah IM a špatnou prognózu. Jedním z nejdůležitějších ukazatelů dlouhodobé prognózy je kromě ejekční frakce též tzv. remodelace levé komory. Rozumí se tím jednak její ložisková (aneurysma), jednak celková dilatace. Čím větší je dilatace (ložisková i celková) levé komory po IM, tím horší prognóza. /6./ B3. Kvalifikační předpoklady Instituce Instituce poskytující fyzioterapeutickou péči: Viz zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších právních předpisů. Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších právních předpisů. Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi. Vyhláška ministerstva zdravotnictví ČR č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti Ministerstva zdravotnictví ČR. Akutní péče: Zajišťují nemocniční oddělení s koronární jednotkou a jednotkou intermediární koronární péče. Následná péče: Domácí prostředí Lázeňská zařízení Ambulantní rehabilitační zařízení Rehabilitační centra

5 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 5 Rehabilitační ústavy Odborné léčebné ústavy Odborný personál: Fyzioterapeut Fyzioterapii u pacientů po AIM provádí fyzioterapeut optimálně specialista, dále zaškolený fyzioterapeut pod vedením fyzioterapeuta specialisty. Dle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče aozměně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotních povoláních). Viz vyhláška č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Technické předpoklady: Odpovídají výše uvedeným institucím. Viz zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších právních předpisů. Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 49/1993 Sb., o technických avěcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších právních předpisů. Personál Technické předpoklady Jiné předpoklady: Nejsou. C. Proces péče (viz vývojový diagram 1 a 2) C1. Vstupní podmínky procesu péče Akutní péče I. fáze nemocniční

6 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 6 Fyzioterapie Subakutní péče II. fáze časná posthospitalizační III. fáze stabilizační IV. fáze udržovací /7/ C2. Vlastní proces péče Vstupní fyzioterapeutické vyšetření Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů Vstupní vyšetření pacienta je v prvém dni omezeno jeho klidovým režimem a kontinuální monitorací vitálních funkcí. Klid na lůžku je obvykle stanoven na hodin. V této době fyzioterapeut zjišťuje podrobné anamnestické údaje, dosavadní léčbu IM (primární PCI bez nebo s implantací stentů pokud byl výkon proveden), farmakoterapii (antiagregační léčbu, betablokátory, nitráty atd.), výsledky echokardiografického vyšetření s EF. Zjišťuje hodnoty TF, TK, DF, SPO2, dysrytmie, stenokardie, dyspnoe. Podrobnější vstupní vyšetření může fyzioterapeut provést až v dalších dnech po vertikalizaci pacienta. Zahájení fyzioterapie určuje ošetřující lékař-kardiolog. Se zahájením fyzioterapie může fyzioterapeut rozšířit vstupní vyšetření o krátkodobý kineziologický rozbor dle možností nemocného s použitím standardních testů k hodnocení aktuálního stavu pohybového aparátu. Od tohoto dne je pacientovi zavedena dokumentace o vstupním vyšetření a také o průběhu a změnách terapie. Dokumentace obsahuje hodnoty TF, TK, SPO2, event. dysrytmie, výskyt stenokardií, dyspnoe. Fyzioterapeut komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu k získání a předání potřebných informací. Proces vyšetřování je kontinuální a umožňuje hodnotit efekt použité terapie a následnou změnu terapeutického postupu. Vyšetření hodnotí: 1. funkční stav kardiovaskulárního aparátu 2. aktuální stav nervově-hybného aparátu Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie: Cíl stanoven dle fáze fyzioterapie: I. fáze nemocniční zabránit snížení kondice pacienta, trombembolickým a jiným komplikacím, pomoci překonat strach z fyzické aktivity, napomáhá zvládnout vzniklou stresovou situaci a připravuje pacienta k návratu k běžné denní činnosti.

7 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 7 LÉČBA DLE STADIA A ZÁVAŽNOSTI ONEMOCNĚNÍ Akutní stadium I. fáze nemocniční začíná prvním dnem hospitalizace na KJ, přes jednotku intermediární péče, standardní oddělení, končí propuštěním do domácího ošetření. Zahájení fyzioterapie určuje ošetřující lékař pacienta. Kritériem postupu je klinická diagnóza, stratifikace rizika dle projevů ischemie, funkční kapacity a EF./4/ Léčba dle stadia a závažnosti Trvání fyzioterapie na KJ: Je rozděleno dle IM komplikovaného od začátku nebo IM bez komplikací od doby vzniku onemocnění. Fyzioterapie u pacientů s IM nekomplikovaným a současně s provedenou PTCA se stentem je dle stavu nemocného v délce 3 5 dnů. Fyzioterapie u pacientů s IM nekomplikovaným bez PTCA léčených pouze konzervativně je dle stavu nemocného v délce nejméně 5 6 dnů. Fyzioterapie u pacientů s IM komplikovaným se v délce nedá stanovit, je dána stavem nemocného. Trvání fyzioterapie na jednotce intermediární péče: Na jednotku intermediální péče se překládají pacienti, kteří byli přijati pro komplikovaný IM, měli komplikace při PTCA a také po provedení výkonu, dále nemocní, u kterých se předpokládá, že po dalším vyšetření budou mít proveden kardiochirurgický výkon na srdci, a v neposlední řadě také pacienti, kteří současně s IM mají další onemocnění, pro které nejsou schopni propuštění do domácího ošetření (např. CMP). Intenzita fyzioterapie jak na KJ, tak i na JIMP je 2 3x v průběhu dne dle zvyklosti pracoviště. Fyzioterapie se skládá ze tří základních částí: 1. Aktivity za dozoru fyzioterapeuta. 2. Vlastní aktivity nemocného. 3. Edukace nemocného. Nemocniční pohybová terapie je nízké intenzity (1,5 3 MET, W) a zpočátku zahrnuje sebeobslužné aktivity, které progresivně narůstají k aktivnímu cvičení, posazování, chůzi, chůzi do schodů a dalším aktivitám denního života. /7/ Kritéria terapie Základním kritériem terapie je reakce organizmu na zátěž (hodnoty TF, TK, SPO2, výskyty arytmií), subjektivní potíže (stenokardie, dyspnoe). Vzhledem k tomu, že nemocní v akutním stadiu IM nemohou mít provedenu ergometrii se stanoveným funkčním zatížením srdce a s limitem TTF, stanovuje se dle WHO limit vzrůstu TF během a po zátěži o 30 tepů/min. a TKs o 30mmHg. Pacient, který je asymptomatický a má malý pokles TKs (< 10mmHg), může pokračovat, je-li

8 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 8 Fyzioterapie TKs vyšší než 90mmHg. Při poklesu o 20mmHg a více není vhodné v mobilizaci pokračovat do úpravy stavu (úprava léčby, rehydratace)./7/ SPO2 nesmí klesnout pod 94 %. Tyto ukazatele jsou pouze pomocné, rozhodující je vždy klinický stav (stenokardie, dušnost) a subjektivní vnímání námahy. Na základě této reakce je dána intenzita, frekvence, trvání, způsob a progrese zátěže pohybového aparátu nemocného. Fyzioterapie na KJ u pacienta s nekomplikovaným IM, s PTCA a stentem a dle předběžného rozboru s pohybovým aparátem odpovídajícím věku/2/ 1. den je klid na lůžku (po PTCA je ordinován klid po dobu hodin) Fyzioterapeut provede vyšetření mimo kineziologický rozbor, seznámí pacienta s programem fyzioterapie. 2. den pokud je stav nemocného stabilizován, fyzioterapeut provede kineziologický rozbor dle stavu a možností nemocného. Dle kineziologického rozboru s přihlédnutím k věku nemocného provádí fyzioterapeut nácvik aktivního pohybu na lůžku i do vertikalizace je nutné, aby nemocný dle svého stavu od druhého dne po výkonu byl schopen chůze a základních hygienických úkonů. Je velice důležité, aby všechny pohybové úkony na lůžku i mimo lůžko při vertikalizaci prováděl nemocný v koordinaci s dýcháním, nesmí docházet k zadržení dechu, pohyby jsou v pomalém rytmu a jejich rozsah je dán kineziologickým rozborem, který je proveden na začátku fyzioterapie. Fyzioterapeut musí především sledovat adaptaci organizmu na zátěž u hodnot TF, TK, SPO2, výskyt arytmií, subjektivní potíže nemocného, stenokardie, dyspnoe, vnímání námahy. U nemocných po prodělaném AIM se běžně vyskytuje ortostatická hypotenze a reflexní tachykardie, proto je nutné sledovat hodnoty před postavením, vsedě a po postavení. 3. den 5. den fyzioterapeut se zaměří dle kineziologického rozboru na úkony pohybového aparátu, které nemocnému dělají problémy na lůžku, i při vertikalizaci a také běžné denní činnosti. Tento den se provádí výcvik nejen chůze po rovině, ale i po schodech, instruktáž pohybového programu pro domácí doléčení./5/ Stavba a délka pohybového programu je také dána věkem nemocného a jeho psychickým stavem. Fyzioterapie na KJ: 1. u pacienta s nekomplikovaným IM, s PTCA a stentem a dle předběžného rozboru s trvalým postižením pohybového aparátu různého rozsahu, 2. u pacienta s nekomplikovaným IM léčeným konzervativně s nebo bez postižení pohybového aparátu. 1. den 3. den je stejný jako v předchozím doporučení, ale také s přihlédnutím k postižení pohybového aparátu a limitům, které mnohdy nedovolují splnit všechny požadavky pohybového programu, jako je tomu

9 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 9 u pacientů po IM bez postižení pohybového aparátu. Volba facilitačních technik je dána odborností a možnostmi fyzioterapeuta. 4. den 5. den provádí fyzioterapeut pohybovou terapii dle kineziologického rozboru a vždy se zaměřuje na úkony, které pacient nebyl schopen provést v prvních třech dnech. 6. den kontrolní kineziologický rozbor, v případě propuštění do domácího doléčení instruktáž pohybového programu pro fázi časnou posthospitalizační. Fyzioterapie na KJ u nemocného s komplikovaným IM. Velice často jde o pacienty po IM s komplikacemi, např. dýchacích funkcí, kteří jsou přechodně závislí na podpoře dýchání ventilačními přístroji. Pokud je pacient tlumen, relaxován s permanentním připojením k přístroji, který mu zajišťuje dýchací funkce, provádí se rehabilitační ošetřování, respirační fyzioterapie s využitím facilitačních technik. Po skončení tlumení a relaxace je velice nutné, aby fyzioterapeut začal využívat technik aktivní respirační fyzioterapie. Jedná se o techniky drenážní, mezi které se řadí flutter oscilující pozitivní výdechový přetlak PEP, PEP maska a další. Tyto postupy jsou popsány ve standardu fyzioterapie Kriticky nemocný pacient (standard naleznete na CD-ROMu, ve složce Archiv, FBLR/3). Po navození dechových funkcí je program fyzioterapie stejný jako u nekomplikovaného IM. Dále se u pacientů po IM můžeme setkat s přechodnou nebo trvalou kardiostimulací. Pohyb paže na straně zavedení musí konzultovat fyzioterapeut s ošetřujícím lékařem a dle jeho indikace může začít aktivní pohybovou terapii horní končetiny. Sledování reakce na zátěž u nemocných je velice důležité, protože kardiostimulátor pracuje on-demand a je na něm stanovena určitá tepová frekvence. Fyzioterapie na jednotce intermediární péče: Pacient s komplikovaným IM přechází z KJ již plně vertikalizovaný a jeho pohybový program pokračuje a může být součástí přípravy na kardiochirurgický výkon. Délka hospitalizace je dána stavem nemocného. Fyzioterapeut vychází z kineziologického rozboru, provádí dále respirační fyzioterapii, snaží se zajistit nejvyšší možné kondiční schopnosti nemocného pro propuštění nebo pro přípravu k operačnímu výkonu. U pacienta s komplikovaným IM a dalším onemocněním např. neuromuskulárním (CMP) musí fyzioterapeut provést další kineziologické rozbory odpovídající onemocnění a volit správné facilitační techniky pro stanovené klinické onemocnění (Standard po CMP je vypracován Viz CD-ROM, složka Archiv, FBLR/1 Cévní mozková příhoda). Limitace fyzické aktivity v akutní fázi: Při vzniku subjektivních (dušnost, stenokardie, únava) a objektivních obtíží (závažná arytmie, nové ischemické změny na EKG, patologické CD CD

10 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 10 Fyzioterapie změny TF a TK) zátěž přerušíme, podle závažnosti obtíží nebo zjištěných parametrů informujeme lékaře. Pokud stav nevyžaduje lékařskou intervenci, po 5 min. zkontrolujeme překročené parametry a snížíme zátěž o 30 %. Vše musí být zaznamenáno v dokumentaci. Kontraindikace Je třeba zvážit absolutní i relativní kontraindikace fyzioterapie v akutním stadiu onemocnění po IM. Za absolutní se obecně pokládají NAP, manifestní srdeční selhání, dissekující aneurysma aorty, komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie, sinusová tachykardie > 120/min., těžká aortální stenóza, podezření na plicní embolii, akutní infekční onemocnění, systolický TK > 200 mmhg a diastolický tlak > 115 mmhg, symptomatická hypotenze /7/. Plánování propuštění Během posledních dnů hospitalizace by měl být nemocný připraven pokračovat ve fyzioterapii po propuštění. Pro určení pohybového režimu je vhodné provedení ergometrického vyšetření. Optimální je navázat organizovaným programem, zvláště u nemocných se středním a vyšším rizikem. Doporučení by mělo obsahovat popis vhodných cviků, informaci o intenzitě chůze, chůzi do schodů a ostatních aktivitách denního života /7/. Pacient by měl být poučen o měření TF a subjektivním vnímání zátěže a motivován ke změně životního stylu. Subakutní stadium Subakutní stadium: ČASNÁ POSTHOSPITALIZAČNÍ REHABILITACE (II. FÁZE) Posthospitalizační rehabilitace by měla na nemocniční rehabilitaci navázat co nejčasněji od propuštění (do 3 týdnů). Cílem posthospitalizační rehabilitace je zlepšení tolerance fyzické i psychické zátěže, zvýšení aerobní kapacity a svalové síly, změna životního stylu, začlenění do plnohodnotného aktivního života a celkové zlepšení kvality života. Kontraindikace provádění fyzického tréninku platí nejen pro I. fázi, ale i pro II., III. a IV. fázi kardiovaskulární rehabilitace a byly již zmíněny výše. Časná posthospitalizační rehabilitace může probíhat jako: 1. ambulantní řízený program, 2. lázeňská léčba, 3. individuální domácí program. Časná posthospitalizační rehabilitace ambulantní řízený program Ambulantní řízený kardiorehabilitační program bývá organizován ve větších nemocnicích s dostupností koronární jednotky. Programy trvají zpravidla 2 3 měsíce (v zahraničí až 6 měsíců), probíhají 2 3x týdně a jedna tréninková jednotka trvá minut. Doporučovány jsou ošetřujícím kardiologem, internistou nebo praktickým lékařem. Výhodou ambulantních rehabilitačních programů je cvičení pod stálým zdravotnickým dozorem; byla prokázána bezpečnost řízených rehabilitačních programů výskyt kardiovaskulárních komplikací

11 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 11 byl 1/ až 1/ pacientohodin s pouze dvěma fatálními příhodami na 1,5 milion pacientohodin cvičení (10). V neposlední řadě se nabízí možnost setkat se s lidmi se stejnými potížemi, čemuž se přisuzuje významný psychologický efekt. Před zahájením rehabilitačního programu je vždy nutné provést zátěžový test (spiroergometrie, ergometrie) ke stanovení bezpečných limitů zatížení. Vytrvalostní trénink, který je základem tréninkové jednotky rehabilitačních programů, by měl probíhat v aerobním režimu, tedy pod úrovní anaerobního prahu (dále ANP). Při překročení ANP vede již nadměrná tvorba laktátu v pracujících svalech k metabolické acidóze a zvyšuje se riziko případných komplikací. ANP lze stanovit spiroergometrickým vyšetřením. Spiroergometrie je stupňované zatížení do subjektivního maxima (většinou na bicyklovém ergometru) za současné analýzy respiračních plynů. Z velkého množství parametrů poskytovaných spiroergometrií je nejdůležitější příjem kyslíku VO2, výdej oxidu uhličitého VCO 2, minutová ventilace VE a z nich odvozené parametry (např. ventilační ekvivalent pro kyslík VEO 2 a poměr respirační výměny RER). Současně jsou zaznamenávány stupně zátěže ve wattech, srdeční frekvence, krevní tlak a EKG. Hodnotí se jednak maximální dosažené parametry (tzv. peak = vrcholové) a jednak parametry na úrovni ANP. Anaerobní práh se stanovuje neinvazivně ze změn ventilačně respiračních parametrů při stupňovaném zatížení. Pro vytrvalostní trénink mají zásadní význam hodnoty zátěže (W ANP ) a srdeční frekvence (SF ANP ) na úrovni ANP, které představují bezpečné limity zatížení. Vrcholové parametry ukazují hranici maximální krátkodobé zátěže, jsou důležitými prognostickými ukazateli a při nestanovitelnosti ANP jsou východiskem k výpočtu tréninkových hodnot. Toto však platí za předpokladu, že byl vyšetřovaný plně metabolicky vytížen, a jeho vrcholové hodnoty jsou tedy validní. Kromě toho je třeba vědět, zda se během stupňované zátěže objevily nějaké potíže (nutno vědět, při jaké zátěži a srdeční frekvenci, a zohlednit tyto okolnosti při stanovování bezpečných limitů zatížení), jaké maximální hodnoty příjmu kyslíku vyšetřovaný dosáhl, z jakého důvodu byl zátěžový test ukončen a při jaké hodnotě RER jako míry metabolického vytížení. V řadě případů totiž bývá zátěžové vyšetření ukončeno předčasně (pro dušnost, stenokardie, projevy ischémie myokardu na EKG, hypertenzní reakci TK, arytmie, pokles TK, klaudikace DK, bronchopulmonální potíže, projevy cerebrální insuficience, ortopedické problémy aj.) bez toho, aby vyšetřovaný dosáhl svého maxima. V případě, že spiroergometrie není k dispozici, nezbývá než provést - ergometrii a tréninkové parametry určit výpočtem (Příloha 1). Je však třeba vzít v úvahu, že takto vypočtené tréninkové parametry mohou být zatíženy významnou chybou a nemusí vždy odpovídat anaerobnímu prahu stanovenému spiroergometrickým vyšetřením. Při ergometrickém vyšetření totiž nelze určit, zda byl pacient plně metabolicky vytížen, a proto není možné spolehlivě říct, že jeho maximální dosažené hodnoty (ze kterých pak vycházejí všechny výpočty) při ukončení testu jsou validní. Trénink v rámci ambulantního řízeného rehabilitačního programu probíhá formou skupinového cvičení; do skupin jsou pacienti zařazováni dle

12 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 12 Fyzioterapie klinického stavu, funkce levé komory srdeční a výsledku zátěžového testu. Existují tedy pacienti s nízkým, středním a vysokým rizikem (Příloha 2). Během celé tréninkové jednotky (na začátku, v průběhu a po ukončení) je monitorována srdeční frekvence, krevní tlak a u rizikových pacientů i EKG. Zdravotnický personál kardiovaskulární rehabilitace (lékař, fyzioterapeut, zdravotní sestra) se také dotazuje na případné subjektivní potíže (stenokardie, dušnost, palpitace) a během tréninku na subjektivní vnímání namáhavosti zátěže pomocí Borgovy škály (10). Subjektivní vnímání namáhavosti tréninku je nutno brát jen orientačně, protože je kladně i záporně ovlivňováno motivací cvičícího. Lepší pomůckou ke sledování správné intenzity zátěže během tréninku je test zpívat, mluvit, těžce dýchat (12). Je-li zátěž přiměřená, měl by cvičící být schopen i přes rychlejší dýchání volně mluvit. Při nadměrné zátěži je dušný a naopak při nedostatečné zátěži může i zpívat. Proto je někdy vhodné s cvičícím (zejména během tréninku na rotopedu) mluvit. Krátkodobé překročení úrovně anaerobního prahu (překročení tréninkové srdeční frekvence) nemusí mít nepříznivý dopad (i během habituální činnosti k tomu občas dochází), nicméně dlouhodobá zátěž v rámci tréninku (20 30 min. a déle) by měla probíhat na úrovni nebo pod anaerobním prahem jinak dochází k metabolické acidóze. Následující symptomy jsou známkou špatné tolerance zátěže a mohou být důvodem k dočasnému snížení zátěže nebo úplnému ukončení tréninku: Významné a dlouhodobější překročení limitní srdeční frekvence nebo náhlý pokles srdeční frekvence. Vzestup krevního tlaku nad 200/115 mmhg nebo náhlý pokles krevního tlaku provázený symptomy (bledost, závratě, poruchy vědomí). Vznik dušnosti, stenokardie, arytmií. Nadměrná únava, špatná koordinace pohybů, subjektivní vnímání namáhavosti dle Borgovy škály dosahuje úrovně velmi namáhavá. Tréninková jednotka se skládá zpravidla ze zahřívací fáze, aerobní fáze, posilování a relaxační fáze. 1. Zahřívací fáze (doba trvání: minut) Cílem zahřívací fáze je zvýšením teploty ve svalech optimálně připravit organismus na výkon a zabránit případným svalovým zraněním. Zahřívací fáze by měla mít vytrvalostní, dynamický charakter. Náplní jsou jednoduchá prostná cvičení, cvičení s různým náčiním. Součástí zahřívací fáze je i strečink svalů zatěžovaných v dalších fázích tréninkové jednotky. 2. Aerobní fáze (doba trvání: minut) Aerobní fáze tvoří hlavní část tréninkové jednotky a probíhá nejčastěji na bicyklových ergometrech. Je možno použít několik modifikací aerobního tréninku trénink s konstantní zátěží nebo intervalový trénink, případně trénink s konstantní srdeční frekvencí s proměnlivou zátěží (na poslední dvě jmenované modifikace je ale třeba speciálního systému bicyklových ergometrů řízených softwarem). Intervalový trénink spočívá ve střídání

13 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 13 krátkých pracovních fází (30 60 sekund) s dvojnásobně dlouhými fázemi zotavení s minimální zátěží. Intervalový trénink se osvědčil u pacientů s nízkou tolerancí zátěže (11). Další modifikací aerobního tréninku je tzv. cirkulující trénink, kdy se střídají různé typy trenažérů (po 8 15 minutách) kolo, vesla, běhátko, simulátory chůze apod. Cirkulující trénink je náročnější, zatíženo je i svalstvo trupu a pletence ramenního, proto je vhodný zejména u pacientů s nízkým rizikem. 3. Posilování (doba trvání: cca 15 minut) Od roku 1990 zahrnula American Heart Association posilovací trénink do svých doporučených postupů pro sestavování rehabilitačních programů pro pacienty s ICHS. U nás je posilování u pacientů s dobrou funkcí levé komory zahrnuto do doporučených postupů České kardiologické společnosti od roku 1998 (7) a u pacientů s chronickým srdečním selháním od roku 2006 (10). Použití silových prvků se dlouhou dobu nedoporučovalo pro obavy z provokace ischémie a možného arytmogenního efektu při výraznějším zvýšení krevního tlaku a také pro možný nepříznivý efekt na remodelaci levé komory (Jugdutt, B.I., 1988, cit. 8). Četné studie však tyto obavy vyvrátily a naopak poukázaly na prospěšnost a bezpečnost posilovacího tréninku. Navíc svalová síla je potřebná pro mnoho denních aktivit. Kontraindikace zařazení posilovacího tréninku jsou prakticky shodné s kontraindikacemi zařazení do rehabilitace vůbec. Posilovací trénink představuje věší zátěž pro krevní tlak, proto je vhodné před zařazením posilovacího tréninku otestovat reakci krevního tlaku na izometrickou zátěž tzv. handgrip testem (12). Obecně se doporučuje zahájit kardiorehabilitační cvičební program dvěma až čtyřmi týdny aerobního tréninku a teprve potom přidat posilování (8, 13, 14). Intenzita posilovacího tréninku se většinou stanovuje metodou 1-RM (one repetition maximum). 1-RM je definováno jako jedno opakování daného cviku provedené v plném rozsahu pohybu s maximální zátěží. Tréninkové zátěže pak představují určitá procenta z dosaženého 1-RM. Z literatury je známo, že se tréninková intenzita pohybuje v různých kardiorehabilitačních programech v rozmezí od 25 % 1-RM až do 80 % 1- RM (13). Na pracovišti FN u sv. Anny v Brně jsou aplikovány tréninkové zátěže na úrovni 30 %, 40 %, 50 % a 60 % 1-RM (9). Rovněž počet cviků se v různých programech liší provádí se 4 10 posilovacích cviků. Jednotlivé cviky jsou prováděny v 1 5 sériích po 8 15 opakováních. Mezi jednotlivými sériemi se doporučuje zachovávat 30 60sekundová přestávka. Všechny studie zdůrazňují nutnost správného a pravidelného dýchání při posilovacím cvičením a upozorňují na nutnost vyhnout se zadržování dechu. I během posilování je žádoucí měřit krevní tlak a srdeční frekvenci (měří se na horní končetině v průběhu cvičení dolními končetinami), u rizikových pacientů (zejména s chronickým srdečním selháním) je vhodné i telemetrické sledování EKG. Pokud byla u pacienta reakce krevního tlaku při úvodním handgrip testu nad 180/120 mmhg, doporučuje se neprovádět test 1-RM. Mělo by se začít posilovat s nízkými zátěžemi a za pečlivé kontroly krevního tlaku postupně zátěž zvyšovat.

14 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 14 Fyzioterapie 4. Relaxační fáze (doba trvání: minut) Relaxační fáze by v tréninkové jednotce neměla chybět, protože jejím cílem je návrat cirkulačních poměrů na předtréninkovou úroveň, snížení výskytu arytmií, ischemie myokardu a pozátěžové hypotenze. V relaxační části lze použít strečink, pomalejší chůzi nebo různé relaxační techniky (Schultzův autogenní trénink nebo Jacobsonova svalová relaxace). Dlouhodobějším cílem je také odbourávání úzkostných stavů a dosažení pocitu dobré pohody, zejména při používání speciálních relaxačních technik (15). Celosvětový trend naznačuje, že centra kardiovaskulární rehabilitace by měla být dostupná ve všech větších aglomeracích a měla by být založena na týmové spolupráci kardiologů, zdravotních sester, fyzioterapeutů, dietologů, psychologů (psychiatrů) a sociálních pracovníků. Cílem je poskytovat komplexní péči pomáhající lidem po prodělaném infarktu myokardu změnit svůj životní styl a přijmout zdravý způsob života jako přirozený. Časná posthospitalizační rehabilitace lázeňská léčba Slouží k vytvoření návyků správného životního stylu, eliminaci existujících rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a potlačení stresových psychických vlivů. Lázeňská léčba může navazovat přímo na hospitalizaci, kdy se jedná vlastně o překlad z lůžka na lůžko obvykle v prvním pooperačním týdnu v této souvislosti byl zaveden nový termín časná rehabilitace po operaci srdce nebo infarktu myokardu (10). Nebo lázeňská léčba navazuje až na ambulantní řízený rehabilitační program, popřípadě se s ním prolíná. Náplní lázeňské léčby je řízená pohybová aktivita, balneologická a fyziatrická léčba, dietetická opatření, protikuřácká intervence, psychoterapie a zdravotní výchova. Řízená pohybová aktivita zahrnuje skupinový tělocvik (30 min. minimálně 4x týdně), aerobní trénink na bicyklových ergometrech (30 min. denně), chůzi v terénu s kardiotachometrem (60 min. denně), nordic-walking, rehabilitaci v bazénu včetně plavání (obden střídáno se skupinovým tělocvikem) (10). Do skupin jsou pacienti zařazováni podle výsledku zátěžového testu a v průběhu všech složek řízené pohybové aktivity je monitorována srdeční frekvence, u rizikových pacientů i EKG. Základní balneologickou léčebnou procedurou v kardiologických lázních jsou uhličité koupele, které příznivě ovlivňují srdeční frekvenci, krevní tlak a spotřebu kyslíku myokardem. Kromě toho jsou samozřejmě využívány i další procedury fyzikální terapie s ohledem na kontraindikace u stimulačních a defibrilačních systémů. Podávána je nízkocholesterová racionální strava s omezením živočišných tuků, jednoduchých cukrů a soli. U obézních pacientů je kladen důraz na redukci hmotnosti (správnou výživou, pohybovou aktivitou a edukací). Existuje také možnost současného lázeňského léčení rodinných příslušníků. Velmi důležitou součástí léčebných zařízení jsou poradny pro odvykání kouření, možnost zúčastnit se individuální nebo skupinové psychoterapie a zdravotní výchovy (přednášky o anatomii, fyziologii a patofyziologii

15 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 15 srdce a cév, přednášky o správné výživě, o hlavních rizikových faktorech ICHS apod.). Lázněmi poskytujícími léčbu osobám s kardiovaskulárním onemocněním jsou Teplice nad Bečvou, Poděbrady, Konstantinovy Lázně a Františkovy Lázně. Časná posthospitalizační rehabilitace individuální domácí trénink Individuální domácí trénink je určen pro pacienty, kteří se nemohou nebo nechtějí zúčastnit ambulantního řízeného programu nebo lázeňské léčby. Jako doplněk se individuální domácí trénink také doporučuje pacientům zařazeným do řízeného rehabilitačního programu (ve dnech, kdy nenavštěvují ambulantní zařízení). I zde platí, že před zahájením pohybového programu by měl být proveden zátěžový test a na jeho základě stanoveny bezpečné limity zatížení (tréninková srdeční frekvence a tréninková zátěž). Pacient by pak měl být lékařem a fyzioterapeutem poučen o vhodném druhu, intenzitě a frekvenci zátěže. Základem jsou aktivity vytrvalostního charakteru. Často je doporučována chůze, jízda na kole nebo bicyklovém ergometru. Tyto aktivity však nemusí být zábavné pro každého pacienta; někteří preferují své oblíbené sporty např. plavání, volejbal, fotbal, basketbal, tenis aj. Pohybová aktivita musí člověka bavit; jedině tak se dá předpokládat, že ji bude provozovat pravidelně. Proto není důvod nějakou pohybovou aktivitu zakazovat, spíše v případě potřeby vhodným způsobem upravit individuálně pro konkrétního pacienta na základě jeho funkčního postižení levé komory i dalších orgánových systémů (17). V každém případě se doporučuje provozovat ji rekreační formou a vyvarovat se výkonnostního sportu a jakéhokoliv soutěžení (i na úrovni rekreačního sportu), protože to představuje vyšší emoční zátěž spojenou s rizikem komplikací. Intenzita pohybové aktivity by měla být stanovena ze zátěžového testu (příjem kyslíku na úrovni ANP a tomu odpovídající zátěž ve wattech, srdeční frekvence a hodnota MET určující energetickou náročnost činnosti) (Příloha 3, 4). Jednoduchou a v domácích podmínkách snadno použitelnou metodou ke kontrolování vhodné intenzity zátěže je již výše zmiňovaný test zpívat, mluvit, těžce dýchat (12). Vybranou pohybovou aktivitu se doporučuje provádět minut minimálně 2x týdně, optimálně 3 5x týdně. Pacient by měl být poučen o fyziologické i patologické reakci organismu na zátěž (tj. měl by vědět, kdy trénink přerušit). Při provozování fyzické aktivity je třeba mít na paměti, že vliv počasí se sčítá s ostatními druhy zátěže. Zvláštnosti kardiovaskulární rehabilitace u specifických skupin pacientů 1. Pacienti s dočasnou nebo trvalou kardiostimulací (10) Nelze stanovit jednotné doporučení pohybové aktivity u pacientů s kardiostimulátorem (dále PM) pro velké interindividuální rozdíly v závažnosti a druhu arytmie, ve způsobu stimulace, ve významnosti kardiálního one-

16 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 16 Fyzioterapie mocnění a přidružených chorob. Pohybovou aktivitu by měl doporučovat akontrolovat jen erudovaný personál ve spolupráci s kardiostimulačním centrem, aby funkce PM nebyla ohrožena nevhodnou pohybovou aktivitou. Obecně platí, že až do zhojení kapsy (tj. minimálně prvních dnů po implantaci PM) by se neměly provádět prudké pohyby a maximální flexe či extenze v ramenním kloubu na straně PM. Zhruba 2 3 měsíce by se měly vyloučit činnosti s rázy přes horní končetinu na straně PM (tenis), popř. s rázy celého těla (skoky, doskoky). Tedy po zhojení kapsy (za 10 dní až měsíc) lze provádět habituální a pracovní aktivity podle zvyklostí, zahájit řízený ambulantní rehabilitační program (dynamické posilování jako součást kombinovaného tréninku lze zařadit po 14 dnech dle stavu zhojení kapsy), lze provozovat vhodné rekreační a sportovní aktivity (např. turistiku lze provozovat už za 10 dní po implantaci). Až do konce života by se měly vyloučit tyto činnosti: Extrémní rázy přes horní končetinu (práce se sbíječkou, těžkou sekerou) nebo extrémní rázy celého těla (seskoky z výšky). Nárazy na oblast implantovaného PM a hrudníku vůbec (kontaktní sporty, aktivity s nebezpečím pádů). Extrémní silové či rychlostní zatížení svalstva především trupu a HK. Pobyt a činnosti v prostředí s možným ovlivněním PM elektromagnetickou interferencí (nejvíce zdrojů je v nemocničním prostředí). 2. Pacienti s chronotropní inkompetencí Jde o pacienty s nedostatečným zrychlením srdeční frekvence při námaze. U této skupiny pacientů tedy není srdeční frekvence dostatečným markerem kontroly přiměřenosti pohybové aktivity. V tomto případě je třeba kontrolovat přiměřenost zátěže jinými metodami (test mluvení, Borgova škála, reakce krevního tlaku, celkový stav pacienta atd.). 3. Pacienti s fibrilací síní Vzhledem k nepravidelné srdeční frekvenci při fibrilaci síní, nelze srdeční frekvenci použít jako bezpečného limitu zatížení, a tedy ani jako kontroly přiměřenosti aktuální zátěže. I v tomto případě je třeba kontrolovat přiměřenost zátěže jinými metodami podobně jako u předchozí skupiny. U těchto pacientů je třeba měřit srdeční frekvenci delší dobu (30 60 s), aby se zamezilo špatné interpretaci při kolísání srdeční frekvence. OBDOBÍ STABILIZACE (III. FÁZE) A UDRŽOVACÍ OBDOBÍ (IV. FÁZE) Cílem je pokračovat ve změnách životního stylu; přijmout zdravý životní styl založený na trvalém zanechání kouření, pravidelné fyzické aktivitě, správné výživě a duševní pohodě. Po ukončení II. fáze kardiovaskulární rehabilitace by měl být pacient s tréninkem dostatečně seznámen a měl by si umět tréninkové dávky sám regulovat. Protože dosavadní zkušenosti jednoznačně potvrzují příznivý vývoj výkonnosti osob, které pravidelně trénují, je všem pacientům do-

17 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 17 poručováno pokračovat ve fyzickém tréninku ať už individuálně nebo další organizovanou rehabilitací. Pracoviště, která provozují ambulantní řízené rehabilitační programy u nás i v zahraničí, většinou pořádají tzv. udržovací rehabilitační programy, kterých mají pacienti možnost se účastnit. Složení tréninkové jednotky je obdobné jako v ambulantním řízeném rehabilitačním programu (zahřívací fáze, aerobní fáze, posilování, relaxační fáze). V případě delší časové prodlevy (tj. více než 3 měsíce) od ukončení ambulantního rehabilitačního programu do začátku udržovacího rehabilitačního programu je vhodné provést nový zátěžový test k určení bezpečných limitů zatížení. Je známo, že vysazení pravidelného tréninku vede rychle ke ztrátě tréninkového efektu, proto udržovací trénink by měl být trvalý, měl by se tedy stát součástí životního stylu. Kontrolní a výstupní fyzioterapeutická vyšetření: V nemocniční fázi: Kontrolní fyzioterapeutická vyšetření se provádějí na KJ, jednotce intermediární péče a standardních odděleních nemocnic v pravidelných intervalech dle délky pobytu a stavu nemocného a navazují na výstupní fyzioterapeutické vyšetření. Kontrolní a výstupní vyšetření V posthospitalizační, stabilizační a udržovací fázi: Kontrolní vyšetření se provádějí při pohybových programech v nemocnici, ambulantních zařízeních, lázních a ostatních doléčovacích zařízeních. Zátěžové testy (spiroergometrie, ergometrie) se provádějí dle zvyklostí pracoviště většinou v polovině programu a po ukončení programu. Při kineziologickém rozboru se používají standardní testy přiměřené aktuálnímu stavu pacienta. Terapie se řídí klinickým obrazem, výsledky vyšetření a výsledky vyšetření jiných odborných členů multidisciplinárního týmu, zohledňuje aktuální stav a potřeby nemocného. Fyzioterapeut respektuje hygienické i etické normy. Výstupní fyzioterapeutické vyšetření zhodnotí komplexně stav pacienta po ukončení terapie a srovná zjištěné skutečnosti se stavem před započetím terapie. Specifika a rizika fyzioterapie: Riziko fyzioterapie u stavů po IM je dáno projevy ischemie, mírou postižení funkce levé komory srdeční (systolická nebo diastolická dysfunkce) a funkční kapacitou. Funkční postižení určí echokardiografické vyšetření, které má být provedeno u každého pacienta po IM. Zbytkovou (reziduální ischemii) zjistí zátěžová elektrokardiografie nebo echokardiografie, která je provedena v posledním týdnu hospitalizace nebo po skončení pobytu v nemocnici. Rozdělení pacientů dle rizika uvádí Příloha 2. Specifika a rizika fyzioterapie

18 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 18 Fyzioterapie Nemocní po IM mají farmakologickou terapii, jejíž součástí jsou mimo jiné betablokátory a ACE inhibitory. Obojí mají hemodynamické účinky, které se projevují především snížením krevního tlaku, u betablokátorů též snížením srdeční frekvence v klidu i při zátěži. Je tedy důležité mít na zřeteli, že hodnoty srdeční frekvence a krevního tlaku mohou být během pohybové terapie těmito léky ovlivněny (19). Ivdobě reperfúzních terapií jsou pacienti po IM, byť v podstatně menší míře, ohroženi závažnými kardiovaskulárními komplikacemi. Tyto mohou být ve zvýšené míře provokovány jak psychickou, tak fyzickou aktivitou (obojí způsobuje vyplavení katecholaminů), tedy i fyzioterapií. Proto je nezbytná úzká spolupráce s ošetřujícím lékařem a zvýšená kontrola fyzioterapeutem, zvláště v akutní fázi. C3. Podmínky ukončení procesu péče Proces péče o pacienty po IM není nikdy ukončen, důraz je kladen na sekundární a často i terciární prevenci. Výstupní kritéria pacienta Prognóza Primární prevence Sekundární prevence Výstupní kritéria pacienta: Plná úprava pacientova stavu, zlepšení klinického stavu s neměnným reziduem deficitu, trvalé odmítání spolupráce pacientem. Prognóza pacientů: Je závislá na funkčním postižení srdeční svaloviny na rozsahu postižení koronárních tepen na přítomnosti reziduální ischemie, elektrické nestabilitě myokardu a na celkové toleranci zátěže. Dále prognózu ovlivňuje věk, pohlaví, četnost IM, výskyt DM a hypertenze a dalších onemocnění. Primární prevence je z hlediska fyzioterapie i organizmu člověka nejdůležitější. Nekuřáctví. Udržování přiměřené tělesné hmotnosti (dle BMI či obvodu pasu). Pravidelná a dostatečně intenzivní pohybová aktivita. Správná výživa s nízkým obsahem tuků a volných cukrů. Prevence aktivit pracovních i mimopracovních, které zvyšují negativní emoce a stres. Pravidelné preventivní prohlídky při výskytu ICHS v rodinné anamnéze (kontrola TK, kontrola cholesterolu). Sekundární prevence je důležitá pro prognózu onemocnění a měla by mít trvalý charakter (tedy do konce života). Stop kouření. Kontrola a léčba rizikových onemocnění, jako je DM i hypertenze.

19 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI Fyzioterapie str. 19 Snížení tělesné hmotnosti u obezity, kde BMI je vyšší než Pohybová aktivita správně indikovaná, pravidelně prováděná a kontrolovaná lékařem a fyzioterapeutem. Dietní opatření nízkocholesterolová dieta. Hypolipidemická léčba. Správná famakoterapie po IM. Terciární prevence je vhodná tam, kde současně s IM je i další onemocnění pohybového aparátu s určitým deficitem k udržení míry deficitu. Správná volba facilitačních technik. Rekvalifikace pracovní. Ergoterapie. Výcvik soběstačnosti. Terciární prevence Doporučení další péče je vhodné: Poradny ke stop kuřáctví. Poradny pro snižování hmotnosti (endokrinologie, obezitologie). Psychoterapie (ke snížení stresu). Ošetřovatelská péče a sociální pomoc v případě nesoběstačnosti. Kluby kardiaků. Sociálně-právní poradenství. D. Výsledky kritéria a indikátory kvality péče Tabulka 1: Výsledky kritéria a indikátory kvality péče T Část standardu Kontrolní kritéria Způsob kontroly Podmínky zahájení péče Vstupní fyzioterapeutické vyšetření: Záznam v dokumentaci. indikace lékařem, stav TF, DF, TK, SPO2, arytmie, nemocného, stupeň rizika stenokardie, dyspnoe, kineziologický rozbor.

20 STANDARDY LÉČEBNÝCH POSTUPŮ A KVALITA VE ZDRAVOTNÍ PÉČI str. 20 Fyzioterapie Část standardu Kontrolní kritéria Způsob kontroly Proces dle fáze fyzioterapie: Vlastní proces terapie: Záznam v dokumentaci. I. fáze fyzioterap. Dle fáze fyzioterapie a stavu nemocniční pacienta II. fáze fyzioterap. Postupy dle kineziolog. rozboru posthospitalizační a stupně rizika III. fáze stabilizační Facilitační techniky. IV. fáze udržovací Fyzikální terapie s přihlédnutím k postižení pohybového aparátu. Indikované kompenzační pomůcky při kombinovaném onemocnění s IM na pohybovém systému. Frekvence péče každodenní permanentní. Kontrolní fyzioterapeutické vyšetření dle nutnosti. Průběžné hodnocení zvolených kritérii v průběhu týdne v akutním stadiu. V průběhu měsíce v subakutním stadiu. Podmínky ukončení péče: Výstupní fyzioterapeutické vyšetření Záznam v dokumentaci. stabilizace stavu pacienta, doplněné dle možností testy návrat ke stavu před se závěrem: onemocněním 1. plné úpravy, 2. zlepšením klinického stavu s neměnným reziduem deficitu, 3. doporučením dalšího postupu. E. Odkazy na literaturu 1. Ascherman, M. aj.: Kardiologie 2. díl. Praha: Galén, s Hromádková, J. aj.: Fyzioterapie. Praha: H+H, s Chaloupka, V.: Nemocný po infarktu myokardu/doporučený postup pro praktické lékaře. s Chaloupka, V.: Zátěžové testy v kardiologii. Zátěžová elektrokardiografie. Cor Vasa 2000, 42 (3): Chaloupka, V.: Rehabilitace po infarktu myokardu (II): způsoby zátěže. Kardiol rev 2005, 7 (2): Widimský, P. aj.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu akutního infarktu myokardu (Q typ //s elevacemi ST// s raménkovým blokem). Cor Vasa 2002, 44 (7 8):