TRAUMA A STRES U ROMÙ 6 LET PO POVODNÍCH ROKU 2002 ZKUŠENOSTI Z FOKUSOVÝCH SKUPIN

Transkript

1 TRAUMA A STRES U ROMÙ 6 LET PO POVODNÍCH ROKU 2002 ZKUŠENOSTI Z FOKUSOVÝCH SKUPIN TRAUMA AND STRESS IN ROMANY 6 YEARS AFTER FLOODS IN 2002 EXPERIENCES FROM THE FOCUS GROUPS MAREK PREISS 1, MARIE SOTOLÁØOVÁ 1, MARKÉTA HOLUBOVÁ 1,2 1 Psychiatrické centrum Praha, Centrum neuropsychiatrických studií 2 University of New York in Prague SOUHRN Práce se zamìøuje na zkušenosti ze 2 romských fokusových skupin (N = 12), které byly provedeny v rámci multicentrické mezinárodní studie BeSeCu. Všichni Romové byli bìhem povodnì v roce 2002 vyplaveni a evakuováni. Výpovìdi vyplavených Romù jsme analyzovali spolu s výsledky škály vlivu události (Impact of Event Scale-Revised; IES-R) a porovnávali je s výsledky Èechù (N = 23) a kontrolního souboru (N = 12). Romové i Èeši mìli oproti kontrolním osobám vyšší hodnoty vyhýbavého chování, dotírajících myšlenek, zvýšené podráždìnosti i celkovou škálu IES-R. I po více než 6 letech od povodní je patrný negativní vliv této události na prožívání tìch, kteøí museli dlouhodobì zvládat následky povodní. Romové akcentovali bìhem povodní více determinující vliv prostøedí, více zmiòovali emoce, vztahy v rodinì a negativní vlivy emocí (panikaøení). Podobnì jako Èeši referovali Romové o signálech z pøírody pøed povodní, kvalitním zásahu záchranáøù, významu povodnì jako mimoøádné situace sbližující lidi a stírající etnické rozdíly, popovodòovém návratu k individualizmu, starosti o materiální obnovu obydlí a návratu domù jako celkovì nejhorším zážitku. Klíèová slova: povodnì, traumatický stres, IES-R, posttraumatická stresová porucha, PTSD SUMMARY The study describes the experience of two Romany focus groups (N = 12), conducted as a part of multicentric international study BeSeCu, the participants of which had been flooded and evacuated during the floods in the year Reflections of Romany participants, as well as the results of Impact of Event Scale-Revised (IES-R) were analyzed and compared to the Czech (N = 23) and control group (N = 12). The Romany and Czechs had in comparison with controls higher level of Avoidance, Intrusion and Hyperarousal as well as the total IES-R score. A negative impact of the event of those who had to cope with the flood consequences in the long term is apparent even more than 6 years after the floods. During the floods, the Romany accentuated the determining influence of external factors, they mentioned more often emotions, family relations and negative effect of emotions (panicking). Similarly to the Czech sample, the Romany reported the environmental cues before the floods, quality of rescue workers intervention, signification of the floods as an emergency situation, that brings people together and efface ethnical disparity, after-the-flood return to individualism, and worries regarding material reconditioning and return home as the worst experience ever. Key words: floods, traumatic stress, IES-R, post-traumatic stress disorder, PTSD Preiss M, Sotoláøová M, Holubová M. Trauma a stres u Romù 6 let po povodních roku 2002 zkušenosti z fokusových skupin. Psychiatrie 2011;15(2): Úvod Reakce lidí na pøírodní i èlovìkem zpùsobené katastrofy jsou èastým objektem zájmu psychologù a jiných pomáhajících profesí (napø. Dunal et al., 1985; Honig et al., 1993; Kessler et al., 1995; Powel a Penick, 1983; Stout et al., 1990). Rozsáhlé záplavy v roce 1997 a 2002 se staly pro vìtšinu odborníkù z pomáhajících profesí první zkušeností s následky pøírodního neštìstí na duševní zdraví postižené populace. Povodnì v Èeské republice v roce 2002 mìly na svìdomí 17 lidských životù, postihly 25 okresù a celková materiální škoda dosáhla èástky okolo 100 miliard korun. Evakuováno bylo lidí. Na jejich záchranì se podílelo záchranáøù z 18 zemí bìhem 2000 záchranných akcí (Lidové noviny, 20. srpna 2002). Následkùm obou povodní se vìnovala spíše ojedinìlá odborná sdìlení, jediný systematický výzkum (Èermák a Kohoutek, 2004; Kohoutek a Èermák, 2009) ukázal, že okolo 12 % 64

2 respondentù uvádí pomìrnì závažné psychické symptomy v dùsledku povodní i s odstupem jednoho roku. K tìmto výsledkùm autoøi došli shlukovou analýzou dotazníkových metod na principu IES-R doplnìných o specifické položky týkající se povodní u stovek osob z rùzných èástí ÈR. Entnerová a Bouèek (1997) shrnují, že øada lidí je i po odeznìní akutního stresoru vyvolaného bezprostøední živelnou katastrofou nadále vystavena stresujícímu pùsobení pøetrvávajících nenormálních podmínek. K tomu se pøidružuje sekundární viktimizace obìtí záplav jednáním s pojišśovnami a jinými institucemi. Tito autoøi také zdùrazòují pomoc spoleènosti pøi odstraòování dùsledkù záplav jako zpùsob prevence duševních poruch. Kuèerová (1999) zjistila, že poèet ošetøených pacientù byl ve sledovaném období po záplavách v roce 1997 nejmenší oproti jiným letùm, stejnì jako poèet sebevražd. U tøetiny zkoumaných psychiatrických pacientù zjistila zhoršení zdravotního stavu, z toho 5 % bylo hospitalizováno, další tøetina povodnì hluboce prožívala a tøetina k nim byla lhostejná. Autorka nezaznamenala pacienty s akutní stresovou poruchou nebo posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD) a vysvìtluje nález jako reakci na psychické trauma, což dokládá citacemi o snížení sebevražd v dobì válek a živelných katastrof, jako by i pøi rùzných osobních potížích èlovìk nepociśoval dùvod nièit své vlastní já, když jiní jedinci lidské populace byli ohroženi na životech, nebo dokonce zahynuli. Úvahy nad psychickými dopady povodní jsou zmínìny také v dalších domácích pracích (Preiss, 1997a,b; Vizinová a Preiss, 1999; Vinaø, 2002). Zkoumán je také stres pracovníkù záchranných služeb v Èeské republice (Šeblová, Kebza a Vignerová, 2007) èi posttraumatický rozvoj (Mareš, 2008 a 2009). Cílem naší pøedchozí studie (Preiss et al., 2004) bylo sledovat frekvenci posttraumatických stresových reakcí a traumatického stresu 8 mìsícù po povodních v Praze v roce Experimentální soubor (N = 71) tvoøili lidé z pražského Karlína, kteøí byli pøímo postiženi povodnìmi v roce Srovnávací soubor (N = 67) se skládal z povodní nepostižených dobrovolníkù a odpovídal experimentálnímu souboru pohlavím, vìkem a místem bydlištì. Rozdíly mezi experimentálním a srovnávacím souborem byly nevýznamné v diagnóze PTSD, ale experimentální soubor dosahoval oproti srovnávacímu souboru statisticky významnì (p < 0,001) vyšší hodnoty ve všech parametrech traumatického stresu (škála vlivu události, IES-R). Vyšší míra traumatického stresu mìøená IES-R je, podle závìrù tohoto výzkumu, u osob postižených povodnìmi varující a ukazuje na možnost dlouhodobého pøetrvávání negativních psychických dopadù povodní, i když incidence posttraumatických stresových poruch spojených s povodnìmi je nízká. Projekt BeSeCu (Behaviour, Security, Culture), jehož je tato studie souèástí, zkoumá mezikulturní a etnické rozdíly lidského chování pøi mimoøádných událostech za úèelem lépe pøizpùsobit komunikaci, instrukce a postupy pøi zajišśování ochrany obyvatel. Cílem projektu je zjistit, v èem spoèívají podobnosti a rozdíly mezi jednotlivými kulturními a etnickými skupinami v reakci na mimoøádné události, jako jsou povodnì, bytové požáry, zemìtøesení, teroristické útoky, velké dopravní nehody apod. Dalším cílem je vyvinout nástroje na mìøení reakcí lidí pøi evakuaci a pøi mimoøádných situacích obecnì. V nìkolika evropských zemích (Nìmecko, Velká Británie, Turecko, Švédsko, Španìlsko, Polsko a Èeská republika) se provádí fokusové skupiny s obìśmi vybraných typù mimoøádných událostí u vìtšinové populace i etnických menšin. Zkušeností s fokusovými skupinami v ÈR bylo využito v této studii. Cílem souèasné studie bylo, na základì døívìjších zkušeností s karlínskou populací po povodních v roce 2002 (Preiss et al., 2004), zjistit souèasnou míru traumatického stresu v souvislosti s povodnìmi v roce 2002 u etnické menšiny Romù, vyplavených a evakuovaných bìhem povodní v souèasnosti, s více než 6letým odstupem, v roce Soubory Ve studii jsme pracovali se 3 soubory: 1. Soubor karlínských Romù (N = 12), jejichž výpovìdi jsme získali ve 2 fokusových skupinách projektu BeSeCu. Moderátory tìchto skupin byli autoøi èlánku (MP, MH). Romy jsme pro tuto studii definovali jako osoby hlásící se v dotazníkovém šetøení k romskému etniku, mluvící a rozumìjící èesky. 2. Soubor Èechù (N = 23), kteøí byli vyplaveni bìhem povodní v roce 2002 v Praze a na venkovì, jejichž výpovìdi jsme získali ve 4 fokusových skupinách projektu BeSeCu. Moderátory tìchto skupin byli autoøi èlánku (MP, MH, MS). Soubor jsme využili pro porovnání s Romy, v této práci (vzhledem k obsáhlosti výpovìdí) však citujeme pouze výpovìdi Romù. 3. Kontrolní soubor osob (N = 12), které nebyly vyplaveny bìhem povodní 2002, ale které v té doby žily v ÈR a povodnì znaly pøevážnì z médií. Kontrolní osoby byly požádány pouze o vyplnìní škály vlivu událostí (IES-R) se zamìøením na aktuální prožívání vzhledem k povodním v roce Soubor obsahoval pouze Èechy, ne Romy. Demografické údaje všech tøí skupin obsahuje tab. 1. Metodika Pùvodní práce Návštìva domácností Romù byla domluvena pøedem pomocí kontaktních osob z romských obèanských sdružení. Po pøedstavení projektu vyplnily všechny zkoumané osoby informovaný souhlas. Záznam celé skupiny byl nahrán na videokameru a poté pøepsán a pøeložen do anglického jazyka. Design studie byl schválen Etickou komisí Psychiatrického centra Praha. Jako základní zdroj dat sloužily zkušenosti z fokusových skupin. Kromì samotného rozhovoru se skupinou a pozorování bìhem fokusové skupiny jsme procházeli videozáznamy a pøepisy rozhovorù. Analýza probíhala pøi opakovaném ètení pøepisù a jejich rozboru pøi diskuzích mezi autory. V prùbìhu rozhovoru jsme kladli otázky podle metodiky vyvinuté v rámci projektu BeSeCu zamìøené na prostøedí, kde se povodeò odehrála, rozpoznání mimoøádné události, reakce na povodeò, prùbìh evakuace, zásah profesionálù, komunikaci bìhem události, emoce a vnímání nebezpeèí a reflexi povodní. Otázky byly otevøené i uzavøené. Úèastníkùm fokusových skupin byl umožnìn dostateèný èas k odpovìdím. Obì fokusové skupiny se uskuteènily v domácím prostøedí úèastníkù, obì byly moderovány autory tohoto èlánku (MP, MH). Všem úèastníkùm výzkumu byla vyplacena odmìna 500 Kè za úèast ve fokusové skupinì a vyplnìní dotazníkových metod. V èásti Výsledky uvádíme nìkteré z výpovìdí doslovnì, oddìlené nìkolika teèkami. Pokud se odvoláváme na Èechy, jsou myšleni úèastníci fokusových skupin, které se skládaly z vìtšinového obyvatelstva ÈR (blíže viz popis souboru). Fokusové skupiny i sbìr dat od kontrolního souboru byly provedeny v období prosinec 2008 duben

3 Tabulka 1: Demografické údaje Romù, Èechù a kontrolního souboru Fokusová skupina Češi Romové Kontrolní soubor Počet N = 23 N = 12 N = 12 Počet fokusových skupin 4 2 0, pouze individuální vyplnění IES-R Věk M = 57,4; SD = 11,7; rozpětí M = 41,2; SD = 11,8 rozpětí M = 41,2; SD = 7,0 rozpětí Pohlaví 13 mužů, 10 žen 3 muži, 9 žen 5 mužů, 7 žen Vzdělání Základní = 4, Střední = 13 VŠ = 5 Jiné = 1 Základní = 6 Střední = 6 VŠ = 0 Jiné = 0 Základní = 0 Střední = 5 VŠ = 7 Jiné = 0 Po ukonèení fokusové skupiny v trvání 1 1,5 hodiny jsme mj. administrovali škálu vlivu události (Impact of Event Scale Revised; Weiss a Marmar, 1977). Další dotazníkové metody, použité v projektu, jsou souèástí metodiky BeSeCu a budou využity v jiných sdìleních. Škála IES-R je 22položkový nástroj zachycující míru vlivu události na tøech subškálách dotírající vzpomínky (Intrusion), vyhýbavé chování (Avoidance) a zvýšenou podráždìnost (Hyperarousal) podle DSM-IV. Smyslem škály je mìøit traumatickou symptomatologii v minulosti prožité události vzhledem k souèasnému prožívání a chování (bìhem posledních 7 dnù). První dvì subškály jsou totožné s originální škálou vlivu událostí (Impact of Event Scale; Horowitz et al., 1979). Shapiro (1996) navrhla hodnocení celkového skóru v IES-R 0-8 jako subklinické, 9 25 jako mírné, jako støední, 44 a více jako tìžké projevy PTSD a hodnotu 26 jako již klinicky signifikantní reakci. Škála patøí mezi nejèastìji užívané nástroje na mìøení traumatického stresu (Creamer at al., 2003). IES-R má vysokou vnitøní konzistenci (0,79 0,90). Test-retestové koeficienty kolísají od 0,57 do 0,94. Metoda není zamìøena na pøímou tvorbu diagnózy vzhledem k DSM-IV. Je ale považována za mìøítko základních korových konstruktù PTSD dotírajících vzpomínek, vyhýbavého chování a zvýšené podráždìnosti. Ve výzkumu jsme metodu použili v souladu s instrukcí k zachycení chování a prožívání bìhem posledních sedmi dnù vzhledem k povodním v roce Pøíklady položek škály vlivu události (Impact of Event Scale Revised; Weiss a Marmar, 1977). Proband hodnotí každou položku na škále 0 (vùbec ne) až 4 (velmi silnì) za posledních 7 dní. Dotírající vzpomínky (Intrusion) S každou vzpomínkou se mi vrací pocity, které jsem tehdy měl/a. Vyhýbavé chování (Avoidance) Snažím se na to nemyslet. Zvýšená podrážděnost (Hyperarousal) Vzpomínky na tuto událost ve mně vyvolávají fyzické reakce jako pocení, potíže s dýcháním, nevolnost nebo bušení srdce. Statistické zpracování Pro porovnání demografických promìnných a pro porovnání tøí souborù ve škále vlivu událostí jsme použili vzhledem k malé velikosti souboru pouze deskriptivní statistiku. Výsledky 1. Zkušenosti z fokusových skupin Všichni Romové bydleli pøed povodní v roce 2002 v Karlínì a prožili evakuaci na rùzná místa, vìtšina do pražských Ïáblic a poté na strahovské koleje, kde nìkteøí bydleli nìkolik mìsícù, nejdéle do listopadu (povodeò byla v srpnu 2002). Jedna skupina Romù v Karlínì zùstala i po povodních v opravených domech, druhá získala magistrátní byty na sídlišti Èerný Most. V prvním kontaktu byly romské skupiny pøátelské, otevøené, vøelé. Informace z fokusových skupin jsme rozdìlili do 6 témat. Nápadnosti pøed povodnìmi Obì romské skupiny referovaly (podobnì jako Èeši) o známkách neobvyklostí pøed vypuknutím povodnì, i když si je vìtšinou uvìdomily až s odstupem ( krysy chodily venku ona už byla tma, všude lítaly krysy, pøetékaly kanály koèky mòoukaly já tam mìla krysy, takovýhle krysy psi štìkali, byly neklidný ty zvíøata pes celý den štìkal od rána ten pes to asi cejtil bába nebožka se modlila, pojïte ke mnì ještì než ta povodeò zaèala v Karlínì nebyl ani jeden holub bylo tam ticho ). Oèekávání povodnì Tìsnì pøed povodní byla oèekávání nìkdy nereálná ( oèekávala jsem stoletou vodu, ale tak, že pøijde obrovská vlna já se nebála, že jsem v prvním patøe nikdy jsem to za tìch 60 let nezažila ) a nìkteøí nevìnovali povodni zpoèátku pøílišnou pozornost ( že bych to v televizi sledovala, to ne mimoøádný vysílání, že se voda vylila z bøehù v noci jsem nadávala, proè houkají ). Odhad rychlého návratu domù se také ukázal jako nereálný ( každej se bál mysleli jsme, že se vrátíme za pár dní, netušili jsme, že to bude trvat tak dlouho ). Pozdìji se zvýšila sledovanost medií ( pak jsme mìli televizi na stromì, všichni to povinnì sledovali, nikdo nesmìl mluvit, ani dìti vojáci se bavili se všema lidma chovali se vstøícnì ). Evakuace a chování druhých lidí Evakuace byla rychlá a samotný pøesun do Ïáblic trval asi 20 minut. Evakuovaly se celé domy ( my máme 26 partají, všechny odešly pøímo veprostøed køižovatky byl tank a auta ). Romové vìnovali (oproti Èechùm) vìtší pozornost potøebám blízkých a dalších osob ( moje sestra z toho byla vyšokovaná moje sestra dostala záchvat zuøivosti vzteku, když jsem ji vidìla, také já dostala záchvat smíchu babièka nemocná nevìøila, že je tam voda jedna hluchá paní, ostatní 66

4 ji pomáhají bála jsem se o vnouèata ) a více zmiòovali komunikaci v rámci rodin ( sestra volala, jde voda ). Zdálo se, že Romové ve srovnání s Èechy více zdùrazòovali determinující vliv vnìjších èinitelù než svoji vùli ( byla jsem doma, pak pøišli policajti od rána tam byli policajti a vojáci, tak jsme vidìli že mají ty autobusy, kam mají lidi sejít já èekala, že to tøeba nebude tak hrozný všude venku byli policajti, vojáci pak nás evakuovali na Strahov oni už nechtìli ani pouštìt auta ). Projevy emocí Výraznì, oproti Èechùm, Romové popisovali a zdùrazòovali emoce ( bála jsem se, køièela jsem, mìla jsem tam dìti tøi øíkali mi, ty seš praštìná, co to vyvádíš hlavní emoce byla, že jsme si vzali co jsme mohli ). Romové zdùrazòovali pomoc blízkým osobám ( musela jsem maminku odvést do patra ona dostala šok, musela jsem ji uklidòovat dávala jsem jí na uklidnìní prášky ). Zaznamenali jsme i vlastní reflexi vìtší emocionality Romù ( Romové víc dávali najevo strach, chtìli se z toho vymluvit, vybreèet pøece jen my Romové jsme víc dávali najevo svoje pocity Romové ze sebe všechno ven, my jsme takoví Rom všechno víc prožívá, umí to líp vyjádøit pocitama, radost i smutek ). Povodeò jako mimoøádná událost sbližující lidi byla zaznamenána Romy, ale i Èechy ( žádné kulturní bariéry aby nám øekli, ty jsi cigánka, to ne všichni byli na jedný lodi tam nebyl rozdíl ty jsi Èech a ty cigán dneska se chovaj úplnì jinak dnes øíkaj zniète cigány nemùžou dávat všechny do jednoho pytle hezky se chovali lidi tady bydlíme 60 let hroznì pomáhali na tom Strahovì paní doktorka nám pomáhala hroznì hezky se k nám na tom Strahovì chovali byli hroznì hodný ). Podobnì událost vnímali i Èeši. Romové také, v kontrastu s Èechy, zmiòovali panikaøení bìhem povodní ( panikaøili lidi hroznì, hlavnì starší lidi jedna paní zešedivìla a trhala si vlasy, musela dostat prášky naše maminky panikaøily, všechny jsme panikaøily chtìla mì škrtit, mlátila mì byla v šoku, tak zaèala škrtit maminku musely jsme s babièkou chodit ven a ukazovat jí, že je tam opravdu voda ). Objevily se i reminiscence k reálným historickým zkušenostem ( babièka se bála, že ji strèej do koncentráku ). Chování zasahujících složek Záchranáøi (vojáci, policie, hasièi a dobrovolníci) byli Romy (ale i Èechy) líèeni pouze pozitivnì ( policajti byli slušní všichni byli pøíjemní bìhem povodní si každém s každým pomáhal ). Romové si všimli obèasného negativního nastavení vìtšinové populace k jejich etniku ( nìkterý lidi øíkali, že tam cigáni v Karlínì vykrádaj švára jim øekl, co to vyprávíš pak se ta paní omlouvala ). Po povodních se situace zmìnila ( po povodních si každej hrabal na svém píseèku ty starý lidi zemøeli na zápal plic ) a semknutí bìhem krize se rozpadlo ( nìkterý lidi odešli od rodin po povodních ). Romové si všimli zdravotních dùsledkù, které povodním pøikládali ( maminka maminky po povodních zemøely v jeden den, byly to sestry v Bohnicích se zhroutila ona tedy mìla tu demenci v kvìtnu zemøely ). Romové i Èeši shodnì vnímali jako nejvìtší nedostatek organizaci pøed povodní ( co mohlo zlepšit kdyby postavili bariéry u vody ), Èeši více zdùrazòovali selhání politikù, Romové byli v pøikládání viny ménì konkrétní. Návrat domù Jak Èeši, tak Romové zdùrazòovali jako nejhorší zážitek návrat domù ( nejhorším zážitkem návrat domù... když jsem se vrátila a vidìla to to bylo jak po válce to jsem plakala, lidi breèeli vyvìšovali papíry, do kterých barákù pouštìj do listopadu jsme byli na Strahovì ty obchody lednice byly pøevrácený, co tam bylo bláta, mušek, nábytku, smradu, mžitky much ty vojáci dìlali moc, pomoc jste mìla chodili i dobrovolníci ze Strahova to bahno jsme všechno vyklidili všecko jsme si to udìlali sami my jsme dva mìsíce prali celý to všechno bylo potøeba zrenovovat baráky spadly a zùstaly jen sutì ). 2. Výsledky škály vlivu události (graf 1) Soubory jsou demograficky odlišné. Soubor Romù je vìkovì mladší než soubor Èechù. Soubor Èechù i kontrolní soubor je také oproti Romùm vzdìlanìjší. Ve škále vlivu událostí (IES-R) mìli Romové medián 16,5 (spodní kvartil 12, horní kvartil 24, rozpìtí 12, minimum 8, maximum 24), Èeši medián 11 (spodní kvartil 5, horní kvartil 19, rozpìtí 14, minimum 0, maximum 42), kontrolní osoby medián 0 (spodní kvartil 0, horní kvartil 3, rozpìtí 3, minimum 8, maximum 4). V celkové škále IES-R tak mají Romové i Èeši výraznì vyšší skóry oproti kontrolním osobám, podobnì jako v subškálách (dotírající vzpomínky, vyhýbavé chování a zvýšená podráždìnost). Rozložení úrovní rizika pro všechny tøi soubory podle Shapiro (1996) je uvedeno v grafu 2. Škála vlivu události Graf 1: Výsledky 3 souborù (Èechù, Romù a kontrolního souboru) ve škále vlivu události (Impact of Event Scale-Revised; 1 = Èeši; 2 = Romové; 3 = kontrolní soubor) Diskuze Pùvodní práce Jak je patrné z výsledkù škály vlivu události (IES-R), Romové i Èeši mají oproti kontrolním osobám ve všech subškálách IES-R nejvyšší hodnoty vyhýbavého chování (Avoidance), dotírajících vzpomínek (Intrusion), zvýšené podráždìnosti (Hyperarousal) i celkovou škálu IES-R. To mùže ukazovat na zdùrazòování emocí u Romù, sebereflexi vìtší emocionality Romù ve fokusových skupinách. Markantní jsou také rozdíly oproti kontrolním osobám které nereferují o vlivu povodní na prožívání a chování v posledním týdnu prakticky vùbec 67

5 % Graf 2: Pásma rizika skóru IES-R pro rozvoj posttraumatické stresové poruchy (PTSD) podle Shapiro (1996) a % podíl souboru Èechù, Romù a kontrolních osob (graf 1) a hodnotami IES-R Èechù i Romù. Je zøejmé, že povodnì mají, i po více než 6 letech, stále astenizující a senzitizující vliv na prožívání tìch, kteøí byli vyplaveni, evakuováni a museli dlouhodobì zvládat následky povodní. Je možné, že vzpomínky na osobnì prožité povodnì jsou spouštìèem fyziologické a psychologické reakce, která je reflektována vysokým skórem v IES-R. Na druhou stranu je otázka, jaké hodnoty v IES-R bychom zjistili, pokud by vyplnìní škály probíhalo pøed fokusovou skupinou a ne po ní. Navíc kontrolní osoby nebyly vùbec vystaveny rozhovoru o prožívání povodní. Zadávání IES-R po fokusové skupinì bylo vedeno praktickými dùvody nejprve získat dùvìru pokusných osob a teprve poté žádat vyplnìní dotazníkové metody. Samotný akt vzpomínání na povodnì mohl ovlivnit výpovìï v IES-R smìrem k vyšším výsledkùm. Na druhé stranì byla administrace IES-R po fokusové skupinì provedena u Èechù i Romù, tudíž pøípadné zkreslení by pravdìpodobnì probíhalo stejným smìrem (nejspíše navýšením dotazníkových skórù). Manipulace se zaøazením škály pøed èi po fokusové skupinì by mohla být pøínosným experimentem pro zjištìní situaèních vlivù na výpovìï o traumatickém stresu. Nìkteøí autoøi (Honig et al., 1999) se domnívají, že v dlouhodobé perspektivì od povodní nejsou PTSD èi známky PTSD èasté, spíše jde o charakterové zmìny v dùsledku vyrovnávání se s mimoøádnou zátìží. Podle této studie se 72 % symptomù, zjištìných ve strukturovaném rozhovoru zamìøeném na PTSD (SCID, Structured Clinical Interview with DSM Disorders), projevilo spontánnì také v semistrukturovaném psychodynamickém rozhovoru nezamìøeném primárnì na dokumentaci známek PTSD (podobném situaci v našich fokusových skupinách). Autoøi výsledek interpretují jako potvrzení kvality této metody pro zjišśování známek PTSD. Na druhou stranu, 2/3 zkoumaných osob projevily známky PTSD v semistrukturovaném psychodynamickém rozhovoru a ne ve SCID. Ukazuje se tedy, že standardní, strukturované rozhovory typu SCID nemusí být dostateènì validní. Oproti výsledkùm dotazníkových metod oznaèují zkušenosti z fokusových skupin povodeò jako souèást životních peripetií a nesnází, jako výzvu k mobilizaci schopností vyrovnávat se, adaptovat se a èelit krizi. Oproti Èechùm akcentovali Romové více determinující vliv prostøedí (zøejmì blízký externímu locus of control), více zmiòovali emoce, vztahy v rodinì a negativní vlivy emocí (panikaøení). Podobnì jako Èeši referovali o signálech z pøírody pøed povodní, kvalitní práci záchranáøù, významu povodnì jako mimoøádné situace, která sbližuje obyvatele a na chvíli stírá etnické rozdíly, popovodòovém návratu k individualizmu, starosti o materiální obnovu obydlí a zejména o návratu do ponièených domù jako celkovì nejhorším zážitku. Podobností mezi Romy a Èechy bylo ve fokusových skupinách více než rozdílností. Naše pøijetí romskými úèastníky i prùbìh fokusových skupin pøedèil pøijetí vìtšinovým obyvatelstvem. Obavy z nepøijetí zùstaly jednoznaènì nenaplnìny. Úroveò kontaktu byla v pøíkrém rozporu s jakýmikoliv rozšíøenými negativními stereotypy. Výsledky této práce lze èásteènì porovnat s dotazníkovým retrospektivním šetøením u 492 domácností, provádìným v øadì obcí ÈR rok po povodních (Èermák a Kohoutek, 2004). Romové z fokusových skupin, podobnì jako vìtšinová populace ve studii Èermáka a Kohoutka (2004), uvádìli chybìjící informace pøed pøíchodem povodnì; stavební práce èi sanace jsou také uvádìny jako typická èinnost po návratu po povodních. Podle tohoto výzkumu (Èermák a Kohoutek, 2004) rok po povodních více než tøetina respondentù žádnou potøebu jakékoliv pomoci neuvádìla, další tøetina uvádìla nedostatek financí. V námi provedených fokusových skupinách nebyla potøeba materiální pomoci zmínìna spontánnì vùbec. Vliv na výsledky studie mohlo mít odlišné socioekonomické zázemí vìtšina Romù žila ve státních bytech, nemusela považovat bydlištì za svùj majetek a mohla tak mít jiný vztah napø. k potøebì obnovy bydlištì. Socioekonomické zázemí tak mùže ovlivòovat prožívání významu teritoria v psychologickém a materiálním smyslu. 1 1 Dìkujeme anonymnímu recenzentovi za upozornìní na vliv a interpretaci významu socioekonomického zázemí na výsledky studie a za mnoho dalších podnìtù ke zlepšení stavu rukopisu. 68

6 V souladu s nálezy Èermáka a Kohoutka (2004) je možné uvést, že po opadnutí vody nebo po návratu oznaèila vìtšina respondentù za vùbec nejnároènìjší fázi v celém prùbìhu povodòových událostí. To odpovídá pøevažujícímu charakteru záplav pro vìtšinu zasažených lidí neznamenaly ani tak pøímé fyzické ohrožení, jako spíše narušení èi v horším pøípadì úplnou destrukci jejich zázemí v materiálním i psychologickém smyslu. Pohled na znièený domov, obec, uvìdomìní si nutnosti obnovovat pøi pøetrvávajícím pocitu bezmoci a èasto s minimální pøedstavou, jak tuto obnovu provést, se tak stává relativnì nejtraumatiètìjším zážitkem. Zaèátek fáze obnovy pøedstavuje pro pøevážnou èást zasažených nejvíce zátìžový moment. Èermák a Kohoutek (2004) zmiòují, že se ve výpovìdích respondentù z øad zasažených objevila zmínka o pøítomnosti profesionální psychologické pomoci po návratu domù pouze ve 2 % souboru. Podobné zkušenosti máme i my Romové spontánnì nemluvili o psychologické èi jiné péèi po ukonèení evakuace, zmínìna však bìhem jedné z fokusových skupin byla hospitalizace jedné osoby blízké v PL Bohnice (dementní babièky hospitalizované pod traumatickým vlivem povodní). Popisy období po povodních pùsobily dojmem pøijetí události a vyrovnání se s ní. V tomto ohledu mohou pøedstavy o plošné medikaci po povodních pùsobit neadekvátnì (Vinaø, 2002). Nìkteré údaje z šetøení Èermáka a Kohoutka (2004) odpovídají našim zjištìním ménì. Napø. tito autoøi referují o tom, že zapouzdøené konflikty z minulosti se v rodinì a komunitì vyostøují, v nìkterých rodinách a komunitách se naopak otevøené, právì probíhající konflikty pravdìpodobnì nevýznamné èi krátce trvající odkládají, mizí èi se jejich intenzita zmíròuje a posiluje se sounáležitost a blízkost. Romové z fokusových skupin líèili emotivní reakce a reflektovali svoji emocionalitu, konflikty v rámci rodiny èi s jinými osobami zmiòovány nebyly. O vyostøování zapouzdøených konfliktù hovoøili respondenti pouze sporadicky, ve významnìjším rozsahu se neobjevovala ani tendence nacházet obìtního beránka. Zajímavé a relevantní mùže být využití shlukové analýzy (Èermák a Kohoutek, 2004). Pomocí této metody autoøi identifikovali 7 subsouborù obìtí povodní na základì sebeposouzení prožitkù z povodní (obìti jsou vyrovnané navzdory intenzivním zážitkùm; obìti jsou stále rozrušené, i když zažily pomìrnì klidný prùbìh povodní; obìti jsou navzdory intenzivní zátìži vyrovnané; obìti s aktivními projevy; obìti, u nichž je vliv povodní na psychický stav znaèný; obìti bez výraznìjších psychických následkù; obìti s nejvìtšími psychickými následky). Spíše než pouhé urèení, zda je posttraumatická stresová poruch pøítomna èi není, je zøejmì vhodnìjší tímto zpùsobem popsat rùzné styly zvládání a vyrovnávání se s mimoøádnou a pro nìkteré úèastníky traumatickou událostí. Názvy shlukù použité tìmito autory byly ale v aktuálním vydání studie (Kohoutek a Èermák, 2009) revidovány. Z klinického hlediska je riziko rozvoje posttraumatické stresové poruchy možné posoudit na základì našich výsledkù jen velmi tentativnì. I když jsme zjistili, že je možno soubor Èechù i Romù hodnotit jako v mírném riziku pro rozvoj PTSD, a i když se soubor Romù blíží hranici støedního rizika, není zapotøebí hodnotám IES-R pøikládat klinický význam, již jen pro absenci populaèních norem v ÈR. Romové se jen nesnadno pohybovali na poli standardních dotazníkových metod. Položky bylo v podmínkách terénního výzkumu zapotøebí komentovat a vysvìtlovat a je tedy možné, že dotazníková data neodpovídají opravdovému stupni prožívání povodní s více než šestiletým odstupem. Pùvodní práce Další otázkou je vliv souèasného psychického, sociálního a materiálního stavu Èechù, Romù a kontrolních osob na výsledky šetøení. O tìchto promìnných máme jen povšechnou informaci, pøestože mohou být intervenující promìnnou ovlivòující výsledky. Romové i kontrolní soubor jsou v prùmìru mladší než Èeši a také ménì vzdìlaní mezi Romy nebyla ani jedna osoba s vysokoškolským vzdìláním. Je pravdìpodobné, že materiální úroveò Romù je oproti vìtšinové populaci horší. Nemùžeme vylouèit, že tyto faktory, stejnì jako diskriminace vìtšinovou spoleèností, mohou ovlivòovat hodnoty v IES-R. V této studii jsme se zamìøili na souèasnou míru traumatického stresu v souvislosti s povodnìmi v roce 2002 u etnické menšiny Romù, vyplavených a evakuovaných bìhem povodní v souèasnosti, s více než 6letým odstupem v roce 2009, které srovnáváme s Èechy a kontrolním souborem osob, které vyplaveny nebyly. Našim hlavním zjištìním je výraznì vyšší souèasná subjektivní hladina traumatického stresu u Romù i Èechù oproti kontrolním osobám vzhledem k 6 let staré události. Romové i Èeši shodnì referovali o subjektivních dotírajících vzpomínkách, vyhýbavém chování i zvýšené podráždìnosti, které ovlivòuje jejich prožívání, ale také o pozitivních prožitcích spojených se vzpomínkami na pomoc a solidaritu pøi povodních. Za limity studie považujeme: 1. Nenáhodný výbìr probandi byli získáváni rùznorodì, pøes kontakty z romských obèanských sdružení. Pravdìpodobnì tvoøí v rámci romské komunity spíše lépe adaptovanou populaci vùèi majoritní spoleènosti. 2. Škála IES-R nebyla v ÈR standardizována. 3. Kontrolní skupina se skládala pouze z Èechù. 4. Romové mìli s vyplòováním dotazníku potíže a bez osobní pomoci s vyplòováním by výsledky zøejmì nebyly validní. Výpovìdi a projevy Romù byly emotivnìjší, což mohlo mít vliv na odpovìdi v dotazníku. 5. Fokusová skupina mùže pùsobit sugestivnì na oživení vzpomínek, které se týkají traumatické události tomuto vlivu nebyla vystavena kontrolní skupina, což mùže zkreslovat výsledky. 6. Jednotlivé soubory se lišily, i když ne vždy statisticky významnì, v dalších parametrech (Romové mìli nižší vzdìlání, proporènì vyšší poèet žen, nižší prùmìrný vìk). Soubor Èechù byl starší než oba další soubory. 7. Zkušenosti z rozhovorù, uvádìné ve druhé èásti výsledkù, jsou nesystematicky zpracované, podléhající subjektivnímu vnímání výzkumníkù. 8. Poèty zkoumaných osob jsou malé. V rámci projektu Be- SeCu však jsou cílové soubory podstatnì vyšší a umožní srovnávání mezi zemìmi i vzhledem k vìtšinovým populacím. 9. K ekologické validitì výsledkù pozorování pøispívá až dlouhodobý charakter otevøeného terénního pozorování, který výzkumníkovi umožòuje, aby se ponoøil do zpùsobu myšlení a jednání pozorované komunity (Plichtová, 2002). Fokusová skupina je sice intenzivní, ale do znaèné míry málo pøirozenou a krátkodobou zkušeností. Dedikace Projekt BeSeCu (smlouva è ) je podpoøen 7. rámcovým programem Evropské unie. Na projektu spolupracují tato centra: University Medical Centre Hamburg-Eppendorf, Department of Medical Psychology, Germany (koordinátor projektu); University of Greenwich, FSEG, UK; Institute of Public Security of Catalunya, 69

7 Spain; Hamburg Fire and Emergency Service Academy, Germany; Man-Technology-Organisation, Sweden; Prague Psychiatric Centre, Czech Republic; Association of Emergency Ambulance Physicians, Turkey a Faculty of Fire Safety Engineering, The Main School of Fire Service, Poland. doc. PhDr. Marek Preiss, PhD. Psychiatrické centrum Praha Ústavní Praha 8-Bohnice preiss@pcp.lf3.cuni.cz Do redakce došlo: K tisku pøijato: Honig RG, Grace MC, Lindy JD, Newman CJ, Titchener JL. Assessing Long-term Effects of Trauma: Diagnosing Symptoms of Avoidance and Numbing. American Journal of Psychiatry 1999;156: Horowitz M., Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: A Measure of Subjective Stress. Psychosomatic Medicine 1979;41: Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity study. Archives of General Psychiatry 1995;152: Kuèerová H. Reakce pacientù psychiatrické ambulance na povodnì v roce Èeskoslovenská psychiatrie 1999;95: Mareš J. Posttraumatický rozvoj: nové pohledy, nové teorie a modely. Èeskoslovenská psychologie 2008; 52: Mareš J. Posttraumatický rozvoj: výzkum, diagnostika, intervence. Èeskoslovenská psychologie 2009; 53: Plichtová J. Metódy sociálnej psychológie zblízka. Kvalitatívne a kvantitatívne skúmanie sociálnych reprezentácií. Bratislava, 2002, Média. Powel BJ, Penick EC. Psychological Distress Following a Natural Disaster: A One Year Follow-up of 98 Flood Victims. Journal of Community and Psychology 1983; 11: LITERATURA Creamer M, Bell R, Filla S. Psychometric Properties of the Impact of Event Scale-Revised. Behaviour Research and Therapy 2003;41: Èermák I, Kohoutek T (eds). Odpovìï Charity na povodnì 2002: pøimìøenost a úèinnost poskytované psychosociální pomoci. Výzkumná zpráva. Psychologický ústav AV ÈR, 2004, Brno. Kohoutek T, Èermák I. Psychologie katastrofické události. Praha, Academia, Dunal C, Gaviria M, Flaherty J, Birz S. Perceived Disruption and Psychological Distress among Flood Victims. Journal of Operational Psychiatry 1985;16:9-16. Entnerová P, Bouèek J. Psychické reakce na závažný stres - záplavy. Psychiatrie 1997;1: Honig RG, Grace MC, Lindy JD, Newman CJ, Titchener JL. Portraits of Survival. A Twenty-year Follow-up Study of the Children of Buffalo Creek. The Psychoanalytic Study of the Child 1993; 8: Preiss M. Pouèili jsme se z povodní 1997? Psychiatrie 1997a;2: Preiss M. Traumata moderních spoleèností. Èeskoslovenská psychologie 1997b;2: Preiss M, Mohr P, Kopeèek M, Melanová V, Janeèka V, Rodriguez M, Hájek T. Trauma a stress osm mìsícù po povodních v roce Psychiatrie 2004;8: Shapiro F. EMDR. Level 1. Training Manual, 1996, Pacific Grove. Stout ChE. Impact of a Natural Disaster on a Psychiatric Inpatient Population: Clinical Observations. Psychiatric Hospital 1990;21: Šeblová J, Kebza V, Vignerová J. Zátìž a stres pracovníkù záchranných služeb v Èeské republice. Èeskoslovenská psychologie 2007; 51: Vizinová D, Preiss M. Psychické trauma a jeho terapie. Psychologická pomoc obìtem válek a katastrof. Portál, 1997, Praha. Weiss DS, Marmar CR. The impact of the Event Scale-Revised. In Wilson, J.P. and Keane, T.M. (Eds), Assessing psychological trauma and PTSD: A practitioner s handbook. New York: Guilford Press,