REGIONÁLNÍ ANALÝZA ÚMRTNOSTI NA VYBRANÉ NEMOCI OBĚHOVÉ SOUSTAVY V ČESKU, ITÁLII A ŠVÉDSKU OD 80. LET DO SOUČASNOSTI

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Přírodovědecká fakulta Katedra demografie a geodemografie REGIONÁLNÍ ANALÝZA ÚMRTNOSTI NA VYBRANÉ NEMOCI OBĚHOVÉ SOUSTAVY V ČESKU, ITÁLII A ŠVÉDSKU OD 80. LET DO SOUČASNOSTI Diplomová práce Jan Pánek Praha 2011 Vedoucí diplomové práce: RNDr. Boris Burcin, Ph.D.

2 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 2 Prohlašuji, že jsem předkládanou práci vypracoval samostatně za použití uvedené literatury. Praha, 30. července 2011.

3 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 3 Rád bych na tomto místě poděkoval svému školiteli RNDr. Borisi Burcinovi za jeho cenné rady, připomínky a podněty.

4 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 4 Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy v Česku, Itálii a Švédsku od 80. let do současnosti Abstrakt Nemoci oběhové soustavy jsou dlouhodobě nejčastější příčinou smrti ve vyspělém světě. Cílem této práce je s důrazem na regionální hledisko popsat a analyzovat vývoj úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy v Česku, Itálii a Švédsku od 80. let do současnosti. Její hlavní část tvoří analýza regionální diferenciace včetně mezinárodního srovnání. V průběhu sledovaného období klesala úmrtnost na ischemické nemoci srdce, cévní nemoci mozku i aterosklerózu a naopak rostla v případě hypertenzních nemocí. Přes postupné sbližování zůstávají úmrtnostní poměry vybraných zemí zřetelně odlišné. Klíčová slova: Úmrtnost, regionální analýza, nemoci oběhové soustavy, Česko, Švédsko, Itálie Regional analysis of circulatory disease mortality in the Czech Republic, Italy and Sweden from the 1980s to the present Abstract Diseases of the circulatory system have long been the most frequent cause of death in the developed world. The aim of this study is to describe and analyze the evolution of mortality from selected diseases of the circulatory system in the Czech Republic, Italy and Sweden from the 1980th to the present with the emphasis on the regional aspects. Its main part consists of analysis of regional differentiation, including international comparisons. Mortality from ischemic heart disease, cerebral vascular disease and atherosclerosis decreased during the reporting period, while mortality from hypertensive diseases increased. Despite the gradual convergence, mortality rates remain distinctly different in selected countries. Keywords: mortality, regional analysis, circulatory system, disease, Czech Republic, Sweden, Italy

5 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 5 Obsah Seznam tabulek.. 7 Seznam obrázků Úvod.. 13 Metodologie a zdroje dat Základní charakteristika vybraných nemocí Rizikové faktory Prevence a léčba Ekonomické aspekty Analýza úmrtnosti na vybrané nemoci a skupiny nemocí Česko Ischemické nemoci srdce Akutní infarkt myokardu Chronická ischemická nemoc srdce Cévní nemoci mozku Ateroskleróza Hypertenzní nemoci Roky ztracené předčasnými úmrtími Příspěvky věkových skupin Itálie Ischemické nemoci srdce Cévní nemoci mozku Ateroskleróza Hypertenzní nemoci Roky ztracené předčasnými úmrtími Příspěvky věkových skupin Švédsko Ischemické nemoci srdce Cévní nemoci mozku Ateroskleróza...81

6 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy Hypertenzní nemoci Roky ztracené předčasnými úmrtími Příspěvky věkových skupin Srovnávací analýza Mezinárodní srovnání Srovnání pořadí Shluková analýza.96 Závěr Seznam použité literatury Příloha

7 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 7 SEZNAM TABULEK Tab. 1: Vybrané nemoci a skupiny nemocí s příslušnými kódy MKN..16 Tab. 2: Jednotky NUTS 2, Česko...17 Tab. 3: Jednotky NUTS 2, Švédsko...18 Tab. 4: Jednotky NUTS 2, Itálie. 18 Tab. 5: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na na ischemické nemoci srdce, Česko, Tab. 6: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na ischemické nemoci srdce, Česko, Tab. 7: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na ischemické nemoci srdce, Česko, Tab. 8: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na akutní infarkt myokardu, Česko, Tab. 9: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na akutní infarkt myokardu, Česko, Tab. 10: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na akutní infarkt myokardu, Česko, Tab. 11: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na chronickou ischemickou nemoc srdeční, Česko, Tab. 12: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na chronickou ischemickou nemoc srdeční, Česko, Tab. 13: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na chronickou ischemickou nemoc srdeční, Česko, Tab. 14: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Česko, Tab. 15: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Česko, Tab. 16: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Česko, Tab. 17: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Česko, Tab. 18: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Česko, Tab. 19: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Česko, Tab. 20: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Česko, Tab. 21: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Česko, Tab. 22: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Česko, Tab. 23: Index změny počtu roků ztracených předčasnými úmrtími podle vybraných příčin smrti mezi lety a (v %)...51

8 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 8 Tab. 24: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití mužů při narození mezi roky 1991 a 2008 (v letech). 52 Tab. 25: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití žen při narození mezi roky 1991 a 2008 (v letech)..52 Tab. 26: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na ischemické nemoci srdce, Itálie, Tab. 27: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na ischemické nemoci srdce, Itálie, Tab. 28: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na ischemické nemoci srdce, Itálie, Tab. 29: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Itálie, Tab. 30: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Itálie, Tab. 31: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Itálie, Tab. 32: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Itálie, Tab. 33: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Itálie, Tab. 34: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Itálie, Tab. 35: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Itálie, Tab. 36: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Itálie, Tab. 37: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Itálie, Tab. 38: Index změny počtu roků ztracených předčasnými úmrtími mezi lety a v %, Itálie..68 Tab. 39: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití mužů při narození mezi roky 1982 a 2002 v Itálii (v letech). 69 Tab. 40: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití žen při narození mezi roky 1982 a 2002 v Itálii (v letech)...69 Tab. 41: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na mužů na ischemické nemoci srdce, Švédsko, Tab. 42: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na žen na ischemické nemoci srdce, Švédsko, Tab. 43: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na ischemické nemoci srdce, Švédsko, Tab. 44: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na ischemické nemoci srdce, Švédsko, Tab. 45: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní nemoci mozku, Švédsko, Tab. 46: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní nemoci mozku, Švédsko, Tab. 47: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Švédsko, Tab. 48: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na cévní nemoci mozku, Švédsko, Tab. 49: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Švédsko,

9 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 9 Tab. 50: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Švédsko, Tab. 51: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na aterosklerózu, Švédsko, Tab. 52: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci, Švédsko, Tab. 53: Základní statistiky rozložení regionů podle standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci, Švédsko, Tab. 54: Regiony s nejnižšími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Švédsko, Tab. 55: Regiony s nejvyššími hodnotami standardizované míry úmrtnosti na obyvatel na hypertenzní nemoci, Švédsko, Tab. 56: Index změny počtu roků ztracených předčasnými úmrtími mezi lety a v %, Švédsko Tab. 57: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití mužů při narození mezi roky 1982 a 2008 ve Švédsku (v letech) Tab. 58: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití žen při narození mezi roky 1982 a 2008 ve Švédsku (v letech)...90

10 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 10 SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na nemoci oběhové soustavy, Česko Obr. 2: Standardizované míry úmrtnosti na žen na nemoci oběhové soustavy, Česko Obr. 3: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na isch. nemoci srdce, Česko, Obr. 4: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na isch. nemoci srdce, Česko, Obr. 5: Standardizované míry úmrtnosti na žen na isch. nemoci srdce, Česko, Obr. 6: Standardizované míry úmrtnosti na žen na isch. nemoci srdce, Česko, Obr. 7: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na akutní infarkt myokardu, Česko, Obr. 8: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na akutní infarkt myokardu, Česko, Obr. 9: Standardizované míry úmrtnosti na žen na akutní infarkt myokardu, Česko, Obr. 10: Standardizované míry úmrtnosti na žen na akutní infarkt myokardu, Česko, Obr. 11: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na chron. isch. nemoc srdce, Česko, Obr. 12: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na chron. isch. nemoc srdce, Česko, Obr. 13: Standardizované míry úmrtnosti na žen na chron. isch. nemoc srdce, Česko, Obr. 14: Standardizované míry úmrtnosti na žen na chron. isch. nemoc srdce, Česko, Obr. 15: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní nemoci mozku, Česko, Obr. 16: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní nemoci mozku, Česko, Obr. 17: Standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní nemoci mozku, Česko, Obr. 18: Standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní nemoci mozku, Česko, Obr. 19: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na aterosklerózu, Česko, Obr. 20: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na aterosklerózu, Česko, Obr. 21: Standardizované míry úmrtnosti na žen na aterosklerózu, Česko,

11 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 11 Obr. 22: Standardizované míry úmrtnosti na žen na aterosklerózu, Česko, Obr. 23: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci, Česko, Obr. 24: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci, Česko, Obr. 25: Standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci, Česko, Obr. 26: Standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci, Česko, Obr. 27: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití mužů při narození mezi roky 1991 a 2008, Česko..53 Obr. 28: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití žen při narození mezi roky 1991 a 2008,Česko..53 Obr. 29: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na nemoci oběhové soustavy, Itálie Obr. 30 Standardizované míry úmrtnosti na žen na nemoci oběhové soustavy, Itálie Obr. 31: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na isch. nemoci srdce, Itálie, Obr. 32: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na isch. nemoci srdce, Itálie, Obr. 33: Standardizované míry úmrtnosti na žen na isch. nemoci srdce, Itálie, Obr. 34: Standardizované míry úmrtnosti na žen na isch. nemoci srdce, Itálie, Obr. 35: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní nemoci mozku, Itálie, Obr. 36: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní nemoci mozku, Itálie, Obr. 1: Standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní nemoci mozku, Itálie, Obr. 38: Standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní nemoci mozku, Itálie, Obr. 39: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na aterosklerózu, Itálie, Obr. 40: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na aterosklerózu, Itálie, Obr. 41: Standardizované míry úmrtnosti na žen na aterosklerózu, Itálie, Obr. 42: Standardizované míry úmrtnosti na žen na aterosklerózu, Itálie, Obr. 43: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci, Itálie, Obr. 44: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci, Itálie, Obr. 45: Standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci, Itálie, Obr. 46: Standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci, Itálie, Obr. 47: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití mužů při narození mezi roky 1982 a 2002, Itálie...70 Obr. 48: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití žen při narození mezi roky 1982 a 2002, Itálie.70

12 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 12 Obr. 49: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na nemoci oběhové soustavy, Švédsko, Obr. 50: Standardizované míry úmrtnosti na žen na nemoci oběhové soustavy, Švédsko, Obr. 51: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na isch. nemoci srdce, Švédsko, Obr. 52: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na isch. nemoci srdce, Švédsko, Obr. 53: Standardizované míry úmrtnosti na žen na isch. nemoci srdce, Švédsko, Obr. 54: Standardizované míry úmrtnosti na žen na isch. nemoci srdce, Švédsko, Obr. 55: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní nemoci mozku, Švédsko, Obr. 56: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní nemoci mozku, Švédsko, Obr. 57: Standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní nemoci mozku, Švédsko, Obr. 58: Standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní nemoci mozku, Švédsko, Obr. 59: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na aterosklerózu, Švédsko, Obr. 60: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na aterosklerózu, Švédsko, Obr. 61: Standardizované míry úmrtnosti na žen na aterosklerózu, Švédsko, Obr. 62: Standardizované míry úmrtnosti na žen na aterosklerózu, Švédsko, Obr. 63: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci, Švédsko, Obr. 64: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci, Švédsko, Obr. 65: Standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci, Švédsko, Obr. 66: Standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci, Švédsko, Obr. 67: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití mužů při narození mezi roky 1982 a 2008, Švédsko..91 Obr. 68: Příspěvky vybraných příčin smrti podle věkových skupin ke zvýšení naděje dožití žen při narození mezi roky 1982 a 2008, Švédsko...91 Obr. 69: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na ischemické nemoci srdce.92 Obr. 70: Standardizované míry úmrtnosti na žen na ischemické nemoci srdce.92 Obr. 71: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na cévní onemocnění mozku.93 Obr. 72: Standardizované míry úmrtnosti na žen na cévní onemocnění mozku.93 Obr. 73: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na aterosklerózu.94 Obr. 74: Standardizované míry úmrtnosti na žen na aterosklerózu...94 Obr. 75: Standardizované míry úmrtnosti na mužů na hypertenzní nemoci..95 Obr. 76: Standardizované míry úmrtnosti na žen na hypertenzní nemoci...95 Obr. 77: Dendrogram shluků proti hodnotám R 2 za období Obr. 78: Dendrogram shluků proti hodnotám R 2 za období

13 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 13 Úvod Nemoci oběhové soustavy jsou dlouhodobě nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích. Jako takové jsou předmětem intenzivního zájmu nejen z medicínského hlediska, ale také s ohledem na socioekonomické a jiné dopady jejich vysoké morbidity, podílu na invalidizaci a na počtu zemřelých ve společnostech, jež jsou mimo jiné charakterizovány rostoucí střední délkou života a dlouhodobě se zvyšujícími náklady na zdravotní péči. Přes všeobecně příznivý trend posledních let ve vývoji úmrtnostních poměrů v této skupině nemocí, jež mimo jiné posouvá těžiště zájmu k otázkám zdravotního stavu obyvatel, zůstává problematika účinných postupů a opatření směřujících k omezení výskytu nemocí oběhové soustavy a úmrtnosti s nimi spojené otevřená. Předmětem mého zájmu se v tomto ohledu stalo regionální a mezinárodní srovnání vývoje úmrtnosti na nejvýznamnější a nejčastěji se vyskytující nemoci této kategorie ve třech zemích, jež ilustrují různorodost evropského kontinentu z hlediska demografického vývoje v posledních třech desetiletích i z pohledu specifických regionálních vzorců a charakteristik ovlivňujících studovanou problematiku. Těmito zeměmi jsou Česko jako zástupce zemí bývalého východního bloku, vyspělé severské Švédsko a jihoevropská Itálie typická svou výraznou regionální diferenciací. Vybranými nemocemi a skupinami nemocí zahrnutými do analýzy jsou ischemické nemoci srdce, cévní nemoci mozku, hypertenzní nemoci a ateroskleróza. V případě Česka byly zvlášť analyzovány i dvě nejvýznamnější klasifikované nemoci ze skupiny ischemických nemocí srdce, tedy infarkt myokardu a chronická ischemická nemoc srdeční. Po obecné vstupní charakteristice vybraných nemocí je pozornost věnována rizikovým faktorům, moderním léčebným postupům a prevenci a také ekonomickým aspektům úmrtnosti na nemoci oběhové soustavy. Následuje vlastní regionální a srovnávací analýza s doplňujícími ukazateli ztracených let života a příspěvků k naději dožití. Cílem práce bylo ukázat některé regionální a mezinárodní charakteristiky vývoje úmrtnosti na vybrané nemoci a skupiny nemocí oběhového systému i okolnosti s tímto procesem související.

14 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 14 Metodologie a zdroje dat Regionální analýza si klade za cíl popsat a zhodnotit studovaný jev, v našem případě úmrtnost na nemoci oběhové soustavy, vedle celonárodní i na úrovni nižších územních celků. Z hlediska mezinárodní srovnatelnosti a velikostního kritéria byla pro účely analýzy zvolena třetí úroveň územních statistických jednotek NUTS2 1. Vzhledem k velikosti takto zvolených jednotek a s tím souvisejícím nízkým počtům úmrtí na některé nemoci bylo v zájmu potlačení náhodných výkyvů v časové řadě zvolena agregace na tříletá období. K porovnání úrovně úmrtnosti v populacích s nestejnou pohlavně-věkovou strukturou slouží standardizace. V našem případě byla zvolena přímá metoda a evropský standard Světové zdravotnické organizace (WHO). Výpočet byl proveden za pětileté věkové skupiny (0-4, 5-9,, 85+) odpovídající struktuře standardu podle vzorce: P P st pst x t hmú = t úx st kde P st x je počet obyvatel standardní populace ve věkové skupině x a t ú x je míra úmrtnosti ve věku x podle vzorce: t ú x t Dx = 1000 P t x kde t D x je počet zemřelých ve věkové skupině x v období t a t P x příslušný střední stav obyvatel. Protože na úmrtnost lze nahlížet jako na stochastický proces, je vhodné při interpretaci výsledků z menších regionů a u méně častých příčin smrti mít na paměti větší míru neurčitosti spojenou s konkrétní hodnotou ukazatele. K formálnímu vyjádření této míry u epidemiologických studií využívajících standardizaci slouží určení standardní chyby a příslušných intervalů spolehlivosti. Podobný postup byl diskutován i pro případy standardizace úmrtnosti podle příčin. (Kopečná, 2008) Z hlediska hodnocení širších dopadů úrovně takové úmrtnosti, na níž lze nahlížet jako na předčasnou, je vhodné konstruovat ukazatele zohledňující tzv. ztracené roky života, konkrétně 1 Při práci na s regiony NUTS 2, jakkoli pro účely této práce představují zřejmě nejvhodnější hierarchickou úroveň, je třeba mít na zřeteli i jejich dílčí nedostatky, jakými jsou rozdílná velikost (nejmenší italský region Valle d Aosta má 126 tisíc obyvatel, největší Campania bezmála 6 milionů) či umělost některých z nich daná účelem jejich vzniku.

15 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 15 v našem případě, podle oficiální české terminologie, roky ztracené předčasnými úmrtími (Years of life lost, YLL) podle vzorce: n Dx, c wx YLL = P n kde n D x,c je počet zemřelých na příčinu c ve věkové skupině x, x+n, n P x je střední stav obyvatel ve věkové skupině x, x+n, a w x je naděje dožití ve věku x standardní populace (Health statistics, 2008). Ke konstrukci tohoto ukazatele byla využita jako standard úmrtnostní tabulka za země EU 15 z roku Doplňujícím ukazatelem sloužícím k ilustrování významu vybraných nemocí mezi příčinami smrti a rozsahu a struktury změn v intenzitě úmrtnosti, k nimž v průběhu sledovaného období došlo, jsou pak příspěvky k naději dožití při narození vypočítané na základě Pollardovy metody (Pollard, 1982) podle vzorce: e0 e0 = ( u u ) n w x x x kde e a e 0 jsou naděje dožití při narození, u 1 x a u 2 x míry úmrtnosti podle příčiny smrti, n je velikost věkové skupiny a w x vyjadřuje vzorec: 1 ( x = x x + x x ) w p e p e 2 kde p x a e x jsou tabulkové pravděpodobnosti dožití a naděje dožití příslušných populací. V rámci komparativní analýzy bylo provedeno srovnání pořadí regionů a zpracována shluková analýza Wardovou metodou pomocí programu SAS 9.1. Grafické výstupy ve formě kartogramů byly vyhotoveny v programu ArcGIS 9.2. Vzhledem k výrazné změně v úrovni úmrtnosti mezi znázorňovanými obdobími nebyla ve většině případů zvolena jednotná škála. Použité ekvidistantní intervaly tak zdůrazňují především statickou regionální variabilitu a dynamický pohled je poněkud zastřen. Před samotným hodnocením úmrtnosti zaměřeném na jednotlivé příčiny smrti bylo třeba nejprve provést jejich výběr. Ten byl podmíněn jednak jejich relativním významem v rámci širší kategorie nemocí oběhové soustavy a jednak dostupností dat za jednotlivé země a sledovaná období. K analýze byla nakonec vybrána skupina ischemických nemocí srdce (INS) a v jejím rámci chronická ischemická nemoc srdeční (CIS) a akutní infarkt myokardu (AIM), jež obě tvoří drtivou většinu případů INS, dále skupina cévních nemocí mozku (CNM), hypertenzní nemoci (HN) a nakonec ateroskleróza (AT). Výchozím nástrojem pro práci se statistikami příčin smrti je mezinárodní klasifikace nemocí (MKN). Vzhledem k tomu, že v průběhu sledovaného období došlo v jednotlivých zemích v různé době k přechodu z 9. na 10. revizi MKN, bylo třeba k této skutečnosti při zpracování dat a interpretaci výsledků přihlédnout. Převod mezi oběma revizemi je vzhledem k dílčím úpravám zařazení jednotlivých příčin smrti v hierarchické struktuře klasifikací a vzhledem k různé míře detailu v obou revizích sice pouze přibližný, na výsledky analýzy by x

16 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 16 však tato skutečnost neměla mít zásadní vliv, respektive tento vliv s ohledem na nedostatek údajů zanedbáme. 2 Tab. 1: Vybrané nemoci a skupiny nemocí s příslušnými kódy MKN Nemoci a skupiny nemocí MKN 9 MKN 10 Hypertenzní nemoci I10-I15 Ischemické nemoci srdce I20-I25 Akutní infarkt myokardu 410 I21 3 Chronická isch. nemoc srdce 414 I25 Cévní nemoci mozku I60-I69 Ateroskleróza 440 I70 Jednou z klíčových otázek srovnatelnosti statistik příčin smrti na všech úrovních od regionální až po mezinárodní je již samotná kvalita dat. V případě zemí s vyspělou demografickou statistikou jde především o určení základní příčiny smrti. Zdánlivě triviální otázka ve skutečnosti představuje asi největší překážku srovnatelnosti v čase a prostoru a to jednak v souvislosti s přechody mezi revizemi, jednak s centrálně implementovanými změnami v klasifikační praxi na národní úrovni. (Pechholdová, 2010) Příčin smrti bývá zpravidla více, od bezprostřední až, v jednom či více kauzálních řetězcích, k ideální hlavní příčině, jež nakonec vstupuje do oficiálních statistik zemřelých podle příčin smrti. S ohledem na charakter a možnosti moderní diagnostiky i konkrétní způsoby určování diagnózy je zřejmé, že stanovení hlavní příčiny smrti je ze své podstaty nejednoznačné. (Johansson, 2009) Doporučení vydaná k vyplňování listu o prohlídce mrtvého (LPM) v české praxi včetně dodatečných úprav při určování základní příčiny ukazují na možná úskalí interpretace výsledků mezinárodního srovnávání, jež jsou dána často odlišnými postupy a zvyklostmi v jednotlivých zemích i institucích zabývajících se sběrem a klasifikací těchto dat. V případě nemocí oběhové soustavy je třeba počítat s výraznou provázaností jednotlivých nemocí mezi sebou. Hypertenze či ateroskleróza mohou být jednak základními příčinami smrti, mnohem častěji však vystupují v roli rizikových faktorů či průvodních onemocnění s vazbami na jiné základní příčiny, například chronickou ischemickou chorobu srdeční. (MKN-10, 2010) Výrazné snížení úmrtnosti na aterosklerózu od roku 2005 a částečně i na cévní nemoci mozku po roce 2007 v Česku lze přičíst právě změně v kódovací praxi v rámci úsilí o sladění postupů s doporučeními WHO, v jejímž důsledku se část úmrtí přesunula do kolonky chronické ischemické nemoci srdce. K nárůstu došlo i u hypertenzních nemocí a to především díky 2 K této problematice existují studie kladoucí si za cíl analýzou konkrétních případů zjistit a kvantifikovat vliv přechodu mezi dvěma revizemi MKN. V případě nemocí oběhové soustavy jsou zjištěné efekty převážně nízké, byť je nelze zcela pominout. (Anderson, 2001) V této souvislosti konstruované převodní míry vycházejí z místních poměrů a jejich použití jinde je diskutabilní. 3 Většina převodníků udává jako odpovídající kombinaci 410 I21 a I22. Pro účely této analýzy se ale takový převod ukázal vzhledem k přerušení řady u příčiny kódované I22 (pokračující infarkt myokardu) v datech za Švédsko jako nevhodný. Tato příčina byla tudíž při analýze zanedbána (týká se pouze prvního období v datech za Česko).

17 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 17 primární hypertenzi, jež se do té doby jako hlavní příčina smrti prakticky neuváděla. (Štyglerová, 2008) Vzhledem k tomu, že k podstatné části úmrtí dochází u osob ve vyšším věku, u nichž je běžný souběh nemocí či nejednoznačná příčina často náhlého úmrtí, mají země s nižší mírou provádění pitev tendenci vykazovat nižší množství úmrtí na nemoci oběhové soustavy. (Health statistics, 2008) Data za jednotlivé země pocházejí z různých zdrojů. Tato skutečnost ovlivnila jejich strukturu z hlediska územního a věcného detailu a nadto určila i časový rámec analýzy, neboť data pokrývají nestejná období. Navzdory tomuto nedostatku je časový překryv dostatečně velký na to, aby umožnil rozumné mezinárodní srovnání. Česko Data o zemřelých a počtu obyvatel za Česko a jednotlivé kraje pocházejí z řady Pohybu obyvatelstva resp. Demografické ročenky Českého statistického úřadu (ČSÚ) a pro období před rokem 1994 z nepublikovaných údajů (v příslušném územním vymezení) poskytnutých úřadem na vyžádání. K přechodu z 9. na 10. revizi MKN došlo v Česku v roce Data byla z pracována za období pro všechny výše uvedené nemoci a skupiny nemocí. V tabulce 2 jsou uvedeny regiony NUTS2, na jejichž úroveň byla data agregována. Tab. 2: Jednotky NUTS 2, Česko NUTS 2 Oblast NUTS 2 Oblast CZ01 Praha CZ05 Severovýchod CZ02 Střední Čechy CZ06 Jihovýchod CZ03 Jihozápad CZ07 Střední Morava CZ04 Severozápad CZ08 Moravskoslezsko Švédsko Data za Švédsko byla zpracována za období , přičemž pocházejí ze dvou různých zdrojů. Pro období je pramenem informací o počtu zemřelých švédský statistický úřad (Statistiska Centralbyran), od roku 1997 publikuje tato data Národní výbor pro zdraví a sociální zabezpečení (Socialstyrelsen). S převodem agendy mezi institucemi došlo i k přechodu na novou revizi MKN 10. Data za první období jsou k dispozici pouze v omezeném detailu výše uvedených skupin nemocí, větší podrobnost publikovaných dat v rámci druhého období umožňuje bližší pohled i na jednotlivé příčiny. Jako v případě Česka i zde byla data agregována na úroveň regionů NUTS2 (viz tab. 3). Údaje o početním stavu obyvatelstva ze švédského statistického úřadu bylo třeba převést na střední stavy.

18 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 18 Tab. 3: Jednotky NUTS 2, Švédsko NUTS 2 Oblast NUTS 2 Oblast SE11 Stockholm SE23 Västsverige SE12 Östra Mellansverige SE31 Norra Mellansverige SE21 Småland med öarna SE32 Mellersta Norrland SE22 Sydsverige SE33 Övre Norrland Itálie V případě Itálie jsou k dispozici data o počtu zemřelých a stavu obyvatelstva za období v rámci databáze Centra epidemiologie, dohledu a podpory zdraví (Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute) v revizi MKN9, a to za výše uvedené skupiny nemocí a za aterosklerózu. Data jsou publikována za jednotlivé regiony, které současně tvoří jednotky NUTS2. V rámci anonymizace jsou v databázi počty zemřelých v jednotlivých regionech a věkových skupinách nepřesahující tři události označeny jednotným znakem menší nebo rovno 3. Pro účely analýzy byl tento symbol nahrazen hodnotou 2. Tab. 4: Jednotky NUTS 2, Itálie NUTS 2 Region NUTS 2 Region ITC1 Piemonte ITE3 Marche ITC2 Valle d'aosta ITE4 Lazio ITC3 Liguria ITF1 Abruzzo ITC4 Lombardia ITF2 Molise ITD1/ITD2 Trentino-Alto Adige ITF3 Campania ITD3 Veneto ITF4 Puglia ITD4 Friuli-Venezia Giulia ITF5 Basilicata ITD5 Emilia-Romagna ITF6 Calabria ITE1 Toscana ITG1 Sicilia ITE2 Umbria ITG2 Sardegna

19 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 19 Kapitola 1 Základní charakteristika vybraných nemocí Nemoci oběhové soustavy se řadí k takzvaným civilizačním chorobám, jejichž společným znakem je především vliv nezdravého životního stylu moderního člověka na jejich rozvoj. Nevhodné stravovací návyky, nedostatek pohybu, stres, kouření a další faktory se v důsledku modernizace společnosti a pokroku v medicíně, jejichž dílem se dnes velká část světové populace nachází ve třetí (či čtvrté) fázi epidemiologického přechodu charakterizované právě dominancí civilizačních a degenerativních chorob, staly klíčovými, byť obtížně kvantifikovatelnými, činiteli ovlivňujícími úmrtnostní poměry ve vyspělém světě. Nejzávažnějším důsledkem onemocnění oběhové soustavy je porucha základní funkce tohoto tělního systému, tedy přepravy kyslíku a dalších látek krevním řečištěm. Nedostatečné prokrvení, ischemie, klíčových tělních orgánu, mozku a srdce, představuje nejčastější hlavní příčinu smrti ve vyspělých zemích. Základní společnou příčinou těchto nemocí je ateroskleróza, což je degenerativní onemocnění cév způsobené ukládáním tukových plátků v jejich stěnách, jež vede k postupnému zužování cévního průsvitu se vzrůstajícím rizikem ischemie. Samotná ateroskleróza je přitom asymptomatická. V závislosti na místě výskytu zúžení hovoříme o ischemické nemoci srdce, mozku nebo periferií (nejčastěji dolních končetin). Ischemická choroba srdce může mít buď formu chronickou, včetně stabilní anginy pectoris, nebo akutní, nejčastěji v podobě infarktu myokardu. Ten je způsoben ucpáním koronární cévy krevní sraženinou (trombem) vznikající v místě prasknutí cévní stěny oslabené aterosklerotickou degenerací. Dojde-li k tomuto jevu v cévách mozku, mluvíme o cévní mozkové příhodě (iktu, mrtvici), která může mít jinak i méně častou podobu krvácivou (vylití krve prasklou cévou do dutiny lebeční). Infarkt myokardu i cévní mozková příhoda jsou život ohrožující akutní stavy, jež bez včasného lékařského zásahu mohou skončit smrtí či trvalou invaliditou. (Labarthe, 2005) Jedním z nejčastějších rizikových faktorů rozvoje aterosklerózy a následných kardiovaskulárních onemocnění je vysoký krevní tlak, neboli hypertenze, jež může být stejně jako ateroskleróza v některých případech diagnostikován i jako hlavní příčina smrti a jako takový uveden ve statistikách.

20 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 20 Kapitola 2 Rizikové faktory Rizikové faktory jsou vzhledem ke společnému základu sledovaných kardiovaskulárních nemocí do značné míry společné. Vedle nepreventabilních faktorů, jimiž jsou věk, pohlaví a genetická zátěž jde především o soubor behaviorálních a psychosociálních faktorů jež se souhrnně označují jako nezdravý životní styl. Jak již bylo zmíněno, jde především o špatné stravovací návyky, nedostatek pohybu, stres, kouření a nadměrné užívání alkoholu, jež mívají za následek hypertenzi, obezitu, hyperlipidemii, či rozvinutí cukrovky 2. typu a metabolického syndromu. Preventabilní Hypertenze Hypertenze, čili vysoký krevní tlak, spíše než hlavní příčinu smrti představuje u většiny nemocných rizikový faktor či průvodní jev jiných nemocí. Za optimální krevní tlak je považováno přibližně 120/80 mmhg (poměr výšek rtuťového sloupce naměřeného systolického a diastolického tlaku), hodnoty nad 140/90 jsou již pokládány za zdraví ohrožující (WHO) a vyžadující léčbu, přičemž u diabetiků a osob s chronickým onemocněním ledvin je tato mezní hodnota výrazně nižší. Hypertenzi dělíme na primární a sekundární. Primární, nebo též esenciální hypertenze, jež představuje přes 90% všech případů, nemá zjevnou medicínskou příčinu. Vysoký krevní tlak je velmi častým 4, avšak často téměř bezpříznakovým onemocněním, což jednak znamená, že velká část nemocných o své chorobě vůbec neví, a nadto to negativně ovlivňuje ochotu pacientů podrobovat se léčbě, jež navíc bývá z podstaty věci dlouhodobá. Léčba již rozvinuté hypertenze spočívá jednak ve změně životního stylu a tedy omezení působení známých rizikových faktorů, jednak v medikaci. Antihypertenziva se dělí do několika základních skupin, jako jsou zejména ACE-inhibitory, beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu, diuretika, nebo sartany (viz níže). Zejména první dvě skupiny zaznamenaly v poslední době velký rozvoj a patří k nejužívanějším a nejúčinnějším lékům při terapii hypertenze. 4 Studie ukazují, že až 40% obyvatel Itálie a Švédska, mužů i žen, nad 20 let má vysoký krevní tlak. (KEARNEY, 2005)

21 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 21 Za rizikové faktory vedoucí k rozvoji primární hypertenze jsou pokládány stres, obezita, sedavý způsob života, nadměrná konzumace soli a alkoholu, hyperlipidemie (nadměrné množství lipidů, především cholesterolu, v krvi), nedostatečný přísun draslíku a vápníku, nebo kouření. (Carretero, 2000) K faktorům, jež lze na rozdíl od předchozích označit jako nepreventabilní, patří věk, genetické mutace a přítomnost hypertenze v rodině a také pohlaví díky příznivému účinku estrogenu. Mnohem vzácnější sekundární hypertenze nejčastěji souvisí s onemocněními ledvin, jako jsou Cushingův nebo Cronnův syndrom, zúžení ledvinných tepen a podobně. Vzhledem k významu hypertenze coby rizikového faktoru rozvoje dalších nemocí oběhového systému představuje prevence jejího výskytu jeden z potenciálně nejúčinnějších nástrojů jejich omezování. Dlouhodobá léčba antihypertenzivy (již od 3 let) například snižuje riziko výskytu cévní mozkové příhody, jíž je nejvýraznějším rizikovým faktorem, až o 40%. (Řiháček, 2004) Kouření Mezi preventabilními rizikovými faktory nemocí oběhové soustavy zaujímá přední místo konzumace tabákových výrobků. Kouření přispívá k oxidačnímu stresu, tedy tvorbě volných kyslíkových radikálů, jež narušují tkáně organizmu, včetně cévních stěn, a tím napomáhají k rozvoji aterosklerózy. Klinické studie ukazují, že zanechání kouření snižuje úmrtnost na ischemickou chorobu srdeční až o 36% a infarktu myokardu o 32%. (Goláň, 2005) Těmito studiemi jednoznačně prokázaná souvislost mezi kouřením, včetně pasivního, a výskytem kardiovaskulárních onemocnění (mimo dalších nemocí včetně rakoviny plic) vedla ve vyspělém světě v posledních desetiletích v rámci všeobecného trendu zvyšující se pozornosti a péči věnované lidskému zdraví k výraznému snižováni podílu kuřáků ve společnosti. Spolu s individuální snahou přestat s vlastním kouřením se na tomto vývoji podílí i řada preventivních a restriktivních opatření na celonárodní úrovni od omezování reklamy na tabákové výrobky, přes úvahy o vyšší spoluúčasti kuřáků na nákladné léčbě nemocí spojených s jejich zlozvykem, až po zákazy kouření na vybraných místech. Efekt posledního typu opatření se ukazuje být velmi výrazným a rychlým. Například nedávné zavedení protikuřáckých opatření v Montaně a Skotsku se projevilo 20-40% poklesem výskytu nových případů infarktu myokardu. Zvláštním případem hodným zmínky je v této souvislosti konzumace žvýkacího tabáku ve Spojených státech a tzv. snusu ve Švédsku, jež je i v souvislosti s omezováním kouření na vzestupu. Zatímco americké stude potvrdily významný negativní vliv tohoto způsobu konzumace tabáku na výskyt nemocí oběhové soustavy, především prostřednictvím vyššího krevního tlaku, švédské studie jsou zatím neprůkazné. (Lee, 2007) Nedostatek pohybu Znakem typickým pro moderní společnost je snížená pohybová aktivita, označovaná také jako sedavý způsob života. Snížený energetický výdej spolu s nezměněným nebo dokonce zvýšeným příjmem vede nevyhnutelně k nadváze a potenciálně k obezitě se všemi s tím spojenými

22 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 22 negativními důsledky. Pravidelný pohyb krom energetické rovnováhy navíc posiluje srdeční sval a zlepšuje krevní oběh. Omezení sedavého způsobu života může podle některých studií zvýšit naději dožití o 1,3 3,5 roku. V rámci komplexní prevence kardiovaskulárních nemocí se v této souvislosti doporučuje alespoň 30 minut střední fyzické aktivity denně. (Graham, 2007) Strava Jedním z klíčových rizikových faktorů nemocí oběhové soustavy je nevhodná strava. Dřívější přístupy ke studiu problematiky se soustředily na identifikaci jednotlivých elementárních složek potravy, tedy prospěšných či naopak škodlivých tuků, sacharidů či vitamínů, avšak s nepříliš přesvědčivými výsledky jejich přímé aplikace v klinické praxi. V reakci na to v poslední době začalo převládat spíše komplexnější pojetí soustředící se na vlastní potraviny a jejich kombinace tvořící specifické stravovací vzorce. (Bhupathiraju, 2001) Výsledky těchto studií ukazují přesvědčivý pozitivní vliv na kardiovaskulární onemocnění v případě vzorců obsahujících ve větší míře ryby, ovoce, zeleninu, luštěniny, celozrnné obiloviny, olivový olej, v menší míře pak mléčné výrobky, červené maso a vejce a v přiměřeném množství alkohol, především víno, jež se označují jako jihoevropský či středomořský stravovací model. V kontrastu k němu lze hovořit o severoevropském modelu, bohatším zejména na nasycené živočišné tuky a chudším především na ovoce a zeleninu. Hyperlipidemie Hyperlipidemie, čili zvýšené množství lipidů a lipoproteinů v krvi, je jedním z nejvýznamnějších faktorů přispívajících k rozvoji aterosklerózy. Podstatné je z tohoto hlediska především množství cholesterolu (hypercholesterolemie) a to, v jakých lipoproteinových vazbách se vyskytuje. Cholesterol se krevním řečištěm pohybuje ve formě lipoproteinů, ze nichž LDL (Low-density lipoprotein) zvyšuje riziko aterosklerózy ukládáním cholesterolu ve stěnách cév, naopak HDL (High-density lipoprotein) riziko tvorby tukových plátů odváděním cholesterolu zpět do jater snižuje. Za potenciálně nebezpečné se považuje množství celkového cholesterolu v krvi nad 5mmol/l, LDL-cholesterolu nad 3mmol/l, HDLcholesterolu pod 1 mmol/l a triacylglycerolů nad 2 mmol/l. (Býma, 2004) Obezita Nadváha, měřená body mass indexem (BMI) neboli poměrem tělesné hmotnosti a výšky, a především obezita s BMI nad 30, přispívá k celé řadě onemocnění, především pak diabetu 2. typu a kardiovaskulárních nemocí. S obezitou je zpravidla spojen vysoký krevní tlak a vysoká hladina LDL cholesterolu jež přispívají k rozvoji aterosklerózy. Obezita je v drtivé většině případů důsledkem nerovnováhy mezi příjmem a výdejem energie zapříčiněné špatnými stravovacími návyky (nadměrný přísun kalorií, nevhodné složení stravy bohaté na nasycené tuky) a nedostatkem pohybu. Riziková je přitom především abdominální obezita, kdy je tuk ukládán v oblasti břicha.

23 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 23 Diabetes Diabtes mellitus 1. i 2. typu, tedy zvýšená hladina cukru v krvi (glykemie) v důsledku nedostatečné tvorby inzulinu nebo inzulinové rezistence, je jedním z významných faktorů přispívajících k rozvoji aterosklerózy. Metabolický syndrom Metabolický syndrom je označení komplexního chorobného stavu spojeného s inzulinovou rezistencí charakterizovaného přítomností několika faktorů přispívajících k rozvoji diabetu a kardiovaskulárních nemocí. Role metabolického syndromu i přesná definice rizikových hodnot těchto faktorů je přitom nejednoznačná. (Vrablík, 2006) Podle Mezinárodní diabetologické federace jsou rizikovými hodnotami obvod pasu nad 94 cm u mužů a 80 cm u žen, triglyceridy nad 1,7 mmol/l, HDL-cholesterol pod 1,0 mmol/l u mužů a 1,3 u žen, krevní tlak nad 130/85 mmhg a glykemie nalačno nad 5,6 mmol/l. Alkohol Alkohol představuje specifickou složku potravy, ale v prvé řadě vystupuje v roli činitele, jenž podle řady studií v závislosti na intenzitě spotřeby různým způsobem ovlivňuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Tyto studie ukazují, že mírná spotřeba alkoholu, zpravidla se uvádí 2 dcl vína denně pro muže a 1 dcl pro ženy, má pozitivní vliv na zvyšování hladiny HDL cholesterolu a nižší výskyt koagulačních faktorů, jako je fibrinogen, v krvi. Tím působí pozitivně proti dvěma hlavním procesům vedoucím k výskytu cévních onemocnění, tedy ateroskleróze a trombóze. Tento efekt se při nižší či žádné spotřebě vytrácí a v případě nadměrné konzumace se kromě zvýšené srážlivosti krve mohou vyskytnout i další patogenní stavy jako kardiomyopatie nebo zvýšený krevní tlak. (Criqui, 1995) Psychosociální a socioekonomické faktory Vedle behaviorálních rizikových faktorů byl studiemi prokázán i vliv faktorů psychosociálních, jako jsou chronický stres či klinická deprese. Jako jeden z vysvětlujících faktorů v pozadí vyšší morbidity a mortality na ischemické nemoci srdce v některých regionech byla identifikována sociální nerovnost a její percepce, zejména pak mezi mužskou populací, která se ukazuje být vůči těmto vlivům méně odolná. (Kopp, 2003) Působení preventabilních rizikových faktorů do značné míry souvisí se socioekonomickým statusem. Vnímání rizik a schopnost či ochota se rizikovému chování vyhnout je zřetelně nižší u osob s nižšími příjmy či vzděláním (Bobak, 1999), třebaže konkrétní síla působení těchto faktorů se může v různých zemích lišit. Studie například prokázaly významný vliv typu zaměstnání v zemích severní Evropy, včetně Švédska, na rozdíl od Itálie a dalších zemí

24 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 24 středomoří. Podobně vliv vzdělání na kouření žen byl na severu zřetelně pozitivní, zatímco jih vykazuje vzorec právě opačný. (Mayer, 2004) (Kareholt, 2001) Existuje celá řada studií zabývajících se otázkou vlivu historie působení rizikových faktorů na rozvoj kardiovaskulárních onemocnění v dospělosti prostřednictvím socioekonomických podmínek v dětství. Přes mnohdy rozdílné a často nejednoznačné výsledky řada studií takovou souvislost u některých onemocnění prokázala, například v podobě časného výskytu aterosklerózy, což lze vnímat jako další impuls k cílení preventivních programů na nízkopříjmové či jinak znevýhodněné skupiny obyvatelstva. (Galobardes, 2006) Nepreventabilní Věk Jako u ostatních degenerativních onemocnění představuje je i zde věk zásadním neovlivnitelným faktorem. V důsledku postupného opotřebovávání cév se s rostoucím věkem přirozeně zvyšuje riziko cévních onemocnění včetně aterosklerózy a s ní souvisejících nemocí. Pohlaví Na rozdílech v úmrtnosti mužů a žen se, vedle životního stylu, výrazně podílí i jedna biologická komponenta, konkrétně hormon estrogen. Z hlediska nemocí oběhové soustavy je nejdůležitější vlastností estrogenu jeho schopnost snižovat hladinu LDL a naopak zvyšovat hladinu HDL cholesterolu v krvi. Jeho pozitivní působení na ukládání tuků vede u žen ke vzniku postavy hruška, tedy koncentraci tukových tkání do oblasti stehen, hýždí a boků, jež je ze zdravotního hlediska zřetelně bezpečnější ve srovnání s převážně mužským typem jablko, kdy je tuk ukládán ve zvýšené míře v oblasti břicha a mezi vnitřními orgány (viscerální tuk). Ten je spojován se zvýšeným rizikem diabetu a onemocnění srdce. Význam estrogenu je nejlépe patrný po menopauze, kdy se riziko výskytu kardiovaskulárních onemocnění přibližuje mužské úrovni, respektive ji v důsledku vyšší obezity, většího rizika úmrtí v souvislosti diabetem nebo vyšší hladiny cholesterolu 5 v pozdějším věku překonává. (Graham, 2007) Genetická zátěž Genetické faktory lze rozdělit do tří typů. V tom prvním jde o přítomnost kardiovaskulárních nemoci u nejbližších příbuzných, zejména pak ve větším množství a v mladším věku, jež podle některých studií zvyšuje riziko onemocnění až 1,5 krát. V dalších dvou jde o dědičnost konkrétních fenotypů (např. z 90% dědičný lipoprotein(a), jenž je asociován s až 1,6 krát větším rizikem ischemické choroby srdce) nebo genotypů (zde jsou dosavadní výsledky výzkumů zatím spíše neprůkazné) ovlivňujících rizikové faktory. Vzácně se vyskytují i závažné dědičné (familiální) dyslipidemie. (Graham, 2007) 5 U žen dosahuje hladina cholesterolu maxima okolo 60 let věku, tedy asi o 10 let později, než u mužů.

25 Jan Pánek:Regionální analýza úmrtnosti na vybrané nemoci oběhové soustavy 25 Kapitola 3 Prevence a léčba Pod pojem primární prevence jsou zahrnována opatření směřující ke snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních onemocnění, a to jednak u široké populace formou včasného záchytu diagnostikovatelných rizikových faktorů (hypertenze, hyperlipidemie) v rámci běžných lékařských prohlídek, propagace zdravého životního stylu či legislativních omezení (zákazy kouření), jednak u osob se sice ještě nerozvinutými klinickými příznaky nemoci, ale s prokazatelnou a významnou přítomností rizikových faktorů. Jejím smyslem je onemocnění předcházet ještě ve stádiu, v němž je, díky povaze preventabilních rizikových faktorů, možné zasáhnout velmi účinně a s minimálními náklady. Sekundární prevence je zaměřena již na osoby s některým z příznaků nemoci a vedle postupů aplikovaných již v rámci primární prevence je ve většině případů spojena s medikací. Do sekundární prevence jsou zahrnovány i postupy uplatňované u pacientů s již rozvinutým nebo prodělaným onemocněním v rámci podpory léčby nebo za účelem zabránění recidivy. V praxi se zejména u rizikových osob rozdíly mezi těmito dvěma typy prevence stírají. Primární prevence Zdaleka nejúčinnějším nástrojem primární prevence kardiovaskulárních onemocnění je změna životního stylu s ohledem na výše zmíněné rizikové faktory. Protože jsou však aterosklerotické procesy i vysoký krevní tlak či cholesterol v počáteční fázi asymptomatické, bývá spouštěcím momentem vědomé a cílené prevence u řady lidí až lékařská diagnóza. V rámci primární prevence zaměřené na širokou populaci tak rutinní měření tlaku a vyšetření cholesterolu při návštěvě praktického lékaře představuje velmi účinný a přitom relativně levný nástroj k včasnému zachycení nastupujících onemocnění oběhové soustavy. Současný stav poznání v oblasti kardiovaskulární prevence identifikuje skupiny osob na něž má být prioritně zacílena. Vedle pacientů s již diagnostikovaným aterosklerotickým onemocněním, jde o osoby asymptomatické, ale s vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních onemocnění.