[ 9 odst. 8 a 39 odst. 7 vodního zákona] Obchodní firma nebo název / Jméno, popípad jména, píjmení......

Transkript

1 *) Píloha. 24 k vyhlášce. 432/2001 Sb. *) Adresa místn a vcn píslušného vodoprávního úadu 1. Žadatel 1) [ 9 odst. 8 a 39 odst. 7 vodního zákona] Obchodní firma nebo název / Jméno, popípad jména, píjmení Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu Adresa pro doruování.. IO 2) nebo obdobný údaj / Datum narození CZ-NACE 3) Telefon E - m a i l Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatel, pipojí se údaje obsažené v tomto bod v samostatné píloze: ano ne 1a. Žadatel jedná samostatn je zastoupen: jméno, píjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa sídla (pop. jiná adresa pro doruování, není-li shodná):......

2 2. Je-li žádáno o zmnu stanovení podmínek pro použití závadných látek podle ustanovení 9 odst. 8 vodního zákona nebo o zmnu povolení výjimky pi použití závadných látek: Povolení s podmínkami pro použití závadných látek podle ustanovení 9 odst. 8 vodního zákona nebo o zmnu povolení výjimky pi použití závadných látek vydal:... dne j Specifikace úelu žádosti Výjimka pi použití závadných látek: k úprav a udržování vodního toku [ 39 odst. 7 písm. a)], ke krmení ryb [ 39 odst. 7 písm. b)], z d vod zdravotních [ 39 odst. 7 písm. c)], k úprav povrchových nebo podzemních vod pro urité zp soby užívání, napíklad srážení anorganických živin pímo ve vodním toku [ 39 odst. 7 písm. d)], k odstranní nežádoucí flóry nebo fauny ve vodním toku [ 39 odst. 7 písm. e)], jako indikátorových látek pro úely mení [ 39 odst. 7 písm. f)], v rámci schválených sananích technologií [ 39 odst. 7 písm. g)]. Stanovení podmínek pro použití závadných látek ke krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb nebo vodní dr beže ( 9 odst. 8 vodního zákona). 4. Údaje o místu použití závadných látek Název obce Název katastrálního území Parcelní ísla pozemk podle katastru nemovitostí (V pípad vtšího potu pozemk se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne)

3 5. Identifikaní údaje o povrchových a podzemních vodách, které mohou být použitím závadných látek doteny* ) : Povrchové vody Název vodního toku íní kilometr (staniení) íslo hydrologického poadí povodí Podzemní vody (v pípad vazby na vodní dílo - informace o tomto vodním díle) íslo hydrogeologického rajonu íslo útvaru podzemních vod.. Identifikace vodního díla. 6. Údaje o závadných látkách* ) Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání: Název závadné látky etnost užití Maximální množství/rok Zpsob použití (V pípad vtšího potu závadných látek se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne) *) V pípad žádosti o povolení výjimky nebo stanovení podmínek pro krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb pedloží žadatel podrobnjší údaje podle pílohy A k tomuto formulái. 7. Zpracovatel projektové dokumentace sananích prací Jméno, popípad jména, píjmení, titul Adresa íslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob

4 8. Seznam a adresy úastník vodoprávního ízení, kteí jsou žadateli známi Název nebo obchodní firma / Jméno, píjmení Adresa (V pípad vtšího potu úastník ízení než 6 se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne) 9. Doba, na kterou je povolení o udlení výjimky žádáno... V dne podpis(y) žadatele() (jméno, píjmení, funkce)

5 Píloha A Údaje o závadných látkách pro krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb a o povrchových vodách jejich používáním dotených 1) Identifikaní údaje o povrchových vodách, které budou použitím závadných látek doteny Název vodního toku íní kilometr vypouštní (staniení) íslo hydrologického poadí íslo mapového listu /VH mapa 1 : / Název vodní nádrže rybníku Kategorie rybníku: Extenzivní / Polointenzivní / Intenzivní ** ) Pr mrná hloubka pi normální (hospodáské) hladin [m]: Pr tonost rybníku: pr toný / nepr toný ** ) Pítok do rybníku: Hlavní pítok: Vodní tok pod rybníkem:.. Vedlejší pítok:. ** ) nehodící se škrtnte ) Údaje o závadných látkách Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání: Název závadné látky Maximální množství/ rok/rybník Období aplikace max. jednorázová dávka (kg/ha/1 m) max. roní dávka (kg/ha/1 m) (V pípad vtšího potu závadných látek se jejich seznam uvede v píloze žádosti: ano ne)

6 Pílohy 1. Rozhodnutí, stanoviska, vyjádení, souhlasy, posouzení, popípad jiná opatení dotených orgán, týkající se dané vci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní pedpisy 4). Závazná stanoviska dotených orgán: samostatn jsou pipojena v dokladové ásti dokumentace, s uvedením píslušného orgánu,.j. a data vydání, a to na úseku: ochrany pírody a krajiny. ochrany ovzduší..... ochrany zemdlského p dního fondu.. ochrany lesa..... ochrany ložisek nerostných surovin.. odpadového hospodáství.. veejného zdraví. lázní a zídel... prevence závažných havárií.... veterinární pée..... památkové pée..... dopravy na pozemních komunikacích.. dopravy drážní..... dopravy letecké..... dopravy vodní..... energetiky jaderné bezpenosti a ochrany ped ionizujícím záením. elektronických komunikací.... obrany státu... bezpenosti státu..... civilní ochrany..... požární ochrany.. jiné. 2. Kopie katastrální mapy území, vetn zakreslení místa používání závadných látek; v pípad žádosti o stanovení podmínek pro použití závadných látek podle 9 odst. 8 vodního zákona nebo povolení výjimky pi použití závadných látek ke krmení ryb a k úprav povrchových vod na nádržích urených pro chov ryb také íslo mapového listu v základní vodohospodáské map, na kterém je nádrž umístna. 3. Stanovisko správce povodí. 4. Vyjádení píslušného správce vodního toku, pokud se použití závadných látek týká tohoto vodního toku. 5. Identifikaní údaje a bezpenostní listy závadných látek, jsou-li k dispozici a zd vodnní výbru a množství závadných látek ve vztahu k úelu výjimky. 6. Kopii výsledk rozbor vody v rybnících, pokud byly pedcházejícím rozhodnutím o výjimce naízeny a nebyly zasílány krajskému úadu pr bžn. 7. Vyjádení krajské hygienické stanice, pokud je nádrž zaazena do seznamu podle zvláštního právního pedpisu 5). 8. Stupe trofie rybníka 6).

7 9. Pedpoklad druhové skladby obsádky rybníka. 10. Provádcí projekt sananích prací v pípad, že je žádáno o výjimku v rámci schválených sananích technologií, ze kterého budou zejmé následující skutenosti: množství závadných látek, které budou aplikovány v jednotlivých etapách a za celou dobu sanace, popis použití závadných látek, identifikace místa použití spoívající v oznaení aplikaních objekt s uvedením parcelních ísel pozemk. 11. Kopii platného povolení k nakládání s vodami, pokud o nj není žádáno souasn se žádostí o výjimku, a doklad o tom, že je oprávnným podle 8 odst. 2 vodního zákona nebo mu oprávnný umožnil výkon svého povolení, pokud bylo povolení vydáno jiné osob. 12. Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkon, a to v pípad, že žádost je podána v zastoupení. Vysvtlivky 1) 2) 3) 4) 5) 6) Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospch má být povolení vydáno. V pípad právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popípad jiná adresa pro doruování, IO 2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE 3) ; fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popípad jména, a píjmení, popípad dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osob nebo jí provozovanému druhu podnikání, IO 2), adresa zapsaná v obchodním rejstíku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popípad jiná adresa pro doruování a CZ-NACE 3) ; fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popípad jména, a píjmení, adresa místa trvalého pobytu (popípad jiná adresa pro doruování) a datum narození. IO identifikaní íslo osoby pidlené právnické osob i fyzické osob podnikající ( 24 zákona. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znní pozdjších pedpis). Do se uvádí I - identifikaní íslo ekonomického subjektu pidlené právnické osob i fyzické osob podnikající ( 21 a 22 zákona. 89/1995 Sb., o státní statistické služb, ve znní pozdjších pedpis). CZ-NACE íselný kód druhu ekonomické innosti podle Klasifikace ekonomických inností ( 19 zákona. 89/1995 Sb., o státní statistické služb, ve znní pozdjších pedpis), který je u právnické osoby i fyzické osoby podnikající hlavní (pevažující). Nap. zákon. 114/1992 Sb., o ochran pírody a krajiny, ve znní pozdjších pedpis, zákon. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o zmn nkterých souvisejících zákon (zákon o elektronických komunikacích), ve znní pozdjších pedpis, zákon. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvtvích a o zmn nkterých zákon (energetický zákon), ve znní pozdjších pedpis, zákon. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veejnou potebu a o zmn nkterých zákon (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znní pozdjších pedpis. Seznam podle ustanovení 6g odst. 1 písm. a) zákona. 258/2000 Sb., o ochran veejného zdraví a o zmn nkterých souvisejících zákon, ve znní pozdjších pedpis. Do nabytí úinnosti vyhlášky, kterou se stanoví zásady pro stanovení podmínek pro použití závadných látek v pípad výjimek podle 39 odstavce 7 písm. b), d) a e) vodního zákona a pi nakládání s vodami za úelem chovu ryb nebo vodní dr beže, popípad jiných vodních živoich a vymezení kategorií rybník z hlediska rybáského hospodaení, podle 39 odst. 8 vodního zákona, se stupe trofie rybníka nepedkládá.