Žádost o nadační příspěvek (grant) Nadace Naše dítě NIF 2014 strana 1

Transkript

1 NIF 2014 strana 1 Registrační číslo (doplní poskytovatel). 1. Název projektu: 2. Identifikační údaje o předkládající organizaci 2.1. Název Organizační forma (forma právní subjektivity) Adresa Obec... PSČ... Část obce... Okres... Ulice... č. p.... Telefon/fax Prezentace na Internetu IČ... DIČ Číslo a datum registrace u MV (občanské sdružení)... Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku (obecně prospěšná společnost)... Datum evidence na MK (církevní právnická osoba) Číslo účtu... u peněžního ústavu Statutární orgán (statutární zástupci organizace)

2 NIF 2014 strana 2 4. Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti 4.1. Typ poskytovaných služeb (provozovaných činností) Další projekty realizované předkládající organizací v minulém kalendářním roce 5. Působnost organizace 5.1. Mezinárodní (územní vymezení) Celostátní Krajská (název nebo názvy regionu) Místní (název lokality) Počet placených pracovníků v organizaci 6.1. celkový počet placených pracovníků přepočtený počet placených pracovníků Údaje o projektu, na který je grant žádán 7.1. Přesný název projektu Doba realizace projektu: od... do... (realizace projektu nesmí trvat déle než jeden rozpočtový rok) 7.3. Základní idea a stručný obsah projektu

3 NIF 2014 strana Realizátor projektu (řešitel) Organizace... Adresa Počet přepočtených pracovníků zajišťujících realizaci projektu Počet dobrovolníků podílejících se na realizaci projektu Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt 8.1. Celkové náklady projektu... Neinvestiční náklady celkem... Z toho osobní náklady (mzdy, pojistné, ostatní osobní náklady)... Z toho materiální náklady (DHM)... Z toho nemateriální náklady (služby)... Investiční náklady celkem Výše požadovaného grantu celkem... tj. max. %... Neinvestiční grant celkem... Z toho osobní náklady (mzdy, pojistné, ostatní osobní náklady)... Z toho materiální náklady (DHM)... Z toho nemateriální náklady (služby)... Investiční grant celkem Vlastní podíl organizace na financování projektu (pokud se organizace podílí vlastními příjmy, např. z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) V celkové částce V % Podíl okresních, magistrátních nebo obecních úřadů na financování projektu (předpoklad) 8.5. Podíl dalších subjektů (podnikatelské organizace, nadace, nadační fondy apod.) na financování projektu (předpoklad) 8.6. Podíl zahraničních zdrojů na financování projektu (předpoklad)

4 NIF 2014 strana 4 9. Údaje o celkových příjmech a výdajích organizace v předcházejícím kalendářním roce 9.1. Příjmy od odběratelů služeb celkem Příspěvky okresních, magistrátních, obecních úřadů Dary nadací, z podnikatelské sféry apod. (uvedení částky a názvu nadace či jiného subjektu) 9.4. Příjmy z členských příspěvků Další příjmy Celkové výdaje v kalendářním roce Podpis realizátora (řešitele) projektu: Řešitel svým podpisem stvrzuje správnost v přihlášce uvedených údajů, dále že se seznámil s Grantovými pravidly Nadace Naše dítě, řídil se jimi při vypracování této přihlášky a bude se jimi řídit i v případě získání grantu Nadace Naše dítě. Datum:.. Podpis: 11. Podpis statutárního zástupce organizace: Statutární zástupce svým podpisem stvrzuje správnost v přihlášce uvedených údajů, dále že se seznámil s Grantovými pravidly Nadace Naše dítě, řídil se jimi při vypracování této přihlášky a bude se jimi řídit i v případě získání grantu Nadace Naše dítě. Datum:.. Podpis a razítko:

5 NIF 2014 strana 5 POPIS PROJEKTU 1. Cíl projektu. 2. Obsah projektu.(stručné zdůvodnění projektu, charakteristika a velikost cílové populace, metody a způsoby realizace, stanovení kritérií a způsobu hodnocení průběžného a konečného efektu). 3. Přesný časový harmonogram. 4. Prohlášení o zaslání projektu do jiných výběrových řízení. Zpracujte dle uvedeného pořadí (max. 2 strany strojopisu)

6 NIF 2014 strana 6 NÁKLADY PROJEKTU Položky nájem Celkové náklady na projekt v Kč Požadovaný grant na projekt v Kč Fin. spoluúčast obce, města či jiné práv. nebo fyz. osoby v Kč energie, teplo výkony spojů doprava cestovné (pouze zaměstnanců) mzdy (bez odvodů) OON (ostatní osobní náklady) nákup materiálu tisk a distribuce materiálu pohoštění a dary včetně cen n e l z e opravy a údržba odpisy inv. majetku poplatky, kurzové ztráty odvody zdr. a soc. poj. ostatní služby Celkem

7 NIF 2014 strana 7 PROHLÁŠENÍ Prohlašujeme, že členové správní rady Nadace Naše dítě nebo členové její dozorčí rady, zaměstnanci nadace nebo osoby jim blízké nemají přímo nebo nepřímo vliv na rozhodování nebo činnost (fakticky nebo právně) naší organizace.. V dne Jméno a podpis statutárního zástupce organizace:..