MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:"

Transkript

1 Husova 64, Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ASCENDENTNÍ PYELOGRAFIE (ureteropyelografie=upg), URETERÁLNÍ STENT (zavedení či výměna) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Vyšetření kalichů, pánvičky ledvinné a močovodu pomocí kontrastní látky a rentgenového zobrazení (UPG) a/bo zajištění odtoku moči vložením/výměnou stentu (plastová hadička). Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? RTG vyšetření močových cest po podání kontrastní látky do žíly (náhradou za UPG) Založení punkční frostomie (hadička zavedená do ledviny přes kůži - náhradou za stent) Observace - sledování, vhodné pokud lze očekávat spontánní úpravu či například odchod konkrementu Otevřená bo endoskopická operace - odstranění překážky v močovodu (přístup k močovodu řezem přes břišní stěnu bo přes močovou trubici a močový měchýř, resp. přes ledvinu V případě konkrementů invazivní léčba mimotělní rázovou vlnou Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud jsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je zbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či úplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací jedli a pili! Večer před operací dostate léky od asteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí. strana 1

2 Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: umělá srdeční chlopeň stent koronární arterie kardiostimulátor umělý kloub umělý cévní štěp urochirurgický by-pass jiné implantované cizí těleso užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. alergie lékové i jiné jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostate injekční či tabletová antibiotika, jdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn téměř výhradně v celkové narkoze. Operace je zahájena cystoskopií (vyšetření močového měchýře endoskopickým nástrojem zavedeným přes močovou trubici), následuje vyšetření močovodu a vývodného systému ledviny pomocí tenké hadičky (ureterální katetr=uk), kterou je aplikována kontrastní látka. Ta umožní zobrazení na obrazovce rentgenového přístroje. Stent je tenká hadička ze specielního materiálu, která má oba konce stočeny ve tvaru prasečích ocásků. Tyto konce zajišťují stabilitu hadičky mezi ledvinou a měchýřem. Stent je zaváděn po specielním vodiči za RTG kontroly - slouží k obejítí překážky mezi ledvinou a močovým měchýřem. Stent může sloužit k dočasné drenáži - do odstranění překážky, ale i k trvalé drenáži (v tomto případě je nutná jeho pravidelná výměna v určitých intervalech). Součástí výkonu je použití rentgenového zářiče. Tento zákrok trvá minut. strana 2

3 Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu astetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor budete pamatovat. Po operaci může docházet ke krvácení z ledviny. Moč se obyčejně vyčistí do hodin. Pokud je ztráta krve významnější, bude Vám podána krevní transfuze. V případě masivního či ustávajícího krvácení, bo v případě čekaných komplikací může být rozhodnuto o revizi (operační kontrola). Večer po operaci již budete při obvyklém průběhu moci jíst a pít. Po zákroku je někdy nutné dočasně (většinou do hodin) zajistit odtok moče z ledviny ureterální cévkou (plastová hadička založená v močovodu). V tomto případě smíte do jejího odstranění v žádném případě vstávat z lůžka ani se posazovat na lůžku. Po zákroku budete mít zavedený permantní katétr do močového měchýře na 1-3 dny. Průměrná délka pobytu v mocnici je 2-4 dny. Poté, co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a můžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat strana 3

4 Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) Mírný pal při močení či přítomnost krve v moči krátce po operaci (hodiny až den) Nutnost přechodné drenáže močových cest permantním katétrem (den až několik dní) Zavedení stentu je většinou přechodné řešení, bude nutný další zákrok - vyřešení nálezu a odstranění stentu (někdy nutné či možné až při dalším, třetím, zákroku). Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) Infekce močových cest Poranění vyšetřovaných orgánů - měchýře, močovodu, ledviny (významné, bez nutnosti operačního řešení) Anatomické podmínky zmožňující momentální úspěšné dokončení zákroku jemný močovod konkrement lze dosáhnout či odstranit, resp.obejít Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) Významné poranění močovodu, ledviny či jiných orgánů vyžadující vytvoření přechodné drenáže ledviny cestou frostomického drénu (plastová hadička zavedená do ledviny vpichem přes zádové svaly) či otevřenou operaci s event nutností odstranění poraněného orgánu. Jizvení močovodu se vznikem striktur (zúžená místa močovodu, která brání volnému odtoku moče z ledviny), vyžadující další zákrok. Infekce ledviny s následným zhoršením celkového zdravotního stavu, ojediněle s rozvojem sepse ( otrava krve ) a nutností intenzivní léčby s prodloužením hospitalizace. TUR syndrom způsobený vstřebáním většího množství proplachové tekutiny do krevního oběhu. Projevuje se zvýšením krevního tlaku a tepu, dušností, bolestí hlavy s volností či zvracením. Závažný průběh může vést k bezvědomí či selhání ledvin s nutností dialýzy. Nemocniční infekce Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z ) Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z mocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci bo po četných hospitalizacích. strana 4

5 Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z mocnice byste měli: dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (mocnice bo váš ošetřující lékař) ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání bo orgánů. U zavedeného stentu se někdy objevují dráždivé pocity na močení a někdy, zvláště po fyzické aktivitě i krev v moči - při výskytu těchto problémů se poraďte se svým lékařem Při odchodu z mocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostate zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v mocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři bo navštívit mocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, pálení bo potíže při močení či teplota, bo máte obvyklé krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Je potřeba něco zdůraznit? Většina pacientů potřebuje více ž několik dnů domácího klidu, ž budou připraveni na plnou pracovní zátěž. Před návratem do práce doporučujeme odpočik, zejména pokud máte fyzicky namáhavou práci. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůsta uložen v mocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu. strana 5

6 SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím. Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Prohlašuji, že jsem lékařům zamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly příznivě ovlivnit moji léčbu bo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby. Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá. Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém budu schopen/schopna vyslovit souhlas či souhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své Dříve vyslovené přání, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu. Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo strana 6

7 Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo jaké informace poskytovat: Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak může učinit pacient sám: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Kontaktní osoba: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. strana 7

8 Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování. Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem mocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které uložím do trezoru, se mocnice plnou zodpovědnost Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru strana 8

9 Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkom, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a mám již žádné jasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví bo život (zdraví bo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V Datum: Podpis pacient bo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient může podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se může podepsat z důvodu, že: Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že: Podpis svědka (zástupce):... *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp. MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín strana 9

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb OPTICKÁ URETROTOMIE (OUT) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Jedná se o operační

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ASCENDENTNÍ PYELOGRAFIE (ureteropyelografie=upg), URETERÁLNÍ STENT (zavedení či výměna) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb PERKUTÁNNÍ OPERACE LEDVINY: (PEK) ODSTRANĚNÍ KONKREMENTU (KAMENE) ODSTRANĚNÍ NÁDORU PÁNVIČKY (ENDORESEKCE) PROTNUTÍ ZÚŽENÉHO PŘECHODU PÁNVIČKY

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb IMPLANTACE PROTÉZY VARLETE INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Podstatou tohoto

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb NEFROSTOMIE (ZAVEDENÍ DRENÁŽE LEDVINY PŘES KŮŽI) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKÁ ( LAPAROSKOPICKÁ REKONSTRUKCE LEDVINNÉ PÁNVIČKY ) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ORCHIEKTOMIE - odstranění varlete ze skrotálního přístupu (eventuelně oboustranná; eventuelně s implantací protézy varlete) INFORMACE O

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSURETRÁLNÍ RESEKCE TUMORU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE - TUR-T (malignita) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb VESIKO-VAGINÁLNÍ MOČOVÁ PÍŠTĚL - UZÁVĚR INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší?

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb LAPAROSKOPICKÁ ADRENALEKTOMIE - laparoskopické odstranění nadledviny INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace):

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TUR-P (transuretrální prostatektomie pro zbytnění prostaty) TUR-P desobstrukční (při rakovině prostaty) TUI-P (transuretrální incize prostaty

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSREKTÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE S BIOPSIÍ PROSTATY (TRUS+BP) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb AMPUTACE PENISU částečná / úplná INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Jedná

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSREKTÁLNÍ ULTRASONOGRAFIE S BIOPSIÍ PROSTATY (TRUS+BP) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb PYELOLITOTOMIE - otevřená operace ledviny pro kámen URETEROLITOTOMIE - otevřená operace močovodu pro kámen INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb RADIKÁLNÍ ORCHIEKTOMIE (PRO PODEZŘENÍ Z MALIGNITY) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb TRANSVESIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE (TVPE) (+ eventuelní odstranění kame z močového měchýře, výchlipky stěny močového měchýře) INFORMACE O ZÁKROKU

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb IMPLANTACE TAHUPROSTÉ SYNTETICKÉ VAGINÁLNÍ PÁSKY (TVT / TOT) PRO STRESOVOU INKONTINENCI INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb RADIKÁLNÍ RETROPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE (RAPE) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší?

Více

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, 500 02 Hradec Králové, tel.: 602 485 746 Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce: Husova 64, 506 01 Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb VASEKTOMIE - OPERAČNÍ METODA MUŽSKÉ STERILIZACE INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

POUČENÍ K ZAVEDENÍ, VÝMĚNĚ A PÉČI O NEFROSTOMII

POUČENÍ K ZAVEDENÍ, VÝMĚNĚ A PÉČI O NEFROSTOMII POUČENÍ K ZAVEDENÍ, VÝMĚNĚ A PÉČI O NEFROSTOMII Vážená paní, vážený pane, Vaším ošetřujícím lékařem Vám byla doporučena nefrostomie (zavedení drénu do ledviny přes kůži a svalstvo zad). Jedná se o miniinvazivní

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

POUČENÍ K PERKUTÁNNÍ EXTRAKCI KAMENE - PEK

POUČENÍ K PERKUTÁNNÍ EXTRAKCI KAMENE - PEK Vážená paní, vážený pane, Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín, IČO: 27661989 POUČENÍ K PERKUTÁNNÍ EXTRAKCI KAMENE - PEK Vaším ošetřujícím lékařem Vám byly zjištěny ledvinné kameny. Ty mohou způsobovat

Více

POUČENÍ K URETERORENOSKOPII (URS)

POUČENÍ K URETERORENOSKOPII (URS) Vážená pacientko, vážený paciente, POUČENÍ K URETERORENOSKOPII (URS) vyšetření, ke kterému jste se dostavili na naše pracoviště je specializovaný výkon, který slouží k vyšetření močovodu a ledvinné pánvičky

Více

Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace. Purkyňovo náměstí 2, Třebíč

Nemocnice Třebíč, příspěvková organizace. Purkyňovo náměstí 2, Třebíč Záznam o písemném souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotního výkonu dle vyhl. č. 385/2006 Sb. ve znění vyhl. č. 64/2007 Sb. Identifikační údaje: Identifikační číslo pacienta:

Více

Označení dokumentu: F 02 010/2011. Označení pracoviště a název: KKN a.s. Informovaný souhlas pacientky s výkonem Umělé ukončení těhotenství

Označení dokumentu: F 02 010/2011. Označení pracoviště a název: KKN a.s. Informovaný souhlas pacientky s výkonem Umělé ukončení těhotenství INFORMOVANÝ SOUHLAS S PROVEDENÍM OPERAČNÍHO VÝKONU Všechny listy informovaného souhlasu sešijte a přelepte poté štítkem pacientky Jméno pacientky (titul, jméno, příjmení) Datum narození... /.. Bydliště

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY III. Interní - kardiologická klinika telefon: Šrobárova 1150/50, Praha 10, IČO

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY III. Interní - kardiologická klinika telefon: Šrobárova 1150/50, Praha 10, IČO FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY III. Interní - kardiologická klinika telefon: 2 6716 2621 Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, IČO 00064173 Informovaný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s poskytnutím

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO NUTRIČNÍHO KATETRU

ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO NUTRIČNÍHO KATETRU INFORMOVANÝ SOUHLAS ZAVEDENÍ TUNELIZOVANÉHO NUTRIČNÍHO KATETRU Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce: Vztah: titul jméno příjmení

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika)

Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika) Invazivní vyšetření srdce a srdečních cév (srdeční katetrizace, koronarografie) Invazivní léčba srdečních cév (perkutánní koronární angioplastika) INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA (ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE) S POSKYTNUTÍM

Více

Druhý názor lékaře pro pacienta

Druhý názor lékaře pro pacienta Druhý názor lékaře pro pacienta Druhý názor lékaře vypracoval MUDr. Jakub FEJFAR Zdrojová dokumentace urologická zpráva z hospitalizace, ambulantní zpráva, RTG snímek Shrnutí případu 10/2017 pacient prodělává

Více

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY III. Interní - kardiologická klinika telefon: Šrobárova 1150/50, Praha 10, IČO

FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY III. Interní - kardiologická klinika telefon: Šrobárova 1150/50, Praha 10, IČO FAKULTNÍ NEMOCNICE KRÁLOVSKÉ VINOHRADY III. Interní - kardiologická klinika telefon: 2 6716 2621 Šrobárova 1150/50, 100 34 Praha 10, IČO 00064173 Informovaný souhlas pacienta (zákonného zástupce) s poskytnutím

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážená paní, vážený pane, Je Vám doporučena: REIMPLANTACE MOČOVODU Před samotným výkonem

Více

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážená paní, vážený pane, Je Vám doporučena: LAPAROSKOPICKÁ NEFROLITOTOMIE (ODSTRANĚNÍ

Více

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM

Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění. Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Ambulantní program koronárních katetrizací a následná péče o pacienta po propuštění Bronislav Janek Klinika kardiologie IKEM Co je to ambulantní katetrizace? Jednodenní vyšetření a ošetření bez hospitalizace

Více

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012

Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012 Tisková konference k realizaci projektu Modernizace a obnova přístrojového vybavení komplexního kardiovaskulárního k centra FN Olomouc Olomouc, 9. listopadu 2012 Fakultní nemocnice Olomouc je součástí

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

Možná Vás bude zajímat klinické hodnocení (studie) AZURE.

Možná Vás bude zajímat klinické hodnocení (studie) AZURE. Příručka pacienta Bylo Vám diagnostikováno onemocnění se syndromem chronické pánevní bolesti? Zažili jste pánevní bolest nebo nepříjemné pocity po dobu nejméně 3 z posledních 6 měsíců? Jste starší 18 let?

Více

1. Na základě čeho jste se rozhodl/a pro tuto nemocnici? ( možnost více odpovědí) 2. Šel/šla jste do této nemocnice s důvěrou?

1. Na základě čeho jste se rozhodl/a pro tuto nemocnici? ( možnost více odpovědí) 2. Šel/šla jste do této nemocnice s důvěrou? VYHODNOCENÍ ANKETY - HOSPITALIZOVANÍ PACIENTI 2016 1. Na základě čeho jste se rozhodl/a pro tuto mocnici? ( možnost více odpovědí) blízko bydliště 58 vlastní zkušenost 49 doporučení lékaře 121 bylo to

Více

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti

Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?

Více

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství

Maturitní témata. Předmět: Ošetřovatelství Maturitní témata Předmět: Ošetřovatelství 1. Ošetřovatelství jako vědní obor - charakteristika a základní rysy - stručný vývoj ošetřovatelství - významné historické osobnosti ošetřovatelství ve světě -

Více

TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA RAMENNÍHO KLOUBU EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY

TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA RAMENNÍHO KLOUBU EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA RAMENNÍHO KLOUBU EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY Vážení pacienti, jste po operaci totální endoprotézy (TEP) ramenního kloubu. V zotavování po operaci a návratu k aktivnímu životu bude

Více

Vnitřní předpis pro pacienty Endokrinologického ústavu

Vnitřní předpis pro pacienty Endokrinologického ústavu Vnitřní předpis pro pacienty Endokrinologického ústavu Vážení pacienti, snahou všech členů zdravotnického týmu je co nejdříve, přitom citlivě, ohleduplně a s porozuměním, Vám pomoci k dosažení a upevnění

Více

připravujete se k operačnímu zákroku ve zdravotnickém zařízení CZ Clinic

připravujete se k operačnímu zákroku ve zdravotnickém zařízení CZ Clinic Vážený paciente, připravujete se k operačnímu zákroku ve zdravotnickém zařízení CZ Clinic Hodina přijetí Vám bude upřesněna telefonicky před operačním výkonem personálem CZ Clinic. Dostavte se prosím v

Více

Eva Karausová Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Eva Karausová Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Eva Karausová Plicní klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové Jednotka intenzivní péče Plicní kliniky Aplikují se: Streptokináza Talek Autologní krev Hospitalizovaný + informovaný pacient se zavedeným

Více

POUČENÍ K TUR JIZVY V ANASTOMOSE PO RAPE

POUČENÍ K TUR JIZVY V ANASTOMOSE PO RAPE Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín, IČO: 27661989 Urologické oddělení, tel. 577 552 737 POUČENÍ K TUR JIZVY V ANASTOMOSE PO RAPE Vážený pane, Vaším ošetřujícím lékařem Vám byla zjištěna diagnóza striktury

Více

Informovaný souhlas. 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví. JUDr. Milada Džupinková, MBA

Informovaný souhlas. 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví. JUDr. Milada Džupinková, MBA Informovaný souhlas 4.jarní konference prezidia ČAS Současná legislativa v českém zdravotnictví JUDr. Milada Džupinková, MBA Souhlas s výkonem Úmluva o lidských právech a biomedicíně Článek 5 Obecné pravidlo

Více

POUČENÍ K TUR-TUMORU

POUČENÍ K TUR-TUMORU POUČENÍ K TUR-TUMORU Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín, IČO: 27661989 Vážená paní, vážený pane, při urologickém vyšetření Vám byl zjištěn nádor (tumor) močového měchýře. Tyto nádory jsou v urologii druhé

Více

Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE IČO 4 7 8 1 3 7 0 IČZ smluvního ZZ 9 0 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 T 9 0 N 0 0 1 Název IČO Slezská nemocnice v Opavě, příspěv.org. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-0 / 7.07.07 / 4_0 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ

Více

POUČENÍ KE KLASICKÉ PYELOPLASTICE

POUČENÍ KE KLASICKÉ PYELOPLASTICE Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín, IČO: 27661989 Urologické oddělení, tel. 577 552 737 POUČENÍ KE KLASICKÉ PYELOPLASTICE Vážená paní, pane, Vaším ošetřujícím lékařem Vám byla doporučena pyeloplastika.

Více

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážená paní, vážený pane, Je Vám doporučena: PYELOPLASTIKA LAPAROSKOPICKY (ÚPRAVA

Více

Transplantace ledvin. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Transplantace ledvin. Vítejte na našem dialyzačním středisku Transplantace ledvin Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč se provádí transplantace ledvin? Úspěšná transplantace je jediným řešením, jak se po selhání ledvin zbavit potřeby dialýzy. Po transplantaci

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ČERVOVITÉHO PŘÍVĚSKU SLEPÉHO STŘEVA

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ČERVOVITÉHO PŘÍVĚSKU SLEPÉHO STŘEVA INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ČERVOVITÉHO PŘÍVĚSKU SLEPÉHO STŘEVA Jméno a příjmení..rodné číslo. Bydliště Zdravotní pojištovna.. Vážená paní, vážený pane, bude Vám proveden operační výkon, který

Více

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážený pane, Je Vám doporučena: URETROPLASTIKA (ÚPRAVA TVARU MOČOVÉ TRUBICE) Před

Více

Transplantace ledvin. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Transplantace ledvin. Vítejte na našem dialyzačním středisku Transplantace ledvin Vítejte na našem dialyzačním středisku Proč se provádí transplantace ledvin? Úspěšná transplantace je jediným řešením, jak se po selhání ledvin zbavit potřeby dialýzy. Po transplantaci

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty

Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty Připravil: MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha Dotaz: Je možné, abych mohl mít najednou při nezhoubném zvětšení

Více

Nemocnice Na Pleši s.r.o. Nová Ves pod Pleší 110, PSČ PRÁVA PACIENTŮ

Nemocnice Na Pleši s.r.o. Nová Ves pod Pleší 110, PSČ PRÁVA PACIENTŮ PRÁVA PACIENTŮ 1. Právo na svobodný informovaný souhlas a osobní svobodu: Zdravotní služby lze pacientovi poskytnout pouze s jeho svobodným a informovaným souhlasem. Pacient má právo svobodně se rozhodnout

Více

Léčba druhé linie OAB

Léčba druhé linie OAB Informace pro pacienty Čeština 35 Léčba druhé linie OAB Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů. Někdy se může stát, že medikamentózní léčba je bez efektu. V tom případě existují i jiné metody.

Více

Často kladené dotazy na téma Karcinom prostaty

Často kladené dotazy na téma Karcinom prostaty Často kladené dotazy na téma Karcinom prostaty Dotaz: Dobrý den, mám dotaz, zda je nutné v případě biopsie prostaty čerpat pracovní volno a jestli probíhá vyšetření v celkové anestezii. Odpověď: Dobrý

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

F A K U L T N Í N E M O C N I C E. Katetrizační vyšetření srdce a navazující léčebné zákroky na srdci a cévním oběhu

F A K U L T N Í N E M O C N I C E. Katetrizační vyšetření srdce a navazující léčebné zákroky na srdci a cévním oběhu F A K U L T N Í N E M O C N I C E INTERNÍ KARDIOLOGICKÁ KLINIKA přednosta: Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. Úsek invazivní a intervenční kardiologie Vedoucí lékař: MUDr. Petr Kala, Ph.D. TEL.: 532232228,

Více

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová.

Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. p ř e d m ě t : v y b r a n é k a p i t o l y c h i r u r g i e Autorem materiálu a všech jeho částí, není-li uvedeno jinak, je Mgr. Eva Strnadová. z p r a c o v a l a : M g r. E v a S t r n a d o v á

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 6 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií

Klinické sledování. Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy. u pacientů s nejasnou polyneuropatií Klinické sledování Screening kardiomyopatie na podkladě familiární transthyretinové amyloidózy u pacientů s nejasnou polyneuropatií Informace pro pacienta Vážená paní, vážený pane, Na základě dosud provedených

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI AMPUTACE KONČETINY

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI AMPUTACE KONČETINY INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI AMPUTACE KONČETINY Jméno a příjmení:. Rodné číslo: Bydliště. Zdravotní pojišťovna: Vážený pane, vážená paní, je nutné, aby byl ve Vašem případě proveden operační

Více

SEZNÁMENÍ S MAGNETICKOU REZONANCÍ

SEZNÁMENÍ S MAGNETICKOU REZONANCÍ SEZNÁMENÍ S MAGNETICKOU REZONANCÍ Vážený pane, vážená paní, na základě klinického nálezu Vám doporučil indikující lékař vyšetření magnetickou rezonancí. Jedná se o jednu z nemodernějších vyšetřovacích

Více

POUČENÍ K LAPAROSKOPICKÉ NEFROURETEREKTOMII

POUČENÍ K LAPAROSKOPICKÉ NEFROURETEREKTOMII Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín, IČO: 27661989 Urologické oddělení, tel. 577 552 737 POUČENÍ K LAPAROSKOPICKÉ NEFROURETEREKTOMII Vážená paní, pane, Vaším ošetřujícím lékařem Vám byla doporučena nefroureterektomie.

Více

Hemodialýza. Stručný úvod. Vítejte na našem dialyzačním středisku

Hemodialýza. Stručný úvod. Vítejte na našem dialyzačním středisku Hemodialýza Stručný úvod Vítejte na našem dialyzačním středisku Ledviny a jejich funkce Zdravý člověk má dvě ledviny, které jsou uloženy v bederní oblasti. Každá má rozměr asi 12 x 6 x 3 cm a váží přibližně

Více

hemodialýza Stručný úvod Vítejte na našem dialyzačním

hemodialýza Stručný úvod Vítejte na našem dialyzačním hemodialýza Stručný úvod Vítejte Ledviny a jejich funkce Zdravý člověk má dvě ledviny, které jsou uloženy v bederní oblasti. Každá má rozměr asi 12 x 6 x 3 cm a váží přibližně 150 g. Mezi jejich hlavní

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ŽALUDKU

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ŽALUDKU INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA PRO OPERACI ŽALUDKU Jméno a příjmení: Bydliště. Rodné číslo:.. Pojišťovna. Vážený pane, vážená paní, Vaše onemocnění vyžaduje, abyste se podrobil/a akutnímu či plánovanému

Více

Dříve vyslovené přání

Dříve vyslovené přání NEMOCNICE SLANÝ, POLITICKÝCH VĚZŇŮ 576, 27401 SLANÝ, IČO: 00875295 Dříve vyslovené přání Zpracoval: Schválil: Jiřina Sirová hlavní sestra nemocnice MUDr. Jiří Šimák ředitel nemocnice Platnost od: 1.9.2014

Více

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážená paní, vážený pane, Je Vám doporučeno: ODSTRANĚNÍ RETROPERITONEÁLNÍHO TUMORU

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS Vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR)

INFORMOVANÝ SOUHLAS Vyšetření pomocí magnetické rezonance (MR) magtické rezonance (MR) Strana 1 z 6 Pracoviště: Oddělení radiodiagnostiky Proton Therapy Center Czech s.r.o. (PTC) PACIENT: Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Hmotnost: kg Důležité informace od

Více

Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění

Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění Příloha č. 1 vyhlášky MZ ČR č. 385/2006, Sb., o zdravotnické dokumentaci aktuální znění MINIMÁLNÍ OBSAH SAMOSTATNÝCH ČÁSTÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 1. INFORMACE ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE VEDENÉ LÉKAŘEM

Více

ODSTRANĚNÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATÉTRU

ODSTRANĚNÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATÉTRU INFORMOVANÝ SOUHLAS ODSTRANĚNÍ TUNELIZOVANÉHO HEMODIALYZAČNÍHO KATÉTRU Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce: Vztah: titul jméno

Více

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem

ŽÁDOST O UBYTOVÁNÍ A POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Seniorcentrum Pohoda Domov pro seniory a Domov se zvláštním režimem Ruská 292/2A, 417 03 Dubí Telefon: +420 471 212 009, +420 777 66 55 59 E-mail: info@seniorcentrum-pohoda.cz WWW: www.seniorcentrum-pohoda.cz

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

EMBOLIZACE CÉVNATÉHO PATOLOGICKÉHO ÚTVARU NEBO KRVÁCEJÍCÍ CÉVY V LEDVINĚ

EMBOLIZACE CÉVNATÉHO PATOLOGICKÉHO ÚTVARU NEBO KRVÁCEJÍCÍ CÉVY V LEDVINĚ INFORMOVANÝ SOUHLAS EMBOLIZACE CÉVNATÉHO PATOLOGICKÉHO ÚTVARU NEBO KRVÁCEJÍCÍ CÉVY V LEDVINĚ Pacient/ka: titul jméno příjmení Narozen/a: Rodné číslo (číslo pojištěnce): / Kód ZP: Bydliště: Zákonný zástupce:

Více

DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP. Příprava a asistence při pravostranné srdeční katetrizaci

DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP. Příprava a asistence při pravostranné srdeční katetrizaci DOPORUČENÝ OŠETŘOVATELSKÝ POSTUP Příprava a asistence při pravostranné srdeční katetrizaci Značka: PSKSSP/OP/2011/09 TYP STANDARDU: procesuální KDO HO VYDÁVÁ, SCHVALUJE Odborný garant: Pracovní skupina

Více

ETIKA A PRÁVO V MEDICÍNĚ - právní aspekty autonomie pacienta-

ETIKA A PRÁVO V MEDICÍNĚ - právní aspekty autonomie pacienta- ETIKA A PRÁVO V MEDICÍNĚ - právní aspekty autonomie pacienta- Jolana Těšinová, 18. ledna 2018, AV ČR Praha Všehrdova 560/2, Praha 1 Malá Strana, PSČ 118 00 www.akademiemp.cz, email: info@akademiemp.cz

Více

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážená paní, vážený pane, Je Vám doporučena: RETROPERITONEÁLNÍ LYMFADENEKTOMIE Před

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS S PODÁNÍM ANESTÉZIE

INFORMOVANÝ SOUHLAS S PODÁNÍM ANESTÉZIE Nemocnice s poliklinikou Havířov, příspěvková organizace Dělnická 1132/24, Havířov, PSČ 736 01, IČ 00844896 Akreditovaná nemocnice INFORMOVANÝ SOUHLAS S PODÁNÍM ANESTÉZIE Jméno, příjmení (pacienta)..rc

Více

Urodynamické vyšetření

Urodynamické vyšetření Urodynamické vyšetření Vážená pacientko, vážený paciente, cílem urodynamického vyšetření je poskytnout komplexní informace o funkci močového měchýře a uzávěrového mechanismu hrdla močového měchýře či močové

Více

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTKY S VÝKONEM

INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTKY S VÝKONEM INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTKY S VÝKONEM HYSTEREKTOMIE (ODSTRANĚNÍ DĚLOHY) Všechny listy informovaného souhlasu sešijte a přelepte poté štítkem pacientky Jméno pacientky (titul, jméno, příjmení) Rodné číslo...

Více

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s. nemocnice Středočeského kraje INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE INFORMOVANÝ SOUHLAS PACIENTA/KY - ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE Jméno a Příjmení pacienta/ky: RČ: Bydliště: Zákonný zástupce: RČ: Vážená paní, vážený pane, Je Vám doporučena: ADRENALEKTOMIE Před samotným výkonem

Více

Průvodce diskuzí o klinickém hodnocení pro účastníka studie

Průvodce diskuzí o klinickém hodnocení pro účastníka studie Průvodce diskuzí o klinickém hodnocení pro účastníka studie Vážený/á Vážíme si toho, že uvažujete o účasti v klinickém hodnocení. Chápeme, že procházíte náročným obdobím, zažíváte citovou zátěž a valí

Více

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB

ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:

Více

6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH

6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH 6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Vyjádření Etické komise Příloha č. 2: Informovaný souhlas Příloha č. 3: Postupový diagram randomizované studie SPORT zabývající se výhřezy meziobratlových plotének:

Více

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM

ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním

Více

ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY

ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY ZÁSADY PRÁCE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY DEFINICE CENTRA PRO ŘEŠENÍ KÝLY Operace kýly je jedním z nejčastějších chirurgických výkonů nejen v ČR, ale i v Evropě a ve světě s nemalým sociálním i ekonomickým dopadem

Více