MUDr. Jan Hiblbauer s.r.o. Provozovna: třída Karla IV. 834/4, Hradec Králové, tel.: Identifikace: Narozen/a: Pohlaví: Plátce:

Transkript

1 Husova 64, Jičín Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb ASCENDENTNÍ PYELOGRAFIE (ureteropyelografie=upg), URETERÁLNÍ STENT (zavedení či výměna) INFORMACE O ZÁKROKU PRO PACIENTY Pacient/ka: Rodné číslo (identifikace): Co tento zákrok obnáší? Vyšetření kalichů, pánvičky ledvinné a močovodu pomocí kontrastní látky a rentgenového zobrazení (UPG) a/bo zajištění odtoku moči vložením/výměnou stentu (plastová hadička). Jaké jsou alternativy tohoto zákroku? RTG vyšetření močových cest po podání kontrastní látky do žíly (náhradou za UPG) Založení punkční frostomie (hadička zavedená do ledviny přes kůži - náhradou za stent) Observace - sledování, vhodné pokud lze očekávat spontánní úpravu či například odchod konkrementu Otevřená bo endoskopická operace - odstranění překážky v močovodu (přístup k močovodu řezem přes břišní stěnu bo přes močovou trubici a močový měchýř, resp. přes ledvinu V případě konkrementů invazivní léčba mimotělní rázovou vlnou Co bych měl před tímto zákrokem očekávat? Pokud pravidelně užíváte Anopyrin, Clopidogrel, Warfarin apod., musíte o tom informovat ošetřujícího lékaře. Tyto léky mohou způsobit zvýšené krvácení během operace i po operaci, pokud jsou včas vysazeny. V některých případech je nutné tyto léky nahradit injekčními preparáty. O této eventualitě je nutné se poradit s Vaším praktickým lékařem či kardiologem Obvykle si předem, na žádost objednávajícího lékaře, zajistíte předoperační vyšetření, na kterém je zhodnocen Váš celkový stav, provedena laboratorní a přístrojová vyšetření. Souhlasný závěr zprávy s provedením indikovaného výkonu je zbytnou podmínkou pro přijetí k hospitalizaci. Chybějící či úplné předoperační vyšetření bude důvodem k odmítnutí provedení operace v objednaném termínu. Po přijetí sestrou Vás navštíví člen lékařského týmu, který dokončí Vaše vyšetření a zhodnotí Vaši způsobilost k operačnímu výkonu. Budete požádáni, abyste minimálně 6 hodin před operací jedli a pili! Večer před operací dostate léky od asteziologa, které Vás zklidní a příjemně uspí. strana 1

2 Nezapomeňte svého lékaře před operací informovat o možných následujících faktech: umělá srdeční chlopeň stent koronární arterie kardiostimulátor umělý kloub umělý cévní štěp urochirurgický by-pass jiné implantované cizí těleso užívání následujících léků na předpis: Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin, Godasal, Clopidogrel, Plavix, Kardegic, Aspegic, Micristin, Ibustrin,Ticlid, Tagren, Ipaton Apo-Tic, Plavix, Persantin, Curantyl, Anturan, Aggrenox, Vessel due F. alergie lékové i jiné jakékoliv abormality či eventuality O užívání léků ovlivňujících srážlivost krve je NUTNÉ informovat lékaře ještě před příjmem k zákroku. Co se bude v průběhu operačního zákroku dít? Před zákrokem běžně dostate injekční či tabletová antibiotika, jdřív se však musí ověřit případné alergie. Zákrok je prováděn téměř výhradně v celkové narkoze. Operace je zahájena cystoskopií (vyšetření močového měchýře endoskopickým nástrojem zavedeným přes močovou trubici), následuje vyšetření močovodu a vývodného systému ledviny pomocí tenké hadičky (ureterální katetr=uk), kterou je aplikována kontrastní látka. Ta umožní zobrazení na obrazovce rentgenového přístroje. Stent je tenká hadička ze specielního materiálu, která má oba konce stočeny ve tvaru prasečích ocásků. Tyto konce zajišťují stabilitu hadičky mezi ledvinou a měchýřem. Stent je zaváděn po specielním vodiči za RTG kontroly - slouží k obejítí překážky mezi ledvinou a močovým měchýřem. Stent může sloužit k dočasné drenáži - do odstranění překážky, ale i k trvalé drenáži (v tomto případě je nutná jeho pravidelná výměna v určitých intervalech). Součástí výkonu je použití rentgenového zářiče. Tento zákrok trvá minut. strana 2

3 Co se bude dít bezprostředně po tomto výkonu? Probudíte se na jednotce intenzivní péče, která je zaměřená na setrvalé sledování pacientů těsně po zákroku. Bude Vás kontaktovat operatér, abyste se dozvěděli, jak celý zákrok probíhal. Touto dobou budete mít ještě vysokou hladinu astetik v krvi, je proto možné, že si tento rozhovor budete pamatovat. Po operaci může docházet ke krvácení z ledviny. Moč se obyčejně vyčistí do hodin. Pokud je ztráta krve významnější, bude Vám podána krevní transfuze. V případě masivního či ustávajícího krvácení, bo v případě čekaných komplikací může být rozhodnuto o revizi (operační kontrola). Večer po operaci již budete při obvyklém průběhu moci jíst a pít. Po zákroku je někdy nutné dočasně (většinou do hodin) zajistit odtok moče z ledviny ureterální cévkou (plastová hadička založená v močovodu). V tomto případě smíte do jejího odstranění v žádném případě vstávat z lůžka ani se posazovat na lůžku. Po zákroku budete mít zavedený permantní katétr do močového měchýře na 1-3 dny. Průměrná délka pobytu v mocnici je 2-4 dny. Poté, co se proberete již k plnému vědomí, měli byste: se zeptat, zda se podařilo to, co bylo v plánu informovat lékařský personál o případných potížích zeptat se co můžete a můžete dělat položit všechny otázky, které máte na srdci a na cokoli se zeptat zdravotnických pracovníků a členů lékařského týmu zapamatovat si (a porozumět) proč byla operace provedena, jak dopadla a co bude následovat strana 3

4 Jaká jsou pooperační rizika či komplikace? Běžné (> 10% zákroků tohoto typu) Mírný pal při močení či přítomnost krve v moči krátce po operaci (hodiny až den) Nutnost přechodné drenáže močových cest permantním katétrem (den až několik dní) Zavedení stentu je většinou přechodné řešení, bude nutný další zákrok - vyřešení nálezu a odstranění stentu (někdy nutné či možné až při dalším, třetím, zákroku). Výjimečné (2-10% zákroků tohoto typu) Infekce močových cest Poranění vyšetřovaných orgánů - měchýře, močovodu, ledviny (významné, bez nutnosti operačního řešení) Anatomické podmínky zmožňující momentální úspěšné dokončení zákroku jemný močovod konkrement lze dosáhnout či odstranit, resp.obejít Vzácné (mohou nastat při <2 % zákroků tohoto typu) Významné poranění močovodu, ledviny či jiných orgánů vyžadující vytvoření přechodné drenáže ledviny cestou frostomického drénu (plastová hadička zavedená do ledviny vpichem přes zádové svaly) či otevřenou operaci s event nutností odstranění poraněného orgánu. Jizvení močovodu se vznikem striktur (zúžená místa močovodu, která brání volnému odtoku moče z ledviny), vyžadující další zákrok. Infekce ledviny s následným zhoršením celkového zdravotního stavu, ojediněle s rozvojem sepse ( otrava krve ) a nutností intenzivní léčby s prodloužením hospitalizace. TUR syndrom způsobený vstřebáním většího množství proplachové tekutiny do krevního oběhu. Projevuje se zvýšením krevního tlaku a tepu, dušností, bolestí hlavy s volností či zvracením. Závažný průběh může vést k bezvědomí či selhání ledvin s nutností dialýzy. Nemocniční infekce Kolonizace s MRSA (0,9 % - 1 ze 110) Střevní infekce clostridium difficile (0,01 % - 1 z ) Krevní infekce MRSA (0,02 % - 1 z 5 000) Míry infekce z mocnice můžou být vyšší u vysoce rizikových pacientů, například s dlouhodobými drenážemi, po předcházející infekci, po delší hospitalizaci bo po četných hospitalizacích. strana 4

5 Co bych měl po návratu domů očekávat? Při propuštěním z mocnice byste měli: dostat doporučení ohledně domácí rekonvalescence zeptat se, kdy se můžete vrátit k běžné aktivitě, jako je práce, cvičení, jízda v autě, na kole, domácí práce obdržet kontaktní číslo, pokud byste měli nějaké dotazy po návratu domů či potíže zeptat se na datum následující kontroly a na místo, kam se máte dostavit (mocnice bo váš ošetřující lékař) ujistit se, že máte povědomí o důvodu, průběhu a výsledku operace, o výsledcích vyšetření či o odběru tkání bo orgánů. U zavedeného stentu se někdy objevují dráždivé pocity na močení a někdy, zvláště po fyzické aktivitě i krev v moči - při výskytu těchto problémů se poraďte se svým lékařem Při odchodu z mocnice (někdy až s odstupem několika dní) dostate zprávu o proběhlé hospitalizaci. Dokument obsahuje důležité informace o vašem pobytu v mocnici, vaší operaci a doporučeném následném postupu. Pokud potřebujete z nějakého důvodu zavolat svému ošetřujícímu lékaři bo navštívit mocnici, vezměte si tento dokument s sebou, aby si mohl lékař prostudovat podrobnosti o vaší léčbě. Toto je obzvlášť důležité, pokud se potřebujete poradit s jiným lékařem či již déle po propuštění. Na co ještě bych si měl dávat pozor? Pokud se vyskytují četnější problémy, pálení bo potíže při močení či teplota, bo máte obvyklé krvácení, navštivte svého ošetřujícího lékaře. Je potřeba něco zdůraznit? Většina pacientů potřebuje více ž několik dnů domácího klidu, ž budou připraveni na plnou pracovní zátěž. Před návratem do práce doporučujeme odpočik, zejména pokud máte fyzicky namáhavou práci. Jak bych měl tyto informace využít? Děkujeme, že jste si přečetli tento dokument. Pokud souhlasíte s naplánovaným postupem, je nutné podepsat formulář informovaného souhlasu, který zůsta uložen v mocnici, jako součást chorobopisu. Máte právo na jednu kopii tohoto informovaného souhlasu. strana 5

6 SOUHLAS S HOSPITALIZACÍ S hospitalizací souhlasím. Prohlašuji, že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Potvrzuji, že jsem byl/a ošetřujícím lékařem srozumitelně a v dostatečném rozsahu seznámen/a se svým zdravotním stavem. Byl/a jsem informován/a o navrženém individuálním léčebném postupu, jakož i o jeho důsledcích, rizicích a komplikacích., že jsem způsobilý/á k veškerým právním úkonům. Prohlašuji, že jsem lékařům zamlčel/a žádné údaje o svém zdravotním stavu mně známé, které by mohly příznivě ovlivnit moji léčbu bo ohrozit mé okolí, zejména rozšířením přenosné choroby. Dávám souhlas k tomu, aby mi byl odebrán biologický materiál (krev, moč, atd.) k provedení potřebných vyšetření s tím, že budu předem informován/a o tom, pro jaké vyšetření se materiál odebírá. Pro případ, že bych se dostal/a do takového zdravotního stavu, ve kterém budu schopen/schopna vyslovit souhlas či souhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, předkládám své Dříve vyslovené přání, které bude po dobu mé hospitalizace uloženo v trezoru zařízení (ověřený podpis, platnost max.5 let) a jeho kopie jako příloha bude součástí tohoto Souhlasu Přeji si být plně informován/a o svém zdravotním stavu. Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: lnformace v plném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo strana 6

7 Informace o mém zdravotním stavu mohou být poskytnuty následujícím osobám: Informace v omezeném rozsahu: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo jaké informace poskytovat: Nepřeji si, aby o mém zdravotním stavu byla informována jakákoliv osoba, mimo osoby uvedené výše Určené osoby, které mohou souhlasit s poskytováním zdravotních služeb, pokud tak může učinit pacient sám: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Kontaktní osoba: jméno příjmení vztah bydliště telefon heslo Další změna v průběhu hospitalizace je možná pouze se souhlasem pacienta na novém formuláři. strana 7

8 Souhlasím s tím, aby osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (studenti lékařských fakult, ústavů a fakult zdravotnických studií, středních zdravotnických škol) a lékaři-stážisté mohli nahlížet do mé zdravotnické dokumentace. Souhlasím s přítomností a účastí uvedených osob při mém vyšetřování a ošetřování. Byl/a jsem seznámen/a s vnitřním řádem mocnice, právy a povinnostmi pacientů a jiných osob Beru na vědomí, že za finanční obnos a cennosti, které uložím do trezoru, se mocnice plnou zodpovědnost Žádám o uložení cenností a finančního obnosu do trezoru strana 8

9 Prohlášení klienta: Prohlašuji, že jsem byl plně a podrobně lékařem seznámen s plánovaným výkom, možnými komplikacemi a porozumněl jsem veškerým shora uvedeným informacím. Byly mi zodpovězeny veškeré mé dotazy a mám již žádné jasnosti týkající se plánovaného výkonu. Poučení plně rozumím a byl jsem seznámen s riziky spojenými s provedením tohoto výkonu a mírou kterou mohou ohrozit mé zdraví bo život (zdraví bo život pacient, rozhoduje-li zákonný zástupce). S provedením výkonu SOUHLASÍM. Tento souhlas jsem provedl svobodně dle mé vlastní vůle a bez jakéhokoliv nátlaku. V Datum: Podpis pacient bo zákonného zástupce: Zdravotnický pracovník: MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín - podpis: Prohlášení svědka (zástupce) v případě, že se pacient může podepsat: Jméno a příjmení svědka (zástupce): manžel* Prohlašuji,že pacient přede mnou projevil, že výše uvedeným skutečnostem rozumí a plně s nimi souhlasí v uvedeném rozsahu. Pacient se může podepsat z důvodu, že: Pacient potvrdila svůj souhlas tak, že: Podpis svědka (zástupce):... *) vztah jmenovaného k pacientovi/tce - manžel/ka, matka, otec, sourozec, rodinný příslušník, jiná blízká osoba atp. MUDr. Hiblbauer Jan Urologická ambulance Jičín strana 9