ZAČLENĚNÍ ROBOTICKÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE DO PRAXE PROVÁDĚNÍ BĚŽNÉ OTEVŘENÉ OPERATIVY
|
|
- Erik Dušek
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 ZAČLENĚNÍ ROBOTICKÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE DO PRAXE PROVÁDĚNÍ BĚŽNÉ OTEVŘENÉ OPERATIVY J. A. Smith SOUHRN Tento článek se zabývá různými aspekty, které musí zvážit lékaři, kteří mají zkušenosti a praxi v otevřené radikální prostatektomii a kteří chtějí začlenit robotem asistovanou laparoskopickou prostatektomii do své praxe. Článek zahrnuje diskusi týkající se tréninku a zabývá se učební křivkou u lékaře se zkušenostmi s otevřenou operací, jenž se chce stát odborníkem na robotickou prostatektomii. Je zahrnuta také přehledná a objektivní prezentace týkající se výhod a nevýhod robotické radikální prostatektomie pro pacienta. Dále obsahuje otázky potřebného vybavení a technické aspekty operace. Jsou zde diskutovány finanční implikace robotické operace, jak v soukromé praxi, tak v nemocnici. SUMMARY INTEGRATION OF ROBOTIC RADICAL PROSTATECTOMY INTO A PRACTICE OF COMMON OPEN SURGERY PROCEDURES This paper deals with various aspects, which must be considered by doctors who have the experience and training in open radical prostatectomy and who want to integrate robot assisted laparoscopic prostatectomy in their practice. The article includes a discussion relating to training and deals with a learning curve for a doctor with an experience with open surgery, who wants to be a specialist in robotic prostatectomy. Synoptic and objective presentation regarding to advantages and disadvantages of robotic radical prostatectomy related to a patient is also included. The article further contains issues related to an equipment required and to the technical aspects of a surgery. Financial implications of robotic surgery, both in a private practice and in a hospital, are discussed herein. KLÍČOVÁ SLOVA karcinom prostaty radikální prostatektomie robotická radikální prostatektomie KEY WORDS carcinoma of prostate radical prostatectomy robotical radical prostatectomy PROČ ZVÁŽIT UŽITÍ ROBOTICKÉ PROSTATEKTOMIE VE VAŠÍ PRAXI? Prakticky každý urolog v klinické praxi se stal odborníkem na určitou techniku radikální prostatektomie. Údaje Medicare ukazují, že více než 80 % radikálních prostatektomií se v USA provádí retropubickou cestou a méně než 20 % perineálně. Oba přístupy poskytují dobré a zřejmě srovnatelné výsledky a rozhodnutí, kterou techniku použít, závisí primárně na preferenci, praxi a zkušenosti operatéra. Laparoskopická radikální prostatektomie byla ve své počáteční formě zavedena téměř před 20 lety, ovšem prováděla se pouze v několika vybraných centrech vysoce zkušenými lékaři. Roboticky asistovaná technologie vedla k revoluční změně v operačních přístupech a postojích. Dá se předpokládat, že 10 % radikálních prostatektomií v USA bude v příštím roce prováděno roboticky asistovaným laparoskopickým přístupem. Je třeba zvážit, co všechno tuto skutečnost ovlivňuje. Nemocniční a lékařský marketing Nemocnice, které získají robotickou technologii a pracovníky kvalifikované v této technice, je samozřejmě zapojují do svých 5
2 marketingových aktivit. Povědomí o existenci této technologie vyvolává zájem pacientů. Někdy je marketing spojen s přehnanými nároky týkajícími se výhod roboticky asistované laparoskopické prostatektomie (RALP). Může docházet ke snahám odlákat pacienty z konkurenčních nemocnic nebo zařízení. Tento fakt potvrzuje již pouhý přehled informací z různých nemocnic a praktických urologů dostupný na internetu. Bylo by pak naivní ignorovat vliv marketingu na rozvoj této technologie a povědomí veřejnosti. Preference pacienta Pacienti jsou dnes často vyzýváni k vyhledání různých názorů a ke spolurozhodování o postupu a podmínkách léčby. To platí obzvlášť pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty, kde je více možností léčby. Pacienti si nyní nevybírají pouze metodu léčby, ale dokonce také operační přístup. Následně, částečně jako následek marketingových snah zmíněných výše, se mnoho pacientů rozhodne pro RALP a hledá lékaře nebo nemocniční zařízení, kde se tato operace provádí. Často pochází informace, jež ovlivnila jejich rozhodnutí, z internetu. Opět zde mohou být nereálná očekávání založená na informacích z internetu a jiných zdrojů. Ovšem bez ohledu na to není pochyb, že představa méně invazivního přístupu a příslib zlepšené viditelnosti nervové preparace atd. je pro pacienty velmi lákavá. Zlepšení výsledků Kromě marketingových a konkurenčních výhod je hlavní silou za objevením se RALP potenciál zlepšit výsledky léčby pacienta. Příležitost pro zlepšení se objevuje v oblasti pooperační bolesti, délky hospitalizace, trvání zavedeného katétru, peroperačního krvácení, kvality života pacienta a návratu k běžné aktivitě, kontinenci, potenci a snížení výskytu pozitivních okrajů. Každá z těchto oblastí je probrána níže. RALP má tedy přinejmenším potenciál udělat velký rozdíl u jednoho nebo více důležitých výsledků pacienta po radikální prostatektomii. Tento potenciál pro zlepšení výsledků je primárním motivačním faktorem pro zvyšující užití RALP. PROČ ROBOTICKÁ OPERACE VERSUS ČISTĚ LAPAROSKOPIE? Mnoho potencionálních výhod RALP je obdobných jako u čisté laparoskopie. Avšak kromě několika specializovaných center má pouhá laparoskopie malý vliv na léčbu karcinomu prostaty. Širší užití laparoskopické prostatektomie je omezeno skutečností, že pouze málo lékařů má potřebnou praxi a zkušenost s prováděním laparoskopické prostatektomie s dostatečnou zručností, aby mohla konkurovat otevřené operaci. Robotická technologie zjednodušuje řadu aspektů laparoskopické operace a posunuje ji více do sféry lékařů, kteří mají hlavní zkušenosti s otevřenou operací. Technologie umožňuje značnou preciznost a kontrolu při provádění incize. Umístění sutury, které může být s laparoskopickou instrumentací obtížné, je s použitím robotické technologie snadné. Při pohybu zápěstím je zde značná míra flexibility a stehy mohou být snadno naloženy oběma směry. Tedy ačkoliv je křivka pro dosažení odbornosti v RALP strmá, je tato technika jasně daleko snadněji adaptovatelná pro běžnou klinickou praxi lékaře, jehož jediná další zkušenost s laparoskopií může být nefrektomie. ROBOTICKÉ VYBAVENÍ V současné době se běžně používá pouze jeden robotický systém - robot davinci firmy Intuitive Technologies z Kalifornie. Nejprve je třeba zdůraznit, že operatér sedí u ovládacího panelu (konzoly) přilehlé k operačnímu stolu. Zvětšený trojrozměrný pohled je vynikající. Pohyby zápěstím pro manipulaci instrumenty jsou poměrně Obr. 1. 6
3 přirozené, skutečně intuitivní. Nůžky, jehelce, zařízení pro bipolární elektorokoagulaci, háčkovitá elektrokoagulační sonda, kleště (grasper) patří k vyměnitelným instrumentům, které mohou být zavedeny jednotlivými porty. ASISTENT STOJÍCÍ U OPERAČNÍHO STOLU Lékaři se zkušeností s otevřenou operací oceňují dobře školeného asistenta. U RALP je tento asistent ještě důležitější. Zatímco operatér přímo ovládá pohyb kamery a robotických ramen, jsou zapotřebí jeden nebo dva (v závislosti na technice) asistenti. Asistent zavede a ustřihne suturu, provádí odsávání a retrakci, nabíjí robotické instrumenty a příležitostně upravuje polohu robotických ramen. Pro systém davinci lze zakoupit čtvrté rameno. Toto rameno je pod kontrolou operatéra a může nahradit asistenta. Pro užití čtvrtého ramene při RALP existují výhody i nevýhody. Operatér může použít čtvrté rameno pro uchycení a retrakci tkáně, potom ho zafixuje na místě a rameno zůstane nepohyblivé. Díky čtvrtému rameni je operatér méně závislý na asistentovi. Na druhou stranu může omezit některé úhly pro retrakci, které jsou dostupné pro asistenta užívajícího nerobotický port. Navíc je pro asistenta odsávání buď na levé nebo pravé straně stolu obtížnější, neboť rameno zaujímá místo portu na levé straně. TECHNICKÉ ASPEKTY Cíl RALP je stejný jako u otevřené radikální prostatektomie, tj. kompletní odstranění veškeré prostatické tkáně s minimálním poškozením přilehlých struktur. Zda toho může být dosaženo pomocí jednoho přístupu snadněji než druhého zůstává nadále otázkou a je diskutováno níže s pomocí srovnávacích výsledků. Avšak technické principy jsou totožné. Lékaři s rozsáhlou zkušeností s otevřeným přístupem při provádění radikální prostatektomie tedy zjišťují, že důvěrná znalost anatomie a technických kroků při provádění radikální prostatektomie usnadňuje získání dovedností pro provádění RALP. Při naší zkušenosti s více než 350 provedenými RALP jsme museli pouze jedenkrát přejít na otevřenou operaci. Nicméně je nezbytné, aby byl během RALP k dispozici operatér schopný provádět otevřenou radikální prostatektomii, neboť peroperační technické nebo mechanické problémy s vybavením mohou vyvolat nutnost konverze k otevřenému přístupu. Následující diskuse se zabývá některými technickými aspekty operace, které platí pro oba dva přístupy. Odlišnosti jsou přesto popisovány s důrazem na ty části RALP, které mohou být pro lékaře se zkušeností s otevřenou radikální prostatektomií méně známé. Zabránění poranění rekta Jednou z mých největších obav při nácviku robotické laparoskopické prostatektomie byla možnost poranění rekta. Ve více než 2000 po sobě jdoucích retropubických prostatektomiích jsem nezpůsobil poranění rekta, ovšem většina sérií laparoskopické prostatektomie zahrnuje alespoň nějaký případ poranění rekta, zejména ve stadiu získávání zkušeností. Naštěstí jsme byli schopni se poranění rekta vyhnout. Laparoskopický přístup pro oddělení rekta od prostaty je odlišný od techniky, kterou většina lékařů užívá při otevřené operaci, kdy je nejprve oddělen apex prostaty. Je to tedy poměrně neznámá oblast. Dosažení kompletního uvolnění semenných váčků a přerušení chámovodů umožňuje lepší retrakci těchto struktur, a to buď pomocí asistenta nebo čtvrtého robotického ramene. Je nezbytné rozdělit posteriorní vrstvu Denovilliersovy fascie, abychom dosáhli správné vrstvy pro preparaci. Toho nelze dosáhnout tupou preparací. Jakmile je provedena incize této tkáně, je viditelný perirektální tuk a rektum od prostaty lze oddělit pomocí nůžek pod přímým pohledem. Čím více je odděleno rektum, tím snazší se stává preparace neurovaskulárního svazku a oddělení apexu. V případě, že nevyhovovala posteriorní preparace prováděná shora, přešli jsme k přerušení uretry a preparaci prostaty od rekta retrográdním způsobem. I když tento způsob je daleko méně žádoucí, je mnohem známější. Neužívali jsme přístup, kdy je nutná incize peritonea a preparace semenných váčků zpoza močového měchýře. Prostatický apex Jednou z hlavních výhod přístupu robotického laparoskopického přístupu je pohled na apex. Dorzsální venózní komplex lze kontrolovat suturou umístěnou pod přímou zrakovou kontrolou a potom rozdělit ostrou preparací. Stejně jako u otevřené operace je nejlepším způsobem pro vizualizaci uretry preparovat podél obrysu prostaty kolem apexu. Přerušení všech Obr. 2. laterálních prostatických pilířů umožní jasné vyniknutí uretry. Prostatický apex je vizualizován lépe než při otevřené operaci a uretru lze přerušit ostře a pod přímým pohledem, obvykle bez krvácení. Je důležité provádět incizi kompletně skrze posteriorní prostatickou tkáň a rozšířit preparaci distálně, abychom se vyhnuli okraji posteriorní části prostaty. M. rectourethralis nebo prostatorektální fascie musí být incidovány kompletně. Pokud byla preparace shora dostatečná, je hned po incidování této tkáně kompletně uvolněn vzorek prostaty. Identifikace hrdla močového měchýře Často se uvádí, že obtížnou částí laparoskopické prostatektomie je správná identifikace hrdla močového měchýře. Obvykle to nebývá velký problém. Napomáhá začít laterálně a sledovat obrys prostaty. Je vizualizována perivezikální tuková tkáň, která má specifický vzhled. Může se vyskytnout nepříjemné žilní krvácení v perivezikálním tuku, které je nejlépe zvládnuto pečlivou hemostázou. Pro tento druh krvácení je velmi užitečné užití zařízení Gyrus. Pokud operatér inciduje tuto laterální tkáň a poté sleduje obrys prostaty, je hrdlo močového měchýře snadno identifikovatelné. Incize svalu detruzoru umožňuje vstup do anteriorní části měchýře a vytažení Foleyho katétru umožní vizualizaci trojúhelníku močového měchýře a posteriorní stěny močového měchýře. Obvykle pro usnadnění identifikace ureterálních ústí aplikujeme minut před započetím této části procedury indigo karmin. Můžeme identi- 7
4 fikovat velký střední lalok, pokud je přítomen, což při robotickém přístupu nečiní větší obtíže než při otevřené operaci. Kompletní separace hrdla močového měchýře od prostaty usnadňuje následnou preparaci a identifikaci chámovodu a semenných váčků. Kontrola prostatické stopky Pro kontrolu prostatické stopky bylo popsáno mnoho metod. Klíčem pro všechny metody je izolace a identifikace stopky. Pro umožnění identifikace stopky je důležitý posteriorní vstup do správné vrstvy preparace a adekvátní separace rekta. Semenné váčky jsou odtaženy superiorně. Před tím, než jsou pedikly přerušeny, měl by být nejprve alespoň částečně uvolněn neurovaskulární svazek. Pro kontrolu krvácení stopky jsme užívali uzamykatelnou svorku a prostatickou stranu incidovali ostře pomocí nůžek. Bipolární elektrokoagulace, harmonický skalpel i gyrus mohou způsobit vytvářením tepla hemostázu, což může poškodit okolní nervová vlákna. Přestože při ostré incizi tkáně může dojít k menšímu krvácení, umožňuje to lépe ochránit nervovou tkáň. Pokud jsou stopky izolovány a identifikovány, klip na straně pacienta zabrání rozsáhlejšímu krvácení, přestože je tkáň incidována ostře. Preparace neurovaskulárního svazku Jednou z předpokládaných výhod robotického přístupu je lepší zachování neurovaskulárního svazku. To je možné z části vzhledem k preciznosti, s níž mohou být nervy identifikovány a preparovány. Popsaná metoda, kdy je apex prostaty oddělen až na konec, může způsobit menší trakční poškození nervů. Avšak je nezbytné, aby byly nervy uvolněny z posterolaterální části prostaty ostrou disekcí a aby vrstva preparace nenarušila kapsulu prostaty. Zvětšený pohled robotického přístupu vytváří trochu jiný vzhled tkáně než při otevřené operaci. Je nutné se důkladným prohlédnutím obrysu prostaty ujistit, zda byla zachována integrita kapsuly. Stejně jako při otevřené operaci mohou malé cévy podél stopky způsobit drobné krvácení, ale málokdy je nutné provedení hemostázy. Pokud je krvácení považováno za obtížné, lze provést hemostázu pečlivým umístěním 4-0 sutury. Vezikouretrální anastomóza Sutura je jednou z nejobtížnějších částí laparoskopické operace a robot tento aspekt technicky velmi zjednodušuje. Přesto je provedení vezikouretrální anastomózy stále jednou z technicky nejnáročnějších částí výkonu. Zkoušeli jsme různé metody a nejvíc jsme byli spokojeni s dříve popsanou technikou, při které jsou dva oddělené stehy na konci zauzleny, takže mohou pokračovat posteroanteriorně a je zapotřebí pouze jediný intrakorporální uzel. Užíváme 2-0 Monocryl. Sutura snadno klouže a má odlišnou barvu, což pomáhá předejít záměně pravé a levé strany. Hrdlo močového měchýře nemusí být přímo viditelné, ale užití SH jehly a sutury protáhnuté v blízkosti hrdla močového měchýře poskytuje trakci pro nadzvednutí a obnažení sliznice posteriorní části hrdla močového měchýře. Jehla je poté protažena uretrou, což je nejlépe provedeno směrem zevnitř ven. Je důležité zabrat stehem dostatečné množství uretrální tkáně. Poté je jemným užitím progresivní trakce na sutury přiblíženo hrdlo močového měchýře k uretře. Dochází zde k jistému stupni napětí a z počátku jsme měli obtíže při protahování sutury. Zjistili jsme, že pokud jsou sutury umístěny správně a materiál sutury je dotahován jemně, dosáhneme dobrého přiblížení tkáně. Pokud je to nezbytné, může asistent usnadnit tento proces uchopením hrdla močového měchýře a jeho posunutím směrem k uretře. Asistent (a/nebo čtvrté rameno) drží stehy napnuté, abychom předešli separaci hrdla močového měchýře od uretry během anastomózy. Pokud je hrdlo močového měchýře důsledně vypreparováno, není vyžadováno žádné šití nebo zúžení ve tvaru tenisové rakety. V případě, že je hrdlo močového měchýře příliš velké, prováděli jsme podobné anteriorní zúžení ve tvaru tenisové rakety jako při typickém posteriorním zúžení, které se provádí při otevřené operaci. INTRAPERITONEÁLNÍ VERSUS EXTRAPERITONEÁLNÍ PŘÍSTUP Laparoskopickou prostatektomii, s nebo bez robotické asistence, lze provádět intraperitoneální nebo extraperitoneální cestou. Většina publikovaných sérií užívala intraperitoneální přístup, jednoduše kvůli široké expozici operačního pole. Pokud plánujeme preparaci semenných váčků incizí peritonea v oblasti Douglasova prostoru, je zapotřebí intraperitoneální přístup, ale většina popsaných technik již tuto metodu nepoužívá. Adekvátního obnažení prostaty lze dosáhnout extraperitoneálním laparoskopickým přístupem. Avšak operační pole je omezenější. Může docházet k větší kolizi chirurgických instrumentů, zejména pokud užíváme čtvrté robotické rameno. Hlavní výhodou extraperitoneálního přístupu je snížení rizika poranění tenkého střeva nebo kolon trokarem nebo při kauterizaci. Navíc předejdeme úniku moči. Tkáň může snáze kolabovat a uzavřením okrajů tkáně může napomoci zabránit úniku moči. Většina studií neprokázala žádný rozdíl ve výsledku při intraperitoneálním versus extraperitoneálním přístupu. PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE Význam pánevní lymfadenektomie u většiny pacientů se zjevně lokalizovaným karcinomem prostaty je v současných sériích diskutabilní. Méně než 5 % a spíše asi 1 % nebo 2 % pacientů s dobrými prognostickými znaky mají histologicky prokázány metastázy do lymfatických uzlin. I přesto je otázka, zda provádět pánevní lymfadenektomie či ne, stejně nejasná, jako zda operaci provádět otevřenou retropubickou cestou nebo laparoskopicky. Stejně tak nezáleží rozsah pánevní lymfadenektomie na operačním přístupu. Pokud chceme, je možné provádět rozšířenou pánevní lymfadenektomii roboticky. Ilické cévy jsou snadno identifikovatelné a podél n. obturatorius lze provést precizní disekci. Stejně jako při otevřené operaci mohou být na lymfatické cévy umístěny klipy. SROVNÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ Nakonec bude role RALP určena výsledky srovnávajícími ji s otevřenou operací. Laparoskopická operace má díky své minimálně invazivní povaze oproti otevřené operaci signifikantní výhody při mnoha výkonech. Otevřená radikální nefrektomie vyžaduje rozsáhlou incizi horní části břicha nebo v oblasti boku. Laparoskopická nefrektomie je spojena s menší pooperační bolestí a kratší dobou rekonvalescence. Pacienti a kliničtí lékaři se často domnívají, že mnoho stejných výhod lze očekávat u radikální prostatektomie. Avšak zkušení operatéři vědí, že incize dolní části břicha vyžadovaná při radikální retropubické prostatektomii často vede k minimální pooperační bolesti a rychlé rekonvalescenci pacienta. To platí ještě více při perineální incizi. Proto může být hlavní potencionální výhodou roboticky 8
5 asistované laparoskopické prostatektomie umožnění preciznější preparace prostaty od okolního neurovaskulárního svazku a uretrálního svěrače z důvodu omezení pooperačních vedlejších účinků. Postup, který užíváme při léčbě pacienta, je stejný, ať pacient podstupuje radikální retropubickou prostatektomii nebo RALP. Tento často užívaný způsob umožňuje srovnávat výsledky dvou rozdílných operačních přístupů. Bolest Obvyklým způsobem tlumení bolesti je aplikace 30 mg Ketorolacu intravenózně na operačním sále a další aplikace po 24 hodin. Neužíváme epidurální katétr nebo injekce, ani běžně neužíváme analgezii regulovanou samotným pacientem. Velmi intenzivní bolest je tlumena orální aplikací oxycodonu. Při přechodu na ekvivalenty morfinsulfátu a jejich přizpůsobení délce hospitalizace jsme nezjistili žádný rozdíl mezi pacienty, kteří podstoupili RRP a RALP co se týče celkové potřeby léků požadovaných k tomuto účelu. Ve skutečnosti je v obou skupinách zapotřebí pouze minimální aplikace narkotik. To usnadňuje pooperační průběh a umožňuje vyhnout se potencionálním vedlejším účinkům narkotik, včetně ileu a respirační deprese. Bolest uváděná pacienty na 10bodové Likertově stupnici byla stejná u obou skupin po 6 hodinách, 24 hodinách a 2 týdnech po operaci. Nejvýraznějším nálezem naší studie byla minimální bolest zaznamenaná v obou skupinách. Průměrné skóre bolesti pacienta ve všech dobách po operaci bylo v průměru < 3 na 10bodové stupnici. Tento nedostatek specifického benefitu v oblasti bolesti při RALP ve srovnání s RRP nebyl překvapivý. Bez ohledu na operační přístup není bolest incize při rekonvalescenci po radikální prostatektomii typicky prominentním znakem. Ovšem naše výsledky vyvracejí jeden z častých mylných dojmů, že laparoskopická prostatektomie je spojena se signifikantně menší bolestí než otevřená operace. Krevní ztráta Prostata je obklopena bohatými žilní plexy, radikální prostatektomie je tedy operace s významnou možností peroperačního krvácení. Vzhledem k tomu, že většina krve z peroperační ztráty, k níž dojde, pochází ze žilních sinů, pomáhá tamponádový efekt pneumoperitonea omezit ztrátu krve při RALP. Avšak již dříve jsme publikovali indikační požadavky pro aplikaci krevních derivátů u pouze 1 % pacientů podstupujících RRP. Zatímco tato nízká potřeba transfuze nemusí platit u jiných sérií, odráží to naší postupnou zkušenost. Vzhledem k tomu byla v našich sériích navzdory minimální ztrátě krve spojené s RALP minimální šance pro zlepšení potřeby aplikace krevní transfuze. Krevní ztráta při RALP je minimální. Průměrný hematokrit při propuštění je statisticky významně vyšší než ve skupině podstupující RRP (38 % vs 33 %, p < 0,05). V našich prospektivních studiích byla transfuze krve nutná ve 2 % ve skupině podstupující RRP a pouze u 1 pacienta s RALP. Zatímco je tedy celková ztráta krve nižší u pacientů podstupujících RALP, neznamená to podstatný rozdíl v požadavcích na krevní transfuzi. Doba hospitalizace Průměrná doba hospitalizace po radikální prostatektomii se ve všech studiích v průběhu posledních 10 let signifikantně snížila. Před deseti lety jsme započali klinický trend týkající se dřívějšího propuštění z nemocnice po RRP a u většiny pacientů jsme byli schopni dosáhnout ukončení hospitalizace ve druhém dni po operaci. Se zavedením RALP jsme tento postup změnili na propuštění pouze jeden den po operaci při obou operačních přístupech. Přestože jsme dosáhli úspěchu propouštění pacientů 1. den po operaci ve skupině, v níž byla provedena RALP, byla většina pacientů obou větví studie propuštěna do 24 hodin po operaci. Nejčastějším problémem vedoucím k hospitalizaci delší než 24 hodin je ileus. Bezpečnost tohoto přístupu je již dobře zavedena a spokojenost pacientů je extrémně vysoká. Průměrná doba hospitalizace je 1,3 dny při RRP a 1,2 dny po RALP. Avšak asi 5 % pacientů v obou skupinách muselo být během 30 dnů po propuštění znovu hospitalizováno, obvykle kvůli meteorizmu způsobenému opožděným nástupem ileu. Doba zavedení katétru Po radikální prostatektomii je ponechán zavedený Foleyho katétr, dokud nedojde k dostatečnému zhojení vezikouretrální anastomózy. Vzhledem k tomu, že při RALP se užívá pokračovací steh, je anastomóza potencionálně vodotěsnější a katétr lze odstranit dříve. Avšak opět jsme vybrali stejný postup bez ohledu na to, zda provádíme RRP nebo RALP. V obou skupinách je odstranění katétru plánováno 1 týden po operaci. Ve většině sérií je dřívější odstranění katétru spojeno s 10 15% incidencí močové retence, vyžadující opětovné zavedení katétru. Pokud je katétr ponechán zavedený po dobu jednoho týdne, je močová retence poměrně neobvyklá. Hodnocení primárních výsledků Když vezmeme v úvahu výše uvedená fakta, jaké jsou výhody RALP? Ty, jež jsou tradičně spojeny s minimálně invazivní operací, jako například menší bolestivost, kratší doba hospitalizace etc, v našich prospektivních studiích nejsou prokazatelné. Avšak i když je každý z těchto výsledků důležitý, jen málo pacientů je považuje za primární faktory. Pro muže podstupující radikální prostatektomii jsou hlavními zájmy kontrola tumoru, kontinence a erektilní funkce. V každé z těchto oblastí je při provedení RALP potenciál pro zlepšení. Kontrola tumoru Karcinom prostaty se obvykle vyskytuje v periferní zóně prostaty poblíž kapsuly. Dokonce v nejlepším případě je okraj normální tkáně často nejasný vzhledem k tomu, že se tumor obvykle nachází blízko krajů kapsuly prostaty. Dále je kolem prostaty málo měkké tkáně, která by umožňovala rozsáhlý chirurgický okraj preparátu. Navíc každý krok pro dosažení širších chirurgických okrajů zvyšuje riziko poškození neurovaskulárního svazku nebo uretrálního svěrače. Mezi operací, která adekvátně exciduje celou prostatu, ale minimalizuje poranění okolních struktur, existuje pouze jemná hranice. Obvykle je adekvátnost odstranění tumoru hodnocena stavem chirurgických okrajů preparátu. U většiny karcinomů se pozitivní chirurgický okraj rovná nekompletně odstraněnému tumoru. Přestože rozšíření tumoru do úrovně chirurgického okraje je jasným negativním nálezem po radikální prostatektomii, téměř polovina pacientů s pozitivním okrajem zůstává po dlouhou dobu sledování bez známek tumoru. Přesto má snaha eliminovat pozitivní okraje obrovský význam. Většina pozitivních okrajů se vyskytuje v oblasti apexu prostaty nebo posterolaterálně podél průběhu neurovaskulárního svazku. To jsou nejčastější lokalizace nádoru prostaty, ale jsou to také oblasti, kde je nutné provedení preparace blízko k prostatě z důvodu minimalizace vzniku 9
6 inkontinence a erektilní dysfunkce po operaci. RALP umožňuje výbornou vizualizaci apexu prostaty. Při laparoskopickém přístupu je také obvykle minimální krvácení z dorzálního venózního komplexu, jenž leží přímo nad apexem prostaty. To umožňuje precizní incizi uretry. Dále je dobře vizualizována posterolaterální oblast prostaty a pomocí RALP může být snáze identifikována správná vrstva disekce mezi neurovaskulárním svazkem a prostatickou kapsulou s možností precizní incize. Existující údaje srovnávající pozitivní chirurgické okraje u obou operačních technik je těžké interpretovat. Množství pozitivních chirurgických okrajů v dané studii je ovlivněno spíše výběrem pacienta a metodou patologické analýzy než operační technikou. To znemožňuje zkřížené srovnání pozitivních okrajů v mnoha sériích. Ve Vanderbilt University Hospital provádíme patologické vyšetření celého preparátu v řezech 5 mm vzdálených. To umožňuje stupeň detailního vyšetření preparátu, který není k dispozici při rutinním histologickém vyšetření. Také vede k častější detekci pozitivních chirurgických okrajů. V současnosti nepozorujeme žádný signifikantní rozdíl v procentů výskytu pozitivních chirurgických okrajů u pacientů podstupujících RALP vs RRP. Stejně jako u většiny publikovaných sérií naše procento pozitivních chirurgických okrajů při RALP s větší zkušeností pokleslo. Na obranu otevřené operace uvádějí někteří lékaři nedostatek taktilního vjemu, který je signifikantní limitací RALP. Tito lékaři tvrdí, že pro rozhodnutí, v jakém rozsahu provádět preparaci, je nezbytná palpace prostaty a jakékoliv periprostatické indurace. Také se domnívají, že okamžité vyšetření vzorku prostaty po odstranění umožní určit rozsah přítomné měkké tkáně obklopující prostatu a oblast, která může vyžadovat rozsáhlejší excizi. Nedostatek taktilní zpětné vazby je potencionální nevýhodou RALP, ovšem je zmírněn vynikající vizualizací, která umožňuje pozorování napětí a stlačitelnosti tkáně. Dále okamžité vyšetření vzorku ve skutečnosti téměř nikdy nevede k tomu, aby se operatér vracel a excidoval další tkáň. V případě nejistoty týkající se reziduálního karcinomu, lze provést při robotické operaci, stejně jako při otevřené operaci, biopsii a vyšetření odebrané tkáně ( nazmrzlo ). V rukou zkušeného operatéra se procento výskytu pozitivních chirurgických okrajů v obou skupinách výrazně neliší. Inkontinence Svalovina uretrálního sfinkteru tvoří jakýsi kryt kolem uretry a zasahuje až na anteriorní část prostaty směrem k hrdlu močového měchýře. Mechanizmus svěrače může být při radikální prostatektomii poškozen přímou incizí, suturou, elektrokauterizací nebo pooperační fibrózou. Avšak při správné operační technice je signifikantní inkontinence neobvyklá. Publikace zkušených odborníků vykazují dobrou pooperační kontrolu moči více než 90 % pacientů po radikální prostatektomii a signifikantní inkontinenci pouze asi u 2 %. Avšak informace vycházející z databází Medicare a dalších obecných průzkumů obyvatelstva ukazují, že jedna třetina nebo jedna polovina mužů může mít po operaci určitý stupeň inkontinence. RALP umožňuje vynikající vizualizaci apexu prostaty. Svalová tkáň uretrálního sfinkteru může být jemně odtlačena z anteriorní části prostaty, což umožní precizní incizi ve správné anatomické vrstvě. Vynikající hemostáza zabrání přítomnosti krve, která může zastřít operační pole a pohled. Také lze předejít četným hemostatickým suturám dorzálního venózního komplexu, které mohou potencionálně poškodit sfinkter. Obnovení kontroly močové kontinence po radikální prostatektomii je často postupný proces. K postupnému zlepšení může docházet až do roka po operaci. Vzhledem k nezbytnosti dlouhodobého sledování nejsme zatím schopni hodnotit své vlastní komparativní výsledky. Velký dojem dělá množství pacientů podstupujících RALP, u kterých je kontrola močové inkontinence obnovena okamžitě po odstranění katétru. Při RALP dochází k minimálnímu traumatu urogenitální diafragmy a periuretrálních tkání. Rychlejší a konečně lepší kontrola močové kontinence může být výhodou RALP. Erektilní dysfunkce Jedno z nejdůležitějších srovnání se týká erektilní dysfunkce. Je to oblast, kde je největší šance pro zlepšení a kde RALP nabízí potencionální výhody. Zvětšeným trojrozměrným pohledem lze dosáhnout vynikající vizualizace neurovaskulárního svazku. Tato vizualizace je daleko lepší, než jaké můžeme dosáhnout pomocí zvětšovacích brýlí. S pomocí robota dosahujeme vysoké přesnosti a prakticky eliminujeme třes. Použití jakékoliv formy elektrické energie bychom se v blízkosti nervocévního svazku měli vyhnout. To platí stejně pro otevřenou jako i robotickou operaci. Hemostatické klipy můžeme použít u obou přístupů, jejich aplikace je o něco snazší u otevřené operace. Na druhou stranu pneumoperitoneum zabezpečuje dostatečnou tamponádu tak, že lze nervově cévní svazek ostře uvolnit od lokálního okraje prostaty s minimálním krvácením nebo potřebou další hemostázy, pokud je už cévní stopka klipována. Anatomické umístění neurovaskulárního svazku může být různé. Nervy, které je nutno zachovat, nejsou snadno anatomicky identifikovatelné. Malé nervy jsou spojeny s malými krevními cévami a fibrózní tkání, vytvářející takzvaný neurovaskulární svazek. K poškození nervů může dojít přímou incizí, zavzetím nervů při odstraňování preparátu a hemostatickými stehy nebo svorkami, nebo působením trakce. RALP může všechna tato rizika omezit. Vzhledem k tomu, že při RALP se provádí preparace prostaty antegrádním způsobem, oproti tradiční retrográdní disekci při RRP, dochází k menší trakci nervů v apexu prostaty. Opět je zkřížené srovnání sérií obtížné, zejména vzhledem k tomu, jakým způsobem je hodnocena erektilní funkce. Mezi údaji získanými lékaři a údaji udávanými pacienty jsou signifikantní rozdíly (tj. informace, které jsou zjištěny při osobním pohovoru versus dotazníky). Rozdíly ve výsledcích mohou záviset na druhu průzkumu nebo použitém dotazníku. Naši schopnost vyvodit závěr z našich vlastních komparativních studií omezuje delší čas rehabilitace erektilní dysfunkce. V jednotlivých případech jsme měli smíšené výsledky. Já osobně jsem se setkal s řadou pacientů, kteří udávali normální erektilní funkci již šest týdnů po RALP, s čímž se po RRP setkávám pouze výjimečně. Na druhou stranu jsme měli pacienty, u nichž bychom očekávali příznivý výsledek, kteří ovšem nedosáhli adekvátní erekce dokonce ani při dlouhodobém sledování. Sám osobně nejsem úplně přesvědčen, zda mohu zachovat nervy lépe otevřenou operací nebo robotickým přístupem. Toto pozorování je v rozporu s většinou lékařů, kteří provádějí robotickou operaci. Avšak při RRP máme dobré výsledky při zachování erektilní funkce a čekáme na delší dobu sledování, abychom mohli z našich vlastních studií vyvodit seriozní závěry. 10
7 Obr. 3. Incize dorzálního obvodu uretry. Obr. 4. Naložení ligatury na dorzální venózní komplex. Obr. 5. Klip naložený na větévku jdoucí od nervově cévního svazku. Ekonomika a otázky týkající se tréninku Je třeba vzít v úvahu vliv robotického programu na úspěšnost v praxi. Přestože může být operatér dobře obeznámen s technikou radikální prostatektomie a s anatomií prostaty, je třeba se naučit mechanizmus ovládání robota. Také, i když robotická technologie usnadňuje laparoskopickou preparaci a suturu, je třeba aplikovat a dodržovat všechna pravidla laparoskopické operace a je třeba zvážit možnost morbidity způsobené zaváděním laparoskopického portu. Dobře školený operatér se zkušenostmi s prováděním laparoskopické operace, který asistoval při našich prvních RALP, významně zkrátil dobu našeho nácviku. To však vyžadovalo přítomnost dvou operatérů, situace, která není při RRP obvyklá. Dále byla doba počátečních operací delší. V našich počátečních sériích byla často délka operace 5 až 6 hodin, zatímco obvyklá operace trvá od zavedení prvního portu do odstranění posledního portu 2 až 3 hodiny. Přestože tedy lze dobu operace poměrně rychle zkrátit, je to daleko náročnější proces než při RRP. Velmi důležitým bodem je trénink lékařů v předatestační přípravě. V našem programu získali lékaři v předatestační přípravě s touto operací zkušenost a očekávám, že do ukončení své předatestační přípravy z nich budou lékaři školení pro provádění robotické operace. Problematičtější otázkou je klinický lékař, jenž již ukončil svoji specializaci. Většina pozorovatelů uvádí, že pro sebejistý pocit z provádění operace bylo nutné provést více než 50 výkonů. Pro mnoho lékařů je to při současné frekvenci provádění této operace otázkou let, než dosáhnou počtu 50 pacientů. Jsou to velmi významné praktické okolnosti. Zatímco pro laparoskopickou prostatektomii existuje speciální kód (CPT) a operace je hrazena ze zdravotního pojištění, většina úhrad není větší než při RRP. Lepší financování tedy pro prosazování programu robotické prostatektomie není dobrým důvodem. Stejně tak nemocniční zařízení musí zvážit, zda je zakoupení robota rozumná investice. I když je pravděpodobné, že se někteří pacienti obrátí na základě svých informací jinam, v případě, že mají zájem o robotickou operaci, nemusí udržení těchto pacientů ospravedlnit koupi robota. Nepochybně je téměř nezbytné mít k dispozici pro robotickou operaci práci profesionální tým sálových sester a techniků. Stejně jako se musí naučit novým technikám sám operatér, musí se s robotickým vybavením obeznámit i zaměstnanci operačního sálu. Délka našich počátečních operací jasně souvisela zčásti s nezkušeností operačního týmu. Jakmile byli obratnější při instalování a odinstalování robota a výměně instrumentů, stala se operace rychlejší a efektivnější. Literatura 1. Ahlering TE, Eichel L, Edwards RA, Lee DI, Skarechy DW. Robotic radical prostatectomy: A technique to reduce pt2 positive margins. Urol 2004; 64: Ahlering TC, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003; 170: Anastasiadis AG, Salomon L, Katz R, Hoznek A, Chopin D, Abbou CC. Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparison of functional outcome. Urol 2003; 62: Bhayani SB, Pavlovich CP, Hsu TS, Sullivan W, Su LM: Prospective comparison of short-term convalescence: laparoscopic radical prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy. Urol 2003; 61: Guillonneau B, El-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after cases at Montsouris institute. J Urol 2003; 169: Gillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000; 163: Hara I, Kawabata G, Miyake H, Nakamura I, Hara S, Okada H et al. Comparison of quality of life following laparoscopic and open prostatectomy for prostate cancer. J Urol 2003; 169: Herrell SD, Smith JA jr. Laparascopic and robotic radical prostatectomy: What are the real advantages? BJU Intl 2005; 95: Link RD, Su L-M, Sullivan W, Bhayani. SB, Pavlovich CP. Health related quality of life before and after laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005; 173: Menon M, Tewari A, Vattikuti Institute Prostatectomy Team. Robotic radical prostatectomy and the Vattikuti Urology Institute technique: an interim analysis of results and technical points. Urol 2003; (Suppl. l) 61: Salomon L, Anastasiadis AG, Katz R, DeLaTaillc A, Saint F, Vordos D et al. Urinary continence and erectile function: a prospective evaluation of functional results after radical laparoscopic prostatectomy. Eur Urol 2002; 42: Smith JA jr. Robotially assisted laparoscopic prostatectomy: an assessment of its contemporary role in the surgical management of localized prostate cancer. Am J Surg 2004; 188: Sundaram CP, Koch MO, Gardner T, Bernie JI. Utility of the fourth arm to facilitate robot assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2005; 95: Tewari A, Peabody J, Sarle R et at. Technique of da Vinci robot-assisted anatomic radical prostatectomy. Urol 2002; 60: Van Velthoven FA, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single knot method. Urol 2003; 61: Joseph A. Smith jr., M.D. Deparment of Urologic Surgery Vanderbilt University Nashville, TN 11
Zkušenosti z chirurgickou léčbou karcinomu prostaty. Broďák M. Urologická klinika LFUK a FN Hradec Králové
Zkušenosti z chirurgickou léčbou karcinomu prostaty Broďák M. Urologická klinika LFUK a FN Hradec Králové www.urologie-hk.cz Úvod Nejčastější zhoubný nádor u mužů (mimo nádorů kůže) Narůstající incidence,
Robotická radikální prostatektomie O. Kőhler Urologické oddělení ÚVN Praha. Úvod.
Robotická radikální prostatektomie O. Kőhler Urologické oddělení ÚVN Praha Úvod. Robotická radikální prostatektomie (RP) je nejmodernější inovací minimálně invazivní chirurgické léčby lokálně ohraničeného
OPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY OPERAČNÍ LÉČBA KARCINOMU PROSTATY Petr Filipenský Primář Urologického oddělení Seminář pro pacienty Mám rakovinu prostaty, co dál? 08.11.2018
Pohled do historie: Operace rakoviny prostaty
Press kit Pohled do historie: Operace rakoviny prostaty Pacientů s rakovinou prostaty každý rok přibývá 1 Podle statistických údajů je rakovina prostaty nejčastějším nádorovým onemocněním mužů v rozvinutých
Co by měl ambulantní urolog vědět o robotické chirurgii
Co by měl ambulantní urolog vědět o robotické chirurgii Jedna z možností léčby nádorového onemocnění Roboticky asistovaná chirurgie Roboticky asistovaná chirurgie (RACH) Roboticky asistovaná chirurgie
Roboticky asistované urologické onkologické operace
Roboticky asistované urologické onkologické operace Seminář 10 let roboticky asistované chirurgie v ČR Výbor pro zdravotnictví PS PČR 1. 12. 2015 Jan Doležel, MOÚ, Brno & Centrum robotické chirurgie Vysočina,
INFORMÁCIE Z PRAXE. Urol. prax, 2007; 1: 18 24
LAPAROSKOPICKÁ ROBOTICKÁ davinci RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE NAŠE PRVNÍ ZKUŠENOSTI MUDr. Ivan Kolombo, FEBU, MUDr. Pavel Beňo, MUDr. Michal Toběrný, MUDr. Milan Bartůněk, MUDr. Jan Tobiáš Centrum robotické
OTEVŘENÁ, LAPAROSKOPICKÁ NEBO ROBOTICKY ASISTOVANÁ JE MOŽNO NĚKTEROU OBJEKTIVNĚ PREFEROVAT?
NA AKTUÁLNÍ TÉMA RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE: OTEVŘENÁ, LAPAROSKOPICKÁ NEBO ROBOTICKY ASISTOVANÁ JE MOŽNO NĚKTEROU OBJEKTIVNĚ PREFEROVAT? D. Pacík ÚVOD Vývoj medicíny je neodvratně spojen s technologickým
MONITORING RACH DA VINCI
MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA KVĚTEN OD 01.05. DO 07.05.2010 1 STR. 1/4 Roboticky asistovaná chirurgie aneb davinci na operačním sále Současná medicína vychází nejen z poznatků jednotlivých
PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII A JEJICH ŘEŠENÍ
MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU TVOŘÍME MOŽNÉ BUDOUCNOST KOMPLIKACE MEDICÍNY PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII A JEJICH ŘEŠENÍ Magda Krechlerová Urologické oddělení FNUSA Seminář pro pacienty Mám rakovinu
Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty
Často kladené dotazy na téma Benigní hyperplazie prostaty Připravil: MUDr. Otakar Čapoun, FEBU, Urologická klinika VFN a 1. LF UK Praha Dotaz: Je možné, abych mohl mít najednou při nezhoubném zvětšení
Co by praktický léka m l v d t o radikální prostatektomii
Co by praktický léka m l v d t o radikální prostatektomii Dalibor Pacík UK FN Brno LF MU 1 Radikální prostatektomie (RAPE) Zlatý standard trvalé Th alternativy s kurativním zám rem Karcinom prostaty (KP)
Management předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později
Management předoperačního a pooperačního vyšetřování a biopsie sentinelové uzliny, případné změny postupů v období fáze učení a později Otakar Kraft, Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO
MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO ČERVEN - ČERVENEC OD 26.06. DO 02.07.2010 1 ZDRAVOTNICKKÉ NOVINY 2 www.radio.cz Čech učí Američany operovat cévy Primář cévního oddělení Nemocnice Na
Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém. MUDr. Marek Grega. Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole
Patologie a klasifikace karcinomu prostaty, Gleasonův systém MUDr. Marek Grega Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole Nádory prostaty v z každé buňky, která vytváří komplexní uspořádání
Nejnovější metody léčby karcinomu prostaty
Nejnovější metody léčby karcinomu prostaty FN a LFUK HRADEC KRÁLOVÉ Josef Košna Urologická klinika FN a LFUK Hradec Králové Úvod Nádor prostaty je druhým nejčastějším nádorem u mužů po kožních nádorech
Jak lze kýlu léčit: 1.Operační léčba je jedinou možností jak kýlu léčit. V současné době je používáno několik postupů :
Tříselná kýla Tříselná kýla (hernie) je vyklenutí výstelky břišní dutiny společně s orgány dutiny břišní (nejčastěji kličky tenkého střeva) defektem ve stěně břišní (kýlní branka ) do podkoží. Vzniká v
Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc. Urologická klinika, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Fakultní nemocnice Brno
POSTAVENÍ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE V LÉČBĚ KARCINOMU PROSTATY LOKALIZOVANÉHO NA PROSTATICKOU ŽLÁZU REALITA A MÝTY, PRAVDA A FIKCE O ROBOTICKY ASISTOVANÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII Prof. MUDr. Dalibor Pacík,
Laparoskopické operace v urologii. K.Novák
EVROPSKÝ FOND PRO REGIONÁLNÍ ROZVOJ Laparoskopické operace v urologii K.Novák PRAHA & EU INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních
REHABILITACE PENISU JAK NA TO? Libor Zámečník. prosinec 2016
REHABILITACE PENISU......JAK NA TO? Libor Zámečník prosinec 2016 Současný stav Kongres Evropské urologické společnosti Madrid, 2015, dr. Mikkel Fode, Kodaň 210 pacientů - vyplnění dotazníku IIEF(23 měsíců
Často kladené dotazy na téma Karcinom prostaty
Často kladené dotazy na téma Karcinom prostaty Dotaz: Dobrý den, mám dotaz, zda je nutné v případě biopsie prostaty čerpat pracovní volno a jestli probíhá vyšetření v celkové anestezii. Odpověď: Dobrý
Roboticky asistované operace
Roboticky asistované operace Desinfekce a sterilizace Ing. Martin Mayer, MUDr. Daniel Struppl Nemocnice Na Homolce Praha Obsah Minimálně invazivní chirurgie (MICH) Robotika Laparoskopie Porovnání metod
Inkontinence. po operacích
po operacích prostaty Zvláštní kapitolu tvoří moči u mužů. je část prostaty kolem močové trubice postupně odpařena (méně invazivní postup než její vyřezání) Holmiová laserová enukleace prostaty (HoLEP),
Vše co potřebujete vědět o hemoroidech. Rady pro pacienty
Vše co potřebujete vědět o hemoroidech Rady pro pacienty CO? CO? JAK? JAK? KDY? KDY? PROČ? PROČ? CO CO jsou hemoroidy? je hemoroidální onemocnění? Anatomie řitního kanálu a konečníku Hemoroidy jsou přirozenou
Endoskopická. extraperitoneální radikální prostatektomie. a její komplikace vlastní zkušenosti z prvních. 300 operací
Endoskopická extraperitoneální radikální prostatektomie a její komplikace vlastní zkušenosti z prvních 300 operací Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy and its complications own experience
Prof. MUDr. Petr Štádler, Ph.D. Oddělení cévní chirurgie Robotické centrum, Nemocnice Na Homolce Praha
Možnosti robotické cévní chirurgie 350 robotických cévních operací Prof. MUDr. Petr Štádler, Ph.D. Oddělení cévní chirurgie Robotické centrum, Nemocnice Na Homolce Praha Robotický systém byl instalován
Hodnocení radikality a kvality v onkologii
Miniinvazivní chirurgie v onkologii Ostrava, 20.-21.10.2005 Hodnocení radikality a kvality v onkologii Duda, M., Gryga,, A., Skalický, P. II.Chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc Přednosta: Prof.MUDr.Miloslav
Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti
Evropský den onemocnění prostaty 15. září 2005 Aktivita Evropské urologické asociace a České urologické společnosti prim. MUDr. Jan Mečl Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec Co je to prostata?
VĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI. Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
VĚDA A VÝZKUM V PERIOPERAČNÍ PÉČI Mgr. Markéta Jašková Dana Svobodová Gynekologicko-porodnická klinika Fakultní nemocnice Ostrava VĚDA A VÝZKUM NA GOS Detekce mutace genu BRCA1 a BRCA2, a to přímo z nádorové
KOMPLIKACE PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII OTEVŘENÝM A LAPAROSKOPICKÝM PŘÍSTUPEM, SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ PODLE CLAVIENOVA SYSTÉMU KLASIFIKACE
56 ORIGINÁLNÍ PRÁCE KOMPLIKACE PO RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMII OTEVŘENÝM A LAPAROSKOPICKÝM PŘÍSTUPEM, SROVNÁNÍ VÝSLEDKŮ PODLE CLAVIENOVA SYSTÉMU KLASIFIKACE THE COMPLICATIONS FOLLOWING RADICAL PROSTATECTOMY
RADIKÁLNÍ RETROPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE NEJÚČINNĚJŠÍ A NEJMÉNĚ ZATĚŽUJÍCÍ METODA PRO VYLÉČENÍ LOKALIZOVANÉHO KARCINOMU PROSTATY II.
RADIKÁLNÍ RETROPUBICKÁ PROSTATEKTOMIE NEJÚČINNĚJŠÍ A NEJMÉNĚ ZATĚŽUJÍCÍ METODA PRO VYLÉČENÍ LOKALIZOVANÉHO KARCINOMU PROSTATY II. DÍL doc. MUDr. Dalibor Pacík, CSc., prof. Dr. Patrick C. Walsh Urologická
Léčba druhé linie OAB
Informace pro pacienty Čeština 35 Léčba druhé linie OAB Podtržená slova jsou vysvětlena ve slovníčku pojmů. Někdy se může stát, že medikamentózní léčba je bez efektu. V tom případě existují i jiné metody.
Radioterapie po radikální prostatektomii
Radioterapie po radikální prostatektomii Štěpán Veselý Urologická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha ART po RRP - ART (aplikace u high-risk do 90 dnů po operaci) high-risk: - pozitivní chirurgické okraje
Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu
Opakované resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., Mráček M., Levý M. Chirurgická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze přednosta Doc. MUDr. V. Visokai,
SROVNÁNÍ LAPAROSKOPICKÉ A RETROPUBICKÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE ZKUŠENOSTI Z JEDNOHO CENTRA
původní práce SROVNÁNÍ LAPAROSKOPICKÉ A RETROPUBICKÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE ZKUŠENOSTI Z JEDNOHO CENTRA A COMPARISON OF LAPAROSCOPIC AND RETROPUBIC RADICAL PROSTATECTOMY A SINGLE CENTER EXPERIENCE Miloš
Co znamená aktivní sledování?
Aktivní sledování Tento základní přehled je určen pro muže, kteří chtějí získat podrobnější informace o přístupu k léčbě rakoviny prostaty, jenž se nazývá aktivní sledování. Tyto informace mohou být užitečné
ČASNÉ ZKUŠENOSTI S ROBOTICKY ASISTOVANOU LAPAROSKOPICKOU RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIÍ PRVNÍCH 153 PACIENTŮ
původní práce ČASNÉ ZKUŠENOSTI S ROBOTICKY ASISTOVANOU LAPAROSKOPICKOU RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIÍ PRVNÍCH 153 PACIENTŮ OUR EARLY EXPERIENCE WITH ROBOTIC-ASSISTED LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOMY FIRST
Pokud se chcete dozvědět o statinech a problematice léčby více, přejděte na. Partnerem je Diagnóza FH, z.s.
BRÁT! SAMOZŘEJMĚ! Pokud se chcete dozvědět o statinech a problematice léčby více, přejděte na www.athero.cz Připravila Česká společnost pro aterosklerózu www.athero.cz Česká společnost pro aterosklerózu
Účinný boj s LDL-cholesterolem? STATINY?!
Účinný boj s LDL-cholesterolem? STATINY?! BRÁT! SAMOZŘEJMĚ! Pověry o statinech aneb Nevěřte všemu, co se povídá a píše O statinech, tedy lécích na snížení množství cholesterolu v krvi, koluje mezi laiky,
Marek Mechl Jakub Foukal Jaroslav Sedmík. Radiologická klinika LF MU v Brně a FN Brno - Bohunice
Marek Mechl Jakub Foukal Jaroslav Sedmík Radiologická klinika LF MU v Brně a FN Brno - Bohunice Prrostata anatomie přehled zobrazovacích metod benigní léze hyperplazie, cysty maligní léze - karcinom Anatomie
Aktivní sledování. Obsah tohoto základního přehledu:
Aktivní sledování Obsah tohoto základního přehledu: Co znamená aktivní sledování? U koho je aktivní sledování možné? Jaké jsou výhody a nevýhody aktivního sledování? Co se stane, jestliže z testů vyplyne,
Laparoskopická reparace ventrálních a incisionálních hernii.
MUDr. Tomáš Verner chirurgické oddělení ON Mladá Boleslav Klaudiánova nemocnice Laparoskopická reparace ventrálních a incisionálních hernii. Workshop Mladá Boleslav 18.6.2008 Úvod Celkový počet recidiv
PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu
PET při stagingu a recidivě kolorektálního karcinomu Visokai V., Lipská L., *Skopalová M., *Bělohlávek O. Chirurgické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice Praha *Oddělení nukleární medicíny - PET centrum
SESTUP PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ
SESTUP PÁNEVNÍCH ORGÁNŮ Autor: Lucie Brázdilová Výskyt Sestup (prolaps) pánevních orgánů znamená pokles jednoho nebo více orgánů uložených v pánvi dělohy, pochvy, močového měchýře nebo střeva. Postihuje
BJU International Volume 87, Number 5, March 2001 European Urology Update Series 2001:2
BJU International Volume 87, Number 5, March 2001 European Urology Update Series 2001:2 State of the art ve stagingu karcinomu prostaty B.A. Wilkinson and F.C. Hamdy 1. Procento karcinomů prostaty viditelných
M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol
Operační léčba jako součást multimodálního přístupu k léčbě vysocerizikového karcinomu prostaty M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol Synopse Definice Výsledky a místo operační léčby Kombinace
MONITORING ČESKÁ REPUBLIKA ÚNOR OD 13.2. DO 19.2.2010
MONITORING ČESKÁ REPUBLIKA ÚNOR OD 13.2. DO 19.2.2010 1 www.clicmag.cz STR. 1/2 Robotické operace jsou stále dostupnější a vyhledávanější. V Centru robotické chirurgie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Kateřina Ondráková COS a CS MOÚ Brno. Naše začátky s robotikou v MOÚ 2018
Kateřina Ondráková COS a CS MOÚ Brno Naše začátky s robotikou v MOÚ 2018 Historie robotiky Robotický systém da Vinci byl uveden ve světě v roce 1999, v ČR poprvé v roce 2005, v součastnosti je využíván
Marriott Indikace léčby po stanovení. M. Hanuš. klinickédg. CaP 100%
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 100% 80% 60% 40% 20% 0% Indikace léčby po stanovení klinickédg. CaP M. Hanuš 1982
MONITORING ČESKÁ REPUBLIKA ÚNOR OD 8.2. DO 12.2.2010
MONITORING ČESKÁ REPUBLIKA ÚNOR OD 8.2. DO 12.2.2010 1 www.pressonline.cz STR. 1/2 Již 40. robotická cévní operace v Brně rekonstrukce břišní aorty bez řezu na břiše Špičkové robotické operace, které jsou
SPRÁVNÁ INTERPRETACE INDIKÁTORŮ KVALITY MAMOGRAFICKÉHO SCREENINGU. Májek, O., Svobodník, A., Klimeš, D.
SPRÁVNÁ INTERPRETACE INDIKÁTORŮ KVALITY MAMOGRAFICKÉHO SCREENINGU Májek, O., Svobodník, A., Klimeš, D. Smysl indikátorů kvality Statisticky významné snížení úmrtnosti lze očekávat až po delší době, posouzení
CZ.1.07/1.5.00/34.0527
Projekt: Příjemce: Digitální učební materiály ve škole, registrační číslo projektu CZ.1.07/1.5.00/34.0527 Střední zdravotnická škola a Vyšší odborná škola zdravotnická, Husova 3, 371 60 České Budějovice
MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA
MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA KVĚTEN OD 08.05. DO 14.05.2010 1 www.pressonline.cz STR. 1/2 Na Slovensku proplácejí robotické operace v Čechách Slovenské pojišťovny zcela hradí slovenským pacientům
Operační léčba karcinomu prsu
Operační léčba karcinomu prsu Pavlišta D., Zikán M., Janoušek M., Cibula D. Gynekologicko-porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze Cíle chirurgické léčby: complete local disease control určení stádia a
Staging adenokarcinomu pankreatu
Staging adenokarcinomu pankreatu Litavcová, A. Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno Přednosta: prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA Epidemiologie patří k malignitám s nejvyšší letalitou Příčinou je biologická
Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie. Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.
Neuroaxiální analgezie - základy anatomie a fyziologie Pavel Svoboda Nemocnice sv. Zdislavy, a.s.; Mostiště Domácí hospic sv. Zdislavy, a.s.; Třebíč II. brněnský den klinické farmacie, 11. února 2016 Obsah
Rekonstrukce portálního řečiště v rámci chirurgického řešení pokročilého karcinomu pankreatu - experiment na velkém zvířeti
Rekonstrukce portálního řečiště v rámci chirurgického řešení pokročilého karcinomu pankreatu - experiment na velkém zvířeti Liška V., Třeška V., Brůha J., Vyčítal O., Pálek R., Rosendorf J., Mírka H.,
Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče
Michálkovická 18, Slezská Ostrava Vliv moderních operačních metod na indikaci lázeňské péče Bouřlivý rozvoj medicíny, jehož jsme v posledních několika desetiletích svědky, s sebou přináší nové operační
Jste diabetik? Určeno nejen pro muže.
Jste diabetik? Určeno nejen pro muže. Určeno nejen pro muže. Cukrovka může mít negativní vliv na Váš sexuální život. Tato brožurka je určena jen pro Vaši informaci. V žádném případě nemůže nahradit lékařské
Roboticky asistovaná resekce ledviny metoda volby?
Roboticky asistovaná resekce ledviny metoda volby? Doc. MUDr. Vladimír Študent,Ph.D. Předseda České společnosti robotické chirurgie ČLS JEP přednosta Urologické kliniky FN a LF UP Olomouc Ca ledviny- stav
15 let robotické chirurgie v ČR
15 let robotické chirurgie v ČR RejholecJ 1,2., 1.KURCH, KZ a.s. Masarykova nemocnice Ústí nad Labem 2.Chirurgické odd. KZ a.s. Nemocnice Děčín o.z. Proč robot? 2 A skutečný 3 Někdy po roce 2000 na I Chirurgické
Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře
1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: 2.1.2013 Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 5 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu karcinomu močového měchýře
Komplikace poranění pánevního kruhu
Komplikace poranění pánevního kruhu Šrám J., Lukáš R., Taller S., Harcuba R. Traumatologicko - ortopedické centrum KN Liberec a.s. Mikulov 2015 Tento projekt je finančně podpořen z Programu na podporu
MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO
MONITORING RACH DA VINCI ČESKÁ REPUBLIKA A SLOVENSKO SRPEN OD 28.08. DO 03.09.2010 1 TV PRIMA hlavní zprávy http://www.iprima.cz/videoarchiv 2 Zdravotnické noviny.cz Odkaz na plný text článku: http://www.zdn.cz/denni-zpravy/z-
= lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory ct3a PSA > 20 ng/ml GS > 7
Léčba vysocerizikového karcinomu prostaty pohled urologa M. Babjuk Urologická klinika 2.LF UK a FN Motol High-risk CaP = lokálně pokročilý CaP + lokalizovaný (ct1, ct2) se špatnými prognostickými faktory
Kolorektální karcinom jako příčina náhlých příhod břišních V. Visokai
Kolorektální karcinom jako příčina náhlých příhod břišních V. Visokai Chirurgická klinika 1. Lékařské fakulty UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou Praha Náhlé příhody břišní Náhlé příhody
Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa. MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk
Traumata urogenitálního systému z pohledu urologa MUDr. Jiří Vašík MUDr. Jakub Szewczyk Trauma ledviny Představuje 1-5% všech traumat břicha Nejčastější poraněný orgán břicha Příčiny- tupé poranění častější
CÍLENÁ REHABILITACE U POOPERAČNÍ INKONTINENCE (PPI) Krobot A, FN et UP Olomouc 26. listopadu 2015
CÍLENÁ REHABILITACE U POOPERAČNÍ INKONTINENCE (PPI) Krobot A, FN et UP Olomouc 26. listopadu 2015 Vymezení termínů Co to je rehabilitace? Laiky: Vesměs zaměňováno za cvičení, tělocvik, či masáže Exaktně
Metastatický renální karcinom Andrašina Tomáš
Metastatický renální karcinom Andrašina Tomáš Department of Radiology and Nuclear Medicine, University Hospital Brno and Medical Faculty, Masaryk University, Brno, Czech Republic Renální karcinom 25-30
CHIRURGICKÁ STABILIZACE HRUDNÍ STĚNY U POLYTRAUMATU S BLOKOVOU ZLOMENINOU ŽEBER
CHIRURGICKÁ STABILIZACE HRUDNÍ STĚNY U POLYTRAUMATU S BLOKOVOU ZLOMENINOU ŽEBER F. Vyhnánek +, M. Očadlík ++, D. Škrabalová +++ + Traumatologické centrum FNKV ++ Chirurgická klinika 3.LF UK a FNKV ++ +Radiodiagnostická
Nádory ledvin kazuistiky. T. Rohan KRNM FN Brno a LF MU Přednosta prof. MUDr. V. Válek CSc., MBA, EBIR
Nádory ledvin kazuistiky T. Rohan KRNM FN Brno a LF MU Přednosta prof. MUDr. V. Válek CSc., MBA, EBIR KAZUISTIKA Č.1 Muž 63 let OA: 2008 Stav po radikální nefrektomii vpravo pro světlobuněčný renální karcinom
Urologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci
Fimóza MUDr. Jan Šarapatka, MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D. Urologická klinika LF Univerzity Palackého a FN v Olomouci Vysvětlení pojmu a problému Při narození pokrývá předkožka u převážné většiny chlapců
MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9
MEDICÍNA & UMĚNÍ / 9 Přínos robotické asistence da Vinci při léčbě karcinomu rekta MUDr. Daniel Langer, prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., MUDr. Jiří Pudil Úvod Slovo robot bylo v dějinách prvně použito
Urologická příprava pacienta do registru čekatelů na TL. Pavel Navrátil RTC při Urologické klinice FN a LF UK v Hradci Králové
Urologická příprava pacienta do registru čekatelů na TL Pavel Navrátil RTC při Urologické klinice FN a LF UK v Hradci Králové Základní předpoklady vstupu do registru čekatelů 1. Vyloučení malignity 2.
Subtootální kolektomie a ileorektální anastomóza v léčbě UC
Subtootální kolektomie a ileorektální anastomóza v léčbě UC MUDr. Július Örhalmi Chirurgická klinika Lékařské fakulty UK v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové V. IBD Pracovní dny 21.-22.3.2019
Anesteziologická ambulance nutnost nebo luxus?
Anesteziologická ambulance nutnost nebo luxus? Jan Neiser Fakultní nemocnice Olomouc Lékařská fakulta UP Olomouc Klinika anesteziologie a resuscitace Anesteziologická ambulance - východiska Odborná (přínos
ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE FAKULTA BIOMEDICÍNSKÉHO INŽENÝRSTVÍ Katedra biomedicínské techniky. Název diplomové práce:
ČESKÉ VYSOKÉ UČENÍ TECHNICKÉ V PRAZE FAKULTA BIOMEDICÍNSKÉHO INŽENÝRSTVÍ Katedra biomedicínské techniky Název diplomové práce: Ekonomické a klinické aspekty léčby karcinomu prostaty pomocí robotického
ZÁZNAM POHOVORU S LÉKAŘEM
Strana 1 / 5 Vážená pacientko, vážený paciente, vážení rodiče, vzhledem k Vašemu zdravotnímu stavu (zdravotnímu stavu Vašeho dítěte) je Vám doporučeno provedení výše uvedeného zákroku (výkonu). Před vlastním
Nově diagnostikovaný nádor vaječníků: kasuistika
Nově diagnostikovaný nádor vaječníků: kasuistika Nicoletta Colombo University of Milan-Bicocca European Institute of Oncology Milan, Italy Upozornění Informace uvedené v této prezentaci mohou odkazovat
www.zlinskedumy.cz Anotace Mgr. Jitka Hůsková (Autor) Speciální vzdělávací potřeby - žádné - Cílová skupina
Anotace Práce s pracovním listem navazuje na prezentaci Péče o klienty s bolestí. Žák prostřednictvím kazuistiky, řízených otázek a tajenky pracuje s pojmy, vztahující se k akutní a chronické bolesti.
Tisková konference k realizaci projektu. vybavení komplexního. Olomouc, 9. listopadu 2012
Tisková konference k realizaci projektu Modernizace a obnova přístrojového vybavení komplexního kardiovaskulárního k centra FN Olomouc Olomouc, 9. listopadu 2012 Fakultní nemocnice Olomouc je součástí
Ilona Zajíčková, DiS. Barbora Kamencová, DiS.
Autor: Ilona Zajíčková, DiS. Barbora Kamencová, DiS. mobilní nebo-li softwarová aplikace je aplikace vytvořená speciálně pro chytré telefony, tablety nebo jiná zařízení je to programové vybavení zařízení,
Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii
Lymfoscintigrafie horních končetin u pacientek po mastektomii Lang O, Balon H, Kuníková I, Křížová H, Wald M KNM UK 3. LF a FNKV, 1. Chirurgická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha 51. DNM, Seč Ústupky,
Centra pro implantaci umělého svěrače uretry AMS 800 u mužů s inkontinencí moče a statistické výsledky. Pokyny pro urologická pracoviště
Centra pro implantaci umělého svěrače uretry AMS 800 u mužů s inkontinencí moče a statistické výsledky Statistické výsledky budou prezentovány a jednou ročně aktualizovány na www stránkách Urologické kliniky
Zpráva ze zahraniční stáže Urologická klinika Semmelweisovy Univerzity, Budapešť
Zpráva ze zahraniční stáže Urologická klinika Semmelweisovy Univerzity, Budapešť Měla jsem možnost absolvovat 2 týdenní klinickou stáž na Urologické klinice Semmelweisovy univerzity (Department of Urology
Omyly v diagnostice IBD: zobrazovací metody. Martin Horák Nemocnice Na Homolce, Praha
Omyly v diagnostice IBD: zobrazovací metody Martin Horák Nemocnice Na Homolce, Praha Obsah 1. Správný výběr modality 2. Měření délky střev 3. Záněty jejuna 4. Krátké stenózy tenkého střeva 5. Mezikličkové
Proč se muži bojí vyšetření prostaty?
Proč se muži bojí vyšetření prostaty? Citlivé téma, které přináší mnoho otázek V současnosti žije v České republice dle odhadů více než 60 000 mužů s rakovinou prostaty. Ale ne všichni tito muži vědí,
A) INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZDRAVOTNÍ SLUŽBOU
A) INFORMOVANÝ SOUHLAS SE ZDRAVOTNÍ SLUŽBOU Jméno a příjmení nemocné/nemocného, rodné číslo, kód zdravotní pojišťovny: Název pracoviště: Prohlašuji, že jsem vysvětlil/a podstatu a výhody zdravotní služby
ČETNOST METASTÁZ V PÁTEŘI PODLE LOKALIZACE
1 ČETNOST METASTÁZ V PÁTEŘI PODLE LOKALIZACE C 15% Th 70% L a S 15% 2 POKROKY V LÉČBĚ PÁTEŘNÍCH METASTÁZ Meta ca tlustého střeva v těle L3 a L4 3 POKROKY V LÉČBĚ PÁTEŘNÍCH METASTÁZ Exstirpace metastázy
Nové znění informací o přípravku výňatky z doporučení výboru PRAC k signálům
17 December 2015 EMA/PRAC/835770/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Nové znění informací o přípravku výňatky z doporučení výboru PRAC k signálům Přijato na zasedání výboru PRAC konaném
Léčba high-risk a lokálně pokročilého karcinomu prostaty - guidelines. Tomáš Hradec Urologická klinika VFN a 1.LF v Praze
Léčba high-risk a lokálně pokročilého karcinomu prostaty - guidelines Tomáš Hradec Urologická klinika VFN a 1.LF v Praze High-risk lokalizovaný a lokálně pokročilý karcinom prostaty GR LE Doplnit screening
Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu
Chirurgické možnosti řešení rhabdomyosarkomu pánve u mladé pacientky v rámci multimodálního přístupu Macík D. 1, Doležel J. 1, Múdry P. 2, Zerhau P. 3, Staník M. 1, Čapák I. 1 1 ODDĚLENÍ UROLOGICKÉ ONKOLOGIE,
Nemocnice Havlíčkův Brod, příspěvková organizace urologické oddělení
Nemocnice, příspěvková organizace urologické oddělení pořádá Termín a místo konání: 8. 6. 2018 Hotel Kouty Hosté: Mgr. David Rezničenko, MHA - ředitel Nemocnice PhDr. Lada Nováková, PhD. - náměstkyně ošetřovatelské
Knoflíčková metoda. Agenda. Katarína Tomanová, Veronika Richtrová B. Braun Avitum Nusle. Praha, 3 December 2009
Knoflíčková metoda Katarína Tomanová, Veronika Richtrová B. Braun Avitum Nusle Praha, 3 December 2009 Agenda Definice Historie Proč knoflíčková metoda? Praxe na našem DS Indikace Kontraindikace Popis metody
Laparoskopicky asistované operace u malých zvířat
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Laparoskopicky asistované operace u malých zvířat Michal Crha Lucie Urbanová Alois Nečas Miniinvazivita:
ERAS Veni, Vidi, Vici?
ERAS Veni, Vidi, Vici? Tomáš Vymazal KARIM 2. LF UK ve FN v Motole V medicíně jsme často posedlí touhou mít nejlepší komponenty nejlepší léky, nejlepší vybavení, nejlepší specialisty ale věnujeme pouze
Operace: radikální prostatektomie
Operace: radikální prostatektomie Tento základní přehled je určen pro muže, kteří v rámci léčby rakoviny prostaty uvažují o podstoupení operace. Tyto informace mohou být užitečné i pro partnerky či partnery
Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex?
Hluboká nervosvalová blokáda - nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK v Praze KAIM IPVZ Praha ÚZS TU Liberec Celková anestézie Farmakologicky navozený reverzibilní
Minimalistický přístup k anestézii horní končetiny. D. Mach
Minimalistický přístup k anestézii horní končetiny D. Mach Přístup k existenci a jejímu zachování jen nezbytně nutnými úkony, bez nichž by se patrně rozplynula Pokud by měl minimalismus emoji, byl by