ZAČLENĚNÍ ROBOTICKÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE DO PRAXE PROVÁDĚNÍ BĚŽNÉ OTEVŘENÉ OPERATIVY

Transkript

1 ZAČLENĚNÍ ROBOTICKÉ RADIKÁLNÍ PROSTATEKTOMIE DO PRAXE PROVÁDĚNÍ BĚŽNÉ OTEVŘENÉ OPERATIVY J. A. Smith SOUHRN Tento článek se zabývá různými aspekty, které musí zvážit lékaři, kteří mají zkušenosti a praxi v otevřené radikální prostatektomii a kteří chtějí začlenit robotem asistovanou laparoskopickou prostatektomii do své praxe. Článek zahrnuje diskusi týkající se tréninku a zabývá se učební křivkou u lékaře se zkušenostmi s otevřenou operací, jenž se chce stát odborníkem na robotickou prostatektomii. Je zahrnuta také přehledná a objektivní prezentace týkající se výhod a nevýhod robotické radikální prostatektomie pro pacienta. Dále obsahuje otázky potřebného vybavení a technické aspekty operace. Jsou zde diskutovány finanční implikace robotické operace, jak v soukromé praxi, tak v nemocnici. SUMMARY INTEGRATION OF ROBOTIC RADICAL PROSTATECTOMY INTO A PRACTICE OF COMMON OPEN SURGERY PROCEDURES This paper deals with various aspects, which must be considered by doctors who have the experience and training in open radical prostatectomy and who want to integrate robot assisted laparoscopic prostatectomy in their practice. The article includes a discussion relating to training and deals with a learning curve for a doctor with an experience with open surgery, who wants to be a specialist in robotic prostatectomy. Synoptic and objective presentation regarding to advantages and disadvantages of robotic radical prostatectomy related to a patient is also included. The article further contains issues related to an equipment required and to the technical aspects of a surgery. Financial implications of robotic surgery, both in a private practice and in a hospital, are discussed herein. KLÍČOVÁ SLOVA karcinom prostaty radikální prostatektomie robotická radikální prostatektomie KEY WORDS carcinoma of prostate radical prostatectomy robotical radical prostatectomy PROČ ZVÁŽIT UŽITÍ ROBOTICKÉ PROSTATEKTOMIE VE VAŠÍ PRAXI? Prakticky každý urolog v klinické praxi se stal odborníkem na určitou techniku radikální prostatektomie. Údaje Medicare ukazují, že více než 80 % radikálních prostatektomií se v USA provádí retropubickou cestou a méně než 20 % perineálně. Oba přístupy poskytují dobré a zřejmě srovnatelné výsledky a rozhodnutí, kterou techniku použít, závisí primárně na preferenci, praxi a zkušenosti operatéra. Laparoskopická radikální prostatektomie byla ve své počáteční formě zavedena téměř před 20 lety, ovšem prováděla se pouze v několika vybraných centrech vysoce zkušenými lékaři. Roboticky asistovaná technologie vedla k revoluční změně v operačních přístupech a postojích. Dá se předpokládat, že 10 % radikálních prostatektomií v USA bude v příštím roce prováděno roboticky asistovaným laparoskopickým přístupem. Je třeba zvážit, co všechno tuto skutečnost ovlivňuje. Nemocniční a lékařský marketing Nemocnice, které získají robotickou technologii a pracovníky kvalifikované v této technice, je samozřejmě zapojují do svých 5

2 marketingových aktivit. Povědomí o existenci této technologie vyvolává zájem pacientů. Někdy je marketing spojen s přehnanými nároky týkajícími se výhod roboticky asistované laparoskopické prostatektomie (RALP). Může docházet ke snahám odlákat pacienty z konkurenčních nemocnic nebo zařízení. Tento fakt potvrzuje již pouhý přehled informací z různých nemocnic a praktických urologů dostupný na internetu. Bylo by pak naivní ignorovat vliv marketingu na rozvoj této technologie a povědomí veřejnosti. Preference pacienta Pacienti jsou dnes často vyzýváni k vyhledání různých názorů a ke spolurozhodování o postupu a podmínkách léčby. To platí obzvlášť pro léčbu lokalizovaného karcinomu prostaty, kde je více možností léčby. Pacienti si nyní nevybírají pouze metodu léčby, ale dokonce také operační přístup. Následně, částečně jako následek marketingových snah zmíněných výše, se mnoho pacientů rozhodne pro RALP a hledá lékaře nebo nemocniční zařízení, kde se tato operace provádí. Často pochází informace, jež ovlivnila jejich rozhodnutí, z internetu. Opět zde mohou být nereálná očekávání založená na informacích z internetu a jiných zdrojů. Ovšem bez ohledu na to není pochyb, že představa méně invazivního přístupu a příslib zlepšené viditelnosti nervové preparace atd. je pro pacienty velmi lákavá. Zlepšení výsledků Kromě marketingových a konkurenčních výhod je hlavní silou za objevením se RALP potenciál zlepšit výsledky léčby pacienta. Příležitost pro zlepšení se objevuje v oblasti pooperační bolesti, délky hospitalizace, trvání zavedeného katétru, peroperačního krvácení, kvality života pacienta a návratu k běžné aktivitě, kontinenci, potenci a snížení výskytu pozitivních okrajů. Každá z těchto oblastí je probrána níže. RALP má tedy přinejmenším potenciál udělat velký rozdíl u jednoho nebo více důležitých výsledků pacienta po radikální prostatektomii. Tento potenciál pro zlepšení výsledků je primárním motivačním faktorem pro zvyšující užití RALP. PROČ ROBOTICKÁ OPERACE VERSUS ČISTĚ LAPAROSKOPIE? Mnoho potencionálních výhod RALP je obdobných jako u čisté laparoskopie. Avšak kromě několika specializovaných center má pouhá laparoskopie malý vliv na léčbu karcinomu prostaty. Širší užití laparoskopické prostatektomie je omezeno skutečností, že pouze málo lékařů má potřebnou praxi a zkušenost s prováděním laparoskopické prostatektomie s dostatečnou zručností, aby mohla konkurovat otevřené operaci. Robotická technologie zjednodušuje řadu aspektů laparoskopické operace a posunuje ji více do sféry lékařů, kteří mají hlavní zkušenosti s otevřenou operací. Technologie umožňuje značnou preciznost a kontrolu při provádění incize. Umístění sutury, které může být s laparoskopickou instrumentací obtížné, je s použitím robotické technologie snadné. Při pohybu zápěstím je zde značná míra flexibility a stehy mohou být snadno naloženy oběma směry. Tedy ačkoliv je křivka pro dosažení odbornosti v RALP strmá, je tato technika jasně daleko snadněji adaptovatelná pro běžnou klinickou praxi lékaře, jehož jediná další zkušenost s laparoskopií může být nefrektomie. ROBOTICKÉ VYBAVENÍ V současné době se běžně používá pouze jeden robotický systém - robot davinci firmy Intuitive Technologies z Kalifornie. Nejprve je třeba zdůraznit, že operatér sedí u ovládacího panelu (konzoly) přilehlé k operačnímu stolu. Zvětšený trojrozměrný pohled je vynikající. Pohyby zápěstím pro manipulaci instrumenty jsou poměrně Obr. 1. 6

3 přirozené, skutečně intuitivní. Nůžky, jehelce, zařízení pro bipolární elektorokoagulaci, háčkovitá elektrokoagulační sonda, kleště (grasper) patří k vyměnitelným instrumentům, které mohou být zavedeny jednotlivými porty. ASISTENT STOJÍCÍ U OPERAČNÍHO STOLU Lékaři se zkušeností s otevřenou operací oceňují dobře školeného asistenta. U RALP je tento asistent ještě důležitější. Zatímco operatér přímo ovládá pohyb kamery a robotických ramen, jsou zapotřebí jeden nebo dva (v závislosti na technice) asistenti. Asistent zavede a ustřihne suturu, provádí odsávání a retrakci, nabíjí robotické instrumenty a příležitostně upravuje polohu robotických ramen. Pro systém davinci lze zakoupit čtvrté rameno. Toto rameno je pod kontrolou operatéra a může nahradit asistenta. Pro užití čtvrtého ramene při RALP existují výhody i nevýhody. Operatér může použít čtvrté rameno pro uchycení a retrakci tkáně, potom ho zafixuje na místě a rameno zůstane nepohyblivé. Díky čtvrtému rameni je operatér méně závislý na asistentovi. Na druhou stranu může omezit některé úhly pro retrakci, které jsou dostupné pro asistenta užívajícího nerobotický port. Navíc je pro asistenta odsávání buď na levé nebo pravé straně stolu obtížnější, neboť rameno zaujímá místo portu na levé straně. TECHNICKÉ ASPEKTY Cíl RALP je stejný jako u otevřené radikální prostatektomie, tj. kompletní odstranění veškeré prostatické tkáně s minimálním poškozením přilehlých struktur. Zda toho může být dosaženo pomocí jednoho přístupu snadněji než druhého zůstává nadále otázkou a je diskutováno níže s pomocí srovnávacích výsledků. Avšak technické principy jsou totožné. Lékaři s rozsáhlou zkušeností s otevřeným přístupem při provádění radikální prostatektomie tedy zjišťují, že důvěrná znalost anatomie a technických kroků při provádění radikální prostatektomie usnadňuje získání dovedností pro provádění RALP. Při naší zkušenosti s více než 350 provedenými RALP jsme museli pouze jedenkrát přejít na otevřenou operaci. Nicméně je nezbytné, aby byl během RALP k dispozici operatér schopný provádět otevřenou radikální prostatektomii, neboť peroperační technické nebo mechanické problémy s vybavením mohou vyvolat nutnost konverze k otevřenému přístupu. Následující diskuse se zabývá některými technickými aspekty operace, které platí pro oba dva přístupy. Odlišnosti jsou přesto popisovány s důrazem na ty části RALP, které mohou být pro lékaře se zkušeností s otevřenou radikální prostatektomií méně známé. Zabránění poranění rekta Jednou z mých největších obav při nácviku robotické laparoskopické prostatektomie byla možnost poranění rekta. Ve více než 2000 po sobě jdoucích retropubických prostatektomiích jsem nezpůsobil poranění rekta, ovšem většina sérií laparoskopické prostatektomie zahrnuje alespoň nějaký případ poranění rekta, zejména ve stadiu získávání zkušeností. Naštěstí jsme byli schopni se poranění rekta vyhnout. Laparoskopický přístup pro oddělení rekta od prostaty je odlišný od techniky, kterou většina lékařů užívá při otevřené operaci, kdy je nejprve oddělen apex prostaty. Je to tedy poměrně neznámá oblast. Dosažení kompletního uvolnění semenných váčků a přerušení chámovodů umožňuje lepší retrakci těchto struktur, a to buď pomocí asistenta nebo čtvrtého robotického ramene. Je nezbytné rozdělit posteriorní vrstvu Denovilliersovy fascie, abychom dosáhli správné vrstvy pro preparaci. Toho nelze dosáhnout tupou preparací. Jakmile je provedena incize této tkáně, je viditelný perirektální tuk a rektum od prostaty lze oddělit pomocí nůžek pod přímým pohledem. Čím více je odděleno rektum, tím snazší se stává preparace neurovaskulárního svazku a oddělení apexu. V případě, že nevyhovovala posteriorní preparace prováděná shora, přešli jsme k přerušení uretry a preparaci prostaty od rekta retrográdním způsobem. I když tento způsob je daleko méně žádoucí, je mnohem známější. Neužívali jsme přístup, kdy je nutná incize peritonea a preparace semenných váčků zpoza močového měchýře. Prostatický apex Jednou z hlavních výhod přístupu robotického laparoskopického přístupu je pohled na apex. Dorzsální venózní komplex lze kontrolovat suturou umístěnou pod přímou zrakovou kontrolou a potom rozdělit ostrou preparací. Stejně jako u otevřené operace je nejlepším způsobem pro vizualizaci uretry preparovat podél obrysu prostaty kolem apexu. Přerušení všech Obr. 2. laterálních prostatických pilířů umožní jasné vyniknutí uretry. Prostatický apex je vizualizován lépe než při otevřené operaci a uretru lze přerušit ostře a pod přímým pohledem, obvykle bez krvácení. Je důležité provádět incizi kompletně skrze posteriorní prostatickou tkáň a rozšířit preparaci distálně, abychom se vyhnuli okraji posteriorní části prostaty. M. rectourethralis nebo prostatorektální fascie musí být incidovány kompletně. Pokud byla preparace shora dostatečná, je hned po incidování této tkáně kompletně uvolněn vzorek prostaty. Identifikace hrdla močového měchýře Často se uvádí, že obtížnou částí laparoskopické prostatektomie je správná identifikace hrdla močového měchýře. Obvykle to nebývá velký problém. Napomáhá začít laterálně a sledovat obrys prostaty. Je vizualizována perivezikální tuková tkáň, která má specifický vzhled. Může se vyskytnout nepříjemné žilní krvácení v perivezikálním tuku, které je nejlépe zvládnuto pečlivou hemostázou. Pro tento druh krvácení je velmi užitečné užití zařízení Gyrus. Pokud operatér inciduje tuto laterální tkáň a poté sleduje obrys prostaty, je hrdlo močového měchýře snadno identifikovatelné. Incize svalu detruzoru umožňuje vstup do anteriorní části měchýře a vytažení Foleyho katétru umožní vizualizaci trojúhelníku močového měchýře a posteriorní stěny močového měchýře. Obvykle pro usnadnění identifikace ureterálních ústí aplikujeme minut před započetím této části procedury indigo karmin. Můžeme identi- 7

4 fikovat velký střední lalok, pokud je přítomen, což při robotickém přístupu nečiní větší obtíže než při otevřené operaci. Kompletní separace hrdla močového měchýře od prostaty usnadňuje následnou preparaci a identifikaci chámovodu a semenných váčků. Kontrola prostatické stopky Pro kontrolu prostatické stopky bylo popsáno mnoho metod. Klíčem pro všechny metody je izolace a identifikace stopky. Pro umožnění identifikace stopky je důležitý posteriorní vstup do správné vrstvy preparace a adekvátní separace rekta. Semenné váčky jsou odtaženy superiorně. Před tím, než jsou pedikly přerušeny, měl by být nejprve alespoň částečně uvolněn neurovaskulární svazek. Pro kontrolu krvácení stopky jsme užívali uzamykatelnou svorku a prostatickou stranu incidovali ostře pomocí nůžek. Bipolární elektrokoagulace, harmonický skalpel i gyrus mohou způsobit vytvářením tepla hemostázu, což může poškodit okolní nervová vlákna. Přestože při ostré incizi tkáně může dojít k menšímu krvácení, umožňuje to lépe ochránit nervovou tkáň. Pokud jsou stopky izolovány a identifikovány, klip na straně pacienta zabrání rozsáhlejšímu krvácení, přestože je tkáň incidována ostře. Preparace neurovaskulárního svazku Jednou z předpokládaných výhod robotického přístupu je lepší zachování neurovaskulárního svazku. To je možné z části vzhledem k preciznosti, s níž mohou být nervy identifikovány a preparovány. Popsaná metoda, kdy je apex prostaty oddělen až na konec, může způsobit menší trakční poškození nervů. Avšak je nezbytné, aby byly nervy uvolněny z posterolaterální části prostaty ostrou disekcí a aby vrstva preparace nenarušila kapsulu prostaty. Zvětšený pohled robotického přístupu vytváří trochu jiný vzhled tkáně než při otevřené operaci. Je nutné se důkladným prohlédnutím obrysu prostaty ujistit, zda byla zachována integrita kapsuly. Stejně jako při otevřené operaci mohou malé cévy podél stopky způsobit drobné krvácení, ale málokdy je nutné provedení hemostázy. Pokud je krvácení považováno za obtížné, lze provést hemostázu pečlivým umístěním 4-0 sutury. Vezikouretrální anastomóza Sutura je jednou z nejobtížnějších částí laparoskopické operace a robot tento aspekt technicky velmi zjednodušuje. Přesto je provedení vezikouretrální anastomózy stále jednou z technicky nejnáročnějších částí výkonu. Zkoušeli jsme různé metody a nejvíc jsme byli spokojeni s dříve popsanou technikou, při které jsou dva oddělené stehy na konci zauzleny, takže mohou pokračovat posteroanteriorně a je zapotřebí pouze jediný intrakorporální uzel. Užíváme 2-0 Monocryl. Sutura snadno klouže a má odlišnou barvu, což pomáhá předejít záměně pravé a levé strany. Hrdlo močového měchýře nemusí být přímo viditelné, ale užití SH jehly a sutury protáhnuté v blízkosti hrdla močového měchýře poskytuje trakci pro nadzvednutí a obnažení sliznice posteriorní části hrdla močového měchýře. Jehla je poté protažena uretrou, což je nejlépe provedeno směrem zevnitř ven. Je důležité zabrat stehem dostatečné množství uretrální tkáně. Poté je jemným užitím progresivní trakce na sutury přiblíženo hrdlo močového měchýře k uretře. Dochází zde k jistému stupni napětí a z počátku jsme měli obtíže při protahování sutury. Zjistili jsme, že pokud jsou sutury umístěny správně a materiál sutury je dotahován jemně, dosáhneme dobrého přiblížení tkáně. Pokud je to nezbytné, může asistent usnadnit tento proces uchopením hrdla močového měchýře a jeho posunutím směrem k uretře. Asistent (a/nebo čtvrté rameno) drží stehy napnuté, abychom předešli separaci hrdla močového měchýře od uretry během anastomózy. Pokud je hrdlo močového měchýře důsledně vypreparováno, není vyžadováno žádné šití nebo zúžení ve tvaru tenisové rakety. V případě, že je hrdlo močového měchýře příliš velké, prováděli jsme podobné anteriorní zúžení ve tvaru tenisové rakety jako při typickém posteriorním zúžení, které se provádí při otevřené operaci. INTRAPERITONEÁLNÍ VERSUS EXTRAPERITONEÁLNÍ PŘÍSTUP Laparoskopickou prostatektomii, s nebo bez robotické asistence, lze provádět intraperitoneální nebo extraperitoneální cestou. Většina publikovaných sérií užívala intraperitoneální přístup, jednoduše kvůli široké expozici operačního pole. Pokud plánujeme preparaci semenných váčků incizí peritonea v oblasti Douglasova prostoru, je zapotřebí intraperitoneální přístup, ale většina popsaných technik již tuto metodu nepoužívá. Adekvátního obnažení prostaty lze dosáhnout extraperitoneálním laparoskopickým přístupem. Avšak operační pole je omezenější. Může docházet k větší kolizi chirurgických instrumentů, zejména pokud užíváme čtvrté robotické rameno. Hlavní výhodou extraperitoneálního přístupu je snížení rizika poranění tenkého střeva nebo kolon trokarem nebo při kauterizaci. Navíc předejdeme úniku moči. Tkáň může snáze kolabovat a uzavřením okrajů tkáně může napomoci zabránit úniku moči. Většina studií neprokázala žádný rozdíl ve výsledku při intraperitoneálním versus extraperitoneálním přístupu. PÁNEVNÍ LYMFADENEKTOMIE Význam pánevní lymfadenektomie u většiny pacientů se zjevně lokalizovaným karcinomem prostaty je v současných sériích diskutabilní. Méně než 5 % a spíše asi 1 % nebo 2 % pacientů s dobrými prognostickými znaky mají histologicky prokázány metastázy do lymfatických uzlin. I přesto je otázka, zda provádět pánevní lymfadenektomie či ne, stejně nejasná, jako zda operaci provádět otevřenou retropubickou cestou nebo laparoskopicky. Stejně tak nezáleží rozsah pánevní lymfadenektomie na operačním přístupu. Pokud chceme, je možné provádět rozšířenou pánevní lymfadenektomii roboticky. Ilické cévy jsou snadno identifikovatelné a podél n. obturatorius lze provést precizní disekci. Stejně jako při otevřené operaci mohou být na lymfatické cévy umístěny klipy. SROVNÁVÁNÍ VÝSLEDKŮ Nakonec bude role RALP určena výsledky srovnávajícími ji s otevřenou operací. Laparoskopická operace má díky své minimálně invazivní povaze oproti otevřené operaci signifikantní výhody při mnoha výkonech. Otevřená radikální nefrektomie vyžaduje rozsáhlou incizi horní části břicha nebo v oblasti boku. Laparoskopická nefrektomie je spojena s menší pooperační bolestí a kratší dobou rekonvalescence. Pacienti a kliničtí lékaři se často domnívají, že mnoho stejných výhod lze očekávat u radikální prostatektomie. Avšak zkušení operatéři vědí, že incize dolní části břicha vyžadovaná při radikální retropubické prostatektomii často vede k minimální pooperační bolesti a rychlé rekonvalescenci pacienta. To platí ještě více při perineální incizi. Proto může být hlavní potencionální výhodou roboticky 8

5 asistované laparoskopické prostatektomie umožnění preciznější preparace prostaty od okolního neurovaskulárního svazku a uretrálního svěrače z důvodu omezení pooperačních vedlejších účinků. Postup, který užíváme při léčbě pacienta, je stejný, ať pacient podstupuje radikální retropubickou prostatektomii nebo RALP. Tento často užívaný způsob umožňuje srovnávat výsledky dvou rozdílných operačních přístupů. Bolest Obvyklým způsobem tlumení bolesti je aplikace 30 mg Ketorolacu intravenózně na operačním sále a další aplikace po 24 hodin. Neužíváme epidurální katétr nebo injekce, ani běžně neužíváme analgezii regulovanou samotným pacientem. Velmi intenzivní bolest je tlumena orální aplikací oxycodonu. Při přechodu na ekvivalenty morfinsulfátu a jejich přizpůsobení délce hospitalizace jsme nezjistili žádný rozdíl mezi pacienty, kteří podstoupili RRP a RALP co se týče celkové potřeby léků požadovaných k tomuto účelu. Ve skutečnosti je v obou skupinách zapotřebí pouze minimální aplikace narkotik. To usnadňuje pooperační průběh a umožňuje vyhnout se potencionálním vedlejším účinkům narkotik, včetně ileu a respirační deprese. Bolest uváděná pacienty na 10bodové Likertově stupnici byla stejná u obou skupin po 6 hodinách, 24 hodinách a 2 týdnech po operaci. Nejvýraznějším nálezem naší studie byla minimální bolest zaznamenaná v obou skupinách. Průměrné skóre bolesti pacienta ve všech dobách po operaci bylo v průměru < 3 na 10bodové stupnici. Tento nedostatek specifického benefitu v oblasti bolesti při RALP ve srovnání s RRP nebyl překvapivý. Bez ohledu na operační přístup není bolest incize při rekonvalescenci po radikální prostatektomii typicky prominentním znakem. Ovšem naše výsledky vyvracejí jeden z častých mylných dojmů, že laparoskopická prostatektomie je spojena se signifikantně menší bolestí než otevřená operace. Krevní ztráta Prostata je obklopena bohatými žilní plexy, radikální prostatektomie je tedy operace s významnou možností peroperačního krvácení. Vzhledem k tomu, že většina krve z peroperační ztráty, k níž dojde, pochází ze žilních sinů, pomáhá tamponádový efekt pneumoperitonea omezit ztrátu krve při RALP. Avšak již dříve jsme publikovali indikační požadavky pro aplikaci krevních derivátů u pouze 1 % pacientů podstupujících RRP. Zatímco tato nízká potřeba transfuze nemusí platit u jiných sérií, odráží to naší postupnou zkušenost. Vzhledem k tomu byla v našich sériích navzdory minimální ztrátě krve spojené s RALP minimální šance pro zlepšení potřeby aplikace krevní transfuze. Krevní ztráta při RALP je minimální. Průměrný hematokrit při propuštění je statisticky významně vyšší než ve skupině podstupující RRP (38 % vs 33 %, p < 0,05). V našich prospektivních studiích byla transfuze krve nutná ve 2 % ve skupině podstupující RRP a pouze u 1 pacienta s RALP. Zatímco je tedy celková ztráta krve nižší u pacientů podstupujících RALP, neznamená to podstatný rozdíl v požadavcích na krevní transfuzi. Doba hospitalizace Průměrná doba hospitalizace po radikální prostatektomii se ve všech studiích v průběhu posledních 10 let signifikantně snížila. Před deseti lety jsme započali klinický trend týkající se dřívějšího propuštění z nemocnice po RRP a u většiny pacientů jsme byli schopni dosáhnout ukončení hospitalizace ve druhém dni po operaci. Se zavedením RALP jsme tento postup změnili na propuštění pouze jeden den po operaci při obou operačních přístupech. Přestože jsme dosáhli úspěchu propouštění pacientů 1. den po operaci ve skupině, v níž byla provedena RALP, byla většina pacientů obou větví studie propuštěna do 24 hodin po operaci. Nejčastějším problémem vedoucím k hospitalizaci delší než 24 hodin je ileus. Bezpečnost tohoto přístupu je již dobře zavedena a spokojenost pacientů je extrémně vysoká. Průměrná doba hospitalizace je 1,3 dny při RRP a 1,2 dny po RALP. Avšak asi 5 % pacientů v obou skupinách muselo být během 30 dnů po propuštění znovu hospitalizováno, obvykle kvůli meteorizmu způsobenému opožděným nástupem ileu. Doba zavedení katétru Po radikální prostatektomii je ponechán zavedený Foleyho katétr, dokud nedojde k dostatečnému zhojení vezikouretrální anastomózy. Vzhledem k tomu, že při RALP se užívá pokračovací steh, je anastomóza potencionálně vodotěsnější a katétr lze odstranit dříve. Avšak opět jsme vybrali stejný postup bez ohledu na to, zda provádíme RRP nebo RALP. V obou skupinách je odstranění katétru plánováno 1 týden po operaci. Ve většině sérií je dřívější odstranění katétru spojeno s 10 15% incidencí močové retence, vyžadující opětovné zavedení katétru. Pokud je katétr ponechán zavedený po dobu jednoho týdne, je močová retence poměrně neobvyklá. Hodnocení primárních výsledků Když vezmeme v úvahu výše uvedená fakta, jaké jsou výhody RALP? Ty, jež jsou tradičně spojeny s minimálně invazivní operací, jako například menší bolestivost, kratší doba hospitalizace etc, v našich prospektivních studiích nejsou prokazatelné. Avšak i když je každý z těchto výsledků důležitý, jen málo pacientů je považuje za primární faktory. Pro muže podstupující radikální prostatektomii jsou hlavními zájmy kontrola tumoru, kontinence a erektilní funkce. V každé z těchto oblastí je při provedení RALP potenciál pro zlepšení. Kontrola tumoru Karcinom prostaty se obvykle vyskytuje v periferní zóně prostaty poblíž kapsuly. Dokonce v nejlepším případě je okraj normální tkáně často nejasný vzhledem k tomu, že se tumor obvykle nachází blízko krajů kapsuly prostaty. Dále je kolem prostaty málo měkké tkáně, která by umožňovala rozsáhlý chirurgický okraj preparátu. Navíc každý krok pro dosažení širších chirurgických okrajů zvyšuje riziko poškození neurovaskulárního svazku nebo uretrálního svěrače. Mezi operací, která adekvátně exciduje celou prostatu, ale minimalizuje poranění okolních struktur, existuje pouze jemná hranice. Obvykle je adekvátnost odstranění tumoru hodnocena stavem chirurgických okrajů preparátu. U většiny karcinomů se pozitivní chirurgický okraj rovná nekompletně odstraněnému tumoru. Přestože rozšíření tumoru do úrovně chirurgického okraje je jasným negativním nálezem po radikální prostatektomii, téměř polovina pacientů s pozitivním okrajem zůstává po dlouhou dobu sledování bez známek tumoru. Přesto má snaha eliminovat pozitivní okraje obrovský význam. Většina pozitivních okrajů se vyskytuje v oblasti apexu prostaty nebo posterolaterálně podél průběhu neurovaskulárního svazku. To jsou nejčastější lokalizace nádoru prostaty, ale jsou to také oblasti, kde je nutné provedení preparace blízko k prostatě z důvodu minimalizace vzniku 9

6 inkontinence a erektilní dysfunkce po operaci. RALP umožňuje výbornou vizualizaci apexu prostaty. Při laparoskopickém přístupu je také obvykle minimální krvácení z dorzálního venózního komplexu, jenž leží přímo nad apexem prostaty. To umožňuje precizní incizi uretry. Dále je dobře vizualizována posterolaterální oblast prostaty a pomocí RALP může být snáze identifikována správná vrstva disekce mezi neurovaskulárním svazkem a prostatickou kapsulou s možností precizní incize. Existující údaje srovnávající pozitivní chirurgické okraje u obou operačních technik je těžké interpretovat. Množství pozitivních chirurgických okrajů v dané studii je ovlivněno spíše výběrem pacienta a metodou patologické analýzy než operační technikou. To znemožňuje zkřížené srovnání pozitivních okrajů v mnoha sériích. Ve Vanderbilt University Hospital provádíme patologické vyšetření celého preparátu v řezech 5 mm vzdálených. To umožňuje stupeň detailního vyšetření preparátu, který není k dispozici při rutinním histologickém vyšetření. Také vede k častější detekci pozitivních chirurgických okrajů. V současnosti nepozorujeme žádný signifikantní rozdíl v procentů výskytu pozitivních chirurgických okrajů u pacientů podstupujících RALP vs RRP. Stejně jako u většiny publikovaných sérií naše procento pozitivních chirurgických okrajů při RALP s větší zkušeností pokleslo. Na obranu otevřené operace uvádějí někteří lékaři nedostatek taktilního vjemu, který je signifikantní limitací RALP. Tito lékaři tvrdí, že pro rozhodnutí, v jakém rozsahu provádět preparaci, je nezbytná palpace prostaty a jakékoliv periprostatické indurace. Také se domnívají, že okamžité vyšetření vzorku prostaty po odstranění umožní určit rozsah přítomné měkké tkáně obklopující prostatu a oblast, která může vyžadovat rozsáhlejší excizi. Nedostatek taktilní zpětné vazby je potencionální nevýhodou RALP, ovšem je zmírněn vynikající vizualizací, která umožňuje pozorování napětí a stlačitelnosti tkáně. Dále okamžité vyšetření vzorku ve skutečnosti téměř nikdy nevede k tomu, aby se operatér vracel a excidoval další tkáň. V případě nejistoty týkající se reziduálního karcinomu, lze provést při robotické operaci, stejně jako při otevřené operaci, biopsii a vyšetření odebrané tkáně ( nazmrzlo ). V rukou zkušeného operatéra se procento výskytu pozitivních chirurgických okrajů v obou skupinách výrazně neliší. Inkontinence Svalovina uretrálního sfinkteru tvoří jakýsi kryt kolem uretry a zasahuje až na anteriorní část prostaty směrem k hrdlu močového měchýře. Mechanizmus svěrače může být při radikální prostatektomii poškozen přímou incizí, suturou, elektrokauterizací nebo pooperační fibrózou. Avšak při správné operační technice je signifikantní inkontinence neobvyklá. Publikace zkušených odborníků vykazují dobrou pooperační kontrolu moči více než 90 % pacientů po radikální prostatektomii a signifikantní inkontinenci pouze asi u 2 %. Avšak informace vycházející z databází Medicare a dalších obecných průzkumů obyvatelstva ukazují, že jedna třetina nebo jedna polovina mužů může mít po operaci určitý stupeň inkontinence. RALP umožňuje vynikající vizualizaci apexu prostaty. Svalová tkáň uretrálního sfinkteru může být jemně odtlačena z anteriorní části prostaty, což umožní precizní incizi ve správné anatomické vrstvě. Vynikající hemostáza zabrání přítomnosti krve, která může zastřít operační pole a pohled. Také lze předejít četným hemostatickým suturám dorzálního venózního komplexu, které mohou potencionálně poškodit sfinkter. Obnovení kontroly močové kontinence po radikální prostatektomii je často postupný proces. K postupnému zlepšení může docházet až do roka po operaci. Vzhledem k nezbytnosti dlouhodobého sledování nejsme zatím schopni hodnotit své vlastní komparativní výsledky. Velký dojem dělá množství pacientů podstupujících RALP, u kterých je kontrola močové inkontinence obnovena okamžitě po odstranění katétru. Při RALP dochází k minimálnímu traumatu urogenitální diafragmy a periuretrálních tkání. Rychlejší a konečně lepší kontrola močové kontinence může být výhodou RALP. Erektilní dysfunkce Jedno z nejdůležitějších srovnání se týká erektilní dysfunkce. Je to oblast, kde je největší šance pro zlepšení a kde RALP nabízí potencionální výhody. Zvětšeným trojrozměrným pohledem lze dosáhnout vynikající vizualizace neurovaskulárního svazku. Tato vizualizace je daleko lepší, než jaké můžeme dosáhnout pomocí zvětšovacích brýlí. S pomocí robota dosahujeme vysoké přesnosti a prakticky eliminujeme třes. Použití jakékoliv formy elektrické energie bychom se v blízkosti nervocévního svazku měli vyhnout. To platí stejně pro otevřenou jako i robotickou operaci. Hemostatické klipy můžeme použít u obou přístupů, jejich aplikace je o něco snazší u otevřené operace. Na druhou stranu pneumoperitoneum zabezpečuje dostatečnou tamponádu tak, že lze nervově cévní svazek ostře uvolnit od lokálního okraje prostaty s minimálním krvácením nebo potřebou další hemostázy, pokud je už cévní stopka klipována. Anatomické umístění neurovaskulárního svazku může být různé. Nervy, které je nutno zachovat, nejsou snadno anatomicky identifikovatelné. Malé nervy jsou spojeny s malými krevními cévami a fibrózní tkání, vytvářející takzvaný neurovaskulární svazek. K poškození nervů může dojít přímou incizí, zavzetím nervů při odstraňování preparátu a hemostatickými stehy nebo svorkami, nebo působením trakce. RALP může všechna tato rizika omezit. Vzhledem k tomu, že při RALP se provádí preparace prostaty antegrádním způsobem, oproti tradiční retrográdní disekci při RRP, dochází k menší trakci nervů v apexu prostaty. Opět je zkřížené srovnání sérií obtížné, zejména vzhledem k tomu, jakým způsobem je hodnocena erektilní funkce. Mezi údaji získanými lékaři a údaji udávanými pacienty jsou signifikantní rozdíly (tj. informace, které jsou zjištěny při osobním pohovoru versus dotazníky). Rozdíly ve výsledcích mohou záviset na druhu průzkumu nebo použitém dotazníku. Naši schopnost vyvodit závěr z našich vlastních komparativních studií omezuje delší čas rehabilitace erektilní dysfunkce. V jednotlivých případech jsme měli smíšené výsledky. Já osobně jsem se setkal s řadou pacientů, kteří udávali normální erektilní funkci již šest týdnů po RALP, s čímž se po RRP setkávám pouze výjimečně. Na druhou stranu jsme měli pacienty, u nichž bychom očekávali příznivý výsledek, kteří ovšem nedosáhli adekvátní erekce dokonce ani při dlouhodobém sledování. Sám osobně nejsem úplně přesvědčen, zda mohu zachovat nervy lépe otevřenou operací nebo robotickým přístupem. Toto pozorování je v rozporu s většinou lékařů, kteří provádějí robotickou operaci. Avšak při RRP máme dobré výsledky při zachování erektilní funkce a čekáme na delší dobu sledování, abychom mohli z našich vlastních studií vyvodit seriozní závěry. 10

7 Obr. 3. Incize dorzálního obvodu uretry. Obr. 4. Naložení ligatury na dorzální venózní komplex. Obr. 5. Klip naložený na větévku jdoucí od nervově cévního svazku. Ekonomika a otázky týkající se tréninku Je třeba vzít v úvahu vliv robotického programu na úspěšnost v praxi. Přestože může být operatér dobře obeznámen s technikou radikální prostatektomie a s anatomií prostaty, je třeba se naučit mechanizmus ovládání robota. Také, i když robotická technologie usnadňuje laparoskopickou preparaci a suturu, je třeba aplikovat a dodržovat všechna pravidla laparoskopické operace a je třeba zvážit možnost morbidity způsobené zaváděním laparoskopického portu. Dobře školený operatér se zkušenostmi s prováděním laparoskopické operace, který asistoval při našich prvních RALP, významně zkrátil dobu našeho nácviku. To však vyžadovalo přítomnost dvou operatérů, situace, která není při RRP obvyklá. Dále byla doba počátečních operací delší. V našich počátečních sériích byla často délka operace 5 až 6 hodin, zatímco obvyklá operace trvá od zavedení prvního portu do odstranění posledního portu 2 až 3 hodiny. Přestože tedy lze dobu operace poměrně rychle zkrátit, je to daleko náročnější proces než při RRP. Velmi důležitým bodem je trénink lékařů v předatestační přípravě. V našem programu získali lékaři v předatestační přípravě s touto operací zkušenost a očekávám, že do ukončení své předatestační přípravy z nich budou lékaři školení pro provádění robotické operace. Problematičtější otázkou je klinický lékař, jenž již ukončil svoji specializaci. Většina pozorovatelů uvádí, že pro sebejistý pocit z provádění operace bylo nutné provést více než 50 výkonů. Pro mnoho lékařů je to při současné frekvenci provádění této operace otázkou let, než dosáhnou počtu 50 pacientů. Jsou to velmi významné praktické okolnosti. Zatímco pro laparoskopickou prostatektomii existuje speciální kód (CPT) a operace je hrazena ze zdravotního pojištění, většina úhrad není větší než při RRP. Lepší financování tedy pro prosazování programu robotické prostatektomie není dobrým důvodem. Stejně tak nemocniční zařízení musí zvážit, zda je zakoupení robota rozumná investice. I když je pravděpodobné, že se někteří pacienti obrátí na základě svých informací jinam, v případě, že mají zájem o robotickou operaci, nemusí udržení těchto pacientů ospravedlnit koupi robota. Nepochybně je téměř nezbytné mít k dispozici pro robotickou operaci práci profesionální tým sálových sester a techniků. Stejně jako se musí naučit novým technikám sám operatér, musí se s robotickým vybavením obeznámit i zaměstnanci operačního sálu. Délka našich počátečních operací jasně souvisela zčásti s nezkušeností operačního týmu. Jakmile byli obratnější při instalování a odinstalování robota a výměně instrumentů, stala se operace rychlejší a efektivnější. Literatura 1. Ahlering TE, Eichel L, Edwards RA, Lee DI, Skarechy DW. Robotic radical prostatectomy: A technique to reduce pt2 positive margins. Urol 2004; 64: Ahlering TC, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003; 170: Anastasiadis AG, Salomon L, Katz R, Hoznek A, Chopin D, Abbou CC. Radical retropubic versus laparoscopic prostatectomy: a prospective comparison of functional outcome. Urol 2003; 62: Bhayani SB, Pavlovich CP, Hsu TS, Sullivan W, Su LM: Prospective comparison of short-term convalescence: laparoscopic radical prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy. Urol 2003; 61: Guillonneau B, El-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G et al. Laparoscopic radical prostatectomy: oncological evaluation after cases at Montsouris institute. J Urol 2003; 169: Gillonneau B, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. J Urol 2000; 163: Hara I, Kawabata G, Miyake H, Nakamura I, Hara S, Okada H et al. Comparison of quality of life following laparoscopic and open prostatectomy for prostate cancer. J Urol 2003; 169: Herrell SD, Smith JA jr. Laparascopic and robotic radical prostatectomy: What are the real advantages? BJU Intl 2005; 95: Link RD, Su L-M, Sullivan W, Bhayani. SB, Pavlovich CP. Health related quality of life before and after laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005; 173: Menon M, Tewari A, Vattikuti Institute Prostatectomy Team. Robotic radical prostatectomy and the Vattikuti Urology Institute technique: an interim analysis of results and technical points. Urol 2003; (Suppl. l) 61: Salomon L, Anastasiadis AG, Katz R, DeLaTaillc A, Saint F, Vordos D et al. Urinary continence and erectile function: a prospective evaluation of functional results after radical laparoscopic prostatectomy. Eur Urol 2002; 42: Smith JA jr. Robotially assisted laparoscopic prostatectomy: an assessment of its contemporary role in the surgical management of localized prostate cancer. Am J Surg 2004; 188: Sundaram CP, Koch MO, Gardner T, Bernie JI. Utility of the fourth arm to facilitate robot assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2005; 95: Tewari A, Peabody J, Sarle R et at. Technique of da Vinci robot-assisted anatomic radical prostatectomy. Urol 2002; 60: Van Velthoven FA, Ahlering TE, Peltier A, Skarecky DW, Clayman RV. Technique for laparoscopic running urethrovesical anastomosis: the single knot method. Urol 2003; 61: Joseph A. Smith jr., M.D. Deparment of Urologic Surgery Vanderbilt University Nashville, TN 11