Laparoskopická reparace ventrálních a incisionálních hernii.

Transkript

1 MUDr. Tomáš Verner chirurgické oddělení ON Mladá Boleslav Klaudiánova nemocnice Laparoskopická reparace ventrálních a incisionálních hernii. Workshop Mladá Boleslav

2 Úvod Celkový počet recidiv po operacích ventrálních hernií zůstává vysoký v dlouhodobém sledování z následujících důvodů: Neexistuje standardizovaný postup Nerozpoznání důvodů vedoucích k následné recidivě. (Chování pacienta po operaci, nerozpoznaná doprovodná choroba-ca.) Komorbidita Poruchy tvorby kolagenu porucha hojení

3 Rizikové faktory vzniku hernie v jizvě Obezita - Studie, kdy při klasických operacích pro morbidní obezitu se preventivně vkládá polypropylenová síťka. Infekce rány Imunosuprese Diabetes melitus Hypertrofie prostaty Chronická obstrukční choroba BP Kouření

4 Klasifikace podle Chevrela Malé Střední Velké Obrovské defekt do 5 cm defekt 5-10 cm defekt cm defekt nad 15 cm

5 Ekonomické důsledky incisionálních hernii V 10-20% laparotomiích vzniká následně hernie. Evropská populace 500 milionů obyvatel US populace 300 mil obyvatel 2,5 mil laparotomii 1,5 mil laparotomii hernioplastik hernioplastik Náklady 2,0 mld. Eur Náklady 1,5 mld. USD

6 Druhy operací Klasické operace bez použití zpevňujícího materiálu. Prosté sutury defektů, nebo střechovité plastiky vykazují nejvyšší počty recurencí až 65%. U incisionálních hernií se vůbec nedoporučují provádět. (Výjimečně u defektů s velikostí 1-2 cm.) Umbilikální hernie se současnou diastasou přímých břišních svalů rovněž vykazují až 70% recidiv. Klasické operace s použitím meshe. - On lay - Sub lay Laparoskopické operace s použitím meshe.

7 Proč laparoskopicky Obecné výhody laparoskopických operací. Fyzikálně lepší rozložení sil u intraabdominálního uložení síťky. Menší riziko infektu síťky. Nejmenší počet recidiv - do5%

8 Druhy síťek Klasická prolenová Klasická polyesterová Nedoporučuje uje se aplikace on lay Prolenové síťky potažené eptfe Dual mesh - Dvě vrstvy eptfe, každá s jinou velikostí pórů Proceed - Polypropylen + oxidovaná celulosa + vstřebatelná PDS Parietene Composite - Polypropylen nebo polyester potažený absorbovatelným kolagenem Biomeshe-Submukosa prasečích střev atd.

9 Způsob fixace síťky Fixace nevstřebatelnými stehy Fixace speciálními klipy Protack Absorbatack Speciální svorky Nejlepší výsledky jsou publikovány u kombinace stehů a klipů, nebo tzv. Double crown fixace.

10 Zásady laparoscopických operací ventrálních a incisionálních hernii Klinické vyšetření. Pomocná zobrazovací vyšetření. Správné rozmístění operačních vstupů a laparoskopické sestavy. Dostupnost sítěk různé velikosti. Dostatečné uvolnění okrajů hernie od adhesí a tukové tkáně. Overlap síťky. Dostatečná fixace.

11 Předoperační příprava Vpředvečer operace aplikace LMWH. S premedikací ATB. Ve výjimečných případech příprava střev.

12 Postup operace Celková anestezie. Poloha na zádech. Operatér, asistence a instrumentářka po levé boku pacienta. Laparoskopická sestava s monitorem při pravé straně pacienta. Šikmá optika. Kapnoperitoneum 12 mm Hg. Videoport mm v levém hypochondriu v MCL čáře. Pomocné porty 5 mm v levém mezo. a hypogastriu. Uvolnění obsahu kýlního vaku a okrajů kýlní branky. Překrytí defektu síťkou s následnou fixací. Kontrola krvácení a potencionálních perforací trávicí trubice. Komprese oblasti kýlního vaku a břišní stěny rouškou jako prevence vzniku seromů.

13 Komplikace Peroperační Krvácení. Perforace trávicí trubice. Perforace močového měchýře. Pooperační Serom v ráně. Infekt v ráně. Pooperační ileus. Peritonitida z nerozpoznané perforace GIT.

14 Obtížné hernie Suprapubické Subxiphoideální Subcostální Lumbální Parastomální Hernie v těchto lokalizacích vyžadují odlišný způsob operace a zejména fixace.

15 MUDr. Tomáš Verner chirurgické oddělení Děkuji Vám za pozornost!