PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU

Transkript

1 PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1

2 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Afinitor 5 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje 5 mg everolimusum. Pomocné látky Jedna tableta obsahuje 149 mg laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tableta Bílé až slabě nažloutlé, podlouhlé tablety se zkosenými okraji bez půlicí rýhy s vyrytým 5 na jedné straně a NVR na straně druhé. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Afinitor je indikován k léčbě pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní. 4.2 Dávkování a způsob podání Léčba Afinitorem by měla být zahájena a kontrolována pouze lékařem, který má zkušenosti s používáním protinádorové terapie. Dávkování Doporučená dávka je 10 mg everolimu jednou denně. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud je pozorován klinický přínos, nebo dokud se neobjeví nepřijatelné známky toxicity. Úprava dávkování z důvodu nežádoucích účinků Zvládnutí závažných a/nebo nesnesitelných podezřelých nežádoucích účinků může vyžadovat úpravu dávkování. Dávkování Afinitoru může být sníženo, nebo může být léčba dočasně přerušena (např. na jeden týden) s následným znovuzahájením dávkou 5 mg denně. Jestliže je nutné dávku snížit, doporučovaná dávka je 5 mg denně (viz také bod 4.4). Zvláštní populace Děti a mladiství (<18 let) Podávání Afinitoru dětem a mladistvým se vzhledem k chybějícím údajům o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Starší pacienti ( 65 let) Není nutná úprava dávkování (viz bod 5.2). Pacienti se zhoršenou funkcí ledvin Není nutná úprava dávkování (viz bod 5.2). 2

3 Pacienti se zhoršenou funkcí jater U pacientů se středně těžkým poškozením jater (třída B podle Childovy-Pughovy klasifikace) by měla být dávka snížena na 5 mg denně. U pacientů s těžkým poškozením jater (třída C podle Childovy- Pughovy klasifikace) nebyl everolimus hodnocen a jeho podávání se u této populace pacientů nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2). Způsob podání Afinitor by měl být podáván perorálně jednou denně, vždy ve stejnou denní dobu, důsledně buď vždy s jídlem, nebo vždy bez jídla (viz bod 5.2). Afinitor tablety se polykají celé a zapíjejí se sklenicí vody. Tablety se nesmí kousat nebo drtit. V případě vynechání dávky by pacient neměl užít vynechanou dávku dodatečně, ale měl by užít až příští dávku v obvyklou předepsanou dobu. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné deriváty rapamycinu nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Neinfekční pneumonitida Neinfekční pneumonitida je skupinový účinek derivátů rapamycinu, včetně Afinitoru. Neinfekční pneumonitida (včetně intersticiálního plicního onemocnění) byla popsána u 12 % pacientů užívajících Afinitor (viz bod 4.8). Některé případy byly závažné a ve vzácných případech fatální. O diagnóze neinfekční pneumonitidy by se mělo uvažovat u pacientů s přítomností nespecifických respiračních příznaků a projevů, jako jsou hypoxie, pleurální výpotek, kašel nebo dušnost, a u kterých byly odpovídajícími způsoby vyšetřeny a vyloučeny infekce, nádorová onemocnění a jiné nemedicínské příčiny. Pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě hlásili výskyt jakýchkoli nových respiračních příznaků nebo jejich zhoršení. Pacienti, u kterých se vyvinou radiologické změny připomínající neinfekční pneumonitidu a mají málo příznaků nebo žádné příznaky, mohou pokračovat v léčbě Afinitorem bez úpravy dávkování. Jestliže jsou příznaky středně závažné, mělo by se uvažovat o přerušení léčby, a to až do zlepšení příznaků. Může být indikováno použití kortikosteroidů. Podávání Afinitoru může být znovu zahájeno dávkou 5 mg denně. U pacientů se závažnými projevy neinfekční pneumonitidy by měla být léčba Afinitorem přerušena a je možné indikovat podávání kortikosteroidů až do vymizení klinických příznaků. Podle individuálního klinického stavu může být léčba Afinitorem znovu zahájena dávkou 5 mg denně. Infekce Afinitor má imunosupresivní vlastnosti a pacienti mohou být náchylnější k infekcím, především k infekcím oportunními patogeny (viz bod 4.8). U pacientů užívajících Afinitor byly popsány lokalizované a systémové infekce zahrnující pneumonie, jiné bakteriální a invazivní plísňové infekce, např. aspergilózy nebo kandidózy. Některé z těchto infekcí byly závažné (např. vedly k respiračnímu selhání) a občas fatální. Lékaři i pacienti by si měli být vědomi zvýšeného rizika infekcí při léčbě Afinitorem, být ostražití k projevům a příznakům infekce a ihned zavést vhodnou léčbu. Předcházející infekce by měly být přiměřeně léčeny a zcela vyléčeny před zahájením léčby Afinitorem. Jestliže je diagnostikována systémová invazivní plísňová infekce, musí být léčba Afinitorem okamžitě a trvale zastavena a musí být zahájena vhodná antimykotická terapie. 3

4 Přecitlivělost Přecitlivělost, která se projevuje příznaky, jako je mimo jiné anafylaxe, dušnost, zrudnutí, bolest na hrudníku nebo angioedém (například otok dýchacích cest nebo jazyka s respiračními poruchami nebo bez nich), byla pozorována v souvislosti s užíváním everolimu (viz bod 4.3). Ulcerace v dutině ústní U pacientů léčených Afinitorem byly pozorovány ulcerace v ústech, stomatitida a mukozitida v ústech (viz bod 4.8). V těchto případech se doporučuje lokální léčba, k výplachu úst by se však neměly používat roztoky obsahující alkohol nebo peroxid, protože by mohlo dojít k exacerbaci stavu. Antimykotika by neměla být použita dříve, než se diagnostikuje plísňová infekce (viz bod 4.5). Laboratorní vyšetření a monitorování Funkce ledvin V klinických hodnoceních bylo hlášeno zvýšení sérového kreatininu, které bylo obvykle mírné (viz bod 4.8). Před zahájením léčby Afinitorem a následně pak během léčby se doporučuje sledovat funkce ledvin, včetně stanovení hladiny močovinového dusíku v krvi (BUN- blood urea nitrogen) a sérového kreatininu. Glukóza a lipidy v krvi V klinických hodnoceních byly hlášeny hyperglykemie, hyperlipidemie a hypertriglyceridemie (viz bod 4.8). Většina případů hyperglykemie byla pozorována u pacientů, kteří měli abnormální hladiny glukózy nalačno již před zahájením léčby Afinitorem. Doporučuje se monitorovat sérové hladiny glukózy nalačno před zahájením léčby Afinitorem a poté pravidelně v jejím průběhu. Pokud je to možné, mělo by být před zahájením léčby Afinitorem u pacienta dosaženo optimální kompenzace glykemie. Hematologické parametry V klinických studiích bylo hlášeno snížení hladiny hemoglobinu, počtu lymfocytů, neutrofilů a krevních destiček (viz bod 4.8). Před zahájením léčby Afinitorem a následně i v jejím průběhu se doporučuje monitorovat kompletní krevní obraz. Interakce Afinitor by se neměl podávat souběžně s inhibitory a induktory CYP3A4 a/nebo nespecifické efluxní pumpy P-glykoproteinu (PgP). Pokud se nelze vyhnout současnému podání středně silných inhibitorů nebo induktorů CYP3A4 a/nebo PgP, měla by se zvážit úprava dávky Afinitoru podle odhadnuté AUC (viz bod 4.5). Souběžná léčba silnými inhibitory CYP3A4 vede k výrazně zvýšeným koncentracím everolimu v plazmě (viz bod 4.5). V současně době nejsou dostatečné údaje, které by doporučily dávkování v tomto případě. Z tohoto důvodu není souběžná léčba Afinitorem a silnými inhibitory doporučena. Poškození jater Afinitor by neměl být podáván pacientům s těžkým poškozením jater (třída C podle Childovy- Pughovy klasifikace) (viz body 4.2 a 5.2). Očkování Během léčby Afinitorem by neměly být k očkování použity živé vakcíny (viz bod 4.5). Laktóza Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy (deficit laktázy laponského typu) nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat. Komplikace při hojení ran Porucha hojení ran je obecným účinkem derivátů rapamycinu, včetně Afinitoru. Proto je třeba dbát opatrnosti, pokud je Afinitor užíván v období okolo operace. 4

5 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Everolimus je substrátem pro CYP3A4 a také substrátem a středně silným inhibitorem PgP. Proto mohou být absorpce a následné vylučování everolimu ovlivněny látkami působícími na CYP3A4 a/nebo PgP. In vitro je everolimus kompetitivním inhibitorem CYP3A4 a smíšeným inhibitorem CYP2D6. Známé a teoretické interakce s vybranými inhibitory a induktory CYP3A4 a PgP jsou uvedené níže v tabulce 1. Inhibitory CYP3A4 a PgP zvyšující koncentrace everolimu Látky, které jsou inhibitory CYP3A4 nebo PgP, mohou zvyšovat koncentrace everolimu v krvi snížením metabolismu nebo efluxu everolimu z intestinálních buněk.. Induktory CYP3A4 a PgP snižující koncentrace everolimu Látky, které jsou induktory CYP3A4 nebo PgP, mohou snižovat koncentrace everolimu v krvi zvýšením metabolismu nebo efluxu everolimu z intestinálních buněk. Tabulka 1 Účinky jiných účinných látek na everolimus Účinná látka dle interakce Interakce Změna AUC/C max everolimu Geometrický průměr (sledované rozmezí) Doporučení k současnému podávání Silné inhibitory CYP3A4/PgP Ketokonazol AUC 15,3násobná (rozmezí 11,2-22,5) C max 4,1násobná (rozmezí 2,6-7,0) Itrakonazol, Nebylo studováno. Lze očekávat posakonazol, vorikonazol výrazné zvýšení koncentrací Telithromycin, everolimu. klarithromycin Nefazodon Ritonavir, atazanavir, sachinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir Souběžná léčba Afinitorem a silnými inhibitory není doporučena. 5

6 Středně silné inhibitory CYP3A4/PgP Erythromycin AUC 4,4násobná (rozmezí 2,0-12,6) C max 2,0násobná (rozmezí 0,9-3,5) Verapamil AUC 3,5násobná (rozmezí 2,2-6,3) C max 2,3násobná (rozmezí 1,3-3,8) Cyklosporin perorální AUC 2,7násobná podání (rozmezí 1,5-4,7) C max 1,8násobná Flukonazol Diltiazem Amprenavir, fosamprenavir Grapefruitový džus nebo jiné potraviny ovlivňující CYP3A4/PgP (rozmezí 1,3-2,6) Nebylo studováno. Lze očekávat zvýšenou expozici. Nebylo studováno. Lze očekávat zvýšenou expozice. Nebylo studováno. Lze očekávat zvýšenou expozici (účinky se mohou výrazně lišit). Silné induktory CYP3A4/PgP Rifampicin AUC 63 % (rozmezí 0-80 %) C max 58 % (rozmezí %) Karbamazepin, Nebylo studováno. Lze očekávat fenobarbital, fenytoin sníženou expozici. Efavirenz, nevirapin Nebylo studováno. Lze očekávat sníženou expozici. Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) Nebylo studováno. Lze očekávat výrazně sníženou expozici. Pokud nelze vyloučit souběžnou léčbu se středně silnými inhibitory CYP3A4 nebo PgP, je třeba dbát opatrnosti. Pokud je u pacientů potřebné současné podávání středně silných inhibitorů CYP3A4 nebo PgP, mělo by být zváženo snížení dávky na 5 mg denně nebo 5 mg každý druhý den. Nicméně nejsou dostupné klinické údaje spojené s touto úpravou dávky. Doporučené úpravy dávky nemusí být optimální pro všechny jedince z důvodu variability pacientů. Proto je doporučeno bedlivé sledování nežádoucích účinků. Kombinace by měla být vyloučena. Vyvarujte se souběžné léčbě silnými induktory CYP3A4. Pokud je u pacientů potřebné souběžné podávání silných induktorů CYP3A4, mělo by být zváženo zvýšení dávky Afinitoru z 10 mg denně až na 20 mg denně postupným zvyšováním dávky po 5 mg čtvrtý a osmý den od počátku podávání induktoru. Tato dávka Afinitoru je predikována k vyrovnání AUC na rozmezí pozorované bez induktorů. Nicméně klinická data spojená s touto úpravou dávkování neexistují. Pokud je léčba induktorem přerušena, měla by se dávka Afinitoru vrátit na dávku používanou před zahájením souběžné léčby. Během léčby everolimem by neměly být užívány přípravky obsahující třezalku tečkovanou. Látky, jejichž koncentrace v plazmě může být everolimem pozměněna Na základě in vitro výsledků je nepravděpodobné, že systémové koncentrace dosažené po perorálním podání denní dávky 10 mg způsobují inhibici PgP, CYP3A4 a CYP2D6. Nicméně nemůže být vyloučena inhibice CYP3A4 a PgP ve střevě, tudíž everolimus může ovlivnit biologickou dostupnost souběžně podávaných léků, které jsou substráty CYP3A4 a/nebo PgP. Očkování Imunitní odpověď na očkování může být ovlivněna, a proto může být očkování během léčby Afinitor méně účinné. V průběhu léčby Afinitorem by neměly být k očkování použity živé vakcíny (viz bod 4.4). Příkladem živých vakcín jsou: intranazální vakcína proti chřipce, vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, perorální vakcína proti dětské obrně, BCG (Bacil Calmette-Guérin) vakcína, vakcíny proti žluté zimnici, neštovicím a TY21 proti tyfu. 6

7 4.6 Těhotenství a kojení Fertilita Na základě neklinických studií může být fertilita mužů léčbou everolimem snížena (viz bod 5.3). Ženy ve fertilním věku Ženy ve fertilním věku musí používat během léčby everolimem účinnou antikoncepci. Těhotenství Nejsou dostupné adekvátní údaje, resp. existují pouze limitovaná data o podávání everolimu těhotným ženám. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Everolimus se nedoporučuje podávat těhotným ženám ani ženám ve fertilním věku, které neužívají účinnou antikoncepci. Kojení Není známo, zda je everolimus vylučován do mateřského mléka žen. Bylo však zjištěno, že everolimus a/nebo jeho metabolity snadno přestupují do mléka potkaních samic. Proto by ženy, které užívají everolimus, neměly kojit. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Pacienti by měli být informováni, aby při řízení a obsluze strojů dbali zvýšené opatrnosti, pokud se u nich během léčby Afinitorem objeví únava. 4.8 Nežádoucí účinky Údaje popsané níže odrážejí expozici everolimu (n=274) a placebu (n=137) v randomizované studii fáze III, při léčbě metastazujícího renálního karcinomu. Celkem 165 pacientů bylo léčeno everolimem v dávce 10 mg/den po dobu 4 měsíců. Medián věku pacientů byl 61 let (rozmezí 27-85). Nejčastější nežádoucí účinky stupně 3-4 (výskyt 2 %) byly snížený počet lymfocytů, zvýšená hladina glukózy, snížená hladina hemoglobinu, snížená hladina fosfátů, zvýšená hladina cholesterolu, infekce, stomatitida, únava a pneumonitida. U pacientů užívajících Afinitor v zaslepené studii byla střední doba trvání léčby 141 dní (rozmezí ), u pacientů užívajících placebo byla tato doba 60 dní (rozmezí ). Četnost nežádoucích účinků, které vedly k trvalému zastavení léčby, byla 7 % u skupiny léčené Afinitorem a 0 % u skupiny s placebem. Většina nežádoucích účinků byla 1. nebo 2. stupně závažnosti. V tabulce 2 je uveden výskyt nežádoucích účinků hlášených u pacientů, kteří užívali everolimus v dávce 10 mg/den. V tabulce 2 jsou nežádoucí účinky seřazeny podle MedDRA systému orgánových tříd a frekvence výskytu. Kategorie frekvence výskytu jsou definovány následovně: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1000 až <1/100); vzácné ( 1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Tabulka 2 Nežádoucí účinky Infekce a infestace Velmi časté Infekce a Poruchy krve a lymfatického systému Velmi časté Poruchy imunitního systému Není známo Přecitlivělost Snížený počet lymfocytů b, snížená hladina hemoglobinu b, snížený počet krevních destiček b, snížený počet neutrofilů b 7

8 Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté Zvýšená hladina glukózy b, zvýšená hladina cholesterolu b, zvýšená hladina triglyceridů b, snížená hladina fosfátů b, anorexie Časté Dehydratace Méně časté Nový výskyt diabetes mellitus Psychiatrické poruchy Časté Nespavost Poruchy nervového systému Velmi časté Poruchy chuti Časté Bolesti hlavy Poruchy oka Časté Konjunktivitida, edém očního víčka Srdeční poruchy Méně časté Městnavé srdeční selhání Cévní poruchy Časté Hypertenze Není známo Hemoragie Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Velmi časté Pneumonitida c, dušnost, epistaxe, kašel Časté Hemoptýza Gastrointestinální poruchy Velmi časté Stomatitida d, průjem, zánět sliznice, zvracení, nauzea Časté Sucho v ústech, bolesti břicha, dysfagie, dyspepsie Poruchy jater a žlučových cest Velmi časté Zvýšená hladina alaninaminotransferázy b, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy b Časté Zvýšená hladina bilirubinu b Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi časté Vyrážka, suchá kůže, svědění Časté Palmoplantární erytrodysestezie (hand-foot syndrom), erytém, kožní exfoliace, onemocnění nehtů, akneiformní dermatitida, onychoklaze Méně časté Angioedém Poruchy ledvin a močových cest Velmi časté Zvýšená hladina kreatininu b Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi časté Únava, astenie, periferní otoky Časté Bolest na hrudi, horečka Méně časté Porucha hojení ran Vyšetření Časté Úbytek tělesné hmotnosti a Zahrnuje všechny účinky třídy orgánových systémů infekce a infestace (jako je pneumonie, sepse a oportunní infekce [například aspergilóza a kandidóza (viz také bod 4.4)]) b Četnost založená na stanovení abnormálních laboratorních hodnot (součást běžného laboratorního vyšetření) c Včetně pneumonitidy, intersticiální plicní choroby, infiltrace plic, plicní alveolární hemoragie, plicní toxicity a alveolitidy d Včetně stomatitidy a aftózní stomatitidy, a ulcerací úst a jazyka 4.9 Předávkování Hlášené zkušenosti s předávkováním u lidí jsou velmi omezené. Jednotlivé dávky až do 70 mg byly podávány s přijatelnou akutní tolerabilitou. U všech případů předávkování musí být zahájena všeobecná podpůrná opatření. 8

9 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Inhibitory proteinkinázy, ATC kód: L01XE10 Mechanismus účinku Everolimus je selektivním inhibitorem mtor (cílové místo rapamycinu u savců). mtor je klíčová serin/threonin kináza, jejíž aktivita je u mnoha lidských nádorů zvýšená. Everolimus se váže na intracelulární protein FKBP-12 a tvoří komplex, který inhibuje aktivitu mtor komplexu-1 (mtorc1). Inhibice mtorc1 signální kaskády interferuje s translací a syntézou proteinů redukcí aktivity ribozomální protein-s6-kinázy (S6K1) a vazebného proteinu 4E (4EBP-1) eukaryotického elongačního faktoru, které regulují proteiny zapojené do buněčného cyklu, angiogeneze a glykolýzy. Everolimus redukuje hladinu vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), který potencuje nádorové angiogenetické procesy. Everolimus je účinný inhibitor růstu a proliferace nádorových buněk, endoteliálních buněk, fibroblastů a buněk hladkého svalstva krevních cév. Bylo prokázáno, že everolimus snižuje glykolýzu v solidních nádorech in vitro a in vivo. Klinická účinnost Byla provedena mezinárodní, multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá studie fáze III porovnávající everolimus 10 mg/den a placebo, v obou případech v kombinaci s nejlepší podpůrnou léčbou, u pacientů s metastazujícím renálním karcinomem, jejichž onemocnění progredovalo během léčby nebo po léčbě VEGFR-TKI (inhibitory tyrosinkinázy receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru) (sunitinibem, sorafenibem nebo sunitinibem a sorafenibem). Byla povolena také předchozí léčba bevacizumabem a interferonem-α. Pacienti byli rozčleněni podle prognostického skóre Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) (do skupin s příznivým vs středním vs vysokým rizikem) a podle předchozí protinádorové terapie (1 vs 2 předchozí VEGFR-TKI). Primárním cílem bylo přežití bez progrese onemocnění, dokumentované pomocí RECIST kritérií (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) a hodnocené prostřednictvím zaslepené, nezávislé centrální hodnotící komise. Sekundární cíle zahrnovaly bezpečnost, objektivní míru odpovědi nádoru, celkové přežití, příznaky související s onemocněním a kvalitu života. Po radiologicky prokázané progresi nádoru mohli být pacienti odslepeni investigátorem: ti, kteří byli randomizováni do skupiny s placebem, mohli potom užívat everolimus 10 mg/den v otevřené fázi studie. Nezávislá komise monitorující data (Independent Data Monitoring Committee) doporučila ukončit tuto studii v době druhé interim analýzy, jelikož bylo dosaženo primárního cíle. Celkem bylo randomizováno 416 pacientů v poměru 2:1 užívat Afinitor (n=277) nebo placebo (n=139). Demograficky bylo rozdělení dobře vyvážené (celkový medián věku [61 let; rozmezí 27-85], 78 % mužů, 88 % bílé rasy, počet předchozí VEGFR-TKI léčby [1-74 %, 2-26 %]). Afinitor oproti placebu prokázal vyšší účinnost ve smyslu dosažení primárního cíle, přežití bez progrese onemocnění, se statisticky významným 67 % snížením rizika progrese nebo úmrtí (viz tabulka 3 a obrázek 1). 9

10 Tabulka 3 Výsledky přežití bez progrese onemocnění Populace n Afinitor n=277 Primární analýza Všichni (zaslepená, nezávislá centrální hodnotící komise) Placebo n=139 Medián přežití bez progrese onemocnění (měsíce) (95 % CI) 416 4,9 (4,0-5,5) 1,9 (1,8-1,9) Poměr rizik(95%ci) 0,33 (0,25-0,43) Podpůrná/analýza sensitivity Všichni (lokální hodnocení zkoušejícím) 416 5,5 (4,6-5,8) 1,9 (1,8-2,2) 0,32 (0,25-0,41) MSKCC prognostické skóre (zaslepená nezávislá centrální hodnotící komise) Příznivé riziko 120 5,8 1,9 0,31 (4,0-7,4) (1,9-2,8) (0,19-0,50) Střední riziko 235 4,5 1,8 0,32 (3,8-5,5) (1,8-1,9) (0,22-0,44) Vysoké riziko 61 3,6 1,8 0,44 (1,9-4,6) (1,8-3,6) (0,22-0,85) a Rozvrstvený log-rank test p- hodnota <0,0001 a <0,0001 a <0,0001 <0,0001 0,007 Obrázek 1 Křivky přežití bez progrese onemocnění dle Kaplan-Meiera Poměr rizik = 0,33 95 % CI [0,25; 0,43] Cenzurovaná období Everolimus (n/n = 155/277) Placebo (n/n = 111/139) Pravděpodobnost (%) Kaplan-Meier mediány Everolimus: 4,90 měsíce Placebo: 1,87 měsíce Logrank hodnota p = <0,0001 Počet pacientů dosud v riziku Čas (měsíce) Afinitor Placebo Čas (měsíce) 6měsíční míra přežití bez progrese onemocnění byla 36 % pro léčbu Afinitorem a 9 % pro placebo. Potvrzené objektivní odpovědi nádoru byly pozorovány u 5 pacientů (2 %), kteří užívali Afinitor, zatímco u pacientů s placebem nebyla pozorována žádná odpověď. Proto tedy prospěch z přežití bez progrese onemocnění odráží primárně populaci se stabilizací onemocnění (což odpovídá 67 % léčených ve skupině s Afinitorem). 10

11 Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v celkovém přežití (poměr rizik 0,87; interval spolehlivosti: 0,65-1,17; p=0,177). Přechod na podávání Afinitoru v otevřené fázi studie po progresi onemocnění u pacientů zařazených do skupiny s placebem zmařilo možnost odhalení jakýchkoli s léčbou souvisejících rozdílů v celkovém přežití. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Absorpce U pacientů s pokročilými solidními nádory bylo za podmínek nalačno nebo po lehkém jídle bez tuků dosaženo maximální koncentrace (C max ) everolimu v mediánu času 1 hodiny po denním podání 5 a 10 mg everolimu. C max je v rozmezí 5 a 10 mg závislá na dávce. Everolimus je substrátem a středně silným inhibitorem PgP. Vliv potravy: U zdravých jedinců snížila potrava s vysokým obsahem tuků systémovou expozici k Afinitoru 10 mg (měřeno plochou pod křivkou AUC) o 22 % a maximální plazmatickou koncentraci C max o 54 %. Potrava s mírným obsahem tuků snížila AUC o 32 % a C max o 42 %. Potrava však neměla zjevný účinek na časový profil koncentrace postabsorpční fáze. Distribuce Distribuční poměr krev/plazma everolimu, který je závislý na koncentraci v rozmezí 5 až 5000 ng/ml, je 17 % až 73 %. Přibližně 20 % koncentrace everolimu v krvi se u pacientů s nádorem užívajících Afinitor v dávce 10 mg/den nachází v plazmě. Vazba na plazmatické proteiny je přibližně 74 %, a to jak u zdravých dobrovolníků, tak i u pacientů se středně těžkým poškozením jater. U pacientů s pokročilými solidními nádory byl distribuční objem V d 191 l pro zdánlivý centrální kompartment a 517 l pro zdánlivý periferní kompartment. Metabolismus Everolimus je substrátem CYP3A4 a PgP. Po perorálním podání je everolimus hlavní cirkulující složkou v lidské krvi. V lidské krvi bylo detekováno šest hlavních metabolitů everolimu zahrnujících tři monohydroxylované metabolity, dva hydrolytické produkty s otevřeným kruhem a fosfatidylcholinový konjugát everolimu. Tyto metabolity byly také identifikovány u zvířecích druhů zkoušených ve studiích toxicity a prokázaly přibližně 100násobně nižší účinnost oproti samotnému everolimu. Z tohoto důvodu je everolimus považován za látku odpovědnou za většinu celkové farmakologické aktivity. Eliminace Průměr CL/F everolimu po dávce 10 mg denně byl u pacientů s pokročilými solidními nádory 24,5 l/hod. Průměrný eliminační poločas everolimu je přibližně 30 hodin. U pacientů s nádory nebyly provedeny žádné specifické studie vylučování. Jsou však dostupné údaje ze studií u pacientů po transplantaci. Po jednorázovém podání radioaktivně značeného everolimu v kombinaci s cyklosporinem bylo 80 % radioaktivity nalezeno ve stolici a pouze 5 % bylo vyloučeno močí. Původní účinná látka nebyla detekována ani ve stolici, ani v moči. Farmakokinetika v rovnovážném stavu Po podání everolimu pacientům s pokročilými solidními nádory byl rovnovážný stav AUC 0-τ v rozmezí dávek 5 až 10 mg denně na dávce závislý. Rovnovážného stavu bylo dosaženo během dvou týdnů. C max je v rozmezí dávek 5 až 10 mg úměrná dávce. t max je dosaženo za 1 až 2 hodiny po podání dávky. V rovnovážném stavu byla významná korelace mezi AUC 0-τ a nejnižší koncentrací po předchozí dávce. Zvláštní populace Poškození jater Průměrná AUC everolimu byla u 8 jedinců se středně těžkým poškozením jater (třída B podle Childovy-Pughovy klasifikace) dvojnásobná oproti AUC u 8 jedinců s normální funkcí jater. AUC pozitivně korelovala s koncentrací bilirubinu v séru a s prodloužením protrombinového času a 11

12 negativně korelovala s koncentrací sérového albuminu. Vliv těžkého poškození jater (třída C podle Childovy-Pughovy klasifikace) na farmakokinetiku everolimu nebyl hodnocen (viz body 4.2 a 4.4). Poškození ledvin V populační farmakokinetické analýze 170 pacientů s pokročilými solidními nádory nebyl zjištěn významný vliv clearance kreatininu ( ml/min) na CL/F everolimu. Poškození ledvin po transplantaci (clearance kreatininu v rozmezí ml/min) neovlivnilo farmakokinetiku everolimu u transplantovaných pacientů. Starší pacienti V populačním farmakokinetickém hodnocení u pacientů s nádory nebyl po perorálním podání zjištěn významný vliv věku (27-85 roků) na clearance everolimu. Etnická příslušnost U pacientů s nádory a podobnou funkcí jater byla clearance po perorálním podání (CL/F) podobná u japonské a bělošské populace. Na základě analýz populační farmakokinetiky je u transplantovaných pacientů černošské populace po perorálním podání clearance (CL/F) v průměru o 20 % vyšší. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Předklinický bezpečnostní profil everolimu byl hodnocen na myších, potkanech, miniprasatech, opicích a králících. Hlavními cílovými orgány byly u několika druhů reprodukční orgány samců a samic (degenerace testikulárních tubulů, snížený obsah spermií v nadvarlatech, atrofie dělohy); plíce (zvýšení počtu alveolárních makrofágů) u potkanů a myší; slinivka (degranulace exokrinních buněk u opic, vakuolizace exokrinních buněk u miniprasat, a degenerace buněk ostrůvků pankreatu u opic), a oči (zákal přední části čočky) pouze u potkanů. Menší změny v ledvinách byly pozorovány u potkanů (exacerbace ukládání na věku závisejícího lipofuscinu v tubulárním epitelu a narůstání hydronefrózy) a u myší (exacerbace dosavadních lézí). U opic a miniprasat nebyly pozorovány žádné známky toxicity ledvin. Everolimus patrně může způsobit spontánní exacerbaci základního onemocnění (chronickou myokarditidu u potkanů, infekci virem Coxsackie v plazmě a srdci u opic, zamoření zažívacího traktu kokcidiemi u miniprasat, kožní léze u myší a opic). Tyto nálezy byly obvykle pozorovány při hladinách systémové expozice v rozmezí terapeutické expozice nebo vyšší, s výjimkou nálezů u potkanů, které se vzhledem k vysoké tkáňové distribuci vyskytly i při expozici nižší, než je terapeutická. Ve studii fertility potkaních samců byla testikulární morfologie ovlivněna při dávkách 0,5 mg/kg a vyšších. Motilita spermií, jejich počet a plazmatické hladiny testosteronu byly sníženy při dávce 5 mg/kg, která je v rozmezí terapeutické expozice a která způsobila pokles fertility samců. V tomto případě byla prokázána reverzibilita. Fertilita samic nebyla ovlivněna, ale everolimus přestupoval přes placentu a působil toxicky na plod. U potkanů everolimus způsobil embryo/fetoxicitu při systémové expozici nižší než terapeutické, což se projevilo úmrtností plodů a poklesem jejich hmotnosti. Incidence změn na skeletu a malformací (např. rozštěp sterna) byly zvýšeny při dávkách 0,3 a 0,9 mg/kg. U králíků se embryotoxicita projevila zvýšením pozdních resorpcí. Studie genotoxicity, pokrývající relevantní cíle sledování genotoxicity, neprokázaly klastogenní nebo mutagenní účinky. Podávání everolimu po dobu až 2 let v nejvyšších dávkách nenaznačilo u myší a potkanů žádný onkogenní potenciál. Tyto dávky odpovídají 4,3 a 0,2násobku očekávané klinické expozice. 12

13 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Butylhydroxytoluen (E321) Magnesium-stearát Monohydrát laktosy Hypromelosa Krospovidon typ A Laktosa 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 2 roky. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. 6.5 Druh obalu a velikost balení Alu/PA/alu/PVC blistr obsahující 10 tablet. Balení obsahují 30, 60 nebo 90 tablet. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Novartis Europharm Limited Wimblehurst Road Horsham West Sussex, RH12 5AB Velká Británie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) EU/0/00/000/ DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 10. DATUM REVIZE TEXTU 13

14 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Afinitor 10 mg tablety 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna tableta obsahuje 10 mg everolimusum. Pomocné látky Jedna tableta obsahuje 297 mg laktosy. Úplný seznam pomocných látek viz bod LÉKOVÁ FORMA Tableta Bílé až slabě nažloutlé, podlouhlé tablety se zkosenými okraji bez půlicí rýhy s vyrytým UHE na jedné straně a NVR na straně druhé. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Afinitor je indikován k léčbě pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní. 4.2 Dávkování a způsob podání Léčba Afinitorem by měla být zahájena a kontrolována pouze lékařem, který má zkušenosti s používáním protinádorové terapie. Dávkování Doporučená dávka je 10 mg everolimu jednou denně. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud je pozorován klinický přínos, nebo dokud se neobjeví nepřijatelné známky toxicity. Úprava dávkování z důvodu nežádoucích účinků Zvládnutí závažných a/nebo nesnesitelných podezřelých nežádoucích účinků může vyžadovat úpravu dávkování. Dávkování Afinitoru může být sníženo, nebo může být léčba dočasně přerušena (např. na jeden týden) s následným znovuzahájením dávkou 5 mg denně. Jestliže je nutné dávku snížit, doporučovaná dávka je 5 mg denně (viz také bod 4.4). Zvláštní populace Děti a mladiství (<18 let) Podávání Afinitoru dětem a mladistvým se vzhledem k chybějícím údajům o bezpečnosti a účinnosti nedoporučuje. Starší pacienti ( 65 let) Není nutná úprava dávkování (viz bod 5.2). Pacienti se zhoršenou funkcí ledvin Není nutná úprava dávkování (viz bod 5.2). 14

15 Pacienti se zhoršenou funkcí jater U pacientů se středně těžkým poškozením jater (třída B podle Childovy-Pughovy klasifikace) by měla být dávka snížena na 5 mg denně. U pacientů s těžkým poškozením jater (třída C podle Childovy- Pughovy klasifikace) nebyl everolimus hodnocen a jeho podávání se u této populace pacientů nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2). Způsob podání Afinitor by měl být podáván perorálně jednou denně, vždy ve stejnou denní dobu, důsledně buď vždy s jídlem, nebo vždy bez jídla (viz bod 5.2). Afinitor tablety se polykají celé a zapíjejí se sklenicí vody. Tablety se nesmí kousat nebo drtit. V případě vynechání dávky by pacient neměl užít vynechanou dávku dodatečně, ale měl by užít až příští dávku v obvyklou předepsanou dobu. 4.3 Kontraindikace Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné deriváty rapamycinu nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Neinfekční pneumonitida Neinfekční pneumonitida je skupinový účinek derivátů rapamycinu, včetně Afinitoru. Neinfekční pneumonitida (včetně intersticiálního plicního onemocnění) byla popsána u 12 % pacientů užívajících Afinitor (viz bod 4.8). Některé případy byly závažné a ve vzácných případech fatální. O diagnóze neinfekční pneumonitidy by se mělo uvažovat u pacientů s přítomností nespecifických respiračních příznaků a projevů, jako jsou hypoxie, pleurální výpotek, kašel nebo dušnost, a u kterých byly odpovídajícími způsoby vyšetřeny a vyloučeny infekce, nádorová onemocnění a jiné nemedicínské příčiny. Pacienti by měli být poučeni, aby okamžitě hlásili výskyt jakýchkoli nových respiračních příznaků nebo jejich zhoršení. Pacienti, u kterých se vyvinou radiologické změny připomínající neinfekční pneumonitidu a mají málo příznaků nebo žádné příznaky, mohou pokračovat v léčbě Afinitorem bez úpravy dávkování. Jestliže jsou příznaky středně závažné, mělo by se uvažovat o přerušení léčby, a to až do zlepšení příznaků. Může být indikováno použití kortikosteroidů. Podávání Afinitoru může být znovu zahájeno dávkou 5 mg denně. U pacientů se závažnými projevy neinfekční pneumonitidy by měla být léčba Afinitorem přerušena a je možné indikovat podávání kortikosteroidů až do vymizení klinických příznaků. Podle individuálního klinického stavu může být léčba Afinitorem znovu zahájena dávkou 5 mg denně. Infekce Afinitor má imunosupresivní vlastnosti a pacienti mohou být náchylnější k infekcím, především k infekcím oportunními patogeny (viz bod 4.8). U pacientů užívajících Afinitor byly popsány lokalizované a systémové infekce zahrnující pneumonie, jiné bakteriální a invazivní plísňové infekce, např. aspergilózy nebo kandidózy. Některé z těchto infekcí byly závažné (např. vedly k respiračnímu selhání) a občas fatální. Lékaři i pacienti by si měli být vědomi zvýšeného rizika infekcí při léčbě Afinitorem, být ostražití k projevům a příznakům infekce a ihned zavést vhodnou léčbu. Předcházející infekce by měly být přiměřeně léčeny a zcela vyléčeny před zahájením léčby Afinitorem. Jestliže je diagnostikována systémová invazivní plísňová infekce, musí být léčba Afinitorem okamžitě a trvale zastavena a musí být zahájena vhodná antimykotická terapie. 15

16 Přecitlivělost Přecitlivělost, která se projevuje příznaky, jako je mimo jiné anafylaxe, dušnost, zrudnutí, bolest na hrudníku nebo angioedém (například otok dýchacích cest nebo jazyka s respiračními poruchami nebo bez nich), byla pozorována v souvislosti s užíváním everolimu (viz bod 4.3). Ulcerace v dutině ústní U pacientů léčených Afinitorem byly pozorovány ulcerace v ústech, stomatitida a mukozitida v ústech (viz bod 4.8). V těchto případech se doporučuje lokální léčba, k výplachu úst by se však neměly používat roztoky obsahující alkohol nebo peroxid, protože by mohlo dojít k exacerbaci stavu. Antimykotika by neměla být použita dříve, než se diagnostikuje plísňová infekce (viz bod 4.5). Laboratorní vyšetření a monitorování Funkce ledvin V klinických hodnoceních bylo hlášeno zvýšení sérového kreatininu, které bylo obvykle mírné (viz bod 4.8). Před zahájením léčby Afinitorem a následně pak během léčby se doporučuje sledovat funkce ledvin, včetně stanovení hladiny močovinového dusíku v krvi (BUN- blood urea nitrogen) a sérového kreatininu. Glukóza a lipidy v krvi V klinických hodnoceních byly hlášeny hyperglykemie, hyperlipidemie a hypertriglyceridemie (viz bod 4.8). Většina případů hyperglykemie byla pozorována u pacientů, kteří měli abnormální hladiny glukózy nalačno již před zahájením léčby Afinitorem. Doporučuje se monitorovat sérové hladiny glukózy nalačno před zahájením léčby Afinitorem a poté pravidelně v jejím průběhu. Pokud je to možné, mělo by být před zahájením léčby Afinitorem u pacienta dosaženo optimální kompenzace glykemie. Hematologické parametry V klinických studiích bylo hlášeno snížení hladiny hemoglobinu, počtu lymfocytů, neutrofilů a krevních destiček (viz bod 4.8). Před zahájením léčby Afinitorem a následně i v jejím průběhu se doporučuje monitorovat kompletní krevní obraz. Interakce Afinitor by se neměl podávat souběžně s inhibitory a induktory CYP3A4 a/nebo nespecifické efluxní pumpy P-glykoproteinu (PgP). Pokud se nelze vyhnout současnému podání středně silných inhibitorů nebo induktorů CYP3A4 a/nebo PgP, měla by se zvážit úprava dávky Afinitoru podle odhadnuté AUC (viz bod 4.5). Souběžná léčba silnými inhibitory CYP3A4 vede k výrazně zvýšeným koncentracím everolimu v plazmě (viz bod 4.5). V současně době nejsou dostatečné údaje, které by doporučily dávkování v tomto případě. Z tohoto důvodu není souběžná léčba Afinitorem a silnými inhibitory doporučena. Poškození jater Afinitor by neměl být podáván pacientům s těžkým poškozením jater (třída C podle Childovy- Pughovy klasifikace) (viz body 4.2 a 5.2). Očkování Během léčby Afinitorem by neměly být k očkování použity živé vakcíny (viz bod 4.5). Laktóza Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy (deficit laktázy laponského typu) nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy by tento léčivý přípravek neměli užívat. Komplikace při hojení ran Porucha hojení ran je obecným účinkem derivátů rapamycinu, včetně Afinitoru. Proto je třeba dbát opatrnosti, pokud je Afinitor užíván v období okolo operace. 16

17 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Everolimus je substrátem pro CYP3A4 a také substrátem a středně silným inhibitorem PgP. Proto mohou být absorpce a následné vylučování everolimu ovlivněny látkami působícími na CYP3A4 a/nebo PgP. In vitro je everolimus kompetitivním inhibitorem CYP3A4 a smíšeným inhibitorem CYP2D6. Známé a teoretické interakce s vybranými inhibitory a induktory CYP3A4 a PgP jsou uvedené níže v tabulce 1. Inhibitory CYP3A4 a PgP zvyšující koncentrace everolimu Látky, které jsou inhibitory CYP3A4 nebo PgP, mohou zvyšovat koncentrace everolimu v krvi snížením metabolismu nebo efluxu everolimu z intestinálních buněk.. Induktory CYP3A4 a PgP snižující koncentrace everolimu Látky, které jsou induktory CYP3A4 nebo PgP, mohou snižovat koncentrace everolimu v krvi zvýšením metabolismu nebo efluxu everolimu z intestinálních buněk. Tabulka 1 Účinky jiných účinných látek na everolimus Účinná látka dle interakce Interakce Změna AUC/C max everolimu Geometrický průměr (sledované rozmezí) Doporučení k současnému podávání Silné inhibitory CYP3A4/PgP Ketokonazol AUC 15,3násobná (rozmezí 11,2-22,5) C max 4,1násobná (rozmezí 2,6-7,0) Itrakonazol, Nebylo studováno. Lze očekávat posakonazol, vorikonazol výrazné zvýšení koncentrací Telithromycin, everolimu. klarithromycin Nefazodon Ritonavir, atazanavir, sachinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir Souběžná léčba Afinitorem a silnými inhibitory není doporučena. 17

18 Středně silné inhibitory CYP3A4/PgP Erythromycin AUC 4,4násobná (rozmezí 2,0-12,6) C max 2,0násobná (rozmezí 0,9-3,5) Verapamil AUC 3,5násobná (rozmezí 2,2-6,3) C max 2,3násobná (rozmezí 1,3-3,8) Cyklosporin perorální AUC 2,7násobná podání (rozmezí 1,5-4,7) C max 1,8násobná (rozmezí 1,3-2,6) Flukonazol Nebylo studováno. Lze očekávat Diltiazem zvýšenou expozici. Amprenavir, Nebylo studováno. Lze očekávat fosamprenavir Grapefruitový džus nebo jiné potraviny ovlivňující CYP3A4/PgP zvýšenou expozice. Nebylo studováno. Lze očekávat zvýšenou expozici (účinky se mohou výrazně lišit). Silné induktory CYP3A4/PgP Rifampicin AUC 63 % (rozmezí 0-80 %) C max 58 % (rozmezí %) Karbamazepin, Nebylo studováno. Lze očekávat fenobarbital, fenytoin Efavirenz, nevirapin Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) sníženou expozici. Nebylo studováno. Lze očekávat sníženou expozici. Nebylo studováno. Lze očekávat výrazně sníženou expozici. Pokud nelze vyloučit souběžnou léčbu se středně silnými inhibitory CYP3A4 nebo PgP, je třeba dbát opatrnosti. Pokud je u pacientů potřebné současné podávání středně silných inhibitorů CYP3A4 nebo PgP, mělo by být zváženo snížení dávky na 5 mg denně nebo 5 mg každý druhý den. Nicméně nejsou dostupné klinické údaje spojené s touto úpravou dávky. Doporučené úpravy dávky nemusí být optimální pro všechny jedince z důvodu variability pacientů. Proto je doporučeno bedlivé sledování nežádoucích účinků. Kombinace by měla být vyloučena. Vyvarujte se souběžné léčbě silnými induktory CYP3A4. Pokud je u pacientů potřebné souběžné podávání silných induktorů CYP3A4, mělo by být zváženo zvýšení dávky Afinitoru z 10 mg denně až na 20 mg denně postupným zvyšováním dávky po 5 mg čtvrtý a osmý den od počátku podávání induktoru. Tato dávka Afinitoru je predikována k vyrovnání AUC na rozmezí pozorované bez induktorů. Nicméně klinická data spojená s touto úpravou dávkování neexistují. Pokud je léčba induktorem přerušena, měla by se dávka Afinitoru vrátit na dávku používanou před zahájením souběžné léčby. Během léčby everolimem by neměly být užívány přípravky obsahující třezalku tečkovanou. Látky, jejichž koncentrace v plazmě může být everolimem pozměněna Na základě in vitro výsledků je nepravděpodobné, že systémové koncentrace dosažené po perorálním podání denní dávky 10 mg způsobují inhibici PgP, CYP3A4 a CYP2D6. Nicméně nemůže být vyloučena inhibice CYP3A4 a PgP ve střevě, tudíž everolimus může ovlivnit biologickou dostupnost souběžně podávaných léků, které jsou substráty CYP3A4 a/nebo PgP. Očkování Imunitní odpověď na očkování může být ovlivněna, a proto může být očkování během léčby Afinitor méně účinné. V průběhu léčby Afinitorem by neměly být k očkování použity živé vakcíny (viz bod 4.4). Příkladem živých vakcín jsou: intranazální vakcína proti chřipce, vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, perorální vakcína proti dětské obrně, BCG (Bacil Calmette-Guérin) vakcína, vakcíny proti žluté zimnici, neštovicím a TY21 proti tyfu. 18

19 4.6 Těhotenství a kojení Fertilita Na základě neklinických studií může být fertilita mužů léčbou everolimem snížena (viz bod 5.3). Ženy ve fertilním věku Ženy ve fertilním věku musí používat během léčby everolimem účinnou antikoncepci. Těhotenství Nejsou dostupné adekvátní údaje, resp. existují pouze limitovaná data o podávání everolimu těhotným ženám. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Everolimus se nedoporučuje podávat těhotným ženám ani ženám ve fertilním věku, které neužívají účinnou antikoncepci. Kojení Není známo, zda je everolimus vylučován do mateřského mléka žen. Bylo však zjištěno, že everolimus a/nebo jeho metabolity snadno přestupují do mléka potkaních samic. Proto by ženy, které užívají everolimus, neměly kojit. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Studie hodnotící účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje nebyly provedeny. Pacienti by měli být informováni, aby při řízení a obsluze strojů dbali zvýšené opatrnosti, pokud se u nich během léčby Afinitorem objeví únava. 4.8 Nežádoucí účinky Údaje popsané níže odrážejí expozici everolimu (n=274) a placebu (n=137) v randomizované studii fáze III, při léčbě metastazujícího renálního karcinomu. Celkem 165 pacientů bylo léčeno everolimem v dávce 10 mg/den po dobu 4 měsíců. Medián věku pacientů byl 61 let (rozmezí 27-85). Nejčastější nežádoucí účinky stupně 3-4 (výskyt 2 %) byly snížený počet lymfocytů, zvýšená hladina glukózy, snížená hladina hemoglobinu, snížená hladina fosfátů, zvýšená hladina cholesterolu, infekce, stomatitida, únava a pneumonitida. U pacientů užívajících Afinitor v zaslepené studii byla střední doba trvání léčby 141 dní (rozmezí ), u pacientů užívajících placebo byla tato doba 60 dní (rozmezí ). Četnost nežádoucích účinků, které vedly k trvalému zastavení léčby, byla 7 % u skupiny léčené Afinitorem a 0 % u skupiny s placebem. Většina nežádoucích účinků byla 1. nebo 2. stupně závažnosti. V tabulce 2 je uveden výskyt nežádoucích účinků hlášených u pacientů, kteří užívali everolimus v dávce 10 mg/den. V tabulce 2 jsou nežádoucí účinky seřazeny podle MedDRA systému orgánových tříd a frekvence výskytu. Kategorie frekvence výskytu jsou definovány následovně: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až <1/10); méně časté ( 1/1000 až <1/100); vzácné ( 1/10000 až <1/1000); velmi vzácné (<1/10000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). V každé skupině četností jsou nežádoucí účinky seřazeny podle klesající závažnosti. Tabulka 2 Nežádoucí účinky Infekce a infestace Velmi časté Infekce a Poruchy krve a lymfatického systému Velmi časté Poruchy imunitního systému Není známo Přecitlivělost Snížený počet lymfocytů b, snížená hladina hemoglobinu b, snížený počet krevních destiček b, snížený počet neutrofilů b 19

20 Poruchy metabolismu a výživy Velmi časté Zvýšená hladina glukózy b, zvýšená hladina cholesterolu b, zvýšená hladina triglyceridů b, snížená hladina fosfátů b, anorexie Časté Dehydratace Méně časté Nový výskyt diabetes mellitus Psychiatrické poruchy Časté Nespavost Poruchy nervového systému Velmi časté Poruchy chuti Časté Bolesti hlavy Poruchy oka Časté Konjunktivitida, edém očního víčka Srdeční poruchy Méně časté Městnavé srdeční selhání Cévní poruchy Časté Hypertenze Není známo Hemoragie Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Velmi časté Pneumonitida c, dušnost, epistaxe, kašel Časté Hemoptýza Gastrointestinální poruchy Velmi časté Stomatitida d, průjem, zánět sliznice, zvracení, nauzea Časté Sucho v ústech, bolesti břicha, dysfagie, dyspepsie Poruchy jater a žlučových cest Velmi časté Zvýšená hladina alaninaminotransferázy b, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy b Časté Zvýšená hladina bilirubinu b Poruchy kůže a podkožní tkáně Velmi časté Vyrážka, suchá kůže, svědění Časté Palmoplantární erytrodysestezie (hand-foot syndrom), erytém, kožní exfoliace, onemocnění nehtů, akneiformní dermatitida, onychoklaze Méně časté Angioedém Poruchy ledvin a močových cest Velmi časté Zvýšená hladina kreatininu b Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Velmi časté Únava, astenie, periferní otoky Časté Bolest na hrudi, horečka Méně časté Porucha hojení ran Vyšetření Časté Úbytek tělesné hmotnosti a Zahrnuje všechny účinky třídy orgánových systémů infekce a infestace (jako je pneumonie, sepse a oportunní infekce [například aspergilóza a kandidóza (viz také bod 4.4)]) b Četnost založená na stanovení abnormálních laboratorních hodnot (součást běžného laboratorního vyšetření) c Včetně pneumonitidy, intersticiální plicní choroby, infiltrace plic, plicní alveolární hemoragie, plicní toxicity a alveolitidy d Včetně stomatitidy a aftózní stomatitidy, a ulcerací úst a jazyka 4.9 Předávkování Hlášené zkušenosti s předávkováním u lidí jsou velmi omezené. Jednotlivé dávky až do 70 mg byly podávány s přijatelnou akutní tolerabilitou. U všech případů předávkování musí být zahájena všeobecná podpůrná opatření. 20

21 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Inhibitory proteinkinázy, ATC kód: L01XE10 Mechanismus účinku Everolimus je selektivním inhibitorem mtor (cílové místo rapamycinu u savců). mtor je klíčová serin/threonin kináza, jejíž aktivita je u mnoha lidských nádorů zvýšená. Everolimus se váže na intracelulární protein FKBP-12 a tvoří komplex, který inhibuje aktivitu mtor komplexu-1 (mtorc1). Inhibice mtorc1 signální kaskády interferuje s translací a syntézou proteinů redukcí aktivity ribozomální protein-s6-kinázy (S6K1) a vazebného proteinu 4E (4EBP-1) eukaryotického elongačního faktoru, které regulují proteiny zapojené do buněčného cyklu, angiogeneze a glykolýzy. Everolimus redukuje hladinu vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF), který potencuje nádorové angiogenetické procesy. Everolimus je účinný inhibitor růstu a proliferace nádorových buněk, endoteliálních buněk, fibroblastů a buněk hladkého svalstva krevních cév. Bylo prokázáno, že everolimus snižuje glykolýzu v solidních nádorech in vitro a in vivo. Klinická účinnost Byla provedena mezinárodní, multicentrická, randomizovaná, dvojitě slepá studie fáze III porovnávající everolimus 10 mg/den a placebo, v obou případech v kombinaci s nejlepší podpůrnou léčbou, u pacientů s metastazujícím renálním karcinomem, jejichž onemocnění progredovalo během léčby nebo po léčbě VEGFR-TKI (inhibitory tyrosinkinázy receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru) (sunitinibem, sorafenibem nebo sunitinibem a sorafenibem). Byla povolena také předchozí léčba bevacizumabem a interferonem-α. Pacienti byli rozčleněni podle prognostického skóre Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) (do skupin s příznivým vs středním vs vysokým rizikem) a podle předchozí protinádorové terapie (1 vs 2 předchozí VEGFR-TKI). Primárním cílem bylo přežití bez progrese onemocnění, dokumentované pomocí RECIST kritérií (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) a hodnocené prostřednictvím zaslepené, nezávislé centrální hodnotící komise. Sekundární cíle zahrnovaly bezpečnost, objektivní míru odpovědi nádoru, celkové přežití, příznaky související s onemocněním a kvalitu života. Po radiologicky prokázané progresi nádoru mohli být pacienti odslepeni investigátorem: ti, kteří byli randomizováni do skupiny s placebem, mohli potom užívat everolimus 10 mg/den v otevřené fázi studie. Nezávislá komise monitorující data (Independent Data Monitoring Committee) doporučila ukončit tuto studii v době druhé interim analýzy, jelikož bylo dosaženo primárního cíle. Celkem bylo randomizováno 416 pacientů v poměru 2:1 užívat Afinitor (n=277) nebo placebo (n=139). Demograficky bylo rozdělení dobře vyvážené (celkový medián věku [61 let; rozmezí 27-85], 78 % mužů, 88 % bílé rasy, počet předchozí VEGFR-TKI léčby [1-74 %, 2-26 %]). Afinitor oproti placebu prokázal vyšší účinnost ve smyslu dosažení primárního cíle, přežití bez progrese onemocnění, se statisticky významným 67 % snížením rizika progrese nebo úmrtí (viz tabulka 3 a obrázek 1). 21

22 Tabulka 3 Výsledky přežití bez progrese onemocnění Populace n Afinitor n=277 Primární analýza Všichni (zaslepená, nezávislá centrální hodnotící komise) Placebo n=139 Medián přežití bez progrese onemocnění (měsíce) (95 % CI) 416 4,9 (4,0-5,5) 1,9 (1,8-1,9) Poměr rizik(95%ci) 0,33 (0,25-0,43) Podpůrná/analýza sensitivity Všichni (lokální hodnocení zkoušejícím) 416 5,5 (4,6-5,8) 1,9 (1,8-2,2) 0,32 (0,25-0,41) MSKCC prognostické skóre (zaslepená nezávislá centrální hodnotící komise) Příznivé riziko 120 5,8 1,9 0,31 (4,0-7,4) (1,9-2,8) (0,19-0,50) Střední riziko 235 4,5 1,8 0,32 (3,8-5,5) (1,8-1,9) (0,22-0,44) Vysoké riziko 61 3,6 1,8 0,44 (1,9-4,6) (1,8-3,6) (0,22-0,85) a Rozvrstvený log-rank test p- hodnota <0,0001 a <0,0001 a <0,0001 <0,0001 0,007 Obrázek 1 Křivky přežití bez progrese onemocnění dle Kaplan-Meiera Poměr rizik = 0,33 95 % CI [0,25; 0,43] Cenzurovaná období Everolimus (n/n = 155/277) Placebo (n/n = 111/139) Pravděpodobnost (%) Kaplan-Meier mediány Everolimus: 4,90 měsíce Placebo: 1,87 měsíce Logrank hodnota p = <0,0001 Počet pacientů dosud v riziku Čas (měsíce) Afinitor Placebo Čas (měsíce) 6měsíční míra přežití bez progrese onemocnění byla 36 % pro léčbu Afinitorem a 9 % pro placebo. Potvrzené objektivní odpovědi nádoru byly pozorovány u 5 pacientů (2 %), kteří užívali Afinitor, zatímco u pacientů s placebem nebyla pozorována žádná odpověď. Proto tedy prospěch z přežití bez progrese onemocnění odráží primárně populaci se stabilizací onemocnění (což odpovídá 67 % léčených ve skupině s Afinitorem). 22