Zdravotná dokumentácia

Transkript

1 Zdravotná dokumentácia Spracúvanie, poskytovanie a vedenie zdravotnej dokumentácie sa riadi ustanoveniami zákona č. 578/2004 Z.z. v súvislosti so zákonom o ochrane osobných údajov č. 428/2002 Z.z. Vedenie spracúvanie a poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie sa riadi ustanoveniami zákona 578/ až 25. I. Zdravotná dokumentácia - poskytovateľ je povinný údaje zo zdravotnej dokumentácie spracúvať, poskytovať a sprístupňovať v súlade so zákonom 578/2004 a 428/ súhlas dotknutej osoby( ktorej sa zdravotná dokumentácia týka ) sa za podmienok ustanovených v zákone 578/2004 nevyžaduje., - každý komu sa poskytnú alebo sprístupnia údaje z o zdravotnej dokumentácie podľa zákona 578/2004 je povinný zachovávať o nich mlčanlivosť a zabezpečiť ich ochranu, aby nedošlo k ich strate alebo zneužitiu. II. Vedenie zdravotnej dokumentácie 1. Zdravotná dokumentácia obsahuje : - osobné údaje, osoby, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosťv nevyhnutnom rozsahu na jej identifikáciu a zistenie anamnézy - údaje o poučení a informovanom súhlase - údaje o chorobe osoby, o priebehu a výsledkoch vyšetrení, liečby, a ďalších významných okolnostiach súvisiacich so zdravotným stavom osoby a postupom pri poskytovaní zs - údaje o rozsahu poskytnutej zdravotnej starostlivosti - údaje o službách súvisiacich s poskytnutím zs - údaje o dočasnej práceneschopnosti pre chorobu alebo úraz a skutočnosti dôležité pre posúdenie zdravotnej spôsobilosti na výkon práce - epidemiologicky závažné skutočnosti - identifikačné údaje ZP - identifikačné údaje poskytovateľa 2. Zdravotnú dokumentáciu vedie ako celok všeobecný lekár. Vedie ju aj iný zdravotnícky pracovník v rozsahu ním poskytnutej zs. 1

2 /odporúčanie : vyžiadať si súhlas pacienta so spracovaním jeho osobných údajov v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti môžu sa vyskytnúť v dokumentácii aj údaje ktoré v zákone nie sú uvedené a v tomto prípade takýto súhlas potrebujete vždy / 3. Osobitná zdravotná dokumentácia sa vedie v prípade ak o to písomne požiada a požiada o utajenie svojej osoby žena v súvislosti s pôrodom. Tieto údaje sa vedú osobitne spolu s písomnou žiadosťou podľa 11 odst. 10 zákona 578/2004. Na túto dokumentáciu sa nevzťahujú ustanovenia 24 odst. 4 a 25 zákona 578/2004 Z.z. / odporúčanie : je vhodné, aby žiadosť ženy v súvislosti s pôrodom bola podpísaná za prítomnosti lekára, aby jej vôľa bola slobodná, alebo vyžadovať úradne overený podpis a žiadosť požadovať v dvoch rovnocenných rovnopisoch je to vhodné pre ošetrujúceho lekára, aby si bol istý pravosťou podpisu, identity ženy a prejavu slobodnej vôle ženy a aby po odovzdaní dokumentácie si ponechal jedno vyhotovenie žiadosti pre svoju potrebu / III. Formy vedenia zdravotnej dokumentácie Zdravotná dokumentácia sa vedie v písomnej alebo v elektronickej forme ( elektronická forma a podrobnosti s jej vedením upraví všeobecne záväzný právny predpis, vydáva ho ministerstvo ) / odporúčanie : v prípade vedenia zdravotnej dokumentácie v elektronickej podobe je potrebné dbať na časové zálohovanie zdravotnej dokumentácie / IV. Zápis do zdravotnej dokumentácie 1. Zápis do ZD obsahuje : - dátum a čas zápisu - spôsob poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu /odporúčanie : poučenie, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného súhlasu, alebo jeho odvolanie je potrebné zachytiť v písomnej forme a v prípade, že ide o osobu, za ktorú dáva súhlas jeho zákonný zástupca je potrebné zabezpečiť aj vyjadrenie osoby, ktorej sa poskytnutie zdravotnej starostlivosti týka, v prípade odmietnutia pacienta podpísať sa pod poučenie či informovaný súhlas je potrebné túto skutočnosť zachytiť v zdravotnej dokumentácii a zabezpečiť si aj svedka pre prípad 2

3 sporu. Svedok svojim podpisom v zdravotnej dokumentácii môže potvrdiť odmietnutie poučenia resp. podpísania informovaného súhlasu resp. odmietnutie zdravotného výkonu navrhovaného ošetrujúcim zdravotníckym pracovníkom ( lekárom)/ - dátum a čas poskytnutia zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu - rozsah poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb s ňou súvisiacich - výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis - identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka - identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná starostlivosť poskytla a) zdravotnícky pracovník sa preukazuje v zdravotnej dokumentácii vedenej v písomnej forme menom a priezviskom, odtlačkom pečiatky a podpisom b) zápisu v ZD musí byť pravdivý a čitateľný c) oprava zápisu v ZD sa vykonáva novým zápisom, ktorý obsahuje dátum a čas opravy, znenie opravy zápisu a identifikáciu ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, ktorý opravu vykonal. Opravu môže vykonať len ten, kto vykonal pôvodný zápis. V. Zabezpečenie a uchovávanie zdravotnej dokumentácie (ZD) 1.Za zabezpečenie ZD zodpovedá poskytovateľ. Poskytovateľ je povinný ukladať a ochraňovať zdravotnú dokumentáciu tak, aby nedošlo k je poškodeniu, strate, zničeniu alebo zneužitiu 2.Zdravotná dokumentácia sa uchováva: - po dobu 20 rokov po smrti osoby - pod dobu - 20 od posledného poskytnutia zs osobe 3. K osobitnej dokumentácii nemajú mať prístup iné osoby, ako ošetrujúci lekár ( v nevyhnutnom rozsahu iný zdravotnícky pracovník ) zabezpečuje poskytovateľ VI. Odovzdanie zdravotnej dokumentácie 1. Zmena poskytovateľa z dôvodu odstúpenia od dohody: - poskytovateľ je povinný preukázateľne odovzdať zdravotnú dokumentáciu alebo jej rovnopis do 7 dní od jej vyžiadania novým poskytovateľom, s ktorým osoba uzatvoril dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. 3

4 2. Poskytovateľ je povinný bezodkladne umožniť prevzatie zdravotnej dokumentáciu lekárom príslušného samosprávneho kraja v prípade: - dočasného pozastavenia alebo zrušenia licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe a pri dočasnom pozastavení alebo zrušení povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia. 3.Pri zániku licencie alebo povolenia je každá osoba, ktorá má prístup k zdravotnej dokumentácii povinná : - bezodkladne o tejto skutočnosti informovať lekára príslušného samosprávneho kraja a dohodnúť s ním postup odovzdania ZD -bezodkladne umožniť lekárovi príslušného samosprávneho kraja prevziať ZD do úschovy - ochraňovať ZD aby nedošlo k jej poškodeniu, zničeniu strate alebo zneužitiu 4. Osobitnú ZD je povinný poskytovateľ po uplynutí 6 týždňov odo dňa pôrodu odovzdať bez zbytočného odkladu MZ ( ak nedošlo v tejto lehote zo strany ženy k písomnému odvolaniu svojho utajenia). /odporúčanie žiadosť matky v jednej kópii si ponechať v prípade potreby/ VII. Poskytovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie 1. Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa poskytujú formou výpisu zo zd. 2. Výpis obsahuje okrem údajov uvedených v 19 odst. 2 písm. a),h) a i) aj údaje : a) chronologický opis vývoje zdravotného stavu, b) prehľad o doterajšej liečbe, c) údaje potrebné na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti, d) dátum vystavenia a identifikácia ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka ( lekára) 3. Všeobecný lekár je povinný bezodkladne poskytnúť výpis zo zd inému ošetrujúcemu zdravotníckemu pracovníkovi v rozsahu jeho vyžiadania. / odporúčanie : vyžiadanie v písomnej forme požadovať vždy s podpisom a odtlačkom pečiatky s identifikačnými údajmi zdravotníckeho pracovníka -. aby sa výpis nedostal do nepovolaných rúk a lekár sa nevystavoval nebezpečenstvu zverejnenia osobných a iných chránených údajov/ 4. Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je povinný poskytnúť výpis zo zd. v rozsahu ním poskytnutej zdravotnej starostlivosti všeobecnému lekárovi 4

5 a lekárovi, ktorý odporučil osobu na ďalšie poskytovanie zdravotnej starostlivosti a to bezodkladne po poskytnutí zs a na požiadanie aj v priebehu jej poskytovania. 5. Poskytovateľ je povinný na základe písomného vyžiadania, poskytnúť výpis zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu, ktorý priamo súvisí s účelom vyžiadania: a) registrovanému občanovi po preukázaní sa povolávacím rozkazom na odvod na účely odvodu a vojakovi v zálohe po predložení písomného vyžiadania územnej vojenskej správy na účely prieskumu jeho zdravotnej spôsobilosti b) príslušnému orgánu na účely sociálnej pomoci, štátnej sociálnej dávky alebo služieb zamestnanosti c) inšpektorátu práce a orgánom dozoru podľa osobitných predpisov na účely vyšetrovania pracovného úrazu alebo choroby z povolania d) príslušnému orgánu na účely medzištátneho osvojenia dieťaťa e) osobám oprávneným nahliadať do zdravotnej dokumentácie ak rozsah vyžiadania nepresahuje rozsah sprístupňovania údajov zo zdravotnej dokumentácie týmto osobám podľa 25 odst. 1 f) súdu na účely trestného konania alebo občianskeho súdneho konania / odporúčanie: požadovať v tejto súvislosti aj písomný súhlas pacienta na poskytnutie výpisu/ VIII. Sprístupňovanie údajov zo zdravotnej dokumentácie ( zd) 1. Údaje zo zdravotnej dokumentácie sa sprístupňujú formou nahliadania do zd. Osoby a) tejto osobe, alebo jej zákonnému zástupcovi v celom rozsahu b) manželovi alebo manželke, dieťaťu alebo rodičovi alebo ich zákonnému zástupcovi po smrti tejto osoby a to v celom rozsahu, ak takáto osoba nie je, osobe plnoletej, ktorá s ňou žila v spoločnej domácnosti, blízkej osobe alebo ich zákonnému zástupcovi c) osobe splnomocnenej na základe písomného plnomocenstva, osoby podľa písm. a) alebo b) s osvedčeným podpisom podľa osobitného predpisu v nevyhnutnom rozsahu uvedenom v plnomocenstve d) revíznemu lekárovi príslušnej zdravotnej poisťovne na účely kontrolnej činnosti v celom rozsahu e) úradu pre dohľad na účely dohľadu nad zdravotnou starostlivosťou a na účely prešetrovania sťažností v celom rozsahu 5

6 f) ministerstvu zdravotníctva, lekárovi samosprávneho kraja a sestre samosprávneho kraja na účely dozoru podľa osobitného predpisu g) všeobecnému lekárovi MV SR na účely lekárskeho vyšetrenia v prijímacom konaní podľa osobitného predpisu a posudkovému lekárovi ozbrojených síl SR na účely výberového konania v celom rozsahu h) posudkovému lekárovi, na účely lekárskej posudkovej činnostipri výkone sociálneho poistenia a v sociálnom zabezpečení policajtov, vojakov podľa osobitného predpisu v celom rozasahu i) posudkovému lekárovi úradu práce a, sociálnych vecí a rodiny na účely lekárskej posudkovej činnosti podľa osobitného predpisu v celom rozsahu j) znalcovi, ktorého ustanovil súd alebo pribral orgán činný v trestnom konaní alebo ktorého požiadala o vypracovanie znaleckého posudku niektorá zo strán na účely priamo súvisiace s občianskym súdnym konaním alebo trestným konaním v rozsahu nevyhnutnom na vyhotovenie znaleckého posudku, o rozsahu údajov potrebných na vypracovanie znaleckého posudku rozhoduje znalec, obdobne sa postupuje, ak ide o znalca určeného podľa osobitného predpisu ( správne konanie) k) poisťovni vykonávajúcej individuálne zdravotné poistenie podľa osobitného predpisu na účely kontrolnej činnosti poskytnutej zdravotnej starostlivosti, na ktorú sa vzťahuje poistné plnenie l) príslušnému orgánu stavovskej organizácie v rozsahu kontroly výkonu príslušného zdravotníckeho povolania m) odbornému pracovníkovi epidemiológie príslušného regionálneho úradu verejného zdravotníctva a odbornému pracovníkovi epidemiológie úradov verejného zdravotníctva MV SR a MO SR v rozsahu potrebnom na zabezpečenie epidemiologického vyšetrovania 2.Osoba oprávnená nahliadať do zdravotnej dokumentácie má právo robiť si na mieste výpisky alebo kópie zo zdravotnej dokumentácie v rozsahu ustanovenom v odseku 1 3. Poskytovateľ môže odmietnuť nahliadnutie do zd. osobe, ktorej sa poskytuje zdravotná starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria alebo v špecializačnom odbore klinická psychológia, ak by negatívne ovplyvnilo jej liečbu 4. Údaje zo zd. sa sprístupňujú znalcovi aj formou vydania zd alebo jej časti na základe vyžiadania znalca a súhlasu prokurátora alebo súdu na účely overenia pravosti a úplnosti záznamov vrátane pravosti odtlačku pečiatky a podpisu zdravotníckeho pracovníka v zdravotnej dokumentácii. 5. Pred vydaní zdravotnej dokumentácie alebo jej časti znalcovi je poskytovateľ povinný zabezpečiť vyhotovenie kópie zdravotnej dokumentácie alebo jej časti, ktorej každú stranu podpíše znalec a zdravotnícky pracovník a k podpisom uvedú čitateľne meno a priezvisko, dátum vydania a pripoja odtlačok pečiatky. Kópia časti zd sa založí do originálu zd. 6

7 / odporúčanie: v prípade znalca odporúčame aby tento predložil rozhodnutie súdu o ustanovení za znalca v súdnom alebo inom konaní a jedno vyhotovenie alebo jeho kópiu si uschovať pre potreby poskytovateľa / Všetky úkony, ktoré vykonáva poskytovateľ a spolupracuje s tretími osobami, a nejde o kontrolu jeho zdravotníckeho zariadenia a poskytnutej zdravotnej starostlivosti, a nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia, je poskytovateľ oprávnený účtovať v cenníkovej položke, ktorú má uvedenú v cenníku zdravotníckych výkonov svojho zdravotníckeho zariadenia. Cenník je možné vyhotoviť na základe vlastnej kalkulácie podľa ekonomických ukazovateľov a má byť dostupný na viditeľnom mieste v priestoroch zdravotníckeho zariadenia. JUDr. Mária Jenčová 7